Качество жизни и здоровье населения. Состояние здоровья общества и качество жизни

08.04.2019

По определению ВОЗ качество жизни - это восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системе ценностей, в которых они живут, в соответствии с целями, ожиданиями, нормами и заботами. Качество жизни определяется физическими, социальными и эмоциональными факторами жизни человека, имеющими для него важное значение и на него влияющими. Качество жизни - это степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества.

Качество жизни (англ. - quality of life, сокр. - QOL; нем. - Lebensqualitat, сокр. LQ) - категория, с помощью которой характеризуют существенные обстоятельства жизни населения, определяющие степень достоинства и свободы личности каждого человека.

Качество жизни нетождественно уровню жизни, включая и наиболее изощренные виды его определения, например, жизненные стандарты (living standarts), поскольку различные экономические показатели дохода выступают только одним из многих (как правило, не менее 5-ти), критериев качества жизни.

Состав понятия

Государственная работа по определению и реализации заданного качества жизни ведется через законодательное введение стандартов (индексов) качества жизни, которые обычно включают три блока комплексных индикаторов.

Первый блок индикаторов качества жизни характеризует здоровье населения и демографическое благополучие, которые оцениваются по уровням рождаемости, продолжительности жизни, естественного воспроизводства.

Второй блок отражает удовлетворенность населения индивидуальными условиями жизни (достаток, жилища, питание, работа и др.), а также социальная удовлетворенность положением дел в государстве (справедливость власти, доступность образования и здравоохранения, безопасность существования, экологическое благополучие). Для их оценки используются социологические опросы представительных выборок из населения. Объективным индикатором крайней неудовлетворенности служит уровень самоубийств.

Третий блок индикаторов оценивает духовное состояние общества. Уровень духовности определяется по характеру, спектру и числу творческих инициатив, инновационных проектов, а также по частоте нарушений общечеловеческих нравственных заповедей: "не убий", "не укради" , "почитай отца и мать своих", "не сотвори себе кумира" и др. В качестве единиц измерения используются данные официальной статистики о социальных аномалиях, которые считаются "грехом" - нарушением соответствующих заповедей: убийства, грабежи, тяжкие телесные повреждения, брошенные пожилые родители и дети, алкогольные психозы. Там, где такие проступки встречаются чаще, уровень нравственного состояния хуже.

Согласно мнению ООН, социальная категория качества жизни включает 12 параметров, из которых на первом месте стоит здоровье. Европейская экономическая комиссия систематизировала восемь групп социальных индикаторов качества жизни, при этом здоровье также поставлено на первое место. Следовательно, качество жизни, связанное со здоровьем, можно рассматривать как интегральную характеристику физического, психического и социального функционирования здорового и больного человека, основанную на его субъективном восприятии

Качество жизни, обусловленное здоровьем

Существует понятие «качество жизни, обусловленное здоровьем», оно позволило выделить параметры, описывающие состояние здоровья, заботу о нем и качество медицинской помощи из общей концепции качества жизни. В настоящее время ВОЗ разработаны следующие критерии оценки качества жизни, обусловленного здоровьем:

физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых);

психологические (эмоции, уровень когнитивных функций, самооценка);

уровень независимости (повседневная активность, работоспособность);

общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность);

окружающая среда (безопасность, экология, обеспеченность, доступность и качество медицинской помощи, информации, возможность обучения, быт).

Принципы измерения

Оценка качества жизни осуществляется с помощью специальных опросников, содержащих варианты стандартных ответов на стандартные вопросы, составленные для подсчета по методу суммирования рейтингов. При их составлении предъявляются весьма строгие требования. Общие опросники направлены на оценку здоровья населения в целом, независимо от патологии, а специальные - при конкретных заболеваниях. Общие опросники целесообразно применять для оценки эффективности функционирования здравоохранения в целом, а также при проведении эпидемиологических исследований. Общий показатель качества жизни коррелирует с состоянием здоровья или уровнем благополучия индивидуума. Специальные опросники предназначены для отдельной группы заболеваний или конкретной нозологии и ее лечения. Они позволяют уловить даже небольшие изменения в качестве жизни пациентов, произошедшие за определенный период времени, особенно при применении новых организационных форм медицинского обслуживания населения, новых методов лечения заболевания или использовании новых фармакологических препаратов. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценки, с их помощью можно определить условную норму качества жизни, и в дальнейшем проводить сравнение с этим показателем. Это позволяет выявить тенденции изменения качества жизни в той или иной группе пациентов. В настоящее время разработаны исследовательские программы, касающиеся ревматологии, онкологии, гематологии, гастроэнтерологии, стоматологии, гепатологии, неврологии, трансплантологии, педиатрии и др.

Не может являться достоверной оценка качества жизни больного родственниками, близкими или медперсоналом, так как они не могут быть объективными. У родственников и близких срабатывает так называемый "синдром опекунства", при этом они обычно дают гипертрофированную оценку страданиям человека, здоровьем которого обеспокоены. И наоборот, медицинские работники всегда отмечают более высокое качество жизни, чем есть на самом деле ("синдром благодетеля"). Как мы уже указали, качество жизни не всегда коррелирует с объективными данными. Так, при всех возможных объективных параметрах нельзя забывать о том, что основным методом оценки является мнение самого пациента, так как качество жизни - объективный критерий субъективности.

При оценке качества жизни у больных важно понимать, что оценивается не тяжесть патологического процесса, а то, как пациент переносит свое заболевание и оценивает оказанную ему медицинскую помощь.Понятие качества жизни положено в основу новой парадигмы понимания болезни и определения эффективности методов ее лечения. Именно поэтому пациент, являясь главным потребителем медицинских услуг, дает наиболее объективную оценку полученной медицинской помощи. Ее можно считать самым высокоинформативным инструментом при определении эффективности функционирования системы здравоохранения.

Данные о качестве жизни могут быть эффективно использованы и на уровне отдельного пациента и его лечащего врача. Взаимодействие и взаимопонимание между больным и врачом улучшается благодаря тому, что врач, использующий измерения качества жизни и обсуждающий результаты с пациентом, лучше понимает, каким именно образом данное заболевание влияет на переживание пациентом своей ситуации. Это придает больший смысл работе доктора и приводит к улучшению качества лечения пациента. Кроме того, сами пациенты могут лучше уяснить себе свое состояние здоровья и связанные с ним жизненные проблемы.

