Каудальная анестезия у новорожденных и детей – при пробуждении, под седацией или под наркозом? Побочные эффекты и последствия анестезии. Блокады периферических нервов

Все болезненные операции и обследования в наши дни проводятся под анестезией.

Современные методы обезболивания достаточно сложны, поэтому выполняются специалистами-анестезиологами, прошедшими специальное обучение.

Чаще всего для обезболивания выполняется наркоз (общая анестезия) либо регионарное обезболивание.

Наркоз выключает болевую чувствительность во всем теле, а регионарное обезболивание – в определенных регионах (участках) тела.

Иногда (при наличии показаний) вместо общего обезболивания выполняется спинальная анестезия.

Что такое спинальная анестезия

Под спинальной анестезией понимается регионарный метод обезболивания , обеспечивающий полное отсутствие ощущений в нижней половине тела и служащий отличной альтернативой общей анестезии. В ходе данной процедуры в спину вводится обезболивающее средство, которое «выключает» проводящие боль нервы.

К преимуществам такого обезболивания относится :

• уменьшение количества крови, теряемой в ходе операции;
• снижение риска развития осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии и образование тромбов;
• уменьшение негативного влияния на легкие и сердце;
• отсутствие рвоты, чувства тошноты, слабости;
• отсутствие боли в конце операции;
• возможность общаться с хирургом и анестезиологом как во время оперативного вмешательства, так и после него;
• отсутствие жестких ограничений по употреблению пищи и напитков в послеоперационном периоде.

Принцип действия

Спинальная анестезия подразумевает введение местного анестетика в спинальное пространство , что приводит к блокаде участка спинного мозга, расположенного рядом. Иными словами, механизм действия такого обезболивания заключается в блокаде не конечных участков нервов (эпидуральная анестезия), а спинного мозга.

Как правило, спинальную анестезию проводят на уровне поясничного отдела , что приводит к «выключению» спинного мозга от поясницы и ниже – участка спинного мозга, сформированного нервами живота, промежности и нижних конечностей.

Видео: "Что такое спинальная анестезия?"

Классификация анестезии

Под многокомпонентной анестезией (наркоз или общее обезболивание) понимается управляемая, токсическая, медикаментозная кома. Данное состояние характеризуется временным выключением рефлексов, болевой чувствительности, сознания, а также расслаблением скелетных мышц.

Что касается местной анестезии, то она может быть терминальной, эпидуральной, инфильтрационной, спинальной, проводниковой, каудальной, плексусной, внтривенной под жгутом и внутрикосной . Методы плексусной, спинальной, внутрикосной, проводниковой, эпидуральной, внутривенной под жгутом и каудальной анестезии относят к методам региональной анестезии.

Региональная анестезия характеризуется выключением проводимости в сплетении нервов или конкретном нерве, достижением эффекта обезболивания с сохранением дыхания и сознания пациента. Данный вид анестезии может стать единственно возможным методом обезболивания, если больной находится в пожилом возрасте или имеет тяжелые сопутствующие соматические патологии.

Показания к применению анестезии в спину

Общая анестезия применяется при серьезных хирургических вмешательствах , при больших объемах стоматологического лечения (установка нескольких имплантатов, множественное удаление зубов и т.д.). В таких случаях местную анестезию не применяют из-за небольшой продолжительности эффекта.

Другими показаниями к проведению общей анестезии может стать :

• аллергия на местноанестезирующие средства;
• возникновение рвотного рефлекса при проведении стоматологического лечения;
• наличие панического страха перед стоматологическим лечением.

Что касается местной спинальной анестезии, то ее назначают при проведении операций в области ниже пупка (за исключением частичной или полной ампутации нижних конечностей).

К показаниям спинального метода обезболивания относятся :

• необходимость снижения болевой чувствительности при операциях на нижних конечностях и промежности;
• необходимость уменьшения риска удушья либо тромбоза глубоких вен при операциях на нижних конечностях (например, при переломе шейки бедра у пожилого пациента);
• наличие острых и хронических заболеваний легких;
• корешковый синдром (в поясничном , грудном и шейном отделах позвоночника)
• необходимость снижения мышечного тонуса при операциях на тонком кишечнике (это облегчает работу хирурга);
• необходимость расслабления гладкой мускулатуры в стенках кровеносных сосудов у людей с умеренной сердечной недостаточностью (исключение – пациенты с артериальной гипертензией или стенозом сердечных клапанов).

Часто спинальная анестезия применяется при кесаревом сечении , ручном отделении плаценты, оперативном изгнании плода естественным путем. При данном типе обезболивания вероятность воздействия препаратов на младенца сводится к минимуму. Кроме того, спинальная анестезия позволяет женщине остаться в сознании, услышать первый крик ребенка, а сразу после родов перейти в общую палату.

Случается и так, что спинальной анестезии не удается полностью избавить роженицу от боли при кесаревом сечении. В таком случае пациентка переводится на общий наркоз.

Видео: "Различия между спинальной и эпидуральной анестезии"

Как выполняется анестезия

А знаете ли вы, что…

Следующий факт

Проведение спинальной анестезии начинается с того, что пациент помещается в положение лежа на боку или сидя. Выбор позиции, необходимой для обезболивания, производит анестезиолог. Врач и его ассистент объяснят, как принять нужное положение тела и как вести себя во время процедуры. В частности, не рекомендуется менять положение тела и двигаться до тех пор, пока доктор не закончит свою работу.

Проведение спинальной анестезии состоит из нескольких этапов :

• обработка места укола специальным дезинфицирующим раствором;
• введение обезболивающего препарата;
• выполнение самой манипуляции (введение Наропина, Мезатона, Ропивакаина, Лидокаина, Бупивакаина, Новокаина, Буванестина, Фраксипарина или Норадреналина).

Как правило, проведение спинальной анестезии не является болезненным и занимает от 10 до 15 минут . По окончании процедуры пациент может ощущать легкое покалывание в нижних конечностях (голени, подошвы стоп), чувство «разливающегося» тепла.

Это явление считается абсолютно нормальным, так что бояться его не следует. Вскоре после этого ноги становятся «непослушными» и тяжелыми (не обязательно), пропадает ощущение боли в том участке, на котором планируется выполнение операции.

Иногда при проведении спинальной анестезии ощущается болезненное покалывание, похожее на слабый удар тока . Если такое произошло с вами, сообщите об этом анестезиологу, не поворачивая головы и не меняя положения тела.

Время полного восстановления чувствительности в теле зависит от использованного обезболивающего препарата . Обычно это происходит в течение полутора-четырех часов.

Встать с кушетки после проведения анестезии может быть непросто (возможно головокружение). Желательно, чтобы в это время рядом находился кто-то из близких либо медперсонал. Пить разрешается спустя 30-60 минут после операции, а принимать пищу (легко усвояемую) – вечером, по согласованию с хирургом.

Побочные эффекты и последствия анестезии

По сравнению с общей анестезией, регионарное обезболивание оказывает куда меньшее действие на организм. Поэтому осложнения при проведении спинальной анестезии встречаются очень редко.

Риск развития осложнений определяется такими факторами, как тяжесть и тип заболевания , наличие сопутствующих патологий, общее состояние больного, вредные привычки, возраст.

Важно понимать, что абсолютно все процедуры в анестезиологии (например, переливание крови, инфузии («капельницы»), установка в центральную вену катетера и так далее) несут в себе риск. Однако это вовсе не означает того, что развития осложнений нельзя избежать.

К возможным нежелательным эффектам и осложнениям относятся :

1. Головные боли. По окончании анестезии и операции человек начинает активно двигаться, что может спровоцировать головные боли. Данный побочный эффект наблюдается в 1% случаев. Как правило, боль проходит самостоятельно в течение одного дня. При появлении головной боли в послеоперационном периоде следует измерить артериальное давление и действовать, исходя из его показателей. При нормальном АД рекомендуется соблюдать постельный режим и пить много жидкости (допустимо употребление кофе и чая). При очень сильной головной боли (что бывает крайне редко) стоит обратиться к медицинскому персоналу.
2. Снижение артериального давления. Может быть вызвано действием спинальной анестезии, наблюдается недолго. Для повышения давления назначается обильное питье и внутривенное введение растворов. Данный побочный эффект встречается у 1% пациентов.
3. Боль в спине (в районе инъекции). Лечения, как правило, не требует. Проходит самостоятельно в течение первого дня. Если боль приносит ощутимый дискомфорт, можно принять Диклофенак или Парацетамол. Если боль становится очень сильной, нужно обратиться к медперсоналу.
4. Задержка мочеиспускания. Иногда (преимущественно у мужчин) в первый день после операции наблюдаются трудности с мочеиспусканием. Обычно данное явление не требует специального лечения. Тем не менее, при серьезных трудностях с мочеиспусканием лучше обратиться к дежурной медсестре.
5. Неврологические расстройства. Встречаются крайне редко (меньше чем в 1 случае из 5000). Представляют собой потерю чувствительности, стойкую мышечную слабость и/или покалывания, сохраняющиеся более 24 часов.

Чтобы избежать развития вышеперечисленных побочных эффектов следует соблюдать рекомендации анестезиолога, а именно :

• Не пить и не есть за 6-8 часов до оперативного вмешательства.
• Не курить в течение 6 часов перед операцией.
• Не красить ногти и не наносить косметику перед операцией.
• Удалить контактные линзы и съемные зубные протезы. При наличии глазных протезов стоит предупредить об этом анестезиолога.
• Снять кольца, цепочки, серьги и прочие украшения. Для верующих допускается оставление простого нательного крестика, но не на цепочке, а на тесьме.

Несоблюдение перечисленных правил увеличивает риск развития осложнений.

Важно, чтобы врач-анестезиолог знал обо всех хронических заболеваниях пациента , перенесенных травмах и операциях, непереносимости каких-либо препаратов, аллергических реакциях. Если в течение последнего времени больной принимал лекарственные средства, об этом тоже нужно сообщить доктору. Все эти сведения могут оказаться полезными для предупреждения осложнений спинальной анестезии.

