Рак шейки матки 3b пролеченный рецидив. Симптомы, указывающие на рецидив рака

План статьи

Рецидив рака шейки матки – это процесс повторного развития онкологического процесса, который проявил себя спустя полгода или более после проведенного лечения. Вероятность рецидива, при использовании комбинированного лечения (оперативное вмешательство и последующая радиотерапия) составляет около трети всех случаев.

Опухоль шейки матки состоит из раковых клеток, основной особенностью которых является измененная структура, что ведет к их неправильному функционированию. В случае если хотя бы одна атипичная клетка остается в структуре шейки матки, создаются условия для возникновения рецидива.

Классификация рецидивов

Согласно общепринятой классификации все рецидивы рака шейки матки делятся на 4 группы:

1. Местные – вовлечение в онкологический процесс культи влагалища.
2. Параметральные – поражение окружающей клетчатки.
3. Комбинированные.
4. Метастатические – поражение регионарных и отдаленных лимфатических узлов, а также органов-мишеней (печень, кости, легкие).

Причины

Наиболее частыми триггерами рецидива являются:

• Проведение органосохраняющей операции. Это может быть связанно с отказом пациентки или отсутствием прямых показаний к резекции органа. В таком случае может появиться целый ряд располагающих к рецидиву факторов.
• Распространение злокачественного новообразования за пределы малого таза. В таком случае часть мутировавших клеток может быть не удалена, что резко повышает вероятность повторного возникновения заболевания.
• На поздних стадиях развития онкологического процесса, во время проведения хирургического вмешательства здоровые ткани могут быть частично обсеменены раковыми клетками, что ведет к развитию новых опухолей. После операции необходимо тщательно проверить удаление всех нездоровых тканей.

Причины рецидива – это совокупность факторов, которые затрудняют процесс нормального восстановления пациентки после вмешательства, а также создают условия для возникновения новых мутировавших клеток.

Стоит отметить, что несбалансированное питание, вредные привычки, нарушение режима труда и отдыха, а также стрессы могут провоцировать дисбаланс защитных сил организма. Как следствие повышается риск возврата опухоли.

Симптомы

В связи с отсутствием яркой симптоматики развития рецидива рака шейки матки на ранних стадиях существуют определенные трудности в диагностике. Послеоперационные рубцы и склеротические изменения в тканях осложняют визуализацию, что в совокупности с отсутствием выраженной клинической картины и жалоб пациента ведет к плохому выявлению рецидива. Поэтому всем женщинам, перенесшим рак необходимо проходить регулярные профилактические осмотры, целью которых является выявление недуга на ранних стадиях.

Главные симптомы рецидива:

• Кахексия (стремительная потеря веса, вегетативные проявления, слабость, недомогание, хроническая усталость).
• Отсутствие хорошего аппетита, подавленное настроение.
• Дискомфорт в области малого таза (тянущие постоянные неинтенсивные боли, чувство тяжести и переполненности в нижней части живота).
• Выделения из влагалища с примесями крови и гноя.

Признаки рецидива также включают раковую интоксикацию, которая проявляется истощением пациентки, нарушением работы внутренних органов и психическими проявлениями.

Должное внимание необходимо уделить регионарным лимфатическим узлам, увеличение которых может свидетельствовать о рецидиве рака.

Диагностика

Скорость развития рецидива напрямую зависит от своевременной диагностики. Как уже сообщалось ранее, постановление диагноза связанно с определёнными трудностями.

Основой для диагностирования рецидива являются анамнез, жалобы пациентки, характерная клиническая картина, а также данные лабораторного и инструментального обследования.

Основные методы диагностики рецидива рака шейки матки:

1. Определения уровня онкомаркера в крови (SCC для ).
2. Трансфеморальная ангиография, которая позволяет определить разрастание сосудов в зоне роста опухоли.
3. Биопсия пораженной ткани с последующим гистологическим исследованием.
4. Лимфография – определение уровня поражения регионарных лимфоузлов.
5. Визуализация при помощи УЗД, КТ и МРТ – позволяет определить локализацию и размеры опухоли, а также вовлеченность в онкологический процесс окружающих тканей.

При проведении бимануальной пальпации можно определить наличие инфильтратов. Также при осмотре пациентки может быть обнаружена язва в области шейки матки.

При тщательных и регулярных профилактических осмотрах существует большая вероятность диагностики рецидива рака шейки матки на ранних стадиях.

Методы лечения

Основные методы лечения рака:

• Радикальная операция, при которой проводится полное удаление матки и ее придатков. Такой способ терапии РШМ является наиболее эффективным, поскольку позволяет удалить максимальное количество атипичных клеток и снизить риск вовлечения в процесс органов репродуктивной системы. Благодаря этому существенно снижается риск последующих рецидивов и метастазирования.
• Комбинированное лечение (радиотерапия и химиотерапия) – метод борьбы с опухолью, который, как правило, проводится после оперативного вмешательства. Вследствие точечного лучевого воздействия оказывается эффективное снижение скорости деления раковых клеток и их уничтожения, вплоть до полной ремиссии.
• Ламфаденэктомия проводится при наличии одиночных пораженных регионарных лимфатических узлов. Для удаления метастатических опухолей в различных органах чаще всего используется радикальное удаление объёмных процессов.

В современном мире существует такое заболевание, которое не так уж легко победить, особенно если обнаружено оно не на начальной стадии - это рак. Его лечат разными способами, одним из которых является оперативное вмешательство. И вот когда кажется, что болезнь ушла, и все позади, она неожиданно возвращается. Почему происходят рецидивы рака после операции, каковы симптомы и как предупредить возвращение болезни, поговорим далее.

Что такое рецидив рака

Рецидив онкологии - это возращение после периода ремиссии.

Принято различать рецидив всего и опухоли.

Причиной рецидива новообразования может стать активизация которые остались после лечения и оперативного вмешательства и некоторое время бездействовали. Это может быть достаточно продолжительный период времени.

Считается, что заболевание вновь дало о себе знать, если появляются метастазы через определенный промежуток времени после того, как опухоль была удалена. Они могут быть обнаружены не только в зоне опухоли, но и в тканях, в отдаленных органах, лимфатических узлах.

То, что рецидив не случится после выздоровления, никто не может гарантировать. Но существуют факторы, которые могут помочь определить врачу вероятность возникновения возвращения болезни и поставить об этом в известность пациента.

Факторы повторного заболевания

Выделим несколько факторов, от которых будет зависеть возникновение повторного злокачественного процесса:

• Где расположена опухоль. Если это рак кожи на первой стадии, то повторное возвращение болезни практически исключено, а вот рецидив рака молочной железы внутреннего квадранта или онкологии прямой кишки более вероятен.
• На какой стадии находится заболевание. Так, на ранних этапах заболевания, когда злокачественные клетки не проникли через тканевой барьер и не распространились по кровеносной и лимфатической системе, возможно полное излечение без рецидивов заболевания.
• Каково гистологическое строение поверхностные, как правило, не образуют повторного злокачественного образования. А инфильтративный рак часто имеет рецидивы даже после оперативного вмешательства.
• Какой метод и объем лечения были использованы. Самым эффективным считается комбинированный метод терапии. Он дает более высокий процент излечения.
• Каков возраст пациента. Известно, что рецидив рака в молодом возрасте - явление очень редкое, чего нельзя сказать о людях более старшей возрастной категории. Также известно, что вторичная раковая опухоль растет очень быстро и агрессивно.