В современной медицине исследование качества жизни все чаще применяется в клинической практике, в клинических исследованиях, интерес к оценке качества жизни растет среди организаторов здравоохранения и широкого круга пациентов.

Таким образом, исследование качества жизни можно считать новым, надежным, высокоинформативным, чувствительным и экономичным инструментом оценки состояния здоровья населения, отдельных групп больных и конкретных индивидуумов, эффективности использования новых организационных, медицинских и фармакологических методов лечения. Исследование качества жизни также играет важную роль в контроле качества медицинской помощи. Широкое применение оценки качества жизни дает органам здравоохранения инструмент для дополнительного анализа работы медицинских служб, а также для принятия решений о приоритетных направлениях финансирования. Критерий оценки качества жизни должен приниматься во внимание при комплексном анализе эффективности управления системой общественного здоровья.

W. Spitze и соавт. выделяют 10 необходимых условий, которые должны удовлетворять методики оценки качества жизни:

простота (краткость, ясность для понимания)
широта охвата аспектов качества жизни;
соответствие содержания методик реальным общественным условиям и определение его эмпирически на основании обследования пациентов, опроса врачей и других работников здравоохранения;
количественная оценка показателей качества жизни;
отражение качества жизни пациентов с одинаковой эффективностью независимо от их возраста, пола, профессии и вида заболевания;
тщательное установление валидности (точности) вновь созданной методики;
одинаковое удобство использования методики для пациентов и для исследователей;
высокая чувствительность методики;
различия получаемых данных о качестве жизни при исследовании разных групп пациентов;
корреляция результатов оценки качества жизни с помощью специальных методик с результатами других методов исследования пациентов.

Методики

Наиболее известные опросники для исследования качества жизни больных представлены ниже.

Опросник качества жизни Всемирной организации здравоохранения, ядерный модуль - ВОЗКЖ-100 - 100 вопросов, 24 субсферы, 6 сфер, 2 интегральных показателя

Опросник качества жизни Всемирной организации здравоохранения, специальный модуль психического здоровья - ВОЗКЖ-СМ - 57 вопросов, 13 субсфер, 1 интегральный показатель

Краткая форма оценки здоровья - MOS SF-36(Medical Outcomes Study-Short Form) - 8 шкал, 36 вопросов

Опросник оценки качества жизни Европейской группы изучения качества жизни (EUROQOL - EuroQOL Group)

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale )

Тема: «Здоровье и качество жизни человека»
Здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благосостояния.

Качество жизни - многогранное понятие, охватывающее различные аспекты жизни человека, а не только непосредственно связанные с физическим состоянием здоровья.

С целью объективизации понятия, предпринимались попытки выявить "объективные" критерии качества жизни (уровень образования, финансовое благополучие, жилищные условия, питание и др.). Однако, при всей важности этих параметров, не меньшее значение имеют "субъективные" критерии - физическое, психическое и социальное благополучие, основанное на субъективном восприятии.

Высокая работоспособность невозможна, если у человека плохое здоровье. Только человек, здоровый как физически, так и духовно, может целиком отдаваться любому делу, быть творцом. Поэтому проблемы здоровья человека и его сохранения очень важны как для отдельного человека, так и для всего общества. Решением этих проблем занимается медицина, которая разрабатывает нормы безопасных пределов содержания в производственных помещениях пыли, газов, паров, поддержания оптимальных температур, влажности, шума, вибрации, степени ионизирующего излучения и т.д.

Проблемы здоровья и болезни человека особенно важны потому, что здоровый человек свободен в своих поступках, удовлетворении своих материальных и духовных потребностей (в рамках тех возможностей, которые предоставляются ему обществом). Болезнь же ограничивает человеческую свободу, добавляя к общественным ограничениям поступков человека ограниченные возможности его собственного тела. Поэтому отношение человека к своему телу не может быть просто отношением к некой природной, естественной объективности - человек встречается с необходимостью, ее языком и властью. И власть эта, запечатленная в телесной организации человека, отличается особой жестокостью и императивностью. Практически каждый человек имеет возможность убедиться в этом - достаточно вспомнить ощущение абсолютной беспомощности, которое охватывает человека, когда он тяжело болеет. Поэтому можно сказать, что телесность выступает как поток жизни, как жизнедеятельность человека в целом. А тело является статическим аспектом телесности, от которого человек никак и никогда не сможет избавиться, пока он живет. Ведь зачатием человек бросается в поток жизни помимо своей воли. Момент смерти также наступает независимо от желаний человека. Каждая стадия возрастных изменений принудительно ввергает человека в новую жизненную ситуацию. В силу указанных аспектов человеческой жизни вопросы здоровья человека также носят естественно-научный характер и составляют предмет медицины - науки, изучающей причины возникновения болезней человека, закономерности их развития, методы их распознавания и лечения, а также формы оптимальной организации медицинской помощи населению.

В отечественной медицинской науке здоровье человека определяется как нормальное психосоматическое состояние и способность человека оптимально удовлетворять свои материальные и духовные потребности.

Оно характеризуется биологическим потенциалом, физиологическими резервами жизнедеятельности, нормальным психическим состоянием и социальными возможностями реализации человеком всех его задатков. В зависимости от того, кто является носителем здоровья (человек, группа, население, общество), выделяют следующие его типы:

Индивидуальное здоровье (человек, личность);

Здоровье группы (семья, профессиональная или возрастная группа);

Здоровье населения (популяционное, общественное).

В соответствии с типом здоровья в каждом обществе выработаны показатели, посредством которых дается количественная и качественная его характеристика.

В современной научной литературе существует более 100 определений понятия здоровья, из которых главным считается определение Всемирной организации здравоохранения, согласно которому здоровье - это объективное состояние и субъективное чувство полного физического, психического и социального комфорта, а не просто отсутствие болезней. Поскольку ни одно определение здоровья не принято в качестве эталонного, то о состоянии здоровья человека ученые и медики судят на основании объективных данных, полученных в результате антропометрических, клинико-физиологи-ческих и лабораторных исследований, соотнесенных со среднестатистическими показателями возраста населения, профессиональной структуры и экологического состояния данного общества.