Накануне оперативного вмешательства желательно отдохнуть, выспаться, успокоиться и провести какое-то время на свежем воздухе. Это поможет настроиться на позитивный лад, облегчит проведение операции и ускорит восстановление после нее.

Заключение

Таким образом, спинальная анестезия является прекрасной альтернативой общему наркозу. Она «выключает» нижнюю часть туловища и избавляет пациента от болезненных ощущений во время операции.

Перед проведением спинальной анестезии следует убедиться в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний (сепсиса, бактериемии, кожной инфекции в месте пункции, коагулопатии, выраженной гиповолемии, лечения антикоагулянтами, повышенного внутричерепного давления, несогласия пациента). Если таковые отсутствуют, можно выполнять обезболивание.

Обратите внимание : при наличии относительных противопоказаний анестезия проводится в том случае, если ожидаемая польза от ее применения значительно превышает возможный вред.

Артролог, Ревматолог

Занимается лечением и диагностикой системных заболеваний соединительной ткани (синдром Шогрена, дермато-полимиозит, ревматоидный артрит), системных васкулитов.

Применение регионарной анестезии за последние годы резко выросло. Однако у детей те же самые блокады применяются недостаточно. Часто это связано с опасениями относительно неврологических осложнений, отсутствием опыта и отсутствием соответствующего педиатрического оборудования. В педиатрии является стандартом выполнение регионарных методик под общей анестезией. Во Франции в большом проспективном исследовании было продемонстрировано отсутствие повышения частоты осложнений при регионарной анестезии, выполненной под общей анестезией. Бесспорным преимуществом успешной регионарной анестезии, дополненной анестезией общей, является более комфортное пробуждение ребенка. Это может минимизировать осложнения, связанные с применением опиоидов, и будет особенно полезно в более уязвимых педиатрических популяциях (новорожденные, недоношенные, дети с муковисцидозом).

Хотя регионарные методики имеют у педиатрических пациентов те же преимущества, что и у взрослых, методы выполнения их у детей приходится модифицировать. Ключом к успеху в регионарной анестезии у детей является детальное знание анатомии, фармакологии, оборудования и пред блоковой седации или анестезии. Поскольку седация нужна часто, целесообразно участие двух человек; один выполняет блокаду, другой мониторирует ребенка. Все методики, как регионарные, так и общие, сопряжены с рисками, и эти риски необходимо сопоставлять с потенциальной пользой применения этих методик у анестезированных детей точно так же, как и у взрослых. В этой главе внимание в первую очередь сосредоточено на том, чем регионарные методики, выполняемые у детей, отличаются от описанных выше методик для взрослых. Опубликовано несколько прекрасных обзоров методик педиатрической регионарной анестезии, к которым могут обратиться те, кто хотел бы ознакомиться с этими методиками болеедетально.

Топические блокады

А. Топическую местную анестезию можно использовать на коже для смягчения боли, причиняемой иглой во время установки внутривенного (ВВ) катетера или во время выполнения регионарных методик. Местные анестетики несут несколько повышенный риск системной токсичности у маленьких детей из-за пониженной концентрации белка в плазме, более высокой свободной фракции, замедленного печеночного метаболизма, немного сниженной активности псевдохолинэстеразы плазмы и сниженной активности метгемоглобинредуктазы.

1. Наиболее часто применяемый топический крем - это эутектичная смесь местных анестетиков (EMLA) (эутектичная смесь 2,5%-го лидокаина с 2,5%-м прилокаином). Он эффективен для анестезии дермы на глубину до 5 мм. EMLA может вызвать нежелательный побочный эффект в виде вазоконстрикции. Положительное смягчение дистресса ребенка обычно перевешивает отрицательное действие вазоконстрикции. EMLA-крем рекомендуется наносить минимум за 45 мин до инъекции, но чем более заблаговременно это сделано, тем лучше анестезия. В связи с этими ограничениями по времени, EMLA используют не в полной мере. Некоторые выступают за то, чтобы выдавать родителям тюбик с кремом для нанесения его дома, перед тем как доставить ребенка для утренней операции.

2. ELA-макс (4%-й липосомальный лидокаин) - быстро действующий топический препарат для интактной кожи, который работает за счет липосомальной системы доставки. Исследования продемонстрировали, что 30 мин аппликации ELA-макс так же безопасны и эффективны, как и 60 мин аппликации EMLA. Кроме того, есть сообщения, что ELA-макс в меньшей степени мацерирует кожу.

3. Еще одна альтернатива - J-Тип, безыгольная инъекционная система, которую можно использовать для доставки местного анестетика. 84% педиатрических пациентов сообщили об отсутствии боли во время аппликации лидокаина при помощи J-Тип, по сравнению с 61% в EMLгруппе во время снятия повязки.

4. Устройство для онемения - устройство, позволяющее доставить 2%-й раствор лидокаина и адреналина при помощи ионофореза и обеспечивающее похожую анестезию интактной кожи приблизительно через 20 мин после аппликации. В этом устройстве используется небольшой электрический ток, обеспечивающий ионофорез, который некоторые маленькие дети находят раздражающим.

5. Все топические препараты местных анестетиков имеют ограничения в том, что их необходимо нанести на поверхность, которую планируется анестезировать, и им необходимо различной длительности время для развития эффекта. Если анестезиолог не нашел вену и вынужден сменить место венепункции, новое место будет не анестезировано.

Б. Топические местные анестетики так же успешно применяют для обеспечения хирургической анестезии открытых слизистых оболочек.

1. Слизистые оболочки полости рта можно анестезировать для облегчения установки орального воздуховода или ларингоскопа у маленьких детей и детей с потенциально трудными дыхательными путями.

2. Топический интратрахеальный лидокаин (1-2 мг/кг) часто применяют после индукции общей анестезии у маленьких детей, нуждающихся в прямой диагностической ларингоскопии для осмотра отоларингологом движения голосовых связок.

3. EMLA применяли для анестезии обрезания у новорожденных, поскольку он может проникать через интактную крайнюю плоть. Топический 0,5%-й лидокаин или 0,25-0,5%-й бупивакаин также использовали для обеспечения эффективной послеоперационной анальгезии.

Аппликацию этих местных анестетиков необходимо применить после удаления крайней плоти на открытые слизистые оболочки, которые будут абсорбировать эти препараты. Поскольку это топические методики, местного анестетика нужно ровно столько, сколько достаточно для контакта со всеми «целевыми» слизистыми оболочками. Если применяется желе или мазь, родителей следует предупредить относительно вида раны, поскольку вид засохшей смеси местных анестетиков со следами крови может настораживать. Повторное нанесение местного анестетика каждые бчв течение 2 дней обеспечит эффективную послеоперационную анальгезию.

В. Топические местные анестетики используют также для обеспечения эффективной послеоперационной анальгезии у детей после операций по поводу грыжили гидроцеле. В этом случае 0,25-0,5%-й бупивакаин или 0,2-0,5%-й ропивакаин в объеме, достаточном, чтобы наполнить рану, инсталлируют в конце хирургического иссечения, сразу перед ушиванием раны, и оставляют в контакте с обнаженным подвздошнопаховым нервом и окружающими мышечными тканями на 1 мин. Результирующая анальгезия эквивалентна более канонической блокаде подвздошно-пахового нерва.

Спинальная анестезия

Эту методику редко применяют за пределами неонатального периода, но она играет важную роль в снижении частоты апноэ у новорожденных после герноррафии. Это особенно целесообразно у недоношенных новорожденных с риском периодического дыхания, апноэ и брадикардии после общей анестезии. Методики такие же, как и у взрослых, но иглы короче и меньшего диаметра. С учетом более низкого уровня окончания спинного мозга у новорожденных применяются более низкие уровни введения (L4-5, L5-S1). В противоположность другим педиатрическим регионарным методикам, спинальная обычно выполняется без седации или общей анестезии.

Каудальная блокада

У детей более крупных и старшего возраста нейроаксиальные блокады обычно выполняют под общей анестезией. Эпидуральную анестезию можно выполнить на торакальном, люмбальном и каудальном уровнях. Так как у анестезированного ребенка парестезию определить невозможно, менее опытные анестезиологи предпочитают входить в эпидуральное пространство каудально. Каудальный блок из одной инъекции - одна из наиболее популярных и многогранных педиатрических методик регионарной анестезии. Установка катетера позволяет осуществлять постоянную инфузию местного анестетика или смеси местного анестетика с опиоидом. Комбинация каудальной блокады с легкой общей анестезией позволяет быстрее разбудить ребенка, благодаря небольшому расходу ингаляционного анестетика.

А. Анатомия. Каудальную блокаду у детей технически легче выполнить, чем у взрослых. Плохо развитая ягодичная мускулатура и ограниченное количество подкожного жира делают анатомические ориентиры, определяющие крестцовую щель, хорошо различимыми. У детей младшего и среднего возраста меньше сращений в области крестцовой щели и смещений костных ориентиров, так как у них не развита ягодичная жировая подушка, характерная после полового созревания.

1. Пятая пара крестцовых рожек заметно выступает и лежит существенно выше ягодичной щели.

2. Крестцово-копчиковая связка у детей малого и среднего возраста не кальцифицирована; тем не менее встречается отчетливый «хлопок», вполне сопоставимый с тактильным ощущением при входе в вену катетера калибра 10Gy взрослых.

3. Дуральный мешок заканчивается между вторым и третьим крестцовыми позвонками, тогда как длина крестца снижается пропорционально общему размеру ребенка. У детей младшего возраста есть риск прокола хрупкого крестца или твердой мозговой оболочки. Наиболее катастрофические осложнения случаются у грудных детей весом менее 10 кг. Пристальное внимание к соблюдению методики крайне важно у таких маленьких пациентов.

Б. Показания

1. Комбинация каудальной блокады с легкой общей анестезией обеспечивает прекрасную периоперационную анальгезию у детей при операциях в области иннервации сегментов крестца, а равно и при большинстве операций ниже диафрагмы. К ним относятся типичные операции в паху, такие как герниоррафия, орхидопексия и вмешательства по поводу гидроцеле. У детей после ортопедических операций на нижних конечностях (например, по поводу косолапости) или урологических вмешательств каудальная блокада также может обеспечить глубокую послеоперационную анальгезию.

