Врач — о жизни после реформы здравоохранения. Реорганизация здравоохранения по-московски: кому выгодно
22:09 — REGNUM Реформа здравоохранения, начатая Минздравом несколько лет назад, не оправдала себя. Как корреспонденту ИА REGNUM заявил оргсекретарь профсоюза медицинских работников «Действие» Андрей Коновал, дефицит кадров, низкий уровень оплаты труда, сокращение финансирования и другие проблемы не только не смогли «оптимизировать», но и усугубили ситуацию со временем.
«Несправедливое распределение оплаты труда, врачи получают копейки за ставку, отсюда возникает дефицит кадров. Была информация, что уменьшился дефицит кадров, но это ерунда, если взять данные 10-летней давности, цифры те же самые. Может, на несколько тысяч меньше, но это после всех оптимизационных мероприятий, которые они провели с 2014 года», — отметил Коновал.
По его словам, суть оптимизационных мероприятий, в частности, состояла в том, чтобы увеличить доступность амбулаторной помощи для пациентов. На Западе 70% услуг оказывается амбулаторно, у нас только 30%.
«Направление правильное, но есть экспертное мнение, что у нас более высокая заболеваемость, другие климатические условия, значит, должны быть другие расчеты», — подчеркнул он.
Так, реформу начали с разгрома стационарных клиник в расчете на то, что врачи плавно перетекут в поликлиники. По мнению Коновала, расчет оказался абсолютно провальный. Когда провозглашалось амбулаторное «оптимизирование», в реальности произошло сокращение узких специалистов, сейчас они отсутствуют даже в штатном расписании, сокращения также прошли в поликлиниках.
«Чтобы врач стационара пошел работать терапевтом, это очень маловероятно и редко происходит. Это разные типы людей, кто-то предпочитает работать в поликлиниках, кто-то в стационарах. Например, не хватает участковых терапевтов, а сокращают фтизиатров, их надо переучивать», — отметил Коновал.
Добавим, что в Москве проводится политика создания высокотехнологичных центров, где пациенты могут получить качественную первично-санитарную и амбулаторную медикопомощь и выявить заболевания на ранней стадии. Но даже с внедрением проекта «Московский стандарт поликлиник», по мнению Коновала, есть позитивные моменты, а есть крайне отрицательные.
«Медсестер отделили от участковых и выписали в коридор, во-первых, так нарушается право на врачебную тайну. Во-вторых, участкового врача лишили непосредственного помощника. Также пропагандируется врач общей практики, момент позитивный, но обучение идет халявное, реально ничему не учат. Просто ставят оценки, лекции сбиваются, есть серьезная проблема с переквалификацией. Весь мир идет к специализации, а у нас все идет к тому, что врач должен заниматься несвойственной ему функцией, преобладает желание сэкономить на узких специалистах», — считает Коновал.
Он также добавил, что сейчас нагрузка на участковых врачей увеличена в несколько раз. Участки врачам увеличивают даже при наблюдающемся дефиците кадров. Если раньше стандарт был 1700 человек, то сейчас может быть и 2000, и 3000 человек. К тому же раньше 1700 — это количество людей по месту прописки паспортной службы, столько людей в действительности не посещало поликлиник. Сейчас свое право государственной медицинской помощи используют те, кто прикреплен к поликлинике по полису, и нагрузка с точки зрения количества обслуживания населения выросла в два раза.
«Теперь добавьте ситуацию следующую, вот буквально первый филиал 220-й городской московской поликлиники рассчитан на 15 участков, в настоящий момент там работают три терапевта, один врач общей практики и один врач для хроников. Вместо 15 — пять врачей, из них сейчас трое в отпуске. В смене один врач, и то дежурный», — подчеркнул Коновал.
По его словам, одним из результатов непродуманной политики Минздрава является рост платных услуг для восполнения дефицита средств. Пациентам чиновники внушают, что они имеют право на бесплатную помощь, а учреждениям — что должны зарабатывать деньги. По подсчетам Счетной палаты, объем платных услуг составляет 25%. По мнению Коновала, неудачу также претерпела концепция «Деньги идут за пациентом», основанная на том, что рынок может решить проблемы здравоохранения. То есть, по сути, сколько учреждение заработало, столько денег и получило, это должно стимулировать клиники к лучшей работе.