Физическое здоровье во многом определяется генетическим фактором. Также оно зависит от психического здоровья, которое, в свою очередь, тесно связано с социальным окружением человека, уровнем развития общества. Очень важную роль играет отношение человека к собственному здоровью, его образ жизни, наличие или отсутствие вредных привычек.

У каждого человека есть свои резервы здоровья. Это возможности максимальной работы органов нашего тела - сердца, легких, почек, печени и т.д., при которой они сохраняют свои функции.

Если здоровье - это нормальная жизнедеятельность организма, возможность свободного выполнения человеком всех своих обязанностей, а также осуществления его интересов, то болезнь - это нарушение нормальной жизнедеятельности организма, потеря человеком своей свободы, что связано с потерей приспособительной функции и способностей организма. Чаще всего болезнь связана с нарушением согласованного течения обменных процессов в организме. Эти нарушения могут быть как количественными, так и качественными.

Для лечения болезней человек с давних пор стал применять различные лекарства, а также использовать различные процедуры. Первые лекарства, использовавшиеся человеком, имели в основном растительное или животное происхождение. Но по мере развития науки и техники в качестве лекарств все чаще стали использоваться вновь синтезированные органические и неорганические препараты. Доступность лекарств приводит к тому, что многие люди злоупотребляют ими, попадают в настоящую лекарственную зависимость. Результатом становятся широко распространившиеся лекарственные аллергии. Кроме того, многие лекарства наряду с полезным действием вызывают негативные побочные эффекты, среди которых нарушение обмена веществ, ослабление иммунитета, рост числа грибковых заболеваний и т.д. Бесконтрольное применение многих препаратов (в том числе, антибиотиков) приводит к привыканию организма к ним, он становится невосприимчивым к действию этих лекарств, поэтому болезнь не лечится, а переходит в хроническую форму.

Поэтому лекарства следует применять только в самом крайнем случае. Для поддержания оптимального самочувствия лучше обратиться к природным факторам. Ведь человек формировался среди естественной природы и связан с ней множеством нитей. Окружающая нас среда - леса, поля, парки, реки, ручьи и т.д. - содержит множество лечебных свойств и факторов, которые могут помочь нам лучше, чем многие лекарства.

Так, благотворно действует на человека умеренная работа на природе - в саду, огороде, на поле. Труд повышает обмен веществ, мобилизует силы, а также способствует психологической реабилитации человека. Очень полезны водные процедуры, особенно купание, избавляющее человека от заболеваний верхних дыхательных путей. Помогает лечение воздушными ваннами, особенно полезен зимний воздух, в котором отсутствует большая часть микробов. Раньше говорили о пользе загара, благоприятном воздействии солнечных лучей. Однако в последнее время в связи с разрушением озонового экрана на Землю проникает большее количество ультрафиолетовых лучей, что увеличивает риск заболеваний раком кожи.

В последнее время большой популярностью пользуется арома-терапия - лечение запахами. Давно известно, что запахи могут вызывать самые разнообразные эмоции. Приятные запахи поднимают настроение, повышают работоспособность, а неприятные могут вызвать головную боль, головокружение, повышение давления и т.д.

Поэтому уже врачи древности лечили некоторые болезни с помощью нюхательных солей. Сегодня известно, что растения выделяют сотни различных веществ, многие из которых полезны для человека. Поэтому популярностью пользуются различные ароматические масла, полезные в самых разных ситуациях.

Лечебным эффектом также обладает живописный ландшафт. Живописные картины природы поднимают настроение, снимают стресс, отвлекают от тяжелых переживаний. Может лечить тишина, наполненная звуками родной природы: пением птиц, шелестом деревьев, журчанием ручья. Особенно актуально это в условиях современных больших городов, жители которых постоянно подвергаются воздействию шумового загрязнения, способного вызвать не только легкие недомогания, но и тяжелые истощения нервной системы, язву желудка и пр.

Таким образом, для сохранения здоровья нужно чаще бывать на природе - в лесу, на лугу, у природных водоемов. Особенно важно это для горожан. Ведь намного проще предотвратить болезни, чем их лечить, а для этого важно вести здоровый образ жизни. Только так человек сможет полностью реализовать себя во всех сферах человеческой жизнедеятельности - в труде, быту, семейной жизни, социально-экономической и политической сферах, в сфере духовной культуры и образования.

Способность человека к самореализации и самоактуализации, прежде всего, определяется уровнем и качеством здоровья. Эти понятия введены в рамках новой науки - валеологии, ставящей своей целью сохранение здоровья души и тела человека. С точки зрения валеологии, больных людей нет. Все люди здоровы, но качество их здоровья - разное. Поэтому можно выделить семь валеологических уровней здоровья.

Последний, седьмой, уровень здоровья - реанимационный. Это состояние, угрожающее жизни человека. Спасти жизнь можно только в больнице.

Шестой уровень здоровья связан с состоянием, опасным для жизни человека. На этом уровне идет накопление различных болезней, сокращающих человеческую жизнь. К сожалению, большая часть городского населения находится на этом уровне.

На пятом уровне также накапливаются отдельные болезни, но и здоровье тоже накапливается. На этом уровне здоровья человек обладает низкой работоспособностью, он с трудом сохраняет внимание.

Четвертый уровень - уровень стабилизации, стадия ремиссии. У человека есть какие-то болезни, но они не проявляются, так как организму хватает собственных сил, чтобы справиться с ними и адаптироваться к окружающей среде. Человек обладает хорошей работоспособностью и антистрессовой защитой. Поэтому вывести большую часть населения на этот уровень здоровья - важнейшая задача современной медицины.

На третьем уровне здоровья человек способен к полной реализации своих планов и способностей.

Первый и второй уровни здоровья связаны с развитием у человека необычных способностей, например к целительству и пр.

Оценка качества жизни – это простой и надежный метод оценки общего благополучия человека. Можно оценить показатель качества жизни одного человека, группы людей, различных слоев населения и общества в целом. Можно проводить скрининг различных групп населения в различных регионах и осуществлять мониторинг общества в течение необходимого периода времени. Таким образом, исследование качества жизни является методом оценки социального благополучия населения.

