Легкие. Анатомия легких. Кровоснабжение, иннервация. Методы исследования при заболеваниях легких. Нервные сплетения легких. Иннервация легких Иннервация дыхательных путей

Краткий обзор вегетативной иннервации внутренних органов (анатомия)
Истории и комментарии (начало)

В "Анатомии человека" под редакцией заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора М.Г. Привеса есть глава, где даётся краткий обзор вегетативной иннервации органов и, в частности, иннервация глаза, желез слёзной и слюнных, сердца, лёгких и бронхов, желудочно-кишечного тракта, сигмовидной и прямой кишок и мочевого пузыря, а также кровеносных сосудов. Всё это необходимо для построения логической цепи доказательств, но приводить всё, в виде цитат, слишком громоздко – достаточно привести одну цитату, касающуюся только иннервации лёгких и бронхов, и в дальнейшем лишь придерживаться основного смыслового содержания (с сохранением формы изложения материала), уже освещённой в анатомии, вегетативной иннервации органов.
Описывая реально имевшие место случаи и комментарии к ним, я не буду придерживаться классической последовательности, практикуемой при изложении патологии внутренних органов, ибо эта работа – не учебник. Равно как и соблюдать точную хронологию этих случаев тоже не буду. На мой взгляд, такая форма подачи информации, невзирая на некий, кажущийся сумбур, наиболее удобна для восприятия.
А теперь самое время обратиться к краткому обзору вегетативной иннервации внутренних органов и привести ту основополагающую цитату, на которой зиждется вся доказательная база данной?Концепции?.

Иннервация лёгких и бронхов

Афферентными путями от висцеральной плевры являются легочные ветви грудного отдела симпатического ствола, от париетальной плевры – nn. intercostals n. phrenicus, от бронхов – n. vagus.

Эфферентная парасимпатическая иннервация
Преганглионарные волокна начинаются в дорсальном вегетативном ядре блуждающего нерва и идут в составе последнего и его легочных ветвей к plexus pulmonalis, а также к узлам, расположенным по ходу трахеи, бронхов и внутри лёгких. Постганглионарные волокна направляются от этих узлов к мускулатуре и железам бронхиального дерева.
Функция: сужение просвета бронхов и бронхиол и выделение слизи; расширение сосудов.

Эфферентная симпатическая иннервация
Преганглионарные волокна выходят из боковых рогов спинного мозга верхних грудных сегментов (Th2–Th6) и проходят через соответственные rami communicantes albi и пограничный ствол к звездчатому и верхним грудным узлам. От последних начинаются постганглионарные волокна, которые проходят в составе легочного сплетения к бронхиальной мускулатуре и кровеносным сосудам.
Функция: расширение просвета бронхов. Сужение и иногда расширение сосудов" (50).

И теперь, для того чтобы понять, ради чего ломаются копья, необходимо представить следующую ситуацию.
Предположим, что произошло нарушение в грудном отделе позвоночника, на уровне Th2-Th6 (грудные сегменты позвоночного столба): возник физиологический блок или, другими словами, произошло банальное смещение позвонка (допустим, вследствие травмы), которое привело к сдавливанию мягких тканей, и, в частности, спинномозгового ганглия или нерва. И как мы помним, следствием этого будет нарушение проведения биоэлектрического тока, в данном случае, к бронхам; причём, исключится (или уменьшится) влияние именно симпатической вегетативной иннервации, которая расширяет просвет бронхов. Значит, преобладающим окажется воздействие парасимпатической части вегетативной нервной системы, а её функция – это сужение просвета бронхов. То есть, отсутствие влияния эфферентной симпатической иннервации, расширяющей бронхиальную мускулатуру, приведёт к преобладающему влиянию парасимпатической вегетативной иннервации бронхов, следствием чего и будет их сужение. То есть, возникнет спазм бронхов.
При нарушении проведения электрического тока к бронхам в них тут же возникнет электрический (т.е. электромагнитный), а значит энергетический, дисбаланс. Или, другими словами – асимметрия, в напряжённости симпатической и парасимпатической иннервации, или, другими словами, значение, отличное от нуля.
После деблокирования двигательного сегмента позвоночника восстановится проведение биоэлектрического тока к бронхам со стороны симпатической нервной системы, и это будет означать, что бронхи начнут расширяться. И восстановится баланс симпатической и парасимпатической вегетативной иннервации, в частности, бронхов.
Нарушение энергетического баланса, я думаю, можно смоделировать на компьютере или измерить опытным путём.
За время практики, в качестве мануального терапевта, у меня был не один случай, когда удавалось купировать приступы бронхиальной астмы и подавлять кашлевой рефлекс у больных, деблокируя грудной отдел их позвоночника. Причём, всегда быстро и у всех.
Однажды мне пришлось работать с пациенткой (женщиной 40 с лишним лет), которая в 10-летнем возрасте провалилась в прорубь. Спас её родной отец, но с тех пор у неё имело место постоянное покашливание, и она состояла на диспансерном учёте по поводу хронического бронхита. Однако же обратилась она ко мне совсем по другому поводу – в связи с артериальной гипертензией. И я, как обычно, работал с позвоночником. Но каково было удивление этой женщины (и моё, безусловно), когда она отметила и отсутствие покашливания и, тот факт, что ей стало легче дышать ("задышала полной грудью"). Блокирование в двигательном сегменте позвоночного столба сохранялось тридцать лет, а ушло за неделю.

Четыре нижеследующие цитаты как нельзя лучше иллюстрируют возможности и нервной системы, в частности, и организма, в целом, и, самое главное – мануальной терапии.
1. Цель манипуляционного лечения – восстановление функции сустава в тех местах, где она заторможена (блокирована)".
2. "После успешной манипуляции подвижность сегмента, как правило, восстанавливается немедленно".
3. "Манипуляции вызывают гипотонию мышц и соединительной ткани, при этом пациенты испытывают чувство облегчения и одновременно ощущение тепла. Всё это происходит мгновенно".
4. И, "что сила расслабленных мышц после манипуляции может возрастать мгновенно" (51).
Хотя авторы вышеупомянутых высказываний относили их только к двигательному сегменту, и, надо думать, никак не к тому, о чём говорится в этой работе, я, тем не менее, беру на себя смелость утверждать то, что утверждаю. О прямой связи смещений или подвывихов в двигательном сегменте позвоночного столба и возникновением заболеваний внутренних органов. Следствием смещений есть появление функциональных блоков в скомпрометированных участках позвоночника, что приводит, в свою очередь, к многоуровневым комбинациям смещений во всём позвоночнике, на которых и зиждется патогенез всех заболеваний человека, да и животных, тоже. А приведенные цитаты только подтверждают эффективность данного метода лечения и, косвенно, все мои выводы. Из своего опыта лечения внутренней патологии при помощи манипуляций из арсенала мануальной терапии, я точно могу подтвердить и прямую связь изменений во внутренних органах с блоками в позвоночном столбе, и быстроту наступления эффекта при деблокировании сегментов позвоночника. Спазм гладких мышц бронхов и сосудов сменяется дилятацией (расширением или растяжением) практически мгновенно. Например, астматический статус прекращается в течение 3 – 5 минут, равно как и снижение артериального давления (если оно было высоким), тоже происходит примерно в таких же временных пределах (а у некоторых пациентов – и того быстрее).
Функциональные блоки в двигательных сегментах позвоночного столба человека (и позвоночных животных, кстати, тоже), ведущие к дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков из-за хронической компрессии спинномозговых ганглиев и нервов, не могут не сказываться на проведении биоэлектрических импульсов из ЦНС на периферию к органам и обратно. А, значит, обязательно, в той или иной степени будут нарушать работу внутренних органов, которые (нарушения) и будут зеркальным отражением энергетического дисбаланса в вегетативной нервной системе.