2. Каудальную блокаду обычно выполняют после индукции в общую анестезию и установки внутривенного катетера. После того как блокада начинает действовать, нужна лишь очень поверхностная общая анестезия. Время, потраченное на блокаду перед началом операции, обычно компенсируется в ее конце за счет более скорого пробуждения ребенка.

В. Препараты. У детей большинство местных анестетиков следует дозировать в миллилитрах на килограмм во избежание токсичности, связанной с большими объемами, применяемыми при блокадахувзрослых.

1. Бупивакаин. 0,25%-й раствор обеспечивает минимальную моторную блокаду с адекватной блокадой сенсорной. Очень приблизительная доза составляет 1 мл/кг 0,25%-го бупивакаина. Общая доза бупивкаина не должна превышать 3 мг/кг. В эпидуральном пространстве эта доза действует 4-6 ч. При адекватном подборе дозы у 50%-й детей анальгезия будет длиться до 12 ч.

2. Ропивакаин 0,2%-й применяли вдозах, не превышающих 2 мг/кг.

3. Простой способ расчета объема предложил Armitage. Доза 0,5 мл/кг необходима для крестцовой блокады, 0,75 мл/кг - для нижних грудных сегментов и 1,25 мл/кг - для блокады на верхних грудных уровнях.

4. Скорость потребления местного анестетика у детей обычно выше, чем у взрослых. Использование вазоконстриктора может снизить скорость потребления и пролонгировать действие блокады.

5. У новорожденных уровень свободного препарата в крови может быть выше, и они могут быть более чувствительными к токсическому действию местных анестетиков. Болюсные дозы и инфузию следует уменьшать на 30% у грудных детей моложе 6 месяцев для снижения риска токсичности. В результате максимальная скорость должна быть около 25 мг/кг бупивакаинавчас.

Г. Техника. Блокады обычно выполняют после индукции в общую анестезию и установки внутривенного катетера.

1. Пациента поворачивают в положение на боку, бедра и колени сгибают в положение, подобное положению ддя люмбальной пункции.

2. Рожки крестцовой щели легко пальпируются как два костных выступа в начале межягодичной складки. Это важно для идентификации равнобедренного треугольника между двумя задними верхними подвздошными остями и щелью.

3. После асептической обработки кожи можно использовать методику «без касания» или стерильные перчатки. Начинают с прокола кожи иглой 18 G во избежание попадания эпидермальных пробок в эпидуральное пространство. Затем внутривенный катетер калибра 22 G вводят в крестцово-копчиковую связку под углом 60° к коже. Срез следует под держивать в вентральном положении во избежание пункции передней стенки крестца. Если происходит контакт с костью, иглу подтягивают на несколько миллиметров и угол к коже увеличивают прежде, чем продолжить введение. Отчетливый «хлопок» ощущается в момент пункции иглой мембраны; игла и катетер затем попадают в плоскость, параллельную оси спинного мозга, и иглу продвигают еще на 2 мм, чтобы весь срез гарантированно находился в каудальном пространстве. Затем внутривенный катетер осторожно продвигают в каудальное пространство, стараясь избежать пункции дурального мешка.

4. Тест-доза. После отрицательного результата аспирации на кровь и спинномозговую жидкость вводят тест-дозу раствора местного анестетика с адреналином (0,5 мкг/кг). Следует обратить внимание на частоту сердечных сокращений на ЭКГ в течение 1 мин. Учащение на 10 уд./мин дает основание заподозрить внутрисосудистое введение. Чувствительность тест-дозы ослабевает у анестезированных пациентов. Транзиторное повышение зубца Т, особенно в V5, также должно насторожить относительно возможного внутрисосудистого введения бупвакаина. Неинъецирующую руку можно положить на место инъекции для выявления любой крепитации, которая появляется, если введение произошло в подкожные ткани, а не эпидуральное пространство.

5. Частые аспирации и фракционированное введение местного анестетика - лучшая защита от невыявленного внутрисосудистого введения, поскольку у детей тест-доза может быть ненадежной. При внутрикостном введении в костный мозг всасывание в кровоток происходит так же быстро, как при внутрисосудистом введении.

6. Каудальный катетер. Катетер калибра 22 G можно провести через внутривенный катетер калибра 18 G, что позволит повторно вводить местный анестетик болюсно при длительных операциях или проводить инфузию в послеоперационном периоде. Перед установкой катетер следует измерить и определить длину от крестцовой щели до желаемого дерматома. Положение кончика катетера следует подтвердить рентгенологически или с помощью УЗИ. Перед использованием катетера в него следует ввести тест-дозу. У пациентов моложе 5 лет катетер обычно можно легко завести до торакального уровня. При фиксации следует принять меры по предупреждению загрязнения фекалиями. Рекомендуемый максимум для инфузии бупивакаина составляет 0,4 мг/кг/ч или еще меньше у грудных детей.

Д. Осложнения

1. Возможна пункция дурального мешка с развитием тотального спинального блока. Тщательная стабилизация иглы, осторожное продвижение катетера и частые осторожные аспирации помогут избежать этого осложнения. Крестцовое отверстие может ассоциироваться со скрытой расщелиной позвоночника, и риск дуральной пункции в этом случае очень высокий.

2. Внутрисосудистое или внутрикостное введение местного анестетика может привести к токсическому поражению. Кардиотоксичность бупивакаина у детей может быть повышена сопутствующим применением ингаляционных анестетиков. Влияние общей анестезии на центральную нервную систему нередко скрывает любые признаки нейротоксичности до развития тяжелых сердечно-сосудистых проявлений. Отмечались нарушения ритма и остановка сердца, обычно у грудных детей менее 10 кг. Рекомендуется приобрести обширный опыт использования этой методики на более старших детях, прежде чем применять ее у грудных.

3. Инфекция возможна, но не типична, так как в большинстве случаев катетер удаляют через 2-3 дня.

Блокады периферических нервов

Применение блокад периферических нервов у детей растет с расширением выпуска игл, катетеров и УЗ-датчиков небольших размеров.

А. Техника

1. Нейростимулятор. Как и у взрослых, нейростимулятор очень полезен для выполнения таких блокад. Очень важно помнить о необходимости избегать введения мышечных релаксантов перед применением этой методики у анестезированных детей.

2. Блокады под ультразвуковым наведением набирают популярность при анестезии взрослых. Это устройство может быть очень полезным для локализации нерва, а также визуализации распространения местного анестетика в нужном месте. Расширяется изучение применения этого метода у детей, но технология требует значительной подготовки для достижении нужного мастерства. Существуют небольшие, в виде «хоккейной клюшки» датчики, которые больше подходят к маленьким анатомическим соотношениям ребенка. Дополнительные преимущества блокад нервов под УЗ-наведением включают необходимость введения меньшего объема местного анестетика для адекватной блокады и снижение потенциального риска внутрисосудистой или внутрикостной инъекции.

Б. Блокады головы и шеи. В педиатрии растет частота применения блокад нервов при операциях на голове и шее. В большинстве случаев это зонные блокады сенсорных нервов с легко идентифицируемыми анатомическими ориентирами, которые могут значительно повысить качество лечения боли в послеоперационном периоде.

1. Блокада надглазничного и надблокового нерва

а. Анатомия. Это терминальные ветви зрительной части тройничного нерва (VI). Надглазничный нерв выходит через надглазничное отверстие. Надблоковый нерв выходит на 1 см медиально от надглазничного нерва.

б. Показания. Этот блок может быть полезен при фронтальной краниотомии, ревизии вентрикулопритонеального шунта и удаление невусов скальпа.

в. Техника. Пациент лежит на спине. Пальпируют надглазничную вырезку вдоль медиального края брови по линии середины зрачка. Стерильно обрабатывают кожу. Иглу 27 G вводят сразу выше вырезки с тем, чтобы не задеть проходящую через нее артерию. После аспирации вводят 1 мл 0,25%-го бупивакаина. Затем иглу подтягивают до уровня кожи, перенаправляют медиально и продвигают еще на несколько миллиметров. Еще 1 мл бупивакаина вводят для блокирования надблокового нерва.

г. Осложнения. Хорошо васкуляризированные периорбитальные ткани имеют потенциал для гематом. Прижатие места инъекции минимизирует этот риск.

2. Блокада подглазничного нерва. Эта простая блокада обеспечивает глубокое обезболивание у детей после операций по поводу заячьей губы или волчьей пасти, или других операций на передней части твердого нёба, нижнем веке, боковой поверхности носа или верхней губе. Местный анестетик, введенный хирургом непосредственно в зону операции не действует так долго, как блокада периферического нерва.

а. Анатомия. Подглазничная вырезка лежит на линии, соединяющей надглазничное и подбородочное отверстия со зрачком глаза.

б. Техника. Есть две методики блокады этого нерва, интраоральная и экстраоральная. Обе относятся к зональным блокадам, и в обеих нет необходимости в инъекции в вырезку или к нерву.

(1) Экстраоральная. Сначала находят надглазничное отверстие указательным пальцем недоминирующей руки - приблизительно 0,5 см от средней точки нижнего края глазницы. Иглу 27 G вводят под углом 45° к вырезке до контакта с костью. Затем иглу немного подтягивают так, чтобы инъекция не получилась внутрикостной, и вводят 0,25-0,5 мл местного анестетика. Должно быть видно небольшое возвышение кожи.

(2) Интраоральная. Вторая методика выполняется через рот, и она не оставляет следов на лице. И здесь надглазничное отверстие пальпируют недоминирующей рукой. Поднимают верхнюю губу, иглу 25 G вводят параллельно верхним резцам и ведут вперед, к указательному пальцу не доминирующей руки, пальпирующему вырезку. Вводят 0,5-1,5 мл местного анестетика. Если планируется эта методика, то ее нужно выполнить до операции с тем, чтобы не мешать ходу операции манипуляциями на верхней губе.

