Права чeловека в реанимации. «Хроническое умирание – это реальность». Врач-реаниматолог рассказал, почему люди стали чаще болеть и что чувствует человек на грани жизни и смерти
Наш эксперт - врач-анестезиолог филиала № 6 Центрального военного клинического госпиталя №3 им. А. А. Вишневского Минобороны России, член Американской ассоциации анесте-зиологов (ASA) Александр Рабухин .
Не только в инфекции дело
Люди, к сожалению, часто сталкиваются с ситуацией, когда врачи не разрешают посетить их близких в отделении реанимации. Нам кажется: когда человек находится между жизнью и смертью, ему очень важно быть вместе с родными. Да и родственникам хочется увидеть его, помочь ему, подбодрить, хоть чем-то облегчить его состояние. Не секрет и то, что уход родных может быть гораздо лучше, чем уход медицинского персонала. Считается, что причина такого запрета - боязнь врачей, что родственники могут принести с собой какую-то инфекцию. Хотя трудно представить, что люди с инфекцией будут стремиться в реанимационное отделение к своим родным! Казалось бы, почему нынешнему Минздраву не пересмотреть инструкции?
Врачам понятны эмоции людей, у которых так тяжело больны родные. Но они настаивают на том, что в таком серьезном вопросе, как вопрос жизни и смерти, надо руководствоваться не только эмоциями. Если говорить объективно, то в отделение реанимации все же нередко пускают близких родственников. Правда, ненадолго и не во всех случаях. Раз вам отказывают, на это обычно у врачей есть серьезные причины. Какие?
Во-первых, действительно защита больного от инфекции. Несмотря на то что родные на вид здоровы и приносят на себе вполне обычную микрофлору, даже она может быть опасна для ослабленного, недавно прооперированного человека или для пациента с дефектом иммунитета. И даже если не для него самого - то для его соседей по реанимационному отделению.
Вторая причина, как ни парадоксально это звучит, - защита посетителей. Ведь сам пациент может являться источником инфекции, и порой весьма опасной. Встречаются нередко и тяжелейшие вирусные пневмонии, и гнойные инфекции. И наиболее важен фактор психологической защиты родных. Ведь большинство людей плохо представляют себе, . То, что мы можем увидеть в кино, существенно отличается от реальной больницы, примерно так же, как фильмы про войну отличаются от настоящих боевых действий.
… быть бы живу
Пациенты реанимации зачастую лежат в общем зале, без различия полов и без одежды. И это не для «издевательства» и не из наплевательского отношения персонала, это необходимость. В том состоянии, в каком больные чаще всего попадают в реанимацию, им нет дела до «приличий», здесь идет борьба за жизнь. Но психика обычного среднего посетителя не всегда готова к восприятию такого вида близкого человека - при этом, скажем, с шестью дренажами, торчащими из живота, плюс желудочный зонд, плюс катетер в мочевом пузыре, да еще интубационная трубка в горле.
Приведу реальный случай из собственной практики: муж долго умолял пустить его к жене, а увидев ее в таком состоянии, с криком «Да ведь эта штука мешает ей дышать!» попытался выдернуть трубку из трахеи. Поймите, персоналу отделения реанимации есть чем заняться, кроме как присматривать за посетителями - как бы они не начали или работу аппаратуры, или не грохнулись бы в обморок от стресса.
Какие тут свидания…
Надо учитывать и то, что родственникам других больных будет весьма неприятно, если их близкие предстанут в таком виде перед посторонними людьми.
К тому же, поверьте, в подавляющем большинстве случаев не до общений с родными, не до «последних слов», да и вообще не до чего. Реанимация создана не для свиданий, здесь лечат (или, по крайней мере, должны лечить) до последнего, пока остается хоть какая-то надежда. И никто не должен отвлекать от этой тяжелой борьбы ни медиков, ни пациентов, которым необходимо мобилизовать все свои силы для того, чтобы выкарабкаться.