Плеврит экссудативный (посттравматический)
В 1996 году, вечером, мне позвонил брат моего бывшего одноклассника – позвонил из больницы. Приятель попал в автокатастрофу, в результате которой его зажало между рулевым колесом и сидением. Причём, грудная клетка была сдавлена так, что и после того, как его извлекли из покорёженной машины, он не мог полноценно дышать.
Но к врачам сразу не обратился, посчитав, что проблема уйдёт самостоятельно. Однако дышать не становилось легче – более того, состояние ухудшалось, что и вынудило всё-таки обратиться к медикам.
Он был госпитализирован в терапевтическое отделение, где у него был выявлен экссудативный плеврит.
В плевральной полости скопился экссудат (выпот серозной жидкости), который необходимо было удалить (откачать) для того, чтобы облегчить работу и непосредственно лёгких, и сердца. Подняться пешком без остановок на третий этаж он уже не мог.
И вот именно на завтра была запланирована так называемая плевральная пункция.
В тот же вечер, когда он позвонил, я предложил ему прийти ко мне домой, чтобы определиться и в его состоянии, и чем ему можно помочь. И он пришёл – еле-еле, но пришёл! И в тот же вечер я работал над его позвоночником. После первого же комплекса манипуляций Анатолию стало легче дышать, и уже на следующий день, как он потом говорил, на третий этаж больницы он уже поднимался довольно легко, т.е. без остановок. И по моей рекомендации, на следующий день, он отказался от плевральной пункции, что повергло врачей в недоумение. А я работал со спиной (позвоночником) приятеля после этого ещё всего лишь дважды. И больше Анатолий в этом плане проблем не имел.

Два случая воспаления лёгких
Однажды ко мне на приём пришла женщина, у которой я, при прослушивании её лёгких, диагностировал пневмонию (воспаление лёгких). В соответствии с требованиями, ей была предложена госпитализация, от которой больная отказалась; отказалась она и от предложенных для лечения антибиотиков, мотивируя это тем, что у неё имела место аллергия. Диагноз пневмонии был подтверждён рентгенологическими снимками и лабораторными исследованиями.
Тогда я только начинал думать о влиянии изменений в позвоночном столбе на возникновение и течение внутренней патологии, и что, убирая блоки в изменённом смещениями позвоночнике, можно влиять и на течение заболевания, и его исход. А восстанавливать проблемный позвоночный столб в то время можно было только при помощи мануальной терапии.
Именно это мною и было предложено больной – на что я и получил согласие. В тот период я только начинал практиковать как мануальный терапевт, вот мне и пришлось работать с больной пять раз в течение 10 дней (в последующем я работал не более трёх раз с каждым пациентом), с рентгенологическим контролем через полторы недели – пневмония разрешилась. Без лекарств! Это был 1996 год.
Через четыре года мне вновь представилась возможность излечить пневмонию, посредством коррекции позвоночника. На этот раз у совсем ещё молодой женщины. И тут также никаких антибиотиков, и снова с рентгенологическим контролем по истечении положенных 10 дней. Хотя, как известно – лечит врач, но излечивает природа!
И на всё про всё потребовалось только три комплекса (сеанса) манипуляций. Справедливости ради, необходимо сказать о том, что лекарственные препараты, способствующие устранению спазма бронхов, я всё же назначал. Но, тем не менее – 10 дней против трёх недель! Именно за такой период (21 день) излечивается пневмония, в соответствии с классическими основами терапии. Вдумайтесь! Организм разрезанную до фасции кожу восстанавливает до образования рубца за 21 день. А кожа – это довольно грубая субстанция, в отличие от эпителия бронхов.
Так чем же можно объяснить все три случая? А вот чем. Начну с первого случая, и далее по порядку.
Смещённые травмой позвонки нарушили проведение биоэлектрических импульсов не только к бронхам, но также и к межрёберным мышцам. Последнее обстоятельство и явилось тем главным пусковым механизмом в возникновении выпота в плевральную полость. Наша грудная клетка функционирует наподобие кузнечных мехов – при вдохе, внутри грудной полости, возникает, так сказать, разрежённое пространство, куда легко и беспрепятственно, устремляются кровь и воздух, а при выдохе – межрёберные мышцы, сокращаясь, выдавливают из лёгких и воздух, и кровь. В случае нарушения экскурсий рёбер с какой-то одной стороны возникает вот какая ситуация. Кровь к лёгким нагнетается в полном объёме, а изгоняется в меньшем из той половины (лёгких), где будет нарушена работа межрёберных мышц. То есть, там, где экскурсии (движения) рёбер будут не полноценными (т.е. не в полном объёме), там и создаются условия для образования выпота серозной жидкости, то ли в плевральную полость, то ли в паренхиму лёгких. Классическая школьная задача с вливающейся и выливающейся водой в бассейн по трубам с различным диаметром, и вопросом – через какое время наполнится бассейн?
И как только восстанавливается проведение электрических импульсов к межрёберным мышцам, грудная клетка начинает работать как помпа (старое название насоса), что и позволяет довольно быстро изгнать всю лишнюю жидкость из плевральной полости, как в случае с Анатолием, или из паренхимы лёгких, как случае самопроизвольно прекратившегося отёка лёгких, описанном мной во второй части, данной Концепции.
P.S. Серозная (сывороточная, от лат. serum – сыворотка) или похожая на сыворотку крови или образующаяся из неё жидкость.
Что же касается пневмонии, то и здесь есть довольно простое объяснение.
Внутренняя стенка бронхов выстлана так называемым мерцательным эпителием, каждая клеточка которого имеет постоянно сокращающиеся ворсинки. В первую фазу они, сокращаясь, ложатся практически параллельно наружной мембране клетки, а во вторую – возвращаются в исходное положение, и, таким образом, продвигают слизь (вырабатываемую бокаловидными клетками, расположенными под мерцательным эпителием) из бронхов вверх. (Движение ворсинок напоминает колосящуюся на ветру пшеницу). Мы же, рефлекторно, эту слизь вместе с инородными частицами (пыль, отмерший эпителий бронхов) проглатываем. В носовой полости почти также, с той лишь разницей, что в носу ворсинки продвигают слизь от ноздрей в ротовую полость сверху вниз. Вот, кстати, почему при нарушении вегетативной иннервации возникает ситуация, когда слизи вырабатывается слишком много (в ней больше жидкости и она менее вязкая, чем в норме) и ворсинки не справляются с увеличившимся объёмом качественно изменившейся слизи, и она бежит из носа, словно вода.
Так что же относительно пневмонии или того же бронхита?
В случае смещений позвонков в грудном отделе (Th2 – Th6) возникает нарушение проведения биоэлектрических импульсов по симпатической части вегетативной нервной системы, которая расширяет просвет бронхов, следствием чего и будет преобладание парасимпатической иннервации. А это сужение просвета бронхов и выделение слизи, которая не может из-за спазма продвигаться вверх.
И создаются практически идеальные условия для жизнедеятельности микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, пневмококков, вирусов). Много слизи (смесь гликопротеидов – сложные белки, содержащие углеводные компоненты), влаги, тепла и никакого движения. Вот почему сюда немедленно устремляются лейкоциты и макрофаги, которые, уничтожая быстро растущие колонии микробов, сами при этом погибают, превращаясь в гной. Но выхода всё равно-то нет – спазм сохраняется! И возникает воспалительный фокус. А мы, медики, уж "лечим – лечим, лечим – лечим"… Мощнейшие антибиотики, миллионы ЕД (единиц) ежесуточно, да ещё и в течение трёх недель. И не всегда удачно, увы.
А знаете, в чём разница между пневмонией и бронхитом?
Это зависит только лишь от уровня поражения (спазма) бронхов. Если спазм произошёл чуть выше конечных бронхиол, то мы получим – пневмонию. После конечных бронхиол уже только респираторные бронхиолы, на стенках которых имеются альвеолы, через которые и происходит газообмен. Если же нарушение проводимости бронхиального дерева происходит выше, например, в бронхах восьмого (дольковые бронхи) порядка – нате вам банальный бронхит. Его мы лечим только две недели. А почему? А потому, что на этих вышележащих уровнях стойкое сужение бронхов разрешается и легче, и быстрее. Если поражение ещё выше – пожалуйста, вот вам и бронхиальная астма! Безусловно, я несколько утрирую, но в общих чертах всё именно так и происходит.
Конечно, в лечении медики используют лекарственные препараты, действие которых направлено на химическое блокирование мускулатуры бронхов, что исключает влияние парасимпатической иннервации, ведущей к стойкому сужению просвета бронхов (со всеми вытекающими последствиями). Но так как смещение в позвоночном столбе не устранено, то при отмене лекарств – всё возвращается на круги своя. То есть, мы фактически банально ждём, когда самопроизвольно устранится смещение в грудном отделе позвоночника (даже, не задумываясь об этом!), а вслед за ним и преобладающее влияние парасимпатической составляющей вегетативной нервной системы, приводящей к спазму в бронхах. Только-то и всего!
Точно так же можно подойти к рассмотрению нарушений вегетативной иннервации других органов, что, в принципе, и нужно сделать. И начнём, а точнее, продолжим, с обеспечения вегетативным контролем именно сердца.