«У нас же задача не в том, чтобы какие-то выжили учреждения, какие-то «сдохли», а чтобы все граждане России реализовали свое право на доступную качественную помощь. Если учреждение не выполняет план, ему дают меньше денег, снижают плановое задание, его штрафуют страховые компании. Но тогда у него будет еще меньше работников, оно хиреет, а у нас в стране большие расстояния, проблемы с транспортом», — отметил он.
Также, по словам спикера, несмотря на то, что государством провозглашается увеличение суммы дотаций, на деле финансирование у федерального бюджета идет сокращенное. Более того, десятки миллиардов тратятся на содержание страховых компаний, которые слабо заинтересованы в работе медицинских учреждений и занимаются ими формально, чтобы большой процент людей обращался именно в страховые компании.
«Федеральный бюджет сократил свои дотации, провозглашается, что общая сумма увеличена, но в это слабо верится, потому что в том же фонде ОМС денег не может быть больше, чем раньше, и те же региональные бюджеты стремятся принимать программы дефицитного характера. Если сейчас страховые компании начнут реально оказывать услуги, вся эта система тут же рухнет, медучреждения будут оштрафованы на порядки», — заключил он.
Напомним, реформа здравоохранения в Москве осуществляется с 2011 года. Согласно планам властей, в медицинских учреждениях должны работать только высококвалифицированные кадры по новым технологиям. С 2014 года происходит объединение ряда клиник с крупными больницами, наблюдается сильное сокращение штатных единиц. В Москве неоднократно проходили митинги против «оптимизационных мер».
Среди мероприятий по повышению эффективности здравоохранения, реализуемых в российских регионах, в центре общественного внимания оказались преобразования, проведенные в 2012-2015 гг. в московском здравоохранении. При самом высоком в стране уровне подушевого государственного финансирования и кадровой обеспеченности здравоохранение Москвы по уровню его организации отстало от передовых российских регионов в формировании более эффективной системы оказания медицинской помощи. Качество и доступность бесплатной медицинской помощи вызывали очень большие нарекания у жителей города. Развитие медицинских технологий и рост информированности о них граждан сформировали более высокие притязания к системе здравоохранения. Этому способствовали и более высокая по сравнению с другими регионами доля населения с высшим образованием и относительно высокими доходами. Исследование НИУ ВШЭ, проведенное в 2014 г., показывает, что в дилемме «улучшение качества или сохранение территориальной доступности медицинской помощи» 65% жителей Москвы отдают предпочтение качеству, в то время как в целом по стране - 55% Кочкина Н. Н., Красильникова М. Д., Шишкин С. В. Доступность и качество медицинской помощи в оценках населения / Препринты. Высшая школа экономики. Серия WP8 «Государственное и муниципальное управление». 2015. С. 46-47.. Между тем реальные возможности проведения обследований и лечения с помощью новых технологий очень в малой степени отвечали растущим требованиям к качеству медицинской помощи.
Ресурсы, которыми располагала Москва для финансирования городской программы модернизации здравоохранения в 2011-2012 гг., позволяли провести масштабное оснащение медицинских учреждений новым диагностическим оборудованием. Но для результативного решения задачи обеспечения его доступности всем жителям города необходимы были преобразования в организации оказания медицинской помощи. С этой целью в 2012 г. в Москве провели реорганизацию сети поликлинических учреждений: 220 поликлиник для взрослых и 150 детских поликлиник объединили в 46 взрослых и 40 детских амбулаторных центров. Каждый такой центр создан на основе крупной поликлиники, которую оснастили самым современным оборудованием, и к которой в качестве филиалов присоединили 4-5 меньших по размеру поликлиник.
Далее, в 2013-2015 гг. был ре организован стационарный сектор. Созданы сеть высокотехнологичных сосудистых центров, университетские клиники на базе крупнейших больниц города. Все родильные дома были присоединены к больницам, проведено объединение и перепрофилирование ряда больниц. Коечный фонд больниц сокращен в 2013-2014 гг. на 19% (табл. 3).
Таблица 3. Сеть медицинских учреждений в городе Москва
Тип учреждения |
||||
Поликлиники для взрослых |
||||
Амбулаторные центры - городские поликлиники для взрослых + диагностические центры + МСЧ + кардиологический диспансер |
||||
Амбулаторные центры - детские городские поликлиники |
||||
Городские больницы, включая НИИ и инфекционные больницы для взрослых |
||||
Родильные дома (самостоятельные) |
||||
Детские больницы, включая НИИ и инфекционные больницы |
||||
Коечный фонд, тыс. |
||||
Число выбывших больных в стационарах, тыс. |
Источник: данные Департамента здравоохранения Москвы.
