Ортодонтия
- Диагностика является необходимой частью любого вида лечения, ведь от правильно поставленного диагноза зависит конечный результат. При диагностике в ортодонтии проводится ряд мероприятий с целью выявления информации о дефектах жевательно-речевого аппарата конкретного пациента. Далее стоматолог-ортодонт анализирует полученные данные и подбирает адекватные меры по устранению проблем. Тщательная диагностика особенно важна при ортодонтическом лечении детей и подростков, поскольку в этом случае врач не просто корректирует положение зубов, но и регулирует процесс роста всей зубочелюстной системы.
Диагностика проводится в несколько этапов:
- Снятие слепков с зубов . Для этого используется альгинатный или силиконовый материал. На основании слепков изготавливаются модели челюстей из гипса.
- Ортопантомограмма . Для этого используется специальный рентгеновский аппарат, позволяющий сделать снимок челюстей. Таким образом, врач определяет состояние и расположение зубных корней и тканей вокруг них. Достижение успехов в ортопедии напрямую зависит от общего состояния пародонта – зубы и ткани должны быть здоровы. Ортопантомограмма предоставляет врачу качественный снимок, на котором он видит костную ткань, основные пазухи, корни и патологии с видимыми границами.
- Телерентгенограмма . Делается боковой рентген черепа. С помощью этого снимка врач определяет угол наклона передних зубов на обеих челюстях и направление роста структур челюстей. Телерентгенограмма помогает врачу провести ортодонтический анализ, детально изучить костную ткань, выявить уровень расположения мягких тканей полости рта.
- Компьютерная томограмма.
- Фотопротокол (диагностические фотографии).
- Лицевая эстетика является частью ортодонтического лечения. Составляя план лечения, врач учитывает форму губ, подбородка, носа, овала лица и особенности улыбки пациента.
Перечисленные методы диагностики дают возможность врачу-ортодонту провести подробные расчеты для медицинских манипуляций и подготовить грамотный план лечения.
Ортодонтическое лечение может быть необходимым и желательным. При нарушениях на эстетическом уровне с отсутствием патологии зубочелюстной системы врач назначает желательное лечение. В этом случае пациент может прибегнуть к лечению, отказаться от него или отложить его на некоторое время. Показаниями к необходимому лечению служат явные отклонения, ведущие к нарушениям правильного функционирования зубочелюстной системы.
Ошибочно думать, что только дети и подростки нуждаются в подобном лечении. В полости рта взрослых людей с каждым годом происходит все больше возрастных изменений. Некоторые из них человек может наблюдать сам (к примеру, стираемость, пожелтение зубов, трещины), некоторые способен диагностировать только врач-ортодонт (углубление прикуса, скученность, удлинение зубов и так далее).
Тщательная диагностика необходима при решении врачом вопроса об при лечении. Удаляя некоторые зубы, врач может решить проблему дефицита места и легко выровнять зубы по дуге. Однако это лишь крайний случай, когда без удаления лечение является нецелесообразным. Опытный мастер не прибегает к таким методам и делает все возможное для спасения всех здоровых зубов пациента.
В диагностический прием врача- ортодонта входит обязательно проведение рентгенологического исследования, а именно ортопантомограмма(ОПТГ) и телерентгеннограмма(ТРГ) в боковой проекции, диагностический оттиск для получения моделей челюстей, фотографирование (портретные и внутриротовые снимки).
Рассмотрим детально каждый пункт входящий в диагностический прием.
ОПТГ
Любое стоматологическое вмешательство, а том числе и ортодонтическое лечение не рекомендуется начинать без выполнения ортопантомграммы (ОПТГ). Этот вид рентгенологического обследования позволяет комплексно оценить состояние зубочелюстной системы. В ортодонтичсекой практике ОПТГ выполняют как в сменном, так и в постоянном прикусе. При проведении ортодонтичсекого лечения с использованием несъемной техники (брекет-системы) рекомендуется выполнять ортопантомограмму на этапе лечения- после завершения нивелирования зубных дуг. На данном снимке оценивается качество проведенного этапа лечения по положению зубов. Это необходимо, так ка на данном этапе при выявлении нежелаемого положения зуба, возможно провести повторную фиксаию брекета в правильном положении. После окончания лечения также рекомендутеся выполнить снимок для оценки положения зубов, выявления резорбции корней, оценки таканей пародонта.
Анализ твердых тканей лицевого отдела черепа
Цефалометрия является частью антропометрии и заключается в различных измерениях головы человека. В данном исследовании проводят измерения на определенном виде рентгенографических снимков-телерентгенограммах.
Телерентгенограмма – рентгенографический метод исследования, принцип которого заключается в увеличении расстояния между рентгеновской трубкой и пленкой, за счет чего уменьшается поглощамая доза рентгеновского облучения.
Цефалометрический анализ является одним из наиболее объективных методов диагностики в ортодонтии. Данный метод позволяет провевсти расчеты телерентгенограмм в боковой проекции. Рентгенологическое исследование является неотъемлемой частью диагностического листа ортодонтических пациентов, начиная с 9-летнего возраста. Метод позволяет определить скелетные и зубоальвеолярные изменения в саггитальной плоскости, проанализировать мягкотканные структуры. Анализ проводят до лечения с целью диагностики и выбора тактики лечнния, в процессе лечения для контроля хода лечения и изменений, связанных с ростом, и после лечения для анализа произошедших изменений, а также для сравнения с исходными данными.
Расчет диагностических моделей
Врач выявляет истинные размеры челюстей (хватит ли потенциально места для всех зубов, или придется удалять зубы для высвобождения места). На этом этапе важно сопоставить размер передних зубов на верхней и нижней челюстях. В помощь врачу есть специальные формулы, по которым можно высчитать размер зубов. Если ситуация не соответствует нормальным размерам, то проводится коррекция ширины зубов, об этом также врач должен говорить во время повторной консультации.
