Проведение анестезии у новорожденных детей. Общие принципы проведения анестезии. Видео: "Что такое спинальная анестезия?"

При необходимости обезболить крестцовый отдел (аноректальная зона, промежность) пациенту вводится каудальная (сакральная) анестезия. Иногда используют другой термин – . Это один из видов местного обезболивания при проведении хирургических вмешательств.

Пояснично-крестцовая зона имеет множество нервных окончаний, к которым бывает сложно подступиться для произведения обычной инъекции. Поэтому анестезиолог чаще решает обезболить весь отдел, чтобы полностью лишить пациента чувствительности и позволить медицинской бригаде спокойно провести операцию.

Принцип действия каудальной анестезии

Место укола – эпидуральное пространство позвоночника, где заканчивается спинной мозг. С помощью специальной иглы к спине прикрепляют катетер, а уже через него вводят нужное количество анальгетика. Это может быть лидокаин или его производные. Местный анальгетик блокирует нервные импульсы, которые подают болевые сигналы в головной мозг, поэтому пациент перестает чувствовать боль, оставаясь при этом в сознании.

Техника проведения процедуры

Т.к. игла вводится в область спины, пациент должен лежать на животе либо на боку. Анестезиолог пальпирует копчик с целью определения местонахождения сакрального канала. Когда зона будущего укола определена, она обрабатывается антисептиком.

Первый укол – для обезболивания кожи. Его введение пациент ощущает. Затем вводится полая игла Туохи, через которую будет проходить катетер. Как только игла попадает в эпидуральное пространство (анестезиолог ощущает сопротивление), можно вставлять катетер и извлекать иглу Туохи.

К катетеру присоединяют специальный фильтр и вводят тестовую дозу. В зависимости от реакции организма, врач определяет, можно ли вводить анальгетик полноценно.

Сакральная анестезия – очень ответственная процедура, производить которую должен профессионал. Во время ее проведения нужно наблюдать за пациентом, а при необходимости контролировать его артериальное давление и работу сердца.

Действие каудальной анестезии наступает примерно через 20 минут. Пациент может ощущать приятное тепло, которое разливается по пояснично-крестцовому отделу и ногам.

Эпидуральная анестезия в акушерском деле

Такой вид местного обезболивания нашел применение в различных областях медицины. В частности, это акушерско-гинекологическое дело. Женщина во время схваток и родов испытывает два вида боли.

• Висцеральная. Это ноющая боль, связанная с давлением на расположенные близ живота внутренние органы. Спазмы могут ощущаться во всем теле, но они вполне терпимы.
• Соматическая. Более сильная боль, связанная с растянутостью или даже разрывами тканей влагалища или промежности. Именно этот вид боли может помешать женщине нормально родить, потому она понимает, что именно выход ребенка и провоцирует острые болезненные ощущения.

Если у женщины высокая чувствительность к боли, она не может сосредоточиться на родах и мучает ребенка. В таком случае роженице требуется местная анальгезия, и чаще всего это именно каудальное обезболивание.

Однозначно оправдана при родах, потому что она позволяет мамочке родить самостоятельно. Важно, что анальгезия блокирует все болезненные ощущения, кроме схваток, поэтому женщина понимает, когда следует тужиться, и осознает все происходящее.

Строгих медицинских показаний при проведении каудальной анестезии при родах нет. Роженица сама принимает решение.

Где еще используют каудальную анестезию

Эпидуральная анальгезия часто проводится при хирургическом вмешательстве в зоне ниже пупка. Это могут быть операции на промежности (удаление кист, миом), аноректальной области (удаление геморроидальных узлов). Также каудальную анестезию иногда используют для послеоперационного обезболивания или в качестве метода лечения спины.

не проводится в следующих случаях:

• самовольный отказ пациента;
• воспалительные процессы в зоне инъекции;
• прием антикоагулянтов;
• киста копчика;
• аномалии позвоночника;
• низкое АД (ниже 100/60).

Кто-то считает, что каудальное обезболивание вредно для здоровья и может вызывать серьезные осложнения. Но отказ от такой анестезии может оказаться еще более опасным, т.к. сильные боли – это стресс для организма.

А проведение оперативного вмешательства в стрессовом режиме чревато более тяжелыми последствиями. Поэтому иногда есть смысл прислушаться к рекомендациям анестезиолога.

Каудальное пространство - это крестцовый отдел эпидурального пространства. Доступ к нему осуществляется через крестцовую щель - срединно расположенный костный дефект в самой нижней части крестца. Крестцовая щель прикрыта не костью, а плотной крестцово-копчиковой связкой, соответствующей надостистой и межостистой связкам в поясничном, грудном и шейном отделах позвоночника. Крестцово-копчиковая связка плотно прилегает к желтой связке, так что различия в плотности между двумя этими связками при проведении иглы не определяются, в отличие от других отделов позвоночника.

Показания

Каудальная анестезия показана при хирургических вмешательствах и акушерских процедурах на промежности и крестцовой области, например в аноректальной зоне. Каудальная анестезия особенно хорошо подходит для операций вблизи заднепроходного отверстия, потому что их часто выполняют в положении больного на животе, и мощную сенсорную блокаду крестцовых дерматомов можно обеспечить без избыточного краниального распространения анестетика. Раньше каудальную анестезию применяли в акушерстве для аналгезии промежности как часть "двухкатетерной методики": для сегментарной аналгезии в первом периоде родов устанавливали эпидуральный катетер в поясничном отделе, для сегментарной аналгезии промежности во втором периоде родов - катетер в каудальном пространстве. В настоящее время эта методика почти полностью уступила место изолированной катетеризации эпидурального пространства на поясничном уровне, которая технически проще и легче переносится роженицей.

Каудальная анестезия находит широкое применение в педиатрии, главным образом для обезболивания в послеоперационном периоде после вмешательств на нижних конечностях, промежности, мужских наружных половых органах, органах нижнего отдела брюшной полости. У детей кау-дальную анестезию проводить проще, потому что крестцовая щель легко пальпируется, а крестцово-копчиковая связка не подверглась кальцинозу и дегенеративным изменениям.

Противопоказания

Противопоказания к каудальной анестезии такие же, как и к другим видам центральной блокады. Близость перианалъной области требует исключить инфекцию кожи и подкожной клетчатки: даже подозрение на инфекцию является абсолютным противопоказанием к каудальной анестезии. Пролежни в области крестца также являются противопоказанием из-за риска распространения инфекции на центральную нервную систему. Выраженное ожирение затрудняет идентификацию крестцовой щели и крестцово-копчиковои связки, являясь поэтому относительным противопоказанием.

Анатомия каудальной анестезии

Крестец состоит из пяти сросшихся крестцовых позвонков. Краниально крестец соединяется с пятым поясничным позвонком, каудально - с копчиком. На передней поверхности крестца по обеим сторонам от средней линии располагаются передние крестцовые отверстия, через которые выходят крестцовые нервы. На задней поверхности крестца открываются задние крестцовые отверстия, они меньше передних и полностью закрыты мышцами (рис. 16-20). Рудименты остистых отростков с первого по четвертый сегмент представлены бугорками, а вместо остистого отростка пятого сегмента находится вдавление - крестцовая щель.

