Детская шизофрения: признаки и лечение. Шизофрения у детей

Шизофрения

Шизофрения. Шизофренные проявления в детском возрасте.

Для дифференциации шизофрении детского возраста наиболее существенными являются положения проф. Г. Е. Сухаревой, которая различает шизофрению в детском и подростковом возрасте. В подростковом возрасте необходимо различать отдельные варианты шизофрении в зависимости от темпа течения, т. е. формы остротекущие, активные; формы вялотекущие, начавшиеся в детском возрасте; дефектные состояния.

С момента дифференциации шизофренических состояний психологическое изучение различных расстройств психики больных приобрело значительную определенность. Психические процессы только что заболевшего, находящегося в остром приступе больного шизофренией отличаются от психических процессов шизофреника, болеющего давно, у которого процесс относительно стабилизировался или уже нарастает дефект.

Можно, однако, отметить сходство качественных особенностей процесса во всех формах, т. е. качества, специфичные для нозологической группы.

Большое значение имеет интенсивность процесса: чем острее процесс, тем полиморфнее, ярче психические нарушения; на высоте острого состояния, в моменты сильнейшего расщепления личности больного, его психическая структура оказывается в более сильной дезинтеграции, чем при вяло протекающем процессе, вне обострения процесса.

Для анализа психолога представляет большой интерес личность больных шизофренией. Психолог не может ограничиться только установлением нарушения памяти, мышления и других психических процессов у больных, он должен всегда иметь в виду всю заболевшую личность в комплексе всех психических процессов, взаимно связанных друг с другом.

Личность характеризуется, как мы это видели, двумя моментами: личными интересами и стремлениями, с одной стороны, и требованиями общественной действительности, включая общественные обязанности и правила, - с другой. Психическое заболевание может коснуться как первого, так и второго момента, а иногда и того и другого вместе.

Когда дети заболевают психически, они выключаются из жизни, из коллектива, и это выключение поражает в первую очередь личность и ее отношение к себе, к людям, к учению, ко всей окружающей жизни.

При шизофрении в особенности на первый план выступают личностные нарушения. Они касаются обоих моментов содержания личности; происходит отход больного от коллектива, изменяются его интересы, идеалы и все поведение. На высоте острого шизофренического приступа личность больного теряет свое единство и утрачивает связи с окружающим миром.

Трагедия многих учащихся, больных шизофренией, начинается еще задолго до манифестного проявления болезни; прежде всего в затруднениях, связанных с учением. Как только больной начинает плохо учиться, у него появляются, по его словам, "страшные мысли" о будущем; больной становится мрачным, задумчивым, ему начинает казаться, что он хуже других и все окружающие к нему плохо относятся; он постепенно начинает отдаляться от коллектива и замыкается в своем одиночестве; больные в таких случаях отмечают, что они живут совершенно оторванными от жизни, им "ни до чего нет дела", все окружающее им неприятно, а интересы проявляются только к тому, что было давно, "любовь к дальнему, отвращение к ближнему".

На психологическом обследовании некоторые больные были совершенно неконтактными, поглощенными переживаниями; оставшись на некоторое время без заданий, они начинали шептать, накапливали слюну.

Всякое задание выполняли только при энергичном стимулировании, а как только оставались предоставленными самим себе, тотчас же прекращали всякую работу.

Иногда были такие высказывания: "У них нет внутренней жизни, нет центра, нет никаких стремлений" (девочка 15 лет). Такая потеря стремления к деятельности, нарастающий аутизм, холодность ко всем, полная отрешенность от окружающего мира - все это приводит личность больного к постепенному распаду.

Характерным для больных шизофренией является нарушение восприятия, которое заключается в невозможности объединять отдельные воспринимаемые элементы в целостный образ. При этом отмечаются также резкие затруднения при выделении наиболее значительных, наиболее существенных элементов наблюдаемых объектов.

Так, мальчик 14 лет (острая токсическая форма) при описании картин застревал на деталях, не мог охватить целого, не отделял существенное от несущественного. Дефекты восприятия этого больного определялись общими нарушениями его психической деятельности. О своих переживаниях он говорил: "Я живу, но мне кажется, что я во сне".

Иногда при рассматривании картины больные обращали внимание как бы совершенно случайно на отдельные детали, которые интерпретировали по собственному усмотрению. Например, мальчик 11 лет, больной шизофренией, посмотрев на картинку, где изображена лодка со стариком-гребцом и пассажирами, переезжающими через реку, обратил внимание только на старика-гребца с веслом и заявил, что здесь удят рыбу. При описании другой картины этот же больной, увидев крестьян с палочками, читающих у почты газету, заявил: "Это трагедия, слепые старики учатся читать газету". Здесь можно сказать, что до больного шизофренией не дошли внешние образы. На основе внутренних переживаний, связанных с этими образами, он построил собственное умозаключение.

Вообще дети, больные шизофренией, затрудняются в понимании смысла сложных красочных картин со многими деталями.

При описании картин больные шизофренией никогда не обращают внимания на переживания действующих лиц, поэтому часто они не могут понять многие картины с содержанием эмоционального характера.

Нарушение целостного восприятия наблюдаемых объектов у больных шизофренией выявляется также в резких затруднениях при объединении отдельных разрозненных элементов в слитный образ. Так, больные не могли понять, изображение какого предмета находится перед ними, если им предлагалось составить его из отдельных элементов. Складывая изображение петуха из четырех элементов, ноги и голову прикладывали к туловищу в перевернутом виде. Когда больному в одном случае было указано на неправильность складывания, он ответил, что он делает правильно, а ему дают неправильные части.

Таким образом, состояние восприятия больных шизофренией характеризуется не целостностью, а фрагментарностью, часто случайностью, субъективностью; изображенное воспринимается и перерабатывается односторонне, так как аффективность одерживает верх над беспристрастным наблюдением. Такова картина восприятия в острой стадии шизофрении.

В случаях вяло протекающего процесса отмечалось понимание происходящего в жизни и на картинках. В таких случаях было краткое и достаточно адекватное описание картинок.

Непроизвольное внимание при любых заболеваниях сохраняется длительнее, чем произвольное. Даже в тяжелых случаях шизофрении, когда кажется, что больные не обращают внимания на окружающее, не отвечают на вопросы, все же в дальнейшем оказывалось, что происходящее вокруг них не проходило совсем мимо их внимания, они могли подмечать даже малозаметные детали. Это можно было установить по их последующим высказываниям.

Активное внимание у больных шизофренией слабо ввиду отсутствия интересов к какой-либо деятельности. На эксперименте активное внимание больных в состоянии обострения могло функционировать очень короткое время. Они обычно могли начать выполнять какое-либо задание только после усиленной стимуляции, но как только стимуляция прекращалась, то прекращалось и выполнение задания, внимание опять начинало приобретать блуждающий характер.

Во время работы у больных шизофренией отмечается особая рассеянность тогда, когда у них появляются отвлекающие мысли, если в единый поток мысли вклиниваются посторонние мысли при выполнении какого-либо задания, то это задание остается без выполнения, а от больного получается впечатление, что он находится в состоянии очень большой рассеянности.

Для многих больных шизофренией характерна способность к распределению внимания. Когда больной находится в состоянии обострения, когда он может говорить только о своих переживаниях и его нельзя заставить отвечать на вопросы, тогда нужно дать ему бумагу и карандаш и попросить его рисовать или дать ему листок с буквами с условием зачеркивать какую-либо букву.

Эта автоматическая деятельность - рисование или зачеркивание буквы - выводила больного из состояния аутистического мышления, и он мог отвечать на различные вопросы экспериментатора, причем можно было получить от него ответы на вопросы по логическому мышлению. Некоторые из больных даже заявляли, что им легче делать два дела, чем одно, благодаря этому (зачеркивание или рисование и беседа) мышление становилось направленным. В данном случае распределение внимания облегчало работу, а контакт с экспериментатором в это время позволял больному организованно мыслить.

Для запоминания важно состояние внимания. В случаях невозможности сосредоточиться на запоминании предложенного материала могут страдать все виды памяти (механическая, логическая); так бывает у больных шизофренией в состоянии отрыва от окружающего, когда они погружены в свои болезненные переживания.

На эксперименте были отмечены такие случаи, когда больному шизофренией было предложено запомнить несколько не связанных между собой по смыслу слов (эксперимент на механическую память), а в это время он испытывал наплыв различных мыслей, слов, не связанных с заданными словами, и больной был в недоумении, какие же слова собственные, а какие заданные.

Иногда же больные шизофренией отрицательно относились к тем словам, которые им предлагались для запоминания, и не запоминали их, а в это же время могли вспоминать стихотворения, пословицы, поговорки, которые они выучили и хорошо помнят. Это говорит о том, что больные шизофренией могут запоминать только желаемое (избирательность и причудливость их памяти).

Словесный материал им запоминать легче, чем зрительный. Если больным давать запоминать слова, а затем через короткий промежуток какие-нибудь зрительные объекты, то они могут перепутать слова и название зрительных объектов.

На запоминание больных очень большое влияние оказывает общее состояние в момент запоминания. Если больные растеряны, с трудом сосредоточиваются, они мало что могут запомнить, но вследствие того, что память у них большей частью не нарушена, они сразу запоминают довольно большое количество словесного или числового материала. Однако в связи с общей растерянностью, вялостью, пассивностью, они не могут сосредоточиться, чтобы затем вспомнить, поэтому ретенция через некоторое время оказывалась плохой.

Для того чтобы точно судить о действительном состоянии памяти больных шизофренией, необходимы повторные обследования. Иногда для запоминания необходима особая стимуляция, в таких случаях больные запоминали гораздо лучше.

Имеет значение также вопрос о том, как долго удерживается в памяти усвоенное.

Происходит постепенное забывание воспринятых впечатлений, и из памяти все больше вытесняются усвоенные факты. В этом процессе забывания имеется известная закономерность, по которой скорее всего забывается то, что недавно запомнилось.

Но процесс забывания - это не механический процесс, а избирательный, стоящий в зависимости от эмоционального отношения к фактам; больше всего забывается то, о чем хочется забыть, но иногда прочнее держатся в памяти именно те факты, которые связаны с тяжелыми неприятными воспоминаниями. Так, при навязчивых состояниях при шизофрении больные страдают от того, что все время помнят и думают о том, что им надо сделать, чтобы "не погибнуть", и постоянно повторяют одни и те же движения (ритуалы).

Если у больного имеется эйдетическая способность, то она является предрасположением к длительному фиксированию зрительного материала. Например, девочка (шизофрения) увидела умершего человека, и в дальнейшем этот образ стал ей навязчиво представляться. Это навязчивое представление было ей неприятно и ухудшало ее состояние.

У больных шизофренией при вяло протекающем процессе память достаточно сохранена. У больных с высоким общим развитием лучше логическая память, чем механическая. Более сохранные больные как младшего, так и старшего возраста хорошо справляются с экспериментом на опосредственную память.

Интересные рисунки делают больные шизофренией в эксперименте "пиктограмма". По большей части рисунки носят схематический фрагментарный характер.

Например, чтобы запомнить фразу "глухая старуха", больной рисует ухо; к фразе "слепой мальчик" рисует глаз; "девочке холодно" - рисует кусок льда; "праздник" - смеющийся рот. Иногда рисунки были еще более схематичны и символичны: к слову "печаль" рисуют штрихи или треугольник с крестиком внутри него. Схемы этими больными обычно не расшифровывались, но они помогали запоминанию.

Представления играют большую роль при переживании реальности окружающего. В случаях шизофрении часто отмечается снижение этого переживания. Больные говорят, что все окружающее начало им представляться, как во сне, что окружающая жизнь кажется им сказкой; между ними и всем окружающим находится как будто густой воздух; достаточно закрыть глаза, как представлений уже нет и кажется, что нет никаких стран, никаких людей.

Были и такие высказывания (девочка 16 лет): "Иногда я говорю слова, а не понимаю их, не представляю их содержания, они вроде как пустые. Например, я говорю: "Карандаш меньше ручки"; для меня это голые слова. Я знаю, что меньше, что больше, но чтобы понять эти отношения, надо себе их представить, нужно делать усилие, а представить, удержать образ трудно. Чтобы представить себе предмет, надо его почувствовать, а это невозможно".

Иногда больные говорили, что они могут себе представить какой-нибудь предмет, какое-нибудь явление, но это представление бывает мимолетным и быстро ускользает.

Больные шизофренией, ссылаясь на тусклость своих представлений, жаловались, что им трудна геометрия, так как в геометрии надо представить, а это для них невозможно. Поэтому алгебра дается им легче, и они любят ее больше.

Воображение, или фантазия, занимает большое место в деятельности детей младшего возраста. Творческая фантазия является обязательным компонентом игровой деятельности ребенка; он легко перевоплощается соответственно своей фантазии. Ребенок, воспитывающийся в одиночестве, легко создает себе иллюзорных участников игры и играет с ними, как с настоящими.

У детей школьного возраста такая склонность к фантазированию уменьшается по мере развития логического мышления. Наличие этой склонности у детей старшего школьного возраста свидетельствует обычно о какой-то задержке на более раннем этапе развития. Чрезмерное фантазирование наблюдается обычно у детей, характеризующихся некоторой детскостью психики, повышенной внушаемостью, неустойчивостью.

У здорового ребенка грань между реальным и фантастическим полностью не исчезает; его фантазия тесно связана с окружающим реальным миром; хотя маленькие дети легко переключаются в мир своих фантазий, одушевляют неодушевленные предметы и верят в свои вымыслы, но в то же время восприятие действительности остается правильным и переход от фантазии к реальности осуществляется быстро.

Другая картина наблюдается у детей, больных шизофренией с синдромом патологической фантастики: больной в этих случаях весь поглощен своей патологической продукцией и все больше теряет связь с реальным миром. Так, мальчику, больному шизофренией (9 лет), все окружающее кажется таинственным, все неодушевленные предметы делаются одушевленными; он мог так рассуждать: "Вот стул, а какой он на самом деле? Мне кажется, что верхний покров у него живой".

Девочка 8 лет, слабая, истощаемая, в связи с этим у нее быстро спадает напряжение, нужное для переживания действительности, и она уходит в свои грезовые построения. Самое любимое ее занятие - это игра, и, как для ребенка более младшего возраста, для нее игра - это жизнь. Она любит играть с бумажкой, как с живым существом, разговаривать с ней. Хорошо читает и любит изображать героев прочитанных книг.

Легко может раздваиваться, считать себя и собой, и другим существом; у нее происходит, таким образом, расщепление психики. Она верит в леших, русалок, ведьм, колдунов. Вследствие имеющейся у нее эйдетической способности все эти сказочные существа для нее реальны, она ярко себе их представляет. Она легко переходит от действительности к фантазированию; для нее мир фантастический более знаком и приятен, чем мир реальный.

Мальчики, больные шизофренией, мечтали о полете на луну. Так, мальчик, больной шизофренией (9 лет), заявил: "Я хочу полететь на Луну, проверить, что на Луне есть, а если там ничего нет, я отрекусь от Луны". Животных этот мальчик любит больше, чем людей, и фантазирует об общении с ними.

У детей, больных шизофренией, отмечается стремление создавать себе иллюзорных товарищей игры. Так, мальчик 10 лет, больной шизофренией, находясь в больнице в большом коллективе, все время играл один, бегал, суетился, иногда с кем-то начинал бороться, разговаривать, а ни с кем из товарищей не входил в контакт, не мог им рассказать, чем он живет.

Жил он все время, как во сне, действительность доходила к нему в виде обрывков; он не мог точно ни воспринимать, ни осмысливать окружающую действительность.

Одно из важных обстоятельств, необходимое для наступления фантазирования у больных детей, - это невозможность делать напряжение, усилие. Повышенная истощаемость при очень большой физической слабости делает их бессильными, и они не любят делать то, что их заставляют делать (учиться или заниматься каким-либо производительным трудом).

Таким образом, эти дети характеризуются малой активностью, они неконтактны, и это ведет их к уходу от действительности, к фантазированию. У больных шизофренией стремление к фантазированию, к уходу от действительности может затянуться на долгие годы; в этом фантастическом мире все их желания осуществляются, они чувствуют себя могущественными; они могут делать различные изобретения, открывать планеты...

В этих случаях у детей, больных шизофренией с синдромом бредоподобных фантазий, виден переход от мира фантазий (этого естественного этапа психического развития детского возраста) к миру аутистическому, отрывающему личность от мира действительности.

Подростки, особенно девочки, больные шизофренией, отмечают у себя большую склонность к мечтательности. Так, девочка (15 лет) рассказывала, что она мечтает всегда. В то время, когда она что-то делает, принимает участие в окружающем, у нее в мечтах идет другая жизнь, и эти обе жизни она переживает одновременно.

Интересные реакции по обследованию воображения у больных шизофренией нами были получены по методу Роршаха. По большей части такие больные в пятнах Роршаха видели расплывчатые образы; очень часто было простое перечисление деталей, которые кажутся им на что-то похожими. Например: "Это крыло, это как будто воротничок, кончик носа, а на нем капелька" и т. п., пятно не воспринималось как целое, не схватывался единый образ.

При восприятии пятна у больных превалировал анализ над синтезом. Иногда одно пятно могло вызвать образ, который тотчас же переходил в другой: "Это немного похоже на летучую мышь... нет, это берега у рек, как на картинке". Или еще: "Птицы какие-то! Это отражение горы разрушенной... огонь горит... колодец... скульптура с мячом в руке" (все эти образы возникали один за другим при созерцании одного итого же пятна).

Мальчик 15 лет, больной шизофренией, так описывал одно пятно: "Мавританский стиль в зодчестве... наманикюренные ногти... японская живопись...". Объяснения этого понимания были таковы:
"Смотришь, кажется одно, потом другое выплывает... возникают различные образы, посмотришь на один цвет - одно кажется, на другой - другое, сначала схватывал в общем, затем выплывали детали".

В пятнах иногда видели движение. Мальчик 13 лет так описывал пятна: "1) как будто одна птица и вторая крыльями машут, какую-то добычу нашли; 2) как будто две собаки кувырком падают на камень; 3) вот собака и вот собака, они идут по следу, чего-то ищут".

Иногда к движению присоединялось аффективное переживание: "Лезут крысы, ой, даже страшно!" Иногда аффективность была еще более выражена. Девочка 15 лет так комментировала пятно: "Это жук страшный, страшнее ведьмы... самец какой-то! хочет меня, наверно, зарезать, преступление совершить, того и гляди цапнет, а удрать нет возможности!"

Изучение патологии мышления имеет особое значение при шизофрении, так как при этом заболевании процессы мышления страдают в первую очередь.

Особенностью расстройства мышления при заболевании шизофренией в детском возрасте является большая дисгармоничность всего мыслительного процесса. Эта дисгармоничность четко выявлялась во время психологического обследования, при котором правильные и более углубленные ответы чередовались с поверхностными и неточными ответами.

Можно отметить следующие основные нарушения процесса мышления у детей: слабость процессов обобщения, которая проявляется в невозможности охватить целое, выделить главное (при рассказе по картинкам, при пересказе содержания того или иного текста). Больные в своих ответах могли долго фиксироваться на отдельных деталях, например, на вопрос "Что такое стол?" можно было получить такой ответ: "Стол - это предмет для употребления еды, его можно заменить пнем большого дерева, заменить ящиком, можно поставить козлы и доски, есть столы круглые, есть столы двойные, есть много столов с ящиками, есть с зеркалами, хорошие, плохие, вроде скамей, есть столы-рояль, длинные столы, чтобы ближе ко рту, чтобы не нагибаться...".

При сравнении двух предметов больные могли длительно сосредоточиваться на каком-нибудь одном предмете сравнения, забывая о другом. Ответы на вопросы часто носили вычурный характер. Например, на вопрос "Что такое стекло?" отвечали: "Стекло ставится для прозрачения" или на вопрос "Что такое лошадь?" отвечали: "Лошадь дает нам приспособление для езды".

Эти примеры указывают на значительное уклонение от нормального детского возраста всех процессов мышления у детей, больных шизофренией.

У некоторых больных можно было установить хорошее вербальное мышление, легкость в выражении мыслей при значительном затруднении конкретно-наглядного мышления, связанного с той или иной практической деятельностью. Дети заявляли, что они не любят смотреть картинки, затруднялись в комбинировании картинок из разрозненных частей, узоров из кубиков.

В связи с такой недостаточностью в коррегировании со стороны конкретного опыта у больных обнаруживалась тенденция к переходу ко всевозможным фантазиям, не имеющим корней в реальности. Такой переход определялся также невозможностью длительно сосредоточиваться на интеллектуальной работе. Целенаправленность на работу была очень кратковременной, больные не могли делать усилия, напряжения, чтобы достигать хороших результатов, наблюдалась большая пресыщаемость при более или менее длительной работе, больные быстро жаловались на усталость и прекращали работу.

Целенаправленная деятельность мышления реализуется в продуктивной деятельности. Характерным для детей, больных шизофренией, в противоположность здоровым детям является отсутствие стремления к какой-либо продуктивной деятельности, больные дети нередко подменяли такую деятельность пустыми разговорами, задаванием бесконечных вопросов без ожидания на них ответа. Они могли длительно резонерствовать.