В. Блокада фасциального футляра прямой мышцы

1. Показания. Эту блокаду часто применяют в педиатрии, особенно для операций вокруг пупка. Она блокирует X пару межреберных нервов там, где они становятся передними кожными ветвями. Нерв проходит между поперечной и внутренней косой мышцами живота, между оболочкой и задней стенкой футляра прямой мышцы живота.

2. Техника. Иглу 25 G вводят перпендикулярно коже выше или ниже пупка, на 0,5 см медиальнее полулунной линии. Оболочка передней прямой мышцы может ощущаться как «царапанье» иглы по ней взад и вперед. Игла проходит через оболочку и тело мышцы, и здесь следует идентифицировать заднюю оболочку как ощущение «царапанья» кончиком иглы. Местный анестетик размещают кпереди от этой задней оболочки во избежание инъекции в брюшную полость. Глубина иглы обычно составляет 0,5-1,5 см. УЗ облегчает выполнение блока.

3. Препараты. После негативного результата аспирации можно ввести 0,25%-й бупивакаин, по 0,2 мл/кг с каждой стороны.

4. Осложнения. Инъекция может оказаться слишком поверхностной, в тело мышцы, без распространения назад, к нерву, что делает блок несостоятельным. Возможна внутрисосудистая инъекция внутри тела мышцы.

Г. Подвздошно-паховая и подвздошно-подчревная блокада. Эта блокада обеспечивает анальгезию, эквивалентную каудальной для детей, оперируемых по поводу паховой грыжи, гидроцеле или орхидопексии. При противопоказаниях к каудальной блокаде, таких как крестцовое углубление, или если ребенок достаточно взрослый и не обеспокоится по поводу слабости в ногах после операции, этот блок предпочтителен.

1. Техника. Данные нервы можно блокировать топической анестезией раны, как описано выше. Формально блокаду нерва можно выполнить после индукции в общую анестезию и перед операцией, как показано на рис. 21.2. Есть альтернативная методика, при которой хирург инфильтрирует края раны в конце разреза (а также инсталлирует местный анестетик в рану) и которая эффективнее инфильтрации хирургом краев кожи перед ее ушиванием. Такую блокаду можно выполнить под ультразвуковым наведением.

2. Доза. Чаще всего применяют бупивакаин 0,25%-й, в дозе 5-10 мл, в зависимости от размеров пациента. Для этой блокады у детей применяют ропивакаин 0,5%-й.

3. Осложнения. У 3-5% детей, получавших эту блокаду всеми методами, кроме аппликации топической анестезии отмечалась транзиторная блокада бедренного нерва, с временной неспособностью стоять иза утраты силы четырехглавой мышцы.

Д. Блокада полового члена. Эта блокада полезна для периоперационной анальгезии у мальчиков при обрезании или операциях по поводу гипоспадии. Хотя Американская академия педиатрии не одобряет обрезание, она рекомендует применение местных анестетиков, если родители хотят сделать обрезание в неонатальном периоде. Как топическая аппликация крема EMLA, так и кольцевая блокада полового члена просты и сопряжены лишь с минимальным риском для новорожденного.

1. Методика. Обычно используют один из двух вариантов.

а. Кольцевой блок. Самый простой способ блокировать дорсальные нервы полового члена - подкожно ввести раствор 0,25-0,5%-го бупивакаина без адреналина вокруг основания полового члена. При этой подкожной блокаде местный анестетик оказывается сразу поверхностнее плотной фасции Бака, окружающей кавернозные тела, дорсальный нерв, артерии и вены полового члена. Местный анестетик диффундирует через эту фасцию и обеспечивает анестезию.

б. Блокада дорсального нерва полового члена. Другая методика включает блокаду дорсального нерва полового члена подлобковой области. При этом половой член оттягивают вниз и вводят местный анестетик под фасцию Скарпа (которая продолжается на тело полового члена как фасция Бака). Две инъекции выполняют на 0,5-1 см латеральнее средней линии и ниже лобкового сочленения. Иглу калибра 23-25 G вводят слегка медиально и каудально до ощущения характерного «хлопка» при проколе фасции Скарпа сразу ниже лобка и вводят 2-5 мл местного анестетика.

2. Осложнения. При кольцевой методике осложнений не наблюдалось. Блокада дорсального нерва полового члена глубже фасции Бака в теле полового члена ассоциировалась со снижением перфузии кончика головки полового члена.

Е. Блокады конечностей. Базовые методики блокад конечностей у детей грудных и более старшего возраста похожи на блокады у взрослых, за исключением того, что эти блокады выполняются под общей анестезией. В связи с этим нейростимулятор или ультразвук особенно важны при блокадах нервов в педиатрии. Принципы использования обеих подробно описаны в гл. 5.

1. Показания

а. Блокады верхних конечностей могут обеспечить релаксацию мышц и анальгезию при репозиции переломов, а также в ближайшем послеоперационном периоде после открытых операций.

б. Блокада бедренного нерва, одна или в сочетании с блокадой латерального бедренного кожного нерва, или блокада «три-в-одном» может обеспечить анестезию для биопсии мышцы. Блокада бедренного нерва также обеспечивает прекрасную анальгезию и релаксацию мышц у детей с переломом бедра, особенно средней его трети.

в. С добавлением блока седалищного нерва, возможны операции на всей нижней конечности. Однако обычно каудальная блокада с ее одним уколом у детей дошкольного возраста предпочтительнее.

2. Препараты. Препараты длительного действия, бупивакаин и ропвакаин с адреналином 1:200 000 обеспечивают эффективную анестезию и анальгезию до 12 ч. Необходимо помнить, что при совместном применении местных анестетиков их токсичность суммируется. Ропивакаин широко изучали при каудальных блокадах, но исследований его применения при блокадах конечностей в педиатрии пока мало.

3. Техника

а. Блокада плечевого сплетения

(1) Чаще всего у детей используют подмышечный и подключичный доступы к плечевому сплетению - по сравнению с межлестничным доступом у взрослых. Выполняют эти доступы так же, как и у взрослых.

(2) Для подмышечной блокады доступ с нейростимулятором предпочтительнее трансартериального в связи с более высокой частотой вазоспазма у детей, чем у взрослых. Нейростимулятор полезен, но простая инфильтрация с обеих сторон легко пальпируемой артерии обычно вызывает адекватную анестезию. Соответствующие объемы местных анестетиков приведены в табл. 21.3; этих объемов обычно достаточно для блокады мышечно-кожного нерва.

(3) Подключичный доступ - еще одна часто используемая альтернатива у детей, выполняется точно так же, как описано для взрослых в гл. 12. У детей ультразвуковое наведение более комфортно и способствует ускорению начала действия и длительности блокады.

(4) Дозы. Детям моложе 6-7 лет не следует вводить более 0,3- 0,5 мл/кг 0,25%-го бупивакаина и 0,2%-го ропивакаина. Более старшим детям можно вводить больше миллилитров на килограмм, и, таким образом, 0,5%-й бупивакаин или ропивакаин можно использовать в объеме 0,3-0,5 мл/кг с максимумом в 20 мл. Адреналин 1:200 000 следует добавлять для повышения длительности блокады и выявления внутрисосудистого введения.

б. Блокады нижних конечностей

(1) Блокада бедренного нерва описана в гл. 15; для детей нужны небольшие изменения. Это наиболее типичная блокада нижней конечности у детей, и она может быть весьма полезной при переломах бедра и мышечных биопсиях. Нейростимулятор применяется, но эффективна простая инфильтрация латеральнее артерии. Анестетик в дозе 0,2-0,4 мл/кг с адреналином вводят для выявления внутрисосудистого введения.

(2) Седалищный нерв легко блокировать более периферически, чем в классическом описании Лабат. У детей редко бывает ягодичная жировая подушка, которая развивается только в пубертатном периоде, и седалищное углубление часто можно видеть. Ребенка кладут в положение на боку (положение Симса); лодыжку верхней ноги кладут на колено нижней. Ребенок также может лежать на спине со слегка приподнятой ногой. Находят и маркируют большой вертел и седалищную бугристость верхней ноги. Иглу калибра 22 G (спинальная игла 100 мм длиной - если ребенок достаточно крупный) присоединяют к нейростимулятору и вводят посередине между двумя ориентирами до получения тыльного или подошвенного сгибания стопы. Если игла находится в правильном положении, все сгибания должны исчезнуть после введения 1 мл раствора местного анестетика. Моторная активность выше колена с большей вероятностью будет следствием прямой стимуляции мышцы и не является надежным индикатором правильного положения иглы. Вводить следует 0,5 мл/кгдо максимума общей дозы в 20 мл.

(3) Использование ультразвукового наведения для обеих методик позволяет уменьшить дозы (поскольку инъекция происходит под прямой визуализацией нерва) и пролонгирует действие блокады.

(4) Подколенная ямка может быть идеальным местом для блокирования седалищного нерва. Более дистальные доступы позволяют уменьшить объем без ущерба для эффективности. Детей обычно анестезируют в положении на спине, в связи с чем латеральный доступ предпочтителен. Однако большинство анестезиологов предпочитают задний доступ, и у маленьких детей ногу можно поднять и получить хороший доступ к подколенной ямке. Этот блок описан в гл. 16. Нерв можно локализовать при помощи нейростимулятора или ультразвукового наведения. Детям можно вводить объем от 0,2 до 0,3 мл/кг.

(5) Дозы. В связи со сложностью иннервации от двух сплетений, анестезия ног требует большего объема местного анестетика, чем анестезия верхних конечностей. Если планируется несколько блокад, то токсичность нескольких доз суммируется.

4. Постоянныекатетеры

а. Есть много сообщений о повышении эффективности послеоперационной анальгезии у детей в результате постоянной инфузии местного анестетика через периферический катетер к нерву как на нижних, так и на верхних конечностях. Даже анестезия контролируемая пациентом (АКП) применялась с периферическим катетером к нерву у детей. Катетеры для постоянной инфузии служат для преодоления болевого кризиса, который иногда случается в первую ночь, после прекращения действия изначально введенного местного анестетика. В настоящее время доступны и детские наборы для катетеризации.