Существует много вариантов анатомического строения крестца. Важная деталь для анестезиолога: у 5-10 % людей крестцовая щель отсутствует, и у них проведение каудалъной анестезии невозможно. Крестцовая щель закрыта крестцово-копчиковой связкой, которую при выполнении каудальной анестезии перфорируют иглой (рис. 16-21).

Рис, 16-20. Дорсальная поверхность крестца

Вентральнее крестцово-копчиковой связки находится крестцовый канал. Расположенный внутри крестца канал содержит дуральный мешок (который у взрослых обычно заканчивается на уровне второго крестцового сегмента, редко продолжаясь ниже), а также передние и задние крестцовые нервы и спинномозговые узлы, заключенные в дуральные муфты. Подобно эпидуральному пространству поясничного отдела, крестцовый канал заполнен венозным сплетением и рыхлой соединительной тканью. Вентрально от канала находится мощный костный массив крестца. При случайном попадании пункционной иглы в костный мозг инъекция анестетика может вызвать токсическую реакцию, потому что в этом случае препарат быстро поступает в кровоток.

Физиология каудальной анестезии

Физиологический эффект каудальной блокады практически идентичен действию эпидуральной анестезии на поясничном уровне. Выраженность блокады находится в зависимости от достигнутого уровня анестезии, который в свою очередь определяется объемом анестетика. Теоретически, введя при каудальном доступе очень большой объем анестетика, можно добиться блокады среднегрудных и даже верхнегрудных сегментов. В подобном случае физиологический эффект неотличим от эпидуральной анестезии на поясничном уровне. Чрезвычайная вариабельность анатомии крестца - особенно конфигурации крестцового канала - практически исключает возможность высокой эпидуральной анестезии из крестцового доступа.

Рис. 16-21. Каудальная блокада

Методика каудальной анестезии Безопасность

Информированное согласие, предоперационное обследование (анамнез, физикальное и лабораторное исследование), премедикацию проводят так же, как и при эпидуральной анестезии, на поясничном уровне.

Оборудование

В отличие от эпидуральной анестезии на поясничном уровне, требования к оборудованию менее строги. У взрослых применяют иглы длиной 1,5-2 дюйма (3,8-5 см) размером 22 G; для длительной анестезии используют внутривенный катетер размером 20-22 G, который вводят по методике "катетер на игле". Применение эпидуральной иглы Туохи в принципе возможно, но ее большой размер затрудняет попадание в крестцовый канал. Если же пункция иглой Туохи удалась, то через нее можно ввести стандартный эпидуральный катетер.

Больного укладывают на живот, и операционный стол изгибают таким образом, чтобы голова и ноги были расположены ниже тазобедренных суставов. Альтернативой является "поза эмбриона", единственно возможная для беременных. Крестцовую область обрабатывают антисептиком, и в стерильных условиях пальцами недоминантной руки врач пытается прощупать крестцовую щель (рис, 16-21). Сразу после того как удается пропальпировать крестцовую щель, инфильтрируют кожу раствором местного анестетика. Пункцию осуществляют 2-дюймовой иглой размера 20-22 G, которую вводят перпендикулярно к коже до соприкосновения со связкой (это ощущается как увеличение сопротивления). В этой точке иглу разворачивают из угла 90° до угла 45° к поверхности кожи и продвигают через связку. Когда возникает ощущение утраты сопротивления, иглу опускают параллельно коже и продвигают еще на 1-2 см, что гарантирует попадание в крестцовое эпидуральное пространство без риска повреждения дурального мешка. Раствор анестетика вводят из расчета 1-2 мл на каждый сегмент. Для заполнения крестцового канала требуется не менее 12-15 мл раствора, принимая в расчет широкие передние крестцовые отверстия, через которые изливается анестетик. Часто применяют дозы выше рекомендованных, потому что при анестезии на этом уровне редко возникают ге-модинамические расстройства.

У детей методику немного модифицируют. После обработки кожи крестцовую щель обычно легко пальпируют как ямку С-образной формы. Пальцы недоминантной руки располагают выше крестцовой щели, несколько оттягивая ее в краниальном направлении, иглу вводят перпендикулярно коже до соприкосновения со связкой, затем угол наклона сокращают до 45°, проходят связку и, опустив иглу почти параллельно коже, вводят ее в крестцовый капал на глубину 1-2 см. Важно избегать глубокого введения иглы и соблюдать угол наклона, так как в противном случае возможно повреждение дурального мешка или передней стенки крестцового канала. Крестец у детей оссифицирован не полностью, и случайная инъекция в его вещество приведет к появлению анестетика в крови в высокой концентрации.

Осложнения

Осложнения подобны тем, которые встречаются при эпидуральной и спинномозговой анестезии. Редкое осложнение в акушерской практике, которое тем не менее возможно, повреждение головки плода пункционной иглой и даже инъекция в нее анестетика. Важно тщательно соблюдать асептику, так как инфекции могут повлечь за собой очень тяжелые осложнения.

Случай из практики: непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии

Спортсменка, 26 лет, без сопутствующих заболеваний доставлена в операционную в связи с острым разрывом передней крестообразной связки колена для проведения пластики. Больная заявила, что предпочитает регионарную анестезию и послеоперационную аналгезию, поэтому анестезиолог запланировал длительную эпидуральную анестезию 2 % раствором мепивакаина с адреналином. В положении сидя после обработки места пункции анестетиком была введена игла Туохи размером 18 G, использовалась методика утраты сопротивления. После кратковременного ощущения утраты сопротивления из иглы началось свободное истечение цереброспинальной жидкости.

Каков предполагаемый диагноз?

Исходя из вышеизложенного, можно констатировать непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой.

Какова распространенность непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии?

Распространенность непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии составляет приблизительно 1-2 %. Риск выше во время обучения врача и снижается по мере приобретения им опыта.

Какой должна быть тактика анестезиолога в данной ситуации?

Существует несколько вариантов. Во-первых, можно извлечь иглу, пунктировать эпидуральное пространство в другом межостистом промежутке, установить катетер и продолжать запланированную анестезию. Исследования показывают, что при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки установка эпидурального катетера на другом уровне снижает риск появления постпунк-ционной головной боли на 50 %. Установленный катетер можно использовать не только для обеспечения анестезии, но и для введения изотонического раствора натрия хлорида, что снижает риск постпункционной цефалгии. Эта тактика имеет недостаток (главным образом теоретический) - некоторое количество местного анестетика может проникать в субарахноидальное пространство через дефект в твердой мозговой оболочке. Попадание анестетика в субарахноидальное пространство вызывает блокаду выше ожидаемой, хотя обычно этого не происходит.