Для детской шизофрении характерны такие особенности, как появление неологизмов, интерес к словообразованию.

Например, один больной был удивлен, как от одного корня могут происходить различные слова: кладовая- кладбище, погреб - погребение.

Нарушение мышления у больных шизофренией в подростковом возрасте приближается к нарушению мышления взрослых больных.

Основная задача мышления - это установление связей и отношений между предметами; мышление является активным процессом и характеризуется своей направленностью на предмет.

Больные шизофренией теряют (в большей или меньшей степени в связи со степенью остроты процесса) способность регулировать течение своих мыслей. Особенно в остром состоянии мышление больного является процессом, лишенным направленности, в нем исчезает регулирующая мышление организованность, а мышление, лишенное регуляции, распадается на ряд разбегающихся в разные стороны ассоциаций. У них может возникнуть ряд мыслей одновременно, т. е. единство мыслительного процесса расщепляется, каждый ряд мыслей может существовать отдельно.

Часто больной не может продумать до конца какую-нибудь мысль. Например, он начинает отвечать на вопрос, а затем отклоняется к своим переживаниям, одно какое-нибудь слово в ответе вызывает у него ряд ассоциаций совершенно другого порядка, он делает несколько малопонятных восклицаний, а затем мысль совершенно угасает.

Больные шизофренией в остром состоянии часто жалуются, что им кто-то мысли внедрил и они не могут их отогнать. Иногда они отмечают, что вдруг слово начинает иметь много значений, и это затрудняет выражение мысли.

Некоторые больные так расшифровывали имеющиеся у них двойные мысли: у них имеется свой собственный фантастический мир, и когда они о чем-нибудь говорят, в это время идет параллельный ход мыслей, что создает большую неуверенность в каждом ответе. Девочка 15 лет хорошо начала комментировать пословицы, и вдруг совершенно неожиданно у нее появилось "соскальзывание" к буквальному пониманию: она заявила, что сосредоточиться на задании ей мешают посторонние мысли. Девочка начала затрудняться в выражении мысли, не хватало нужных слов, в голову приходили не те слова, которые нужны были в этот момент, а какие-то другие, посторонние.

Эта борьба с посторонними мыслями замедляла умственную работу и вела к большому утомлению.
При объяснении отвлеченных понятий очень часто отмечалась амбивалентность. Например, больной 14 лет так объяснял выполнение заданий на комментирование метафор: "Их хотелось понимать и отвлеченно и буквально, т. е. один раз так думается, а другой раз по-другому". Например, хорошо понимая метафору "золотая голова" ("это умный человек"), больной в то же время стремился подобрать к этой метафоре другое объяснение: "Художник сделал статую из мрамора с позолоченной головой". И то и другое объяснение казались ему правильными.

Другой больной 15 лет, проявил хорошее понимание отвлеченного смысла пословиц. Он так объяснил пословицу "Куй железо, пока горячо". "Не надо упускать момента", а пословицу "Не шути с огнем" так понял: "Если ты видишь, что человек сердит, не раздражай его". Наряду с этим у больного наблюдался ряд "соскальзываний", например, к пословице "Не все то золото, что блестит" выбрал объяснение: "Золото тяжелее железа", но сомневался только в том, что железо мало подходит, ведь железо мало блестит. Такое объяснение метафор и пословиц встречается в большинстве случаев шизофрении в острой стадии процесса. Больные шизофренией не могли выдерживать единой линии понимания, а подходили к одному и тому же явлению с разных позиций.

Эта картина умственной деятельности больных шизофренией в острой стадии процесса стоит в связи с постоянным нарушением у них целенаправленности на задачу, в связи с лабильностью в установлении логических отношений, неоформленностью умственного процесса.

У тонко разбирающихся в своих переживаниях больных шизофренией все это сопровождается переживанием большой неуверенности в том, что говорят, что делают. В задаваемых вопросах больные требовали точной формулировки. Вопрос, который вызывал возможность многих ответов, затруднял.

Например, больная 15 лет могла затрудниться ответить на задание: назови все деревья. Она так рассуждала: "Называть ли их внешние отличия, надо ли говорить об их цвете, большие они или маленькие. Вопрос странный, на него трудно отвечать".
Многие больные говорили, что в связи с изобилием у них мыслей они всегда затрудняются, с чего им начать говорить, они предпочитают отвечать на точные и определенные вопросы.

Особое затруднение для больных в острой стадии процесса представлял процесс обобщения, так как больные шизофренией преимущественно оперируют разрозненными понятиями, что делает эти понятия неясными, неоформленными.

В процессе классификации могут сделать такие сопоставления: в одну группу помещали растения и животных на том основании, что из растений последовательно развиваются живые существа. Также в одну группу могли поместить людей, книги и различные виды транспорта (паровоз, самолет, пароход) и дать такое объяснение: "Человек много почерпает из учебников и на основе учебников создает тяжелую индустрию".

Часто в ответах на вопросы, выявляющие логическое мышление, отмечались вычурные выражения. Например, на вопрос "Чем непохожи доска и стекло?" мог быть получен такой ответ: "Доска деревянная, а стекло - это амфотерное вещество". Одна из больных (16 лет) рассуждала: "Предмет ли дерево или не предмет? Ведь предмет это то, что можно взять в руки, а дерево в руки взять нельзя".

На высоте острого приступа мышление совершенно разорвано, бессвязно. Речь тогда представляет собой набор слов без определенного смысла; иногда в грамматическом отношении предложения бывают построены правильно, но логического смысла в них нет, нельзя уловить основную мысль, точно говорящий сам не знает, что он хочет сказать... Часто больные отмечали, что они слышат слова, но смысл их не понимают и не хотят в этот смысл вдумываться.

Речь больных по большей части отрывистая, иногда немногословная, особенно у лиц, и до заболевания замкнутых, малоразговорчивых, сензитивных. Иногда больные с трудом могли говорить, при ответе прибегали к жестам и заявляли, что "ничего не думается" или не могли додумать до конца одну мысль и поэтому не могли ее выразить в словах.

Иногда больные, выйдя из острого состояния, давали низкие по качеству ответы, но, когда им предлагали подумать как следует, их ответы улучшались. Это обстоятельство может служить иллюстрацией к следующему положению: больной шизофренией "может, но не хочет" из-за общего состояния безразличия ко всему.

При формах вяло протекающей шизофрении симптомом процессуальности является тот же дефект целенаправленности, та же лабильность логических процессов. Однако все это менее резко выражено.

Очень характерны в этом отношении жалобы больных: с некоторых пор стало трудно учиться, появилась большая отвлекаемость; не закончив одной мысли, переходит к другой и третьей; одновременно появляется много мыслей и не знает, на какой остановиться. Кажется, что все кругом наполнено мыслями. Наводнение мыслей. Один подросток, больной шизофренией, жаловался: "Я страдаю, десять мыслей сразу, и какие все противоречивые!"

Больные считают себя рассеянными, так как не могут сосредоточиваться на предмете, которым занимаются: когда в единый процесс мышления вклиниваются посторонние мысли, текст приходится перечитывать по несколько раз, так как смысл все время понимается по-разному.

Все время боятся, что скажут не те слова, так как думать будут об одном, а говорить другое. Не доводят до конца начатого дела, у них появляется нерешительность, неуверенность.

Основным в этих состояниях нужно признать расщепление единого мыслительного процесса, которым и определяется нарушение целенаправленности. Это выражается в рассеянности мысли, в изобилии посторонних мыслей, в амбивалентности. Эти состояния подростков хорошо вскрываются ими самими в связи с их способностью к анализу; на эксперименте они охотно анализировали свое состояние и на этой почве нередко создавался контакт между ними и экспериментатором.

Нарушение целенаправленности и признаки расщепления могут быть вскрыты при психологическом эксперименте. Для подростков, больных шизофренией, было легко комментировать пословицу или метафору самостоятельно, но они чрезвычайно затруднялись, когда нужно было подбирать готовые объяснения, их сбивало наличие объяснения в двух смыслах - отвлеченном и буквальном - и они, хорошо объяснив пословицу и метафору самостоятельно, отказывались использовать готовые объяснения.

Девочка 14 лет хорошо комментировала пословицы, однако она все время сомневалась в правильности своих ответов, и часто ее понимание пословиц и метафор шло в двух направлениях. Например, к пословице "Не шути с огнем" она подобрала правильное объяснение: "Если ты видишь, что человек сердится, не раздражай его". В то же время она объяснила пословицу по-другому: "На фабрике был большой пожар" - и добавила: "Если будешь шутить с огнем, будет пожар". Девочка заявила, что ее мысль раздваивается, и она начинает сомневаться, как же правильно понять эту пословицу. Часто она не могла выразить свою мысль, так как ум ее говорит одно, а язык другое.

Дефект целенаправленности выражался также в постоянном "соскальзывании" с задачи, мысль вместо выполнения задачи шла по линии воспоминания, и те задачи, в которых требования предъявлялись к памяти, выполнялись лучше, чем задачи с требованием логической переработки.

Часто больные шизофренией начинали отвечать на вопрос, который предполагал решение интеллектуальной задачи, а затем отвлекались на свои воспоминания, свои переживания. Мальчик 15 лет, ученик 9-го класса, начал хорошо комментировать метафору "глухая ночь" и, не окончив ответа, начал вспоминать, как он жил в деревне: "Там березки, ели мохнатые... малина... идешь по лесу, лес тихо шумит... так приятно...".

Больные шизофренией часто бывали многословны, одна и та же мысль повторялась, отыскивались все лучшие формулировки, и это переживание влекло к резонерству, как будто больной должен был сам себе доказывать, что это именно так, а не иначе; отсюда также стремление выразиться как можно изысканнее.

Например, мальчик 15 лет, так ответил на предложение сравнить лодку и мост, найти в них сходство: "Они являются атрибутами водяного транспорта". В другом случае девочка 16 лет на вопрос "Что такое мост?" ответила: "Это приспособление, которое способствует безопасности человека от воды", а на вопрос "Что такое рыба?" ответила: "Особый класс живых наземных существ, обитающих вводе". Такое же вычурное понимание обнаруживается в процессе обобщения. Например, в классификации эта же девочка в одну группу положила картинки, изображающие кузнеца, ребенка, фрукты, овощи, мебель, одежду. Всю эту группу она назвала: "Богатство кузнеца и его ребенка".

Речь шизофреника представляет особенности: вдруг они переставали понимать самые простые слова; это явление происходило пароксизмально, а через некоторое время опять слова понимались правильно. Так, мальчик 15 лет, больной шизофренией, часто не понимал смысла какого-нибудь слова; он это слово повторял несколько раз и спрашивал себя: "Что это, что это?". Это свое состояние он так объяснил: "Говорю слово механически, а смысла его не понимаю", но через некоторое время смысл его прояснялся.

Иногда больной шизофренией начинал много говорить, а затем речь постепенно угасала и мысль оставалась незавершенной.

Ассоциации больных шизофренией носят совершенно особый характер, их нельзя спутать с ассоциациями других больных.

В некоторых случаях в ассоциациях были длительные задержки, во время которых неопределенные мысли мешали найти нужное слово, и иногда, чтобы избавиться от этой неопределенности, в ответ на заданное слово называли первый попавшийся на глаза предмет.

Больной с таким характером ассоциаций испытывал затруднения во всех заданиях, где нужно было сделать выбор, так как имелась большая неопределенность в выборе направления мысли. В связи с этим остановка мысли в ассоциативном процессе могла быть объяснена подобной задержкой мыслей. Иногда в ассоциативном процессе мысль шла в разных направлениях, тогда на одно заданное слово реагировали разными словами.

Мышление конкретно-наглядное, оперирование с различными простыми и сложными картинками, с комбинированием картин из отдельных отрезков было для больных шизофренией затруднительным. Они охотнее выкладывали узор из кубиков Косса или складывали куб Линка из маленьких кубиков, так как в них не было конкретных различных деталей, а были одинаковые части, что облегчало задачу.

При складывании куба Линка часто отмечалась такая картина: больной шизофренией подросток быстро и хорошо складывал куб одной раскраски, а когда ему предлагали сложить этот же куб другого цвета, он этого сделать уже не мог, мысль рассеивалась, и задание забывалось. Благодаря этой рассеянности, благодаря тому, что мысли легко ускользают из-под контроля, больные тратят много усилий, чтобы их собрать. От такого умственного напряжения они быстро астенизируются и совершенно перестают управлять своими мыслями, и они тогда начинают идти без всякого контроля, и происходит то, что больные называют "наводнение мыслей".

Нужно отметить, что в случаях вялой шизофрении на эксперименте не всегда выявляются описанные затруднения; иногда отмечается очень высокое выполнение различных экспериментальных заданий и хорошо сохраненный мыслительный процесс. Это значит, что эксперимент производился при относительно хорошем состоянии больного.

Однако в высказываниях больного при формально хорошем интеллекте отмечаются все те же элементы расщепления: больные жалуются на изобилие лишних мыслей, на остановку мыслей (Sperrung), на затрудненность сообразительности.

Таким образом, можно сказать, что психологический эксперимент вскрывает нам качественное родство шизофрении разного темпа течения: острых и вялых состояний. Он вскрывает одну из особенностей шизофренического мыслительного процесса - дефект целенаправленности, а в связи с ним общую лабильность смысловых установок и разрыв ассоциаций.

В остром состоянии эти особенности шизофренического процесса проявляются более длительно, затрагивают более глубоко психику заболевшего подростка. В состоянии вяло протекающего процесса этот дефект целенаправленности носит более эпизодический характер, сменяясь состоянием компенсации, имеющей опору в сохранности формальных качеств интеллекта.

Психолог в психиатрической клинике, находя в эксперименте симптомокомплекс отмеченных нарушений мышления, может сигнализировать о наличии процесса даже в тех случаях, когда он еще не слишком манифестен.

В дефектных состояниях после перенесенного шизофренического приступа наблюдается особая картина.

Шизофренический дефект - это понятие относительное, особенно если речь идет о детском и подростковом возрасте: шизофренический процесс здесь может остановиться на любой стадии и вполне возможны обратимые состояния; можно говорить даже о полном восстановлении после первой вспышки на полноценном фоне.

Необходимо также учитывать и продолжающееся развитие детей и подростков, перекрывающее во многих случаях процессуальные нарушения. Однако в большинстве случаев процесс накладывает отпечаток на всю психическую структуру, изменяя ее и придавая ей особую специфичность.

В тех состояниях, когда дефект выявился уже довольно стойко, можно отметить одну особенность, наблюдаемую в значительном числе случаев: резко выраженное понижение интеллектуальной активности, вялость, пассивность с полной утратой импульсов к какой-либо продуктивной деятельности. На психологическом эксперименте можно было путем усиленной стимуляции заставить больных отвечать на вопросы.

Например, они могли самостоятельно комментировать некоторые общеупотребительные метафоры и пословицы, но когда было предложено разложить готовые объяснения к пословицам, для больных это оказалось непосильной задачей, они не могли вдумываться в смысл пословиц и их объяснений и руководствовались только сходством слов в пословицах и в объяснениях к ним. Вся стимуляция в работе могла действовать только на самое короткое время, никакие уговоры продолжать работу в таких случаях не действовали, больные начинали говорить грубости и стремились уйти из кабинета.

Иногда больные шизофренией заявляли, что они не хотят думать о том, о чем их спрашивают, а один больной заявил: "Я мог бы отвечать на вопрос, но я не могу хотеть", иногда они заявляли, что у них нет мыслей.

Такое стойкое снижение интеллектуальной активности вело к распаду высших мыслительных процессов. Наиболее важным моментом в структуре шизофренического дефекта является нарушение обобщения: дефектные больные шизофренией могут разбираться в отдельных сторонах какого-либо явления, но не могут понять его как целое во всех его связях и отношениях.

На очень низком уровне у них процесс классификации: весь предложенный материал они распределяли на много различных групп и не могли распределить его на немногие существенные группы. Затруднялись дать общее название для отдельных сходных предметов, на вопрос "Как назвать одним словом карандаш, книги, тетрадь?" отвечали: "Это литература, нет, культурность".

Очень затруднялись, когда им предлагали много кубиков (27) для сложения куба Линка: они не охватывали всех элементов сложения, применяли низшие методы работы (проб и ошибок), при сложении задерживались на каком-либо одном элементе работы, например, хотели правильно сложить одну какую-нибудь сторону куба, тратили на это много времени, а о целом кубе забывали.

Недостаточность логической переработки опыта вела у некоторых больных к замене ее аффективным истолкованием. Ослабление логики делает мышление непосредственно зависимым от переживания, делает мышление субъективным. Эта большая субъективность мышления дефектных больных шизофренией стоит в связи с ослаблением у них интеллектуального усилия, необходимого для правильного объективного мышления.

Как указывал Клапаред, "мышление для себя легче мышления для других; когда думают для себя - все кажется ясным, фантазия свободно работает, аутизм более могуществен, мысль делается сильнее... по отношению к самим себе мы очень нетребовательны к доказательствам, и, наоборот, когда хотят изложить свою мысль другому, когда нужно следовать законам объективной логики, то начинают чувствовать затруднение...".

Мы же знаем, что этих затруднений больные шизофренией преодолевать не могут. В этих случаях мышление перестает вскрывать отношение между предметами внешнего мира, а обращается на свои собственные переживания. Все же окружающее аффективно перетолковывалось, например, девочка 15 лет так объясняла метафору "золотая голова": "Золотой головой" я считаю того, кто ни на кого не обращает внимания, держит себя независимо; золотую голову я не считаю умным человеком, разум не имеет значения... люди считают золотой головой, чуть не гением, художника, который сделал статую, но я не считаю, от него мало пользы... чем дальше от цивилизации, тем лучше... мне цивилизация принесла вред...".

Пословицу "Не в свои сани не садись" она так комментировала: "Не суйся в чужое дело, не суйся в семейные дела, будь эгоистом, заботься о себе, не делай того, что тебя не просят".

В процессах логического мышления не могла отделить существенное от несущественного, дала очень формальный ответ на вопрос: что такое стол? - "Это дерево, устроен из большой квадратной доски на 4 ногах, чтобы она могла стоять, который служит для письма, для обеда, для операции, для покойников и для других нужных вещей". Такие высказывания у этой больной коррелируются с резко субъективным характером ее ассоциаций.

Наряду с субъективностью у этой больной отмечалась и вычурность, например, она так определила слово "плакать": "Это промывание глаз слезами".

Можно отметить и еще одно следствие нарушения высших форм мышления (на что указывал Л. С. Выготский): когда нарушается мышление в понятиях, то на его место заступает низшая ступень мышления, человек не может стать над ситуацией, "соскальзывает" с плоскости абстракции и поддается конкретным, наглядным связям.

Известно, что непосредственная, наглядная форма познания является более элементарной, генетически низшей формой, чем образование понятий, и потому дольше сохраняется.

В дефектных случаях шизофрении мышление "соскальзывает" на эту генетически низшую форму. В своих мыслительных процессах такие больные преимущественно оперируют с конкретными наглядными связями; так, один больной шизофренией в стадии дефекта в ответ на замечание "Какой ты неустойчивый" встал и начал показывать, как он стоит, при этом он говорил: "Вот, смотрите, на ногах я стою устойчиво". Или другой больной на вопрос "Доволен ли ты собой?" отвечает: "Очень доволен, у меня есть хороший костюм... серый".

Экспериментально это состояние выявляется в невозможности понять отвлеченный смысл метафор и пословиц, больные при их комментировании дают только буквальное толкование. Наглядность проявляется и в других логических процессах. Например, больная 15 лет, ученица 8-го класса, не могла найти сходство между солнцем и печкой, так как "печку можно потушить, а солнце-то не потушишь".

При комбинировании такие больные употребляют элементарные методы работы, преимущественно метод проб и ошибок.

Они многословно отвечают на вопросы; ответы по существу у них чередуются с рядом соображений, не имеющих отношения к вопросу, а носящих характер пустого резонерства.

Таким образом, наш экспериментально-психологический материал позволяет отметить следующие формы нарушения мышления в дефектных состояниях при шизофрении.

1. Невозможность правильного обобщения ведет к поверхностному обобщению, когда часть начинает играть роль целого.

2. Аффективные и субъективные связи становятся на место логических.

3. Мышление спускается на генетически низшие ступени.

Все эти нарушения сопровождаются иногда многословием, пустым резонерством, эмоциональной опустошенностью, отсутствием интересов и бездеятельностью. Дефектные больные шизофренией делаются способными только к какой-нибудь простой автоматической деятельности. Например, дефектный больной шизофренией мог длительно выписывать из книги все слова, начинающиеся на букву "а".

Два момента необходимо отметить при оценке шизофренического дефекта: умение говорить, которое иногда маскирует дефект интеллекта, и наличие сохранной памяти. Интеллектуально развитые до приступа подростки, обладающие рядом приобретенных знаний, и после приступа в связи с сохранной памятью могут оперировать ими вполне правильно, тогда как понимание нового материала уже оказывается для них невозможным. Сведения и умения, полученные в школе, надолго придают больным шизофренией вид интеллектуально сохранных людей, тогда как при более углубленном исследовании структура мышления оказывается уже нарушенной.