Это родным кажется, что больной в реанимации только и мечтает встретиться с ними, что-то им сказать, о чем-то попросить. В подавляющем большинстве случаев это не так. Если человек нуждается в том, чтобы его держали в отделении реанимации, то он, скорее всего, либо без сознания (в коме), либо находится на искусственной вентиляции легких или подключен к другой аппаратуре. Не может и не хочет он ни с кем говорить - в силу тяжести своего состояния или под действием сильнодействующих препаратов.
Как только больному станет лучше, он будет в сознании и сможет общаться с родными - его непременно переведут в общее отделение, где у близких будет прекрасная возможность вместо «прощай» сказать ему «здравствуй». Если надежды «вытащить» пациента уже нет, если он умирает от тяжелого хронического заболевания - например, от онкологии с многочисленными метастазами или от хронической почечной недостаточности, то таких больных и не отправляют в реанимацию, дают им возможность спокойно и достойно уйти в обычной палате или дома, в окружении близких. Помните: если ваш родственник лежит в реанимации, и ваше присутствие далеко не всегда может помочь ему, но часто может помешать врачам.
Конечно, и в таких ситуациях бывают исключения - и с медицинской, и с социальной точки зрения. И, если доктора сочтут возможным, они пустят родных в «заповедное» отделение реанимации. А если нет - проявите понимание и надейтесь на лучшее.
Откровенное интервью
Реанимация в переводе с латыни значит оживление. Это самая закрытая больничная зона, по режиму напоминающая операционную. Там время не делится на день и ночь, оно идет сплошным потоком. Для кого-то в этих холодных стенах оно останавливается навсегда. Но в каждой реанимации есть пациенты, которые надолго зависли между жизнью и смертью. Их нельзя перевести в обычное отделение — умрут, и невозможно выписать домой — тоже умрут. Им нужен «запасной аэродром».
Анестезиолог-реаниматолог Александр Парфенов рассказал «МК» о том, что происходит за дверью с табличкой «Реанимация».
— Александр Леонидович, вы всю жизнь в НИИ нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко, руководили отделением реаниматологии и интенсивной терапии и все знаете про боль. Существует ли болевой порог?
— Боль сигнализирует о каких-то нарушениях в организме. Поэтому это благоприятный фактор. А иногда боль вроде бы ничем не спровоцирована, явной причины нет. Вы, наверное, слышали про фантомные боли, когда у человека болит нога, которой нет. Не всегда надо бороться с болью. В акушерстве, к примеру, обезболивают, но не беспредельно, чтобы не изменить всю биомеханику этого процесса. А бывает боль, которую надо убирать. Неконтролируемый болевой синдром может приводить к развитию шока, нарушению кровообращения, потере сознания и гибели человека.
На ощущение боли накладывается психогенный фактор. Если знаешь причину, боль переносится легче. А неизвестность, наоборот, усиливает страдание. Есть достаточно объективные признаки боли: повышение частоты сердечных сокращений, реакция зрачков, появление холодного пота, подъем артериального давления.
— А помните эксперимент Кашпировского, который «давал команду» больным, и им делали операции без наркоза?
— Под такое воздействие попадают люди с очень неустойчивой психикой. Но осознание того, что происходит, на самом деле помогает перенести боль, тормозит ее восприятие.
— Периодически появляются сообщения, что операции на головном мозге можно делать без наркоза. Действительно ли мозг человека к боли не чувствителен?
— Да, там нет рецепторов боли. Они находятся в твердой мозговой оболочке, надкостнице, коже. И раньше, вплоть до начала 70-х годов прошлого века, делали операции на мозге без наркоза. Пациент находился в полном сознании, использовалась только местная анестезия — новокаин, который вводили под надкостницу. Потом делали разрез, специальной пилкой распиливали косточку. На заре анестезиологии считалось, что наркоз при нейрохирургических вмешательствах не нужен, более того, вреден, потому что во время операции нейрохирург, разговаривая с больным, контролирует, к примеру, его координацию движений, ощущения (онемела рука, пальцы не работают), чтобы не повредить другие зоны. Я застал хирургов, которые любили так оперировать.