Фотографии
Наиболее распространенная мотивация к орто лечению - улучшение вида улыбки. И лишь немногие могут догадываться о том, что от прикуса может зависеть форма губ, профиль, выраженность носогубных складок и даже наличие второго подбородка. Анализируя портретные фотографии, врач может и должен спрогнозировать изменения его внешнего вида после лечения.
Внутриротовые фотографии необходимы на каждом этапе лечения для отслеживания его динамики. На приеме не всегда возможно во всех деталях оценить ход перемещения зубов. Статичная фотография позволяет врачу в спокойной обстановке вдумчиво проанализировать ход лечения и заметить даже незначительные нюансы, чтобы вовремя их устранить.
Вывод: Как и в любой другой области медицины, в ортодонтии, для успешного лечения, требуется точная диагностика. Только в результате нее можно поставить правильный диагноз, спрогнозировать конечный результат и выбрать метод лечения.
Проживая в районах Тушино, Строгино, Митино, Мякинино, Нахабино и Дедовска, вы можете легко добраться к нам и обрести ослепительную улыбку по приемлемой цене.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
По Кальвелису Д.А. “Ортодонтия. Зубочелюстные аномалии в клинике и эксперименте”.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ
О диагностике. Жевательный аппарат по своему строению очень сложное образование. Это обусловлено многообразием морфологического строения и взаимоотношением отдельных элементов жевательного аппарата. Поэтому при установке диагноза мы должны применять и метод анализа и метод синтеза выявленных симптомов. Следует учитывать количество зубов, величину, форму и положение отдельных зубов, ширину и длину зубных рядов, ппд смыкания зубных рядов, соотношение антагонирующих зубов, формы и соотношения альвеолярных гребней по отношению к челюстям, соотношения челюстей к лицевому скелету и всему черепу в целом и еще много других особенностей.
Все особенности могут быть в разных вариациях, что и создает множество отклонений от нормы - разновидные зубочелюстные аномалии.
Из вышеуказанных обстоятельств вытекают два практически важных вопроса:
В целях собирания соответствующих симптомов необходимо владеть знанием основ постановки диагноза.
Ввиду очень большого количества отклонений от нормы необходимо все проявления их группировать - создать классификации зубочелюстных аномалий для руководства при проведении профилактических и лечебных мероприятий. Классификация зубочелюстных аномалий в ортодонтии занимает очень важное место. Ортодонтия стала научным разделом стоматологии только благодаря созданной Энглем первой систематической классификации аномалий прикуса.
Оценка диагностических симптомов. В диагностике зубочелюстных аномалий большие трудности представляет определение нормы жевательного органа и соответствующих признаков, определяющих отклонения от нормы - аномалии. Норму определяют статистическим путем, выявлением средней величины, т. е. наиболее часто встречающихся явлений. Среднюю величину устанавливают по определенным признакам. Норма жевательного аппарата должна определяться также рядом определенных признаков. При попытке вывести средние величины из возможных комбинаций этого множества признаков получилось бы очень большое число разных вариаций.
Признаки, характеризующие норму и патологию жевательного аппарата, следует расценивать с точки зрения их важности и значения для всего организма в каждом отдельном случае. Все симптомы целесообразно разделить на следующие группы:
Безусловные признаки (абсолютные).
Относительные признаки:
а) несущественные;
б) существенные.
Безусловные признаки. К таким с абсолютной точностью нельзя причислить ни одного признака, даже такого, как число зубов в прикусе, считая на данной стадии развития человека нормальным количеством зубов 20 молочных и 32 постоянных зуба. Если отклонение от этого количества в сторону увеличения числа зубов можно считать безусловной аномалией, то при уменьшении их мы говорим о явлении филогенетической редукции количества зубов у человека.
К безусловным признакам следует отнести контактные точки зубов, соотношения отдельных зубов в центральной окклюзии и др. Прикус можно считать функционально и эстетически полноценным и при других соотношениях зубов, когда в большинстве случаев нет необходимости и возможности ортодонтического вмешательства.
Относительные признаки приобретают практическое значение лишь при сравнении их с другими обстоятельствами, условиями и признаками. Например, величина коронки зуба может быть признана аномалийной при несоответствующей величине челюстей - при больших размерах зубов и нормальной величине челюстей, а тем более при маленьких челюстях, когда зубы не могут разместиться в челюсти, или, наоборот, когда остается в челюсти избыток места и зубы устанавливаются с промежутками. Также разная величина челюстей сама по себе еще не определяет существа ортодонтической аномалии, но несоответственная величина в прикусе одной челюсти по сравнению с другой уже имеет определенное значение, как признак аномалии.
Несущественные признаки, как, например, цвет, форма зубных коронок. Не во всех случаях обнаруженные отклонения от нормы требуют ортодонтического вмешательства, так как в строении жевательного органа не существует единого стандарта, к которому следовало бы подводить всех наших больных. В ряде случаев нет никакой возможности проведения эффективного лечения - например, менять форму коронки или цвет, изменить основную величину челюстей и их соотношения к челюстно-лицевому скелету.
Существенные признаки - разные отклонения от нормы, влияющие па морфологию, функцию и внешний вид жевательного органа,- например, вариации числа зубов, особое положение отдельных зубов, изменения формы зубных рядов, особенно несоответствие величины, формы и соотношения обоих рядов (аномалии смыкания), своеобразное соотношение челюстей к черепно-лицевому скелету и ряд других признаков.
В практической ортодонтической работе мы должны учитывать безусловные относительные и существенные признаки зубочелюстных аномалий. Таким образом, из большого числа признаков следует уметь выделить и оценить группу практически важных и поддающихся терапевтическому воздействию. Этим в значительной мере облегчается практический подход к диагностике зубочелюстных аномалий.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.
АНАМНЕЗ
Ортодонта интересует ряд общих данных о больном. В первую очередь возраст, так как норма и патология варьируют в зависимости от возраста.