Снижение интеллектуальной активности и нарушение высших интеллектуальных процессов неизбежно и неуклонно ведут к обеднению психики, к ослаблению ее гибкости. В эксперименте это проявляется в ослаблении переключаемости. Психика постепенно как бы окостеневает, начинает отмечаться склонность к персеверациям, получается однообразие, повторение одних и тех же мыслей, автоматизм мышления.

Таковы основные расстройства мышления в стадии дефекта.

При шизофрении отмечаются значительные нарушения эмоционально-волевой сферы. Об этих изменениях мы узнавали из бесед с больными, из наблюдения за их поведением на эксперименте, в отделении больницы, в классной комнате.

Наиболее отличительная черта в эмоциональности больных шизофренией - отсутствие эмоционального контакта, потеря чувства симпатии (" Ни до кого и ни до чего нет дела "). Больные иногда делаются грубыми, склонными к бестактным поступкам на фоне общего корректного поведения. Все они замкнутые, со значительной направленностью на свои переживания, у них очень большой эгоцентризм, они любят только себя, у них нет привязанности к родным. Мальчик 14 лет мог плакать над злоключениями, описанными в книге, а к своим родным был не только равнодушен, но и злобен.

Очень часто больные шизофренией жаловались на то, что они как будто мертвые, ничто не доставляет им радости, ко всему окружающему они совершенно равнодушны. Ученица художественного техникума 16 лет жаловалась, что она стала плохо успевать по рисованию, так как у нее нет эмоционального контакта с объектом, она совершенно равнодушна к нему.

Часто больные шизофренией заявляют, что они ничего не могут чувствовать непосредственно, они сначала обо всем рассуждают, а затем уже устанавливают свое эмоциональное отношение к чему-либо. Отмечается у них также двойственность чувств: девочка 16 лет заявляла, что она никогда не испытывает в полной мере чувства радости, всегда к нему примешивается чувство печали.

Многие больные шизофренией, бывшие до заболевания полноценными, хорошо учились, и, когда после заболевания начинали плохо успевать в школе, то мучительно переживали эти неуспехи, и это делало их злобными, раздражительными или мучительно печальными.

Один мальчик 16 лет остро переживал свою беспомощность в умственной работе; это переживание им своего крушения приводило его к постоянному закрыванию глаз: он сам ничего не хочет видеть и хочет, чтобы и его никто не видел. Его постоянные мысли о самоубийстве шли от этого чувства внутреннего крушения, весь он необычайно чувствительный, легко ранимый, комплексный.

Мы отмечали у многих подростков, больных шизофренией, интерес к тому, что было давно ("любовь к дальнему, отвращение к близкому"); они больше интересуются общими вопросами, а текущим моментом совсем не интересуются. В своем окружении они видят только плохое, а все хорошее, по их мнению, имеется только в Западной Европе. Один больной шизофренией хотел бы жить в Голландии ("Там чисто, уютно"). Самое красивое, как он считает, - это римское и греческое.

У детей и подростков, больных шизофренией, часто отмечаются волевые расстройства в виде значительного негативизма, т. е. стремление противодействовать в своих поступках тому, что от них требуется старшими.

Больные шизофренией часто отмечают у себя ослабление воли. Так, мальчик 16 лет, говорил, что он опустился, но не может взять себя в руки, ему иногда хочется что-нибудь сделать и в то же время появляется мысль, что ему не хочется, и так два желания появляются одновременно, но в конечном счете апатия и нежелание что-либо делать у него все же берут верх; часто у него бывают состояния, когда ему совсем не хочется жить.

Чаще всего больные жалуются на то, что они не способны заняться ничем продуктивным, так как они не могут делать напряжения, и, если они начинают выполнять какую-нибудь работу и она покажется им трудной, они ее тотчас бросают.

В работе такие больные также проявляют очень малую инициативу и все время нуждаются в стимулировании, а самостоятельно не принимаются ни за какое дело. Девочка 14 лет рассказывала, что себя она считает очень плохой, хуже всех; она не так делает, как нужно; она всегда склонна принять решение другого человека, а не свое; это недоверие к себе, мнение, будто она делает не так, как нужно, ведет к тому, что она переделывает каждое дело по несколько раз. Вследствие этого она очень медлительна в своей работе, а если девочку побуждать, она может улучшить работу, но это побуждение нужно все время повторять, иначе подсказанный импульс быстро угасает.

У многих больных шизофренией даже с формально сохранным интеллектом отмечается большая непродуктивность в учении. Один больной, когда его заставляли заниматься письмом, очень негодовал и говорил: "Вот из-за вашего глупого письма я не могу заняться своими личными делами!"

Некоторые из них предпочитают бесцельно бродить по отделению, чем заниматься какими-нибудь учебными предметами.

В работоспособности больных шизофренией отмечается такая особенность: в школе в течение года они занимались слабо и по некоторым предметам не успевали, учителям казалось, что они думают о чем-то другом; но в конце года такие ученики подтягивались и могли сдавать экзамены. У больных ши-зофренией нет достаточного напряжения, чтобы всегда работать равномерно, они не способны доводить до конца ни одну работу, но могут на короткий срок сосредоточиться и выполнить работу до конца.

В дальнейшем мы приведем несколько примеров детей и подростков, больных шизофренией в разных болезненных формах, с подробным психологическим анализом.

Наблюдение I. Мальчик 8 лет. При рождении имела место недлительная асфиксия; в младенческом возрасте перенес две легкие травмы. Раннее развитие: до 2 лет приступы ночных страхов с криком. С 2 лет трудности поведения: любил толкнуть, дернуть за ноги. Капризен. Всегда негативистичен, двигательно беспокоен. Любознателен, в 5,5 лет выучился самостоятельно читать. Любил книги, газеты.

С 5 лет придумывает небылицы, например, заявлял, что он может перелететь через забор. Моторно неловок, плохо пишет. С 8 лет недисциплинирован, упрям, груб, возбудим: в раздражении кричит, бранится, швыряет все, что попадается под руку. Неусидчив. В школе срывал уроки, исключен из школы.

В больнице проявлял большую легкость в словесном выражении. Много фантазировал.
На эксперименте выявилось дисгармоничное развитие психики: мальчик хорошо одарен словесно, с легкостью мог выражать свои мысли, при беседе производил впечатление ребенка более старшего возраста. Хорошая память. Процессы логического мышления хорошие, мог находить различие и сходство в предметах (различие: доска непрозрачная, стекло прозрачное; сходство: солнце греет, и печка греет). Мог понять иносказательно некоторые метафоры и пословицы. Например, к метафоре "каменное сердце" дал правильное объяснение и заявил: "Когда обижают, видят и заступаются, а он видел и не заступился, значит у "него каменное сердце". Так же хорошо мог объяснить все пословицы. У него довольно большой запас представлений и понятий; в эксперименте на обобщение (в словесном плане) правильно подбирал необходимые термины, например, "час", "минута", и др. - время. "Три", "тысяча", "1/4", "сто" - числа. "Стук", "треск", "гром", "грохот" - звуки. Все остальное тоже было правильно.

Все конкретно-наглядные эксперименты, которые большинство детей его возраста очень любят и охотно ими занимаются, для него оказались очень трудными. Например, он был совершенно беспомощен при обобщении по картинкам (метод классификация), он брал 2-3 картинки, например зеркало и умывальник, и заявлял: это туалетная группа; телефон, часы, стакан - квартирная группа; лук, капуста - огородные и т. д.

От эксперимента быстро отказался. Картинки описывал односложно, явно ими не интересуясь. Сюжетные картинки понимал только самые элементарные; если не понимал сюжета, он не затруднялся придумать что-нибудь, явно не соответствующее действительному положению дела.

Пространственные представления его плохо дифференцированы, часто путал право - лево, на предложение поднимать руки по примеру экспериментатора, сидящего напротив, поднимал их зеркальным способом. Затруднено сложение по узорам Косса. Складывая, говорил: "Складывать - это очень скучно! Интересно читать, рисовать, играть".

У него отмечается недоразвитие волевых импульсов. Он может делать только то, что интересно и легко дается. Как только появлялись затруднения, он не мог их преодолевать. На эксперименте вместо трудного для него сложения кубиков он мог начать играть кубиками. Насколько словесные ассоциации текли у него быстро, легко, настолько же все наглядное, требующее ручной ловкости, производилось очень медленно, неуклюже.

Такая особенность его психической структуры вела к тому, что всякая более или менее сложная работа была ему трудна и он от нее стремился отделаться, а всякие вербальные построения, всякие фантазии ему были легки и он с удовольствием им предавался. Способствует его фантазированию присущая ему эйдетическая способность; показанную ему картинку может видеть очень долго; куда ни посмотрит, эта картинка стоит у него перед глазами; мог в кабинете вызвать образ матери, с живостью восклицал: "Вот вижу: мама сидит в кресле и кошечка около нее сидит".

Быстрота словесных ассоциаций в связи с эйдетической способностью, которая позволяет мальчику иметь яркий образ, и слабая связь с действительностью позволяют ему продуцировать различные фантастические построения. Он мог рассказывать, что под полом сидят дьявол с рогами и черти, он слышит, как они там стучат. В больнице, когда он слышит стук из соседнего отделения, он сейчас же себе говорит: "Это дьявол".

Он хотел бы быть артиллеристом, так интересно стрелять, разрушать вражеские укрепления. Он строит домики, а потом их разрушает; он больше любит разрушать, чем строить. Он так про себя говорил: "У меня разрушительный характер". Это еще один момент, позволяющий понять его малую продуктивность в интеллектуальной работе при достаточном мышлении и хорошей памяти. Во всем этом и раскрывается дисгармоничность его психики.

Наблюдение II. Мальчик 11 лет. Рос живым, играл с детьми. Учился хорошо до 3-го класса; затем стал жаловаться, что его бьют, и сам стал драться. Постепенно делался нервным, раздражительным, жаловался, что за ним следят, от всех уединялся.
В больнице всего боялся, держался один, был вялым, пассивным. Мало разговаривал, был растерян. Иногда удавалось выяснить, что мальчик живет своим миром, все окружающие кажутся ему переодетыми, ему кажется, что на детях другая кожа, вроде маски. Слышит голоса. Мысли путаются. Ему кажется, что окружающие знают, о чем он думает. Отмечает у себя два желания: и хочется чего-нибудь и не хочется; когда пишет, одновременно думает о другом.

На эксперименте обнаружилось, что в интеллекте мальчика значительная дисгармония: с одной стороны, интеллект его достиг определенной высоты, а с другой - он застрял на более ранней стадии. У мальчика хорошая память. Он легко комбинировал любые узоры Косса. Он мог комментировать некоторые метафоры и в то же время в комментировании некоторых пословиц проявил инфантильность.

Например, пословицу "С мира по нитке - голому рубашка" он так понял: "Он ходит по миру в голой рубашке". К пословице "Не в свои сани не садись" он подобрал объяснение: "Если уже поехал куда, с полдороги возвращаться поздно" - и заявил: "Если он сядет в чужие сани, его с полдороги выгонят".

В этих объяснениях выявляется нерасчлененное мышление, достаточно общих слов, чтобы несоединимое было соединено. Такое же непонимание он проявил в комментировании отношений; на вопрос "Правильно ли сказать: у меня три брата - Иван, Сергей и я?" он ответил, что он не назвал себя.

Детские психологи считают, что непонимание отношения является специфичным для раннего возраста; такая же инфантильность проявилась и при том, как он описывал картинки: если на картинке были изображены животные, он заставлял их говорить, и люди также обращались к ним с речью - это характерный для детского возраста рассказ по картинке.

Он любит сказки, фантастические рассказы, с увлечением рассказывал экспериментатору сказку, где фигурировал Кощей Бессмертный, Баба-Яга, волшебные замки, живая вода, говорящие животные, различные превращения.

Поведение его на эксперименте часто было игровым: из картинок, смысл которых надо было понять, стал строить карточные домики, играл с ручкой, с карандашом.

Наряду с такими элементами инфантилизма эксперимент вскрывал элементы процессуальности: в ассоциативном эксперименте отмечались большие задержки на различных словах, доходящие до 16 секунд. Как оказалось при анализе, он задерживался потому, что очень напрягался, чтобы придумать нужное слово, и чем больше напрягался, тем дольше ничего не мог придумать, происходили задержки (типа Sperrung).

Он хорошо мог выполнять задание на распределяемость внимания. Мог зачеркивать различные буквы в тексте Бурдона и одновременно разговаривать с экспериментатором. В классе он мог писать без особых ошибок и одновременно думать о другом. Ему легче было зачеркивать, разговаривать и писать на уроке с отвлеченным вниманием, чем без отвлечения.

В его мышлении отмечено много формального, пустого. Например, он так ответил на вопрос "Какой формы бывают предметы?": "Четырехугольные, пятиугольные, восьмиугольные, десятиугольные, пятнадцатиугольные...", т. е. намечаются уже элементы автоматизма.

На эксперименте большей частью был вялый, заторможенный, безынициативный. Развитие его застряло вследствие процесса на ранней инфантильной стадии, и мы видим у него веру в нечистого духа, в черта, которого, как рассказывал, видел в тучах: "Ноги у него, глаза, идет большущий...". Он верит в воздействие на него этого нечистого духа, верит в воздействие на него окружающих предметов и людей; он верит в то, что предметы, люди могут на глазах меняться. Ему кажется, что люди перелетают, как черти, через забор и меняют свой внешний вид, а то, как это надо делать, они от него скрывают, а ему бы очень хотелось это узнать.

Эксперимент вскрыл ряд процессуальных симптомов, задержки в мыслях, расщепление, а также уже намечающийся дефект: мышление начинает приобретать формальный характер. Личность снижается, нарастает вялость, пассивность.

Диагноз при выписке: шизофрения. Заметное опустошение. Течение вялое, но тяжелое, хотя и детская форма, но течет с расщеплением, по типу взрослого.

Перейдем к рассмотрению нескольких случаев шизофрении подросткового возраста.

Наблюдение III. Мальчик 13 лет. Поступил в больницу в остром психотическом состоянии. Заболел в лагере. Обвинял детей в том, что ему поднесли ко рту дохлую ворону. В больнице вспышки двигательного и речевого возбуждения, бред отравления, страхи, агрессия. Пространственно дезориентирован, спрашивал: "На каком я острове?", говорил, что он летит на Марс, иногда ему казалось, что он на Новой Гвинее, что Америку еще не открыли; людей принимал за зверей. В отделении сидел на корточках в крайне неудобной позе. Ел жадно, неопрятно, подбирал с полу, вырывал у детей, что ему хотелось. Отмечен сексуальный бред, онанизм.

До заболевания учился в 6-м классе, учился хорошо, только писал очень неаккуратно, отмечалась плохая практическая и техническая одаренность. Интеллектуально всегда был высок, психика тонко дифференцированная, с богатым содержанием, с большим запасом слов, умением выражать свои мысли и передавать свои переживания; всегда предпочитал общаться со взрослыми.

Мальчик был в таком состоянии, что психологическому эксперименту не мог быть подвергнут. Однако все его поведение и все его высказывания дают материал для психологического анализа.

Его состояние характеризуется резкой ослабленностью процесса восприятия действительности, он не ориентируется ни в пространстве, ни во времени; ему кажется, что он живет на острове, он не дифференцирует окружающих его лиц, не принимает участия в жизни, так как мало что доходило до его сознания. Все кажется ему мертвым.

Он живет в своем собственном мире, у него нарушена высшая синтетическая способность, т. е. нарушено восприятие личности и собственного единства, он говорил, что все части его тела находятся в разных карманах, что все они по отдельности насажены на кол.

Потеря им восприятия своей личности как единства выражается в том, что он считает себя личностями, различными между собой и по временной, и по пространственной локализации: он и Коперник, и Леонардо да Винчи, и челюскинец и т. п. У него есть некоторая борьба с этим распадом; он мог с горечью говорить: "Я один" или "Отдай мне меня". Потеря восприятия единства личности и отсюда невозможность синтезировать элементы своих переживаний ведут к тому, что ряд его мыслей течет спонтанно, они не связаны между собой и он сам не способен перераспределять их порядок.

У него повышенная речевая продукция, его речь не выполняет социальной функции; она не служит цели общения с коллективом, это речь внутренняя, она только автоматически регистрирует его переживания.

Его внимание не способно на устойчивость, требующую волевое усилие, оно рассеянное, скачущее от одной направленности к другой. Память его оперирует автоматически с материалом, полученным в прошлом, без контрольного его распределения.

Новых сведений он в этом состоянии получить не может, живет преимущественно прежним, и это прежнее носит преимущественно образный характер. Поскольку нарушено единство его личности и расщепились все слои ее, то ясно видно, как выступают бесконтрольно его низшие влечения (открытый онанизм, сексуальный бред, жадность).

Этот случай ясно показывает, что основной чертой шизофренического процесса является расщепление: расщеплен процесс восприятия, и больной живет вне окружающего, расщеплена вся личность, высшие психические процессы не регулируют низшие, и те ярко обнаруживаются, а вся высшая психическая сфера, лишенная синтетического единства, распалась на ряд переживаний, не связанных между собой и обнаруживающихся в виде ассоциаций из прежнего опыта.

Через 2 месяца после некоторого улучшения проводилось психологическое обследование больного, причем обнаружилась его довольно хорошая память механического характера (словесная, зрительная, числовая). В эксперименте на опосредствованную память больной брал по несколько картинок на одно слово, разбрасывался, так как у него одновременно возникало несколько ассоциаций.

При рассказе по картинке был очень неуверен, не мог отделить существенное от несущественного и потому картинку описывал со всеми подробностями, в этом у него проявилась расплывчатость восприятия. Не мог сложить очень элементарную картинку из 4 элементов (петуха), так как в его сознании не было образа петуха. Только когда сложил методом проб и ошибок все части в единую фигуру, тогда понял, что он сложил.

Внимание его было резко распределенного типа; два дела ему было делать легче, чем одно. Более сложные задания ему было легче делать, чем простые, так как простое задание оставляло много возможностей для отвлечения на посторонние мысли.

Ассоциативный процесс быстрый, одна реакция перебивала другую, а иногда на одно заданное слово получалось несколько реактивных слов. Метафоры и пословицы мог понимать иносказательно (упомянул о переносном смысле), но в процессе работы легко "соскальзывал" на буквальное понимание или отвлекался на побочные соображения; все объяснения носили поверхностный характер, часто руководствовался не смыслом, а сходством слов.

На эксперименте был многоречив, много говорил и по поводу выполняемых задач, и по поводу окружающей обстановки. Во время выполнения сложных заданий все время говорил, как он их выполнял, так как, по его словам, решение вслух интеллектуальных задач помогает внутренне организоваться и сосредоточиваться на заданиях, не отвлекаясь на какие-либо посторонние мысли.

От всего эксперимента очень устал, так как вкладывал большое напряжение в выполнение заданий, и тогда он при складывании кубиков от заданного сложения переходил к игровому времяпрепровождению, начинал из кубиков строить башню или фантазировать о жизни на Марсе; так от работы мышления в связи с утомлением происходил переход к работе воображения.

В данном случае картина психического расстройства в связи с шизофреническим процессом в острой стадии заболевания очень выражена.

Хорошая ремиссия наблюдается в тех случаях, когда в препсихотическом состоянии личность была синтонной, активной, жизнерадостной, настойчивой.

Наблюдение IV. Девочка 16 лет (ученица 8-го класса). Во время приступа разговаривала сама с собой, было повышенное настроение, часто улыбалась, пела, танцевала. В движениях было много вычурности. Речь разорванная, отмечалась эхолалия, эхопраксия, было много стереотипных высказываний. Была беспокойна.

Через несколько дней настроение ровное, тиха, спокойна, склонна к некоторому резонерству; говорит витиевато, не удерживает линии разговора, теряет основную нить, говорит долго, пока не остановят. Еще через несколько дней ровна, начала заниматься в классной комнате. Тиха.

Из беспокойного переведена в спокойное отделение, там была всегда в коллективе, хорошо контактировала, но психически была вяла.

На эксперименте на высоте заболевания восприятия были неуверенными: описывала картинку с прибавлением слов "кто-то пришел", "какая-то женщина стоит", "на каком-то ящике цветок стоит" и т. п.

Память была сохранена. В процессе выбора картинок, в опосредственной памяти наблюдалось много колебаний, сомнений, но раз выбор был сделан, он в дальнейшем мог хорошо помогать запоминанию.

Внимание мало устойчивое, но хорошо распределяющееся: было легко одновременно зачеркивать букву в тексте Бурдона и разговаривать с экспериментатором.

Наибольшее расстройство отмечено в мыслительном процессе. Различие и сходство предметов отмечала несколько вычурно. Например, дерево и бревно так различала: "В бревне клетки, как в дереве, но мертвые, процесса никакого не происходит". Сходство радио и газеты так формулировала: "Это распространение речи". На вопрос "Что такое правда?" так ответила: "Такое взаимоотношение оживленных предметов... правда всегда организует коллектив".