Наиболее болезненным изменением стало сокращение медицинского персонала, главным образом в реорганизуемых стационарных учреждениях. Очень высокая обеспеченность врачами стационарного сектора сочетается с их дефицитом в амбулаторном секторе и особенно - в первичном звене (участковые терапевты и педиатры). Учитывая очень высокий уровень средней заработной платы в Москве, выполнение целевых показателей повышения оплаты труда медиков представляет для Москвы особенно сложную задачу. Эти обстоятельства, очевидно, и стали причинами принятия решения о сокращении врачей. Информация о планах реорганизации больниц и выведении за штат всего их персонала стала достоянием средств массовой информации до того, как московское правительство проинформировало о планируемых показателях сокращений медиков и предложениях по их трудоустройству. Это вызвало всплеск социального напряжения, для ослабления которого московскому правительству пришлось выделять значительные средства на пособия увольняемым (от 200 тыс. до 500 тыс. руб.). Масштабы же реального сокращения в 2014 г. были не очень велики: численность в городских учреждениях здравоохранения уменьшилась на 5,5% (табл. 4).
Таблица 4. Штаты и кадры врачей в городских учреждениях здравоохранения Москвы
Примечание: в состав врачей включены зубные врачи, интерны, лица с высшим медицинским образованием в аппарате управления и не учтены клинические ординаторы.
На стадии формирования, обсуждения и редактирования Законопроект прошел трудный путь согласования и внесения в него правок. Тем не менее, закон принят, и уже с 1 января 2018 года начали реализовать его положения, что является важнейшим достижением Правительства Украины, ;министерства здравоохранения и большинства депутатского корпуса.
Острая актуальность проведения медицинской реформы вызвала жаркие дискуссии о характере предполагаемых изменений, о будущем медицинского обслуживания населения, разделении услуг на платные и бесплатные и социальной защите как пациентов-потребителей медуслуг, так и работников всей медицинской отрасли.
Попробуем разобраться в том, что нас ждет уже в ближайшем будущем и в каком направлении будет развиваться отечественная медицина. В настоящей статье мы поговорим о сути медицинской реформы и перспективных планах, о том, как будет проходить оплата медицинских услуг, что входит в перечень, финансируемый государством, и за какие медицинские услуги будут платить пациенты.
В статье использованы материалы из официальных источников, приводятся ссылки на первоисточники, даются комментарии специалистов, чиновников и авторов Закона о медицинской реформе в Украине. Эта публикация направлена на то, чтобы помочь читателям разобраться в интенсивном информационном потоке, тем самым исключив недопонимание и восполнив недостающую информацию.
Медицинская реформа в Украине: какие ее цели и в чем суть изменений
Принятие Законопроекта № 6327 означает начало введения в стране страховой медицины, начиная с января 2018 года. Национальная страховая система будет покрывать лечение каждого украинца и первым этапом станет изменение финансирования первичного медицинского обслуживания. Переход на страховую медицину продлится в течение трех лет, и за это время будет запущена семейная страховая медицина европейского образца, при которой пациент выбирает специалиста и заключает с ним соглашение.
Реализация первого этапа будет происходить на уровне действующих медицинских учреждений первичного звена, к которым относятся поликлиники и амбулатории. Выбор семейного врача и/или педиатра будет происходить без территориальной привязки, то есть, место прописки или проживания не будет иметь значения при выборе «своего» специалиста.
Между пациентом и врачом будет заключено соглашение, в котором содержится перечень услуг, оплачиваемый государством. Врач первичного звена также будет выдавать справки, проводить профилактический осмотр, первичную диагностику. Если услуги врача по каким-либо причинам пациента не устраивают, он может сменить специалиста на другого. При этом, врач будет получать оплату в зависимости от объема выполняемой работы и количества пациентов.
Разработан государственный стандарт медицинских услуг, который будет оплачен из бюджета. Средства за оказанные медицинские услуги будут переправляться посредством национального агентства медицинского страхования. Страховое агентство станет техническим оператором, его деятельность обещает быть прозрачной и доступной для контроля со стороны надзорных органов и общественности.