Важен род занятий родителей ребенка, а если больной уже взрослый, то и род его занятий. По этому мы можем судить об условиях в период ортодонтического лечения - сможем ли мы назначить все виды аппаратов или только такие, которые менее заметны и меньше мешают в работе.
Адрес. Местожительство больного имеет большое значение. Ортодонтическое лечение обычно длится долго, с многократным посещением врача. Если больней живет далеко от лечебного учреждения, а тем более в сельской местности, где сообщение не всегда удобное, нельзя планировать продолжительное лечение с частым посещением врача. В таких случаях необходимо применять методы лечения, заключающиеся в избрании лечебных аппаратов, не требующих частого активизирования и постоянного наблюдения. (Во многих случаях упрощает и сокращает сроки лечения применение метода удаления отдельных зубов в целях создания места и устранения общего напряженного состояния челюсти.) Полезно пытаться анамнезом выяснить этиологию аномалии зубочелюстной системы. С этой целью важно установить нижеследующее.
Роды ребенка. Непосредственная родовая травма редко влияет на образование аномалий прикуса. В некоторых случаях мм встречаемся с последствиями общей родовой травмы - внутричерепного кровоизлияния, что может неблагоприятно сказаться на общем развитии ребенка и, в частности, на развитии зубочелюстной системы.
Вид вскармливания. Грудное (как долго), смешанное или искусственное с самого начала. Важность этого вопроса определяется двумя обстоятельствами: составом пищи, так как никакой рецепт состава смесей искусственного вскармливания не может заменить материнское молоко. Другой вопрос - это вид приема пищи новорожденным. При вскармливании грудью ребенок проделывает сосательные движения - нижней челюсти, языка, мышц дна полости рта, что крайне благоприятно сказывается на развитии зубочелюстной системы. При искусственном вскармливании все эти благоприятные факторы отсутствуют.
Развитие ребенка. Срок появления первых зубов, когда ребенок начал ходить, говорить, состояние его молочных зубов - все это косвенным путем характеризует общее развитие ребенка.
Перенесенные заболевания. Каждое острое инфекционное или хроническое (рахит, эндокринные изменения) заболевание в детском возрасте нарушает общее развитие ребенка, в том числе жевательного аппарата. Особенно следует обращать внимание на расстройство питания - диспепсии.
Дурные привычки. Длительное сосание пальцев, губ, языка, а также неправильное положение ребенка во время сна могут привести к деформации прикуса, действуя как медленная длительная травма.
Состояние дыхательных путей. Как дышит ребенок - через нос или через рот? Чтобы получить правильный ответ, необходимо выяснить положение во время сна. Если ребенок спит с открытым ртом и храпит, то это свидетельствует, что имеются нарушения в дыхательных путях.
Диагностические данные, как и ход лечения, должны быть документированы в истории болезни. Для ортодонтических больных еще нет принятой формы ее, которую следовало бы разработать и принять на особом совещании специалистов. Подробно разработанной форме истории болезни должно придаваться большое значение, так как по ней можно проводить систематическое обследование и лечение больного и. с другой стороны, легче обработать данные и сделать обобщающие выводы.
МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
В целях установления правильного диагноза следует проводить углубленное систематическое обследование, для чего в нашем распоряжении имеются следующие приемы:
а) клиническое обследование больного;
б) рентгенологическое;
в) использование моделей для дополнительного исследования;
г) краниометрические методы исследования (гнатостат, фотостат, телерентгенография). Всестороннее обследование больного даст возможность поставить более углубленный диагноз, которым можно руководствоваться в проведении профилактических и лечебных мероприятий.
Клиническое обследование. Кроме анамнестических данных, касающихся общего состояния больного и ортодоптической патологии, для постановки диагноза имеет большое значение клиническое обследование жевательного аппарата.
При общем наружном осмотре устанавливаются крупные деформации и дефекты, связанные с врожденными пороками и нарушениями развития (заячья губа, асимметрия лица и др.).
При обследовании полости рта в первую очередь обращается внимание; на состояние зубов, ибо ортодонтическое лечение должно входить в систему плановой санации полости рта. С точки зрения ортодонта, в первую очередь обращается внимание на количество зубов. Практически безразлично, в каком порядке обследовать: начать с верхней или нижней челюсти, с правой пли левой стороны, но следует приучаться проводить обследование по определенной системе. Обычно начинают с групп резцов, дальше осматривают клыки, премоляры и, наконец, моляры. Определяется формула зубов, включая молочные и постоянные зубы; нормальную смену зубов устанавливают, исходя из возраста больного. Отсутствующие и сверхкомплектные зубы определяются клинически и рентгенологически. Выясняют также аномалийное положение отдельных зубов, построение и форму зубных рядов.
Дальнейшим этапом является исследование прикуса в окклюзии, а также артикуляции при движениях нижней челюсти. Необходимо обращать внимание на усиленную нагрузку отдельных групп зубов. Важно оценить прикус с косметической точки зрения, а также положение его в челюстно-лицевой системе, используя анализ профиля, вначале просто на глаз.
Важно состояние слизистой оболочки полости рта, так как в плановую санацию у детей, кроме лечения зубов и ортодонтической помощи, должно входить и лечение слизистой оболочки полости рта как мероприятие, предупреждающее пародонтоз.
Рентгенологическое обследование. Рентгенография в стоматологии вообще и в ортодонтии в частности является незаменимым диагностическим приемом. Особую услугу рентгенография оказывает в определении количества зубов, локализации или отсутствия зачатков сверхкомплектных зубов, положения зубов и случаях ретенции, состояния сметы зубов, степени развития постоянных зубов и резорбции корней молочных зубов, состоянии срединного нёбного шва (с точки зрения показаний к его расширению). Рентгенографический контроль при ортодонтической нагрузке зубов малоэффективен, так как тканевая перестройка рентгенологически малозаметна. Однако и в этом вопросе рентгенография оказала большую услугу. В 1927 г. Кетчем (Ketcham), основываясь на своих рентгенологических исследованиях, поднял тревогу из-за возможности резорбции верхушки корня при ортодонтической нагрузке на зуб. Впоследствии это было подтверждено рядом других авторов.
