Методика пункции перикарда. Техника проведения пункции перикарда. Возможные осложнения при процедуре

Это означает введение иглы в полость перикарда с целью удаления излишков скопившейся жидкости или с целью взятия экссудата для диагностического исследования. Пункция перикарда выполняется по показаниям при гнойном перикардите, с целью уточнения причины повышенной продукции выпота плевральными листками, при скоплении в перикардиальной полости крови, воздуха при повреждении плевральной полости или грудной стенки при травмах.

Экстренным показанием для выполнения пункции перикарда является жизнеугрожающее состояние — тампонада сердца. В случае развития тампонады — полной блокировки сердечной деятельности из-за сдавления сердца содержимым околосердечной сумки, врачу необходимо действовать очень быстро, а это означает, что он должен в совершенстве владеть техникой пункции перикарда. В современной медицине активно применяют технику пункции перикарда по Марфану.

1 Техника манипуляции

При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол в специальной точке — под мечевидным отростком. Необходимо четко уяснить, что место прокола производится строго посередине от данного анатомического ориентира, ни с левой стороны ни с правой от него. Серединное положение вводимой пункционной иглы обеспечивает ее проникновение в полость перикарда в районе правого желудочка. Стерильную иглу для пункции следует продвигать медленно и плавно под углом 30-45. Игла направляется вначале косо вверх, затем немного кзади.

При приближении к области сердца врач может ощутить передаваемую им пульсацию, а также ощущение преодоления некого препятствия при проколе непосредственно наружного перикардиального листка. При попадании в перикардиальную полость, аспирационными движениями присоединенного к игле шприца, происходит удаление имеющегося содержимого. Нередко через иглу вводят катетер в перикардиальную полость, фиксируют его на определенное время (до 72 часов) для обеспечивания дренирования полости и удаления экссудата.

При тяжелом состоянии пациента при пунктировании и введении катетера можно производить внутриперикардиальные вливания медикаментозных препаратов: преднизолона, гидрокортизона, антибиотиков.

2 Подготовка пациента

Столь сложная, достаточно опасная манипуляция как пункция перикарда, требует подготовки пациента. Перед манипуляцией пациенту необходимо произвести ЭхоКГ, рентгенографию ОГК, ЭКГ. Если ситуация экстренная, список диагностических обследований сокращается до рентгенографии или других имеющихся в арсенале врача методов. Пациента располагают на спине, приподнимая кровать в головном отделе. За полчаса до пункции пациенту вводят 1мл 2% промедол и 0,1% 0,5мл атропин с целью обезболивания, седации.

Кожа на груди оголяется, сбривается имеющийся волосяной покров, операционное поле обрабатывается антисептиком, проводится местная анестезия 1% лидокаином подкожно. По мере продвижения иглы вглубь постоянно производят впрыскивание обезболивающего препарата, чтобы процедура была щадящей для пациента в плане болевых ощущений. Все время от начала пункции до ее завершения производится ЭКГ-мониторирование, по изменению комплексов на ЭКГ можно судить о правильной технике выполнения манипуляции, либо о возможных ее нарушениях.

К примеру, появление подъема сегмента ST на кардиограмме свидетельствует о том, что игла соприкоснулась с миокардом, а повреждение сердечной мышцы при проведении пункции перикарда — является опасным ее осложнением. Выполнять процедуру можно и под УЗИ-контролем. Аппарат узи позволяет контролировать ход пункционной иглы, а также выявлять места, где находятся максимальные скопления перикардиальной жидкости. Также контролируют положение катетера или иглы при выполнении пункции рентгенологическим методом с контрастированием.

3 Осложнения

Точка доступа к перикарду по марфану является относительно безопасной: данный доступ при правильной технике сводит к минимуму возможность повреждения органов средостения, плевры, крупных сосудов. Несмотря на инструментальные методики контроля за выполнением техником пункции по марфану, осложнения при ее проведении случаются. К возможным осложнениям при проведении перикардиальной пункции относятся:

• повреждение магистральных сосудов, миокарда, органов средостения при неверно определенной точке Марфана и грубого нарушения техники, что является врачебной ошибкой;
• развитие аритмий;
• занос инфекции при пунктировании.

Прокол миокарда может быть необходим при реанимационных мероприятиях для введения препарата непосредственно в полость желудочка. Чаще используется пункция околосердечной сумки для аспирации (извлечения) жидкости, крови при перикардите и тампонаде сердца. Процедура выполняется длинной иглой под местным обезболиванием в специальных точках. При соблюдении техники пункция не дает серьезных осложнений.

Читайте в этой статье

Когда нужна пункция сердца

Внутрисердечная инъекция медикаментов может потребоваться для восстановления сокращений сердца при его внезапной остановке, приступе аритмии, который угрожает жизни. В полость желудочка может быть введен Адреналин, Хлорид кальция. Из-за того, что такая методика эффективна в первые 3 — 7 минут после клинической смерти, сопровождается опасностью повреждения коронарной артерии, кровотечением, то ее используют сравнительно редко.