— Нейрохирургия мощно продвинулась вперед. Сегодня спасают больных, которых еще недавно посчитали бы безнадежными.
— Раньше ножевые ранения, проникающие в брюшную полость, считались смертельными, а сейчас, если не повреждены крупные сосуды, больного можно вытащить. Чтобы лечить человека, надо знать, какие у него предшествующие факторы, характер поражения и стадии заболевания. Допустим, при тяжелой черепно-мозговой травме самая частая причина гибели больного — это кровопотеря и нарушение дыхания. Привозят человека в больницу, останавливают кровотечение, налаживают проходимость дыхательных путей, а болезнь идет дальше. При тяжелой травме развивается отек мозга, который, в свою очередь, вызывает изменение сознания. Если проходит отек, следом возникают инфекционные осложнения: пневмонии, менингиты, пиелонефриты. Потом идут трофические нарушения. На каждом этапе больного подстерегает определенная опасность. Поэтому хороший доктор должен знать этапы заболевания. Если на два шага опережаешь возможные осложнения, тогда получается хороший эффект.
— Вам приходилось лечить жертв массовых катастроф?
— Да, у меня есть такой опыт. Это были тяжелые огнестрельные, минно-взрывные ранения. После расстрела Белого дома в 1993 году к нам в Институт Бурденко поступило около 15 человек с проникающими огнестрельными ранениями головного мозга. Из них практически никто не выжил. В 2004 году случился Беслан. К нам привезли примерно столько же больных с жуткими проникающими ранениями головного мозга — например, пуля вошла через глаз, а вышла из затылка, — или другие тяжелые ранения мозга. Никто из них не умер, и никто не вышел в стойкое вегетативное состояние. У нас появился опыт. Мы стали многое понимать в лечении таких больных.
— Отделение реанимации — одно из самых затратных в любой больнице. То и дело требуются манипуляции, стоимость которых очень велика. К примеру, мощный антибиотик стоит от 1600 рублей за флакон, за сутки сумма составит около 5000 рублей, а ОМС покрывает полторы тысячи. Что делать?
— В нашей медицине сложилась ситуация, когда идет привлечение ресурсов различных фондов или родственников больных. Порой случаются немыслимые вещи. В одной клинике требовался препарат, который можно приобрести за 200 рублей, но закупали в два раза дороже, потому что учреждение, к которому привязана больница, продавало по завышенной цене. Здравоохранение пытается уложиться в суммы, выделяемые на ОМС, но это, к сожалению, не удается. К счастью, больных, которые нуждаются в дорогостоящем лечении, не так много. Их 5-10 процентов, но на них уходит столько, сколько на всех остальных. К тому же они долго лежат. Они занимают примерно половину койко-дней отделения. Если общая летальность полтора-два процента, то у них от 40 до 80 процентов.
Вот пациент пережил отек мозга, дышит на аппарате. По сути, он не является реанимационным. Потому что реанимация — место, где состояние больного неустойчиво, когда возникают осложнения и нужно проводить интенсивную терапию.
— Длительно лежащие больные по большому счету никому не нужны. Но и выписать в таком состоянии тоже вроде бы нельзя. Что с ними делать?
— Существуют специализированные методики лечения, рассчитанные на тех, кому реально можно помочь. В Германии есть огромный реабилитационный центр под Дрезденом на 1200 коек. Там 70 мест отведено для реанимационных пациентов с длительной искусственной вентиляцией легких и низким уровнем сознания. Так вот 15 процентов умирают в силу тяжести основной патологии, примерно столько же «зависают» в стойком вегетативном состоянии, но у 70 процентов удается восстановить самостоятельное дыхание. Параллельно налаживают другие жизненно важные функции. И тогда эти пациенты становятся мобильными, их уже можно переводить в реабилитационные центры.
— У нас тоже немало реабилитационных центров...