Показатели качества жизни могут быть весьма полезными при оценке эффективности различных подходов к лечению, отработки оптимальных вариантов терапии того или иного заболевания. Изучение показателя качества жизни в динамике может дать весьма значимую информацию для оценки эффективности диспансерных мероприятий у лиц с хроническими заболеваниями. На наш взгляд периодическую оценку качества жизни необходимо проводить у пациентов получающих постоянную медикаментозную терапию (гипотензивную терапию у больных артериальной гипертензией, антиретровирусную терапию у больных вирусом иммунодефицита человека, гипогликемическую терапию у больных сахарным диабетом и др.).

Разумеется, любой человек, приложив определенные усилия, может перейти с более низкого на более высокий уровень здоровья. Для этого нужно вести здоровый образ жизни, придерживаться режима, получать регулярную физическую нагрузку, правильно (сбалансированно) питаться. И, конечно, человек должен поставить перед собой цель - улучшить собственное здоровье.

Список использованных источников
Дубнищева Т.Я.. Концепции современного естествознания. – Новосибирск: Изд-во ЮКЭА, 1997. – 832 с.

Дубнищева Т.Я., Пигерев А.Ю. Современное естествознание. – Изд-во ЮКЭА, 1998. – 159 с.

Дыбов А.М. Иванов В.А. Концепции современного естествознания. – Ижевск: «Удмуртский университет», 1999. – 320 с.

Карпенков С.Х. Основные концепции естествознания. – М.: ЮНИТИ, 1998. – 208 с.

Карпенков С.Х. Концепции современного естествознания. – М.: «Высшая школа», 2001. – 334 с.

Для получения более полной картины состояния здоровья населения важны показатели, характеризующие социальную обусловленность общественного здоровья. Они аккумулируют в себе группу социальных, культурных, психологических и информационных факторов, которые объективно влияют на отношение граждан к здоровью и, следовательно, определяют состояние и динамику общественного здоровья на уровне отдельных социальных групп и популяции.

Социальная обусловленность общественного здоровья - комплекс факторов, характеризующих образ и условия жизни граждан, социальную организацию на уровне общества, локального сообщества и социальной микросреды, влияющих на состояние и динамику общественного здоровья.

Социальная обусловленность - объективная зависимость состояния здоровья, поведения и отношения людей к здоровью от социального неравенства, типов культуры, социальных стереотипов и устойчивых наборов социальных ролей в локальном сообществе.

Статистический анализ социальной обусловленности общественного здоровья принципиально нов для исследователей и практиков здравоохранения, выходит за рамки устоявшегося набора показателей государственной и ведомственной статистики и возможен при использовании методов социальной статистики и прикладной социологии.

Акад. РАМН Ю.П. Лисицын отмечает, что оценка социальной обусловленности - не дополнение к общепринятым статистическим показателям здоровья, а причинно-следственный анализ их природы, подход, пока недостаточно применяемый в статистике здоровья и здравоохранения.

Для статистического анализа социальной обусловленности общественного здоровья используют специальные показатели.

Ценностное отношение граждан (групп, населения) к своему здоровью - показатель, который выявляет глубокие различия в ценностном отношении к здоровью между отдельными социальными группами и слоями населения.

Проблему общественного здоровья и место здоровья в системе ценностей нельзя понять вне смысла, который граждане, представляющие разные социальные группы, вкладывают в это понятие. На обыденном уровне оно семантически тяготеет к текущему самочувствию, и большинство людей воспринимает проблему здоровья сквозь призму бедствия - острая боль, страдание. К сожалению, в индивидуальных и групповых системах ценностей здоровье нередко выпадает из ценностного ядра под давлением окружающей социальной и культурной среды.

При отсутствии развитого ценностного отношения к здоровью граждане в повседневных ситуациях, затрагивающих интересы здоровья, часто не в состоянии оценить существующие риски и выбирают решения, ведущие в действительности к непосредственной или отложенной во времени потере части потенциала здоровья, например желание проводить время перед телевизором в ущерб столь необходимой для нормального функционирования организма двигательной активности.

По результатам исследования, проведенного в Российской Федерации в 2010 г. (Медик В.А., Осипов A.M.). выявлены некоторые различия в ценностном отношении к здоровью между мужчинами и женщинами. Постоянно заботятся о своем здоровье почти 50% опрошенных женщин. Напротив, мало или совсем не заботятся о здоровье более 55% мужчин.

При отсутствии мотивированного и развитого ценностного отношения здоровье не воспринимается населением как необходимый жизненный ресурс; в связи с этим, как правило, отсутствует индивидуальное и корпоративное планирование сохранения здоровья. Мировой опыт показывает, что наличие у человека развитого ценностного отношения к здоровью играет ведущую роль в снижении смертности от социально значимых заболеваний.

Система здравоохранения, опираясь лишь на свои возможности, не в состоянии изменить ценностное отношение населения к здоровью. Для решения этой задачи необходимо подключение других социальных институтов общества (политическая власть, законодательство, образование, средства массовой информации). Статистический анализ состояния и динамики ценностного отношения населения к здоровью - необходимая составляющая при принятии эффективных решений по охране здоровья граждан.

Информированность населения об имеющихся заболеваниях - показатель, который в сочетании с определенным ценностным отношением граждан к здоровью выступает как личностное основание мотивации и поведения для сохранения здоровья. Анализ этого показателя по результатам медико-социологических исследований позволяет сделать выводы:

Около 1/4 взрослого населения (по отдельным социальным группам - до 1/2) ничего не знают о своих заболеваниях;

Более 3/4 пациентов не знают о половине своих заболеваний и не получают соответствующего лечения.

Для изучения информированности населения об имеющихся заболеваниях используют индекс информированности населения о заболеваниях - отношение числа известных пациенту заболеваний к числу заболеваний, установленных при обращении в лечебное учреждение.

Самооценка здоровья (удовлетворенность его состоянием) - статистически значимый индикатор ценностного отношения граждан к своему здоровью и их поведения для его сохранения.

Анализ результатов проведенного в 2010 г. в России исследования (табл. 2.13) показывает, что позитивно оценивают свое здоровье около 1/3 респондентов,

негативные оценки дают 10,8% опрошенных. Причем женщины более критичны в оценке своего здоровья: как «плохое» и «очень плохое» его оценили 12,8% женщин и 8,2% мужчин.