Причины рецидива рака после операции

Одним из методов лечения является оперативное удаление злокачественной опухоли. Однако даже после такого вмешательства и проведения курса химиотерапии возможен рецидив патологии. Причины возвращения болезни можно назвать следующие:

• Одной из причин является не до конца удаленные раковые клетки при оперативном вмешательстве. Это возможно из-за того, что они начали образовываться не в одном, а в нескольких местах пораженного органа.
• Проведение неполноценного лечения или использование неэффективных методов.
• Тяжелые физические нагрузки.
• Травмы прооперированной части тела.
• Употребление наркотических препаратов, курение и пристрастие к крепким алкогольным напиткам.
• Хронические патологии.
• Инфекционные заболевания.
• Сбои в работе эндокринной системы.

Рецидив на начальной стадии протекает практически бессимптомно, но одним из проявлений является определение на месте оперативного вмешательства узловатых образований патологических тканей. Поэтому необходимо проходить регулярные обследования, так как симптомы на ранней стадии минимальны.

Диагностирование рецидива

Для того чтобы определить, насколько увеличились патологические образования, врачи могут назначить следующие анализы:

• Рентгенологическое обследование.
• Ультразвуковое обследование.
• Лабораторные анализы.
• Биопсия патологических тканей.

Где может проявиться рецидив

Рецидив злокачественного новообразования не всегда происходит в том месте, где оно было выявлено первый раз и удалено.

Где чаще всего обнаруживается повторное развитие опухоли:

• Местный рецидив. Рак появляется в тех же тканях или очень близко к ним расположенных. При этом процесс не распространился на близлежащие органы и ткани.
• Региональный рецидив. Злокачественные клетки обнаружены в и тканях поблизости от места удаления ракового образования.
• Отдаленный рецидив. Патологические изменения обнаружены в отдаленных районах от основного первичного рака.

Рассмотрим симптомы рецидива рака некоторых заболеваний.

Симптомы вернувшейся онкологии яичников

Даже 100-процентное излечение не гарантирует того, что заболевание больше не вернется. Если перенесено оперативное вмешательство по поводу рака яичников, то есть некоторая вероятность, что может произойти рецидив рака яичников.

Для своевременного обнаружения следует обратить внимание на следующие симптомы:

• Недомогание и слабость проявляются все чаще.
• В нижней части живота присутствует чувство боли и тяжести.
• Быстрая усталость.
• Наблюдается нарушение менструального цикла.
• Появляются сбои в работе органов малого таза.
• Нарушение мочеиспускания и дефекации.
• Появляется метастатический плеврит или асцит.

Симптомы рецидива рака матки

Как говорилось ранее, первые симптомы повторного возвращения болезни настолько ничтожны, что можно даже не обратить на это внимания. Однако необходимо знать, какие могут быть симптомы, если это рецидив рака матки:

• Упадок сил, апатия.
• Головокружения.
• Диспепсические расстройства.
• Повышение температуры тела до 38 градусов и выше.
• Периодические боли в пояснице и малом тазу, усиливающиеся по ночам.
• Сукровичные или водянистые выделения.

Общие симптомы повторной онкологии после операции

Выделим несколько общих признаков, которые характерны для рецидива онкологического заболевания:

• Постоянное чувство усталости.
• Головные боли, головокружения.
• Расстройство работы системы пищеварения.
• Нарушение функций кишечника и мочевого пузыря.
• Уплотнения или новообразования в любых частях тела.
• Необычные выделения или кровотечения.
• Частые боли.
• Изменение размеров и характера родинок, родимых пятен.
• Постоянный кашель или охриплость голоса.

Хочется еще раз отметить, что чаще всего рецидивы рака на начальных стадиях проходят не очень заметно для больных. Поэтому необходимо регулярно наблюдаться у специалистов и сдавать анализы на раковые клетки.

Как лечат вернувшееся заболевание после операции

В настоящее время медицина успешно борется с раком на первых стадиях, и лечение рецидива на начальной стадии может дать человеку больше шансов на выздоровление.

Рецидив после удаления рака может быть ранним и поздним. Ранний рецидив происходит спустя 2-4 месяца после операции, а поздний - спустя 2-4 года и более.

Ученые выяснили, что после операции раковые клетки начинают активно прогрессировать через 4-6 месяцев, поэтому целесообразно проводить специфическую терапию сразу же, как только были обнаружены первичные признаки онкологии в прооперированном органе.

В чем заключается противораковая терапия:

• Оперативное вмешательство. Иссечение злокачественного образования, если опухолевые клетки не проникли в другие ткани.
• Лучевая терапия.
• Химиотерапия.
• Лечение с применением иммунотерапии.
• Учитывая вид и стадию рака, проводят радиочастотную абляцию, криодеструкцию или гормональную терапию.

Как правило, используется не один метод лечения, а несколько, что дает хорошие результаты. Часто применяют химиотерапию вместе с лучевой терапией.

Хочется отметить, что рецидивы рака, как правило, не могут лечиться с применение тех же методов и препаратов, которые были использованы при терапии первичного образования. Злокачественные клетки могут иметь устойчивость к химиотерапии, поэтому использовать ее при рецидиве уже нельзя.

Лучевая терапия применяется в том случае, если опухоль не может быть удалена хирургическим путем, и уже образовались метастазы. А также этот вид лечения является дополнительным к проведению химиотерапии.

Способы предупреждения рецидива

Чтобы не произошел рецидив после рака, необходимо соблюдать несколько рекомендаций:

• Постоянно наблюдаться у врача-онколога. Не реже чем 2 раза в год проходить медицинское обследование. Проводить лабораторные исследования, контролировать состояние лимфатических узлов, а также проводить осмотр на наличие уплотнений, новообразований.
• Придерживаться здорового образа жизни. Не курить, не злоупотреблять крепкими спиртными напитками.
• Соблюдать правильное питание. Рацион должен быть насыщенным и сбалансированным.
• Принимать витамины и пищевые добавки рекомендуется, но только после консультации с врачом.
• Рекомендованы умеренные физические нагрузки, занятия спортом. Правильное чередование труда и отдыха, активный образ жизни.

Как известно, рецидивы рака происходят в более агрессивной и скоротечной форме. Чтобы этого не допустить, необходимо придерживаться советов врачей, вести здоровый образ жизни, а если все же посещает страх возвращения болезни, обратиться за психологической помощью.