Во-вторых, можно трансформировать эпидуральную анестезию в спинномозговую, применяя такие анестетики, как бупивакаин и тетракаин. Следует помнить, что диаметр эпидуральной иглы велик, поэтому после инъекции анестетика иглу с присоединенным шприцем следует некоторое время удерживать в этом же положении во избежание значительной потери анестетика через прокол и снижения эффекта.

Что можно предпринять для профилактики постпункционной головной боли?

Значительный дефект твердой мозговой оболочки у молодой женщины сочетан с очень высоким риском постпункционной цефалгии. Ранее было отмечено, что чем больше диаметр пункционного отверстия, тем интенсивнее головные боли. Консервативные мероприятия состоят в назначении 24-часового постельного режима по окончании операции, слабительных средств для профилак-

Тики напряжения мышц живота, в массированной инфузионной терапии с целью увеличения выработки цереброспинальной жидкости и, возможно, использовании бандажа-набрюшника. Существуют различные мнения относительно профилактики головной боли у таких больных. Так, одно из предложений заключается в болюсном, постоянном или комбинированном введении изотонического раствора натрия хлорида через эпидураль-ный катетер в течение 24 ч. Предполагается, что давление введенной жидкости противодействует истечению цереброспинальной жидкости из дефекта твердой мозговой оболочки.

Другое предложение - уже описанная ранее процедура введения аутокрови через эпидураль-ный катетер в ближайшем послеоперационном периоде. Существует вероятность, что воспалительная реакция в месте дефекта будет вялой (поскольку прошло слишком мало времени) и ад-гезия тромбоцитов при введении крови не возникнет. Таким образом, эффективность немедленного эпидурального пломбирования кровью ниже, чем выполненного по истечении 24 ч после пункции.

Какова клиническая картина постпункционной цефалгии?

Для постпункционной цефалгии характерны фронтальная локализация в лобной области и постуральный характер. Боль может сопровождаться выраженной тошнотой, рвотой, нарушениями равновесия и, реже, симптомами поражения проводящих путей спинного мозга. Головная боль значительно уменьшается в положении лежа на спине. Симптомы мучительны, редко проходят без лечения. Часто бывает трудно отдифференцировать постпункционную цефалгию средней интенсивности от головной боли, вызванной какими-либо иными причинами. По данным акушеров, распространенность головной боли средней интенсивности после спинномозговой анестезии не выше, чем после общей. У рожениц причинами головной боли могут быть жесткий операционный стол, стрессовое действие родов и многие другие факторы. Иногда бывает сложно отдифференци-ровать постпункционную цефалгию от головной боли миофасциального происхождения. Вместе с тем истинную тяжелую постпункционную цефалгию трудно перепутать еще с чем-либо.

В чем состоит лечение постпункционной цефалгии?

Консервативное лечение включает постельный режим, инфузию жидкости, назначение смягчающих каловые массы слабительных во избежание напряжения мышц живота при дефекации и, возможно, использование бандажа-набрюшника. Также может быть эффективен кофеин, назначенный внутрь или внутривенно. В отсутствие улучшения в течение 24 ч показана более активная тактика. Методом выбора становится эпидуральное пломбирование кровью, которое выполняется иглой Туохи размером 18 G. В эпидуральное пространство того же межпозвоночного промежутка, где была непреднамеренно пунктирована твердая мозговая оболочка, вводят до 15 мл крови, взятой из вены больного в стерильных условиях. После выполнения процедуры больной должен лежать на спине и получать массированную инфузию жидкости. Эффективность эпидуральной) пломбирования кровью достигает 95 %, при повторной процедуре - более 99 %.

Как снизить риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии?

Описано много способов выполнения эпидуральной анестезии, большинство из них разработано

Именно для снижения риска перфорации твердой мозговой оболочки. При использовании методики потери сопротивления важно, чтобы поршень совершенно свободно двигался в цилиндре шприца. Важно уметь хорошо различать специфические ощущения от попадания иглы в желтую связку, так как она прилегает непосредственно к эпидураль-ному пространству. Попав в эпидуральное пространство, нельзя продвигать иглу вперед, крутить или смещать любым другим образом, потому что конец иглы находится рядом с твердой мозговой оболочкой и любое неосторожное движение может привести к перфорации. Надо предупредить больного о необходимости воздержаться от глубокого дыхания, кашля, резких движений.

Видео. Эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия (ЭА) заключается в инъекции раствора местного анестетика и/или анальгетика в эпидуральное пространство (ЭП) спинного мозга и является альтернативным методом обезболивания каудальной половины тела.

Основные показания к эпидуральной анестезии:

• Оперативные вмешательства на тазовых конечностях, органах брюшной полости, промежности;
• Наличие боли каудальнее диафрагмы (например, при перитоните, панкреатите, тяжелых травмах костей таза и тазовых конечностей);
• Устранение послеоперационной боли;
• Пациентам, которым нежелательна общая анестезия.

Методика эпидуральной анестезии

Пункцию ЭП можно осуществить на уровне шейного, грудного, поясничного и хвостового отделов позвоночника. Пункция в области шейных и грудных позвонков технически сложнее, чем в области поясничных и хвостовых, требует большого опыта и сопряжена с множеством рисков. В связи с этим наиболее распространенным местом для эпидуральных инъекций является пояснично-крестцовое пространство.

Дуральный мешок у большинства собак заканчивается на уровне L6, а у кошек распространяется до S2. Поэтому у кошек существует больший риск случайной субарахноидальной инъекции.

Пациент может находиться в вентродорсальном положении (на груди) с вытянутыми тазовыми конечностями краниально либо в латеральном положении (на боку).

Область инъекции подготавливается с соблюдением правил асептики (шерсть выбривается, кожа обрабатывается раствором антисептика) (Рис. 1).

Место для инъекции необходимо идентифицировать. При пункции в пояснично-крестцовое пространство местом для инъекции является пересечение линий между крыльями подвздошной кости и остистыми отростками 7-го поясничного и 1-го крестцового позвонков (Рис. 2, 3, 4).

Рис.1. Подготовка области инъекции

Рис. 2. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Рис. 3. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Рис. 4. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Спинальная игла вводится под углом 90° к поверхности кожи. Срез иглы должен быть направлен краниально. Помимо сопротивления при введении иглы, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в ЭП. На этом этапе необходимо извлечь мандрен и проверить наличие крови и ликвора во втулке иглы (рис. 5, 6, 7).

Рис. 5. Введение спинальной иглы под углом 90°

Рис. 6. Извлечение мандрена из иглы

Рис. 7. Прохождение иглы через связки

Существуют два основных метода идентификации ЭП:

Рис. 8. Введение местного анестетика.