Более распространена пункция перикарда. Она может понадобиться при скоплении крови или жидкости в околосердечной сумке при следующих заболеваниях:

• кровотечение при , ранении грудной клетки (), после биопсии сердца, зондирования, хирургических операций, на фоне антикоагулянтной терапии;
• расслаивающая ;
• разрыв стенки при инфаркте;
• гнойный, при туберкулезе, вирусных инфекциях, бактериальном поражении;
• злокачественные новообразования органов грудной клетки;
• тяжелая степень почечной недостаточности;
• осложнение лучевой терапии;
• аутоиммунные патологии ( , ревматизм);
• микседема при недостаточной функции щитовидной железы.

Все показания также можно разделить на экстренные и плановые. В первом случае перикардиальная жидкость сдавливает сердце, препятствуя его сокращениям. Такое состояние называется , и оно приводит к . А при плановой манипуляции ее рекомендуют для уточнения диагноза, тогда пункция сопровождается анализом полученной жидкости для подбора правильного лечения.

Не рекомендуется проводить плановую пункцию при существенном снижении свертывающей активности крови, падении содержания тромбоцитов в крови, недавнем аортокоронарном шунтировании, а также если при обследовании (рентгенография или УЗИ) обнаружено, что в полости содержится мало жидкости или она не определяется из-за срастания листков перикарда. При тампонаде сердца пункция спасает жизнь больному, поэтому противопоказания не учитываются.

Важное значение имеет темп поступления жидкости. Медленный выпот в перикардиальную полость позволяет постепенно растянуться ее листкам и объем экссудата достигает 1 — 2,5 литров, а при внезапном притоке 100 — 200 мл возникает сдавление сердца и полых вен.

Такое состояние требует немедленной пункции, так как угрожает остановкой сокращений. Даже при извлечении 30 — 50 мл улучшается заполнение сердечных полостей, повышается ударный объем.

Методика проведения

Пункция сердца для введения медикаментов проводится в 4 левом межреберном промежутке, отступив на толщину пальца от края грудины. Игла направляется перпендикулярно передней поверхности. При попадании в полость сердца шприц свободно заполняется кровью.

Для прокола перикарда пациент должен находиться в горизонтальном положении, под голову нужно поместить невысокую подушку, а под спину на границе нижнего ребра – валик. Менее опасными зонами для пункции считаются точки:

• Ларрея – отросток грудины и хрящевая часть реберной дуги (через диафрагму);
• Марфана – вершина мечевидного отростка;
• Пирогова – 4 — 5 межреберье по левому краю грудины.

После обработки кожи антисептиком в мягкие ткани вводится местное обезболивающее средство. Под прямым углом прокалывается кожа, подкожный и мышечный слой, сухожильная оболочка на расстояние около 2 см. Затем нужно изменить направление на параллельное к поверхности грудной клетки, провести иглу вверх и назад примерно на 25 — 30 мм.

Если все выполнено правильно, то возникает ощущение проваливания, а игла оказывается в перикардиальной сумке и немного подергивается при соприкосновении с ее листками.

Контроль за работой сердца при пункции

Для того чтобы избежать повреждения сердца в процессе прокола перикарда, нужно постоянно снимать . Если игла находится внутри полости сумки, то желудочковый комплекс остается неизменным. О возможных осложнениях свидетельствуют:

• деформация комплекса QRS, снижение его амплитуды, образование патологического Q (задета наружная оболочка сердца);
• повышение ST выше изоэлектрической линии (игла попала в миокард), если ее подтянуть, то ST должен вернуться к норме;
• частые предсердные или желудочковые экстрасистолы, приступы тахикардии (могут быть при угрозе прокола сердца).

Контроль может осуществляться также и при помощи эхокардиографии. Она помогает обнаружить самое большое скопление жидкости и точно измерить расстояние, на которое можно завести иглу. После получения жидкости ее направляют на анализ. Если обнаружена кровь, то для того, чтобы узнать ее происхождение, немного содержимого оставляют на марлевой салфетке.

При травматическом повреждении в ходе пункции кровь на салфетке быстро свернется, ее цвет алый, а при геморрагическом перикардите она впитывается, оставляя только розоватый след.

Смотрите на видео о пункции перикарда при тампонаде сердца:

Особенности иглы для процедуры

Для прокола нужна игла, которая имеет длину около 10 см и диаметр 1,2 мм (размер 18 — 21 G), чаще всего применяют спинальные. Для того чтобы она не закупорилась во время проникновения в перикардиальную полость, в ее просвет вставляют тонкую проволоку – мандрен. После достижения нужного участка перикарда его удаляют, а жидкость аспирируют.

Если откачивание жидкости нужно проводить постоянно (например, прогрессирующий экссудативный перикардит), то во время пункции по проводнику вводится катетер 6 или 8 F, подключенный к дренажной системе. Его обычно прочно фиксируют на коже.

Игла для пункции сердца (И-13)

Осложнения и их предотвращение

При тщательном соблюдении техники прокола перикарда осложнения возникают редко. Тем не менее в ходе процедуры возможно:

• ранение сердца;
• повреждение артерий – внутренней грудной или коронарной;
• воздушная эмболия сосудов;
• нарушение ритма;
• травмирование плевры;
• свищ между плевральной и перикардиальной полостью;
• инфицирование;
• внезапная остановка сердца.