Введение. Локальный рецидив рака шейки матки (РШМ) после лучевой терапии является, вероятно, одной из наиболее сложных проблем, которой сталкивается онкогинеколог. Около 70% больных, страдающих РШМ получают лучевую терапию на одном из этапов лечения . Хорошо известно, что у каждого третьего из этих пациентов ожидается местный рецидив или прогрессирование заболевания . В более чем 80% этих случаев рецидив заболевания происходит в первые два года после лечения .
Проблема локального рецидива РШМ после лучевой терапии не имеет простого решения. Применение химиотерапии в подобных случаях дает крайне неудовлетворительные результаты. Ее эффективность очень низкая и может быть использована лишь с паллиативной целью . Повторное облучение применимо лишь небольшому числу больных после достаточно продолжительной ремиссии заболевания. Однако, повторная лучевая терапия критично повышает частоту развития такого грозного осложнения как формирование мочепузырно-влагалищных и влагалищно-прямокишечных свищей . Использование же в отношении данной категории больных хирургического подхода показало свою эффективность, позволяя добиваться 5-летней выживаемости более чем 30% пациентам .
К сожалению, только моноблочное, комбинированное хирургическое удаление матки с прилежащими структурами, известное как эвисцерация малого таза (ЭМТ) позволяет добиться свободного от опухоли края резекции. Использование менее агрессивной техники не позволяло выполнить полное удаление опухолевых тканей и их применение не увенчалось успехом .
В течение последних шести десятилетий во всем мире был накоплен значительный опыт применения ЭМТ. Получено более точное представление о показаниях к ЭМТ, достигнуты очень неплохие показатели послеоперационных осложнений и летальности после данной процедуры. Много новых инновационных приемов было применено в хирургической технике выполнения данного вмешательств.
В данной статье мы попытались кратко суммировать материалы опубликованных работ о показаниях, технике ЭМТ, а также послеоперационных осложнениях, летальности и выживаемости после данной процедуры, выполненной в связи с рецидивом РШМ.

История вопроса. В 50-е годы XX века в мире было очень немного центров, в которых имелся опыт выполнения ЭМТ. Это Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (A.Brunschwig), M.D.Anderson Cancer Center (F.Rutledge), San Luis University, Missouri (E.Bricker), Mayo Clinic (R.E. Symmonds) и Roswell Park (S.Piver), которые публиковали свои результаты выполнения тазовых эвисцераций . В публикациях указывали на многообещающую, от 20% до 40% 5-летнюю общую выживаемость больных, у которых не было перспектив терапевтического лечения. В тоже время, послеоперационная летальность была очень высокой, а развитие серьезных послеоперационных осложнений было признанно неизбежной закономерностью. Выводы, получающиеся после анализа этих отчетов, состоят в том, что ЭМТ может быть излечивающей процедурой, но лишь у ограниченного числа пациентов. Лишь строгий отбор больных может позволить добиваться значимого увеличения продолжительности их жизни. В данных публикациях были определены ряд факторов, которые отчетливо ассоциируются с благоприятным прогнозом выполнения ЭМТ. Они включают:
- отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов;
- отсутствие опухолевого роста в крае резекции;
- небольшой (до 2 см) размер рецидивной опухоли;
- продолжительная (более 12 месяцев) ремиссия после лучевой терапии.
Все указанные характеристики актуальны и в настоящее время.
В первые годы применения ЭМТ, реконструктивный этап операции не рассматривался как актуальная задача. Большинству пациентов выполняли инконтинентную мочевую деривацию подвздошно-кишечным кондуитом, и формированием концевой колостомы для деривации кала, а многие операции выполняли заведомо с паллиативной целью .

Настоящее время. Значительный интерес представляет эволюция подходов к ЭМТ и их реализация в последующие 60 лет после сообщения о первом выполненном вмешательстве.
Послеоперационная летальность снизилась с 17% до 5%, а пятилетняя выживаемость возросла более чем на 10%. Таким образом, в настоящее время 4 из 10 пациентов могут рассчитывать прожить более 5 лет после рецидива РШМ, что было абсолютно немыслимо в те годы, когда A.Brunschwig выполнял свои первые ЭМТ.
Современная хирургическая техника, возможности анестезиологического обеспечения и послеоперационного сопровождения, а также более строгий отбор больных и лучшее понимание прогностических факторов являются теми причинами, которые позволили добиться этого прогресса.
Достижения в хирургической технике. За последние 60 лет много хирургических усовершенствований было добавлено к операции A.Brunschwig. К тому же, новые технологии, пришедшие на помощь хирургам позволили значительно сократить время вмешательств и уменьшить число послеоперационных осложнений. В первую очередь, совершенствование методов диагностики, появление таких средств как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и протонно-эмиссионная томография позволило проводить более качественную селекцию кандидатов для выполнение ЭМТ .
Хирургическое вмешательство выполняется с использованием более совершенных операционных ретракторов, таких как расширители Сигала, Bookwalter или Thompson, что позволяет добиваться максимально качественной визуализации операционного поля. Инновационные технологии последних лет, такие как ультразвуковой диссектор, биполярные легирующие коагуляторы, механические клипаторы и сосудистые герметики позволили значительно сократить время операции и повысить их безопасность .
В попытке минимизировать вероятность развития повторного локального рецидива, при срочном микроскопическом исследовании оценивают хирургический край резекции, добиваясь отсутствия в нем опухолевой ткани. В некоторых центрах применяют интраоперационную лучевую терапию. Сообщается о применении различных вариантов интраоперационной лучевой терапии, от дистанционной, до высокодозной интраоперационной брахитерапии, с продлением брахитерапии путем установки во время операции низкодозных источников облучения .
В некоторых медицинских центрах распространение латеральной опухолевой инфильтрации до стенки таза не рассматривается в качестве противопоказания к хирургическому лечению рецидива РШМ . Были разработаны и внедрены так называемые расширенные латеральные тазовые резекции (РЛТР) (laterally extended endopelvic resection (LEER). Внедрение данной технологии позволило оперировать больных, которые ранее рассматривались как носители абсолютно нерезектабельных опухолей и получены хорошие результаты ее применения. РЛТР предполагает иссечение инфильтрированных опухолью мышц боковой стенки таза, добиваясь свободного от опухолевого роста хирургического края. Расширение латерального уровня резекции до медиальной части поянично-крестцового сплетения, сакроспинальных связок, вертлужных впадин и запирательных мембран позволяет полностью удалять местно-распространенные и рецидивные опухоли малого таза, фиксированные к его стенке . В некоторых, тщательно отобранных случаях, для достижения радикализма вмешательства допускается резекция костей таза . Но такие случаи встречаются не часто и включение костной резекции в стандартный этап ЭМТ не требуется.
По прошествии лишь нескольких десятилетий, специалисты, занимающиеся выполнением ЭМТ осознали необходимость заполнения опустевшей после удаления всех органов полости малого таза васкуляризированной тканью. Лишенная содержимого полость таза служит причиной развития тяжелых осложнений, таких как кишечная непроходимость, формирование тазовых абсцессов и кишечных свищей. Первые попытки решить эту проблему заключались в выкраивании фартука из большого сальника . Этот прием используется большинством специалистов. В тех случаях, когда большой сальник по какой-либо причине использовать невозможно, прибегают к формированию лоскута из прямой мышцы живота, или, при выполнении резекции тонкой кишки, участком ее брыжейки . Реконструкция влагалища кожно-мышечным лоскутом, общепризнанно является лучшим способом заполнения полости таза, освободившейся после эвисцерации .
В 1990 г J.F.Margina предложил классификацию ЭМТ, которая используется и в настоящее время . Изначальное деление ЭМТ на три группы - передние, задние и полные было уже недостаточно. Согласно классификации J.F.Margina ЭМТ подразделяли также на супралеваторные (I тип), инфралеваторные (II тип) и инфралеваторные с вульвэктомией (III тип). Данная классификация позволяет упростить понимание между специалистами во время обсуждения данной проблемы. Это позволяет также более детально анализировать факторы операционного риска, осложнений и результатов вмешательства, и повысить понимание о показаниях и противопоказаниях к проведению этих операций.