1. Методика «утраты сопротивления» – иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца с физиологическим раствором, пытаясь определить по ощущениям – находится ли еще игла в толще связок, или же сопротивление уже утрачено, и она попала в ЭП.
2. Методика «висячей капли» – перед входом в ЭП к павильону иглы подвешивают каплю физиологического раствора, которая при попадании конца иглы в ЭП исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления.

Введение местных анестетиков осуществляется дробно и медленно (Рис. 8).

Почему пункция ЭП проводится исключительно спинальными иглами?

Спинальные иглы имеют 3 особенности:

1. Короткий скос иглы делает их «относительно тупыми», в связи с чем игла стремится продвинуться между нервами, раздвигая их, а не рассекая. «Относительная тупость» также придает большее ощущение «хлопка» при прохождении через желтую связку (Рис. 9).
2. Ступень во втулке иглы подсказывает, в какой стороне скос иглы.
3. Мандрен снижает вероятность обтурации иглы кожей, подкожной клетчаткой, связками, костями и межпозвоночным диском.

Рис. 9. Спинальные иглы.

ЭА рекомендуется выполнять только при условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для коррекции возможных осложнений (от легкой артериальной гипотонии до остановки кровообращения).

Для проведения ЭА большая часть пациентов седируется, т.к. даже незначительное движение животного увеличивает риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и, соответственно, попадания анестетика субарахноидально. Если пациенту не рекомендована общая анестезия, то пункцию ЭП выполняют после инфильтрационной блокады места инъекции вплоть до желтой связки 1-2 % лидокаином. До начала проведения ЭА устанавливаются внутривенные катетеры и обеспечивается наличие реанимационного оборудования (Рис. 10).

Во время выполнения ЭА проводится минимальный мониторинг основных показателей гемодинамики (записывается электрокардиограмма, измеряются артериальное давление и насыщение артериальной крови кислородом) (Рис. 11).

Рис. 10. Обеспечение общей анестезии для проведения пункции.
Рис. 11. Мониторинг показателей гемодинамики во время выполнения пункции.

Физиология эпидуральной анестезии

ЭП заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. При введении раствора местного анестетика в ЭП имеет место диффузия через муфты твердой мозговой оболочки спинномозговых нервов в цереброспинальную жидкость.

При ЭА возможны варианты от анальгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором концентрации и дозы анестетика.

Нервный корешок составляют волокна различных типов, поэтому начало действия анестезии не будет одномоментным. Существует 3 типа волокон: А (α, β, γ, δ), В и С.

Первыми блокируются волокна типа В и С (т.к. они более тонкие), а затем А. При этом миелинизированные волокна блокируются раньше, чем немиелинизированные.

Поскольку имеет место диффузия и разведение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не наступить.

В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствительности) может проходить на 2 сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая, в свою очередь, на 2 сегмента выше границы двигательной блокады.

Тип волокна	Функция	Диаметр, мкм	Миелинизация	Чувствительность к блокаде
Аα	Проприоцептивная чувствительность, двигательная активность	12-20	полная	+
Аβ	Тактильная чувствительность	5-12	полная	++
Аγ	Контрактильная чувствительность	3-6	полная	++
Аδ	Температурная чувствительность, быстрое проведение боли	2-5	полная	+++
В	Симпатические преганглионарные волокна	1-3	слабая	++++
С	Симпатические постганглионарные волокна, медленное проведение боли	0,3-1,3	нет	++++

Препараты для эпидуральной анестезии

Выбор анестетика в первую очередь зависит от цели эпидуральной блокады – является ли она основным методом анестезии, применяется в качестве дополнения к общей анестезии или используется для анальгезии. Наиболее распространенные препараты для ЭА: местные анестетики, опиоиды, альфа-2 агонисты.

В нашей клинике альфа-2 агонисты не используются, так как даже при эпидуральном введении приводят к значительным системным эффектам, в частности, вызывают гипотензию.

В зависимости от продолжительности оперативного вмешательства применяются анестетики короткого или длительного действия. К анестетикам короткого действия относятся лидокаин, новокаин, длительного – бупивакаин, ропивакаин.

Низкие концентрации местных анестетиков обеспечивают анальгезию без двигательной блокады. Более высокие концентрации обеспечивают полную сенсорную и двигательную блокады.

Добавление к местным анестетикам вспомогательных препаратов, особенно опиоидов, в большей степени влияет не на продолжительность блокады, а на ее качество. Адреналин, в свою очередь, пролонгирует действие местных анестетиков (в частности, лидокаина и новокаина).

Дозы местных анестетиков для собак

Препарат	Доза	Распространение в позвоночном канале	Начало действия (мин)	Продолжительность действия (часы)
Лидокаин 2%	3,0-5,0 мг/кг	L1	5-15	1,0-1,5
Лидокаин 2%	1,0 мл/3,5 кг	Т9	5-15	1,0-1,5 1,5-2,0 в сочетании с адреналином
Лидокаин 2%	0,31 мл/кг	Т12	5-15	1,0-1,5 1,5-2,0 в сочетании с адреналином
Бупивакаин 0,5%	1,0-2,5 мг/кг	L1	10-20	4,0-6,0
Бупивакаин 0,5%	1,0 мл/3,5 кг	Т9	10-20	4,0-6,0
Бупивакаин 0,5%	0,31 мл/кг	Т12	10-20	4,0-6,0
Бупивакаин 0,25%	1,0 мл/10 см*	Т10-9	10-20	4,0-5,0
Бупивакаин 0,25%	1,5 мл/10 см*	Т5-2	10-20	4,0-5,0
Бупивакаин 0,1%	1,5 мл/10 см*	Т5-2	10-15	2,0-4,0
Ропивакаин 0,5%	0,8 мл/10 см*	L1	10-20	2,0-4,0
Ропивакаин 0,5%	1,2 мл/10 см*	Т9-5	10-20	2,0-4,0
Ропивакаин 0,2%	1,0 мл/10 см*	Т10-9	10-20	1,0-1,5
Ропивакаин 0,2%	1,5 мл/10 см*	Т5-2	10-20	1,0-1,5
Ропивакаин 0,1%	1,5 мл/10 см*	Т5-2	10-15	2,0-4,0

* Доза рассчитывается в соответствии с длиной спины пациента, измеренной от затылочной кости до первого хвостового позвонка.

Дозы местных анестетиков для кошек

В нашей клинике для непродолжительных операций в области таза используются однократные инъекции в ЭП лидокаина 1-2% или новокаина 2%. Для более длительных операций – ропивакаин 0,2 – 1%, т.к. он менее токсичен, чем бупивакаин.

Дозы опиоидов для собак и кошек

В эпидуральной анальгезии морфин является препаратом выбора. Опиоиды можно вводить эпидурально без местных анестетиков, при этом хорошо воздействуя на волокна типа С (чувствительные) и плохо – на волокна типа А (двигательные), они не вызывают моторного блока. При такой ЭА животные могут ходить, но может присутствовать небольшая атаксия тазовых конечностей. Иногда местные анестетики в позвоночном канале распространяются более краниально, чем это ожидается.