Поэтому при вероятности попадания иглы в полость сердца она немедленно должна быть извлечена, а за пациентом нужен постоянный ЭКГ и УЗИ контроль для предупреждения кровотечения. Прямой доступ через грудную клетку (торакотомия) необходим при ухудшении данных кардиограммы или подозрении на закупорку пузырьком воздуха (эмболии) просвета сосуда.

Оперативные доступы к сердцу

Нарушения ритма снимают при помощи или кардиостимуляции, . При попадании крови или воздуха в плевральную полость проводится пункция и установка дренажей. Признаки воспалительного процесса требуют назначения антибиотикотерапии.

Возможно ли проколоть сердце при пункции

При ЭКГ или/и УЗИ-контроле за продвижением иглы существует минимальный риск повреждения сердца. Однако при выполнении пункции сердца вслепую такая вероятность не исключена. Прокол перикардиальной сумки в таком случае выполняется по жизненным показаниям без необходимой аппаратуры.

Травмирование миокарда левого желудочка, как правило, не представляет опасности, так как его высокая сократительная способность помогает избежать кровотечений. Более серьезный прогноз возможен при попадании в правый желудочек, а особенно предсердие. При подобном осложнении пациенты должны немедленно быть госпитализированы и за ними проводится наблюдение не менее суток в реанимационном отделении.

Восстановление после

После окончания процедуры показано рентгенологическое исследование грудной клетки, контрольная ЭКГ и УЗИ сердца для исключения осложнений. Если состояние пациента и данные обследования в норме, а необходимости в стационарном лечении нет, то пациент может быть выписан домой.

При наличии катетера место его установки обрабатывают антисептиками, накладывают повязку с антибактериальной мазью. Перевязки проводят не реже, чем один раз в три дня, выведение жидкости рекомендуется каждые 6 часов. Если суточный объем не более 50 мл, то катетер можно удалять после контрольной эхокардиографии. Если экссудат приобретает признаки гнойного процесса, то катетер извлекают, а полость промывают антисептиком, назначают антибиотики.

Пункция сердца проводится для введения медикаментов в реанимационной практике. Чаще показан прокол околосердечной сумки для извлечения жидкости. Это может быть плановой процедурой для диагностики либо по жизненным показаниям при угрозе тампонады сердца. Правильное выполнение позволяет избежать тяжелых осложнений. Важно при пункции перикарда и после нее провести ЭКГ и УЗИ сердца, рентгенологический контроль состояния плевральной и перикардиальной полости.

Читайте также

Если у человека констатирован перикардит, операция становится правильным решением. Проводится пункция сердца с целью извлечения лишней жидкости и удаления лишних лепестков перикарда, если это необходимо.

Если проводится коронарография сосудов сердца, то исследование покажет особенности строения для дальнейшего лечения. Как делают ее? Сколько длится, вероятные последствия? Какая нужна подготовка?

Зачастую экссудативный перикардит не является самостоятельным заболеванием. Причины его возникновения - туберкулез, онкология и другие. Признаки ярко выражены, по видам может быть острый, адгезивный, хронический. Без своевременной диагностики и лечения пациент умрет.

Возникают осложнения коронарографии часто, ведь риски проведения реконструкции сосудов сердца через руку довольно высоки. Гематома - самое простое среди них.

Пункция перикарда

Показания. Пункция перикарда проводится с диагностической и лечебной целью. Проводится она только при скоплении жидкости в полости сердечной сорочки (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит). Наличие выпота должно быть подтверждено данными эхокардиографии и рентгенографии. Пункция перикарда может быть экстренной (проводится при тампонаде сердца) и плановой (проводится при выпотном перикардите).

Техника выполнения пункции. Больной при выполнении пункции перикарда доложен находиться в полусидячем положении с откинутой назад головой и подложенной под поясницу подушкой (положение Марфана). Независимо от того, производится ли вмешательство у больного, лежащего на постели или операционном столе, это положение обязательно.
Для проведения обезболивания используют местную инфильтрационную анестезию 0,5%-ным раствором новокаина. Для проведения пункции используют длинную иглу, соединенную со шприцем. Пункция проводится в наиболее глубокой части перикарда, чтобы избежать попадания в грудную полость. Пункцию перикарда можно проводить несколькими способами.

Способ 1-й. В V-VI межреберье слева по срединно-ключичной линии или несколько кнаружи от нее вводят иглу. Направление иглы должно быть строго перпендикулярно к грудной стенке. Последовательно проходят кожу, подкожную клетчатку, мышцы, внутригрудную фасцию, париетальную плевру и перикард.