Рентгенографически можно определить положение челюстей по отношению к лицевому скелету. Об этом будет речь в соответствующем разделе - телерентгенографии.
Использование моделей челюстей для дополнительного ис следования. Модели челюстей ортодонтического больного являются неотъемлемой частью в ортодонтической клинике. Во-первых, модели необходимы для контроля лечения, чтобы сравнить начальное положение, ход лечения и результаты его при окончании. Во-вторых, ряд измерительных приемов удобнее проводить на моделях, а некоторые вообще возможны только на моделях - например, определить симметрию челюстей; трансверзалыюс смыкание боковых зубов. С другой стороны, не всегда мы в состоянии получить полностью точные слепки, поэтому некоторые более точные данные получают непосредственно в полости рта - например, ширину верхних резцов при определении ширины челюстей (индекс Пона). Таким образом, модели следует использовать там, где это представляется целесообразным и если не нарушается их точность, во всех же остальных случаях следует ориентироваться по данным исследования полости рта.
Слепки для изготовления ортодонтических, так называемых контрольных, моделей снимаются стенсом. В будущем стенс должны полностью заменить алгинатные и силиконовые слепочные массы. Обычные ортодонтические модели отражают зубные ряды, альвеолярный отросток, нёбный свод, отражающий срединный нёбный валик, а также служат для определения симметрии челюстей. Модели обрезают по принятой форме. Углы цоколя модели обычно срезают по линии клыков, независимо от того, в каком положении находятся клыки в челюстно-лицевой системе. Так как основу цоколя модели обрезают параллельно жевательным поверхностям зубов, то этим исключается возможность отражения настоящего положения окклюзионной плоскости. Как известно, окклюзионная плоскость не горизонтальна, а имеет некоторый наклон вниз и вперед с индивидуальными вариациями. По обычным моделям проводится соответствующая классификация зубочелюстных деформаций, однако только в пределах самого прикуса, изолированно от всей зубочелюстной системы. Более целесообразно пользоваться моделями, изготовленными, руководствуясь определенными краниометрическими точками, гнатостатическими моделями.
Краниометрические методы исследования. Важным этапом в развитии ортодонтической диагностики является применение антропометрического метода-в частности, краниометрического, позволяющего определить положение прикуса в челюстно-лицевой системе. Первоначально этот метод был очень сложным и громоздким. Впоследствии был разработан метод гнатостатики.
Форма и положение прикуса отражается на облике лица. Поэтому в ортодонтической диагностике применяется фотография, в анализе которой используются краниометрические точки, по которым проводятся линии.
Если обычная фотография дает нам контуры мягких тканей лица, то телерентгенография одновременно отражает положение челюстно-лицевого скелета и контуры мягких тканей лица. Метод телерентгенографии является самым совершенным краниометрическим методом диагностики зубочелюстных аномалий.
РАЗВИТИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ И КЛАССИФИКАЦИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИИ
Изучение диагностических методов дает представление не только о развитии диагноза зубочелюстных аномалий, но одновременно и о методах профилактики, возможностях их лечения.
Отклонения от нормы строения жевательного аппарата в ортодонтии группируются по определенной классификации.
НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ КЛАССИФИКАЦИИ
АНОМАЛИЙ ПРИКУСА
Первым пособием по диагностике зубочелюстных аномалий является изданная в 1836 г. работа Кнейзеля (Kneisel) - «Криво стоящие зубы», в которой описывается ненормальное положение фронтальных зубов. Кнейзель различает общее кривое положение зубов, характеризующее ненормальное положение зубных рядов, и частичное - касающееся кривого положения отдельных зубов. Аномалии только фронтальных зубов описаны в работах Велкера (Welcker, 1862) и Ислайя (Iszlai, 1891)
Карабелли (Carabelli, 1842) систематизировал виды прикусов, начиная с нормального (mordex normalis) до разных разновидностей.До настоящего времени сохранились основные обозначения: открытый прикус (mordex apertus) и перекрестный прикус (mordex tortuosus).
Штернфельд (Sternfeld, 1902) различал физиологический или этнологический и патологический прикус в зависимости от особенностей смыкания.
Нормальный прикус он назвал ортогнатией, при которой верхние фронтальные зубы находятся в вертикальном положении, нижние при смыкании артикулируют с лингвальными поверхностями верхних зубов. Он различал физиологическую и патологическую прогнатию, определяющую степень перекрытия нижних передних зубов верхними и расстоянием между ними. Под физиологической прогнатией он подразумевал ту же самую ортогнатию, только с выдвинутым положением верхних фронтальных зубов. Под патологической прогнатией - действительную прогнатию, связанную с выдвижением верхней челюсти и отсутствием смыкания между верхними и нижними фронтальными зубами. Прогению он различал также в физиологической и патологической форме. Физиологической прогенией он обозначал прикус, при котором верхние фронтальные зубы артикулируют с лингвальными поверхностями нижних зубов. У некоторых племен это положение может являться нормой (по Вирхову-у фризов). Патологическая прогения отличается выраженностью в большей степени обратного соотношения фронтальных зубов - наличием расстояния между ними и проявлением фациальных симптомов.
Классификация Штернфельда пользовалась успехом, и некоторые обозначения, как ортогнатия, прогнатия, прогения, сохранились до настоящего времени.