Реконструктивный этап ЭМТ. В дополнение к расширению резекционных объемов вмешательств современными специалистами были достигнуты значительные успехи в реконструктивной части тазовых эвисцераций. В последние годы появились публикации, указывающие на значительный спектр возможностей для восстановления мочевыделительного тракта и непрерывности толстой кишки, а также реконструкции влагалища . В абсолютном большинстве случаев эти усилия позволяют повысить качество жизни оперированных пациентов. Тем не менее, необходимо отметить, что эти процедуры, безусловно, удлиняют время операции и являются потенциальными очагами развития послеоперационных осложнений .

Мочевая деривация. С тех пор, когда E.Bricker в 1950 г впервые описал формирование уростомы из подвздошно-кишечного кондуита, данная технология стала «золотым» стандартом деривации мочи после удаления мочевого пузыря . Деривацию мочи по Бриккеру продолжают выполнять многие хирурги во всем мире и его использование составляет не менее половины случаев мочевой деривации и в настоящее время после ЭМТ. Технология предполагает, что в проксимальный конец изолированного 15-20 см сегмента подвздошной кишки имплантируются мочеточники а его дистальный конец выводится на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области. В отдаленные сроки после операции нередко развиваются осложнения, связанные с применением технологии Бриккера. Наиболее частыми из них являются формирование парастомической грыжи, стеноз уростомы и инфекционное повреждение верхних мочевых путей. Частота развития указанных осложнений довольно строго коррелирует с длительностью наблюдения за пациентами.
Тощекишечные кондуиты не получили распространения и заслужили очень плохую репутацию, в особенности после сообщений о так называемом «jejunal conduit syndrome», характеризующемся гипохлоремией, гипонатриемией, гиперкалиемией и ацидозом, которые связанны с присущей тощей кишке значительной абсорбционной способностью .
Толстокишечный кондуит иногда использует после высокодозной лучевой терапии, приводящей к лучевому повреждению подвздошной кишки. При формировании у этих пациентов подвздошно-кишечного кондуита отмечается значимое повышение риска послеоперационных осложнений. Если в подобной ситуации предполагается мочевая деривация с формированием влажной уростомы, наилучшей альтернативой подвздошной кишке является поперечная ободочная кишка .
Между тем, приобретает все большую популярность формирование континетных мочевых резервуаров. В силу того, что данная технология более сложная и занимает больше времени, она пока еще не получила широко применения у пациентов после ЭМТ . Идеальный кишечный континентный резервуар не требует использования уростомических накопителей, и защищает верхние мочевые пути от рефлюска и инфицирования. Конструкция резервуара должна позволять относительно легко его опорожнять, используя интермитирующую катетеризацию и достигать эффективного дневного и ночного удержания мочи. Разработано и описано значительное число различный континентных кожных резервуаров . В тоже время, дискуссии о том, действительно ли качество жизни у пациентов после континентной кожной деривации лучше, в сравнении с классическим кондуитом по Бриккеру продолжаются и окончательное мнение не сформулировано.
В настоящее время во всем мире имеются группы специалистов, пытающихся определить, кто из пациентов, которым выполнена ЭМТ по поводу рецидива РШМ после лучевой терапии является кандидатом для формирования ортотопического резервуара, как это выполняется у пациентов после цистэктомии . У некоторых больных после ЭМТ сегмент влагалища под уретрой остается интактным. В этих случаях выполняют супралеваторную эвисцерацию и имеются предпосылки к формированию ортотопического мочевого резервуара.
Анализ литературы по данной теме позволяет заключить, что:
- результаты ортотопической деривации мочи у женщин после цистэктомии являются удовлетворительными;
- сохранение уретры не компроментирует онкологический результат операции;
- дневное и ночное удержание мочи у женщин после формирования ортотопического необладера приемлемо;
- иннервирующий уретру срамной нерв не повреждается при супралеваторной эвисцерации малого таза.
Все эти положения позволяют рассматривать ортотопическую деривацию мочи после ЭМТ у пациентов с рецидивом РШИ как вполне перспективный путь.

Кишечная деривация. В течение многих лет задняя и тотальная ЭМТ у абсолютного большинства пациентов завершалась формирование постоянной концевой колостомы. Однако с конца 1980-х лет все чаще операцию завершали формированием низкого колоректального анастомоза, что позволяло восстанавливать естественную толстокишечную континенцию и избегать постоянной колостомы .
В 1990 г Hatch et al. сообщили об успешном восстановлении непрерывности толстой кишки у 52% пациентов после выполнения тазовой эвисцерации. Важным толчком в повышении возможности формирования колоректальных анастомозов было внедрение в хирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов. Их использование позволило существенно сократить время оперирования и уменьшить интраоперационную кровопотерю. Широкое применение данной технологии привело к существенному повышению качества жизни прооперированных больных .
Тем не менее, существует распространенное убеждение, что формирование колоректальных анастомозов у пациентов, получавших лучевую терапию на малый таз, должно использоваться с большой осторожностью. Многие авторы сообщают о высокой частоте несостоятельности анастомозов, что потребовало повторных вмешательств и повышало послеоперационную летальность . Goldberg et al. сообщают о 36% несостоятельности низких колоректальных анастомозов и формирования каловых свищей у данной категории больных . Хорошо известно, что несостоятельность колоректальных анастомозов драматически повышает летальность. По этой причине большинство хирургов прибегают к формированию профилактичекой временной петлевой стомы при низком колоректальном анастомозе. Часть специалистов предпочитают формирование превентивной илеостомы, другие чаще формирую превентивную колостому. Имеются следующие основания для выбора в пользу илеостомы:
- илеостома позволяет выключить из кишечного пассажа не только колоректальный анастомоз, но и подвздошно-кишечный анастомоз после формирование мочевого резервуара;
- восстановление функции тонкой кишки наступает раньше, что позволяет пациенту прибегать к более раннему энтеральному питанию;
- при закрытии, осложнения гораздо реже встречаются при тонкокишечной стоме, в сравнении с толстокишечной.
Таким образом, необходимо заключить, что при отборе пациентов для задней или полной ЭМТ необходимо стремиться к первичному восстановлению непрерывности толстой кишки. При этом, безусловно, формирование временной профилактической стомы целесообразно. Через 2-3 месяца превентивная стома может быть закрыта. Перед закрытием важно оценить состояние анастомоза, а также, если речь идет о колостоме, оценить состояние приводящего от колостомы до анастомоза сегмента кишки.