Способ 2-й. Пункцию можно производить также из вкола в угол, образованный реберной дугой и мечевидным отростком (способ Ларрея), или под верхушку мечевидного отростка (способ Марфана).
И в том и в другом случае прокол кожи проводится под прямым углом в краниальном направлении. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Эта глубина при средней толщине брюшной стенки составляет, как правило, 1,5-2 см. После прокола внутреннего края прямой мышцы живота (или белой линии) иглу продвигают почти параллельно грудной стенке кверху и кнутри. Продвигая таким образом иглу на глубине около 2-3 см, пунктируют перикард. Подход к перикарду определяют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. При наличии значительного количества жидкости хорошо ощущается как бы проваливание иглы в полость. В случае наличия гнойно-фиброзного перикардита утолщенный эпикард трется о кончик иглы, будто ею ритмично проводят по наждачной бумаге. Для уточнения положения иглы можно использовать электрокардиограф.
В случае если игла находится в скоплении перикардиальной жидкости, электрокардиографическая кривая не изменится. Как только кончик иглы соприкасается с эпикардом, возникают характерные изменения в виде деформации комплекса QRS, выражающиеся в патологическом зубце Q и снижении зубца R. При гемоперикарде в качестве временной меры при подготовке больного к операции в полость сердечной сорочки по методике Сельдингера проводят катетер для постоянной аспирации крови. Подобная манипуляция выполняется и при прогрессирующем экссудативном перикардите. При отсасывании крови шприцем в процессе пункции перикарда необходимо сразу же решить, не является ли эта кровь содержимым перикарда (геморрагический перикардит). Для этого отсасываемую жидкость необходимо собрать в пробирку или на кусочек белой марли.

Свежая кровь из кровяного русла алого цвета резко отличается от застойной гемолизированной лакообразной крови.

Осложнения. При проведении пункции перикарда следует опасаться ранения сердца пункционной иглой и повреждения внутренней грудной артерии. При проникновении иглы в полость сердца необходимо медленно извлечь иглу, держа шприц в положении отсасывания, так как, возможно, при обратном поступлении игла попадет в полость перикарда.

Если это не удается, то вмешательство прекращают, а больной нуждается в интенсивном наблюдении. В большинстве случаев кровотечения при проколе стенки сердца не бывает.

Перикардэктомия
Операцию производят при хронических слипчивых воспалениях перикарда, которые часто сопровождаются сдавлением сердца и полых вен. Перикард слипается с эпикардом, и в этой рубцово-измененной ткани происходит отложение извести. Сердце находится как бы в каменном мешке. Сущность сдавливающего перикардита состоит в том, что сердце в период диастолы неспособно расширяться, и поэтому в большей степени уменьшается его диастолическое наполнение.

Техника выполнения операции. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Тотальная перикардэктомия выполняется только через срединную стернотомию. После разведения краев грудины последовательно выделяют устья магистральных сосудов и камеры сердца. Надрез перикарда производят в рубцово-измененном, твердом, но по возможности необызвествленном участке на такую глубину, чтобы показалось сокращающееся сердце. Принципиально важно строго соблюдать последовательность выделения отделов сердца. Начинают с разделения сращений, сдавливающих пути оттока из сердца. Вначале освобождают корень аорты, легочной артерии, а затем боковую стенку левого желудочка, правый желудочек и правое предсердие. Заканчивают операцию освобождением от сдавления устьев полых вен. Участки сдавливавшего панциря перикарда удаляют.

Особенностью этой операции является то, что необходимо правильно найти слой между перикардом и эпикардом. После этого края рассеченного перикарда захватывают зажимами и постепенно тупым и острым путем освобождают эпикард. Кальцинированные участки, глубоко проникающие в миокард, не выделяют, а обходят вокруг, оставляя их на эпикарде.

Эти места выглядят в виде выступающих на поверхности островков. Кальцинированные участки перикарда скусывают щипцами Люэра или Листона.

Крайне осторожно необходимо манипулировать при иссечении перикарда в области венечных сосудов, предсердий и полых вен. Расположенную сзади часть перикарда, как правило, оставляют на месте.

Кроме того, удаление перикарда проводится с осторожностью из-за того, чтобы не повредить диафрагмальный нерв. Операция заканчивается оставлением дренажа в переднем средостении для контроля кровотечения и экссудативного процесса.

Показания: 1) эвакуация жидкости (экссудата, транссудата, крови) в лечебных и диагностических целях; 2) введение лекарственных веществ в полость перикарда.

Оснащение: игла или тонкий троакар длиной не менее 15 см. диаметром 1,2-1,5 мм; шприц емкостью 10-20 мл; иглы для проведения местной анестезии; раствор йода и спирта.

Техника проведения манипуляции сводится к следующему: за 20-30 минут до пункции больному подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 0,5 мл 0,1 % раствора атропина (последний применяют для ликвидации возможных побочных действий наркотиков).

Пункция перикарда проводится натощак, под местной анестезией, в специальном помещении (в манипуляционной, процедурной, перевязочной, операционной). Больной находится в положении, сидя или лежа на кровати с приподнятым головным концом. Как при любой операции, соблюдается стерильность.

Существуют два способа доступа к полости перикарда: через диафрагму и через грудную стенку около грудины. В клинической практике чаще пользуются первым способом.

При пункции перикарда через диафрагму точка пункции располагается слева в углу, образованном хрящом XII ребра и мечевидным отростком, или у нижнего конца мечевидного отростка грудины (Рис. 2). Раствором новокаина производят местную анестезию кожи и подкожной клетчатки. Пункционную иглу располагают перпендикулярно к поверхности тела и вводят на глубину 1,5 см. Затем ее конец направляют круто вверх параллельно задней стенке грудины. Через 2-3 см ощущается прохождение (прокол) наружного листка перикарда.