Иннервация сердца.

Афферентные пути от сердца идут в составе n. vagus, а также в среднем и нижнем шейных и грудных сердечных симпатических нервах. При этом по симпатическим нервам проводится чувство боли, а по парасимпатическим - все остальные афферентные импульсы.

Эфферентная парасимпатическая иннервация . Преганглионарные волокна начинаются в дорсальном вегетативном ядре блуждающего нерва и идут в составе последнего, его сердечных ветвей (rami cardiaci n. vagi) и сердечных сплетений до внутренних узлов сердца, а также узлов околосердечных полей. Постганглионарные волокна исходят от этих узлов к мышце сердца.

Функция: торможение и угнетение деятельности сердца; сужение венечных артерий.

Преганглионарные волокна начинаются из боковых рогов спинного мозга 4 - 5 верхних грудных сегментов, выходят в составе соответственных rami communicantes albi и проходят через симпатический ствол до пяти верхних грудных и трех шейных узлов. В этих узлах начинаются постганглионарные волокна, которые в составе сердечных нервов, nn. cardiaci cervicales superior, medius et inferior и nn. cardiaci thoracici, достигают сердечной мышцы. Перерыв осуществляется только в ganglion stellatum. Сердечные нервы содержат в своем составе преганглионарные волокна, которые переключаются на постганглионарные в клетках сердечного сплетения.

Функция: усиление работы сердца (это установил И. П. Павлов в 1888 г., назвав симпатический нерв усиливающим) и ускорение ритма (это впервые установил И. Ф. Цион в 1866 г.), расширение венечных сосудов.

Афферентными путями от висцеральной плевры являются легочные ветви грудного отдела симпатического ствола, от париетальной плевры - nn. intercostales и n. phrenicus, от бронхов - n. vagus.

Эфферентная парасимпатическая иннервация. Преганглионарные волокна начинаются в дорсальном вегетативном ядре блуждающего нерва и идут в составе последнего и его легочных ветвей к узлам plexus pulmonalis, а также к узлам, расположенным по ходу трахеи, бронхов и внутри легких. Постганглионарные волокна направляются от этих узлов к мускулатуре и железам бронхиального дерева.

Функция: сужение просвета бронхов и бронхиол и выделение слизи.

Эфферентная симпатическая иннервация . Преганглионарные волокна выходят из боковых рогов спинного мозга верхних грудных сегментов (ThII - ThVI) и проходят через соответствующие rami communicantes albi и симпатический ствол к звездчатому и верхним грудным узлам. От последних начинаются постганглионарные волокна, которые проходят в составе легочного сплетения к бронхиальной мускулатуре и кровеносным сосудам.

Функция: расширение просвета бронхов; сужение.

Кровообращение в легких. В связи с функцией газообмена легкие получают

не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает через ветви

легочной артерии, каждая из которых входит в ворота соответствующего легкого и

затем делится соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви легочной

артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные

капилляры). Венозная кровь, притекающая к легочным капиллярам через ветви

легочной артерии, вступает в осмотический обмен (газообмен) с содержащимся в

альвеоле воздухом: она выделяет в альвеолы свою углекислоту и получает взамен

кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащенную

кислородом (артериальную), и образующие затем более крупные венозные стволы.

Последние сливаются в дальнейшем в vv. pulmonales.

Артериальная кровь приносится в легкие по rr. bronchiales (из аорты, аa.

intercostales posteriores и а. subclavia). Они питают стенку бронхов и легочную

ткань Из капиллярной сети, которая образуется разветвлениями этих артерий,

складываются vv. bronchiales, впадающие отчасти в vv. azygos еt hemiazygos, а

отчасти - в vv. pulmonales. Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен

анастомозируют между собой.

В легких различают поверхностные лимфатические сосуды, заложенные в

глубоком слое плевры, и глубокие, внутрилегочные. Корнями глубоких

лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры, образующие сети

вокруг респираторных и терминальных бронхиол, в межацинусных и междольковых

перегородках. Эти сети продолжаются в сплетения лимфатических сосудов вокруг

ветвлений легочной артерии, вен и бронхов.

Отводящие лимфатические сосуды идут к корню легкого и лежащим здесь

лимфатическим узлам, nodi lymphatici bronchopulmonales et tracheobronchiales.

Tar как выносящие сосуды трахеобронхиальных узлов идут к правому

венозному углу, то значительная часть лимфы левого легкого, оттекающая из

нижней его доли, попадает в правый лимфатический проток.

Нервы легких происходят из plexus pulmonalis, которое образуется ветвями

n. vagus et truncus symphaticus.

Выйдя из названного сплетения, легочные нервы распространяются в долях,

сегментах и дольках легкого по ходу бронхов и кровеносных сосудов,

составляющих сосудисто-бронхиальные пучки. В этих пучках нервы образуют

сплетения, в которых встречаются микроскопические внутриорганные нервные

узелки, где переключаются преганглионарные парасимпатические волокна на

постганглионарные.

В бронхах различают три нервных сплетения: в адвентиции, в мышечном

слое и под эпителием. Подэпителиальное сплетение достигает альвеол. Кроме

эфферентной симпатической и парасимпатической иннервации, легкое снабжено

афферентной иннервацией, которая осуществляется от бронхов по блуждающему

нерву, а от висцеральной плевры - в составе симпатических нервов, проходящих

через шейно-грудной узел.

Сегментарное строение легких. В легких имеется 6 трубчатых систем: бронхи,

легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды.

Большинство разветвлений этих систем идет параллельно друг другу,

образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней

топографии легкого. Соответственно сосудисто-бронхиальным пучкам каждая доля

легкого состоит из отдельных участков, называемых бронхолегочными сегментами.

Билет № 44 (леч. факультет)

Мышцы и фасции груди, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

Поверхностные.

1.m. pectoralismajor (большая грудная мышца)

Начало: медиальн. полов. ключицы, рукоятка и тело грудины, хрящи II-VII ребер, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота.

Прикрепление: гребень большого бугорка плечевой кости.

Функция: приводит плечо к туловищу, опускает поднятое плечо. При фиксированных верхних конечностях приподнимает ребра, участвуя в акте вдоха. Инн: n.n.pectorales medialis et lateralis (Cv-Th i).

Кровоснабжение: aa. thoracoacromialis thoracica lateralis, thoracica superior, rr. intercostales anteriores.

2.m.pectoralisminor (малая грудная мышца).

Начало: III-IV ребра. Прикрепление: клювовидный отросток лопатки (pr.coracoideus). Функция: тянет лопатку вперед и вниз, при укрепленном плечевом поясе поднимает ребра. Инн: nn.pectorales medialis et lateralis (C vii- Th i).Кровоснабжение: aa.thoracoacromialis, intercostales anterioris, thoracica superior.

3.m.subeclavius (подключичнаямышца).

Начало: хрящ I ребра. Прикрепление: акромиальный конец ключицы. Функция: тянет ключицу медиально и вниз. Инн: n.subclavius (Cv). Кровоснабжение:a.thoracicasuperior, a.thoracoacromialis.

4.m.serratus anterior (передняязубчатая).

Начало: I-IX ребра. Прикрепление: медиальный край и нижний угол лопатки. Функция: тянет лопатку латерально и вниз. Инн: n.thoracicuslongus (Cv-Cvii). Кровоснабжение: aa.thoracicodorsalis, thoracicalateralis, intercostales.

Глубокие.

1.mm.intercostalesexterni (наружная межреберная мышца).

Начало: нижний край вышележащих ребер. Прикрепление: верхний край нижележащих ребер. Функция: поднимаетребра. Инн: nn.intercostales (Th i- Th xi).Кровоснабжение: aa.intercostales posteriores, thoracica interna, musculophrenica.