Факторы, влияющие на краниальное распространение :

• размер, возраст, телосложение пациента (включая ожирение);
• увеличение внутрибрюшного давления (беременность, расширение желудка);
• объем вводимых препаратов;
• доза вводимых препаратов; скорость введения препарата; направление среза иглы;
• положения пациента.

У возрастных животных объем и растяжимость ЭП уменьшаются, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых пациентов анестетик распространяется более краниально, чем у молодых. Чтобы предотвратить слишком высокую блокаду, возрастным пациентам вводят меньшую дозу анестетика.

Пациенты с ожирением имеют больше жировой клетчатки в ЭП, что приводит к снижению объема ЭП. Снижение объема пространства требует уменьшение дозы анестетика.

Вследствие увеличения внутрибрюшного давления возрастает объем эпидурального венозного сплетения, что приводит к снижению объема и растяжимости ЭП и, соответственно, к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым.

Следует избегать положения пациента вниз головой. Блок местными анестетиками до уровня Т1 приводит к параличу межреберных мышц, а до С5-С7 – параличу диафрагмы.

Возможные осложнения эпидуральной анестезии:

1. Кровотечение и образование гематомы в позвоночном канале.
   Травма эпидуральных вен иглой часто вызывает небольшое кровотечение в позвоночном канале; обычно оно носит доброкачественный характер и разрешается без лечения. Клинически значимая гематома может возникать после ЭА при нарушениях свертываемости крови.
2. Неправильное положение иглы в позвоночном канале может привести:
   • а) к неадекватной анестезии или анальгезии (отсутствию блокады, односторонней или мозаичной блокадам);
   • б) к внутрисосудистому введению местного анестетика (осложнения со стороны ЦНС – судороги, утрата сознания; со стороны сердечно-сосудистой системы – артериальная гипотония, аритмия, шок);
   • в) к непреднамеренной субарахноидальной блокаде (в таком случае необходимо снижать дозу анестетика на 50-75% от исходной).
3. Проникновение инфекции в позвоночный канал.
   Менингит и эпидуральные абсцессы – крайне редкие осложнения. Необходимо соблюдать правила асептики при выполнении блокады.
4. Высокая блокада.
   Причины: чрезмерная доза анестетика; применение стандартной дозы анестетика у тех пациентов, которым она должна быть снижена; необычно высокая чувствительность к анестетику; чрезмерное распространение препарата в краниальном направлении. Высокая блокада может стать причиной гипотензии и гиповентиляции вследствие висцеральной симпатической блокады и паралича межреберных мышц. Пациентам с этим осложнением, вероятнее всего, потребуется вентиляционная и гемодинамическая поддержки, которые включают в себя оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, введение вазопрессоров.
5. Задержка мочеиспускания.
   Эпидуральная блокада на пояснично-крестцовом уровне снижает тонус мочевого пузыря и угнетает рефлекторное мочеиспускание. Необходимо наблюдать в послеоперационный период за наличием акта мочеиспускания. В случае отсутствия последнего рекомендовано отводить мочу отдавливанием или катетеризацией мочевого пузыря.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии:

• Коагулопатия и лечение антикоагулянтами.
• Выраженная гиповолемия.
• Наличие инфекции (сепсис, инфекция кожи в месте пункции).
• Неврологические дисфункции.
• Заболевания ЦНС.
• Анатомические нарушения, усложняющие технику выполнения пункции.

Катетеризация эпидурального пространства

Самым основным преимуществом катетеризации ЭП на поясничном уровне является продолжительная анальгезия органов брюшной полости, костей таза и тазовых конечностей без повторных пункций.

Чаще всего эпидуральные катетеры животным устанавливаются с целью обеспечить адекватную длительную анальгезию каудальной половины тела в послеоперационном периоде.

Техника пункции при установке катетера идентична однократной эпидуральной инъекции. Исключение составляет использование специальной иглы Туохи (Рис. 12). Применяются, как правило, специальные наборы для ЭА (в такой набор входят: игла Туохи, катетер эпидуральный, бактериовирусный фильтр, асептический пластырь) (Рис. 13).

Рис. 12. Игла Туохи.
Рис. 13. Набор для эпидуральной анестезии.

Эпидуральный катетер продвигается в ЭП краниально, как правило, на 1-2 позвонка. Катетер совместно с фильтром подшивают к коже. Правильное расположение катетера в ЭП подтверждают рентгенологически. Если катетер не рентгеноконтрастный, необходимо ввести в него рентгеноконтрастное вещество (Рис. 14, 15, 16).

Рис. 14. Введение рентгеноконтрастного вещества (Омнипак) в эпидуральный катетер. Рис. 15. Рентгенологическое подтверждение правильного расположения катетера. Рис. 16. Распространение рентгеноконтрастного вещества в эпидуральном пространстве.

Катетеры устанавливаются в асептических условиях под седацией или анестезией, содержатся в асептических условиях. При правильных условиях содержания могут использоваться до 14 суток. Место пункции оценивается минимум 2 раза в день на предмет припухлостей и кровотечений.

Самым частым осложнением эпидуральной катетеризации является смещение катетера. Рекомендовано периодически проверять правильность расположения катетера рентгенологически.

При катетеризации ЭП применяются те же дозы анестетиков и опиоидов, как и при однократной пункции. Но чаще всего в послеоперационном периоде инфузия местных анестетиков и опиоидов осуществляется с постоянной скоростью (ИПС).
Бупивакаин – 0,25% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Ропивакаин – 0,2% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. ИПС 3,0 мл/час.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. + Бупивакаин – 0,5% 0,75 мг/кг/сут.

Заключение

В ветеринарной практике ЭА находит все более широкое применение благодаря несложной технике выполнения пункции, хорошему уровню обезболивания, низкому риску осложнений для пациентов, возможности не применять общую анестезию.

Литература

1. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia / Chris Seymour, Robin Gleed; Bsava, 2009.
2. Veterinary anaesthesia: principles to practice / Alex Dugdale; Paperback, 2010.
3. Epidural morphine vs hydromorphone in post-Caesarean section patients / Halpern S. H., Arellano R., Preston R., et al.; Canad J Anaesth, 1996.
4. Epidural analgesia in the dog and cat / Jones R. S.; Vet J, 2001.
5. Complications associated with the use of indwelling epidural catheters in dogs: 81 cases (1996-1999) / Swalander D. B., Crowe D. T. Jr, Hittenmiller D. H. et al.; JAVMA, 2000.
6. Epidural catheter analgesia in dogs and cats: Technique and review of 182 cases (1991-1999) / Hansen B. D.; Vet Emerg Crit Care, 2001.