О

Рис. 2. Точка пункции перикарда

тсутствие сопротивления дальнейшему прохождению иглы указывает на нахождение ее в полости перикарда. При потягивании поршня на себя в шприц начинает поступать содержимое полости перикарда. Возникающее ритмичное сотрясение иглы указывает на соприкосновение конца иглы с сердцем. В подобной ситуации иглу можно слегка потянуть назад и прижать ее конец к грудине, что достигается более сильным вдавливанием наружного конца иглы в сторону живота. Убедившись, что конец иглы находится в полости перикарда, удаляют имеющуюся жидкость.

Данный метод пункции перикарда сравнительно безопасен и крайне редко вызывает осложнения. Иногда возникает опасность повреждения желудка, в связи с чем пункцию рекомендуется проводить натощак.

К пункции перикарда через грудную стенку около грудины прибегают лишь при затруднениях в пункции перикарда через диафрагму при воронкообразной деформации грудной клетки, значительном увеличении печени, в случае необходимости локальной пункции при осумкованном перикардите.

Точки пункции располагаются около края грудины, слева - в четвертом-шестом и справа - в четвертом-пятом межреберьях, а также на 2 см медиальнее левой границы абсолютной сердечной тупости. В первом случае после перпендикулярного к поверхности кожи прохождения иглой межреберного промежутка (1,5-2 см) ее наружный конец максимально наклоняют латерально и проводят иглу позади грудины на глубину 1-2 см, во избежание прокола плевры. При пункции около зоны абсолютной сердечной тупости иглу проводят косо вверх и медиально в направлении позвоночника через плевру.

Недостатками метода пункции перикарда через грудную стенку около грудины являются трудность полной эвакуации жидкости, невозможность применения метода при гнойном перикардите ввиду опасности инфицирования плевральной полости, возможность выхода иглы из полости перикарда по мере удаления жидкости.

Возможные осложнения: повреждение плевры и края легкого, что может провоцировать развитие пневмоторакса, плеврита, пневмонии, при глубоком продвижении иглы существует опасность ранения внутренних грудных артерий, повреждения миокарда, прокола камер сердца.

УСТАНОВКА ЗОНДА СЕНГСТЕЙКЕНА-БЛЕЙКМОРА

П
оказание.

Невозможность контролировать кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, несмотря на вазопрессин и нитраты.

Установка зонда Сенгстейкена-Блейкмора редко необходима, зонд следует устанавливать только по поводу угрожающего жизни кровотечения. Если у вас нет опыта по установке этих зондов, то лучше лечить больного консервативно из-за риска аспирации, изъязвления слизистой оболочки и неправильного расположения зонда.

Тампонада баллоном - процедура. Спланируйте заранее инъекцию в варикозно расширенные вены или рассечение пищевода.

Специальное оборудование

1

Рис. 3. Установленный четырехпросветный зонд Сенгстейкена-Блейкмора для компресссии кровоточащих варикозно р асширенных вен пищевода

. Зонд Сенгстейкена-Блейкмора (Рис. 3). Если у него всего 3 просвета, то следует приспособить стандартный назогастральный зонд с перфорациями непосредственно выше пищеводного баллона для того, чтобы проводить аспирацию из пищевода.

Если есть время, храните зонд в морозильном отделении холодильника, чтобы снизить его гибкость для облегчения установки.

2. Ртутный сфигмоманометр (для раздувания баллона пищевода).

3. Рентгеноконтрастная среда, например 10 мл гастрографина и 300 мл воды или 5% декстрозы (для раздувания желудочного баллона). Изотонический раствор хлорида натрия не следует использовать из-за возможной опасности проглатывания в условиях.декомпенсации печени при разрыве баллона.

4. Шприц Жане с целью аспирации дренажа пищевода.

Методика

а) Подготовка

1. Просветы зонда не всегда помечены; если меток нет, сразу пометьте просветы пластырем.

2. Перед установкой зонда больного следует интубировать (для предотвращения смещения зонда в трахею или аспирации крови), если:

Уровень сознания значительно снижен или

Снижен или отсутствует рвотный рефлекс.

3. Обеспечьте седатацию. Во избежание риска травматичной установки зонда безопаснее интубировать и переводить на ИВЛ этих больных перед попыткой установки зонда.

б) Установка зонда

1. Выполните анестезию горла аэрозолем лигнокаина.

2. Смажьте конец зонда желе KY и проведите его сквозь промежуток между вашими указательным и средним пальцами, помещенными в заднюю часть ротоглотки. Это уменьшает возможность закручивания зонда. Попросите больного спокойно дышать ртом на протяжении всей процедуры. Вам вряд ли понадобится распорка для зубов.

3. На любой стадии процедуры у больного возможно немедленное самопроизвольное выталкивание зонда в результате диспноэ, которое возобновляется после эндотрахеальной интубации.

4. Ассистенты должны аспирировать кровь изо рта и из всех просветов зонда в то время, как вы его вводите.

5. Постоянно продвигайте зонд до тех пор, пока он не будет введен по рукоятку.

6. Заполните желудочный баллон контрастной смесью. Закройте пробкой или зажмите трубку. Если есть сопротивление надуванию, сдуйте баллон и проверьте положение трубки рентгеноскопически.

7. Мягко введите зонд обратно до тех пор, пока не почувствуете сопротивление.