В объяснении пословиц и метафор проявилась большая лабильность, общеупотребительные пословицы понимала хорошо. Например, пословицу "Не все то золото, что блестит" правильно поняла: "Не все, что нам кажется хорошим, хорошо", а следующую пословицу "Не в свои сани не садись" так комментировала: "В школе вызывают ученика, он не знает, как отвечать, ему подсказывают, он, значит, сел в чужие сани".
Когда подбирала готовые объяснения, опиралась на сходство слов: в пословице говорится про сани - и объяснение выбрала, где говорится про сани.

В работе с кубом Линка очень долго не могла понять принцип сложения, работала по методу проб и ошибок, но работу не бросала; на сложение куба употребила 23 минуты, но работу довела до конца; в этой работе ей помогло стеническое ядро ее личности.

В ассоциативном эксперименте реакции были замедленными, доходили до 10", 15", на многих словах задерживалась из-за резонерства, например, на слово "весело" - реакция через 6" - "музыка" и заявила: "Можно много сказать, я не знаю, в каком смысле надо было говорить". На слово "темнота" -через 15" слово- "некультурность" и заявила, что она много колебалась, сомневалась, о какой темноте надо говорить. На слово "шапка" через 10" реагировала словом "черная" и так рассуждала: "Ведь шапки бывают с ушами, с цветами... я думала... я не знала".

В данном случае у девочки 16 лет как восприятия, так и логические процессы на высоте заболевания были расплывчатыми, плохо оформленными, в связи с чем появлялись неадекватные ответы, вычурности, а в заданиях наглядного характера, где результат мог быть отчетливо виден, выявлялась устойчивость, стремление довести работу до конца.

Когда наступила ремиссия, восприятие сделалось точным, расплывчатость мыслительного процесса прекратилась; ответы на вопросы сделались по существу без элементов резонерства. Работа еще более стала устойчивой.

Наблюдение V. Девочка 16 лет. Рано начавшаяся, вяло текущая шизофрения.
В возрасте 5 лет была взята приемными родителями из детского дома: отец погиб на фронте, мать умерла от аборта. С раннего детства мало жизнерадостная, неласковая; самостоятельно научилась читать, до 5-го класса в школе была отличницей.

С 7-го класса успеваемость снизилась; после смерти подруги, которая утопилась, очень изменилась, стала говорить о смерти, еще более ухудшилась успеваемость. Стала религиозной, посещала церкви, говорила о загробной жизни, стала интересоваться философскими вопросами. Свое психическое изменение видит в том, что ее ничто не интересует, вся она стала пустая, и в религии она ищет утешения.

В больнице заторможена, на вопросы отвечает еле слышным голосом, перед засыпанием слышит оклики, жалуется на то, что стала плохо соображать, пропал интерес к книге. В голове ощущение пустоты, как будто в ней нет мыслей, и в то же время голова совершенно холодная. В больнице время проводила в кругу девочек, слушала их разговоры, но сама больше молчала. Была очень вяла, подолгу застывала в одной позе, амбивалентна: хочет и не хочет. Напряжена. Медлительна.

Экспериментальному обследованию подвергалась несколько раз, и всякий раз результат обследования был различным в связи с общим самочувствием: иногда была вялой, пассивной, задания выполняла с трудом и часто совсем отказывалась от их выполнения; иногда, наоборот, она была вся напряженной, на глазах часто навертывались слезы, она говорила о том, что ее никто не понимает и даже сама она плохо разбирается в том, что с ней происходит.

Во всех ее состояниях в данных психологического исследования была одинаковая тенденция: восприятия и осмысления ее были расплывчатыми, она с большой неохотой рассматривала сюжетные картинки, рассказывала о них расплывчато, употребляла выражения "куда-то... может быть... а я не знаю" или вовсе отказывалась их комментировать, заявляя: "Я не понимаю".

Затруднялась во всех заданиях со зрительным образом. Неточно запоминала цветные фигуры, ориентировалась на цвет, не обращая внимания на фигуру, и много путала, брала не те фигуры, какие были нужны.

В эксперименте на опосредованную память подбирала картинки к словам по эмоциональным соображениям. Например, к слову "сила" положила картинку "подушка" и объяснила, что сила - "это такое большое, мягкое, противное, как подушка". К слову "сосед" положила картинку "полотенце" и объяснила: "Хороший сосед, полотенце я люблю"; к слову "утро" подобрала "зеркало" и сказала: "Не люблю утро, люблю ночь, утро неприятное, пустое, как зеркало". Все объяснения были в таком же роде.

Очень расплывчаты ее зарисовки в пиктограмме; к словам "веселый праздник" она рисовала ведро, по ее словам, это противное, как веселый праздник (ей никогда не бывает весело). К слову "власть" рисует кусок ваты - это большое и мягкое, как кусок ваты, и такое далекое, далекое. К слову "печаль" рисует елочку - это хорошее, доброе, зеленое, приятное (сама чаще бывает печальной).

Та же расплывчатость и в процессе классификации, не могла соблюсти единый принцип: иногда собирала картинки по логическим категориям (выбирала всех животных, все растения, к растениям положила картинку "глобус" - это земля и на ней растения), а также по ситуационным признакам, так, ребенка положила вместе с карандашом, поскольку ребенок может играть с карандашом и т. п.

Сильно затруднялась в заданиях на исследование логического мышления, заявляла, что она понимает, чувствует, а сказать не может, или говорила, что она говорит одно, а думает другое. От комментирования пословиц и метафор отказалась, хотя смысл их понимала, могла только правильно отнести готовые объяснения к некоторым метафорам.

Ответы ее на вопросы односложны: когда сравнивала предметы между собой, то говорила только об одном члене сравнения, например, на вопрос, чем непохожи доска и стекло, ответила: стекло прозрачное; дерево и бревно - дерево растет; сходство лодки и моста так определила: "Имеют какое-то отношение к воде..."

Наблюдение VI. Мальчик 15 лет (ученик 8-го класса). Раннее развитие ускоренное: в 2 года хорошо говорил; в 4 года научился читать, поражал своей памятью, много читал, звали "ходячая энциклопедия".
Школы и систематических занятий не любил. Повышенно самолюбив. С каждым годом становился все более застенчивым и вялым. Мало выходил на улицу. Находился в постели до 2-3 часов дня. Сензитивен. Впечатлителен. Раздражителен. Груб. При поступлении в больницу заявил, что ему нужен правильный режим, чтобы его дух воспрянул, мысль бы работала без препятствий; ничем внешним не занимается, живет своими идеями, очень много говорит.

Придя на эксперимент, заявил, что мысли его витают и ему трудно их собрать. В процессе занятий сказал, что у него два "я"; одно действует, а другое анализирует. Все вербальные задания выполнял чрезвычайно многословно, выражался вычурно, например, на вопрос: что такое правда? - так ответил: "Это открытая со всех сторон истина, как определительность определенных действий, которые можно выделить и назвать правдой". Метафору "каменное сердце" так определил: "Это сердце, недоступное воздействию чувств, а покоящееся на одной страсти".

Часто вопрос понимался непросто, в нем подразумевалось какое-то особое значение, например, надо было сравнить две пословицы, в которых попадаются одинаковые слова, но между которыми нет никакой связи: "Хоть видит око, да зуб неймет" и "Око за око, зуб за зуб"; долго колебался установить в них связи и так рассуждал: "С одной стороны, они одинаковы, так как ты покоряешься силе, но если бы не было силы в противодействии, ты бы охотно выполнил, но с другой стороны, они противоположны; тут ответ в виде силы... с одной стороны, эта реакция, с другой - это противодействие".

Такого формального характера и все его рассуждения по поводу пословиц. В связи с таким формальным характером его мышления, когда непосредственный смысл большей частью терялся из-за непроизвольно всплывших ассоциаций, он только небольшое количество пословиц мог понять правильно.

Все вербальные задания выполнял чрезвычайно охотно, говорил легко и отрицательно относился к заданиям конкретно-наглядного характера - описанию картин, сложению кубиков. Все задания на исследование практической ориентировки и связанные с действием (комбинирование) его значительно затрудняли, и он быстро от них отказывался.

Этот разрыв конкретного и отвлеченного делает его мышление выхолощенным, непоследовательным, чисто формальным. Психика его не гибкая, внимание его нераспределенного типа, суженное по объему, мало устойчивое. Хорошо сохранена память; на эксперименте легко запоминал вербальный материал, проявил большой запас различных сведений (больше отвлеченного характера). Читал много по философии и во время разговора о философии задал вопрос, почему его мысли, глубоко оригинальные, не ценятся, как мысли Локка, Декарта, Толстого... "ведь он хочет понять корень всех вещей".

Ассоциативный процесс его заторможенный, большие задержки выявлялись вследствие рассуждений, по какому направлению мысли идти в отыскивании нужной реакции. Охотнее говорил, чем отвечал на заданные вопросы.

Сказал, что он чувствует себя очень несчастным, так как у него колоссальные претензии, которые он не выполнил, а выполнить он их не может, потому что у него нет воли, и сравнивал себя с Обломовым. Вскользь заявил, что его мозг отмирает, как гангренозный орган.

Диагноз на конференции: вяло текущий шизофренический процесс с аутизмом, разорванность мышления с отсутствием продуктивности и целенаправленности в интеллектуальной работе.

Своеобразие шизофренического слабоумия в этом случае состоит в том, что прежний запас остается относительно сохранным, нет расстройства памяти, и в то же время больной интеллектуально непродуктивен и бездеятелен, эмоционально опустошен.

Шизофренные проявления в подростковом возрасте.

Врачам-психиатрам, работающим с детьми, приходится сталкиваться с болезненными проявлениями у подростков, которые при поверхностном наблюдении за ними могли быть приняты за шизофрению.

При шизофрении страдает вся личность больного, также и при наступлении подросткового возраста центральным вопросом у подростков является вопрос о собственной личности; внутренний мир, мало привлекавший ребенка, для подростка приобретает особую ценность, у него возникает потребность разобраться в особенностях своей личности, оценить свои возможности.

В психиатрической литературе отмечается, что и у здоровых подростков в пубертатном периоде иногда наблюдаются особенности характера, напоминающие шизофренные проявления: наклонность к излишнему самоанализу, резонерству, манерности, дурашливости (проф. Г. Е. Сухарева).

Задача психолога заключается в тщательном исследовании личности и мышления таких подростков для отдифференцирования выявленных у них особенностей от особенностей, характерных для больных шизофренией.

Нужно вспомнить, что подростковый возраст характеризуется подъемом жизнедеятельности организма; все в организме подростка находится в движении, в изменении. Вся эта перестройка и ведет подростка к особому переживанию своей личности, своих возможностей; у него появляются новые потребности, он ставит себе новые задачи.

Эмоциональные переживания подростка, связанные со становлением его личности, характеризуются непостоянством, быстротой чередования противоположных настроений. Переживание этой дисгармонии сопровождается иногда повышенной раздражительностью; наблюдается быстрый подъем или упадок самочувствия, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, подростки становятся особенно чуткими к оценке своей личности и болезненно переживают всякие неудачи.

Если подросток воспитывается в правильных социально-бытовых условиях, если окружающие чутко относятся к его состоянию, то все эти бурные переживания легко гармонизируются; если подросток вовлечен в общественную жизнь, если он продуктивно учится и живет полной и интересной жизнью, тогда он мало сосредоточивается на своей личности, он только, может быть, острее переживает полноту ее содержания.

Но при наличии неблагоприятной среды, при непонимании состояния подростка и бестактном отношении к нему в это время, при конфликтных социально-бытовых условиях и семейном разладе у подростка в состоянии бурной перестройки его организма могут наблюдаться патологические реакции.

В связи с тем, что в этот период большое внимание подростка бывает сосредоточено на переживаниях своей личности и своих возможностей, эти личностные переживания могут сделаться источником болезненных состояний.

Иногда подростки, особенно девочки, очень тяжело переживают некрасивость своего лица. Это переживание надолго может застрять в психике как тяжелый, неподвижный комплекс. Так, девочка, 16 лет, И. В. поступила в больницу с диагнозом шизофрении (инициальная фаза).

У матери была тяжелая беременность, длительные роды. Девочка получила травму в возрасте 2 лет. Раннее развитие нормальное. По характеру всегда была веселой, живой, общительной, училась отлично; настроение всегда было ровным, спокойным. Семья девочки малокультурная, с ограниченными интересами: хорошо покушать, хорошо одеться. Девочка была мечтательна, увлекалась героикой Лермонтова, особенно любила его "Мцыри".

Заболела сразу: в день своего рождения, когда ей минуло 16 лет, посмотрела на себя в зеркало и показалась себе безобразной. С этих пор стала целыми днями плакать; когда смотрела на себя в зеркало, говорила: "Так и разорвала бы себя на куски". Все окружающее стала воспринимать в мрачном свете, появились суицидальные мысли: "Она не знает, зачем жить, лучше умереть".

В больнице в течение первых 2 месяцев пребывания плакала; с окружающими не общалась, большей частью сидела одна, уставив глаза в одну точку. Матери на свиданиях говорила: "Я всех людей ненавижу, все веселые, всем хорошо живется, только мне одной плохо".

На психологическом обследовании она жаловалась на то, что ничего не понимает, что она глупая, однако это экспериментально не подтвердилось, интеллект ее оказался полноценным при невысоком общем развитии.

Мышление в понятиях доступно. На достаточном уровне процессы обобщения. Хорошо развита способность к анализу. Очень хорошая зрительная память. Внимание вполне устойчивое. В работе проявлялась медлительность, неуверенность и вместе с тем большая целеустремленность: всякое задание доводила до конца, преодолевая все трудности.

Эта девочка стеничная, по существу целенаправленная, но в настоящее время в состоянии астенизации и неуверенности в себе. Очень сензитивна, на глазах у нее часто появлялись слезы (когда говорили о ее состоянии и ее способностях).

Очень эгоцентричная, в настоящее время все у нее сконцентрировано на ее переживаниях. Она эйдетичка. Когда читает книгу, образно переживает всех действующих лиц. После просмотренной кинокартины вечером могла много раз вспоминать ее в эйдетических образах.

Она очень разочарована в своих возможностях и свое заболевание оценивает так: "Это не болезнь, и лечиться нечего ". Она считает, что больна от своего шестнадцатилетия и страдает от своей натуры, ей кажется, что она не интересная и глупая. Однако, несмотря на большую поглощенность своими внутренними переживаниями, эта девочка не оторвана от жизни, она приглядывается ко всему окружающему, обо всем имеет свое мнение и любит все критиковать.

Постепенно она стала чувствовать себя значительно лучше, стала меньше себя анализировать, стала больше стремиться к деятельности. После 4-месячного пребывания в больнице и лечения выписалась в хорошем состоянии. Через год приходила в больницу, похорошела, была нарядной; на вопрос, какой она теперь себе кажется, она ответила: "А я об этом теперь и не думаю". Еще через 2 года обследовавший ее психолог нашел девочку в хорошем состоянии, она учится в 10-м классе школы рабочей молодежи, была весела, разговорчива.

В данном случае - это подросток, в раннем детстве перенесший травму. По характеру девочка стеничная, эгоцентричная, любит мечтать. В день своего рождения, когда ей минуло 16 лет, она впервые задумалась о себе, о своих возможностях, свои мечты о себе она сравнивала с действительностью и разочаровалась. Особенно ей не нравилось ее круглое, румяное лицо.

Как эйдетичка она шла от конкретности, от оценки своей наружности, а к этому уже присоединилась мысль, что она глупая, неинтересная. Это переживание для нее как стеничной личности оказалось столь мучительным, что оно целиком заполнило жизнь, образовался неподвижный комплекс, который захватил все сознание, не пропуская никаких других переживаний.

Этот давящий ее комплекс сделал ее депрессивной, аутичной; она стала отдаляться от жизни, от людей. Когда комплекс был преодолен, депрессия и аутизм прекратились, девочка вернулась к жизни. Этот пубертатный сдвиг скользнул по ее личности, лишь задел ее, но совершенно не изменил.

Подростки тяжело переживают свою школьную неуспеваемость, но иногда плохое учение у подростка связано с каким-либо особым увлечением. Подросток В. Л., ученик 7-го класса, хотел быть ученым-астрономом. Последний год он много времени уделял занятиям астрономией, посещал планетарий, состоял в кружке юных астрономов, прослушал курс лекций по астрономии при институте, делал выписки, компилировал; делал все организованно, систематически.

Уделяя много времени таким занятиям, он уже не мог готовить уроки и жаловался, что у него шум в голове. Он очень переживал свою школьную неуспеваемость, так как он очень самолюбив и всегда хочет быть выше других; но он ничего не мог с собой сделать, так как считал, что заболел "астрономическим алкоголизмом" .

Школьная неуспеваемость привела его к конфликту с родителями: он стал груб, раздражителен, непослушен. Для этого подростка занятия астрономией - все в жизни, без нее он не представляет себе будущего; по его мнению, те люди, которые не занимаются наукой, не должны жить. Занятия астрономией на этом этапе его жизни сделались для него сверхценным образованием, всецело овладели им и отводили его от жизни и ее интересов. У него возник конфликт со школой и родителями. Такое отношение к любимому занятию очень характерно именно для подросткового возраста.

На психологическом обследовании этого мальчика выяснилось, что его общее развитие и интеллект очень высокие. Мышление в понятиях ему доступно. На хорошем уровне процесс обобщения. Память структурно не нарушена, мог делать напряжение и усилие и запоминать, но сам акт запоминания затруднен. Внимание концентрировалось с трудом. Вся интеллектуальная работа для него значительно затруднена; во всяком новом задании ориентировался не сразу и только постепенно выполнял его более продуктивно.

Он рассказал экспериментатору, что он очень заинтересовался астрономией и очень много ею занимался, все дни проводил за чтением книг по астрономии и очень переутомился. В настоящее время у него состояние большой психической слабости. На эксперименте он с трудом выполнял те задания (например, комбинирование кубиков), которые вполне по его силам. Неудачи его раздражали, на глазах появлялись слезы, мальчик начинал говорить с раздражением, но такая реакция у всегда корректного мальчика была необычна. Его чрезвычайно печалило и раздражало его собственное бессилие в умственной работе. О своих переживаниях охотно беседовал.

Состояние мальчика было разобрано на конференции. Он был прислан с диагнозом шизофрении.

Основания для диагноза были таковы: в школе был отличник, а затем успеваемость начала снижаться; стал плохо относиться к родителям (сдвиги аффективной жизни), был склонен к навязчивым действиям. Все эти моменты говорят о процессе, однако диагноз шизофрении нужно отвергнуть.

Нарушение интеллектуальной работоспособности идет не по шизофреническому типу; в мышлении нет шизофренических симптомов. Отношение к родителям изменилось в связи с обидой на них, на их непонимание его состояния; он очень самолюбив, а родители его ущемляли, и он на них сердит.

Как личность он человек интеллектуального склада с элементами повышенной эффективности, он холодный, стеничный. На него нельзя действовать принуждением, необходимо убедить его в правоте своих требований, и тогда он не будет протестовать. Диагноз шизофрении не имеет достаточных оснований. Его состояние можно было объяснить как результат тяжело протекающего пубертатного криза.

Остановимся еще на одном примере пубертатных сдвигов в связи с большой мечтательностью и полной неудовлетворенностью своей жизнью в семье.

Девочка Т. Б., 14 лет, ученица 8-го класса. Поступила в больницу с диагнозом шизофрении и с жалобами: плаксивая, раздражительная, заявляет, что у нее нет родителей, она воспитывается в чужой семье. Начались затруднения в обучении.

Девочка критически относится к своим родителям, считает их малокультурными и даже стыдится их (отсюда заявление, что они ей неродные). Она очень высокого мнения о себе, окружающая ее жизнь ее не удовлетворяет, она любит читать научно-фантастическую литературу, любит мечтать. Интересуется вопросами театра, мечтает быть артисткой; в школе выступала в театральных постановках, и ее хвалили; театр ее привлекает своей яркостью, красочностью, жизнь там кажется праздником.

Сама она всю жизнь играет. Например, когда ей поручают купить хлеба, она воображает, что играет роль девочки, которой поручено купить хлеб, и эта игра помогает ей исполнять скучную обязанность. Так она ведет себя дома, где все ей кажется некрасивым, вульгарным. Она любит декламировать произведения Лермонтова и Маяковского, и сама пишет стихи.

Учиться ей скучно, по литературе и истории она знает больше, чем ей преподают, а учительницу литературы критикует за ее некультурный язык, за то, что она мало знает и мало дает своим ученикам. Курс истории за 8 классов был ей весь знаком, так как она много читала и по истории. Она любит первые роли, она добилась того, чтобы ее выбрали комсоргом класса.

Но эта обязанность и стремление все время играть первые роли ее весьма истощают, иногда ей бывает очень скучно. Она любит только себя, любит себя слушать - как поет, декламирует. Ко всем окружающим у нее отношение критическое, она не знает даже, что такое любить людей, своих родителей, подруг. Она живет в постоянном напряжении, ей тяжело, ей бы хотелось быть ребенком, чтобы кто-нибудь ее ласкал, а с матерью у нее такие далекие отношения, что подойти к ней она не может, да и не хочет.

У нее бывали суицидальные мысли, так как ей тяжело бывает жить. Она заявила, что уже много испытала, она много читала, понимает театр, знает, как создается роль. Говоря об этом, она патетически восклицала: "Что же мне еще остается!" и прибавляла: "Я себя не убью, но я знаю, что я долго жить не буду, я скоро умру!"