Эпидуральное пространство окружает спинной мозг и мозговые оболочки на протяжении от большого затылочного отверстия (foramen magnum) до крестцовой щели (sacral hiatus). Ограничиваясь снаружи позвоночной пластиной (vertebral laminae) и желтой связкой (ligamenta flava), оно совершенно свободно сообщается с обоими паравертебральными пространствами и оболочками спинномозговых корешков. В области дуральных манжет, рядом со спинальными ганглиями оно тесно связано с субарахноидальным пространством, чему способствуют выступы арахноидальных грануляций, через которые легко проникают местные анестетики. Эпидуральное пространство содержит кровеносные и лимфатические сосуды, при этом у младенцев и детей в возрасте до 6-8 лет оно заполнено рыхлой жировой тканью.

Важно учитывать, что до 1 года жизни линия, соединяющая верхние края гребней подвздошных костей (линия Тюфье), в месте пересечения с линией остистых отростков, соответствует уровню L5-S1, а не L4-L5, как у старших детей и взрослых. Кроме того, при сгибании позвоночника (что необходимо для выполнения процедуры эпидуральной блокады) у 58,3% пациентов наблюдается изменение уровня пересечения позвоночника линией Тюфье. В результате эпидуральных инъекций происходят значительные изменения давления. Vas и колл. отметили следующие изменения у 30 новорожденных после установки эпидурального катетера 20 G:

изменение давления в ответ на пенетрацию эпидурального пространства: 1 ± 10 ммрт. ст. (в крайних случаях: от -17 до +16 мм рт. ст.)

пиковое изменение давления при введении местного анестетика со скоростью 1 мл/мин: 27,8 ± 18,6 мм рт. ст. с остаточным давлением 12 ± 5,5 мм рт. ст. на протяжении 1 мин после окончания инъекции;

пиковое изменение давления при введении местного анестетика со скоростью 0,5 мл/мин: 15,2 ± 9,5 мм рт. ст. с остаточным давлением 14,8 ± 5,4 мм рт. ст. на протяжении 1 мин после окончания инъекции.

Как ранее упоминалось, маленькие дети хорошо переносят эпидуральную анестезию, без каких-либо значительных изменений артериального давления или брадикардии.

Показания и противопоказания

Эпидуральная анестезия рекомендована при проведении всех больших оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, таза и грудной клетки, включая реконструктивную операцию при воронкообразной деформации грудной клетки и хирургию сколиозов, предпочтительно с применением двухкатетерного способа. В некоторых учреждениях эта методика используется при проведении операций на сердце, но такое показание является весьма спорным, и большинство авторов из-за антикоагулянтной терапии, сопутствующей данному хирургическому вмешательству, считают ее противопоказанной.

Межпозвонковый уровень подхода к эпидуральному пространству является предметом дискуссий и зависит как от возраста больного, так и от опыта анестезиолога. При планировании однократной техники исполнения для проведения операции ниже пупочной области у младенцев и маленьких детей наиболее часто выбирают каудальный подход, а у более старших пациентов используют поясничный (люмбальный) подход. Рассматривая процедуру постановки катетера, для всех больных, с целью снижения риска развития бактериального заражения из-за близости анального отверстия, предпочтительнее выбирать люмбальный доступ, хотя это случается редко.

Для обеспечения сенсорной блокады высоких грудных дерматомов самым надежным подходом является торакальная эпидуральная блокада, при выполнении которой, из-за существующего риска повреждения спинного мозга, требуется опыт у оператора. Если же анестезиолог не применяет у младенцев торакальную эпидуральную блокаду, некоторые авторы рекомендуют использовать каудальный подход с введением катетера на большое расстояние в краниальном направлении до достижения торакальных уровней. Однако этот метод так же требует навыков; даже при выполнении опытным специалистом почти в 30% случаев отмечается неправильное положение катетера. Кроме того, существует риск развития серьезных осложнений (в т.ч. травма спинного мозга/сосудов во время продвижения иглы, бактериальное заражение, повреждение или перекручивание катетера вокруг нервного корешка при попытках удаления).

Специфические противопоказания для выполнения эпидуральной анестезии включают в себя:

тяжелые пороки развития позвоночника и спинного мозга (за исключением расщелины позвоночника без спинномозговой грыжи spina bifida occulta);

интраспинальные поражения или опухоли;

В большинстве случаев проведение эпидуральной анестезии следует избегать детям с диагнозом гидроцефалия, повышенным внутричерепным давлением или нестабильной эпилепсией, но эти расстройства не являются абсолютными противопоказаниями. Кроме того, наличие предыдущих операций на позвоночнике обычно делает проведение эпидуральной (и спинальной) анестезии технически трудным или невозможным, хотя при отсутствии основных поражений спинного мозга, это не служит противопоказанием.

Пункцию поясничного эпидурального пространства обычно выполняют у анестезированных пациентов по средней линии ниже уровня промежутка L2-L3, в проекции нижней границы мозгового конуса спинного мозга (conus medullaris). При имеющейся аномалии остистых отростков или деформации позвоночника может быть использован парамедианный (боковой) доступ. Ребенка укладывают в положение, промежуточное между положением лежа на животе и положением на боку, при этом оперируемая сторона должна находиться снизу, затем для увеличения межостистых пространств сгибают позвоночник. У пациентов, находящихся в сознании, процедуру можно выполнять в положении сидя.

Выбор способа для определения признаков потери сопротивления (the loss of resistance (LOR)) был предметом значительных дискуссий. У младенцев наибольшее доверие вызывает использование газа (воздуха или, предпочтительнее, CO 2), тогда как у детей старше 8-10-летнего возраста, как и у взрослых, возможно применение физиологического раствора.

Расстояние от поверхности кожи до эпидурального пространства коррелирует с возрастом и размерами, но в возрасте между 6 месяцами и 10 годами приблизительный расчет составляет 1 мм/кг. Использование ультразвука позволяет точно измерить расстояние от поверхности кожи до желтой связки (ligamenta flava).

После проникновения кончика иглы в эпидуральное пространство, шприц «утраты сопротивления» (LOR) отсоединяют: при этом в центре павильона иглы не должно наблюдаться рефлюкса биологической жидкости (крови или ЦСЖ). Следующий шаг процедуры заключается в медленной инъекции местного анестетика либо через эпидуральную иглу, либо через катетер. У младенцев в возрасте до 2 лет прогрессирующее смещение твердой мозговой оболочки во время введения препарата можно увидеть на ультразвуковой картинке, если разместить ультразвуковой датчик рядом с линией остистых отростков. При установке катетера для предотвращения перегиба, завязывания в узел и латерализации блокады или неустойчивой миграции, не рекомендуется продвигать его более, чем на 3 см. Туннелирование катетера уменьшает количество инцидентов, связанных с непреднамеренным удалением или бактериальным заражением. Контроль за расположением катетеров, введенных на значительно большую длину, должен осуществляться таким же образом, как и за каудальными катетерами.

Объем вводимого раствора анестетика зависит от обеспечения максимального уровня аналгезии, необходимого до окончания хирургического вмешательства; около 0,1 мл на год жизни, при необходимости блокады 1 нейромера. Обычно объемы вводимых препаратов составляют от 0,5 до 1 мл/кг (макс. до 20 мл), что обеспечивает верхнюю границу сенсорной блокады между Th9 и Th6 более чем у 80% пациентов.