Упомянутые классификации основывались только на определении соотношений фронтальных зубов. С точки зрения всего прикуса, не говоря об антропометрических методах, упомянутые классификации являются узколокалистическими. Несмотря на то, что во фронтальной области имеется немало ортодонтических аномалий, непосредственно не связанных с положением боковых зубов, все эти классификации следует расценивать как определенный вклад в развитие ортодонтнческой диагностики.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНГЛЯ
На основании обобщения всего прежнего теоретического и практического материала и своего большого опыта Энгль (Angle) в 1889 г. разработал свою известную классификацию аномалий прикуса, основывающуюся на мезио-дистальных соотношениях зубных рядов. Положение зубных рядов определяется соотношением первых постоянных моляров - «ключом окклюзии». По представлению Энгля, верхний первый постоянный моляр должен быть той стабильной точкой, исходя из которой, следует определять все аномалии прикуса или окклюзии (по обозначению Энгля). Стабильность первого верхнего постоянного моляра определяет, во-первых, неподвижное соединение верхней челюсти с другими частями черепа, а, во-вторых, сам зуб прорезывается в зубном ряду в определенном месте - за последним молочным зубом. Энгль приводит еще целый ряд обстоятельств, обеспечивающих постоянство места первого верхнего постоянного моляра. Следовательно, все атипичные соотношения моляров, по мнению Энгля, следует относить за счет ненормального положения нижней челюсти.
На основании симптома соотношения моляров Энгль разделил аномалии прикуса на три основные класса.
Первый класс определяется такими мезио-дистальными соотношениями первых постоянных моляров, при которых мезиалыно-щечный бугор первого моляра верхней челюсти артикулирует с межбугорковой фиссурой первого моляра нижней челюсти.
Второй класс - нижняя челюсть располагается дистально, мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти находится впереди межбугорковой бороздки первого моляра нижней челюсти. Этот класс Энгль подразделяет на два подкласса: первый подкласс - сужение верхнего зубного ряда с наклоном фронтальных зубов вперед, подбородок оттянут назад, ротовое дыхание; второй подкласс- верхние и нижние фронтальные зубы наклонены назад, дыхание нормальное. В обоих подклассах дистальный прикус может быть двух- или односторонним.
Третий класс характеризуется мезиальным сдвигом нижних первых моляров по отношению к верхним, т. е. мезиально-щечный бугор нижнего моляра устанавливается против бугров второго верхнего премоляра или даже еще мезиальнее. Нижние фронтальные зубы в большинстве случаев находятся впереди верхних. Аномалии третьего класса могут быть двух- или односторонними.
Помимо классификации сагиттальных аномалий прикуса, Энгль различает 7 видов неправильного положения отдельных зубов: 1) лабиальная или буккальиая окклюзия; 2) лингвальная; 3) мезиальная; 4) дистальная окклюзия; 5) тортоокклюзия; 6) инфраокклюзия и 7) супраокклюзия.
Классификация аномалий прикуса Энгля отличается простотой и ясностью, поэтому она долгое время являлась господствующей, и даже в настоящее время в ортодонтии еще применяются основы этой классификации. Некоторые авторы старались пополнить и уточнить классификацию Энгля (Гербст - Herbst, 1922, и др.), однако существенных изменений они не внесли, а порой только осложнили имеющуюся систему. Заслуга Энгля заключается в том, что он, в отличие от первых попыток классификации аномалии (Кнейзель, Велкер, Ислай, Карабелли, Штернфельд), строивших систему диагностики только на соотношениях фронтальных зубов, создал свою классификацию на определении соотношений зубных рядов в целом.
Тем не менее, нельзя согласиться с Энглем в вопросе о постоянстве места верхнего первого постоянного моляра, так как сама верхняя челюсть не является абсолютно стабильной, а положение верхнего 6-го зуба зависит от состояния V верхнего молочного зуба - например, при разрушении его коронки, а тем более при его преждевременном удалении, когда 6-й зуб смещается мезиально.
Классификацию Энгля нельзя признать универсальной по той причине, что и ней учитываются смещения лишь в одном направлении - сагиттальном, между тем, как теперь известно, смещения могут происходить в трех основных взаимно-перпендикулярных направлениях.
КРАНИОМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
В основу всех вышеупомянутых классификаций положены морфологические признаки в пределах самого прикуса. В широко известном руководстве Энгля «Аномалии окклюзии зубов» имеется глава «Искусство и лицо», но автор в основном занимается лишь вопросами эстетики, а не дифференциальной диагностикой.
Модель-маска. Основоположником краниометрического или кефалометрического метода в ортодонтической диагностике является голландский ученый ван Лон (van Loon, 1916). Кефало-метрический метод ван Лона заключается в том, что модели прикуса устанавливаются в лицевой маске в естественном положении, и получается модель-маска. Заслугой ван Лона является его попытка определения челюстно-лицевых смещений в трехдименсионном измерении. Он определил три взаимно-перпендикулярные плоскости на черепе. Исходной плоскостью послужила известная уже с 1884 г. франкфуртская горизонталь, определяющаяся па черепе высшей точкой наружного слухового отверстия двусторонне (tragus) и низшей точкой левого нижнеглазничного края (margo infraorbitalis). Вторая плоскость - сагиттальная или медиальная, определяющаяся двумя точками на срединном небном шве (raphe palati) и перпендикулярным положением к горизонтальной плоскости. Третья плоскость, названная фронтальной, не фиксировалась определенными точками па черепе, а определялась только ее перпендикулярным положением к предыдущим плоскостям.
Ван Лон пытался практически определить аномалии прикуса в трех измерениях, для чего создал так называемый куб-череподержатель (cubus craniophorus). Это куб с прозрачными стенками и металлическими гранями. Модель-маску он закреплял в кубе с расчетом, чтобы направление горизонтальной плоскости совпало с верхней поверхностью куба. По остальным взаимно-перпендикулярным граням он пытался определить аномалийное положение отдельных частей жевательного аппарата.
Первоначальный кефалометрический метод (ван Лона) был очень трудоемким и для врача и для больного; для хранения диагностических материалов (модель-маски) были необходимы целые склады.