Реконструкция влагалища. Все чаще после ЭМТ по поводу рецидива РШМ производится восстановление влагалища и тазового дня. Промежностный дефект после инфралеваторных тазовых эвисцераций столь большой, что многие специалисты считают необходимым его заполненить массивом хорошо васкуляризированной ткани. Лишенный органов таз заполняются кишечными петлями и создаются благоприятные условия для развития кишечной непроходимости и формирования кишечных свищей. Многочисленные исследования показали, что тазовая реконструкция кожно-мышечными лоскутами уменьшают вероятность развития таких осложнений, в сравнении с пациентами, которым реконструкция не выполнялась .
Кроме того, радикальная резекция рецидивного гинекологического рака может включать частичную или полную резекцию влагалища и леваторов. Потеря сексуальной функции порой становится критической проблемой, в особенности с учетом преобладания молодого возраста больных с рецидивом рака шейки матки. По этой причине реконструктивные технологии, в особенности формирование нового влагалища крайне целесообразно у пациентов, которым выполняются такие обширные вмешательства. Положительное влияние реконструкции влагалища на качество жизни и конфигурацию тела пациентов отмечается во многих сообщениях .
Разработано много хирургических технологий для заполнения полости таза и восстановления влагалища после ЭТМ. Первоначально пытались использовать с этой целью большой сальник или участок брюшины. McCraw et al. были первыми, кто сообщили о реконструкции влагалища с использованием классичекого кожно-мышечного лоскута с тонкой мышцей бедра после радикального вмешательства . После, сообщалось о самых различных вариантах кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов, примененных для восстановления влагалища. Кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота (ЛПМЖ), вероятно, наиболее широко используется онкологами . ЛПМЖ, питающийся из нижней маммарной артерии, впервые использован для реконструкции молочной железы. Для реконструкции влагалища, оптимален лоскут ЛПМЖ, получающий кровь из нижней эпигастральной артерии. В тоже время, значительная толщина данного лоскута затрудняет его моделирование в тех случаях, когда дефект таза не столь значительный, или когда выполнена супралеваторная эвисцерация малого таза с восстанием непрерывности толстой кишки. Использование Сингапурского лоскута лучше подходит для таких ситуаций. Этот бедренный лоскут, был описан для реконструкции влагалища Wee et al. в 1989 и модифицирован Woods et al. в 1991 . Эта процедура позволяет получить значительный объем хорошо васкуляризированного тонкого и гибкого лоскута, который легко помещается в ректовагинальную полость для реконструкции. Кровоснабжение данного лоскута надежное и стабильное. Сингапурский лоскут имеет совершенно очевидные преимущества перед другими мышечными лоскутами в данной ситуации. Он позволяет избежать громоздкости, обеспечивая хорошо васкуляризированное покрытие. К тому же очень низкая вероятность развития осложнений со стороны донорского места и минимальное послеоперационное рубцевание. Более того, этот лоскут сохраняет естественную иннервацию и чувствительность. Это оптимально соответствует потребностям закрытия малых и средних дефектов и влагалищной реконструкции.

Выводы.
- ЭМТ являются в настоящее время единственным лечебным подходом с приемлемой частотой развития осложнений, который может быть предложен пациентам с рецидивом РШМ после лучевой терапии.
- Практически у каждого второго пациента после ЭМТ развиваются послеоперационные осложнения, а у каждого третьего они характеризуются как грозные.
- При тщательном отборе пациентов их 5-летняя выживаемость достигает 40%.
- Со времени внедрения ЭМТ в онкологическую практику достигнуты очень значительные результаты, как в резекционном этапе вмешательства, так и его реконструктивной части.
- Женщины, которым предстоит ЭМТ, должны быть подробно ознакомлены с рисками и отдаленными результатами данного вмешательства.