Месяца 3 назад начала чувствовать утомление, во время которого могла не понимать, что читает. Стало все скучно, неинтересно, стало все раздражать, не могла продолжать обучение в школе, она даже стала думать, не поступить ли ей на работу в библиотеку, в какую-нибудь лабораторию. Ее очень обижало, что в школе не признавали этого ее утомления, а считали ее снижение в школьной работе ленью.

В больнице на психологическом исследовании выяснилось, что по своему общему развитию и интеллекту она выше своего возраста. У нее хорошая словесная и зрительная память, хорошо развито мышление в понятиях. Она хорошо классифицировала, возмущалась, что в группу живых существ рядом с птицами надо помещать человека. Речь культурная, правильная; ответы немногословны.

По Роршаху был конкретный определенный образ: кошачья морда, летучая мышь, лягушка. Хорошо комбинировала, всегда любила собирать предметы по конструктору, любила геометрию. При комбинировании применяла высокие методы работы, работала планово. В выполнении заданий проявилась рассеянность. Ассоциативный процесс быстрый, координированный.

С нею можно было говорить, как со взрослым человеком; она хорошо знает классическую и советскую литературу, о всех прочитанных книгах имеет определенное суждение. Девочка с преждевременным интеллектуальным развитием; жила все время интенсивной умственной жизнью, много читала, часто по ночам; увлекалась театром, стремилась быть выше всех, постоянно играла какую-нибудь роль. Все это ее очень утомило.

Сейчас - это реакция, переутомление. Отсюда вялость, раздражительность, недовольство всем окружающим, иногда суицидальные мысли. Причина этих мыслей: затруднение в обучении, невозможная для нее семейная жизнь, она уже давно не любит мать, обижается, когда мать на нее кричит по всяким пустякам, а отец совершенно безвольный, всецело под влиянием своей жены.

На конференции было отмечено, что переживания этой девочки очень сложные, что это переживания пубертатного возраста. В ее состоянии нужно отметить три особенности: 1) всю свою жизнь она жила больше фантазиями, чем реальностью; 2) она эгоцентрична, не любит никого, кроме себя; 3) у нее нет непосредственности, всю жизнь она рисуется, принимает различные позы, играет роли.

За постановку диагноза шизофрении здесь могло бы быть изменение отношения к родителям и нарушение работоспособности, подозрительна также вялость, апатичность, хотя нет раздражительности, гиперестетичности.

Однако от постановки диагноза шизофрении здесь надо воздержаться. Ведущий синдром у нее - синдром игры. Ее утомляемость за счет тяжело протекающего пубертатного криза. В связи со слабостью подростка у него все внимание сосредоточивается на себе и происходит отрыв от окружающего.

При однократной беседе в диспансере было легко ошибиться в диагнозе, и амбулаторные врачи посылали таких подростков в больницу с диагнозом шизофрении. Однако более продолжительное, глубокое обследование в клинике с тщательным психологическим исследованием мыслительных процессов и всей личности больной помогли провести тонкий дифференциальный диагноз и отвергнуть шизофрению.

В этих случаях имеется также изменение личности, как и при шизофрении, но это изменение другого характера; при шизофрении наблюдается качественное изменение личности, личность делается другой, а здесь количественное изменение потенций личности; личность оскудела, но, в сущности, она мало изменилась, ее легче поправить, излечить.

Выход из подростковых сдвигов иной, чем при шизофрении.

Психологический эксперимент помогал разобраться в особенностях подростковых переживаний; он мог констатировать отсутствие расстройств мыслительного процесса, характерных для шизофрении, психологический анализ помогал выявлению черт личности, характера, всего поведения подростка.

Обычно из больницы такие подростки выписывались в хорошем состоянии.

По мнению Г.Е. Сухаревой следует различать шизофрению детского возраста и шизофрению подросткового возраста, а также выделять остротекущие и вялотекущие формы болезни, имеющие начало в детском возрасте.

При шизофрении особое значение имеют личностные нарушения. Одним из первых признаков начала психического заболевания ребенка является выключение его из жизни коллектива, изменение отношения к себе, к окружающим людям, к учебе и др.

Личность больного ребенка теряет свое единство и утрачивает связь с миром людей, это проявляется в возникновении «страшных мыслей» о будущем, в мрачном и отрешепнном настроении, в предположениях о том, что окружающие люди (и в первую очередь близкие) плохо к нему относятся.

Больной ребенок замыкается в себе и аутизируется в своих переживаниях. У него постепенно затухает и теряется стремление к осуществлению какой-либо деятельности, возникает полная отрешенность от окружающего мира.

Кроме перечисленных выше симптомов, при шизофрении страдают все психические процессы, нарушения восприятия больных характеризуются затрудненность перцепции целостного образа, воспринимаемый больным ребенком образ расщеплен, фрагментарен, в нем отсутствует целостность. Окружающий мир воспринимается и перерабатывается односторонне, у детей наблюдюаютсмя большие затруднения при выделении наиболее значимых и существенных элементов окружающих явлений. Некоторые детали картин могут быть интерпретированы больным ребенком по-своему. Они остаются равнодушными к смыслу переживаний персонажей картин.

В острой стадии шизофрении восприятие может подчиняться эмоциям больного ребенка, это ведет к полной потере объективности восприятии сюжета. Напротив, вяло текущий процесс характеризуется достаточно адекватным восприятием реально происходящих событий или изображенных на картине.

Как установила Кононова М.П. (1963), у больных шизофренией детей довольно часто встречаются феномены патологического фантазиро­вания. В этих случаях ребенок полностью поглощен своей патологической продукцией и все больше теряет связь с реальным миром.

Для детей больных шизофренией возможны и гиперстения, особая оппозиционность окружающему, эгоим, нелепое упрямство, карикатурное самоутверждение, вычурность, особенно характерные для начала патологического процесса в подростковом возрасте.

Маленькие дети отличаются от сверстников некоторой апатичностью, пассивностью, своего рода разочарованностью. В школьные годы они часто, несмотря на достаточные способности, плохо учатся. Волевые расстройства, порождаемые болезнью, родители и педагоги расценивают как проявление лени. Присутствуют такие симптомы, как чувство неполноценности, апатия, социальное «отстранение» (бесцельно бродят по дому, уединя­ются), сдержанность, «идеалистичность», постоянная бессодержательная тревога и пред­расположенность к более выраженным тревожным реакциям (вплоть до «панических атак»). Есть данные, что мальчики в таких случаях более перевозбуждены, агрессивны и негативистичны, в то время как девочки пугливы и аутистичны. Могут наблюдаться немотивированные, нелепые поступки импульсивного типа (застывание в одной и той же, иногда причудливой позе, неожиданные выкрики и т. п.). Отмечаются монотонность, однообразие и стереотипность игры (в зрелые годы стереотипизируется жизненный уклад), неуклюжесть и замешательство в движениях (ребенок натыкается на предметы, роняет вещи).

Среди других грубых вариантов волевых расстройств встречаются спутанность, кататоническое возбуждение, дурашливость, манерность, выраженная абулия (отсутствие любых волевых или поведенческих побуждений, даже связанных с инстинктивным поведением и самообслуживанием) и ступор.

Степень критичности отношения к своему заболеванию у больных шизофренией бывает разной, а степень выраженности волевых рас­стройств коррелирует с прогредиентностью (от лат. progredior - идти вперед - неуклон­ным или приступообразным развитием) заболевания и с тяжестью дефекта личности.

Исследование психических особенностей больных шизофренией можно производить с помощью методик, требующих вчувствоваться в переживание других лиц;

· картинки с эмоционально насыщенным сюжетами;

· юмористические рисунки;

· произвести классификацию, исключение или сравнение неоднородных понятий;

· интерпретировать пятна Роршаха (чрезмерная обобщенность, использование «нестандартных», «слабых» или неадекватных, абсурдных признаков);

· незаконченные предложения – оценивание изменение личностных отношений;

· пиктограммы, ассоциативный эксперимент, позволяющие обнаружить бессодержательность или символизм в ассоциативных процессах;

· интерпретация понятий, толкование пословиц (провоцирующих резонерство, разноплановость мышления).