б. Дозы. Для послеоперационной анальгезии через постоянный катетер предлагается стартовая доза местного анестетика 1 мл/кг/ч бпивакаина 0,25%-го или ропивакаина 0,2%-го, но не более 10 мл/ч. Максимальная доза - 0,4 мл/кг/ч. Эти дозы следует уменьшать у новорожденных и грудных детей.

Заключение

Роль регионарной анестезии в педиатрии стабильна и растет. Несмотря на множество преимуществ, блокады периферических нервов у детей применяются недостаточно часто. Хотя эти методики вполне безопасны, они не лишены риска полностью. Использование ультразвука должно снизить некоторые из этих рисков. Вдумчивый анализ рисков и преимуществ любой методики - ответственность всех врачей. Оптимальная анестезия достигается многогранным подходом к боли. Для этой цели назначают перед операцией ацетоминафен или нестероидные противовоспалительные препараты с последующей адекватной регионарной анальгезией.

Родителей после операции необходимо четко проинструктировать о том, когда закончится действие блокады, и о времени перехода на оральные анальгетики. Регулярное введение ацетаминофена и опиоидов может минимизировать болевой кризис во время прекращения действия блокады. Необходимо объяснить родителям важность своевременного лечения боли и опережения ее развития оральными анальгетиками, а также побуждать ребенка вовремя сообщать о появлении ощущения дискомфорта. Детям, как и взрослым, регионарная анестезия помогает отказаться от опиоидов, в то время как анестезиологи способны выполнять такие блокады вполне безопасно.

Каудальное пространство - это крестцовый отдел эпидурального пространства. Доступ к нему осуществляется через крестцовую щель - срединно расположенный костный дефект в самой нижней части крестца. Крестцовая щель прикрыта не костью, а плотной крестцово-копчиковой связкой, соответствующей надостистой и межостистой связкам в поясничном, грудном и шейном отделах позвоночника. Крестцово-копчиковая связка плотно прилегает к желтой связке, так что различия в плотности между двумя этими связками при проведении иглы не определяются, в отличие от других отделов позвоночника.

Показания

Каудальная анестезия показана при хирургических вмешательствах и акушерских процедурах на промежности и крестцовой области, например в аноректальной зоне. Каудальная анестезия особенно хорошо подходит для операций вблизи заднепроходного отверстия, потому что их часто выполняют в положении больного на животе, и мощную сенсорную блокаду крестцовых дерматомов можно обеспечить без избыточного краниального распространения анестетика. Раньше каудальную анестезию применяли в акушерстве для аналгезии промежности как часть "двухкатетерной методики": для сегментарной аналгезии в первом периоде родов устанавливали эпидуральный катетер в поясничном отделе, для сегментарной аналгезии промежности во втором периоде родов - катетер в каудальном пространстве. В настоящее время эта методика почти полностью уступила место изолированной катетеризации эпидурального пространства на поясничном уровне, которая технически проще и легче переносится роженицей.

Каудальная анестезия находит широкое применение в педиатрии, главным образом для обезболивания в послеоперационном периоде после вмешательств на нижних конечностях, промежности, мужских наружных половых органах, органах нижнего отдела брюшной полости. У детей кау-дальную анестезию проводить проще, потому что крестцовая щель легко пальпируется, а крестцово-копчиковая связка не подверглась кальцинозу и дегенеративным изменениям.

Противопоказания

Противопоказания к каудальной анестезии такие же, как и к другим видам центральной блокады. Близость перианалъной области требует исключить инфекцию кожи и подкожной клетчатки: даже подозрение на инфекцию является абсолютным противопоказанием к каудальной анестезии. Пролежни в области крестца также являются противопоказанием из-за риска распространения инфекции на центральную нервную систему. Выраженное ожирение затрудняет идентификацию крестцовой щели и крестцово-копчиковои связки, являясь поэтому относительным противопоказанием.

Анатомия каудальной анестезии

Крестец состоит из пяти сросшихся крестцовых позвонков. Краниально крестец соединяется с пятым поясничным позвонком, каудально - с копчиком. На передней поверхности крестца по обеим сторонам от средней линии располагаются передние крестцовые отверстия, через которые выходят крестцовые нервы. На задней поверхности крестца открываются задние крестцовые отверстия, они меньше передних и полностью закрыты мышцами (рис. 16-20). Рудименты остистых отростков с первого по четвертый сегмент представлены бугорками, а вместо остистого отростка пятого сегмента находится вдавление - крестцовая щель.

Существует много вариантов анатомического строения крестца. Важная деталь для анестезиолога: у 5-10 % людей крестцовая щель отсутствует, и у них проведение каудалъной анестезии невозможно. Крестцовая щель закрыта крестцово-копчиковой связкой, которую при выполнении каудальной анестезии перфорируют иглой (рис. 16-21).

Рис, 16-20. Дорсальная поверхность крестца

Вентральнее крестцово-копчиковой связки находится крестцовый канал. Расположенный внутри крестца канал содержит дуральный мешок (который у взрослых обычно заканчивается на уровне второго крестцового сегмента, редко продолжаясь ниже), а также передние и задние крестцовые нервы и спинномозговые узлы, заключенные в дуральные муфты. Подобно эпидуральному пространству поясничного отдела, крестцовый канал заполнен венозным сплетением и рыхлой соединительной тканью. Вентрально от канала находится мощный костный массив крестца. При случайном попадании пункционной иглы в костный мозг инъекция анестетика может вызвать токсическую реакцию, потому что в этом случае препарат быстро поступает в кровоток.

Физиология каудальной анестезии

Физиологический эффект каудальной блокады практически идентичен действию эпидуральной анестезии на поясничном уровне. Выраженность блокады находится в зависимости от достигнутого уровня анестезии, который в свою очередь определяется объемом анестетика. Теоретически, введя при каудальном доступе очень большой объем анестетика, можно добиться блокады среднегрудных и даже верхнегрудных сегментов. В подобном случае физиологический эффект неотличим от эпидуральной анестезии на поясничном уровне. Чрезвычайная вариабельность анатомии крестца - особенно конфигурации крестцового канала - практически исключает возможность высокой эпидуральной анестезии из крестцового доступа.

Рис. 16-21. Каудальная блокада

Методика каудальной анестезии Безопасность

Информированное согласие, предоперационное обследование (анамнез, физикальное и лабораторное исследование), премедикацию проводят так же, как и при эпидуральной анестезии, на поясничном уровне.

Оборудование

В отличие от эпидуральной анестезии на поясничном уровне, требования к оборудованию менее строги. У взрослых применяют иглы длиной 1,5-2 дюйма (3,8-5 см) размером 22 G; для длительной анестезии используют внутривенный катетер размером 20-22 G, который вводят по методике "катетер на игле". Применение эпидуральной иглы Туохи в принципе возможно, но ее большой размер затрудняет попадание в крестцовый канал. Если же пункция иглой Туохи удалась, то через нее можно ввести стандартный эпидуральный катетер.

Больного укладывают на живот, и операционный стол изгибают таким образом, чтобы голова и ноги были расположены ниже тазобедренных суставов. Альтернативой является "поза эмбриона", единственно возможная для беременных. Крестцовую область обрабатывают антисептиком, и в стерильных условиях пальцами недоминантной руки врач пытается прощупать крестцовую щель (рис, 16-21). Сразу после того как удается пропальпировать крестцовую щель, инфильтрируют кожу раствором местного анестетика. Пункцию осуществляют 2-дюймовой иглой размера 20-22 G, которую вводят перпендикулярно к коже до соприкосновения со связкой (это ощущается как увеличение сопротивления). В этой точке иглу разворачивают из угла 90° до угла 45° к поверхности кожи и продвигают через связку. Когда возникает ощущение утраты сопротивления, иглу опускают параллельно коже и продвигают еще на 1-2 см, что гарантирует попадание в крестцовое эпидуральное пространство без риска повреждения дурального мешка. Раствор анестетика вводят из расчета 1-2 мл на каждый сегмент. Для заполнения крестцового канала требуется не менее 12-15 мл раствора, принимая в расчет широкие передние крестцовые отверстия, через которые изливается анестетик. Часто применяют дозы выше рекомендованных, потому что при анестезии на этом уровне редко возникают ге-модинамические расстройства.

У детей методику немного модифицируют. После обработки кожи крестцовую щель обычно легко пальпируют как ямку С-образной формы. Пальцы недоминантной руки располагают выше крестцовой щели, несколько оттягивая ее в краниальном направлении, иглу вводят перпендикулярно коже до соприкосновения со связкой, затем угол наклона сокращают до 45°, проходят связку и, опустив иглу почти параллельно коже, вводят ее в крестцовый капал на глубину 1-2 см. Важно избегать глубокого введения иглы и соблюдать угол наклона, так как в противном случае возможно повреждение дурального мешка или передней стенки крестцового канала. Крестец у детей оссифицирован не полностью, и случайная инъекция в его вещество приведет к появлению анестетика в крови в высокой концентрации.

Осложнения

Осложнения подобны тем, которые встречаются при эпидуральной и спинномозговой анестезии. Редкое осложнение в акушерской практике, которое тем не менее возможно, повреждение головки плода пункционной иглой и даже инъекция в нее анестетика. Важно тщательно соблюдать асептику, так как инфекции могут повлечь за собой очень тяжелые осложнения.

Случай из практики: непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии

Спортсменка, 26 лет, без сопутствующих заболеваний доставлена в операционную в связи с острым разрывом передней крестообразной связки колена для проведения пластики. Больная заявила, что предпочитает регионарную анестезию и послеоперационную аналгезию, поэтому анестезиолог запланировал длительную эпидуральную анестезию 2 % раствором мепивакаина с адреналином. В положении сидя после обработки места пункции анестетиком была введена игла Туохи размером 18 G, использовалась методика утраты сопротивления. После кратковременного ощущения утраты сопротивления из иглы началось свободное истечение цереброспинальной жидкости.

Каков предполагаемый диагноз?

Исходя из вышеизложенного, можно констатировать непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой.

Какова распространенность непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии?

Распространенность непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии составляет приблизительно 1-2 %. Риск выше во время обучения врача и снижается по мере приобретения им опыта.

Какой должна быть тактика анестезиолога в данной ситуации?