Самооценка здоровья из-за недостаточной информированности населения об имеющихся заболеваниях часто расходится с объективными данными и с поведенческими стратегиями в отношении к здоровью. Более 1/3 больных, имеющих инвалидность, считают свое здоровье удовлетворительным. Такая самооценка здоровья приводит к неадекватной поведенческой стратегии населения в отношении к здоровью.

Самооценка здоровья выражает соотношение двух характеристик: текущего самочувствия и жизненных притязаний. Она связана с внешними информационными и культурными (социально-нормативными) влияниями, что подчеркивает необходимость коррекции самооценки для оптимизации поведенческих стратегий в отношении к здоровью.

Поведенческие стратегии населения в сфере здоровья характеризуют относительно устойчивые социально-ролевые модели, в которых граждане и группы так или иначе используют ресурсы собственного здоровья и системы здравоохранения. Принципиально важные характеристики этих стратегий - приверженность здоровому образу жизни и основные типы взаимодействия населения с существующей системой здравоохранения.

Результаты проведенных медико-социологических исследований свидетельствуют о том, что в поведенческих стратегиях населения в отношении к здоровью преобладает ориентация на самолечение и игнорирование медицинской помощи в случае болезни. Выделяют три основные поведенческие модели людей:

Всегда обращаются за медицинской помощью;

Обращаются только в тяжелых случаях;

Практически не обращаются за медицинской помощью.

Обращение пациентов за медицинской помощью при любом заболевании - оптимальная поведенческая модель; она свойственна, по данным проведенных медико-социологических исследований, 1/5 части взрослого населения.

Две последние поведенческие модели - по сути игнорирование медицинской помощи. Оно проявляется в двух формах отказа: мягкий и жесткий. Мягкий отказ -обращение к медицинской помощи только при тяжелом течении болезни - свойствен 2/3 взрослого населения. Жесткий отказ - ориентация на самолечение в любых ситуациях - свойствен в среднем каждому восьмому взрослому.

Принципиально важно определить пороговые значения распространенности той или иной стратегии как социальной нормы. В данном случае можно обратиться к распространенной «концепции двух третей», согласно которой социальная

норма, охватывая в социуме большинство индивидов, имеет тенденцию к активному распространению. Если, по данным репрезентативного исследования, стратегия отказа превышает 2/3 популяции, эта норма объективно становится культурным барьером, препятствующим эффективному использованию населением возможностей действующей системы здравоохранения. Преодоление этого барьера потребует значительных ресурсов, а его недооценка может снизить эффективность использования потенциала общества в охране здоровья граждан.

Государство с развитой экономикой ориентирует здравоохранение на предоставление разным социальным группам и слоям населения равного доступа к качественной медицинской помощи в объеме социальных гарантий, предусмотренных законодательством. В таком случае один из основных критериев социальной обусловленности общественного здоровья - показатель восприятия населением доступности медицинской помощи, который измеряют с точки зрения реальных временных и материальных затрат различных социальных групп населения при получении гарантированной (бесплатной) медицинской помощи. Этот показатель - массовая социальная оценка, которую следует учитывать как субъективную предпосылку той или иной поведенческой стратегии в отношении к здоровью.

В то же время объективным индикатором доступности медицинской помощи в случае, например, сельского населения (как особой социальной группы) может служить показатель средней удаленности местных лечебных учреждений от получателей медицинской помощи или среднего времени, затрачиваемого сельскими жителями на получение медицинской помощи. Причем это время должно включать в себя не только проезд, но и вынужденное ожидание пациентов в очередях медицинских учреждений.

Восприятие доступности медицинской помощи тоже может быть измерено средствами стандартизированного опроса.

Показатель восприятия населением доступности медицинской помощи целесообразно применять дифференцированно к ее отдельным видам: первичной медико-санитарной, специализированной, скорой и др. В общественном мнении восприятие доступности медицинской помощи на уровне регионального сообщества, как показывает многолетний мониторинг медико-социальной ситуации, остается в целом стабильным. Однако при этом отмечают некоторые различия. Если доступность ПМСП критично оценивает лишь каждый девятый взрослый, то в отношении доступности специализированной медицинской помощи о постоянных и эпизодических затруднениях говорит каждый третий взрослый.

Социально-экономические слои населения с низким уровнем материального благосостояния в 2.5 раза чаще в сравнении с благополучными слоями испытывают затруднения в получении качественной медицинской помощи (табл. 2.14).

Таким образом, анализ показателей социальной обусловленности в комплексе с другими показателями, характеризующими общественное здоровье, может служить информационной основой для разработки стратегии в области сохранения и улучшения здоровья населения Российской Федерации.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ. СВЯЗАННОЕ СО ЗДОРОВЬЕМ

Для оценки уровня социально-экономического благополучия граждан, социальных групп населения, популяции, доступности им основных материальных благ часто используют понятие «качество жизни». ВОЗ (1999) предложила определять это понятие как оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворены их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) в достижении благополучия и самореализации. Исходя из этого можно сформулировать следующее определение: качество жизни - интегральная оценка гражданином своего положения в жизни общества, системе общечеловеческих ценностей, соотношение этого положения со своими целями и возможностями. Иными словами, качество жизни отражает уровень комфортности человека в обществе и базируется на трех основных компонентах:

Условия жизни - объективная, не зависящая от человека сторона его жизни (природная, социальная среда и др.);

Образ жизни - субъективная, создаваемая самим гражданином сторона жизни (общественная, физическая, интеллектуальная активность, досуг, духовность и др.);

Удовлетворенность условиями и образом жизни.

В настоящее время все большее внимание уделяют изучению качества жизни в медицине, что позволяет глубже вникнуть в проблему отношения больного к своему здоровью. Появился специальный термин «качество жизни, связанное со здоровьем», под которым подразумевают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального состояния больного, основанную на его субъективном восприятии.

Современная концепция изучения качества жизни, связанного со здоровьем, основана на трех составляющих.

Многомерность. Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивается характеристиками, связанными и не связанными с заболеванием, что позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного.

Изменяемость во времени. Качество жизни, связанное со здоровьем, меняется во времени в зависимости от состояния больного. Данные о качестве жизни позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию лечения.

Участие больного в оценке своего состояния. Оценка качества жизни. связанного со здоровьем, сделанная самим больным, - важный показатель его общего состояния. Данные о качестве жизни, наряду с традиционным врачебным заключением, позволяют составить более полную картину болезни и прогноз ее течения.