ВВЕДЕНИЕ.
В настоящее время многие люди сталкиваются с больными шизофренией, но, как правило, мало кто об этом догадывается. Шизофрения – болезнь, не изученная до конца, потому что ее симптомы могут быть разными, и не всегда мы сразу можем определить эту болезнь. Многие родители даже могут не догадываться о том, что их ребенок болен шизофренией, а если они узнают об этой болезни, то не верят, и не пытаются помочь своим детям, причиняя им еще больше страданий, так как хотят, чтобы их ребенок был таким же как и все дети. В своей работе я постаралась рассмотреть шизофрению со всех сторон и хотела бы показать, что многие родители, боясь этой болезни, причиняют вред своим детям.
Цель – рассмотреть шизофрению, как психическую болезнь в детском и подростковом возрасте, более подробно.
Задача - выявить основные симптомы шизофрении в детском и подростковом возрасте.
Предмет исследования – шизофрения, как психическая болезнь.
Объект исследования – дети в детском и подростковом возрасте.
До конца ХIХ века в классификации психических болезней господствовал симптоматический подход. Позднее учеными был предложен нозологический принцип, при котором учитывались, в первую очередь, этиология и патогенез заболевания. Данным принципом руководствуются и в настоящее время. Учет этиологических моментов в развитии того или иного психического заболевания позволяет применить наиболее эффективные для данного больного лечебные и профилактические мероприятия. Для целей медицинской статистики и сопоставления диагнозов психических болезней существует МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ:
1. психозы, связанные с инфекционными заболеваниями:
а. психические расстройства при острых психических заболеваниях (тифы, пневмонии, гриппы и т. д.);
б. психические расстройства при хронических инфекционных заболеваниях (сифилис мозга, прогрессивный паралич, эпидемический энцефалит и т. д.).
2. психозы, связанные с интоксикацией:
а. психические расстройства при профессиональных отравлениях свинцом, окисью углерода, тетраэтилсвинцом;
б. наркомании (хронический алкоголизм, белая горячка, корсаковский психоз, наркомания).
3. психические расстройства, связанные с травматическим повреждением мозга:
а. острые травматические психозы;
б. травматическая энцефалопатия.
4. психические нарушения при соматических заболеваниях:
а. при сердечных заболеваниях;
б. при заболеваниях органов брюшной полости.
5. психические расстройства при сосудистых заболеваниях:
а. при церебральном атеросклерозе сосудов;
б. при гипертонической болезни.
6. психические расстройства в возрасте обратного развития:
а. пресенильные психозы;
б. сенильные психозы.
7. шизофрения.
8. маниакально – депрессивный психоз.
9. эпилепсия.
10. неврозы:
а. неврастения;
б. истерия;
в. невроз навязчивых состояний.
11. реактивные психозы.
12. психопатии.
13. психические недоразвития.
ПРИЧИНЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
Психические болезни, или расстройства психической деятельности человека, какой бы природы они ни были, всегда обусловлены нарушениями работы головного мозга. Но не всякое нарушение приводит к психическим заболеваниям. Известно, например, что при некоторых нервных заболеваниях, несмотря на то, что повреждающий процесс локализуется в головном мозге, психических расстройств может и не быть.
При психических заболеваниях, в отличие от заболеваний внутренних органов, преимущественно нарушается адекватное отражение действительности. Так, если человек не узнает привычной обстановки, принимает ее за нечто другое, а окружающих его людей рассматривает как злоумышленников или врагов, если этот человек наряду с реальным восприятием находится во власти зрительных и слуховых галлюцинаций, если его охватывает без видимой причины страх или состояние безудержного веселья, то налицо искаженное отражение реального мира и соответственно этому неправильное поведение – бегство от мнимых врагов, агрессивное нападение на воображаемых противников, попытки к самоубийству и т. д.
Это примеры выраженного психического заболевания, при котором нарушена способность правильной оценки происходящего вокруг больного и с ним самим. Психические заболевания многообразны по своим формам и степени выраженности. Наряду со случаями, когда психически больной не сознает своей болезни, могут быть другие варианты: критическая самооценка утрачивается лишь частично, или наблюдается двойственное отношение к своему страданию («я болен, но в то же время и здоров»), или при наличии достаточной критики у человека выявляются неправильные, не вытекающие из ситуации формы поведения.
Психические заболевания весьма распространены, число психически больных на всем земном шаре достигает 150 млн., причем в связи с увеличением продолжительности жизни отмечается тенденция к росту этого числа. Причины психических заболеваний разнообразны.
Однако возникновение и развитие психоза в ряде случаев обусловлены сочетанием наследственного предрасположения с неблагоприятными внешними факторами (инфекциями, травмами, интоксикациями, травмирующими психику ситуациями). Внутриутробные повреждения плода в связи с болезнью и травмами матери во время беременности могут быть причиной задержки психического развития ребенка, эпилепсии и других психических болезней.
Известно также, что отрицательно влияют на потомство пьяных родителей, зачатие в нетрезвом виде (даже одного из супругов) или употребление алкоголя во время беременности. Причиной психических заболеваний часто служат интоксикации, травмы головы, болезни внутренних органов, инфекции. С интоксикациями, например, связаны хронический алкоголизм и наркомания, среди инфекционных заболеваний, вызывающих психозы, - энцефалиты, сифилис мозга, бруцеллез, токоплазмоз, сыпной тиф, некоторые формы гриппа.
В происхождении неврозов и реактивных психозов основную роль играют психические травмы, которые иногда только провоцируют наследственную предрасположенность к болезни. В происхождении психических заболеваний определенную роль играет комбинация причинных факторов с индивидуальными особенностями человека. Например, не у всех лиц, страдающих сифилисом, развивается сифилитический психоз, и только у небольшого числа больных атеросклерозом сосудов головного мозга возникает слабоумие или галлюцинаторно-бредовой психоз.
Развитию психического заболевания в этих случаях могут способствовать предшествующие основной болезни травмы мозга, бытовые интоксикации (от алкоголя), некоторые болезни внутренних органов, наследственная отягощенность психическим заболеванием. Пол и возраст также имеют определенное значение в развитии психических болезней. Так, например, психические расстройства у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. При этом у мужчин чаще наблюдаются травматические и алкогольные психозы, у женщин – маниакально-депрессивный психоз и инволюционные (предстарческие) психозы, депрессии. Это, вероятно, объясняется не столько биологическими свойствами пола, сколько социальными факторами. Мужчины в силу сложившихся традиций чаще злоупотребляют алкоголем, и в связи с этим, естественно, у них и чаще наблюдаются алкогольные психозы. В такой же мере не от биологии пола, а от социальных условий зависит преобладание у мужчин психозов травматического происхождения.
Что касается возраста, то совершенно очевидно, что многие психические болезни наблюдаются только у детей, или только в пожилом возрасте, или преимущественно в каком-либо одном возрасте. Частота ряда заболеваний, например шизофрении, достигает максимума в возрасте от 20 до 35 лет и явно падает к старости.
Как многообразно действие причинных факторов, так многообразны формы и типы психических заболеваний. Одни из них возникают остро и носят преходящий характер (острые интоксикационные, инфекционные и травматические психозы). Другие же развиваются исподволь и протекают хронически с нарастанием и углублением тяжести нарушения (некоторые формы шизофрении, старческие и сосудистые психозы). Третьи, обнаруживаясь в раннем детстве, не прогрессируют, вызванная ими патология устойчива и в течение жизни больного существенно не изменяется (олигофрения). Ряд психических заболеваний протекает в форме приступов или фаз, оканчивающихся полным выздоровлением (маниакально-депрессивный психоз, некоторые формы шизофрении).
Существующее предубеждение о роковом исходе психических заболеваний не имеет достаточных оснований. Эти заболевания не однородны по диагнозу и прогнозу; одни из них протекают благоприятно и не приводят к инвалидности, другие – менее благоприятны, но все же при своевременно начатом лечении дают значительный процент полного или частичного выздоровления. Следует предостеречь против представления о психических заболеваниях как явлениях позорных, которых надо стесняться. Именно с этими заблуждениями связаны несчастные случаи с психически больными, а также появление запущенных форм психозов, с трудом поддающихся лечению.
СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
Наиболее частыми симптомами психических заболеваний являются галлюцинации, бред, навязчивые состояния, аффективные расстройства, расстройства сознания, расстройства памяти, слабоумие.
Галлюцинации – одна из форм нарушения восприятия окружающего мира. В этих случаях восприятия возникают без реального раздражителя, реального объекта, обладают чувственной яркостью и неотличимы от существующих в действительности предметов. Встречаются зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и осязательные галлюцинации. Больные в это время действительно видят, слышат, обоняют, а не воображают, не представляют.
Бред – ложное суждение (умозаключение), возникающее без соответствующего повода. Оно не поддается разубеждению, несмотря на то, что противоречит действительности и всему предшествующему опыту заболевшего. Бред противостоит любому самому вескому доводу, чем отличается от простых ошибок суждения. По содержанию различают: бред величия (богатства, особого происхождения, изобретательства, реформаторства, гениальности, влюбленности), бред преследования (отравления, обвинения, ограбления, ревности), бред самоуничижения (греховности, самообвинения, болезни, разрушения внутренних органов).
Навязчивые состояния – непроизвольно и непреодолимо возникающие мысли, представления, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, движения, болезненный характер которых осознается, критически оценивается и с которыми субъект постоянно борется.
Аффективные расстройства – расстройства, связанные с нарушением настроения. Их разделяют на маниакальные и депрессивные состояния. Для маниакальных состояний характерны повышенное радостное настроение, стремление к деятельности, ускорения темпа мышления. Для депрессивных – пониженное, тоскливое настроение, замедление мышления.
Расстройства сознания – преходящие кратковременные (часы, дни) нарушения психической деятельности, для которых характерны частичная или полная отрешенность от окружающего мира, различные степени дезориентировки в месте, времени, окружающих лицах, нарушения мышления с частичной или полной невозможностью правильных суждений, полное или частичное запамятование событий, происходящих в период расстроенного сознания. Расстройства памяти выражаются в снижении способности запоминать, сохранять и воспроизводить факты и события. Полное отсутствие памяти называется амнезией.
Слабоумие – необратимое обеднение всей психической деятельности, сопровождаемое утратой или снижением полученных в прошлом знаний и навыков. Слабоумие бывает врожденным или возникает в результате перенесенных заболеваний.
ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ НАУКИ О ШИЗОФРЕНИИ.
ПРИЧИНЫ ЕЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ.
Выделение шизофрении как самостоятельного заболевания под названием «раннее слабоумие» обычно связывают с именем немецкого психиатра Э. Крепелина, описавшего в 1899 году клинику, течение и исход этого заболевания. Однако клинические проявления шизофрении были описаны под разными названиями российскими и зарубежными психиатрами значительно раньше. Так, П. А. Буковский описал это заболевание в 1834 году под названием «суемудрие». Патофизиологические механизмы шизофрении были впервые обоснованы российским физиологом И. П. Павловым. Однако становление учения о детской шизофрении восходит первоначально к учению о психозах и шизофрении в общей психиатрии. В исследованиях клиницистов ХIХ – ХХ веков накапливались данные о психозах у детей, сопровождающихся галлюцинациями, бредом, кататоническими расстройствами, а также меланхолией и нарушениями поведения типа Moral Insanity. Вслед за фундаментальными исследованиями, проведенными Крепелином, появляются первые работы о детских психозах, которые отнесены к той же группе психических заболеваний. С. де Санктис (1905, 1908) охарактеризовал психоз у маленьких детей с психомоторным возбуждением и исходом в слабоумие; Дж. Рекк (1909) рассмотрел в группе преждевременного слабоумия психозы у детей с кататоническими расстройствами; в работах М. Брезовского (1909), А. Н. Бернштейна (1912), Э. Холлендер (1911), Р. Вейхбродт (1918) была показана возможность развития шизофрении с кататоническими, гебефренными, параноидными и аффективными расстройствами у детей школьного возраста и подростков. Была поставлена под сомнение причинная связь этих расстройств с возрастом. Исследованиями А. Хомбургер (1926) завершается первый этап в изучении преждевременного слабоумия у детей и подростков. Широкое признание получил факт сходства клинической картины преждевременного слабоумия у детей, подростков и взрослых. Однако, как на этапе исследований шизофрении в онтогенетическом аспекте, так и на всех последующих этапах отдельными клиницистами оспаривалась возможность развития шизофрении у детей из-за их психической незрелости.
На период с середины 30-х и до начала 40-х годов ХХ века приходится следующий этап в изучении шизофрении у детей. Его определяет особый интерес клиницистов к проявлениям собственно детской шизофрении, ее семиологии, течению, семейной патологии. Г. Е. Сухарева (1973) и Т. П. Симсон (1948) определили шизофрению у детей и подростков как наследственно обусловленное заболевание с типичной психопатологической картиной, определенным течением и исходами. Они выделили основные синдромы при подростковой шизофрении: кататонический, гебефренный, параноидный, а также при детской – кататонический с постепенно наступающей деградацией психики, гебефренический, анэтический, навязчивостей в сочетании с депрессивным фоном.
В немецкой психиатрии большое внимание уделяли клинике неблагоприятной шизофрении, обсуждались двигательные, аффективные расстройства, нарушения поведения.
Представители англосаксонской группы психиатров при шизофрении у детей отмечали расстройства поведения, изменения речи, прогрессирующее течение с исходом в слабоумие.
Французскими психиатрами детская шизофрения стала рассматриваться в круге конституциональных психозов. Истоки этого направления исходят к учению Б. Мореля (1860), В. Маньяна, М. Легрена (1886) о дегенеративных состояниях. Диагностика этих психозов в детстве крайне сложна и редка. К тому же для этой группы состояний обязательны те же кардинальные признаки, которые свойственны шизофрении (такие как деменция, расстройства поведения, чувств, «бедные» деперсонализационные симптомы, тенденция к хроническому течению). Фр. Блондел (1959), А. Ландри (1959), П. Корбоз (1962) к этим симптомам добавляют нарушения соматики и аутизм. Клиническому направлению французской детской психиатрии оказались близки исследования канадских психиатров Дж. Делаже (1960), Ф. Ворда и Б. Ходдинота (1968). Они предполагали возможность развития шизофрении в возрасте до трех лет.
Работы по эволюционно – биологическому направлению исследований наиболее полно представлены в американской детской психиатрии. А. Гассел, Б. Фиш, Л. Бендер высказали положение о несходстве шизофрении в детском и взрослом возрастах, о том, что шизофрения в детстве исчерпывается симптомами преждевременного развития. По мнению Л. Бендер, феномены, возникающие при шизофрении раннего возраста, есть видоизмененные нормальные формы поведения, присущие только детскому возрасту. Этим клиницистам удалось показать симптомы повреждения физиологических функций, обменных процессов, обосновать предположение о существовании внутриутробной процессуальной шизофрении в форме энцефалопатии (Л. Бендер), что послужило основанием высказать предположение о наследственной природе шизофрении. Однако трактовка симптоматологии шизофрении в детстве, которая была сведена только к симптомам нарушенного поведения, является достаточно спорной. В наибольшем числе наблюдений при рано начавшемся шизофреническом процессе можно найти не только симптомы нарушения развития определенных функций, но и так называемые продуктивные симптомы нарушения этих же сфер деятельности организма. Работы Л. Бендер и ее школа являются основополагающими среди других, посвященных онтогенезу у детей страдающих шизофренией.
Появлению работ советских детских психиатров эволюционных направлений способствовали труды советских и российских физиологов И. М. Сеченова (1863), А. А. Ухтомского (1925), И. П. Павлова (1949).
А. В. Муратов писал о природе онтогенеза, в которых проявляется вредность, предлагая выделять внутриутробный уровень поражения и уровень, охватывающий первые годы жизни ребенка. Г. Е. Сухарева и В. В. Ковалев высказали идеи о взаимовлиянии возрастных и патогенных факторов и о необходимости их познания при изучении шизофрении раннего детства. Их исследования привели к созданию в учении о шизофрении самостоятельного течения, посвященного патологии развития, так называемому шизофреническому дизонтогенезу.
Разделяя теории психогенеза, психоанализа и неофрейдизма многие детские специалисты в США и Великобритании в генезе шизофрении усматривают множественную причинность, придают значение нарушениям взаимоотношений между матерью и больным ребенком, придерживаются взгляда на детскую шизофрению как на реакцию личности на интра- и экстрапсихические проблемы. Решающее место в характеристиках шизофрении у детей в таких работах отводится «дезорганизации» личности, проблемам «эго»-функции, расстройствам межперсональных отношений, тогда как другие психопатологические симптомы остаются в тени. В этих работах обнаруживается тщательность изучения внешних факторов, таких как «неполный дом», помещение в социальные учреждения, расстроенные взаимоотношения в семье, соматогенные причины. Шизофрению детства многие клиницисты рассматривают в круге симбиотических психозов. Нарушения взаимоотношений между матерью и ребенком постулируются как первопричина этих психозов.
Своевременное созревание в каждой фазе возрастного развития служит основой эмоционального созревания в норме. При расхождении сексуального созревания ребенка и его автономной «эго» - функции, по гипотезе авторов, эмоциональное созревание и дифференциация от матери не наступают. Тогда «эго» - структура личности ребенка, нарушаясь, становится фрагментарной, что и ведет к задержке развития симбиотических отношений на определенной стадии и их патологии в виде симбиотического психоза.
Психопатическая структура детской шизофрении не укладывается только в симптомы измененного развития, даже при самом раннем начале болезни. Своеобразие клинической картины детской шизофрении из-за психической незрелости детей, изменчивости состояния их уровневого развития в связи с физиологической динамикой роста ребенка и изменением болезни в процессе течения резко усложняет накопление фактического материала о симптомах и симптомо–комплексах, ей присущих.
Психопатологические расстройства, свойственные шизофрении зрелого возраста, у детей рудиментарны, а нередко и совсем отсутствуют. К тому же большое место в клинике шизофрении у детей занимают симптомы нарушенного развития. Все это затрудняет однозначную квалификацию этих нарушений.
К основным симптомам детской шизофрении такие исследователи как Т. Симсон, Г. Сухарева, Д. Дюше, Б. Фиш относят аутизм. Понимание аутизма у детей при шизофрении, по мнению Дж. Латц (1938), не может опираться на те же критерии, которые приняты при определении этого явления у взрослых больных шизофренией. При аутических нарушениях у детей идет речь не о замкнутости, а скорее о невозможности контактов. Аутические состояния у детей нужно представлять как пустоту, так как в них нет никакого содержания. У таких больных основными расстройствами будут утрата интересов, расстройства в связи с нарушением контактов, а не в связи с органическими дефектами.
Т. Симсон (1948) в аутических фантазиях у детей обнаружила элементы, присущие бреду. Бред «неродных родителей» у детей школьного возраста тщательно изучался (В. Н. Мальцева, М. И. Моисеева, И. К. Руднева). Некоторые исследователи считают, что фантазирование у детей приобретает бредоподобный характер не ранее чем в пяти – семилетнем возрасте. Л. Я. Жезлова, В. М. Башина, Т. Симсон исследовали галлюцинаторные расстройства маленьких детей, больных шизофренией, а также возможности их (расстройств) раннего появления с момента становления речи. Дж. Бейтхман подчеркивает относительное феноменологическое сходство зрительных и соматических галлюцинаций.
Наблюдая неврозоподобные расстройства в клинической картине детской шизофрении, многие исследователи выявляют отсутствие чувства чуждости, легкую стереотипизацию двигательных навязчивостей (Е. Е. Сканави, Г. Н. Пивоварова, Л. И. Головань, Г. Ниссен, А. Мерц – Амман, Р. Корбоз).
В последние годы большое внимание уделялось изучению аффективных расстройств при малопрогредиентной шизофрении у детей. Также были даны характеристики гипоманиакальных и депрессивных состояний с навязчивостями, депер сонализационными расстройствами, затяжных и маскированных гипоманий и депрессий с психопатическими и сомато вегетативными расстройствами.
Относительно семантики детской шизофрении еще А. Н. Бернштейн в 1912 году высказал предположение о единственно возможном подразделении шизофрении у детей по типам течения. В дальнейшем его положения были развиты Г. Е. Сухаревой (1937, 1974), которая предложила выделять вялый, непрерывный, смешанный и ремитирующий типы течения шизофрении с острым и подострым началами, опираясь на остроту начала и темп болезни. Т. Симсон (1948) и А. Н. Чехова (1963) в основу подразделения детской шизофрении положили синдромальный принцип, выделив шизофрению с психопатоподобными состояниями, бредоподобными фантазиями, навязчивостями, галлюцинаторно – бредовыми и кататоническими расстройствами с распадом речи и без него, с множественными проявлениями процесса.
М. Ш. Вроно (1967, 1972, 1983), изучая течение шизофрении у детей и подростков, в последние годы различает непрерывно текущие (вяло-, средне-, злокачественно – прогредиентные, приступообразно – прогредиентные) и периодически текущие формы шизофрении у подростков и детей. Большинство детских психиатров сходятся в признании двух основных типов течения болезни – прерывистого и непрерывного.
Следующий раздел представлен клинико – генеалогическими обследованиями семей детей, больных шизофренией (А. П. Салдина, В. М. Башина, Р. Ритво, Б. Фриман и др.). исследователи отмечают частую встречаемость в семьях детей, больных шизофренией, родственников с патологиями личности, больных психозами или шизофренией. В работах советских авторов делается попытка соотнести характер патологии в наследственности с типами течения шизофрении у пробандов, подтвердить значимость генетического фактора в этиологии рано начавшейся шизофрении.
Шизофрения является одним из наиболее распространенных психических заболеваний. В разных странах число больных этой болезнью среди населения колеблется от 0,15 до 1 – 2%.
ГИПОТЕЗЫ И ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ.
Существует много различных теорий и гипотез возникновения шизофрении. До недавнего времени наиболее распространенной была теория наследственного происхождения. Между тем многочисленные исследователи показали, что наследственная отягощенность в семьях больных шизофренией не выше, чем в семьях здоровых людей. Не переоценивая роль наследственности в возникновении шизофрении, следует признать, что она создает благоприятную почву для развития этого заболевания. В исследовании больных шизофренией обнаруживается немало патогенных факторов, которые опосредованно понижают сопротивляемость тканей головного мозга у потомства.
Неблагоприятные условия жизни, перенапряжение корковых процессов с последующим изменением ферментативного обмена в ткани мозга даже у будущих родителей могут наследоваться потомками, снижая защитные способности их организма и тем самым, создавая у них предрасположенность к возникновению болезни.
Некоторые исследователи шизофрении придерживаются инфекционной теории возникновения заболевания, другие считают шизофрению вирусным заболеванием.
Наибольшее признание получила аутоинтоксикационная теория возникновения шизофрении. Согласно ей, данное заболевание развивается на основе типологических, онтогенетических особенностей под влиянием неблагоприятных условий окружающей среды. Ее возникновение обуславливается интоксикацией организма вследствие попадания в него недоокисленных или нерасщепленных продуктов белкового обмена (нитролов, фенолкризолов, аммиака и т. п.), которые угнетают или блокируют окислительно-ферментативные процессы в ткани мозга, вследствие чего мозг недостаточно усваивает кислород. Возникающее при этом кислородное голодание – гипоксия – является причиной нейродинамических и морфологических изменений в центральной нервной системе, происходящих при шизофрении. психиатр В. П. Протопопов подтвердил и развил концепцию И. П. Павлова о том, что патогенез шизофрении обусловлен наличием хронических гипнотических (фазовых) состояний, снижением силы основных корковых процессов, повышением их иррадации и патологической инертностью. В основе механизма развития шизофрении лежит запредельное (охранительное) торможение. Ряд шизофренических симптомов (мутизм, кататония, негативизм и т. д.) являются следствием именно запредельного торможения в коре головного мозга, фазовых состояний и высвобождения подкорковых структур из-под контроля коры. Но механизм возникновения шизофренического процесса не исчерпывается только запредельным торможением – механизмы возникновения этого процесса еще не достаточно изучены.
Шизофрения имеет тенденцию к хроническому течению и нередко ведет к значительному изменению личности, дефектам мышления, расстройствам эмоционально – волевой сферы, к апатическому слабоумию. Диагностировать шизофренический процесс у детей труднее, чем у взрослых, так как, во-первых, у некоторых детей характерные симптомы заболевания сглажены, а во-вторых, процесс, начавшийся в первом критическом периоде, настолько задерживает развитие ребенка, что иногда трудно отграничить шизофренический дефект от олигофрении.
Шизофренический процесс в детском и подростковом возрасте тесно связан с критическими периодами, каждый из которых отличается своей спецификой, накладывает свой отпечаток на симптоматику заболевания, его течение и прогноз. Организм ребенка в момент заболевания находится в процессе формирования, поэтому в клинической картине преобладают симптомы нарушения психического и соматического развития. Мозг ребенка из-за незавершенности онтогенеза часто отвечает на воздействие вредных факторов более общими реакциями, чем мозг взрослого, что обуславливает значительную генерализацию шизофренического процесса. Этим объясняется более тяжелое течение шизофрении в детском возрасте.
Клинические проявления шизофрении характеризуются полиморфизмом симптомов и синдромов – ей свойственны разнообразные варианты течения с наличием различных стадий и форм заболевания. Протекание заболевания у детей заключается в том, что у них на первый план выступают двигательные нарушения и кататонические расстройства, нарастающий аутизм с деперсонализацией и своеобразными прожекторскими фантазиями, рудиментарными формами бреда с тревогой и страхом. Если для шизофрении у взрослых характерны слуховые галлюцинации, то у детей младшего школьного возраста, наоборот, преобладают зрительные галлюцинации.
ОПИСАНИЕ НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ.
Все разнообразные проявления шизофрении у детей и подростков можно сгруппировать в четыре наиболее типичных психопатических состояния, свойственных в определенной мере для всех форм шизофрении.
1. патологическое (бредоподобное) фантазирование – наблюдается преимущественно у детей дошкольного возраста. Патологическое фантазирование в начале своего появления почти не отличается от обычных фантазий ребенка, однако в дальнейшем оно приобретает совершенно оторванный от реальности характер и нередко связано с обманами чувств. Ребенок начинает уживаться с персонажами своего фантастического мира, в котором ему разрешается все, что в обычной жизни ему не доступно. Он живет стереотипной жизнью игры, которая диаметрально противоположна окружающей действительности. В своих фантазиях ребенок пытается реализовать свои неосуществимые в реальной жизни стремления, мечтает о могуществе, открытии неведомых стран, увлекается изобретениями, вопросами философского характера – что такое жизнь, время, кто такие люди и т. д. Утверждая (фантазируя), что он заяц или лошадка, ребенок отказывается от пищи и может требовать траву, сено, зерно и т. д.
2. Абулия у детей школьного возраста – наблюдается в выраженной форме. В этом случае ребенок становится вялым и апатичным, перестает проявлять свойственную ему до этого активность, замыкается в себе, становится малодоступным и непонятным для окружающих. Склонность к длительному бездеятельному существованию, нарастающая вялость, снижение психической активности, резкое падение работоспособности – как бы хроническая усталость – являются ранними характерными признаками шизофрении. Как правило, педагоги и родители расценивают абулию как проявление лени. В действительности же это не лень, а начало шизофренического процесса. С течением времени снижение активности проявляется все более резко. Ребенок перестает выполнять свои обязанности, ничем не интересуется, бесцельно бродит по дому из угла в угол, часам или днями находится в постели, у него отсутствуют влечения и желания, он отказывается посещать детский сад или школу, не общается с родными и друзьями, становится неряшливым. Снижение волевой активности приводит к тому, что ребенок перестает выполнять даже самые простые действия (например, если ему не предлагать пищи, то он может не принимать ее, целыми днями лежать в постели.) Наряду с нарушениями волевой активности нередко наблюдаются немотивированные, нелепые поступки импульсивного типа. Неожиданно на фоне спокойного состояния больной ребенок может громко закричать, неожиданно ударить взрослого или поцеловать незнакомого человека, цинично выругаться, упорно добиваться реализации нелепого желания. К данным явлениям нередко присоединяются ипохондрические, бредовые идеи воздействия и галлюцинации. В большинстве случаев они нестойкие и носят отрывочный характер.
3. Эмоциональная тупость принадлежит к числу постоянных и наиболее характерных проявлений шизофрении. Вследствие нарастающего угасания эмоций больной ребенок теряет контакт с окружающими, становится безразличным к тому, что в прошлом составляло основу его интересов, проявляет равнодушие к родным и друзьям, к своей жизни. У больного утрачивается чувство такта, появляются грубость, беззастенчивость, по малейшему ничтожному поводу возникает взрыв ярости, и, напротив, на воздействие сильного раздражителя не проявляется никакая ответная реакция, у больного нет взаимосвязи между аффектом и интеллектом. В далеко зашедших затяжных случаях наблюдается резкое расстройство эмоций, аффективная амбивалентность транс формируется в эмоциональную тупость. Больной теряет яркость и непосредственность переживаний, его ничто не интересует, не радует, не печалит, то есть по мере прогрессирования болезни эмоциональные реакции приобретают характер полного равнодушия, нарастает оскудение чувств, эмоциональная тупость.
4. Расщепление (разорванность) мышления является признаком, типичной для любой формы шизофрении. она характеризуется отрывом мышления от реальности, склонностью к бесплодному мудрствованию и символике. Одни больные очень много говорят, другие совсем перестают разговаривать или осторожно повторяют отдельные слова и фразы, нанизывая их в беспорядке одну на другую. Их речь изобилует новыми словами, не встречающимися в обиходе. В письменной речи преобладают вычурные буквы, завитушки, подчеркивание, обилие знаков препинания и символических обозначений и т. д.
ЧТО ТАКОЕ ШИЗОФРЕНИЯ? Шизофрения – психическая болезнь с тенденцией к хроническому течению. Причина заболевания неизвестна, нередко отмечается наследственная передача.
В зависимости от формы шизофрении наблюдаются различные проявления расстройства психики – бред, галлюцинации, возбуждение, обездвиженность и другие стойкие изменения, прогрессирующие по мере развития болезни. Первые симптомы не вполне специфичны: сходные расстройства могут быть и при других психических болезнях. Однако в последующем наступают стойкие изменения в психике или, как их иначе называют, изменения личности. Они – то и характерны для шизофрении. тем не менее степень их выраженности зависит от формы, этапа (раннего или позднего) течения болезни, темпа ее развития и от того, течет ли болезнь непрерывно или с улучшениями (ремиссиями).
На самых ранних этапах болезни, как правило, еще до возникновения выраженных явлений психоза, эти стойкие и все нарастающие изменения психики выражаются в том, что больные становятся малоразговорчивыми, необщительными, замыкаются в себе; они теряют интерес к своей работе, учебе, к жизни и делам своих близких, друзей. Больные нередко удивляют окружающих тем, что ими овладевает интерес к таким областям знаний и к таким занятиям, к которым они раннее не испытывали никакого влечения (философия, математика, религия, конструирование). Они становятся равнодушными ко многому из того, что раньше их волновало (семейные и служебные дела, болезнь близких), и, напротив, повышенно чувствительными к пустякам. Одни больные при этом перестают уделять внимание своему туалету, становятся неопрятными, вялыми, опускаются; другие – напряжены, суетливы, куда-то уходят, что-то делают, о чем-то сосредоточенно думают, не делясь с близкими тем, что их в это время занимает. Нередко на задаваемые им вопросы отвечают длинными путанными рассуждениями, бесплодным мудрствованием, лишенным конкретности.
Подобные изменения у одних больных наступают быстро, у других – незаметно. У одних эти изменения, нарастая, составляют основное в картине болезни, у других вскоре возникают иные симптомы, то есть развиваются различные формы заболевания.
Учитывая разнообразие проявлений болезни, диагноз шизофрении может поставить только врач-психиатр. Своевременная постановка диагноза необходима для правильного и успешного лечения и создания больному щадящих условий труда и быта. Несмотря на то, что причина болезни неизвестна, она поддается лечению. Современная психиатрия располагает широким выбором лечебных методов (медикаментозных, психотерапевтических, трудотерапевтических), позволяющих воздействовать на шизофрению. Сочетание этих методов с системой мер по восстановлению трудоспособности и способности к активной жизни в коллективе дает возможность добиться длительного отсутствия проявлений болезни.
Больные шизофренией вне обострений сохраняют трудоспособность, могут жить в семье, находясь под регулярным наблюдением психиатра. О состоянии больного, о возможности амбулаторного лечения или о необходимости госпитализации, о сроках пребывания в больнице может судить только врач. Оценка состояния больного как им самим, так и его родственниками часто ошибочна.
Распространены предрассудки в оценке происхождения шизофрении, особенно начавшейся в молодом возрасте. Ее причинами считают половое воздержание и избыточные умственные занятия. Попытки устранить действие этих «причин» чреваты тяжелыми последствиями для больного и его близких. Самолечение, «домашние средства» часто ведут к обострению процесса. При уклонении от лечения несоответствие поведения ситуации, вероятность импульсивных поступков и действий под влиянием галлюцинаторных переживаний или бредовых убеждений учащаются, степень опасности больного для самого себя и окружающих увеличивается.
Необходимы постоянное и регулярное наблюдение специалистов и строгое соблюдение врачебных рекомендаций. Как все психические болезни, шизофрения связана с ограничением выбора профессии. Вопросы выбора и смены специальности, работы должны решаться совместно с психиатром и в интересах больного.
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ РАННЕЙ ДЕТСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ.
Возникновение заболевания сопровождается появлением целого ряда симптомов. Еще в младенчестве у ребенка можно отметить ряд психофизиологических особенностей, свидетельствующих о нарушениях в сфере формирования потребностей. У детей отмечаются приступы тревожного плача, общего беспокойства с нарушениями сна в ночное время и последующей плаксивостью в дневное время; снижается аппетит, дети начинают отказываться от грудного кормления; можно отметить двигательную пассивность либо чрезмерную возбудимость, плохое развитие моторики. Выступает диссоциация развития в виде парадоксальных реакций: полное отсутствие реакций на грубый для ребенка дискомфорт – мокрые пеленки, одиночество, громкий шум – и наличие чрезмерных реакций неудовольствия на прикосновение, купание, ласку, тихие звуки.
Комплекс дисфункций психофизического развития развертывается на фоне дефицитарности психической деятельности: у них наблюдается слабость «коммуникативных связей», эмоционально-волевых реакций. Отмечается особое гипопимическое выражение лица ребенка с отсутствием «ищущего» взгляда, задержки предречевого развития при нормальном слухе, отсутствие коммуникативного характера голосовых реакций, бедность и невыразительность звукопроизношения, рудиментарность «комплекса оживления» на появление родных и близких; отсутствие инициативного поведения, выражающегося в стремлении привлечь к себе внимание близких улыбкой, голосом, движением; позднее – в стремлении привлечь к себе внимание взрослого к игрушкам, вступить с ними в игровой или деловой контакт.
Наибольшую прогностическую информативную ценность представляют состояния двигательного возбуждения на индифферентном эмоциональном фоне, которые сочетаются с регрессом в моторике и могут рассматриваться как неблагоприятные.
В дошкольный период развития ребенка наблюдается:
1. дефицит активности в отношении бытовых правил, а также правил взаимоотношений;
2. дефицит общения, при котором страдают в развитии формы активной речи (спонтанность, выразительность, артикуляция), а отсюда страдает и коммуникативная функция речи, обращенная речь;
3. усвоение языка (пассивная речь) развивается нормально, в некоторых случаях даже с опережением;
4. дети реже жалуются;
5. на конфликтные ситуации отвечают либо криком и агрессивными действиями, либо занимают пассивно-оборонительную позицию.
На фоне соответствующего возрасту или опережающего интеллектуального и речевого развития отмечается недостаточное развитие практических навыков, плохая адаптация к новым условиям, черты необычности и чудаковатости в поведении, речи и мышлении.
Очень высок уровень реактивного общения при дефиците инициативного. У некоторых детей можно констатировать наличие черт аутизма.
Ведущая деятельность в этом возрасте – игра. Игры у детей настолько индивидуальны и своеобразны, что другие дети не могут принимать в них участие. Совершенно отсутствует ролевая игра. Однако детей можно привлечь к участию в «играх с правилами», которые характеризуются наличием четко установленных правил и жесткой последовательностью действий и событий.
В период младшего школьного возраста у детей отмечается:
1. высокий уровень развития обобщения по формальным признакам (плащ и ночь могут обобщаться на том основании, что они могут быть длинными);
2. формальная сохранность интеллекта, склонность к схематизму, формально-отвлеченному мышлению;
3. отставание в приобретении, усвоении и обобщении опыта, который несет общение.
В этот период ведущей деятельностью является учебная – в связи с ранним развитием формально-логического мышления, высокой способности к абстракции они проявляют, по сравнению со своими сверстниками, большую склонность к классификациям разного рода, к построениям схем, таблиц и графиков, формальному анализу слов, готовность к неожиданным ассоциациями сопоставлениям, умственным изобретениям.
В сфере развлечений отмечается однообразный и односторонний их характер. Это либо оторванные от действительности бессодержательные увлечения, либо это деятельность, в которой отражаются определенные стороны действительности, но прежде всего формальные, одномерные. При общении у таких детей отсутствует мотивация быть понятыми другими.
Вследствие недостаточной направленности на общение и усвоение социальных нормативов у ребенка значительно затруднено формирование соответствующих мотивов учебной деятельности.
ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.
Существует несколько форм шизофрении у детей и подростков. А. И. Селецкий выделяет следующие:
Кататоническая форма в отдельных случаях характеризуется нарастающей замкнутостью, отрешенностью от окружающей действительности и депрессией, но чаще при ней отмечаются кататоническое возбуждение, переходящее в ступор, сильное напряжение мышц, застывание в причудливых позах, неподвижность, негативизм и отказ от пищи и речевого контакта.
Эта форма шизофрении часто проявляется в остром виде, обычно на фоне нормального до этого развития психики. Больной находится в состоянии то полной обездвиженности, то резкого двигательного возбуждения с импульсивными и агрессивными поступками. Сначала у ребенка появляются стереотипные движения, отмечаются однообразные манипуляции с игрушками и другими предметами, размахивание руками. Потом наступает застывание в однообразных позах, ребенок может забиваться в угол, не реагировать на окружающих и не отвечать на их вопросы. Для этого состояния характерны неоднократные чередования ступора с застывшими позами и возбуждения, прерываемые продолжительными ремиссиями, причем эти переходы совершаются внезапно для окружающих. В случаях острого течения болезнь ограничивается несколькими приступами ступора и возбуждения и наступает выздоровление. При хроническом течении шизофрении у больного нарастают явления вялости и заторможенности с редкими продолжительными ремиссиями, наступают выраженные изменения психики в виде аффективного опустошения и нарастающего слабоумия. Таким образом, при данной форме шизофрении характерны как длительные ремиссии, так и полное выздоровление.
Гебефреническая или юношеская форма шизофрении характеризуется медленным течением шизофрении, наблюдается в старшем школьном и юношеском возрасте. Заболевание начинается исподволь, с появления жалоб на рассеянность, острую головную боль и бессонницу. После начала таких жалоб могут пройти месяцы и даже годы, поэтому окружающие больного люди часто не могут установить время начала болезни. Ведущим признаком заболевания является дурашливость с немотивированным весельем и двигательным возбуждением. Постоянными симптомами этой формы болезни являются нелепая веселость с манерностью, черты дурашливости, одни и те же нелепые выходки, склонность к чудачеству, гримасничанью и кривлянью. При этой форме также нередко наблюдаются галлюцинации и бредовые идеи, которые обычно носят отрывочный и изменчивый характер, и придуманы как бы с целью повеселить собеседника. В одних случаях изменения психики не глубокие, трудоспособность больного сохраняется, но является чрезвычайно пониженной. В большинстве случаев исходом болезни является слабоумие с характерной дурашливостью. По мнению И. В. Случевского, неблагоприятный прогноз этой формы шизофрении объясняется ее возникновением в юношеском возрасте, вследствие чего клетки коры больших полушарий головного мозга легко погибают.
Простая форма шизофрении начинается в любом возрасте, но чаще встречается в детские годы и реже – в юношеские. Ведущими признаками болезни являются прогрессирующая утрата интересов, нарастающая вялость, эмоциональное безразличие, замкнутость и снижение показателей, связанных с интеллектом. Эпизодически возникают галлюцинации и параноидное состояние, сопровождающиеся злобной агрессивностью по отношению к родным и близким людям, которые обычно настойчиво требуют, чтобы ребенок посещал школу. Больные уходят из дома, проводят время в бесцельных скитаниях по улицам, вовлекаются в антиобщественные поступки. Близкие начинают отмечать болезненное состояние только тогда, когда оно достигает значительного развития, проявляясь аффективной тупостью, немотивированным упрямством и нелепыми рассуждениями. Течение заболевания может быть различным, но чем моложе возраст, в котором начался шизофренический процесс, тем более значительный интеллектуальный ущерб будет нанесен. В лучшем случае больной приспосабливается к несложным трудовым процессам, пользуясь репутацией неполноценного. В большинстве случаев болезнь прогрессирует, приводя к оскудению психики, апатическому слабоумию.
Привитая форма шизофрении наблюдается у детей и подростков, которые в прошлом перенесли какое-либо органическое поражение головного мозга, вызвавшее задержку в психическом развитии, преимущественно олигофрению. До начала заболевания для личности ребенка характерны были следующие особенности: капризное упрямство, замкнутость, взрывы раздражительности, перенесенные заболевания необъяснимой этиологии, диатез, интоксикации, черепно-мозговые травмы и т. д. Таким образом, шизофрения прививается уже на биологически измененную почву, что значительно усложняет течение патологического процесса и приводит, особенно при возникновении заболевания в раннем детском возрасте, к остановке в умственном развитии.
Течение и исход этих форм шизофрении могут заканчиваться выздоровлением, длительной ремиссией, апатическим слабоумием.
КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Клиническое течение шизофрении носит довольно разнообразный характер. Различают три формы течения заболевания (Г. В. Морозов, В. А. Ромасенко):
1. непрерывно текущая;
2. рекуррентная (периодическая);
3. приступообразно-прогредиентная.
Однако исследователи последних лет отдают предпочтение классификации, созданной В. М. Башиной, которая выделяет следующие виды шизофрении:
I. непрерывная шизофрения:
1. злокачественная шизофрения:
А. манифестное состояние;
Б. развернутое состояние;
В. конечное состояние.
2. вялотекущая шизофрения;
3. малопрогредиентная шизофрения.
II. приступообразная шизофрения:
1. приступообразная шизофрения, близкая к злокачественной;
2. приступообразная малопрогредиентная шизофрения
3. приступообразная рекуррентная шизофрения.
ВОЗМОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ШИЗОФРЕНИИ.
Наиболее эффективной считается психофармакологическая терапия, которая проводится с учетом как ведущего синдрома, так и формы заболевания. Поддерживающую терапию проводят на протяжении многих месяцев и лет; применяют, как правило, малые дозы тех лекарств, с помощью которых была достигнута ремиссия. Рационально проводить ее с помощью психофармакологических препаратов пролонгированного действия (модитен-депо, пипортил и др.). Важную роль играет своевременная трудовая и социальная реабилитация (привлечение к работе в лечебно-производственных мастерских, оформление инвалидности, улучшение жилищных условий и т. д.). Если заболевание принимает хроническое и затяжное течение, протекает с тяжелыми и частыми обострениями, то за такими больными целесообразно устанавливать диспансерное наблюдение, и они подлежат психиатрическому учету. Большое значение для больных, выписанных из психиатрических стационаров и находящиеся в состоянии ремиссии, имеет проводимая амбулаторно поддерживающая терапия психофармакологическими средствами. Лечение таких больных, у которых течение заболевания приобрело монотонный характер, может проводить и фельдшер, если располагает четкими указаниями врача в отношении конкретного больного.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Шизофрения остается заболеванием, причины которого точно неизвестны. Клинически ее особенности, варианты течения, характер основных расстройств, исходы, особенности семейного фона – все это позволяет выделять ее у лиц зрелого возраста как генетически обусловленную форму.
Правомерно ли выделение шизофрении детства или было бы правильнее относить психоз у ребенка из-за малой его дифференцированности к кругу препсихических состояний, синдрому детского аутизма?
Клинические обследования детей показали, что у ребенка данной группы уже имеется шизофрения с присущей ей клинической картиной и близкими для больных всех других возрастных групп типами течения. Поэтому правомерно говорить о выделении ранней детской шизофрении в отдельную отрасль для изучения и клинической работы.
Несмотря на спорность вопроса о диагностике детской шизофрении, можно с уверенностью говорить о ней как об определенной области научных знаний, сформировавшейся в середине ХХ века.
Данные исследований показали, что симптомы последующего развития шизофренического процесса можно выявлять на ранних этапах развития ребенка. Процесс, начавшийся в первом критическом периоде, ведет к глубоким изменениям в онтогенезе ребенка.
БИБЛИОГРАФИЯ.
1. Зеневич Г. В. Ремиссии при шизофрении. – М., 1964.
2. Зейгарник Б. В., Братусь Б. С. Очерки по психологии аномального развития личности. – М., 1980.
3. Критская В. П., Мелешко Т. К., Поляков Ю. Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. – МГУ, 1991.
4. Энциклопедический справочник медицинской сестры, фельдшера и акушерки/под ред. В. И. Бородулина. – М.: ОНИКС, 1999.