2.mm.intercostales interni (внутренняямежреберная).

Начало: верхний край нижележащих ребер. Прикрепление: нижний край вышележащих ребер. Функция: опускание ребра. Инн. и кровоснабжение те же, что и у наружной.

3.mm.subcostales (подреберная мышца).

Начало: X-XII ребра, возле их углов. Прикрепление: внутренняя поверхность вышележащих ребер. Функция: опусканиеребра. Инн: nn.intercostales (Th i – Th xi).Кровоснабжение: aa.intercostales posteriores.

4.m.transversus thoracis (поперечнаямышцагруди).

Начало: мечевидный отросток и край нижней части тела грудины. Прикрепление: II-VI ребра в местах соединения костной части с хрящом. Функция: опускание ребра. Инн: nn.intercostales (Thii- Thvi). Кровоснабжение: a.thoracicainterna.

5.mm.levatores constarum (подним. ребра).

Начало: поперечный отросток. Прикрепление: угол ближайшего ребра. Функция:подним. ребра. Инн: nn.spinales, nn.intercostales (Cviii, Th i – Th xi).Кровоснабжение: a.intercostales posteriores.

Фасции

fascia pectoralis (грудная). lamina superjucialisпокрываетнаружнуюповерхностьбольшойгрудноймышцыисрастаетсясверхусключицей,медиально – сгрудиной. Латерально и вверх продолжается в дельтовидную, ниже – в подмышечную фасцию. laminaprofunda лежит сзади большой грудной мышцы продолжается кверху перех. в fasciaclavipectoralis. Латерально и книзу сраст. с поверхн. пласт. этой фасции. Собственно-грудная – fasciathoracica, покрывает снаружи межреберные мышцы и внутригрудные ребра. Fascia endothoracicaвыстилает грудную полость изнутри, прилежит изнутри к внутренним межреберным мышцам, поперечной мышце груди и внутренней поверхности ребер.

Области груди : regiopectoralis ограничена нижним краем большой грудной мышцы, вверху – fossainfraclavicularis. Regiosternalis от передней срединной линии до окологрудной линии; regioaxillaris (подмышечная) в ее состав входит подмышечная ямка fossaaxillaris. Regioinframammaria (подгрудинная) граничит внизу сregiohypochondriaca (подреберная). Является нижней частью груди.

Кровоснабжение и иннервация легких. Пути оттока лимфы от правого и левого легких, их регионарные лимфатические узлы.

Сосуды и нервы легких. Артериальная кровь для питания легочной ткани и стенок бронхов поступает в легкие по бронхи­альным ветвям из грудной части аорты. Кровь от стенок брон­хов по бронхиальным венам оттекает в притоки легочных вен, а также в непарную и полунепарные вены. По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает угле­кислоту и становится артериальной. Артериальная кровь из лег­ких по легочным венам оттекает в левое предсердие. Лимфатиче­ские сосуды легких впадают в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Иннервация легких осуществляется из блуждающего нерва и из симпатического ствола, ветви которых в области корня легко­го образуют легочное сплетение, plexus pulmonalis. Ветви этого сплетения по бронхам и кровеносным сосудам проникают в лег­кое. В стенках крупных бронхов имеются сплетения нервных волокон в адвентиции, мышечной и слизистой оболочках.

Средостение: отделы, их топография; органы средостения.

Средостение, mediastinum, представляет собой комплекс ор­ганов, расположенных между правой и левой плевральными полостями (рис. 247). Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - грудным отделом позвоночного столба, с боков - пра­вой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение про­стирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу - до диа­фрагмы. В настоящее время средостение условно подразделяют на два отдела: верхнее средостение и нижнее средостение. Верх­нее средостение, mediastinum superius, располагается выше ус­ловной горизонтальной плоскости, проведенной от места соедине­ния рукоятки грудины с ее телом (спереди) до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков (сзади). В верх­нем средостении располагаются тимус (вилочковая железа), пра­вая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), тра­хея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.

Нижнее средостение, mediastinum inferius, находится ниже условной горизонтальной плоскости. В нем выделяют переднее, среднее и заднее средостения. Переднее средостение, mediastinum anterius, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В среднем сре­достении, mediastinum medium, находятся перикард с рас­положенным в нем сердцем и внутрикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диа-фрагмально-перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхи-альные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы. Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночником сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, внутренностных нервов, блуж­дающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

В клинической практике нередко средостение подразделяют на два отдела: переднее средостение, mediastinum anterius, и заднее средостение, mediastinum posterius. Отделяет их фрон­тальная плоскость, условно проведенная через корни легких и трахею. В переднем средостении располагаются сердце с выходя­щими и впадающими в него крупными сосудами, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы, диафрагмально-пери-кардиальные кровеносные сосуды, внутренние грудные кровенос­ные сосуды, окологрудинные, средостенные и верхние диафраг­мальные лимфатические узлы. В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы, задние средостен­ные и предпозвоночные лимфатические узлы.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Мочевой пузырь, vesica urinaria, - непарный полый орган (рис. 8), выполняющий функцию резервуара для мочи, которая из пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал.

Форма и размеры мочевого пузыря изменяются по мере на­полнения его мочой. Наполненный пузырь имеет округлую фор­му. Емкость мочевого пузыря у взрослого человека до 250- 500 мл.

В мочевом пузыре выделяют передневерхнюю часть, которая обращена к передней брюшной стенке, - верхушку пузыря, apex vesicae. От верхушки пузыря к пупку идет фиброзный тяж - срединная пупочная связка, lig. umbilicale medianum, - оста­ток зародышевого мочевого протока (urachus). Без выраженной границы верхушка пузыря переходит в расширяющуюся часть - тело пузыря, corpus vesicae. Продолжаясь кзади и вниз, тело пузыря переходит в дно пузыря, fundus\iesicae. Нижняя часть мочевого пузыря воронкообразно сужается и переходит в моче­испускательный канал. Эта часть получила название шейки пу­зыря, cervix vesicae. В нижнем отделе шейки пузыря находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, ostium uret-hrae internum.

Топография мочевого пузыря. Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу, от которого отграничен слоем рыхлой клетчатки, залегающей в позадилобковом пространстве. При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка выступает над лобковым симфизом и сопри­касается с передней брюшной стенкой. Задняя поверхность мо­чевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а дно - к пред­стательной железе (рис. 9). У женщин задняя поверхность моче вого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно - с мочеполовой диафрагмой. Боковые по­верхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин - матка. Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеально; пустой, спавшийся - ретроперитонеально.

Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, с боков и сзади, а затем у мужчин переходит на прямую кишку (прямокишечно-пузырное углубление), у женщин - на матку (пузырно-маточное углубление). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, соединена с его стенкой рыхло. Мочевой пузырь фиксирован к стенкам малого таза и соединен с рядом лежащими органами при помо­щи фиброзных тяжей. С пупком верхушку пузыря соединяет срединная пупочная связка. Нижняя часть мочевого пузыря при­креплена к стенкам малого таза и соседним органам связками, образующимися за счет соединительнотканных пучков и волокон так называемой тазовой фасции. У мужчин имеется лобково-предстательная связка, lig. puboprostdticum, а у жен­щин - лобково-пузырная связка, lig. pubovesicale. Kpo ме связок, мочевой пу­зырь укреплен также мы­шечными пучками, обра­зующими лобково-пузыр-ную мышцу, т. pubovesi-calis, и прямокишечно-пу­зырную, т. rectovesicalis. Последняя имеется толь­ко у мужчин. Как у муж­чин, так и у женщин мо­чевой пузырь в опреде­ленной степени фиксиро­ван за счет начальной части мочеиспускательно­го канала и концевых

отделов мочеточников, а также предстательной железы у муж­чин и мочеполовой диафрагмы у женщин.