Схема работы государственной страховой медицины первичного звена выглядит так, как это изображено на фото. Этот механизм аналогичен тому, как действует система добровольного медицинского страхования, при котором застрахованный знает, какие услуги покрывает его страховка и может выбирать медицинское учреждение.
Министерство здравоохранения Украины с целью пресечения распространения недостоверной информации опубликовало на своем официальном сайте http://www.moz.gov.ua/ua/ ряд публикаций, комментирующих и разъясняющих основные аспекты медицинской реформы и на перспективу.
МОЗ Украины: «Главное: Все услуги, анализы, исследования, лекарства, которые предоставляются по государственной программе медицинских гарантий будут для пациентов на 100% бесплатно».
Медицинская реформа в Украине: какие этапы реализации?
Как говорилось выше, первый (переходный) этап продлится три года. За этот период государственное медицинское страхование будет реализовано на уровне медучреждений первичного звена: поликлиники, амбулатории. Начиная с 2020 года, эта схема будет распространяться на все больницы в стране. В рамках реализации системы страховой медицины будут поэтапно запускаться пилотные проекты в рамках отдельных лечебных учреждений, территориальных или городских медицинских структур.
На переходный период в течение 2018-2019 г.г Правительством будут использоваться механизмы субвенции для поддержания реализации реформы в тех учреждениях, где будут наблюдаться финансовые затруднения. Напомним, что субвенция - это вид денежного пособия субъектам хозяйствования, который, в отличие от дотации, подлежит возврату при его нецелевом использовании.
Одновременно с Законом № 6327 был проголосован в первом чтении Законопроект № 6604, который прописывает механизмы финансирования реализации медицинской реформы в Украине из государственного бюджета. Планировалось одновременно с государственным финансированием первичных медучреждений запустить систему сооплаты с целью повысить доступ граждан к лечению.
Однако, на этапе обсуждения авторам Законопроекта пришлось отказаться от этой инициативы на некоторое время и остановиться на классическом варианте, так как эта система работает в Великобритании и ряде других европейских стран. Ожидается, что вопрос сооплаты будет реализован ближе к 2020 году.
Реформа здравоохранения в части программы медицинских гарантий
Статья 4 Закона № 6327 носит название «Программа медицинских гарантий» и содержит подробный перечень видов медицинской помощи, гарантированной государством как гражданам Украины, так и иностранцам, которые пребывают на территории страны, лицам без гражданства и представителям других социальных групп.
Как видим, в перечень входит экстренная, первичная, специализированная вторичная, высокоспециализированная медицинская помощь, а также медицинское обслуживание детей до 16 лет, медобслуживание в связи с беременностью и родами, паллиативная и реабилитационная помощь.
Программой медицинских гарантий определяется перечень медицинских услуг и медикаментов, стоимость предоставления которых покрывается за счет государственного бюджета. Другие услуги и лекарства, которые не включены в такой перечень, могут покрываться бюджетными средствами в рамках специальных программ, местных бюджетов, программ страхования, а также за счет других физических лиц.
Программа медицинских гарантий, как и перечень медицинских услуг утверждается ежегодно Парламентом Украины при принятии государственного бюджета на соответствующий год. При этом, отдельно отмечается недопустимость сокращения программы медицинских гарантий.
Медицинская реформа: права и обязанности пациентов в сфере государственных финансовых гарантий
Статья 6 настоящего Закона прописывает, какие права имеет пациент и какие обязанности налагает использование государственных финансовых гарантий в медицинской сфере.
Права пациентов:
- Получать медицинское обслуживание и лекарственные средства должного качества в рамках программы;
- Бесплатно получать информацию от Уполномоченного органа относительно программы медицинских услуг;
- Выбирать врача в порядке, установленном законодательством;
- Обжаловать действия (бездействие) и/или решения поставщиков медицинских услуг (врач, мед. учреждение, Уполномоченный орган);
- Защищать свои права в судебном порядке;
- Обращаться за помощью в Совет общественного контроля относительно действий поставщиков медицинских услуг.
Обязанности пациентов:
- Предоставлять достоверную информацию (в том числе и документальную) поставщикам мед. услуг;
- Выполнять врачебные предписания и внутренний режим лечебного учреждения
- Проходить профилактические осмотры;
- Выполнять другие предписания в рамках охраны здоровья.