Для большинства педиатрических операций возможно проведение однократной эпидуральной блокады, особенно при комбинации с такими адъювантами, как клонидин (1-2 мкг/кг), кетамин, не содержащий консервантов (0,25-0,5 мг/кг), и, при соответствующих показаниях, морфин (30 мкг/кг). С целью купирования длительной послеоперационной боли после больших хирургических вмешательств требуется постановка эпидурального катетера и послеоперационная инфузия местных анестетиков.

У детей старшего возраста при возможности проведения пациент-контролируемой аналгезии и желание ее использовать интересным выбором может явиться пациент-контролируемая эпидуральная анестезия (ПКЭА). Результаты проспективного исследования с привлечением 128 детей в возрасте старше 5 лет в 90,1% случаев показали успешный результат. Из-за развития побочных эффектов у 6,1% детей ПКЭА была остановлена, и только у 3,8% пациентов наблюдалась недостаточная аналгезия. В роли местного анестетика выступал бупивакаин (0,0625% или 0,125%) с фентанилом (от 2 до 10 мкг/мл); фоновая инфузия проводилась со скоростью 0,2 мл/кг/ч или меньше, при этом от 1 до 3 мл болюсных доз были разрешены каждые 15-30 мин с максимум 0,4 мг/кг/ч дозой бупивакаина.

В другом проспективном исследовании с привлечением 58 детей (в возрасте от 7 до 12 лет), перенесших ортопедические операции на нижних конечностях, сравнивалась продленная эпидуральная инфузия 0,2% ропивакаина (0,2 мл/кг/ч) и ПКЭА с фоновой инфузией 1,6 мл/ч и 2 мл болюс-дозами (lock-out интервал: 10 мин) подобного раствора. В обеих группах применялись идентичные болевые шкалы, по результатам которых определилось, что детям из группы с ПКЭА требовалась половина почасовой дозы ропивакаина по сравнению с группой продленной инфузии.

Сакральная эпидуральная анестезия

В связи с тем, что вплоть до юношеского периода крестцовые промежутки не срастаются, сакральная эпидуральная анестезия у детей может быть выполнена доступом кзади от пространства S2-S3, которое определяется при пальпации уровня от 0,5 до 1 см ниже линии, соединяющей два задних верхних подвздошных гребня, но может быть выбран и любой другой крестцовый промежуток. Процедура осуществляется так же, как и при люмбальном подходе. Из-за атрофии крестцовых остистых отростков игла Туохи может быть ориентирована краниально или, предпочтительнее, каудально, для контактирования твердой мозговой оболочки с наружным изгибом кончика иглы, что снижает опасность случайной пенетрации. Также должно быть уделено внимание большей близости от поверхности кожи до эпидурального пространства, по сравнению с поясничным подходом. При необходимости для обеспечения длительного послеоперационного обезболивания может быть введен эпидуральный катетер (используя такую же методику, как и при постановке люмбального эпидурального катетера).

Сакральная эпидуральная анестезия выступает в роли альтернативной методики либо у младенцев с наличием противопоказаний к выполнению каудального подхода из-за поражений кожи, либо у детей в возрасте старше 6-7 лет, у которых проведение каудальной анестезии становится более трудным и менее надежным. При этом назначаются такие же объемы и дозы местных анестетиков, как и для каудальной анестезии. Методика ультразвуковой визуализации может быть использована для точной оценки расстояния от кожи до эпидурального пространства и, в основном у младенцев, для контроля как за продвижением иглы или катетера, так и за распространением местного анестетика.

Торакальная эпидуральная анестезия

Торакальные эпидуральные блокады показаны для обеспечения пролонгированного купирования боли при проведении массивных хирургических вмешательств, при этом для выполнения повторных инъекций или продленной инфузии местного анестетика требуется постановка эпидурального катетера. У детей эта методика не имеет широкого распространения в связи с тем, что показания к ее применению ограничены торакальной хирургией и вмешательствами на верхнем отделе живота, а также из-за опасности повреждения спинного мозга. Проведение процедуры детям до 1 года такое же, как и при люмбальном доступе, с введением иглы перпендикулярно линии остистых отростков в связи с присутствием единственного изгиба позвоночника, особенно выраженного при сгибании. С возрастом этот изгиб увеличивается, и техника выполнения постепенно становится такой же, как при торакальном подходе у взрослых, с краниальной ориентацией иглы Туохи под углом 45° к поверхности кожи. Вместо этого может быть выполнен парамедианный подход, но в педиатрической практике он применяется редко.

У младенцев ультразвук позволяет визуализировать твердую мозговую оболочку, продвижение иглы Туохи и, во многих случаях, продвижение и конечное положение кончика эпидурального катетера.

Эпидуральная анестезия шейного отдела

У детей хирургических показаний для выполнения эпидуральной блокады шейного отдела не существует. В редких случаях эта методика может быть выполнена у больных с хронической болью или перед проведением операции по поводу ампутации плеча на уровне лопатки (при остеосаркоме плечевой кости), которая осуществляется исключительно в подростковом возрасте. Процедура блокады такая же, как и у взрослых.

Специфические побочные эффекты и осложнения

Специфические осложнения такие же, как и у взрослых пациентов, но при этом реже случаются и менее тяжелые.

Спинальная анестезия

Анатомия и физиология

Спинной мозг и дуральный мешок у младенцев в возрасте до 1 г. жизни оканчивается на более низком уровне, чем у пациентов старшего возраста. Кроме того, в зависимости от возраста объем цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) значительно варьирует – более чем 10 мл/кг у новорожденных, до 4 мл/кг у младенцев с весом менее 15 кг, до 3 мл/кг в периоде детства и от 1,5 до 2,0 мл/кг у подростков и взрослых пациентов. Спинальное/церебральное распределение ЦСЖ также изменяется с возрастом: половина объема ЦСЖ находится в спинальном субарахноидальном пространстве, у взрослых только 25%. Это имеет значительные фармакокинетические последствия и объясняет, почему для проведения спинальной анестезии у младенцев и в раннем детском периоде требуются большие дозы местных анестетиков.

У младенцев в положении лежа на спине гидростатическое давление ЦСЖ ниже и во время общей анестезии имеет тенденцию к снижению. При выполнении спинальной блокады необходимо медленно продвигать иглу, чтобы своевременно определить рефлюкс ЦСЖ до того момента, пока игла не прошла дальше.