Литература

1. Anthopoulos A.P. Pelvic exenteration: a morbidity and mortality analysis of a seven-year experience / A.P Anthopoulos // Gynecol. Oncol. -1989.-Vol. 35. -P. 219-23.
2. Berek J.S. Pelvic exenteration for recurrent gynaecologic malignancy: survival and morbidity analysis of the 45-year experience at UCLA / J.S. Berek, C. Howe, L.D. Lagasse, N.F. Hacker // Gynecol. Oncol. -2005. -Vol. 99. -1539.
3. Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration / E.M. Bricker // Surg. Clin. North. Am. -1950. -Vol. 30. -P.1511.
4. Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma / A. Brunschwig // Cancer. -1948. -Vol. 1. -P. 177-183.
5. Brunschwig A. Extended pelvic exenteration for advanced cancer of the cervix. Long survivals following added resection of involved small bowel / A. Brunschwig, H.R. Barber // Cancer. -1964. -Vol. 17. -P. 1267-1270.
6. Cadron I. Chemotherapy for recurrent cervical cancer / I. Cadron // Gynecol. Oncol. -2007. -Vol. 107. -P. 113-118.
7. Chiva L. Orthotopic neobladder after pelvic exenteration for cervical cancer / L. Chiva, F. Lapuente // Gynecol. Oncol. -2008. -Vol. 108. -P. 2-31.
8. Coleman R.L. Radical hysterectomy for recurrent carcinoma of the uterine cervix after radiotherapy / R.L. Coleman // Gynecol. Oncol. -1994. -Vol. 55. -P. 29-35.
9. Crozier M. Pelvic exenteration for adenocarcinoma of the uterine cervix / M. Crozier // Gynecol. Oncol. -1995. -Vol. 58. -P. 74-78.
10. Fleisch M.C. Predictors for long-term survival after interdisciplinary salvage surgery for advanced or recurrent gynecologic cancers / M.C. Fleisch, P. Pantke, M.W. Beckmann // J. Surg. Oncol. -2007. -Vol.95. -N.6. -P. 476-484.
11. Goldberg G.L. Total pelvic exenteration: the Albert Einstein College of Medicine Montefiore Medical Center Experience (1987 to 2003) / G.L. Goldberg // Gynecol. Oncol. -2006. -Vol. 101. -P. 261-268.
12. Hatch K.D. Pelvic exenteration with low rectal anastomosis: survival, complications, and prognostic factors / K.D. Hatch // Gynecol. Oncol. -1990. -Vol. 38. -P. 462-467.
13. Hicks ML Intraoperative orthovoltage radiation therapy in the treatment of recurrent gynecologic malignancies / M.L. Hicks //Am. J. Clin. Oncol. -1993. -Vol. 16. -P. 497-500.
14. Hockel M. Ultra-radical compartmentalized surgery in gynaecological oncology / M. Höckel // Eur. J. Surg. Oncol. -2006. -Vol. 32. -P. 859-865.
15. Hockel M. Surgical treatment of locally advanced and recurrent cervical carcinoma: overview on current standard and new developments / M. Hockel // Onkologie. -2003. -Vol.26. N.5. -P. 452-455.
16. Hockel M. Pelvic exenteration for gynaecological tumours: achievements and unanswered questions / M. Hockel, N. Dornhofer // Lancet. Oncol. -2006. -Vol. 7. N.10. -P. 837-847.
17. Hong J.H. Recurrence squamous cell carcinoma of cervix after definitive radiotherapy / J.H. Hong // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2004. -Vol. 60. -P. 249-257.
18. Houvenaeghel G Major complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gynecologic malignancies: a 23-year mono-institutional experience in 124 patients / G. Houvenaeghel, V. Moutardier, G. Karsenty et al. // Gynecol. Oncol. - 2004. -Vol. 92. -P. 680-683.
19. Jurado M. Primary vaginal and pelvic floor reconstruction at the time of pelvic exenteration: a study of morbidity / M. Jurado, A. Bazan, J. Elejabeitia // Gynecol. Oncol. -2000. -Vol. 77. -P. 293-297.
20. Karlen J.R. Reduction of mortality and morbidity associated with pelvic exenteration / J.R. Karlen, M.S. Piver // Gynecol. Oncol. -1975. -Vol. 3. -P. 164-167.
21. Kasamatsu T. Clinical aspects and prognosis of pelvic recurrence of cervical carcinoma / T. Kasamatsu // Int. J. Gynaecol. Obstetr. -2005. -Vol. 89. -P. 39-44.
22. Ketcham A.S. Pelvic exenteration for carcinoma of the uterine cervix - a 15-year experience / A.S. Ketcham // Cancer. -1970. -Vol.26. N.3. -P. 513-521.
23. Kiselow M, Butcher Jr HR, Bricker EM. Results of the radical surgical treatment of advanced pelvic cancer: a fifteen-year study / M. Kiselow, Jr. H.R. Butcher, E.M. Bricker // Ann. Surg. -1967. -Vol. 166. -P. 428-436.
24. Lambrou N.C. Pelvic exenteration of gynecologic malignancy: indications, and technical and reconstructive considerations / N.C. Lambrou, J.M. Pearson, H.E. Averette // Surg. Oncol. Clin. N. Am. -2005. -Vol.14 -P. 289-300.
25. Lawhead R.A. Pelvic exenteration for recurrent or persistent gynaecologic malignancies: a 10-year review of the Memorial-Sloan-Kettering Cancer Center experience (1972-1981) / R.A. Lawhead // Gynecol. Oncol. -1989. - Vol.33. -P.279-282.
26. Lopez M.J. Evolution of pelvic exenteration / M.J. Lopez , L. Barrios // Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 2005. -Vol.14. -N.3. -P.587-606.
27. Magrina JF. Types of pelvic exenterations: a reappraisal / J.F. Magrina // Gynecol. Oncol. -1990. -Vol.37. -P. 363-366.
28. Magrina J.F. Pelvic exenterations: supralevator, infralevator, and with vulvectomy / J.F. Magrina, C.R. Stanhope, A.L. Weaver // Gynecol. Oncol. -1997. -Vol. 64. -P. 130-135.
29. Magrina J.F. Pelvic exenterations: supralevator, infralevator, and with vulvectomy / J.F. Magrina, C.R. Stanhope, A.L. Waever // Gynecol. Oncol. -1997. -Vol. 64. -P. 130-135.
30. Marnitz S. Indications for primary and secondary exenterations in patients with cervical cancer / S. Marnitz, C. Kohler, M. Muller et al. // Gynecol. Oncol. -2006. -Vol. 103. -P.1023-1030.
31. McCraw J.B. Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps / J.B. McCraw // Plast. Reconstr. Surg. -1976. -Vol. 58. -P. 176-183.
32. Moore K.N. A comparison of cisplatin/paclitaxel and carboplatin/paclitaxel in stage IVB, recurrent or persistent cervical cancer / K.N. Moore, T.J. Herzog, S. Lewin // Gynecol. Oncol. -2007. -Vol. 105. -P. 299-303.
33. Morley G.W. Pelvic exenteration, university of Michigan: 100 patients at 5 years / G.W. Morley // Obstet. Gynecol. -1989. -Vol. 74. -P. 934-943.
34. Pearcey R. Phase III trial comparing radical radiotherapy with and without cisplatin chemotherapy in patients with advanced squamous cell cancer of the cervix / R. Pearcey, M. Brundage, P. Drouin // J. Clin. Oncol. 2002. -Vol. 20. -P. 966-972.
35. Quinn M.A. Carcinoma of the cervix uteri. FIGO 6th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. / M.A. Quinn, J.L. Benedet, F. Odicino et al. // Int. J. Gynaecol. Obstetr. - 2006.-Vol.95 Suppl. 1. -P.43-103.
36. Randall M.E. Interstitial reirradiation for recurrent gynecologic malignancies: results and analysis of prognostic factors / M.E. Randall // Gynecol. Oncol. -1993. -Vol. 48. -P. 23-31.
37. Robertson G. Pelvic exenteration: a review of the Gateshead experience 1974-1992 / G. Robertson // Brit. J. Obstetr. Gynaecol. -1994. -Vol. 101. -P. 529-531.
38. Roos E.J. Pelvic exenteration as treatment of recurrent or advanced gynecologic and urologic cancer / E.J. Roos, M.A. Van Eijkeren, T.A. Boon, A.P. // Heintz. Int. J. Gynecol. Cancer. -2005. -Vol.15. -N.4. -P. 624-629.
39. Rutledge F.N. Pelvic exenteration: analysis of 296 patients / Rutledge F.N. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1977. -Vol. 129. -P. 881-892.
40. Salom E.M. Pelvic exenteration and reconstruction / E.M. Salom, M.A. Penalver // Cancer J. -2003. -Vol. 9. -P. 415-424.
41. Salom EM, Mendez LE, Schey D, Lambrou N, Kassira N, Gómez-Marn O, et al. Continent ileocolonic urinary reservoir (Miami pouch): the University of Miami experience over 15 years / E.M. Salom // Am. J. Obstet. Gynecol. -2004. -Vol. 190. -P. 994-1003.
42. Sharma S. Pelvic exenteration for gynecological malignancies: twenty-year experience at Rosewell Park Cancer Institute / S. Sharma // Int. J. Gynecol. Cancer. -2005. -Vol. 15. -P. 475-482.
43. Soper J.T. Rectus abdominis myocutaneous flaps for neovaginal reconstruction after radical pelvic surgery / J.T. Soper // Int. J. Gynecol. Cancer. -2005. -Vol. 15. -P. 542-548.
44. Stein JP, Daneshmand S, Dunn M, Garcia M, Lieskovsky G, Skinner DG. Continent right colon reservoir using a cutaneous appendicostomy / J.P. Stein // Urology. -2004. -Vol. 63. -P. 577-580.
45. Symmonds R.E. Exenterative operations: experience with 198 patients / R.E. Symmonds, J.H. Pratt, M.J. Webb // Am. J. Obstet. Gynecol. -1975. -Vol. 121. -P. 907-918.
46. Wee JT, Joseph VT. A new technique of vaginal reconstruction using neurovascular pudendal-thigh flaps: a preliminary report // J.T. Wee, V.T. Joseph // Plast. Reconstr. Surg. -1989. -Vol. 83. -P. 701-709.
47. Woods J.E. Experience with vaginal reconstruction utilizing the modified Singapore flap / J.E. Woods // Plast. Reconstr. Surg. -1992. -Vol. 90. -P. 270-276.

Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являются, по существу, простым продолжением роста опухоли, успевшей войти в силу после оперативного или лучевого повреждения.

А. И. Серебров (1968) определяет рецидив как возврат болезни (опухоли) после радикального лечения, независимо от места ее вторичной локализации. Автор разделяет рецидивы на местные и метастатические.

Е. В. Трушинкова (1974) классифицирует рецидивы РШМ на 4 группы:
1) местные;
2) параметральные;
3) комбинированные (сочетание местных и параметральных поражений);
4) метастатические.