8. Жесткой тракции желудочного баллона обычно бывает достаточно для остановки кровотечения, если оно происходит из варикозно расширенных вен в нескольких нижних сантиметрах пищевода. Если нет, надуйте пищеводный баллон:

Соедините просвет пищеводного баллона со сфигмоманометром с помощью трехходового крана (Рис. 4);

Раздуйте баллон до 40 мм рт.ст. и пережмите зонд;

Пищеводный баллон легко сдувается, поэтому следует примерно каждые 2 ч проверять давление.

9. Поместите губчатую прокладку (какие используются для поддержки эндотрахеальных трубок у больных на ИВЛ) у угла рта больного для предотвращения трения зондом.

10. Прикрепите зонд к щеке лейкопластырем. Фиксация грузами через конец кровати менее эффективна.

11. Пометьте зонд относительно зубов так, чтобы можно было легче определить движение.

П
оследующая терапия

1. Сдувать пищеводный бал лон каждый час, как иногда рекомендуют, нет необходимости.

2. Продолжайте инфузии вазопрессина и нитратов.

3. Проведите рентгеноскопию грудной клетки, чтобы проверить положение зонда.

4. Если возможны инъекции в варикозно расширенные вены, то зонд следует удалить непосредственно перед инъекцией, что может быть сделано, как только у больного установится стабильная гемодинамика (обычно в пределах 12 часов).

5

Рис. 4. Метод заполнения желудочного баллона и измерения в нем давления.

. Если нет возможности провести инъекцию в варикозно расширенные вены, то обсудите случай с врачом гепатологического отделения и, если необходимо, организуйте перевод больного. Альтернативно планируйте оперативное вмешательство, если кровотечение в течение 24 ч рецидивирует, когда баллон раздут.

6. Не оставляйте трубку дольше 24 ч из-за риска изъязвления слизистой оболочки пищевода.

7. Изменение места фиксации зонда к щеке через каждые 2 ч снижает риск изъязвления кожи, но его следует проводить тщательно из-за риска смещения зонда наружу.

Ошибки, которых следует избегать:

1. Плохая фиксация или смещение при движении больного.

2. Если перспективы терапии неясны, обратитесь за советом к хирургу (инъекции в варикозно расширенные вены, рассечение пищевода, шунтирование или эмболизация).

3. Использование воздуха вместо контрастного вещества позволяет легко сдуть баллон с последующим смещением зонда.

4. Аспирация крови или эндотрахеальное положение зонда. У вас должна быть постоянная готовность к выполнению интубации и проведению ИВЛ.

ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА И МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ . 9

Внезапная смерть - это состояние, возникающее на фоне полного здоровья (истинного или кажущегося), которое может иметь кардиоген­ную или некардиогенную природу. Внезапная остановка сердца - это не только полная механическая остановка сердца, но и такой харак­тер сердечной деятельности, при котором не обеспечивается минимально необходимый уровень кровообращения в организме, что требует проведения реанимационных мероприятий. Последнее понятие получило название элект­ромеханической диссоциации, (ЭМД) суть которой состоит в отсутствии сокращений сердца при сохранении его электрической активности.

Остановка сердца кардиогенной природы может быть следствием ише­мической болезни сердца и ее крайнего осложнения: инфаркта миокарда, а также возникать в результате тяжелого нарушения ритма и проводимости - желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, полной атриовентрику­лярной блокады, сопровождающейся Морганьи - Адамса - Стокса. Сюда же следует отнести повреждение миокарда, (как следствие ушиба или ране­ния) и тампонаду сердца.

К внесердечным причинам остановки сердца относятся поражения электрическим током, тяжелая аллергическая реакция (анафилактический шок), нарушения центральной регуляции кровообращения (инсульт, че­репно-мозговая травма), тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс, гипоксия, острые отравления, передозировка лекарственных средств, утопление, переохлаждение и некоторые другие причины.

Несмотря на многообразие причин, приводящих к прекращению крово­обращения, его клинические проявления одинаковы у всех больных. Для внезапной остановки сердца характерны следующие признаки:

потеря сознания,

отсутствие пульса на крупных артериях (сонная и бедренная), отсутствие тонов сердца,

остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа,

расширение зрачков,

изменение цвета кожи (серый, с цианотичным оттенком).

Для констатации остановки сердца достаточно первых трех призна­ков. Время, затраченное на поиски пульса на крупной артерии должно быть минимальным. Наиболее доступно определение пульса на сонной арте­рии. Для этого II и III пальцы врач располагает на области гортани больного, а затем, без сильного надавливания, прощупывает ими боковую поверхность шеи. Если пульса нет, нельзя тратить время на выслушивание тонов сердца, изме-

рение артериального давления, снятие ЭКГ. Диагноз не должен вызывать сомнения. Расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда служат абсолютным ориентиром. Расширение зрачков является приз­наком гипоксии коры головного мозга и появляется в относительно позд­ние сроки (через 30 - 60 с после прекращения кровообращения). На ши­рину зрачка оказывают влияние некоторые лекарственные средства: атро­пин расширяет, наркотические аналгетики - сужают. На цвет кожи влияют содержание гемоглобина (при массивной кровопотере - отсутствие циано­за), а также действие некоторых химических веществ (при отравлении угарным газом, цианидами - сохранение розовой окраски кожи).