Методология исследования качества жизни, связанного со здоровьем, включает в себя те же этапы, что и любое медико-социальное исследование. Как правило, объективность результатов исследования зависит от точности выбора метода. Наиболее эффективный метод оценки качества жизни - социологический опрос населения с получением стандартных ответов на стандартные вопросы. Вопросники используют общие, применяемые для оценки качества жизни, связанного со здоровьем населения в целом, независимо от заболевания, и специальные. используемые при конкретных заболеваниях.

Корректное для получения достоверной информации исследование качества жизни, связанного со здоровьем, возможно только при использовании вопросников, прошедших валидацию, т.е. получивших подтверждение того, что предъявляемые к ним требования соответствуют поставленным задачам.

Преимущество общих опросников - их достоверность установлена для разных заболеваний, что позволяет проводить сравнительную оценку влияния различных медико-социальных программ на качество жизни больных, страдающих как отдельными заболеваниями, так и относящимися к различным классам. Недостаток таких статистических инструментов - низкая чувствительность к изменениям состояния здоровья с учетом отдельно взятого заболевания. Общие опросники целесообразно применять при проведении эпидемиологических исследований для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, отдельных социальных групп населения, популяции в целом.

Примеры общих опросников - SIP (Sickness Impact Profile) и SF-36 (The MOS 36-Item Short-Form Health Survey). SF-36 - один из наиболее популярных опросников. Это связано с тем, что он, будучи общим, позволяет оценивать качество жизни больных с различными заболеваниями и сравнивать этот показатель с таковым в здоровой популяции. Кроме того, SF-36 позволяет охватывать респондентов 14 лет и старше, в отличие от других опросников для взрослых, в которых минимальный порог - 17 лет. Преимущество этого опросника - краткость (всего 36 вопросов), применять его удобно.

Специальные опросники применяют для оценки качества жизни больных с тем или иным заболеванием, эффективности их лечения. Они позволяют уловить изменения в качестве жизни больного, произошедшие за относительно короткий промежуток времени (обычно за 2-4 нед). Специальные опросники применяют и для оценки эффективности схем лечения конкретного заболевания. В частности, их используют при клинических испытаниях фармакологических препаратов. Существует много специальных опросников - AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) и AQ-20 (20-Item Asthma Questionnaire) для бронхиальной астмы, QLMI (Quality of Life after Myocardial Infarction Questionnaire) для больных с острым инфарктом миокарда и т.д.

Координацию разработки и адаптации опросников к различным языковым и экономическим формациям проводит международная некоммерческая организация по изучению качества жизни - Институт MAPI (Франция).

Единых критериев и стандартов норм качества жизни, связанного со здоровьем, не существует. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценок. Для отдельных социальных групп населения, проживающих на различных административных территориях, в разных странах, можно определить условную норму качества жизни больных и в дальнейшем проводить сравнение с ней.

Анализ международного опыта использования разных методик изучения качества жизни, связанного со здоровьем, позволяет поставить ряд вопросов и указать на типичные ошибки, которые допускают исследователи.

Прежде всего возникает вопрос: уместно ли говорить о качестве жизни в стране, где многие люди живут за чертой бедности, государственная система здравоохранения финансируется не в полном объеме, а цены на медикаменты в аптеках недоступны для большинства больных? Вероятно, нет. Доступность медицинской помощи рассматривается ВОЗ как важный фактор, влияющий на качество жизни больных.

Еще один вопрос, который возникает при изучении качества жизни: «Обязательно ли проводить опрос самого больного или можно опросить его родственников?». При изучении качества жизни, связанного со здоровьем, необходимо учитывать. что имеются значительные несоответствия между показателями качества

жизни, оцененными самим больным и «сторонними наблюдателями», например родственниками, друзьями. В первом случае, когда родные и близкие излишне драматизируют ситуацию, срабатывает так называемый синдром телохранителя. Во втором случае проявляется «синдром благодетеля», когда они завышают реальный уровень качества жизни больного. В большинстве случаев только сам пациент может определить, что хорошо, а что плохо, при оценке своего состояния. Исключения составляют некоторые опросники, применяемые в педиатрической практике.

Распространенная ошибка - отношение к качеству жизни как к критерию степени тяжести заболевания. Не стоит строить заключение о влиянии какого-либо метода лечения на качество жизни больного, основываясь на динамике клинических показателей. Качество жизни определяется не тяжестью течения болезни, а тем, как пациент ее переносит. Так, некоторые больные при длительно текущей болезни привыкают к своему состоянию и перестают обращать на него внимание. У них наблюдают повышение уровня качества жизни, что, однако, не означает ремиссию.

Большое число программ клинических исследований направлено на выбор оптимального алгоритма лечения заболеваний. При этом качество жизни рассматривают как важный интегральный критерий эффективности лечения. Например, его используют для сравнительной оценки качества жизни больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения, прошедших курс консервативного лечения и перенесших чрескожную транслюминал ьную коронарную ангиопластику, до и после лечения. Этот показатель используют и при разработке реабилитационных программ для больных, перенесших тяжелое заболевание и операцию.

Данные о качестве жизни, полученные до лечения, используют для прогноза заболевания, его исхода и, таким образом, помогают врачу в выборе наиболее эффективной программы лечения. Оценка качества жизни как прогностического фактора полезна при стратификации больных в клинических исследованиях и выборе стратегии индивидуального лечения больного.

Исследования качества жизни больного играют важную роль в контроле качества оказываемой населению медицинской помощи. Эти исследования - дополнительный инструмент оценки эффективности медицинской помощи на основе мнения главного ее потребителя - больного.

Таким образом, исследование качества жизни, связанного со здоровьем, - новый и эффективный инструмент оценки состояния больного до. в ходе и после лечения. Большой международный опыт изучения качества жизни больных показывает его перспективность во всех разделах медицины.