Строение мочевого пузыря. Стенка мочевого пузыря (у муж­чин и женщин) состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции, а в местах, покрытых брюшиной, и серозной оболочки. У наполненного мочой пузыря стенки растянуты, тонкие (2-3 мм). После опорожнения пу­зырь уменьшается в размерах, его стенка благодаря мышечной оболочке сокращается и достигает в толщину 12-15 мм.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, выстилает изнутри моче­вой пузырь и при опорожненном пузыре образует складки. При наполнении пузыря мочой складки слизистой оболочки полностью расправляются. Слизистая оболочка имеет розоватый цвет, подвижна, легко собирается в складки, за исключением неболь­шого участка в области дна пузыря - треугольника мочевого

узыря, trigonum vesicae, где слизистая оболочка плотно сраще­на с мышечной оболочкой. В передней части дна мочевого пузы­ря (у вершины треугольника) на слизистой оболочке имеется внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а в каждом углу треугольника (на концах задней границы)-отверстие мочеточника (правое и левое), ostium ureteris (dextrum et sinistrum). Вдоль основания (задней границы) мочепузырного треугольника проходит межмочеточниковая складка, plica interureterica.

Подслизистая основа, tela submucosa, хорошо развита в стенке мочевого пузыря. Благодаря ей слизистая оболочка мо­жет собираться в складки. В области треугольника мочевого пузыря подслизистая основа отсутствует. Кнаружи от нее в стен­ке мочевого пузыря находится мышечная оболочка, tunica mus-culdris, состоящая из трех нечетко отграниченных слоев, обра­зованных гладкой мышечной тканью. Наружный и внутренний слои имеют продольное направление, а средний, наиболее раз­витый,- циркулярное. В области шейки мочевого пузыря и внут­реннего отверстия мочеиспускательного канала средний цирку­лярный слой выражен наиболее хорошо. У начала мочеиспуска­тельного канала из этого слоя образован сжимагель мочевого пузыря, т. sphinctet ->esicae. Мышечная оболочка мочевого пу­зыря при ее сокращении (и одновременном раскрытии сжимате-ля) уменьшает объем органа и изгоняет мочу наружу через мочеиспускательный канал. В связи с этой функцией мышечной оболочки мочевого пузыря ее называют мышцей, выталкивающей мочу, т. detrusor vesicae.

Сосуды и нервы мочевого пузыря. К верхушке и телу моче­вого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии - ветви правой и левой пупочных артерий. Боковые стенки и дно моче­вого пузыря кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепу-зырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий).

Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в веноз­ное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным ве­нам непосредственно во внутренние подвздошные вены. Лимфа­тические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние под­вздошные лимфатические узлы. Мочевой пузырь получает симпа­тическую иннервацию из нижнего подчревного сплетения, пара­симпатическую- по тазовым внутренностным нервам и чувстви­тельную-из крестцового сплетения (из половых нервов).

Рентгеноанатомия мочевого пузыря. Мочевой пузырь при на­полнении его контрастной массой на рентгенограмме (в передне-заднем положении) имеет форму диска с гладкими контурами. При боковой проекции на рентгенограмме мочевой пузырь при­обретает форму неправильного треугольника. Для исследования мочевого пузыря применяют также метод цистоскопии (осмотр слизистой оболочки), позволяющий определить состояние, цвет, рельеф слизистой оболочки, отверстий мочеточников и поступ­ление мочи в мочевой пузырь.

ПРИДАТОК ЯИЧКА

Придаток яичка, epididymis, расположен вдоль заднего края яичка. Различают закругленную расширенную верхнюю часть - головку придатка яичка, cdput epididymidis, переходящую в сред­нюю часть - тело придатка яичка, corpus epididymidis. Тело при­датка яичка продолжается в суживающуюся нижнюю часть - хвост придатка яичка, cauda epididymidis. На головке придатка яичка встречается привесок придатка яичка, appendix epididymidis, в виде пузырька на ножке, являющийся рудимен­тарным отростком мезонефрального протока. В области головки и хвоста придатка могут находиться слепо оканчивающиеся трубочки - отклоняющиеся проточки, ductuli aberran-tes,-- остатки канальцев мезонефроса (вольфова тела).

Кзади от головки придатка в соединительной ткани лежит плоское беловатое образование, хорошо выраженное у детей, - придаток привеска яичка, paradidymis, также рудимент мезо­нефроса. Серозная оболочка, покрывающая яичко, переходит и на придаток яичка, причем с латеральной стороны она заходит

в углубление между яичком и придатком яичка, выстилая п а-зуху придатка яичка, sinus epididymidis (BNA). Выно­сящие канальцы яичка, имеющие извитой ход, образуют кониче­ской формы дольки (конусы) придатка яичка, lobuli (coli) epi­didymidis, разделенные тонкими соединительнотканными пере­городками. В придатке яичка насчитывается 12-15 долек (ко­нусов). Каждый каналец дольки впадает в проток придатка яичка, ductus epididymidis, который образует многочисленные из­гибы на всем протяжении придатка яичка. В расправленном виде проток придатка яичка достигает 6-8 м длины. В хвосто­вой части придатка его проток переходит в семявыносящий проток (см. рис. 10).

Мужские половые клетки (сперматозоиды) вырабатываются только в извитых семенных канальцах яичка. Все остальные канальцы и протоки яичка и придатка являются семявынося-щими путями. Сперматозоиды входят в состав спермы, жидкая часть которой представлена секретом семенных пузырьков и предстательной железы.

Сосуды и нервы яичка и его придатка. Яичко и придаток яичка кровоснабжаются из яичковой артерии (ветвь брюшной части аорты) и частично из артерии семявыносящего протока (ветвь внутренней подвздошной артерии), анастомозирующей с яичковой артерией. Венозная кровь из яичка и придатка яичка оттекает по яичковым венам, vv. testiculdres, образующим в составе семенного канатика лозовидное венозное сплетение, ple­xus venosus pampiniformis, и впадающим в нижнюю полую вену справа и левую почечную вену слева. Лимфатические сосуды яичка и придатка- яичка впадают в поясничные лимфатические узлы.

Яичко и его придаток получают симпатическую и парасим­патическую иннервацию из яичкового сплетения. В составе спле­тения имеются также чувствительные нервные волокна.

Предстательная железа, семенные пузырьки. Бульбо-уретральные железы, их анатомия, топография (отношение к мочеиспускательному каналу). Кровоснабжение, иннервация. Регионарные лимфатические узлы предстательной железы.

Предстательная железа, prostdta , -

непарный мышечно-железистый орган (см. рис. 8), выделяет секрет, входящий в состав спермы.

Предстательная железа расположена в передненижней части малого таза под мочевым пузырем, на мочеполовой диафрагме. Через предстательную железу проходят начальный отдел моче­испускательного канала, правый и левый семявыбрасывающие протоки.

По форме предстательная железа напоминает каштан, не­много уплощенный в переднезаднем направлении. В предстатель ной железе различают обращенное вверх основание, basis pro­stdtae, которое прилежит к дну мочевого пузыря, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а также перед­нюю, заднюю, нижнебоковые поверхности и верхушку железы. Передняя поверхность, fades anterior, обращена к лобковому симфизу и отделена от него рыхлой клетчаткой с залегающим в ней венозным сплетением. К лобковому симфизу от предста­тельной железы идут боковые и срединная лобково-предстатель-ные связки, Hgg- puboprostdticae, и лобково-предстательная мышца, т. puboprostdticus. Задняя поверхность, fades posterior, направлена к ампуле прямой кишки и отделена от нее соеди­нительнотканной пластинкой - прямокишечно-пузырной перего­родкой, septum rectovesicdle. Соседство с прямой кишкой поз­воляет прощупать у живого человека предстательную железу через переднюю стенку прямой кишки. Нижнелатеральная по­верхность, fades inferolaterdlis, закруглена и обращена к мышце, поднимающей задний проход. Верхушка предстательной железы, apex prostdtae, обращена вниз и прилежит к мочеполовой диа­фрагме. Мочеиспускательный канал входит в основание пред­стательной железы, при этом большая часть железы остается позади от него, и выходит из железы в области ее верхушки.

Поперечный размер предстательной железы достигает 4 см, продольный (верхненижний) равен 3 см, переднезадний (тол­щина)- около 2 см. Масса железы 20-25 г. Вещество пред­стательной железы имеет плотную консистенцию и серовато-крас­ный цвет. У предстательной железы выделяют две доли: правую, lobus dexter, и левую, lobus sinister. Граница между ними видна на передней поверхности железы в виде неглубокой бороздки. Участок железы, выступающий на задней поверхности основания и ограниченный мочеиспускательным каналом спереди и семя-выбрасывающими протоками сзади, называют перешейком пред­стательной железы, isthmus prostdtae, или средней долей железы, lobus medius. Эта доля нередко гипертрофируется в старческом возрасте и затрудняет мочеиспускание.