По мнению Г. Е. Сухаревой, следует различать шизофрению детского возраста и шизофрению подросткового возраста. Вместе с этим в зависимости от темпа течения заболевания и его особен­ностей протекания выделяют остротекущие и вялотекущие фор­мы, имевшие начало в детском возрасте.

Психические процессы, протекающие при этих двух формах, безусловно, имеют отличия. Однако можно отметить и сходство качественных особенностей шизофрении при всех формах. При этом большое значение имеет интенсивность протекания болезненного процесса. Чем острее проявляются психические нарушения, чем ярче нарушения лично­сти больного и сильнее степень выраженности болезни, тем силь­нее его дезинтеграция.

Известно, что особое значение при шизофрении имеют лично­стные нарушения. Одним из первых признаков начала психиче­ского заболевания ребенка является выключение его из жизни коллектива, изменение отношения к себе, к окружающим людям, к учебе и др. Личность больного ребенка теряет свое единство и утрачивает связь с миром людей. Это проявляется в возникших «страшных мыслях» о будущем, в мрачном и отрешенном на­строении, в предположениях о том, что окружающие люди (и в первую очередь близкие) плохо к нему относятся. Больной ребе­нок замыкается в себе и аутизируется в своих переживаниях. У него постепенно затухает и теряется стремление к осуществлению какой-либо деятельности, возникает полная отрешенность от ок­ружающего мира. Так, например, некоторые больные подростки жалуются на то, что у них «нет внутренней жизни, нет центра, нет стремлений».

Кроме перечисленного выше, при шизофрении страдают все психические процессы. Нарушения восприятия больных шизофре­нией характеризуются затрудненностью перцепции целостного образа. Воспринимаемый больным ребенком образ расщеплен, фрагментарен, в нем отсутствует целостность. Окружающий мир воспринимается и перерабатывается односторонне. У детей на­блюдаются большие затруднения при выделении наиболее значи­мых и существенных элементов окружающих явлений. Некоторые детали картин могут быть интерпретированы больным ребенком

по-своему. Так, например, мальчик 11 лет, рассматривая картин­ку, на которой была изображена лодка со стариком-гребцом и пассажирами, переезжающими через реку, обратил внимание только на старика с веслом и сказал, что здесь ловят рыбу. Очень часто при описании картин с содержанием эмоционального ха­рактера дети не понимают и не обращают внимания на этот ас­пект. Они остаются равнодушными к смыслу переживаний персо­нажей картины.

В острой стадии шизофрении восприятие может подчиняться эмоциям больного ребенка. Это ведет к полной потере объектив­ности восприятия сюжета. Напротив, вяло текущий процесс у больных детей может характеризоваться достаточно адекватным восприятием реально происходящих событий или изображенных на картинке.

Известно, что произвольное внимание страдает при любых за­болеваниях, а непроизвольное оказывается более сохранным. Не­достаточность активности произвольного внимания у детей, больных шизофренией, объясняется отсутствием у них интереса к какой-либо деятельности. Выполнение любого задания этими детьми возможно лишь после усиленной и целенаправленной сти­муляции. Непроизвольное внимание сохраняется даже в самых тяжелых случаях протекания заболевания. Об этом свидетельст­вуют их последующие высказывания. Для детей, больных шизоф­ренией, характерна также и способность к распределению внима­ния, но только в специально созданных ситуациях. Создающей подобную ситуацию может быть автоматическая деятельность, такая, как, например, механическое зачеркивание цифр, букв или заштриховывание рисунка. Такие виды деятельности позволяют, учитывая состояние больного, вывести его из аутистического со­стояния и дать ему возможность осмыслить действия.

У детей, больных шизофренией, могут быть нарушены все ви­ды памяти. В целом, запоминание как мнестический процесс у больных шизофренией характеризуется избирательностью, при­чудливостью и желаемостью. Больной ребенок может не воспро­изводить предложенный к запоминанию материал, а вспоминать только то, что хорошо помнит и знает (например, стихи, поговор­ки и др.). Запомнить он также может только то, что было, на его взгляд, важно (чаще это второстепенные детали, которым он при­дает особое значение). Исследования показывают, что запомина­ние словесного, а часто и числового материала детьми с шизоф­ренией осуществляется легче, чем зрительного. На процесс запо­минания сильно влияет и состояние больного ребенка в данный момент. Если он вял и не может сосредоточиться, то и объем за­поминаемого материала чрезвычайно сужен.

Процесс сохранения материла также весьма краток. Происхо дит постепенное забывание полученных впечатлений, и из памят" все больше и больше вытесняются усвоенные факты. Процесс за* бывания также характеризуется избирательностью и особым эмо­циональным отношением к запоминаемым фактам.

Детям, больным шизофренией, свойственна фиксированность на неприятных и тяжелых воспоминаниях, связанных в первую очередь с сохранением их жизнедеятельности. Их могут посещать мысли о собственной гибели. При вяло текущем процессе и доста­точно высоком общем развитии память может быть сохранна и даже развита в большей степени как логическая, чем механиче­ская. Обследование больных детей методом пиктограммы пока­зывает, что их рисунки носят в основном схематический и фраг­ментарный характер.

Характерным своеобразием отличаются представления боль­ных детей. Часто больные дети ссылаются на ирреальность про­исходящего, им кажется, что они как во сне (в сказке, виртуальной реальности и т. д.). Смысл представлений выхолощен. Удержание представляемого образа требует чрезмерных усилий. Представле­ния мимолетны и быстро ускользают. Особые трудности при обу­чении в школе вызывают предметы, связанные с формированием абстрактно-логических представлений, - геометрия и черчение.

Воображение играет большую роль в деятельности детей младшего возраста. Формирование игровой деятельности у детей предполагает развитие воображения и символической функции игры (Д. Б. Эльконин). В школьном возрасте склонность к фанта­зированию уменьшается и трансформируется в способность к аб- страктно-логическому мышлению. У здорового ребенка фантазии тесно связаны с реальным миром. Ребенок придает предметам, с которыми играет, черты и характеристики, свойственные одушев­ленному миру (кукла - это дочка). Наделение используемых в игре предметов воображаемыми качествами лишь поднимает мышле­ние ребенка на новый виток восприятия и осмысления окружаю­щего мира, а не нарушает взаимосвязь с ним. Например, у дошко­льника в игре «дочки-матери» в качестве предметов, имитирую­щих их аналоги из «взрослой» жизни, применяются кубик вместо мыла, палочка вместо ложки, кусок ткани вместо одеяла, жест ру­ками, символизирующий еду или питье. Все предметы и действия, используемые ребенком в игре, обозначают и воспроизводят си­туации, свойственные только реальному миру и взаимоотношени­ям между людьми.

Для детей, больных шизофренией, характерен сицдром патоло­гического фантазирования^ когда ребенок полностью поглощается патологической продукцией и теряет связь с реальностью. Боль- пые дети придают окружающим их предметам такие свойства, ко­торые те никогда не имели. Для организации игры они придумы­вают, создают себе воображаемых, иллюзорных товарищей по игре: беседуют, играют, дерутся с ними, могут побеждать или проигрывать им. Девочки-подростки проявляют склонность к ил­люзорной мечтательности, причем процесс мечтаний может про­текать у них наравне с восприятием реального мира. Таким обра­зом, ребенок оказывается живущим в двух мирах.

При обследовании подростков с помощью теста Роршаха у них были выявлены аффективные переживания и страх перед изобра­жаемым, которое воспринимается как движущиеся предметы или страшные животные.

Одной из основных особенностей нарушения познавательных процессов у больных шизофренией является расстройство мыш­ления. При шизофрении особенно ярко выступает дисгармонич­ность всего мыслительного процесса. Отмечаются следующие на­рушения мышления у детей: слабость процессов обобщения, невоз­можность выделить главное и обобщить целое, вычурность и изби­рательность осмысляемого материала.

Некоторые дети имеют достаточно высокий уровень вербально­го мышления и испытывают большие затруднения при выполнении заданий на уровне конкретно-наглядного мышления. Легкость при выполнении заданий на вербальном уровне сопровождается инте­ресом к словообразованию и созданием неологизмов, вычурностью объяснений и постепенным уходом от реальности. Детям трудно работать длительно и целенаправленно, они не стремятся к резуль­тату, а пытаются заменить продуктивную деятельность пустыми разговорами, уводящими от предъявляемой деятельности в мир па­тологических фантазий. У больных детей нарушается процесс регу­ляции течения своих мыслей. В остром состоянии мышление ребен­ка лишается направленности и распадается на разноплановые ассо­циации. Единство мыслительного процесса расщепляется. Дети не могут закончить одну мысль, соскальзывают на другую, которая неожиданно пришла в голову. Часто они жалуются на то, что воз­никающие мысли им не принадлежат и внедряются в их голову из другого мира. Эти мысли могут быть для детей многозначны, соб­ственно они и отражают фантастический мир больного ребенка. Борьба с посторонними мыслями замедляет умственную работу детей и приводит к сильному утомлению и истощению.

Объясняя смысл отвлеченных понятий, дети часто дают амби­валентные ответы. Например, смысл метафоры «золотая голова» может раскрываться в двух вариантах: как «умный человек» и как «голова с волосами из золота». А пословица «Куй железо пока горячо» может объясняться как «Не упускай время, момент» и од­новременно, как «Чайник тоже горячий, когда кипит. Он желе ный, поэтому и горячий». В этом выявляется следующая особен ность мыслительной деятельности детей с шизофренией. Они д~ ют ответы в двух планах (отвлеченном и буквальном), так как ‘ выдерживают единой линии осмысления отвлеченного понятия, Для детей, больным шизофренией, характерна лабильность в ус» тановлении логических отношений между предметами и явления­ми реального мира.