Качество жизни, связанное со здоровьем

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, СВЯЗАННОЕ СО ЗДОРОВЬЕМ, КАК ПРЕДМЕТ ИЗУЧЕНИЯ СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ

Концепция качества жизни как ключевого фактора взаимодействия врача и пациента начала зарождаться в конце ХIХ в. Наиболее точно ее истоки отражены в известном принципе, сформулированном профессором Военно-медицинской академии С.П. Боткиным: "Лечить не болезнь, а больного". Эволюция парадигм клинической медицины ХХ в. протекала параллельно тенденциям изменения общественного здоровья. Академик Ю.П. Лисицын писал: "Примерно до середины ХХ века большинство медиков полагали, что большая часть заболеваний зависит от "внутренних факторов": наследственности, ослабления защитных сил организма и других - хотя уже к началу века складывалось убеждение о примате внешнесредовых факторов". В 1960-1970-х гг., когда приобрело популярность учение об эпидемиологии неэпидемических (неинфекционных, хронических) заболеваний, параллельно с обоснованием системы факторов риска для здоровья была обоснована концепция социальной обусловленности здоровья. В это же время ВОЗ расширяет понятие здоровья и определяет его как состояние физического, психологического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней. Концепция социальной обусловленности здоровья положила начало развитию новой парадигмы клинической медицины - концепции качества жизни, вступившей в свои права в конце 1990-х гг. В этот период ВОЗ рекомендует рассматривать качество жизни как индивидуальное соотношение положения человека в жизни общества, в контексте культуры и систем ценностей этого общества с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства: "Качество жизни - это степень восприятия отдельными людьми или группами людей того, что их потребности удовлетворяются, а необходимые для достижения благополучия и самореализации возможности предоставляются". Другими словами, качество жизни - это степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества.

ИСТОРИЧЕСКИЕ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

Интерес к исследованиям качества жизни в социологии возник в начале 1960-х гг., впервые у американских социологов, работавших над проблемой эффективности федеральных социальных программ. Одновременно качество жизни стало предметом изучения и других наук: психологии (прежде всего социальной), социологии и экономики. Для начального периода изучения качества жизни характерно отсутствие единого подхода как к самому понятию, так и к методологии исследований. Психологи прежде всего фокусировали внимание на аффективных и когнитивных структурных компонентах качества жизни. Социологи сосредоточились на изучении субъективных и объективных компонент, что привело к возникновению соответствующих методологических подходов. "Субъективные" подходы сконцентрировались на рассмотрении ценностных установок и переживаний, в то время как объективные - на таких факторах, как пища, жилье, образование. В первом случае элементами структуры качества жизни являются самочувствие и удовлетворенность жизнью, во втором - качество жизни определяется как "качество социальной и физической окружающей среды, в которой люди пытаются реализовать свои нужды и потребности".

Первая монография, предложившая отечественному научному сообществу врачей основы методологии исследования качества жизни в медицине, была опубликована в России в 1999 г. К одному из основополагающих принципиальных положений концепции качества жизни в медицине относился постулат о том, что для оценки состояния основных функций человека необходим универсальный критерий, включающий характеристику, как минимум, четырех составляющих благополучия: физической, психологической, социальной и духовной. Этот критерий и рассматривался как содержательное наполнение понятия "качество жизни".

В современной медицине широкое распространение получил также термин "качество жизни, связанное со здоровьем". Впервые он был предложен в 1982 г. для того, чтобы отличить аспекты качества жизни, относящиеся к состоянию здоровья и заботы о нем, от широкой общей концепции качества жизни. В 1995 г. была дана формулировка этого понятия, согласно которой связанное со здоровьем качество жизни - это оценка людьми субъективных факторов, определяющих их здоровье на данный момент, забота о здоровье и действия, способствующие его укреплению; умение достигать и поддерживать такой уровень функционирования, который позволял бы людям следовать своим жизненным целям и отражал бы уровень их благополучия.

По мнению российских авторов, связанное со здоровьем качество жизни подразумевает категорию, включающую сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического, социального благополучия и самореализации. Это комплекс психологического, социального, физического и духовного благополучия.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, СВЯЗАННОЕ СО ЗДОРОВЬЕМ, В СОВРЕМЕННОЙ ПАРАДИГМЕ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

Согласно современной парадигме клинической медицины, понятие "качество жизни, связанное со здоровьем", положено в основу понимания болезни и определения эффективности методов ее лечения. Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивает компоненты этого качества, не связанные и связанные с заболеванием, и позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного. Качество жизни является главной целью лечения при заболеваниях, не ограничивающих продолжительность жизни, дополнительной - при заболеваниях, ограничивающих продолжительность жизни, единственной - для пациентов в инкурабельной стадии заболевания. Изучение качества жизни, как указывают А.А. Новик и Т.И. Ионова, является общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки состояния здоровья как населения в целом, так и отдельных социальных групп. Исследование качества жизни в медицине в настоящее время особенно важно в таких направлениях, как фармакоэкономика, стандартизация методов лечения и экспертиза новых с использованием международных критериев, обеспечение полноценного мониторинга состояния больного, а также в проведении социально-медицинских популяционных исследований с выделением групп риска, обеспечении динамического наблюдения за этими группами и оценки эффективности профилактических программ.

Современная концепция качества жизни в медицине включает три главные составляющие:

) многомерность (качество жизни несет информацию о всех основных сферах жизнедеятельности человека);

) изменяемость во времени (в зависимости от состояния больного эти данные позволяют осуществлять мониторинг и в случае необходимости проводить коррекцию лечения и реабилитации);

) участие больного в оценке его состояния (оценку должен проводить сам пациент).

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, СВЯЗАННОЕ СО ЗДОРОВЬЕМ, КАК СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ КАТЕГОРИЯ

Качество жизни, связанное со здоровьем, привлекает внимание не только медиков, поскольку его популяционные исследования - надежный и эффективный метод оценки благополучия населения. Целый ряд социальных наук, предметом изучения которых стало здоровье человека, ориентирован на изучение качества жизни как неотъемлемо связанного со здоровьем параметра.

Так, исследуя такую социологическую категорию, как удовлетворенность индивида здоровьем и жизнью в целом, И.В. Журавлева пишет: "Показатель удовлетворенности индивида своим здоровьем является интегральным психосоциальным эмпирическим показателем, поскольку, с одной стороны, он характеризует именно самооценку здоровья и отношение индивида к своей самооценке, с другой стороны, находится в сложном взаимодействии с оценками параметров качества жизни… Об этом свидетельствуют данные ВЦИОМа по исследованию качества жизни". Следовательно, качество жизни, связанное со здоровьем, может быть косвенно охарактеризовано посредством показателя удовлетворенности здоровьем. И.В. Журавлева подчеркивает также влияние гендерного фактора на показатели удовлетворенности здоровьем и составляющие качества жизни. Взаимосвязь показателя удовлетворенности жизнью со здоровьем показана и в работах И.Б. Назаровой (исследовано, в частности, занятое население). Автор утверждает: "Здоровье является одним из индикаторов качества жизни".