Строение предстательной железы. Снаружи предстательная железа покрыта капсулой, cdpsula prostdtica, от которой внутрь железы ответвляются пучки соединительнотканных волокон - перегородки предстательной железы. Капсула состоит из желе­зистой ткани, образующей железистую паренхиму, parenchyma, а также из гладкой мышечной ткани, составляющей мышечное вещество, substdntia musculdris. Железистая ткань группирует­ся в отдельные комплексы в виде железок (долек) альвеолярно-трубчатого строения. Количество железистых долек достигает 30-40; они находятся главным образом в задней и боковых отделах предстательной железы. В передней части предстатель­ной железы долек мало, здесь превалирует гладкая мышечная ткань, которая концентрируется вокруг просвета мужского моче­испускательного канала. Эта мышечная ткань предстательной железы объединяется с мышечными пучками дна мочевого пу зыря и участвует в образовании внутреннего (непроизвольного) сфинктера мужского мочеиспускательного канала. Железистые ходы железок, сливаясь попарно, переходят в выводные пред­стательные проточки, ddctuli prostdtici, которые точечными от­верстиями открываются в мужской мочеиспускательный канал в области семенного холмика.

Сосуды и нервы предстательной железы. Кровоснабжение предстательной железы осуществляется многочисленными мел­кими артериальными ветвями, отходящими от нижних мочепу-зырных и средних прямокишечных артерий (из системы внут­ренних подвздошных артерий). Венозная кровь от предстатель­ной железы оттекает в венозное сплетение простаты, из него- в нижние мочепузырные вены, которые впадают в правую и ле­вую внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды пред­стательной железы впадают во внутренние подвздошные лим­фатические узлы.

Нервы предстательной железы происходят из простатического сплетения, в которое из нижнего подчревного сплетения посту­пают симпатические (из симпатических стволов) и парасимпати­ческие (из тазовых внутренностных нервов) в^ -на.

БУЛЬБОУРЕТРАЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

Бульбоуретральная железа, glandula bulbourethratis (железа Купера), - парный орган, выделяющий вязкую жидкость, за­щищающую слизистую оболочку стенки мужского мочеиспуска­тельного канала от раздражения ее мочой. Бульбоуретральные железы расположены позади перепончатой части мужского моче испускательного канала, в толще глубокой поперечной мышцы промежности. Железы отстоят друг от друга на расстоянии около 0,6 см. Бульбоуретральная железа округлая, имеет плотную консистенцию и желтовато-бурый цвет, слегка бугристую поверх­ность; диаметр ее 0,3-0,8 см. Это альвеолярно-трубчатые же­лезы. Проток бульбоуретральной железы, ductus gldndulae bul~ bourethrdlis, тонкий и длинный (около 3-4 см). Прободая луко­вицу полового члена, эти протоки открываются в мочеиспуска­тельный канал. Секреторные отделы и выводные протоки бульбо-уретральных желез имеют многочисленные расширения.

Сосуды и нервы бульбоуретральной железы. Бульбоуретраль­ные железы кровоснабжаются за счет ветвей из внутренних половых артерий. Венозная кровь оттекает в вены луковицы по­лового члена. Лимфатические сосуды впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Иннервируются бульбоурет­ральные железы ветвями полового нерва и из сплетений, окру­жающих артерии и вены (от венозного сплетения простаты).

76. Семенной канатик, его топография, составные части. Мужские наружные половые органы, их анатомия;

Половой член, penis, служит для выведения мочи из мочевого пузыря и выбрасывания семени. Половой член состоит из перед­ней свободной части - тела, corpus penis, которое заканчивает­ся головкой, glans penis, имеющей на своей вершине щелевидное наружное отверстие мужского мочеиспускательного канала, osti-ит urethrae externum. У головки полового члена различают наиболее широкую часть - венец головки, corona glandis, и суженную - шейку головки, сопит glandis. Задняя часть - корень полового члена, radix penis, прикреплен к лобко­вым костям. Верхнепереднюю поверхность тела называют спин­кой полового члена, dorsum penis.

Тело полового члена покрыто тонкой легко сдвигающейся кожей, переходящей в кожу лобка вверху и в кожу мошонки внизу. На коже нижней поверхности полового члена имеется шов, raphe penis, который кзади продолжается на кожу мошонки и промежности. В переднем отделе тела полового члена кожа образует хорошо выраженную кожную складку - крайнюю плоть полового члена, preputium penis, которая закрывает головку, за­тем переходит в кожу головки полового члена. Крайняя плоть полового члена прикрепляется к шейке головки. Между головкой полового члена и крайней плотью имеется полость крайней плоти, которая впереди открывается отверстием, пропускающим головку полового члена при отодвигании крайней плоти кзади. На ниж­ней стороне головки полового члена крайняя плоть соединена с головкой уздечкой крайней плоти, frenulum preputii, которая почти достигает края наружного отверстия мочеиспус­кательного канала. Внутренняя поверхность кожной складки, а также головка покрыты тонкой нежной полупрозрачной кожей, отличающейся от кожи, покрывающей тело полового члена. Ко­жа внутреннего листка крайней плоти содержит железы край­ней плоти, gll. preputiales.

В половом члене выделяют пещеристое тело, corpus cavernosum penis, их два - правое и левое, они расположены рядом, и лежащее под ними непарное губчатое тело, corpus spongiosum penis. Каждое пещеристое тело цилиндрической формы. Задние концы пещеристых тел заострены, расходятся в стороны в виде ножек полового члена, сгйга penis, которые при­крепляются к нижним ветвям лобковых костей. Пещеристые тела сращены друг с другом медиальными поверхностями и покрыты общей для них белочной оболочкой пещеристых тел, tunica albu-ginea cdrporum cavernosorum, образующей между пещеристыми телами перегородку полового члена, septum penis. Губчатое тело полового члена в заднем (проксимальном) отделе расширено и образует луковицу полового члена, bulbus penis, а передний (дистальный) конец резко утолщен и образует головку полового члена. Губчатое тело полового члена покрыто белочной оболоч­кой губчатого тела, tunica albuginea corporis spongiosi, и на всем протяжении пронизано мочеиспускательным каналом, который заканчивается на головке полового члена наружным отверстием, имеющим вид вертикальной щели.

Пещеристые и губчатое тела полового члена состоят из мно­гочисленных ответвляющихся от белочнвй оболочки соединитель­нотканных перекладин - трабекул, отграничивающих систему сообщающихся между собой полостей (каверн), выстланных эн­дотелием. При наполнении каверн кровью их стенки расправля­ются, пещеристые и губчатое тела полового члена набухают, становятся плотными (эрекция полового члена).

Пещеристые и губчатое тела полового члена окружены глу­бокой и поверхностной фасциями, fascia penis prof undo, et fascia penis superficidlis. На спинке полового члена, ближе к его кор­ню, фасции выражены лучше в связи с тем, что в этом месте в них переходят сухожилия луковично-губчатой и седалищно-пе-щеристой мышц (см. «Промежность»). Снаружи от поверхностной фасции находится кожа. Половой член фиксирован также двумя подвешивающими связками - поверхностной и глубокой. По­верхностно расположенная подвешивающая половой член связка начинается от нижней части поверхностной фасции живота в об­ласти белой линии и вплетается в поверхностную фасцию поло­вого члена. Глубокая пращевидная связка, lig. fundifor me, имеет форму треугольника, идет от нижней части лобкового симфиза и вплетается в белочную оболочку пещеристых тел.

Сосуды и нервы полового члена. Кожа и оболочки полового члена получают кровь по передним мошоночным ветвям из на­ружных половых артерий и по дорсальной артерии полового чле­на из внутренней половой артерии. Пещеристые и губчатое тела полового члена кровоснабжаются глубокой артерией полового члена и дорсальной артерией полового члена - из внутренней половой артерии. В луковицу полового члена вступают артерии луковицы полового члена, в губчатое тело - артерии мочеиспус­кательного канала (ветви внутренней половой артерии).