Целесообразность ЭКГ-контроля не вызывает сомнения, однако он должен проводиться только на фоне мероприятий, направленных на восста­новление сердечной деятельности, но ни в коем случае не задерживать их осуществления. ЭКГ позволяет выявить те процессы, которые предшество­вали остановке сердца, - фибрилляцию, брадикардию и пр. Однако, о ха­рактере причин, приведших к прекращению кровообращения можно судить и по ряду клинических признаков.

Так, фибрилляция желудочков развивается внезапно. Прежде всего, исчезает пульсация на сонных артериях, затем пациент теряет сознание, возможно однократное сокращение скелетной мускулатуры, затем - оста­новка дыхания. Реанимационные мероприятия приводят к восстановлению кровообращения, а их прекращение, (если не восстановился нормальный ритм), к прогрессированию нарушений.

При тяжелой блокаде симптоматика развивается медленнее. Вначале появляются признаки нарушения сознания, затем двигательное возбужде­ние, судороги и остановка дыхания. Реанимационные мероприятия дают быстрый положительный эффект.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии ле­гочной артерии возникает внезапно, часто на фоне физического напряже­ния. Можно отметить следующую последовательность: прекращение дыхания, утрата сознания, отсутствие пульса на сонных артериях, набухание шей­ных вен, цианоз верхней половины тела. Реанимационные мероприятия мо­гут быть эффективны.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца также развивается внезапно, часто после тяжелого ангинозного приступа. Вначале исчезает пульсация на сонных артериях, затем утрата сознания и дыхания. Реанимационные мероприятия неэффективны. Быстро появляются гипостатические пятна в нижерасположенных частях тела, что свидетельствует о наступлении биологической смерти.

Электромеханическая диссоциация, возникающая под действием других причин, развивается на фоне соответствующей симптоматики, а эффектив­ность реанимационных мероприятий зависит от своевременного их проведе­ния и состояния организма больного.

Необходимо помнить, что в большинстве случаев смерти потенциально здоровых лиц средняя продолжительность переживания полного прекращения кровообращения составляет приблизительно 5 минут, после чего наступают необратимые изменения в ЦНС. Это время резко сокращается, если оста­новке кровообращения предшествовал период прогрессирования гипоксии или если у больного (пострадавшего) имелись какие-нибудь заболева­ния сердца, легких или других органов и систем. Поэтому, мероприятия при остановке сердца должны быть начаты немедленно, так как важно не только восстановить кровообращение и дыхание у пострадавшего, но и возвратить его к жизни, как полноценную личность.

Пункция – это забор биоматериала с помощью прокола органа полой иглой. В кардиохирургии такой метод используют для прокола перикарда – плотной оболочки вокруг сердца, заполненной жидкостью.

Процедура назначается в лечебных целях и для диагностики. Это сложная техника, которую применяют только при острой необходимости.

Она дает врачам полную информацию о состоянии сердца и околосердечной области, иногда даже спасает жизнь пациенту. Об особенностях подготовки и возможных осложнениях лучше узнать заранее.

Описание процедуры

Сердце человека помещено в своеобразную сумку, которую и называют перикардом. Этот плотный мешочек формируется из двух слоев – внутреннего и наружного. Небольшое пространство между стенками сердечной мышцы и перикардом заполнена жидкостью. В этой части тела могут быть воспаления, гнойные процессы, механические травмы.

Пункцию перикарда (перикардиоцентез) делают для того, чтобы взять на анализ часть жидкости. В некоторых случаях, например при гнойных образованиях или увеличении количества жидкости, пункция становится лечебной мерой.

Техника проведения достаточно сложная, врач должен точно определить нужную область сердца и найти точки для введения иглы.

Для этого процедуру проводят под мониторингом УЗИ или . Методика проведения напоминает мини-операцию: больного сначала обследуют, затем проводят анестезию, после процедуры оставляют для присмотра в стационаре.

Но переносится такая операция намного легче, чем полосное вскрытие грудной клетки. Пункцию назначают в случаях накопления крови, воздуха или жидкости в полости перикарда, травм сердца, перикардита (в целях диагностики).

Как правило, такую манипуляцию проводят при тампонаде сердца – сдавливании органа жидкостью или воздухом. Если есть такие показания, во время перикардиоцентеза откачивают лишнее, что улучшает самочувствие больного, а в неотложных случаях – спасает жизнь. При перикардите забор материала нужен для установления причины накопления экссудата или крови.

Подготовка пациента

Пункцию проводят в экстренных ситуациях или планово. В зависимости от ситуации, пациенту назначают несколько видов обследования.

При неотложных случаях решает, какие нужны анализы перед вмешательством. Для плановой процедуры назначают:

• эхокардиограмму;
• рентген грудной клетки;
• анализы крови (обязательно на свертываемость);
• электрокардиограмму.

Больным, которые проходят систематическое лечение, нужно предупредить своего доктора о всех препаратах, которые принимаются. За 4-6 часов до процедуры запрещается есть и пить. Обязательно нужно сказать доктору о всех лекарствах, которые были приняты в течение последних суток.