Существует несколько вариантов. Во-первых, можно извлечь иглу, пунктировать эпидуральное пространство в другом межостистом промежутке, установить катетер и продолжать запланированную анестезию. Исследования показывают, что при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки установка эпидурального катетера на другом уровне снижает риск появления постпунк-ционной головной боли на 50 %. Установленный катетер можно использовать не только для обеспечения анестезии, но и для введения изотонического раствора натрия хлорида, что снижает риск постпункционной цефалгии. Эта тактика имеет недостаток (главным образом теоретический) - некоторое количество местного анестетика может проникать в субарахноидальное пространство через дефект в твердой мозговой оболочке. Попадание анестетика в субарахноидальное пространство вызывает блокаду выше ожидаемой, хотя обычно этого не происходит.

Во-вторых, можно трансформировать эпидуральную анестезию в спинномозговую, применяя такие анестетики, как бупивакаин и тетракаин. Следует помнить, что диаметр эпидуральной иглы велик, поэтому после инъекции анестетика иглу с присоединенным шприцем следует некоторое время удерживать в этом же положении во избежание значительной потери анестетика через прокол и снижения эффекта.

Что можно предпринять для профилактики постпункционной головной боли?

Значительный дефект твердой мозговой оболочки у молодой женщины сочетан с очень высоким риском постпункционной цефалгии. Ранее было отмечено, что чем больше диаметр пункционного отверстия, тем интенсивнее головные боли. Консервативные мероприятия состоят в назначении 24-часового постельного режима по окончании операции, слабительных средств для профилак-

Тики напряжения мышц живота, в массированной инфузионной терапии с целью увеличения выработки цереброспинальной жидкости и, возможно, использовании бандажа-набрюшника. Существуют различные мнения относительно профилактики головной боли у таких больных. Так, одно из предложений заключается в болюсном, постоянном или комбинированном введении изотонического раствора натрия хлорида через эпидураль-ный катетер в течение 24 ч. Предполагается, что давление введенной жидкости противодействует истечению цереброспинальной жидкости из дефекта твердой мозговой оболочки.

Другое предложение - уже описанная ранее процедура введения аутокрови через эпидураль-ный катетер в ближайшем послеоперационном периоде. Существует вероятность, что воспалительная реакция в месте дефекта будет вялой (поскольку прошло слишком мало времени) и ад-гезия тромбоцитов при введении крови не возникнет. Таким образом, эффективность немедленного эпидурального пломбирования кровью ниже, чем выполненного по истечении 24 ч после пункции.

Какова клиническая картина постпункционной цефалгии?

Для постпункционной цефалгии характерны фронтальная локализация в лобной области и постуральный характер. Боль может сопровождаться выраженной тошнотой, рвотой, нарушениями равновесия и, реже, симптомами поражения проводящих путей спинного мозга. Головная боль значительно уменьшается в положении лежа на спине. Симптомы мучительны, редко проходят без лечения. Часто бывает трудно отдифференцировать постпункционную цефалгию средней интенсивности от головной боли, вызванной какими-либо иными причинами. По данным акушеров, распространенность головной боли средней интенсивности после спинномозговой анестезии не выше, чем после общей. У рожениц причинами головной боли могут быть жесткий операционный стол, стрессовое действие родов и многие другие факторы. Иногда бывает сложно отдифференци-ровать постпункционную цефалгию от головной боли миофасциального происхождения. Вместе с тем истинную тяжелую постпункционную цефалгию трудно перепутать еще с чем-либо.

В чем состоит лечение постпункционной цефалгии?

Консервативное лечение включает постельный режим, инфузию жидкости, назначение смягчающих каловые массы слабительных во избежание напряжения мышц живота при дефекации и, возможно, использование бандажа-набрюшника. Также может быть эффективен кофеин, назначенный внутрь или внутривенно. В отсутствие улучшения в течение 24 ч показана более активная тактика. Методом выбора становится эпидуральное пломбирование кровью, которое выполняется иглой Туохи размером 18 G. В эпидуральное пространство того же межпозвоночного промежутка, где была непреднамеренно пунктирована твердая мозговая оболочка, вводят до 15 мл крови, взятой из вены больного в стерильных условиях. После выполнения процедуры больной должен лежать на спине и получать массированную инфузию жидкости. Эффективность эпидуральной) пломбирования кровью достигает 95 %, при повторной процедуре - более 99 %.

Как снизить риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии?

Описано много способов выполнения эпидуральной анестезии, большинство из них разработано

Именно для снижения риска перфорации твердой мозговой оболочки. При использовании методики потери сопротивления важно, чтобы поршень совершенно свободно двигался в цилиндре шприца. Важно уметь хорошо различать специфические ощущения от попадания иглы в желтую связку, так как она прилегает непосредственно к эпидураль-ному пространству. Попав в эпидуральное пространство, нельзя продвигать иглу вперед, крутить или смещать любым другим образом, потому что конец иглы находится рядом с твердой мозговой оболочкой и любое неосторожное движение может привести к перфорации. Надо предупредить больного о необходимости воздержаться от глубокого дыхания, кашля, резких движений.

Каудальная (сакральная) анестезия является разновидностью эпидуральной анестезии и заключается во введении раствора местного анестетика в крестцовый канал через крестцово-копчиковую связку. Введенный анестетик попадает в крестцовое эпидуральное пространство, распространяясь далее, причем число захваченных сегментов прямо пропорционально количеству введенного препарата.

Прикладная анатомия
Крестец состоит из пяти сросшихся позвонков. Крестцовый (каудальный, сакральный) канал является наиболее низким расширением спинномозгового канала и проходит по центру крестца. Две половинки пятого и частично четвертого крестцовых позвонков не срастаются по задней линии, в результате чего образуется костный дефект, ведущий в каудальный канал - крестцовая щель, закрытая крестцово-копчиковой связкой (мембраной). Крестцовая щель ограничивается двумя рожками крестца по бокам. Крестцовый канал вогнут кпереди и заполнен соединительной тканью, жировой клетчаткой а также содержит нервные сплетения и вены, не имеющие клапанов. Дуральный мешок заканчивается на уровне выше второго крестцового позвонка. Анатомически задние верхние ости и крестцовая щель являются вершинами равнобедренного треугольника, что может использоваться в качестве ориентира.

Форма и расположение как крестцовой щели, так и самого крестцового канала имеет значительные анатомические вариации. У 5-10% популяции крестцовая щель может вообще отсутствовать.

Многообразие анатомических вариаций как самого каудального канала, так и его содержимого обуславливает особую тщательность в определении анатомических ориентиров и технике проведения анестезии во избежание осложнений.

Показания:
- оперативные вмешательства на промежности и аноректальной зоне;
- анестезия и анальгезия в акушерстве;
- вмешательства ниже уровня пупка;
- продленная эпидуральная анестезия в педиатрии.

Противопоказания:
- отказ пациента;
- инфекция в зоне инъекции;
- коагулопатия или прием антикоагулянтов (согласно рекомендациям по проведению РА у пациентов, получающих подобные препараты);
- киста копчика или какие-либо врожденные аномалии крестцово-копчиковой области, спинного мозга или его оболочек.

Инструменты

Шприц 2 мл с иглой для местной анестезии кожи;
- два шприца по 20 мл для введения анестетика;
- соединительная трубка;
- игла размером 22 G и длиной 4-7 см;
- набор для продленной эпидуральной анестезии (если планируется катетеризация);
- шарики, салфетки.

Препараты
Для проведения каудальной анестезии используются те же препараты, что и для обычной эпидуральной анестезии. Вместе с тем, необходимо учитывать, что в связи с утечкой препарата через боковые крестцовые отверстия и большим объемом канала, для каудальной анестезии требуются большие объемы анестетиков. В среднем для получения промежностной анестезии у взрослых требуется 15 мл р-ра, в то же время для получения анестезии на уровне Т10-Т12 требуется уже 25 мл, в перерасчете это будет составлять примерно по 2-3 мл на сегмент. У беременных требуется снижение объема вводимого раствора на треть. Концентрации растворов анестетиков подбираются так же, как и при эпидуральной блокаде. Наиболее часто применяются 1% р-р лидокаина, 0,5 и 0,25% р-ры бупивакаина, 0,75-0,5% р-ры ропивакаина. Добавление адреналина к растворам лидокаина (1:200 000) позволяет улучшить качество и длительность блокады.

Техника
Анестезия может быть выполнена в классическом положении пациента на животе, а также в коленно-локтевом положении, положении на боку или коленно-грудном положении. Наиболее часто применяется классическое положение пациента на животе с несколько разведенными и ротированными внутрь коленями:

Указанным положением достигается наибольшее расслабление ягодичных мышц. В противоположность этому положению, сведение ног вызывает напряжение ягодичных мышц и затрудняет определение анатомических ориентиров;
- у детей используют положение на боку, так как анестезия у них проводится в условиях поверхностного наркоза. Также возможно использование промежуточного варианта между положением на боку и положением на животе, в этом случае сохраняется контроль над проходимостью ВДП и хорошо определяются анатомические ориентиры;
- при использовании коленно-локтевого положения под бедра пациента помещают подушку с целью зафиксировать сгибание в бедренном суставе и разведение мышц, кроме того, пациента также просят развести ноги и повернуть стопы внутрь;
- после занятия пациентом необходимого положения идентифицируют анатомические ориентиры. С этой целью представляют равнобедренный треугольник, вершинами которого служат обе верхне-задние ости подвздошных костей и крестцовая щель. Сакральный канал можно определить, пальпируя сначала копчик, а затем смещая палец краниально до чувства прогибания кожи. У взрослых расстояние от кончика копчика до сакрального канала примерно тоже, что и расстояние от кончика указательного пальца до проксимального межфалангового сустава. Очень важно установить среднюю линию крестца.

Особое внимание следует обратить на обработку кожи в месте пункции, которая должна выполняться со всей тщательностью во избежание занесения инфекции в сакральный канал. Для предотвращения стекания раствора в промежность небольшой тампон помещают в межягодичную складку.