Венозная кровь от полового члена оттекает по глубокой дор­сальной вене полового члена и по вене луковицы полового члена в пузырное венозное сплетение, а также по глубоким венам поло­вого члена во внутреннюю половую вену.

Лимфатические сосуды полового члена впадают во внутрен­ние подвздошные и поверхностные паховые лимфатические узлы. Чувствительным нервом является дорсальный нерв полового члена из срамного нерва. Симпатические волокна идут из ниж­них подчревных сплетений, а парасимпатические - из тазовых внутренностных нервов.

СЕМЕННОЙ КАНАТИК

В процессе опускания яичка образуется семенной канатик, fu-niculus spermaticus. Он представляет собой круглый тяж длиной 15-20 см, простирающийся от глубокого пахового кольца до верхнего конца яичка. В состав семенного канатика входят семявыносящий проток, яичковая артерия, артерия семявыно-сящего протока, лозовидное (венозное) сплетение, лимфатиче­ские сосуды яичка и его придатка, нервы, а также следы (остат­ки) влагалищного отростка в виде тонкого фиброзного тяжа. Семявыносящий проток, являющийся основным элементом се­менного канатика, а также сосуды и нервы окружены оболоч­ками, tunicae funiculi spermatici, которые продолжаются в обо­лочки яичка. Самая внутренняя из них, непосредственно окуты­вающая проток, сосуды и нервы, - внутренняя семенная фасция, fascia spermatica internet. Кнаружи от нее находятся мышца, под­нимающая яичко, т. cremdster, и фасция этой мышцы, fascia cremasterica. Самой наружной оболочкой семенного канатика является наружная семенная фасция, fdscia spermdtica externa, окутывающая снаружи весь семенной канатик.

77. Яичники, их топография, строение, отношение к брюшине; кровоснабжение, иннервация. Возрастные особенности яичника;

Яичник, ovarium (греч. oophoron), - парный орган, женская половая железа, располагается в полости малого таза (рис. 13). В яичниках развиваются и созревают женские половые клетки (яйцеклетки), а также образуются поступающие в кровь и лим­фу женские половые гормоны. Яичник имеет овоидную форму, несколько уплощен в переднезаднем направлении. Цвет яичника розоватый. На поверхности яичника рожавшей женщины видны углубления и рубцы - следы овуляции и преобразования желтых тел. Масса яичника равна 5-8 г. Размеры яичника составляют: длина 2,5-5,5 см, ширина 1,5-3,0 см и толщина - до 2 см. В яичнике различают две свободные поверхности: медиальную, fades medialis, обращенную в сторону полости малого таза, и латеральную, fades lateralis, прилежащую к стенке малого таза. Поверхности яичника переходят в выпуклый свободный (задний) край, margo liber, спереди - в брыжеечный край, margo mesova-ricus, прикрепляющийся к брыжейке яичника. На этом крае ор гана находится желобовидное углубление, получившее название ворот яичника, hilum ovarii, через которые в яичник входят арте­рия, нервы, выходят вены и лимфатические сосуды. Длинник яичника относится также lig. верхний трубный конец, extremitas tubaria, обращенный к ма­точной трубе, и нижний маточный конец, extremitas uterina, соединенный с маткой собственной связкой яичника, lig. ovarii proprium. Эта связка в виде круглого тяжа идет от маточного конца яичника к латеральному углу матки, располагаясь между двумя листками широкой связки матки. К связочному аппарату яичника относится также связка, подвешивающая яичник, lig. suspensorium ovarii, являющаяся складкой брюшины, идущей от стенки малого таза к яичнику, и содержащая внутри сосуды яичника и пучки фиброзных волокон. Яичник фиксирован также короткой брыжейкой, mesovarium, которая представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от заднего листка широкой связ ки матки к брыжеечному краю яичника. Сами яичники брюши­ной не покрыты. К трубному концу яичника прикрепляется наи­более крупная яичниковая бахромка маточной трубы. Топогра­фия яичника зависит от положения матки, ее величины (при бе­ременности). Яичники относятся к весьма подвижным органам полости малого таза.

Строение яичника. Поверхность яичника покрыта однослой­ным зародышевым эпителием. Под ним залегает плотная соеди­нительнотканная белочная оболочка, tunica albuginea. Соедини­тельная ткань яичника образует его строму, stroma ovarii, бога­тую эластическими волокнами. Вещество яичника, его паренхиму, делят на наружный и внутренний слои. Внутренний слой, лежа­щий в центре яичника, ближе к его воротам, называют мозговым веществом, medulla ovarii. В этом слое в рыхлой соединительной ткани располагаются многочисленные кровеносные и лимфатиче­ские сосуды, нервы. Наружный слой яичника, его корковое ве­щество, cortex ovarii, более плотный. В нем много соединитель­ной ткани, в которой располагаются везикулярные яичниковые [зрелые] фолликулы (граафовы пузырьки), folliculi ovarici vesiculosi, и созревающие первичном яичниковые фолликулы, folliculi ovarici primdrii. Зрелый яичниковый фолликул достигает в диаметре 1 см, имеет соединительнотканную оболочку - теку. В ней выделяют наружную теку, theca externa, состоящую из плотной соединительной ткани, и внутреннюю теку, theca interna, в которой залегают многочисленные кровеносные, лимфатические капилляры и интерстициальные клетки. К внут­ренней оболочке прилежит зернистый слой, stratum granulo-sum, - зернистая мембрана . В одном месте этот слой утолщен и образует яйценосный холмик, cumulus oophorus, в котором залегает яйцеклетка - овоцит, ovocytus. Внутри зрелого фолликула яичника имеется полость, содержащая фолликулярную жидкость, liquor follicula-ris. Яйцеклетка расположена в яйценосном холмике, окружена прозрачной зоной, zona pellucida, и лучистым вен­цом, corona radiata, из фолликулярных клеток. По мере созре­вания фолликул постепенно достигает поверхностного слоя яич­ника. Во время овуляции стенка такого фолликула разрывается, яйцеклетка вместе с фолликулярной жидкостью поступает в брюшинную полость, где попадает на бахромки трубы, а затем в брюшное (брюшинное) отверстие маточной трубы.

На месте лопнувшего фолликула остается заполненное кровью углубление, в котором формируется желтое тело, corpus luteum. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, то желтое тело имеет небольшие размеры (до 1,0-1,5 см), существует недолго и называется циклическим (менструальным) желтым телом, corpus luteum ciclicum (menstruationis). В дальнейшем оно про­растает соединительной тканью и получает название беловатого тела, corpus albicans, которое через некоторое время рассасы­вается. Если яйцеклетка оплодотворяется и наступает беремен ность, то желтое тело беременности, corpus luteum graviditatis, разрастается и становится крупным, достигает 1,5-2,0 см в диа­метре и существует весь период беременности, выполняя внутри­секреторную функцию. В дальнейшем оно также замещается соединительной тканью и превращается в беловатое тело. На местах лопнувших фолликулов на поверхности яичника остаются следы в виде углублений и складок; их количество с возрастом увеличивается.

МАТКА

Матка, uterus (греч. metra) , - непарный полый мышечный орган (см. рис. 13), в котором развивается зародыш, вынаши­вается плод. Расположена матка в средней части полости малого таза, лежит позади мочевого пузыря и впереди прямой кишки. Матка имеет грушевидную форму, уплощена в персднезаднем направлении. В ней различают дно, тело и шейку.

Дно матки, fundiis uteri, - верхняя выпуклая часть матки, выступающая выше линии впадения в матку маточных труб и переходящая в ее тело. Тело матки, corpus uteri, конусовидное, представлено средней (большей) частью органа. Книзу тело матки переходит в округленную часть - шейку матки, cervix uteri. Место перехода тела матки в шейку сужено и носит на­звание перешейка матки, isthmus uteri. Нижняя часть шейки матки вдается в полость влагалища, поэтому называется вла­галищной частью шейки, portio vaginalis cervicis, a верхняя часть шейки матки, лежащая выше влагалища, назы­вается над влагалищной частью шейки, portio supra-vagindlis cervicis. На влагалищной части видно отверстие матки, ostiutn uteri (маточный зев), ведущее из влагалища в канал шей­ки матки и продолжающееся в ее полость. У нерожавших жен­щин отверстие матки округлое или овальное, а у рожавших имеет форму поперечной щели. Отверстие матки ограничено передней губой и задней губой, labium anterius et labium posterius. Задняя губа более тонкая.