— Да, их полно, но проблема в том, что таких тяжелых пациентов с туманными перспективами туда не принимают. Лекарств им требуется много, время пребывания неопределенно долгое. Поэтому они никому не нужны. Что с ними делать? Берут больных, которые могут сами себя обслуживать. Да, у кого-то плохо работает рука, у кого-то нога, а у кого-то проблемы с речью. С этими пациентами уже можно работать, но их ведь надо сначала привести в такое состояние. Именно на этот контингент больных и будет ориентирован новый государственный научный лечебно-реабилитационный центр, который планируется открыть в конце 2015 года.
— То есть речь идет о больных, которые находятся в вегетативном состоянии?
— Обычно под вегетативным состоянием понимают тяжелые и необратимые формы нарушения сознания, не имеющие перспектив какого-либо улучшения. В то же время диагноз вегетативного состояния часто устанавливают не совсем обоснованно. Для точной диагностики необходимы современная аппаратура, высококвалифицированные специалисты, современные методы воздействия на мозговую деятельность и… время. Часто под вегетативное состояние попадают пациенты, имеющие тяжелые, но отнюдь не безнадежные формы нарушения сознания. Существует множество форм тяжелого нарушения сознания. У небольшой части больных (1,5-2%) после оперативных вмешательств на глубинных отделах мозга возникает это грозное осложнение. Человек вроде бы выходит из комы, начинает открывать глаза, реагировать на боль, но контакта с ним нет. То есть кора мозга не работает. Когда, несмотря на проводимую терапию, это продолжается больше трех месяцев, говорят о стойком вегетативном состоянии.
С такими длительно лежащими реанимационными больными с нарушениями дыхания и низким уровнем сознания нужно заниматься с привлечением особых методик, предварительно отделив их от острых реанимационных больных. Главная задача — добиться отключения от аппарата искусственной вентиляции легких и появления первых признаков сознания. Если этого удается добиться, можно двигаться дальше. А стойкое необратимое вегетативное состояние — это уже социальная проблема. Когда человеку нельзя помочь, надо обеспечить ему достойный уход. Существующие хосписы сегодня принимают только онкологических больных в терминальной стадии.
— Как вы думаете, сможет ли вернуться к нормальной жизни знаменитый гонщик Михаэль Шумахер? Он ведь вышел из комы.
— Что значит «вышел из комы»? Если он столько времени был в этом состоянии, могло произойти что угодно. Такая тяжелая травма бесследно не проходит.
— А у вас бывало, что пациент не выходил из наркоза?
— К сожалению, у каждого реаниматолога и у каждого хирурга есть свое кладбище. Уже потом, когда все произошло, начинаешь анализировать: если бы я сделал так, может быть, все пошло бы по-другому? Но уже ничего не сделаешь. Была серия препаратов, которые потом забраковали из-за того, что они вызывали очень мощную аллергическую реакцию. Один больной погиб, потому что развился отек Квинке и, несмотря на все реанимационные мероприятия, спасти человека не удалось. Конечно, если бы препарат вводили очень медленно, то, вероятно, больного можно было бы спасти.
— Вспоминается трагический уход Майкла Джексона, которому лечащий врач Конрад Мюррей сделал оказавшуюся смертельной инъекцию пропофола, за что отсидел срок в тюрьме. Несчастный случай или халатность?
— Это чистой воды халатность. Есть препараты, за приемом которых надо очень внимательно следить. Пропофол обычно используется для проведения внутривенной анестезии при кратковременных манипуляциях. Человек засыпает, не чувствует боли, но у таких препаратов есть побочный эффект — нарушение дыхания. Пропофол воздействует на мозг таким образом, что человеку дышать не хочется. Если больному дают такое лекарство, за ним необходимо постоянно наблюдать, имея наготове все необходимые препараты для устранения гипоксии. Такие вещи, к сожалению, бывают. Провели какую-то мелкую операцию, больной просыпается, глаза открывает, на вопросы отвечает. Его оставляют и уходят. А человек засыпает, дыхание останавливается, и он умирает от гипоксии.
— А вас никогда не обвиняли в смерти больного?