Кефалометрический метод развивали и модифицировали многие ученые, что указывает на его популярность и, с другой стороны,- на практическую необходимость упростить этот метод диагностики.
Дальнейшей разработкой и усовершенствованием кефалометрического метода является гнатостатический метод. Последний выгодно отличается тем, что снятие слепков менее трудоемко, а диагностическим материалом являются лишь модели челюстей определенной формы.
Гнатостат - прибор, при помощи которого определяется зубочелюстная система по отношению к трем основным плоскостям черепа.
Наиболее удобным и самым распространенным гнатостати-ческим методом является гнатостат Симона (Simon), предложенный и разработанный в 1919-1922 гг. и впоследствии усовершенствованный. Симон, во-первых, уточнил и разработал метод трехплоскостной системы у живого человека. Франкфуртскую горизонтальную плоскость он назвал ухо-глазничной плоскостью, определяющейся двусторонне высшей точкой наружного слухового отверстия и точкой на инфраорбитальном крае, расположенной на вертикальной линии, проходящей через зрачки вниз. Сагиттальную или медиальную (срединную) плоскость, проходящую по средней линии головы спереди назад, Симон определил по нёбному шву (raphe palati). используя две точки на его дистальной части (дистальная часть менее подвергнута вариациям положения) и устанавливая эту плоскость перпендикулярно к горизонтальной (ухо-глазничной) плоскости Третью плоскость, названную ван Лоном фронтальной, Симон назвал орбитальной плоскостью и ее положение определил обеими орбитальными точками и перпендикулярным положением к горизонтальной плоскости. Так как практически череп построен симметрично, орбитальная плоскость расположена одновременно перпендикулярно и к сагиттальной плоскости.
Гнатостат Симона состоит из специальных слепочных ложек для получения слепков с зубов и челюстей, металлической штанги и движущейся но штанге вверх и вниз дуги с 4 переставными стрелками. Стрелки подвижны и могут быть фиксированы на орбитальных точках (O p ) и точках наружного слухового отверстия - трагус (Тр). Полученные при помощи дополнительных приборов данные переводятся на гипсовые модели челюстей, где определенные детали на моделях отражают черепно-лицевые плоскости. Так верхняя поверхность цоколя модели отражает ухо-глазничную плоскость, передний край цоколя - срединную плоскость и боковые углы - орбитальную плоскость.
Успех ортодонтического лечения, в первую очередь зависит от правильной постановки диагноза. Именно на его основе, пациенту будет назначаться лечение.
Для этого применяются самые разнообразные методики, позволяющие точно выявить степень несоответствия аномалий развития зубочелюстного аппарата.
Опрос пациента
Первичным методом исследования является именно опрос пациента. На данных, полученных во время первого осмотра, строится дальнейшая диагностическая работа.
Во время опроса, особое внимание уделяют нескольким аспектам , позволяющим выявить клиническую картину и оценить наличие изменений по всем статьям:
- Болезненность . Так как, боль является наиболее частой жалобой, то ее выделяют в первую очередь. При этом определяют ее характер, локализацию, выраженность и длительность, а также наличие иррадиации.
- Качество родов
(если проводится обследование ребенка). Одной из основных причин ортодонтических аномалий является травма во время родов или внутричерепное кровоизлияние, которое приводит к нарушению развития зубочелюстной системы.
Поэтому врач должен выяснить все необходимые детали этого процесса.
- Вид вскармливания
. Определение вида и периода вскармливания позволяет определить первопричину ортодонтической аномалии.
При искусственном вскармливании, мышцы работают не так как при грудном, что негативно сказывается на развитии челюсти.
- Соответствие развития ребенка нормам . Каждый параметр, начиная от первого самостоятельного шага, произнесенного слова или прорезавшегося зуба показывает степень развития всех систем ребенка.
- Заболевания, которые были перенесены в детском возрасте . Некоторое из них приводят к нарушению обменных процессов, что сказывается на росте челюсти и зубов.
- Наличие дурных привычек , таких как длительное сосание пустышки, регулярное покусывание карандашей и т.д. Очень часто именно эти факторы являются причиной неправильного прикуса.
- Состояние верхних дыхательных путей пациента . Патологические изменения окклюзии могут быть спровоцированы длительным ротовым дыханием.
Все полученные данные заносятся в историю болезни, где будут отображены и результаты других методов диагностики.
Что относят к клиническому обследованию?
После опроса пациента, назначается клиническое обследование с применением специальных устройств и оборудования. Данные методы позволяют детально изучить аномалию и полностью воссоздать полную картину патологии.
Рентгенологические
Рентгенологическое исследование применяется в стоматологии для изучения структуры и состояния костной ткани челюсти и зубов. Оно позволяет выстроить грамотный план лечения и спрогнозировать его результаты.
Для лучевой диагностики зубочелюстных аномалий применяют следующие рентгенологические методы :
- Дентальная рентгенография
. Относится к внутриротовому методу диагностики, который проводится с помощью специального аппарата в виде тубуса, который подводят на расстояние до 5 см от щеки и производят проекцию под прямым углом.
С помощью этого аппарата можно выявить аномальное расположение корневой части зубов, изменения в костной и пародонтальной ткани, определить наличие зачатков зубов и стадию их формирования.
Единственный недостаток методики состоит в ее ограниченной локализации. Аппарат позволяет сделать четкие снимки только 2–3 зубов и не более.
- Рентгенография небного шва . Необходима для определения степени окостенения и структуры небного шва. Для этого используют аппарат с возможностью близкофокусной съемки.
- Томография височно-нижнечелюстного сустава . Необходима для определения соотношения данных элементов при лечении неправильного прикуса. Проводится с помощью дентального рентгенологического аппарата.
- Ортопантомография . Позволяет получить панорамный снимок проблемной челюсти с детальным изображением каждого элемента.