Взаимообусловленность качества жизни и здоровья объясняется социологическими теориями здоровья, такими как теория капитала (человеческого и социального), теория социального статуса, теория неравенства и социальной справедливости. Методологические подходы к исследованию качества жизни в его взаимосвязи со здоровьем в содержательном отношении весьма разнообразны.

Так, Назарова указывает, что в исследованиях Института социально-экономических проблем народонаселения РАН качественное состояние населения было "представлено в терминах потенциалов таких важных свойств человека, как здоровье (физическое, психическое, социальное), образование и квалификация (интеллектуальный уровень), культура и нравственность (социальная активность). Особое значение придается измерению способности к труду (трудового потенциала)". Следует заметить, что и в медицине именно факторы, связанные с утратой трудоспособности, являются основными в оценках социальной, медицинской и экономической эффективности здравоохранения.

Назарова также отмечает, что качество жизни может рассматриваться через поведение по сохранению здоровья (самосохранительное, здоровье- сберегающее поведение). Данное допущение основывается на созданной ею концептуальной модели взаимодействия поведения, статуса здоровья и качества жизни: поведение в отношении здоровья → статус здоровья → качество жизни. Как видим, модель связывает поведение по сохранению здоровья с уровнем здоровья, а уровень здоровья - с понимаемым качеством жизни.

ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В МОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ

Как уже было показано, качество жизни в целом, в том числе и связанное со здоровьем, является предметом изучения комплекса социальных наук. Обобщая методологические подходы к исследованию этой проблемы, следует вспомнить слова Боткина, что лечить надо не болезнь, а больного. Именно этот принцип, на время незаслуженно забытый и вновь ставший главенствующим во взаимоотношениях здравоохранения и населения в последние годы, наиболее ярко подчеркивает принадлежность качества жизни к предмету исследований социологии медицины. Ведь именно социологию медицины "интересует целостная личность в контексте ее медико-социального окружения". Близкая социологии медицины по предметному полю наука - общественное здоровье и здравоохранение - изучает прежде всего здоровье населения, популяционное здоровье. В то же время построить модель медико-социального поведения человека, групп населения по отношению к здоровью и здравоохранению, обосновать способы оптимизации такого поведения, предсказать социальные результаты применения новых организационных технологий, реформ в здравоохранении можно, только лишь изучая целостную личность в контексте ее медико-социального окружения.

Несмотря на разнообразие методик, единственным инструментом исследования качества жизни является опросник. Общим для содержательной стороны методик изучения качества жизни во взаимосвязи со здоровьем является объединение анализа условий, образа жизни и удовлетворенности ими . В то же время качество жизни - категория, характеризующая не столько интересы и ценности индивида и общества, сколько потребности. Так, Н.С. Данакин считает, что "качество жизни характеризует структуру потребностей человека и возможности их удовлетворения". Немаловажное место в этой структуре составляют потребности, связанные со здоровьем. В свою очередь, потребности - регулятор поведения человека. Потому изучение качества жизни, связанного со здоровьем, должно неотъемлемо включать факторы образа жизни и поведения по отношению к здоровью (самосохранительного, здоровьесберегающего поведения). Таким образом, четыре компонента являются ключевыми в оценке качества жизни, связанного со здоровьем: условия жизни, образ жизни, удовлетворенность ими, поведение по отношению к здоровью. Поскольку социология медицины - это отрасль науки об обществе, основными методологическими принципами медико-социологического изучения качества жизни, связанного со здоровьем, очевидно являются следующие. Качество жизни, связанное со здоровьем, на индивидуальном уровне базируется на особенностях социального статуса и социальных отношений индивида; как комплексный показатель здоровья населения (групп, общества) формируется на основе социальных процессов, воздействующих на ценностные ориентации, установки, мотивации поведения в сфере здоровья. Социальное поведение в сфере здоровья (самосохранительное, здоровьесберегающее) посредством влияния на уровень здоровья регулирует качество жизни.

Институциональной формой организации отношений по удовлетворению потребностей общества в высоком качестве жизни, связанном со здоровьем, являются отношения в сфере охраны здоровья населения. В деятельности организационных структур медицины как социального института и системы здравоохранения как его инструмента реализуются регулирующие функции медицинской культуры общества.

Методологический аппарат социологии медицины, сочетая подходы социальных и медицинских наук, дает широкие возможности для того, чтобы наиболее полно обосновать концепцию социального управления здоровьем населения и медико-социальным поведением в рамках приоритета качества жизни, связанного со здоровьем.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

качество жизнь медицина здоровье

1.)Лисицын Ю. П. Теории медицины ХХ века. М., 1999. C. 72.

.)Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Европейская серия по достижению здоровья для всех. 1999. № 6. С. 293.

.)См.: Ковынева О. А. Структура качества жизни и факторы его повышения // Экономика здравоохранения. 2006. № 8. С. 48-50.

.)См.: Нугаев Р. М., Нугаев M. A. Качество жизни в трудах социологов США // Социол. исслед. 2003. № 6. С. 100-105.

.)См.: Abbey A., Andrews F. Modeling the Psychological Determinants of Life Quality // Social Indicators Research. 1985. Vol. 16. P. 1-34.

6.)См.: Shuessler K. F., Fisher G.A. Quality-of-life research and sociology // Annual Review of Sociology. 1985. Vol. 11. P. 131.

7.)См.: Wingo L. The Quality of Life: Toward a micro-economic definition // Urban Studies. 1973. Vol. 10. P. 3-8.

8.)Нугаев Р. М., Нугаев M. A. Указ. соч. С. 101.

.)См.: Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.; М., 2002.

.)См.: Татькова А. Ю., Чечельницкая C. M., Румянцев A. Г. К вопросу о методике оценки качества жизни, обусловленного здоровьем // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. № 6. C. 46-51.