Особые затруднения вызывает у них процесс обобщения, так как больные шизофренией дети оперируют преимущественно раз­розненными разноплановыми понятиями. При осуществлении классификации дети устанавливают несуществующие связи между предметами действительности. Например, в одну группу могут быть помещены растения, животные и люди по той только при­чине, что все они живые существа. Человек может быть объединен в одну группу с каким-либо видом транспорта и одеждой, кото­рую носят люди, работающие на этом транспорте.

При острых приступах мышление больных детей становится разорванным и бессвязным. Речь представляет бессмысленный набор слов. Предложения могут строиться грамматически верно, но смысл и логика изложения в них будет отсутствовать. Фраза становится отрывистой и немногословной. Больные дети жалуют­ся на то, что им трудно думать в такой момент («ничего не дума­ется», «мысль удержать в голове очень трудно»).

При вяло текущей шизофрении наблюдается тот же симптом нарушения целенаправленности деятельности и лабильности про­текания логических процессов. Но эти особенности выражены в меньшей степени. Многие дети при относительно хорошем уровне протекания мыслительных операций жалуются на возникшие трудности в учебе, вклинивание в сознание мыслей, как бы проти­воречащих друг другу. Дети характеризуют подобные состояние как «наводнение мыслями». Текущий поток постоянно меняю­щихся мыслей мешает сосредоточиться на одной из них или на изучаемом предмете. В связи с этим дети вынуждены перечиты­вать по нескольку раз текст задания, чтобы уловить его смысл. Но это им удается с трудом, так как смысл читаемого все время теря­ется. Это приводит к нерешительности и неуверенности ребенка, дающего при ответе два варианта. Такой характер нарушений вы­являет расщепление единого мыслительного процесса и потерю его целенаправленности. При формально хорошем интеллекте дети жалуются на изобилие лишних мыслей, их остановку и за­трудненность сообразительности. Дефект целенаправленности может проявляться и в постоянном «соскальзывании» с задачи на значимые для ребенка воспоминания.

В речи ребенка, страдающего шизофренией, также имеются свои особенности. Фраза изобилует эпитетами и многочисленны­ми описаниями и постепенно приобретает вычурный характер. В некоторых ситуациях наблюдается возникшее вдруг отсутствие понимания смыслов простых слов, которое затем может и восста­новиться. Возникающие ассоциации носят совершенно особый беспредметный характер. Они могут устанавливаться по принци­пу подбора части к целому (рука - кисть или собака - хвост), не­реальных связей (ключ - собака, так как ее можно запереть на ключ) или беспредметных связей (рука ~ что, любить - кого, стыдно - почему, страшно - почему).

Характеризуя особенности протекания мыслительных процес­сов при шизофрении, особо следует отметить нарушение целена­правленности мыслительных операций и связанную с ним общую лабильность смысловых установок и разрыв ассоциаций.

В остром состоянии эти особенности шизофренического про­цесса могут проявляться более длительно, а в состоянии вяло те­кущего процесса дефект целенаправленности носит эпизодиче­ский характер, который сменяется состоянием компенсации.

Шизофренический дефект - это понятие, которое включает в се­бя различные стадии протекания заболевания. Процесс может ос­тановиться на любой стадии, возможны и обратимые состояния. Но в большинстве случаев шизофренический дефект накладывает отпечаток на всю психическую структуру больного ребенка.

В том случае, если заболевание манифестирует довольно стой­ко, проявляется резко выраженное снижение интеллектуальной активности. Дети становятся пассивными, вялыми. Они могут ра­ботать только при усиленной стимуляции, в течение небольшого отрезка времени и используя знакомый алгоритм действий. Лю­бая самостоятельная работа, предполагающая интеллектуальные усилия, оказывается для них непосильной. Снижение интеллекту­альной активности ведет к распаду мыслительных процессов.

Одним из важных признаков шизофренического дефекта являет­ся нарушение мыслительных операций обобщения и классификации. Больные дети могут долго, подробно и вычурно описывать отдель­ные признаки какого-либо явления или предмета, но понять его как целое не в состоянии. Они затрудняются также в использовании слов, обозначающих обобщающие понятия. Девочка 15 лет при по­пытке классифицировать предметные карточки объединяет в одну стопку «учебник», «ученицу», «тетрадь» и «ручку». Свои действия она объясняет тем, что «все здесь относится к учению», а «учение - это свойство учебника, поэтому по нему учится ученица. В тетрадь записывают ручкой то, что в учебнике». Таким образом, правиль­но назвать слово, обобщающее понятие, девочка не смогла.

При выполнении заданий с помощью кубиков Коосса или куб! Линка дети «соскальзывают» на более низкие формы работы ■ используют приемы проб и ошибок, которые обычно имеются ■ практике детей младшего дошкольного возраста. 1

Некоторые дети осуществляют классификацию по ситусщиот ным признакам (ребенок и тетрадь могут оказаться в одной группы так как ребенок может рисовать или писать в тетради). У некоточ рых детей мышление оказывается выхолощенным, непоследова*] тельным, чисто формальным. Часть детей может сохранить хоро*] шую память, но предъявляемые сведения будут иметь отвлечен» ный характер. Ассоциативный процесс у таких детей характеризуй ется заторможенностью. В ответах выявляются большие задержки из-за присутствия резонерских рассуждений, определяющих на­правление мысли.

Возникающие трудности логической переработки материала вызывают у некоторых детей ее подмену аффективными пережи­ваниями. Наряду с субъективной оценкой в суждениях детей ярко проявляется вычурность. Итак, одним из следствий нарушения мышления при шизофрении является его «соскальзывание» на бо­лее низшую, элементарную ступень развития. Такие дети могут оперировать лишь конкретными, наглядными связями, а отвле­ченный смысл понятий им недоступен.

Мышление при шизофрении имеет следующие особенности: нарушены процессы обобщения и классификации, при поверх­ностном обобщении часть начинает играть роль целого;

место логических связей занимают аффективные и субъектив­ные связи.

В речи проявляются многословие и резонерство. Личность ха­рактеризуется эмоциональной опустошенностью, отсутствием ин­тересов и бездеятельностью.

Однако существуют особенности, маскирующие интеллекту­альный дефект при шизофрении. К ним относятся умение гово­рить и многословие, граничащее с резонерством, а также сохран­ная память. Эти характеристики могут достаточно длительно по­зволять больному ребенку маскировать недостатки эмоциональ- но-личностной и интеллектуальной сферы.

При шизофрении наблюдаются также нарушения эмоциональ­но-волевой сферы. Отличительной характеристикой этих наруше­ний является эмоциональная холодность, отсутствие дружеских контактов, потеря чувств симпатии и добра к людям. Дети стано­вятся грубыми и даже жестокими и злобными, несмотря на воз­можную общую корректность поведения.

Некоторые дети считают, что сначала они должны порассуж­дать о предмете, а затем уже установить к нему свое эмоциональ- мое отношение. Многие дети тяжело переживают наступившую ин- и-ллектуальную недостаточность, и это может провоцировать у них суицидальные мысли. У некоторых подростков, больных шизофре­нией, отмечается повышенный интерес к событиям давно минув­ших эпох или к отвлеченным, не связанным с их жизнью непосред­ственно (любовь к Греции, хотя ребенок никогда там не был и не изучал ее культуру или историю). И как противоположное этому «лечению, выявляется отвращение к собственному окружению, бы­ту и пр. При этом часты проявления стойкого негативизма.

Шизофрения у детей – психическое заболевание, которое частично или полностью разрушает мыслительные, познавательные и эмоциональные функции психики ребенка. Нормальные процессы детского сознания замещаются галлюцинациями и бредом. Кардинально меняется личность ребенка и его взаимоотношения с миром.

В сознании больных шизофренией детей все происходящие в реальности события смешиваются с элементами воображаемого мира. Невозможность отделить реальный мир от придуманного образует в их головах ужасную неразбериху, осмыслить которую сложно даже здоровому человеку.

Ребенок, больной шизофренией, может иметь трудности в общении с родными и сверстниками. Болезнь делает его испуганным, замкнутым, а общественная жизнь (школа, работа) становится частью нереального мира, в котором шизофренику сложно ориентироваться. Полностью вылечить шизофрению нельзя, можно лишь облегчить её симптомы препаратами и психотерапией.

Причины детской и подростковой шизофрении можно обусловить генетическими нарушениями. В ДНК больных детей обнаруживаются мутации, не свойственные здоровым людям. Ранее заболевание не отождествляли с генетикой. Сегодня медики допускают наличие предрасположенности у детей, родственникам которых (даже не прямым) установлен подобный диагноз.

Также причины патологии можно проследить в нарушениях клеток мозга. Когда элементы ДНК (гистоны) не могут присоединить к себе ацетильную группу, образуется недостаточность ацетильно-гистоновых связей, порождающий диагноз шизофрения у детей и подростков.

Существует версия, утверждающая, что причины заболевания кроются в дисбалансе таких веществ, как: серотонин, допамин, вазопрессин, норадреналин, холецистокинин в организме ребенка. Следствием такого дисбаланса становится сбой метаболизма белковых и углеводистых соединений.

• поздняя беременность;
• экстремальные жизненные условия – насилие физического, эмоционального характера, скандалы, развод родителей и прочее;
• внутриутробные вирусные заболевания;
• голодание матери во время вынашивания ребенка;
• детская наркомания с употреблением психотропных веществ – ЛСД, псилобицина, МДМА.

Интересно, что иногда у больных шизофренией рождаются дети с уровнем интеллекта, во много раз превышающим интеллект детей, рожденных здоровыми родителями. Причины такого явления пока не изучены.

Как распознать?

Признаки шизофрении у детей и подростков выражены слабо, характеризуются незавершенностью, стертостью. Однако легко можно выделить проявление симптомов стандартных групп – продуктивной и негативной.

• Негативные признаки – исчезают нормальные качества, которые постепенно выпадают, стираются из личности больных детей. Снижается эмоциональность, познавательная потребность, активность, интерес к окружающему миру. Нарушается речь, деформируются процессы мышления, снижается уровень интеллекта. Происходит двигательная деградация – ребенок разучивается ходить, ползает.
• Продуктивные признаки – в сознании больных появляются процессы, которых там не должно быть – галлюцинации, бред, фантазии, страхи, при этом ребенок принимает их за действительность. Неадекватно воспринимая свою внешность, они сроят бредовые идеи насчет несуществующих физических уродств, страдают анорексией. Проявляется философическая интоксикация – зацикленность на абстрактных проблемах, которая сопровождается примитивными, поверхностными размышлениями на возвышенные темы.

Продуктивная симптоматика также проявляется грубостью, жестокостью, сексуальной расторможенностью, склонностью к алкоголю и наркотикам.

Первые признаки

Если ребенок дошкольного возраста болен шизофренией, первые признаки можно распознать не позднее 7 лет, внимательно наблюдая за его поведением. Если вы заметили странные перемены в ребенке в виде необоснованного страха, разговоров с кем-то невидимым, возможно у вас появились веские причины показать ребенка психиатру.

1. Паранойя. Возможно, ваш ребенок вообразил, что окружающие обращаются к нему в унизительном тоне, все вокруг сговорились против него?
2. Галлюцинации. Вы замечали, что он слышит голоса, разговаривает с ними, видит несуществующие вещи?
3. Снижение в гигиене. Стал равнодушен к своему внешнему виду, безразличен к гигиене?
4. Необоснованная тревожность, страх. Ваш ребенок жаловался, что боится каких-либо нестандартных вещей? Его страхи не похожи на обычные «страшилки» детей, вроде монстров в шкафу? Он высказывает опасения, насчет несуществующих вещей, которые невидимы другим?
5. Изолированность. Возможно, он вдруг потерял интерес к общению со сверстниками, равнодушен к детским играм, не может построить длительные отношения с ребятами своего возраста?
6. Экстремальная капризность. Вы наблюдали резкие, ничем не обоснованные перепады настроения, по крайней мере, видимыми причинами?
7. Раздробленность речи. Не было ли случаев, что ребенок терял способность адекватно высказываться, вести диалог в рамках обычной модели?
8. Хаотичность мысли. Вы замечали, что он иногда не способен отделить сны и сюжеты из телевизионной фантастики от реальных событий?

Если хотя бы 5 из 8 признаков совпадает с симптомами, которые можно определить у вашего ребенка, возможно, вы столкнулись с первыми проявлениями шизофрении.

• Возможно вас заинтересует:

Чтобы последующая консультация у специалиста была максимально продуктивной, заведите дневник, записывайте необычные симптомы, которые сможете выявить. Для дальнейшей диагностики обратитесь в кабинет психиатра.

Формы

Исходом любой из форм шизофрении являются необратимые дефекты психики: эмоциональное оскудение, абулия, разорванное мышление и речь, выраженное слабоумие.

Параноидная

У детей редко встречается параноидная форма шизофрении, чаще у юношей и взрослых. Но если в возрасте 10-12 лет диагностируется параноидная шизофрения, то её проявления будут выражаться страхами, бредом, манией преследования, философической интоксикацией. Ребенок внезапно может стать чрезвычайно враждебным, злобным, особенно по отношению к близким, отказаться от еды, довести себя до . Ему всюду чудится заговор, будто его хотят отравить или сделать еще что-то ужасное.

Кататоническая

Характеризуется двигательными патологиями – кататоническим возбуждением, которое выражается в однообразных движениях и манипуляциях с вещами, неестественной подвижности – взмахи руками и т.д. Двигательная активность периодически переходит в состояние ступора, сильного мышечного напряжения, застывания в неловкой позе, неподвижности. Ребенок замкнут и отрешен от реального мира, страдает депрессией, негативизмом, отказывается есть, разговаривать, забивается в угол, не реагирует на вопросы.

Гебефреническая

Чаще всего наблюдают у подростков школьного возраста, юношей. Сначала ребенок становится рассеянным, страдает бессонницей и острыми головными болями. Основным признаком данной формы является дурашливое поведение, немотивированная веселость и возбуждение. Ребенок совершает однообразные нелепые поступки, становится чудаковатым, кривляется и гримасничает. Иногда галлюцинирует, придумывает бредовые идеи, словно хочет развеселить окружающих.

Простая

Простая форма шизофрении часто возникает у детей, реже – в юности. Ребенок стремительно теряет интерес к обучению, становится вялым, безразличным, замкнутым. Снижается уровень интеллекта, прогрессирует паранойя, галлюцинации. Ребенок становится агрессивным, особенно если его принуждают ходить в школу, стремится уйти из дома, бесцельно скитается где попало, совершает асоциальные поступки.

• Интересно почитать:

Привитая

Развивается у детей, в подростковом возрасте, если были какие-либо травмы головы или поражения мозга, ставшие причиной зпр. Данная форма прививается на подходящую почву, поражая детей, которые в прошлом проявляли приступы капризного упрямства, были замкнутыми, раздражительными, возможно они перенесли неизвестное заболевание, интоксикацию.

Диагностика

Диагностика шизофрении у детей включает в себя лабораторные исследования и психологические методы. Психиатр предложит пройти комплексную диагностику, в которую войдут:

• МРТ, для выявления типичных при шизофрении изменений в структуре мозга, исследования функциональной активности в каждой области мозга и исключения возможных опухолей.
• Электрическая энцефалография, чтобы отразить явную картину мозговой биоэлектрической активности.
• Дуплексное сканирование сосудов, для выявления возможных заболеваний – атеросклероза, патологий венозного оттока.
• Нейротест, чтобы определить наличие аутоантител к белковым соединениям в нервных клетках – диагностика эффективности функций нервной системы.
• Психологические тесты для определения адекватности мышления, памяти, восприятия и внимания, выявления сбоев в работе мозга.

Одновременно будет проведена диагностика систем пищеварения, дыхания, эндокринной и сердечно-сосудистой. Обязательны анализы на наличие наркотических средств в крови, вируса Эпштейн-Барра и герпеса. Иногда исследуют спинномозговую жидкость, чтобы удостовериться в отсутствии инфекций и раковых новообразований.

Рисунки

Рисунки больных шизофренией детей – это эффективный метод, дополняющий клинические исследования. Творческая работа помогает ребенку выразить свои переживания, раскрыть типичные тенденции психологического расстройства.

Выявить патологию по одному рисунку сложно, он лишь является сигналом, отображая возможные симптомы нездоровой психики ребенка.

Лучшие рисунки, с точки зрения диагностики, получаются тогда, когда творческая работа осуществляется на свободную тематику, без уточнения задания.

Рисунки больных детей содержат определенные признаки, позволяющие выявить симптомы шизофрении в раннем возрасте:

• Символизм – в рисунке определенным способом зашифровывается некая информация. Такой шифр окружающим разгадать сложно, иногда ребенок сам не в состоянии понять свою работу.
• Стереотипность – больной постоянно повторяется в своих рисунках. Каждая новая работа включает тот же образ, объект, форму.
• Разрыв «ассоциативного аппарата» — составные части объекта, который пытается изобразить ребенок, бессвязны, разорваны. Изображая, к примеру, человека или животное, больной рисует его частями, некоторые части вообще рисует на другом листе.
• Невыясненные формы – работа состоит из разнообразных, бессвязных элементов, незаконченных объектов, форму которых определить сложно. Рисунки живых существ отличаются довольно странным видом – несуществующие животные.
• Агглютинация – при рассмотрении нескольких картин, можно заметить как одна работа, плавно перетекает, «проникает» в сюжет другой.

Если говорить о цвете, то дети-шизофреники предпочитают абстрагироваться от определенных оттенков, раздражаются при виде некоторых цветов. При вялотекущей шизофрении отношение к цвету апатичное, если же атака прогрессирует, ребенка могут дико раздражать черный и красный цвет.

Симптомы шизофрении хорошо прослеживаются на цветных рисунках. Частые признаки заболевания – неестественное сочетание цветов (солнце красного цвета, а трава – черная). Если картина нарисована тусклым серым цветом, но имеется яркое пятно, вспышка – это свидетельствует о надвигающемся приступе.

Тесты

Специфическая шизофрения, не позволяющая исследовать себя обычными клиническими методами, оставляет единственный ключ к пониманию внутреннего мира больного – психологические тесты.

Тест «Маска»

Пациенту показывают рисунок маски, которая имеет изогнутую форму и смотрящий видит её с вогнутой стороны. Ребенок с нормальной психикой воспринимает округлые формы, игру света-тени, поэтому маска кажется ему выпуклой. Но глаза шизофреника невозможно обмануть – он увидит, что маска вогнутая.

Мозг больного не воспримет перечисленные показатели, либо не свяжет их с объектом, не установит связь между маской и окружающими её явлениями. На фоне кажущейся ему неразберихи он увидит лишь вогнутую маску.

Цветовой тест Люшера

Тест состоит из 8 цветов. Ребенку предложат выбрать цвета по степени приятности – от цвета, который больше всего приятен, до цвета, который не приятен, раздражает. Тест проводится в хорошо освещенном помещении с естественным освещением.

Механизм теста прост – ребенок выберет цвета подсознательно. Анализ и расшифровка ответов теста говорят о том, что желтый цвет предпочитают . Не зря желтый цвет отождествляют с безумием.

Лечение

Лечение шизофрении у детей может проводиться дома или в стационаре. Госпитализация проводится, если симптомы говорят об острой форме – в таком состоянии дети и подростки опасны для окружающих и самих себя. Дальнейшая реабилитация будет проходить в реабилитационном центре и группах поддержки.

Лечение сочетает применение лекарств, индивидуальную, семейную психотерапию, специализированные реабилитационные программы.

Психотерапия

Психотерапевтическая работа с детьми-шизофрениками успешно и эффективно практикуется с использованием моделей бихевиоризма: «политика жетонов», «усиленная коррекция», «техника удаления», «плата за проступок».

Не менее эффективными оказались методики творческого самовыражения: элементы арт-терапии, психодраматические постановки, телесно-ориентированные методики, примеры танцевальной, интегративной терапии, а также других экзистенциальных методов.

Препараты

Прогрессирующая шизофрения у детей может потребовать применения психотропных препаратов – это атипичные нейролептики, воздействующие на нервные рецепторы, изрядно тормозящие негативные проявления и сохраняющие функции мышления и восприятия на удовлетворительном уровне.

Действие нейролептиков не способно полностью подавить симптомы шизофрении у детей разного возраста, но они помогают сгладить проявления болезни.

Наиболее эффективными считают действие Торазина, Геодона, Галоперидола, Зипрекса, Проликсина, Клозапина, Стелазина, Меларила, Трифалона и Навана. Самостоятельно отменять прием препаратов запрещается, в связи с высоким риском рецидивов.

Дозу препарата определяет врач, так как их сложно подобрать правильно, с учетом стадии болезни. Тем более все нейролептики имеют побочные эффекты. Поэтому врач, лечащий ребенка препаратами должен следить за симптомами инсулиновой резистентности, чтобы не спровоцировать сахарный диабет.

Электрошок

Электрошок используется только при лечении детей старшего возраста, подростков исключительно в крайних случаях, чтобы быстро вывести ребенка из состояния глубокой . Процедура выглядит следующим образом: на мозг проводится воздействие коротким разрядом электрического тока.

Предварительно пациента усыпляют и вводят лекарства, приводящие мускулатуру в расслабленное состояние. Лечение электрошоком спасает при тяжких депрессивных состояниях, когда есть вероятность попыток суицида.