Особенности проведения

Манипуляции проводят несколькими способами, такие техники получили названия в честь своих изобретателей. Чаще всего применяют методику по Ларрею и по Марфану, они различаются только точками ввода иглы. Для самого больного практически не имеет значения, какую будут проводить технику. Какой бы вид перикардиоцентеза не был назначен, для пациента операция будет проходить практически одинаково.

Больной переодевается в стерильную больничную одежду или оголяет верхнюю часть тела. Занимает полусидячее положение на процедурном столе, иногда под спину подкладывают подушку. В вену вводят седативные препараты, все остальные манипуляции проводят спустя 20 минут. Грудную клетку обрабатывают антисептическими средствами.

После определения точки ввода врач обрабатывает инструмент. Игла для пункции тонкая, по ней будет поступать анестезирующее средство для местного обезболивания. Сначала анестетик вводят для обезболивания кожи, затем немного глубже, так до самого перикарда.

Процесс будет проходить под контролем флюороскопии или эхокардиографии. Доктор медленно введет иглу, возьмет пробы и выведет инструмент. Для отвода воздуха или жидкостей в полость иглы вставляют катетер, по которому лишнее выводится наружу.

При перикардите могут промыть полость и ввести в нее антибиотик с кислородом. По окончании операции место прокола обрабатывают антисептиком, иногда заклеивают ксеолом.

Пациент после этого остается под наблюдением медиков не меньше, чем на 2 часа. Если был установлен дренаж, стационар продлевают на несколько дней. Биоматериалы направляют на анализ, проводят еще раз обследование: рентген грудной клетки (чтобы убедиться в целостности органов), проверка пульса и давления.

Возможные осложнения

Во время таких манипуляций могут быть осложнения. Сердце или легкие могут быть повреждены пункционным инструментом, это считается самым тяжелым последствием процедуры.

Происходит такое при резких движениях больного или самого доктора во время манипуляций, недостаточное обследование тоже приводит к таким последствиям. Больной в этом случае получает неотложную помощь сразу же, особенно сложные ситуации требуют срочного хирургического вмешательства.

Также при вводе иглы возможно инфицирование, если инструменты или грудная клетка не были обработаны антисептиком.

Если экссудат выводился слишком быстро, организм испытывает стресс, сердце не успевает подстраиваться под изменившееся давление. Это чревато нарушенным сердечным ритмом. Важно отслеживать свое самочувствие после перикардиоцентеза, обратиться к кардиологу нужно, если:

• появился озноб и повышенная температура;
• есть боли в груди, которые не проходят;
• наступает беспричинный кашель, одышка, затруднения дыхания;
• из места прокола выделяется кровь;
• сильно кружится голова, тошнит;
• появился отек, покраснение о области пункции.

Увеличивает риск осложнений лишний вес, вредные привычки, шоковое состояние больного. Если пациент не предупредил врача о принимаемых препаратах, свертываемость крови может быть снижена, что приведет к тяжелым последствиям.

Восстановление после пункции

Некоторое время больной остается в больнице для наблюдений. После выписки врач дает рекомендации для скорого восстановления. В первое время после перикардиоцентеза категорически запрещается поднимать тяжести, перенапрягаться, заниматься сексом. Курение и алкоголь исключается по возможности вообще, в крайнем случае – на протяжении 2 недель.

При выписке с доктором нужно посоветоваться о том, какие препараты можно принимать. Будет выписано обезболивающее, пить его нужно в четко указанной дозировке. При первых же признаках осложнений нужно обратиться к врачу или вызвать скорую.

Для быстрой реабилитации рекомендуется здоровое питание, как правило, прописывают . Периодически нужно выходить на неспешные прогулки, дышать свежим воздухом. Зимой обязательно тепло одеваться, летом исключить перегрев, загорания на пляже. Стрессовые ситуации особенно нежелательны при болезнях сердца, их стоит максимально избегать. Для особенно чувствительных кардиолог может порекомендовать седативные препараты. Вернуться к активному образу жизни можно после одобрения врача.

Важные вопросы

Такую кардиохирургическую манипуляцию проводят в государственных госпиталях и больницах. Также пройти ее можно в кардиологических клиниках и медицинских центрах частного сегмента. Чтобы выбрать между медучреждениями, можно поискать отзывы на сайтах частных клиник. Отклики о врачах и государственных больницах бывают на городских форумах.

При выборе стоит учитывать, что частный сегмент оснащен лучше, сервис здесь максимально подстраивается под клиента. В государственных учреждениях «хромает» и оборудование, и сервис. Но разница в цене на такую услугу достаточно большая.

В государственных больницах и госпиталях перикардиоцентез обойдется в 130-170 долларов, в стоимость не входит анестезия и дополнительные медикаменты. В частной клинике цена на такую процедуру составит от 250 до 500 долларов, в редких случаях может быть и выше. Итоговая стоимость зависит от состояния больного и спектра действий врача.

Пункция проходит, как минимум, неприятно. Чтобы снизить болевые ощущения, анестезию подают перед движением иглы, но во время прокола боль чувствуется. Никаких катастрофических ощущений не будет, процедура неприятна, но вполне терпимая. Перед операцией стоит успокоиться, думать о том, что это необходимо для полноценной жизни, возможно и для спасения.