— У меня был другой случай еще в самом начале моей деятельности. Я был дежурным врачом в отделении, и меня срочно вызвали к ребенку. У него произошло нарушение дыхания. Беру чемодан, вместе с медсестрой бегу в палату, провожу всякие реанимационные мероприятия, устанавливаю интубационную трубку, и ребенок открывает глаза! Выхожу гордый к родственникам: «Ребенок живой, переводим в реанимацию!» А мама мне говорит: «Доктор, а зачем вы это сделали? У него же опухоль неоперабельная...»
— Может быть, надо было дать этому ребенку спокойно уйти?
— Иногда бывают такие жуткие вещи. Поступил к нам однажды больной в крайне тяжелом состоянии. Когда он копался в двигателе грузовика, оторвалась лопасть вентилятора и попала ему в темя. Эта металлическая лопасть, размером сантиметров 15-20, прорубила череп до основания. А человек дышит, сердце бьется. Что делать с ним?
— Почему у нас не пускают родственников в реанимацию? Они сидят под дверью, не имея возможности поддержать близкого человека или проститься с ним.
— На мой взгляд, это неправильно — и я могу свою позицию обосновать. Родственники должны быть союзниками врачей в борьбе за больного. Это участие нужно, а с другой стороны, они не должны мешать работать врачам. Ситуация: пустили родственницу, она начинает гладить больного. Спрашиваю: «Знаете, что может быть? Вы делаете массаж, а человек уже несколько дней без движения, хоть его и поворачивают, но гемодинамика нарушена. А если тромб образовался в вене и вы его сейчас протолкнете, будет тромбоэмболия легочной артерии!» Казалось бы, безобидная манипуляция. Лучше всего выделить время посещений — полчаса. Этого вполне достаточно. Ну и, естественно, бахилы, халаты, маски.
— На Западе эти меры считают излишними, потому что страшнее внутрибольничной инфекции ничего нет.
— У больных, которые долго лежат в реанимации, неизбежно возникает устойчивая патогенная микрофлора — и это загрязнение разносится по всему отделению. Больницы являются рассадником устойчивой патогенной микрофлоры. Еще Пирогов говорил, что больницы через 5 лет надо сжигать. И строить новые.
— А хорошие истории в реанимации случаются — те, что из разряда чудес?
— Конечно. Идет обход. Больной, который долгое время находился в вегетативном состоянии, находится в специальной палате. Работает телевизор. Транслируют футбольный матч. У пациента глаза открыты, течет слюна. Он смотрит телевизор. Видит, не видит? Профессор-невролог хлопает этого пациента по плечу: «Какой счет?» — «Спартак ведет 2:1».
Другой случай. Меня пригласили на консультацию к больному, который впал в кому после операции. Удаляли желчный пузырь, что-то пошло не так. Развилась мощная инфекция, начался желчный перитонит. Мы смотрели этого больного с физиологом. Мозг функционирует, назначили лечение. Прошло 10 дней, опять приглашают на консультацию. Доктора рассказывают, как на обходе обсуждали, где этому пациенту поставить еще один дренаж. Вдруг он открывает глаза: «А я вам на это свое согласие не даю!»
Еще история. Женщина 36 лет с заболеванием головного мозга. Два раза была в коме, близкой к атонической. Произошло сдавливание ствола головного мозга, осложнение на глаза с потерей зрения. Приняли решение: будем делать все, что надо. Она пролежала больше года. А сегодня ходит, разговаривает, а ведь труп был стопроцентный. И таких случаев много.
Моей маме дважды "посчастливилось" попасть в реанимацию. В первый это было в январе 2002 года – срочно требовалась процедура гемодиализа, но были рождественские праздники, и мы с трудом положили ее в МНИИ скорой помощи им. Склифосовского, в реанимацию острых эндотоксикозов. Надеялись, что все будет хорошо, поскольку заплатили обслуживающему персоналу. Кроме того, мама сама была врачом, и оставалось надеяться, что хотя бы из уважения к коллеге относиться к ней будут нормально.