Очевидно, что местные и параметральные рецидивы после лучевого лечения больных РШМ наступают вследствие того, что часть раковых клеток осталась жизнеспособной. Равным образом и после хирургического лечения могут быть оставлены метастазы в регионарных или проявиться в отдаленных лимфатических узлах. И лишь спустя некоторое время, когда рост раковых клеток сформирует опухолевый узел, доступный для пальпации, клиницист сможет поставить диагноз «рецидив». Если к тому же отсутствует интервал субъективного и объективного благополучия (обычно измеряемый 6 мес), то правильнее говорить не о «рецидиве», а о продолжении роста первично неизлеченной опухоли — «процидиве».

Наибольшая частота клинического проявления рецидивов и метастазов РШМ приходится на первые 2 года после окончания лечения. Поздние рецидивы (спустя 5 лет и более после излечения) развиваются значительно реже. По данным нашей клиники, они были выявлены в 6,3% случаев [Волкова А. Т., 1969]. Все авторы сходятся во мнении, что до 70% всех рецидивов РШМ после хирургического, комбинированного или лучевого лечения локализуется в области таза.

Неудачи комбинированного лечения обусловливаются, главным образом, неадекватностью хирургических и лучевых воздействий в пределах анатомической зоны опухоли и значительно реже — отдаленными метастазами.

Основная локализация процесса при рецидивах после лучевого лечения РШМ всех стадий — лимфатические узлы таза и латеральные отделы связочного аппарата матки. При I и IIа (вагинальный вариант) стадиях местные рецидивы составили всего 5,6%, а при IIb) (параметральный вариант) и III — 12%. Местные рецидивы возникли у больных эндофитными « пробуравливающими » формами или при раке шеечного канала с нераспознанным переходом на тело матки.

Следует считаться с тем, что прогноз у больных с редицивами и метастазами РШМ очень плохой, до 1 года после их проявления доживает всего 10—15% больных, а при паллиативном и симптоматическом лечении длительность жизни измеряется месяцами. Имеете с тем «арьергардные бои» за спасение и продление жизни этих тяжелых больных имеют большое значение, а правильно спланированное и проведенное лечение даст больным второй шанс выжить.

Важное влияние на результаты лечения рецидивов и метастазов РШМ имеет их своевременное выявление. С этой целью после завершения первичного хирургического, лучевого или комбинированного лечения в нашей клинике каждые 4 мес (в течение 1-го года), а затем с интервалами в 6 мес (2-й и 3-й год) проводится клиническое обследование, независимо от наличия специфических жалоб и симптомов. Проводятся осмотр в зеркалах, ректовагинальное, цитологическое исследование, общие и биохимические анализы крови, рентгенография грудной клетки и экскреторная урография (1 раз в 6 мес), радиоизотопное исследование функции почек, ультразвуковое исследование таза и поясничной области.

В некоторых клиниках для выявления прогрессирования РШМ применяется компьютерная томография. В сомнительных ситуациях, где затруднен дифференциальный диагноз между опухолевым параметральным инфильтратом и послелучевым стенозом, применяется пункционная биопсия.

По нашим данным, важное значение в ранней диагностике метастазов имеет определение в динамике опухолевых маркеров - РЭА и АФП. Хотя они не специфичны для РШМ, их уровень повышен у 60—70% первичных больных и резко снижается после радикального лечения и в периоде ремиссии. Повышение уровня РЭА и АФП после лечения может быть надежным преклиническим индикатором возобновления роста и распространения опухоли.

Если ориентироваться на обычные клинические симптомы (серозно-кровянистые выделения из влагалища, болевой синдром вследствие компрессионного неврита обтураторного нерва или седалищного сплетения, белый, а затем синий отек нижней конечности, потеря массы тела), то перспективы лечения рецидивов и метастазов минимальны.

При рецидивах РШМ применяются хирургическое вмешательство, повторная лучевая терапия, химиотерапия.

Хирургическое лечение

Вопросы о показаниях к хирургическому вмешательству у больных с рецидивами РШМ и его объеме остаются дискуссионными. Область применения этого метода ограниченна: операция в радикальном объеме технически невыполнима при параметральных инфильтратах, достигших стенок таза, и биологически неоправданна при отдаленных метастазах. Поэтому объектом хирургического вмешательства могут быть главным образом местные рецидивы с центральной локализацией процесса после лучевой терапии.

По данным Е. В. Трушниковой (1974), лучшие результаты были получены при хирургическом лечении местных рецидивов, когда процесс ограничен маткой или сводами влагалища. Применение расширенной гистерэктомии в этих случаях позволило достигнуть 5-летнего излечения у 15 из 55 выписанных после операции больных (27,4%).

В настоящее время в некоторых зарубежных клиниках накоплен значительный опыт такого обширного оперативного вмешательства, как экзентерация таза. При передней экзентерации таза расширенная гистерэктомия дополняется экстирпацией мочевого пузыря, при задней - прямой кишки, при тотальной - обоих этих органов. Идея и детальная разработка ультрарадикальной тазовой хирургии принадлежит выдающемуся американскому хирургу Binnschwig (1970).

В первые годы основным показанием к этим операциям была IV стадия РШМ (Т4). Сочетанная лучевая терапия у этих больных неизбежно приводит к образованию свищей, причем малые дозы оказываются бесполезными, а большие — еще и вредными. Однако у больных с IV стадией экзентерация таза оказалась неэффективной. Неизменно отмечались большая операционная летальность, высокая частота тяжелых осложнений и прогрессирование заболевания в течение первого года после операции. Проведение таких обширных и опасных вмешательств с паллиативной целью неоправданно.

В настоящее время экзентерация таза применяется главным образом при центральных рецидивах после неудачи лучевого лечения больных РШМ I и II стадии.

Противопоказания к операции возникают при таком распространении опухоли, которое исключает возможность ее радикального удаления. К ним относятся: 1) боли в области седалищного сплетения, которые обычно обусловлены сдавленней опухолевым инфильтратом; 2) прогрессирующий отек нижней конечности из-за сдавления общей или наружной подвздошной вены метастазами в лимфатических узлах; 3) сдавление мочеточников, гидронефроз или «немая почка», выявляемые при экскреторной урографии; 4) отдаленные метастазы, в том числе в поясничных лимфатических узлах; 5) ожирение, в связи с повышением хирургического риска и техническими трудностями операции.

Di Saia, Greasimin (1984) обобщили данные литературы о результатах экзентерации таза (передней, задней и тотальной) у 1548 больных с центральными рецидивами РШМ из 9 клиник США. Операционная летальность отмечена в 12,8%, а 5-летняя выживаемость составила 29%. Указанная частота 5-летних излечений больных с рецидивами и метастазами выше, чем при многих первичных опухолях (рак пищевода, желудка, легкого, яичников). Это объясняется тем. что у большинства больных с прогрессировавшем РШМ после лечения процесс длительное время ограничен областью малого таза. В своей практике мы почти не встречали больных, которым эта операция была бы показана. При I, II и III стадиях экзентерация таза вообще не должна производиться, а при IV она неэффективна. Местные центральные рецидивы в нашей клинике — очень редкое исключение.