Дети старше 5-летнего возраста после выполнения спинальной анестезии ведут себя подобно взрослым, в то время как более маленькие пациенты остаются гемодинамически стабильными, без существенных проявлений признаков гипотензии или брадикардии, даже при наличии пороков развития сердца. Однако существуют сообщения о понижении среднего артериального давления в течение первых 10 мин после введения 0,8 мг/кг 0,5% раствора бупивакаина у младенцев в возрасте от 1,5 до 5 месяцев. Это снижение было кратковременным, хорошо переносимым и быстро корригируемым внутривенной инфузией растворов. Подобные результаты с сопутствующим снижением мозгового кровотока были получены у родившихся недоношенными детей в возрасте 41 недели постконцептуального развития.

Показания и противопоказания

В педиатрической практике спинальная анестезия имеет ограниченные показания. Одним из них является пластика паховой грыжи у недоношенных младенцев до 60 недели постконцептуального возраста, склонных после общей анестезии или даже легкой седации к развитию послеоперационного апноэ. Однако при спинальной анестезии в послеоперационном периоде (как и до операции) возможно развитие апноэ, что делает необходимым наблюдение в стационаре младенцев из этой группы риска. Остальные показания встречаются редко, в основном при элективной хирургии в нижнем отделе живота, операциях на нижней конечности и иногда при хирургических вмешательствах на сердце или катетеризации сердца, но эти показания являются спорными.

Методика

Методика спинальной анестезии такая же, как при проведении люмбальной пункции. Она может быть выполнена в положении пациента на боку или сидя.

В настоящее время из местных анестетиков наиболее широко применяются гипербарический тетракаин и бупивакаин. Как альтернативу можно использовать изобарический бупивакаин. Возможно, в дальнейшем ропивакаин и левобупивакаин смогут стать препаратами выбора, но на данный момент у педиатрических больных они не имеют одобрения к интратекальному введению.

Побочные эффекты и осложнения

У новорожденных детей и младенцев выполнение спинальной анестезии технически более сложно. Общий процент неудач при проведении процедуры колеблется от 10% до 25%. Важнейшими факторами, ограничивающими ее использование, являются небольшая продолжительность блокад и отсутствие остаточной аналгезии: зачастую рассматриваются альтернативные методы (каудальная анестезия, проводимая бодрствующему ребенку) или дополнительные методики (подвздошно-паховый/подвздошно-подчревный блок). У детей младше 8 лет постпункционная головная боль встречается довольно редко, хотя и не является исключением, и ее появление может быть снижено применением спинальных игл с карандашной заточкой. Все осложнения, о которых сообщалось после проведения люмбальной эпидуральной блокады, могут присутствовать и после спинальной анестезии.

Каудальная анестезия у новорожденных и детей – при пробуждении, под седацией или под наркозом?

Karin S Khuenl-Brady

Перевод Швец А.А.

Каудальная анестезия – наиболее часто выполняемая региональная методика анестезии у младенцев и детей, которым предстоят паховые, урологические, аноректальные вмешательства и процедуры на нижних конечностях. Большинство каудальных блоков по-прежнему проводится под общей анестезией. Тем не менее, дети, родившиеся недоношенными и оперируемые до 46 недель после концептуального возраста, особенно подвержены риску послеоперационного апноэ. Для этой возрастной группы рекомендуется регионарная (спинальная или эпидуральная) анестезия после проведения указанных вмешательств, проводимая при пробуждении.

Недавно Бреннер и др. исследовали, в какой степени сакральная анестезия и седация связаны с неблагоприятными событиями с самостоятельным дыханием у детей, подвергавшихся каудальной анестезии под седацией (п = 228) и детей, подвергавшихся общей анестезии (п = 284) в возрасте от 0.2-3.4 года.

После премедикации с мидазоламом и применением эвтектической смеси 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина (крем EMLA) в каудальной области, проводили седацию, состоящую из 0,1 мг / кг налбуфина и нагрузочной дозы 1 мг / кг пропофола, направленные на сохранение спонтанной вентиляции на протяжении всей процедуры. У детей старшего возраста седативный эффект продолжали с 5 мг / кг / час пропофола.

Каудальная блокада была выполнена в левом боковом положении с 1 мл / кг ропивакаина (0,2-0,35%, в зависимости от возраста больного). Для более длительных операций у детей старше 1 года в местный анестетик были добавлены 2 мг/кг клонидина.
Каудальный блок был успешным у 98% пациентов, но неблагоприятные события произошли в 7% случаев. Не существовало каких-либо существенных различий в частоте побочных реакций среди младенцев, родившихся недоношенными и тех, кто имел более 46 недель концептуального возраста. Нет корреляции между неблагоприятными событиями и первоначальной патологией, продолжением седации или сопутствующими заболеваниями. Первоначальное апноэ произошло лишь у 3,5% больных и купировалось с помощью вспомогательной вентиляции маской до возвращения спонтанного дыхания. Во всех остальных случаях нарушения дыхания носили отсроченный характер.

Хотя осложнения анестезии остаются на низком уровне даже у детей, интраоперационные респираторные осложнения и послеоперационное апноэ остаются главными проблемами. Поэтому ряд педиатрических анестезиологов предпочитают использовать региональные техники, выполняемые при пробуждении для этой возрастной группы. Общая анестезия широко используется в сочетании с региональными методами для детей более старшего возраста, поскольку спонтанных движений и нарушений вентиляции можно избежать, если проходимость дыхательных путей обеспечивается с помощью эндотрахеальной трубки или ларингеальной маски. Вместе с тем, в обзоре имеющейся литературы Гербер и Вейса сообщалось, что легкий наркоз в сочетании с каудальной блокадой не показал никаких очевидных преимуществ по сравнению с техникой пробуждения у недоношенных новорожденных.

Ни в одном исследовании ранее не проводилось изучение каудальной блокады с седацией с участием большого числа больных. Бреннер и др. сообщалось, что 9,2% из их детей были оперированы до 46 недель после концептуального возраста. Для этой возрастной группы каудальная блокада при пробуждении рекомендуется большинством авторов , однако в настоящем исследовании при использовании седации число осложнений не было увеличено. Младенцы до постконцептуальном возрасте до 60 недель получили 10 мг / кг кофеина внутривенно и были под наблюдением после операции в течение первых 24 часов, в то время как остальные дети получали регулярный мониторинг только во время их пребывания в послеоперационной палате.

Мы надеемся, что эта редакционная статья добавит интересную информацию к вашим знаниям, а также вносит свой вклад в дискуссию о том, как должна быть выполнена сакральная анестезия у недоношенных детей – наяву или в сочетании с общей анестезией.

References

1. Bouchut JC, Dubois R, Foussat C, et al. Evaluation of caudal anaesthesia performed in conscious ex-premature infants for inguinal herniotomies. Paediatr Anaesth 2001;11:55–58.
2. Brenner L, Kettner SC, Marhofer P, et al. Caudal anaesthesia under sedation: a prospective analysis of 512 infants and children. Brit J Anesth 2010;104:751–755.
3. Gerber AC, Weiss M. Awake spinal or caudal anaesthesia in preterms for herniotomies: what is the evidence based benefit compared with general anaesthesia? Curr Opin Anaesthes 2003;16:315–320.