После обработки кожи производят местную инфильтрационную анестезию, для чего над связкой внутрикожно, а затем и подкожно вводится небольшое количество местного анестетика. Следует избегать распространенной инфильтрации, так как это будет затруднять идентификацию анатомических ориентиров.

Если не планируется продленная анестезия с установкой эпидурального катетера, то для пункции используется игла калибром 22 G. Игла проводится через анестезированные ткани по направлению к крестцово-копчиковой мембране, под углом 45 градусов к поверхности крестца. После проникновения через крестцово-копчиковую мембрану, что ощущается как потеря сопротивления, направление иглы меняется на более плоское по отношению к коже - канюля иглы опускается вниз к межягодичной складке и игла продвигается в сакральный канал на глубину не более 4 см, при этом игла направляется практически параллельно продольной оси спины. Следует обратить внимание, что срез иглы должен быть повернут лицевой частью вниз для снижения возможности весьма болезненного повреждения надкостницы крестца. Недопустимо боковое отклонение иглы; как правило это говорит о том, что игла находится не в крестцовом канале.

После продвижения иглы в сакральный канал, к ней подсоединяют шприц с физиологическим раствором (5 мл) и быстро вводят его, пальпируя при этом кожу над крестцовым каналом. Если нет выбухания, то игла введена верно. Производят катетеризацию каудального канала эпидуральным катетером, если она предполагалась. Проводится осторожная аспирационная проба и вводится тест доза, содержащая 3 мл 2% р-ра лидокаина с адреналином (1:200 000), после чего наблюдают за признаками субарахноидального блока и ЧСС.

Если признаков внутрисосудистого или субарахноидального введения тест-дозы не обнаружено, производят введение основной дозы анестетика. Анестетик вводят дробно, при постоянном наблюдении за больным и со скоростью не более 10 мл за 30 секунд. После введения анестетика иглу осторожно извлекают, место пункции заклеивают асептической наклейкой и пациента перемещают на спину.

Течение анестезии

Анестезия достаточного уровня обычно развивается через 20 минут после инъекции. Признаком наступающей анестезии часто служит ощущение пациентом тепла, распространяющегося от поясницы до ступней. Обязательно проведение гемодинамического мониторинга, включающего в себя пульсоксиметрию и контроль неинвазивного АД. Венозный доступ устанавливается еще до начала проведения анестезии.

Осложнения
Каудальная блокада - одна из наиболее безопасных методик нейроаксиальных блокад при неустанном соблюдении правил ее безопасного проведения. Тем не менее, осложнения при ее проведении также возможны и в целом соответствуют осложнениям при эпидуральной анестезии.
Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и гемодинамическая поддержка).
Интратекальное введение анестетика вследствие прокола дурального мешка ведет к немедленному и неминуемому развитию тотального спинального блока. Лечение включает в себя респираторную и гемодинамическую поддержку до восстановления всех функций.
Перфорация прямой кишки возникает при неконтролируемом введении иглы. Опасна сама по себе, но еще более опасно попадание инфицированной иглы в эпидуральное пространство при ее извлечении.
Повреждение надкостницы возникает при нанесении ей царапин острым концом иглы, как правило, сопровождается весьма ощутимым болевым синдромом, который может сохраняться в течение нескольких недель. В последнем случае проводится назначение НПВС и физиолечение.
Задержка мочи встречается относительно часто, требует проведения катетеризации мочевого пузыря.
Эпидуральная гематома встречается редко, как правило, при проведении каудальной блокады на фоне приема антикоагулянтов. Лечение хирургическое.
Внутрикостная инъекция также встречается редко, но способна привести к развитию системной токсической реакции на местный анестетик. Отличительным признаком является развитие реакции не мгновенно, как при внутривенном введении, а через несколько минут.
Гипертензия встречается при форсированном введении раствора анестетика и связана с ответной реакцией на сдавление нервных структур, находящихся в сакральном канале. Обычно проходит самостоятельно и предотвращается медленной инъекцией.

А. Швец, Минск

Please enable JavaScript to view the

Эпидуральное пространство окружает спинной мозг и мозговые оболочки на протяжении от большого затылочного отверстия (foramen magnum) до крестцовой щели (sacral hiatus). Ограничиваясь снаружи позвоночной пластиной (vertebral laminae) и желтой связкой (ligamenta flava), оно совершенно свободно сообщается с обоими паравертебральными пространствами и оболочками спинномозговых корешков. В области дуральных манжет, рядом со спинальными ганглиями оно тесно связано с субарахноидальным пространством, чему способствуют выступы арахноидальных грануляций, через которые легко проникают местные анестетики. Эпидуральное пространство содержит кровеносные и лимфатические сосуды, при этом у младенцев и детей в возрасте до 6-8 лет оно заполнено рыхлой жировой тканью.

Важно учитывать, что до 1 года жизни линия, соединяющая верхние края гребней подвздошных костей (линия Тюфье), в месте пересечения с линией остистых отростков, соответствует уровню L5-S1, а не L4-L5, как у старших детей и взрослых. Кроме того, при сгибании позвоночника (что необходимо для выполнения процедуры эпидуральной блокады) у 58,3% пациентов наблюдается изменение уровня пересечения позвоночника линией Тюфье. В результате эпидуральных инъекций происходят значительные изменения давления. Vas и колл. отметили следующие изменения у 30 новорожденных после установки эпидурального катетера 20 G:

изменение давления в ответ на пенетрацию эпидурального пространства: 1 ± 10 ммрт. ст. (в крайних случаях: от -17 до +16 мм рт. ст.)

пиковое изменение давления при введении местного анестетика со скоростью 1 мл/мин: 27,8 ± 18,6 мм рт. ст. с остаточным давлением 12 ± 5,5 мм рт. ст. на протяжении 1 мин после окончания инъекции;

пиковое изменение давления при введении местного анестетика со скоростью 0,5 мл/мин: 15,2 ± 9,5 мм рт. ст. с остаточным давлением 14,8 ± 5,4 мм рт. ст. на протяжении 1 мин после окончания инъекции.

Как ранее упоминалось, маленькие дети хорошо переносят эпидуральную анестезию, без каких-либо значительных изменений артериального давления или брадикардии.

Показания и противопоказания

Эпидуральная анестезия рекомендована при проведении всех больших оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, таза и грудной клетки, включая реконструктивную операцию при воронкообразной деформации грудной клетки и хирургию сколиозов, предпочтительно с применением двухкатетерного способа. В некоторых учреждениях эта методика используется при проведении операций на сердце, но такое показание является весьма спорным, и большинство авторов из-за антикоагулянтной терапии, сопутствующей данному хирургическому вмешательству, считают ее противопоказанной.

Межпозвонковый уровень подхода к эпидуральному пространству является предметом дискуссий и зависит как от возраста больного, так и от опыта анестезиолога. При планировании однократной техники исполнения для проведения операции ниже пупочной области у младенцев и маленьких детей наиболее часто выбирают каудальный подход, а у более старших пациентов используют поясничный (люмбальный) подход. Рассматривая процедуру постановки катетера, для всех больных, с целью снижения риска развития бактериального заражения из-за близости анального отверстия, предпочтительнее выбирать люмбальный доступ, хотя это случается редко.

Для обеспечения сенсорной блокады высоких грудных дерматомов самым надежным подходом является торакальная эпидуральная блокада, при выполнении которой, из-за существующего риска повреждения спинного мозга, требуется опыт у оператора. Если же анестезиолог не применяет у младенцев торакальную эпидуральную блокаду, некоторые авторы рекомендуют использовать каудальный подход с введением катетера на большое расстояние в краниальном направлении до достижения торакальных уровней. Однако этот метод так же требует навыков; даже при выполнении опытным специалистом почти в 30% случаев отмечается неправильное положение катетера. Кроме того, существует риск развития серьезных осложнений (в т.ч. травма спинного мозга/сосудов во время продвижения иглы, бактериальное заражение, повреждение или перекручивание катетера вокруг нервного корешка при попытках удаления).

Специфические противопоказания для выполнения эпидуральной анестезии включают в себя:

тяжелые пороки развития позвоночника и спинного мозга (за исключением расщелины позвоночника без спинномозговой грыжи spina bifida occulta);

интраспинальные поражения или опухоли;

В большинстве случаев проведение эпидуральной анестезии следует избегать детям с диагнозом гидроцефалия, повышенным внутричерепным давлением или нестабильной эпилепсией, но эти расстройства не являются абсолютными противопоказаниями. Кроме того, наличие предыдущих операций на позвоночнике обычно делает проведение эпидуральной (и спинальной) анестезии технически трудным или невозможным, хотя при отсутствии основных поражений спинного мозга, это не служит противопоказанием.

Пункцию поясничного эпидурального пространства обычно выполняют у анестезированных пациентов по средней линии ниже уровня промежутка L2-L3, в проекции нижней границы мозгового конуса спинного мозга (conus medullaris). При имеющейся аномалии остистых отростков или деформации позвоночника может быть использован парамедианный (боковой) доступ. Ребенка укладывают в положение, промежуточное между положением лежа на животе и положением на боку, при этом оперируемая сторона должна находиться снизу, затем для увеличения межостистых пространств сгибают позвоночник. У пациентов, находящихся в сознании, процедуру можно выполнять в положении сидя.

Выбор способа для определения признаков потери сопротивления (the loss of resistance (LOR)) был предметом значительных дискуссий. У младенцев наибольшее доверие вызывает использование газа (воздуха или, предпочтительнее, CO 2), тогда как у детей старше 8-10-летнего возраста, как и у взрослых, возможно применение физиологического раствора.

Расстояние от поверхности кожи до эпидурального пространства коррелирует с возрастом и размерами, но в возрасте между 6 месяцами и 10 годами приблизительный расчет составляет 1 мм/кг. Использование ультразвука позволяет точно измерить расстояние от поверхности кожи до желтой связки (ligamenta flava).