Матка имеет переднюю и заднюю поверхности. Передняя по­верхность матки, обращенная к мочевому пузырю, носит назва­ние пузырной, fades vesicdlis, а задняя, обращенная к прямой кишке, - прямокишечной, fades rectdlis. Эти поверхности матки отделены друг от друга правым и левым краями матки, mdrgo uteri dexter et mdrgo uteri sinister. По краям, левому и пра­вому, где тело переходит в дно, к матке подходят маточные трубы. Размеры и масса матки индивидуально варьируют. Длина матки у взрослой женщины в среднем равна 7-8 см, ширина 4 см и толщина 2-3 см. Масса матки у нерожавших женщин колеблется от 40 до 50 г, а у рожавших достигает 80-90 г. Объем полости матки составляет 4-6 см 3 .

Строение матки. Стенка матки отличается значительной тол­щиной и отграничивает узкую полость матки, cdvitas uteri, имеющую на разрезе во фронтальной плоскости форму треуголь­ника. Основание этого треугольника обращено к дну матки, а вершина направлена вниз, в сторону шейки матки, где ее по­лость переходит в канал шейки матки, candlis cervicis uteri. Последний открывается в полость влагалища отверстием матки. Верхние углы полости матки суживаются в виде воронкообраз­ных углублений, в которые открываются маточные отверстия труб.

Стенка матки состоит из трех слоев. Поверхностный слой представлен серозной оболочкой, tunica serosa, которую назы­вают также периметрией, perimetrium. Это - листок брю­шины, покрывающий матку. Подсерозная основа, tela subserosa, имеется только в области шейки и по бокам ее, где покрывающая матку брюшина переходит в широкие связки матки.- Средний слой стенки матки - мышечная оболочка, tunica musculdris, или миометрий, myometrium. Это наиболее толстый слой стенки матки. Он состоит из сложно переплетающихся пучков гладкой

Сосуды и нервы легких. Артериальная кровь для питания легочной ткани и стенок бронхов поступает в легкие по бронхи­альным ветвям из грудной части аорты. Кровь от стенок брон­хов по бронхиальным венам оттекает в притоки легочных вен, а также в непарную и полунепарные вены. По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает угле­кислоту и становится артериальной. Артериальная кровь из лег­ких по легочным венам оттекает в левое предсердие. Лимфатиче­ские сосуды легких впадают в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Иннервация легких осуществляется из блуждающего нерва и из симпатического ствола, ветви которых в области корня легко­го образуют легочное сплетение, plexus pulmonalis . Ветви этого сплетения по бронхам и кровеносным сосудам проникают в лег­кое. В стенках крупных бронхов имеются сплетения нервных волокон в адвентиции, мышечной и слизистой оболочках.

68. Плевра; ее отделы, границы; полость плевры, синусы плевры.

Плевра, pleura , являющаяся серозной оболочкой легкого, подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру, выстилающую прилежащие к легкому стенки грудной полости и отграничивающую легкое от средостения. Висцеральная (легоч­ная) плевра, pleura viscerdlis (pulmondlis ), плотно срастается с тканью органа и, покрывая его со всех сторон, заходит в щели между долями легкого. Книзу от корня легкого висцеральная плевра, спускающаяся с передней и задней поверхностей корня легкого, образует вертикально расположенную легочную связку, llg . pulmonale , лежащую во фронтальной плоскости между меди льной поверхностью легкого и средостенной плеврой и опускаю­щуюся вниз почти до диафрагмы.

Париетальная (пристеночная) плевра, pleura parietdlls , пред­ставляет собой сплошной листок, который срастается с внутрен­ней поверхностью грудной стенки и в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой (рис. 242). Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют ре­берную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Ребер­ная плевра [часть], pleura [ pars ] costdlis , покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции. Спереди возле грудины и сзади у позвоночного столба реберная плевра пере­ходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра [часть], pleura [ pars ] mediastindlls , прилежит с латеральной стороны к органам средостения, располагается в переднезаднем направлении, простираясь от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба. Медиастинальная плевра справа и слева сращена с перикардом; справа она грани­чит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева - с грудной аортой. В области корня легкого медиасти- нальная плевра охватывает его и переходит в висцеральную. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, cupula pleurae , ограниченный с латеральной сто­роны лестничными мышцами. Сзади от купола плевры находятся головка I ребра и длинная мышца шеи, покрытая предпозвоноч-ной пластинкой шейной фасции, к которой купол плевры фикси­рован. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат под­ключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится пле­чевое сплетение. Внизу реберная и медиастинальная плевра пе­реходит в диафрагмальную плевру [часть], ple ­ ura [ pars ] diafragmdtica , которая покрывает мышечную и сухо­жильную части диафрагмы, за исключением центральных ее от­делов; где с диафрагмой сращен перикард. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется щелевидное замкнутое прост­ранство - плевральная полость, cdvitas pleurdlis . В полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает соприкасающиеся гладкие, покрытые клетками мезо-телия листки плевры, устраняет трение их друг о друга. При ды-ха*нии, увеличении и уменьшении объема легких увлажненная висцеральная плевра свободно скользит по внутренней поверх­ности париетальной плевры.

В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются большей или меньшей величины углубления - плевральные синусы, recessus pleurdles . Эти сину­сы являются резервными пространствами правой и левой плев­ральных полостей, а также вместилищами, в которых может скапливаться плевральная (серозная) жидкость при нарушении процессов ее образования или всасывания, а также кровь, гной при повреждениях или заболеваниях легких, плевры. Между ре­берной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глу­бокий реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragma - ticus , достигающий наибольших размеров на уровне средней подмышечной линии (здесь его глубина около 9 см). В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится не очень глубокий, ориентированный сагиттально диафрагмоме-диастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis . Менее вы­раженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь обра­зуется реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis .

Купол плевры справа и слева достигает шейки I ребра, что соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка (сзади). Спереди купол плевры поднимается на 3-4 см выше I ребра (на 1-2 см выше ключицы). Передняя граница правой и левой реберной плевры проходит неодинаково (рис. 243). Справа передняя граница от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю грани­цу плевры. Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. От уровня соеди­нения хряща VI ребра с грудиной нижняя граница плевры на­правляется латерально и вниз, по срединно-ключичной линии пересекает VII ребро, по передней подмышечной линии - VIII ребро, по средней подмышечной линии - IX ребро, по задней подмышечной линии - X ребро, по лопаточной линии -- XI реб­ро и подходит к позвоночному столбу на уровне шейки XII ребра, где нижняя граница переходит в заднюю границу плевры Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочле­нения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела гру­дины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра (идет почти параллельно левому краю груди­ны), где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади (соответ­ствует задней линии перехода реберной плевры в медиастиналь­ную) опускается от купола плевры вниз вдоль позвоночного столба до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу (рис. 245). Передние границы реберной плевры справа и слева располагаются неодинаково: на протяжении от II до IV ребра они идут позади грудины параллельно друг другу, а вверху и внизу расходятся, образуя два треугольных пространства, сво­бодных от плевры, - верхнее и нижнее межплевральные поля. Верхнее межплевральное поле, обращенное вершиной книзу, рас­полагается позади рукоятки грудины. В области верхнего про­странства у детей лежит вилочковая железа, а у взрослых - остатки этой железы и жировая клетчатка. Нижнее межплев­ральное поле, расположенное вершиной кверху, находится поза­ди нижней половины тела грудины и прилежащих к нему перед­них отделов четвертого и пятого левых межреберных промежут­ков. Здесь околосердечная сумка непосредственно соприкасается с грудной стенкой. Границы легкого и плеврального мешка (как справа, так и слева) в основном соответствуют друг другу. Однако даже при максимальном вдохе легкое не заполняет плев­ральный мешок полностью, так как он имеет большие размеры, чем расположенный в нем орган. Границы купола плевры соот­ветствуют границам верхушки легкого. Задняя граница легких и плевры, а также передняя их граница справа совпадают. Перед­няя граница париетальной плевры слева, а также нижняя гра­ница париетальной плевры справа и слева существенно отлича­ются от этих границ у правого и левого легких.