С использованием моделей
Одним из обязательных методов диагностики при ортодонтическом лечении является обследование с помощью диагностических моделей . Данный метод заключается в снятии оттисков с обеих челюстей пациентов и изготовлении по ним контрольных рабочих моделей.
Для придания моделям точной окклюзии, проводится регистрация ее с помощью разогретой восковой пластины. В дальнейшем эту пластину используют для точной моделировки соотношения челюстей.
Какие методы анализа применяются при изучении диагностических моделей, смотрите на видео:
Моделирование позволяет правильно подобрать метод аппаратного лечения. Рассмотрим некоторые из них.
Функциональные
К функциональным методам относятся способы выявления жевательной пробы и определения степени функциональности различных групп мышц .
В ортодонтической практике для этого используют следующие методики:
- Мастикациография
. Позволяет точно определить вид прикуса по степени участия определенных мышц нижней челюсти в смыкании и боковых движениях. Для этого применяют устройство импульсного типа, которое фиксирует получаемые данные в виде кривой.
По ее отклонению и судят о работе мышц. Аппарат представляет собой эластичный баллон, который прикрепляют к нижней части подбородка.
Во время открывания и закрывания рта он реагирует на движение и передает импульсы на кимограф.
- Графический учет
. Позволяет определить активность нижнечелюстных мышц во время жевания. Также как и в предыдущем варианте, используется тот же аппарат, который выводит результаты в виде кривой.
При опускании челюсти, происходит сжатие резинового баллона, за счет чего поднимается писчик. Чем больше участия челюсти в движениях, тем выше уровень кривой.
При отсутствии давления, писчик уходит вниз. Во время неподвижности, писчик выдает прямую линию. При диагностике обращают внимание на угол перехода волны и ее максимальное значение.
- Электромиография
. Представляет собой изучение возбуждения потенциала мышечных волокон с помощью многоканального электромиографа.
Аппарат позволяет определить функциональность мышечного аппарата челюсти в состоянии покоя, во время чрезмерного и естественного напряжения.
Для этого, на обследуемый участок фиксируют электроды, через которые осуществляют воздействие тока на мышцы.
Краниометрические
Если методы, перечисленные выше, представляют собой диагностику, в основном, по морфологическим признакам, то краниометрические позволяют определить неправильный прикус с помощью соотношения пропорций лицевого отдела и верхней части головы к плоскостям челюсти.
Модель-маска
Применяется для точного определения асимметрии лица с учетом трех плоскостей, взаимоперпендикулярных друг к друг у. В качестве плоскостей используется трагус, медиальная линия, проходящая вдоль небного шва и фронтальная плоскость.
Для определения асимметрии изначально был сконструирован стеклянный куб с зафиксированной в нем моделью-маской. Маска изготавливалась согласно стандартам пропорций лица. Во время диагностики горизонтальная плоскость должна совпадать с поверхностью куба.
По несовпадению зубочелюстного аппарата с остальными гранями судят об аномалии, которая локализуется по линии, ассиметричной плоскости.
Гнатостатприбор
Данный прибор, является дальнейшей разработкой модели-маски, которая оказалась очень громоздкой и неудобной для использования. В дальнейшем, куб с маской заменили специальным прибором – гнатоскопом.
С помощью него определяется горизонтальная линия, которая проходит по линии глаз. Срединная локализуется в области небного шва, а фронтальная проходит по центральной части лица. Аппарат состоит из слепочной ложки, металлической штанги и нескольких передвижных стрелок.
Устройство фиксируют с помощью передвижных стрелок, определяя ими основные плоскости.
Отклонение в области серединной плоскости, говорят об асимметрии в трансверзальной плоскости, а отклонение по горизонтальной линии свидетельствует о прогнатии и сагиттальной асимметрии.
Если верхние клыки располагаются впереди или сзади горизонтальной плоскости, то это считается отклонением. Сужение или расширение челюсти определяется по серединной линии. По вертикальной линии выявляется степень смещения окклюзии.
Фотостат
При данном способе диагностика отклонений развития зубочелюстного аппарата выявляется с помощью фотографии . Для этого применяют фотостат Симона, перед которым неподвижно фиксируют голову пациента.
Перед съемкой, отмечаются контрольные точки, в качестве которых выступает орбитальная линия, ушные точки, нижний угол челюсти. Аппарат имеет внутреннюю экранную разметку плоскостей измерения асимметрии, которые совмещаются с отмеченными точками.
С помощью готового снимка определяется возможное отклонение.
Диагностику проводят не только по трем плоскостям, но и по углу челюсти. Отклонение данного показателя в большую или меньшую сторону, является свидетельством наличия прогнатии, либо прогении.
Телерентгенография
Является самым показательным и информационным методом исследования. Представляет собой рентгенологический снимок профиля пациента, который отображает скелет, его структуру и контуры мягких тканей.
Процедура проводится с помощью рентген оборудования, подведенного на расстояние не более 1,5 м до головы. При этом рентгеновская пленка должна быть прижата максимально плотно.
По данным телерентгенографии судят о соотношении оснований верхней и нижней челюсти. Также исследование позволяет выявить наклоны зубов по отношению к основанию черепа и общему ряду.
Заключение
Несмотря на большое количество ортодонтических методов, чаще всего применяется лишь ренгенография и ортопантограмма .
Являясь наиболее точными и современными, они позволяют комплексно выявить все отклонения зубочелюстного аппарата как в области костных, так и мягких тканей.
Остальные способы ортодонтической диагностики в настоящее время применяются в качестве дополнительных, при очень сложных и комбинированных аномалиях.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»
Кафедра ортопедической стоматологии
Допущена к защите
Заведующий кафедрой
К.м.н., Голинский Ю.Г.
«___»_______2016 г.