После проникновения кончика иглы в эпидуральное пространство, шприц «утраты сопротивления» (LOR) отсоединяют: при этом в центре павильона иглы не должно наблюдаться рефлюкса биологической жидкости (крови или ЦСЖ). Следующий шаг процедуры заключается в медленной инъекции местного анестетика либо через эпидуральную иглу, либо через катетер. У младенцев в возрасте до 2 лет прогрессирующее смещение твердой мозговой оболочки во время введения препарата можно увидеть на ультразвуковой картинке, если разместить ультразвуковой датчик рядом с линией остистых отростков. При установке катетера для предотвращения перегиба, завязывания в узел и латерализации блокады или неустойчивой миграции, не рекомендуется продвигать его более, чем на 3 см. Туннелирование катетера уменьшает количество инцидентов, связанных с непреднамеренным удалением или бактериальным заражением. Контроль за расположением катетеров, введенных на значительно большую длину, должен осуществляться таким же образом, как и за каудальными катетерами.

Объем вводимого раствора анестетика зависит от обеспечения максимального уровня аналгезии, необходимого до окончания хирургического вмешательства; около 0,1 мл на год жизни, при необходимости блокады 1 нейромера. Обычно объемы вводимых препаратов составляют от 0,5 до 1 мл/кг (макс. до 20 мл), что обеспечивает верхнюю границу сенсорной блокады между Th9 и Th6 более чем у 80% пациентов.

Для большинства педиатрических операций возможно проведение однократной эпидуральной блокады, особенно при комбинации с такими адъювантами, как клонидин (1-2 мкг/кг), кетамин, не содержащий консервантов (0,25-0,5 мг/кг), и, при соответствующих показаниях, морфин (30 мкг/кг). С целью купирования длительной послеоперационной боли после больших хирургических вмешательств требуется постановка эпидурального катетера и послеоперационная инфузия местных анестетиков.

У детей старшего возраста при возможности проведения пациент-контролируемой аналгезии и желание ее использовать интересным выбором может явиться пациент-контролируемая эпидуральная анестезия (ПКЭА). Результаты проспективного исследования с привлечением 128 детей в возрасте старше 5 лет в 90,1% случаев показали успешный результат. Из-за развития побочных эффектов у 6,1% детей ПКЭА была остановлена, и только у 3,8% пациентов наблюдалась недостаточная аналгезия. В роли местного анестетика выступал бупивакаин (0,0625% или 0,125%) с фентанилом (от 2 до 10 мкг/мл); фоновая инфузия проводилась со скоростью 0,2 мл/кг/ч или меньше, при этом от 1 до 3 мл болюсных доз были разрешены каждые 15-30 мин с максимум 0,4 мг/кг/ч дозой бупивакаина.

В другом проспективном исследовании с привлечением 58 детей (в возрасте от 7 до 12 лет), перенесших ортопедические операции на нижних конечностях, сравнивалась продленная эпидуральная инфузия 0,2% ропивакаина (0,2 мл/кг/ч) и ПКЭА с фоновой инфузией 1,6 мл/ч и 2 мл болюс-дозами (lock-out интервал: 10 мин) подобного раствора. В обеих группах применялись идентичные болевые шкалы, по результатам которых определилось, что детям из группы с ПКЭА требовалась половина почасовой дозы ропивакаина по сравнению с группой продленной инфузии.

Сакральная эпидуральная анестезия

В связи с тем, что вплоть до юношеского периода крестцовые промежутки не срастаются, сакральная эпидуральная анестезия у детей может быть выполнена доступом кзади от пространства S2-S3, которое определяется при пальпации уровня от 0,5 до 1 см ниже линии, соединяющей два задних верхних подвздошных гребня, но может быть выбран и любой другой крестцовый промежуток. Процедура осуществляется так же, как и при люмбальном подходе. Из-за атрофии крестцовых остистых отростков игла Туохи может быть ориентирована краниально или, предпочтительнее, каудально, для контактирования твердой мозговой оболочки с наружным изгибом кончика иглы, что снижает опасность случайной пенетрации. Также должно быть уделено внимание большей близости от поверхности кожи до эпидурального пространства, по сравнению с поясничным подходом. При необходимости для обеспечения длительного послеоперационного обезболивания может быть введен эпидуральный катетер (используя такую же методику, как и при постановке люмбального эпидурального катетера).

Сакральная эпидуральная анестезия выступает в роли альтернативной методики либо у младенцев с наличием противопоказаний к выполнению каудального подхода из-за поражений кожи, либо у детей в возрасте старше 6-7 лет, у которых проведение каудальной анестезии становится более трудным и менее надежным. При этом назначаются такие же объемы и дозы местных анестетиков, как и для каудальной анестезии. Методика ультразвуковой визуализации может быть использована для точной оценки расстояния от кожи до эпидурального пространства и, в основном у младенцев, для контроля как за продвижением иглы или катетера, так и за распространением местного анестетика.

Торакальная эпидуральная анестезия

Торакальные эпидуральные блокады показаны для обеспечения пролонгированного купирования боли при проведении массивных хирургических вмешательств, при этом для выполнения повторных инъекций или продленной инфузии местного анестетика требуется постановка эпидурального катетера. У детей эта методика не имеет широкого распространения в связи с тем, что показания к ее применению ограничены торакальной хирургией и вмешательствами на верхнем отделе живота, а также из-за опасности повреждения спинного мозга. Проведение процедуры детям до 1 года такое же, как и при люмбальном доступе, с введением иглы перпендикулярно линии остистых отростков в связи с присутствием единственного изгиба позвоночника, особенно выраженного при сгибании. С возрастом этот изгиб увеличивается, и техника выполнения постепенно становится такой же, как при торакальном подходе у взрослых, с краниальной ориентацией иглы Туохи под углом 45° к поверхности кожи. Вместо этого может быть выполнен парамедианный подход, но в педиатрической практике он применяется редко.

У младенцев ультразвук позволяет визуализировать твердую мозговую оболочку, продвижение иглы Туохи и, во многих случаях, продвижение и конечное положение кончика эпидурального катетера.

Эпидуральная анестезия шейного отдела

У детей хирургических показаний для выполнения эпидуральной блокады шейного отдела не существует. В редких случаях эта методика может быть выполнена у больных с хронической болью или перед проведением операции по поводу ампутации плеча на уровне лопатки (при остеосаркоме плечевой кости), которая осуществляется исключительно в подростковом возрасте. Процедура блокады такая же, как и у взрослых.

Специфические побочные эффекты и осложнения

Специфические осложнения такие же, как и у взрослых пациентов, но при этом реже случаются и менее тяжелые.

Спинальная анестезия

Анатомия и физиология

Спинной мозг и дуральный мешок у младенцев в возрасте до 1 г. жизни оканчивается на более низком уровне, чем у пациентов старшего возраста. Кроме того, в зависимости от возраста объем цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) значительно варьирует – более чем 10 мл/кг у новорожденных, до 4 мл/кг у младенцев с весом менее 15 кг, до 3 мл/кг в периоде детства и от 1,5 до 2,0 мл/кг у подростков и взрослых пациентов. Спинальное/церебральное распределение ЦСЖ также изменяется с возрастом: половина объема ЦСЖ находится в спинальном субарахноидальном пространстве, у взрослых только 25%. Это имеет значительные фармакокинетические последствия и объясняет, почему для проведения спинальной анестезии у младенцев и в раннем детском периоде требуются большие дозы местных анестетиков.

У младенцев в положении лежа на спине гидростатическое давление ЦСЖ ниже и во время общей анестезии имеет тенденцию к снижению. При выполнении спинальной блокады необходимо медленно продвигать иглу, чтобы своевременно определить рефлюкс ЦСЖ до того момента, пока игла не прошла дальше.

Дети старше 5-летнего возраста после выполнения спинальной анестезии ведут себя подобно взрослым, в то время как более маленькие пациенты остаются гемодинамически стабильными, без существенных проявлений признаков гипотензии или брадикардии, даже при наличии пороков развития сердца. Однако существуют сообщения о понижении среднего артериального давления в течение первых 10 мин после введения 0,8 мг/кг 0,5% раствора бупивакаина у младенцев в возрасте от 1,5 до 5 месяцев. Это снижение было кратковременным, хорошо переносимым и быстро корригируемым внутривенной инфузией растворов. Подобные результаты с сопутствующим снижением мозгового кровотока были получены у родившихся недоношенными детей в возрасте 41 недели постконцептуального развития.

Показания и противопоказания

В педиатрической практике спинальная анестезия имеет ограниченные показания. Одним из них является пластика паховой грыжи у недоношенных младенцев до 60 недели постконцептуального возраста, склонных после общей анестезии или даже легкой седации к развитию послеоперационного апноэ. Однако при спинальной анестезии в послеоперационном периоде (как и до операции) возможно развитие апноэ, что делает необходимым наблюдение в стационаре младенцев из этой группы риска. Остальные показания встречаются редко, в основном при элективной хирургии в нижнем отделе живота, операциях на нижней конечности и иногда при хирургических вмешательствах на сердце или катетеризации сердца, но эти показания являются спорными.

Методика

Методика спинальной анестезии такая же, как при проведении люмбальной пункции. Она может быть выполнена в положении пациента на боку или сидя.

В настоящее время из местных анестетиков наиболее широко применяются гипербарический тетракаин и бупивакаин. Как альтернативу можно использовать изобарический бупивакаин. Возможно, в дальнейшем ропивакаин и левобупивакаин смогут стать препаратами выбора, но на данный момент у педиатрических больных они не имеют одобрения к интратекальному введению.

Побочные эффекты и осложнения

У новорожденных детей и младенцев выполнение спинальной анестезии технически более сложно. Общий процент неудач при проведении процедуры колеблется от 10% до 25%. Важнейшими факторами, ограничивающими ее использование, являются небольшая продолжительность блокад и отсутствие остаточной аналгезии: зачастую рассматриваются альтернативные методы (каудальная анестезия, проводимая бодрствующему ребенку) или дополнительные методики (подвздошно-паховый/подвздошно-подчревный блок). У детей младше 8 лет постпункционная головная боль встречается довольно редко, хотя и не является исключением, и ее появление может быть снижено применением спинальных игл с карандашной заточкой. Все осложнения, о которых сообщалось после проведения люмбальной эпидуральной блокады, могут присутствовать и после спинальной анестезии.