Если рецидивная опухоль ограничена телом матки, то может быть выполнена ее экстирпация; при поражении шейки матки и прорастании в своды влагалища - расширенная гистерэктомия; при изолированных регионарных метастазах — попытка их удаления. В связи с минимальной частотой местных рецидивов после лучевого лечения, локализующихся на шейке матки или влагалищных сводах, опыт хирургического лечения этих больных в нашей клинике невелик. У 20 больных с центральными рецидивами, выявленными в течение первых двух лет после лучевой терапии, была выполнена операция (у 12 — по методу Вертгейма, у 6 — экстирпация матки с верхней третью влагалища, у 8 — задняя экзентерация таза). 11 больных здоровы более 5 лет.

Мы располагаем опытом 10 оперативных вмешательств по поводу регионарных рецидивов. У 10 больных применялся экстраперитонеальный доступ, у 6 — чревосечение. Все больные поступили в клинику в течение первых трех лет после лучевого лечения с выраженными симптомами.

У четверых не представилось возможным произвести лимфаденэктомию из-за вторичной инфильтрации тканей и прорастания в подвздошные вены. У остальных 12 женщин было выполнено удаление лимфатических узлов на стороне их поражения: у 6 — подвздошных, у 3 — подвздошных и поясничных и у 3 — паховых, подвздошных и поясничных. Во всех этих наблюдениях метастазы были подтверждены при гистологическом исследовании.

Из 12 больных, у которых удалось осуществить удаление лимфатических узлов, здоровы 5 лет и более, всего 3. Нельзя не отметить чувства разочарования результатами этих трудных и опасных операций. Приходится признать, что ко времени клинических проявлений регионарных рецидивов у большинства больных имеется уже экстранодулярный рост или распространенный процесс, при котором хирургическое вмешательство может быть или технически невыполнимым, или неадекватным по своему объему. Значительно более оправданно удаление выявленных при лимфографии метастазов в лимфатических узлах таза до их клинического проявления, т. е. у первичных больных.

Неблагоприятный исход от лечения рака шейки матки зачастую связан с возникновением рецидива заболевания и развития метастазирования. Рецидив рака шейки матки возникает на том же месте, где изначально была выявлена первичная опухоль. Чтобы поставить диагноз рецидив, первичное новообразование должно быть полностью устранено и какой-то промежуток времени должен сохраняться благополучный период без прогрессии патологии. Если же благополучное состояние в течение нескольких месяцев не было выявлено, болезнь находится в стадии прогресса.

Возникнуть подобная проблема может в результате следующих причин:

1. операция была произведена недостаточно радикально;
2. образование ещё до момента операции распространилось за пределы возможного удаления тканей.

Частой является первая причина, так как во время операции раковые клетки могут дессименировать, то есть распространиться на соседние ткани и при этом остаться не замеченными врачами, а разрастись вследствие до обычной опухоли. Рецидив после рака шейки матки при использовании комбинированного лечения в виде оперативного вмешательства и лучевой терапии возникает достаточно часто, в 30% случаев.

Обратите внимание! Частота рецидива на поздних стадиях значительно чаще, чем при выявлении опухоли на начальном этапе.

Клиническая картина и диагностика

Рецидив рака шейки матки, симптомы длительное время может не проявлять. Подобную картину отмечают до четверти всех больных, и обнаруживается повторное новообразование просто при плановом обследовании. В остальных случаях признаки имеют общий характер с первоначальной клинической картиной. Большинство пациентов, у которых был задет цервикальный канал, отмечают приступы боли в пояснице и крестце, особенно усиливающиеся в ночное время. Если опухоль локализуется ближе к влагалищному рубцу, больные отмечают контактные кровяные выделения.

Диагностика особенно затруднена при локализации образования в параметральной клетчатке. Свидетельствовать о рецидиве также могут бели, имеющие необычную консистенцию с примесью гноя и сукровицы. На шейке образовывается уплотнённая язва, постепенно увеличивающаяся в диаметре.

Для точного выявления рецидива и подтверждения этого диагноза требуется ряд диагностических процедур. Рак шейки матки видно на узи, также при бимануальном гинекологическом исследовании и лабораторных анализах.

Могут быть назначены разные методы, к ним относятся:

• радиоизотопная ренография;
• КТ, МРТ и УЗИ;
• лимфография;
• ангиография;
• биопсия;
• гинекологическое исследование (двуручное обследование);
• артериография;
• цитологическое исследование инвазивной ткани путём забора материала при помощи пункции.

Определяющее значение в постановлении диагноза имеет гистологическое и цитологическое исследование ткани полученных путём .

Метод может быть выполнен разными путями:

• открытая чрезвлагалищная биопсия выполняется при локализации опухоли в доступном для осмотра шейки матки;
• назначается, если новообразование находится в недоступном для осмотра месте, а также при наличии инфильтрата в области таза. Проводят такую процедуру под местным обезболиванием, специальной иглой через влагалище;
• открытая чрезбрюшная биопсия проводится в тех случаях, когда поражённые ткани находятся в не зоны достижения иглы при пункционной методике, а также вблизи магистральных сосудов. Такая процедура позволяет точно увидеть, как выглядит рак шейки матки, определить его размеры и точное место локализации.

Терапия

Если обнаружен рак шейки матки после лучевой терапии, а точнее его рецидив, в таком случае определяется точное место поражённых тканей и возможность проведения оперативного вмешательства. Так, например, если опухоль расположилась в области цервикального канала и влагалищной части шейки матки наиболее эффективным методом лечения считается расширенная или простая экстирпация матки с придатками с последующим курсом лучевого облучения. Когда образование локализуется в параметриях либо у стенок таза, провести хирургическое вмешательство не есть возможным. В этом случае лечение рецидива рака шейки матки назначают в виде прицельной дистанционной лучевой терапии.

Что можно сделать в качестве профилактики?

Конечно, полностью защитить себя от повторного развития раковых клеток в организме невозможно, но всё же существуют некоторые способы, которые хоть немного, но сокращают риск развития рецидива.

Чеснок способствует уничтожению раковых клеток и повышает иммунитет

После перенесения столь серьёзного заболевания следует:

1. заняться повышением защитных функций иммунной системы. После того как болезнь рак шейки матки была побеждена, организм потратил на этот процесс много сил и иммунитет находится в очень ослабленном состоянии. Соответственно требует восстановления;
2. следует быть осторожными с физическими нагрузками, поднятием тяжестей и увлечением активными видами спорта. Чрезмерные нагрузки будут вредны для женщин, перенёсших столь серьёзную патологию;
3. систематическое посещение лечащего врача и выполнения всех его предписаний, должно выполняться в обязательном порядке;
4. также важно проходить комплексную диагностику со сдачей анализов на онкомаркеры и другими инструментальными обследованиями.

Обратите внимание! Выявление рецидива заболевания происходит в первые два года после окончания лечения.

Прогноз после того как обнаружили рак шейки матки повторно в большинстве случаев неблагоприятный. Болезнь также требует незамедлительного лечения, сложность которого состоит в более обширном поражении тканей и зачастую наличии метастаз. Вместе с тем правильно спланированная терапия позволяет больным надеяться на выздоровление или в крайнем случае максимальное продление жизни. В любом случае, как больному, так и его родственникам не следует опускать руки в борьбе с патологией.