Оплата медицинских услуг и лекарственных средств по-новому
Новости медицинской реформы сопровождаются множеством слухов и домыслов. Чтобы понять, где правда, а где вымысел, стоит обратиться к первоисточнику, а именно, к Закону № 6327. В статье 10 настоящего Закона прописана процедура и источник оплаты медицинских услуг и лекарственных средств в рамках государственных гарантий. Тарифы оплаты медицинских услуг являются едиными для всех медицинских учреждений Украины.
Тарифные ставки определяются несколькими методиками:
- Тарифы по глобальным ставкам за определенный период и за установленный объем услуг;
- В виде фиксированной ставки для каждого пациента;
- Тарифная ставка по каждой услуге;
- Тариф на пролеченный случай;
- Тариф по результатам исполнения условий договора о поставке услуги.
При расчете тарифов в части компонента зарплаты лечащего врача будет использован коэффициент 250% от среднего размера заработной платы за июль года, который предшествует расчетному периоду. Например, на 2018 год будет использован показатель средней зарплаты в июле 2017 года.
Важно!
В некоторых средствах массовой информации опубликованы расценки на ряд медицинских услуг в виде таблицы. К сожалению, источник этих сведений не указан, поэтому ссылаться на такие материалы в этой статье не будем.
Данные о пациентах и медучреждениях будут храниться в электронной базе данных. Использование, обработка и передача какой-либо информации о пациентах, характере медицинских услуг и других сведений осуществляются в рамках действующего законодательства Украины.
Контроль за предоставление медицинских услуг и систематическое проведение анализов результатов эффективности работы мед. учреждений возложен на органы исполнительной власти. Приписная кампания семейных врачей стартует после подписания Закона Президентом Украины.
Новая медицинская реформа: правда и домыслы, слухи и мифы
Подобно возникшему шквалу обсуждений законов последней пенсионной реформы в Украине принятие Закона о медицинской реформе также породило волну публикаций и комментариев. Об этом пишут центральные и региональные издания, шумят тематические форумы, в социальных сетях ведутся горячие споры о преимуществах и недостатках медицинского реформирования. Оппоненты зачастую используют неполную или откровенно недостоверную информацию.
С целью внести ясность в этом вопросе, а также восполнить информационный вакуум относительно медицинской реформы Министерство здравоохранения Украины регулярно публикует свои комментарии и разъяснения. Для тех, кто хочет детально ознакомиться с такими материалами, следует пройти по ссылке http://www.moz.gov.ua/ua/portal/pre_20171020_b.html на официальный сайт МОЗ.
Предлагаем читателям некоторые комментарии от специалистов Минздрава, опровергающие наиболее популярные псевдо-толкования Закона.
- Миф 1. Медицинское обслуживание станет платным и его стоимость не по карману рядовому гражданину. Ответ: на сегодняшний день почти все медицинские услуги в Украине предоставляются за оплату, 9 из 10 лекарственных средств покупает пациент за собственные средства, а половина пациентов отказываются от лечения по причине невозможности его оплатить. Де-факто, в стране давно существует платная медицина, которая не характеризуется какой-либо социальной ориентированностью.
- Миф 2. С введением новой медицинской реформы большинству украинцев станет непосильной оплата лечения. Ответ: реформа предполагает перенос финансовой нагрузки с пациентов на государство. На начальном уровне это коснется первичных мед. учреждений и на перечень установленной медицинской помощи. К 2020 году на такую систему переведут все мед. учреждения.
- Миф 3. В результате реформы сократится количество больниц, медики останутся без работы, особенно пострадают жители сельской местности. Ответ: законом не предусматривается сокращение количества мед. учреждений. Будет проводиться (при необходимости) их перепрофилирование, специализация должна соответствовать спросу на ту или иную услугу. Например, больницы общей специализации, не работающие эффективно, будут перепрофилированы в недостающие диагностические центры, хосписы, центры реабилитации и т.п. Законопроект № 7117 предусматривает мероприятия по повышению доступности к услугам жителей сельских районов. Законопроект проголосован в первом чтении 19 октября 2017 года и, согласно ему, планируется дополнительное финансирование сельской медицины на сумму 5 млрд грн в течение двухлетнего периода.
- Миф 4. Нормы закона противоречат статье 49 Конституции, в которой гарантирована бесплатная медицина в государственных и муниципальных больницах (поликлиниках, амбулаториях). Ответ: медицинские услуги в рамках государственной гарантии будут полностью оплачены за счет бюджетных средств.