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
Выполнила:
студентка 522 группы
Шапкун Полина Сергеевна
Научный руководитель:
к.м.н. Медведовская Наталья Михайловна
Санкт-Петербург
2016 год
Оглавление
Введение 2
Глава 1 Обзор литературы. 5
1.1 История 5
1.2 Этиология и патогенез зубочелюстных аномалий 7
1.3 Классификации зубочелюстных аномалий 13
1.4 Методы диагностики 21
Глава 2 Основная часть 44
2.1 Материалы 44
2.2 Методы 45
Глава 3 Собственные результаты 47
3.1 Пациент №1 47
3.2 Пациент №2 56
3.3 Пациент №3 66
Заключение 78
Список условных обозначений 82
Список литературы 83
Приложение 1 86
Приложение 2 87
Приложение 3 89
Введение
Актуальность вопроса.
Значимость темы диагностики в ортодонтии , определяется тем, что для успешного лечения зубочелюстных аномалий необходимо поставить диагноз, для которого важно определить морфологический составляющий фактор и механизм образования аномалии. Начиная с древних времен , и продолжается в наши дни проблема , связанная с различными формами и видами зубочелюстных аномалий, которые ведут за собой функциональные , эстетические, психологические и социальные проблемы всего общества.
Диагностика аномалий зубочелюстной системы является наиболее важной задачей в практике врача-ортодонта , так как она позволяет определить план лечения пациента, подключение смежных специалистов. Современная ортодонтическая практика на данный момент практически не является самостоятельной дисциплиной, а существует в тесной связи с другими направлениями стоматологии и другими медицинскими направлениями. На данный момент качественное проведение ортодонтического лечения невозможно без комплексного подхода к пациенту и привлечения к диагностике и лечению таких узких специалистов как: стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед, стоматолог-хирург, челюстно-лицевой хирург, имплантолог, гнатолог, остеопат.
В процессе становления дисциплины врачами-ортодонтами были создано множество различных методов для обследования челюстно-лицевой области пациента. Были разработаны методы анализа диагностических гипсовых моделей челюстей. Появляются методы оценки диагностических моделей челюстей в трехмерном пространстве. Активно совершенствуются и развиваются рентгенологические методы диагностики - ортопантомография челюстей, телерентгенография головы (ТРГ) в прямой и боковой проекциях (Broadbent и Н. Hofrath , 1931). Современные методы лучевой диагностики , такие как компьютерная томография (Кормак и Хаунсфилд, 1979), и конусно-лучевая компьютерная томография (2006), позволяющие произвести послойное исследование тканей. Для дополнительной функциональности вводят в практику и программное обеспечение, позволяющее визуализировать в 3D и 4D объеме и совершать планирование диагностики и дальнейшего лечения, а также позволяет оценить состояние ВНЧС. Магнитно-резонансная томография, вносит значительный вклад в оценку состояния суставных дисков ВНЧС.
Цель исследования.
Изучение методов диагностики аномалий зубов и зубных рядов, патологий структур височно-нижнечелюстного сустава.
Задачи исследования.
1. Провести обследование пациентов с различными аномалиями окклюзии .
2. Изучить различные методы диагностики для пациентов с ортодонтической патологией.
3. Сравнить методы диагностики в ортодонтии у пациентов разных возрастных категорий.
4. Изучить современные томографические методы диагностики направленные на изучение суставных патологий.
5. Выявить минимальное количество диагностических методов для качественного обследования и постановки диагноза.
Научная новизна исследования.
1. Рассмотрены и оценены существующие классификации в ортодонтии, методы диагностики.
2. Разобран подход к обследованию пациентов разных возрастных групп.
3. П роведены обобщающие результаты обследования и диагностики пациентов.
Практическая ценность исследования.
Подробный разбор существующих методов диагностики существенно позволит правильно определить механизм и этиологию заболевания, что позволит поставить корректный диагноз и, следовательно, составить наиболее полно и корректно план лечения пациента.
Получены результаты диагностики пациентов трех возрастных групп.
Оценены и изучены наиболее используемые методы диагностики пациентов.
Глава 1 Обзор литературы.
1.1 История
Начиная с древних времен, были известны всевозможные аномалии зубочелюстной системы. Об этом говорят те простенькие ортодонтические устройства, которые находили при раскопках, принадлежащие древним и грекам и этрускам. Есть также данные об изготовлении специальных приспособлений, используемых для перемещения зубов(Уильям Р. Проффит, 2008).
В трудах Гиппократа упоминаются одни из первых попыток исправления положения зубов.
В этап формирования ортодонтии в качестве науки (вторая половина XIX в.), первоначально уделялось внимание для исправления выступающих зубов и изменениям в лицевых пропорциях. Norman Kingsley считается одним из основателей данного периода ортодонтической науки, начавший использовать действия внеротовых сил для коррекции выступающих зубов. Следующим «отцом ортодонтии» можно J. N. Farrar, который разработал разные варианты несъемной аппаратуры, и рекомендовал в течение продолжительного времени применять приложение умеренных сил для перемещения зубов. Э. Энгль в 1889 г. представил 7 разных видов аномалий положения зубов. Он также создал классификацию прикусов и рассмотрел нарушения смыкания бокового отдела зубного ряда.
Необходимость тщательной диагностики доказывает и вся история развития диагностических методов. Э. Энгль предложил для обследования пациентов использовать контрольные диагностические модели, затем ученик Э. Энгля Ч. Твид начинает использовать телерентгенограмму, однако более широкому внедрению методики ТРГ в ортодонтическую практику поспособствовали публикации В.Н. Broadbent и Н. Hofrath , 1931. Paatero в 1958 была разработана панорамная томография для послойного плоскостного изображения сферических контуров челюстно-лицевого скелета. После развивается «золотой век» телеренгенографии. Данные методики позволили появиться «мягкотканной парадигме», которая объединяет накопленные знания и позволяет понять, что любое ортодонтическое лечение влияет не только на зубные ряды, но и отражается на внешнем виде пациента. Присоединяются методы компьютерной томографии и программы, позволяющие планировать и контролировать каждый этап лечения.