К сожалению, все было ровно наоборот. Мама весь день безуспешно просила, чтобы к ней пододвинули ее собственную тумбочку, где были еда и лекарства – медикаменты нужно было обязательно принимать, а при процедуре гемодиализа требуется плотно кушать. Однако сестры вместе с праздно тусующимися студентами-медиками постоянно пили чай и даже не думали к ней подходить. Каким-то чудом к 6 часам вечера ей удалось «заловить» медсестру и наконец поесть.
Затем наступило "время судна" – но сначала его не хотели приносить, а затем невозможно было кого-то допроситься его унести. Рядом с нею лежала женщина, страдающая болезнью Дауна, которая, увы плохо реагировала на просьбы. Впрочем, совершенно здоровый сестринский персонал реагировал подобным же образом, и неудивительно, что запах в самой реанимации был смесью испражнений и лекарств. К счастью, мама была еще крепка здоровьем и все это вынесла.
Но прошло полгода, маме опять стало плохо, и мы были вынуждены пройти этот путь еще раз. На этот раз мы попали в 52 ГКБ, отделение 1-й нефрологии. Когда маму переводили в реанимацию из обычного отделения, то она, памятуя о первом разе, умоляла пустить к ней дочь. В этом нам было отказано. На другой день утром я позвонила в дверь реанимации. Ко мне вышел медбрат. Я спросила, можно ли мне принести домашнюю еду и покормить маму самой, так как "бывает, что к больным вообще никто не подходит". "И не кормят?" - спросил он издевательски. "И не кормят". "И не поят?" - опять таким же тоном, и закрыл передо мной дверь.
… Мне удалось прорваться к маме лишь однажды. Она уже не могла держать в руках ложку и попросила меня ее покормить. Оказалось, что она уже долгое время не ела, поскольку некому было ей в этом помочь. Я узнала от других больных, что в реанимации есть одна очень хорошая санитарка, которая за плату кормит домашней едой, так что один день маму удалось покормить. Но назавтра ко мне вышла грязная, пропитая сестра, от которой несло перегаром.
Мама умерла в этой реанимации.
Эта ситуация, как вы понимаете, не могла оставить меня равнодушной. Я многое узнала с тех пор. Выяснилось, что такое положение в наших больницах - сплошь и рядом. Почему не хотят допускать близких родственников к тяжелым больным, находящимся в реанимации? Думается, что вовсе не потому, что там "стерильный режим" или, как мне объяснили, "есть некоторые процедуры, которые я не должна видеть". Скорее чтобы никто не видел, как работает, а точнее, не работает медперсонал, насколько плохо стерилизуются инструменты (в той же 52 ГКБ один больной заразился вирусным гепатитом и умер). Добавлю, что я хотела устроиться в больницу санитаркой, то есть ухаживать не только за мамой, но и за другими пациентами - меня не взяли. И при этом они говорят о нехватке персонала и о том, что никто не идет на такую работу.
В данный момент на сайте www.reanimatsiya.narod.ru проводится акция, цель которой - добиться допуска к реанимационным больным близких родственников. Что необходимо не только с точки зрения самого ухода за больным, но и как возможность умирающему человеку (а большинство находящихся в реанимации пациентов относятся именно к этой группе) быть не одному, т.к. момент смерти самый страшный в жизни, и оставлять его одного - бесчеловечно, не даром, если человек находится в сознании, он всегда зовет близких перед смертью.
Составляется коллективное письмо в Минздрав и комиссию по правам человека при президенте РФ. Цель этого письма - создание комиссии, которая бы пересмотрела положение о реанимациях и отменила бы существующий запрет на посещения родственниками тяжелых больных (кстати, раньше этого запрета не было). Для того, чтобы письмо имело силу, необходимо как можно большее количество жалоб и просто подписей.
Если вы испытали сами или были свидетелями случаев плохого обращения или недостаточного ухода за реанимационнымы больными, опишите свою ситуацию с указанием времени и больницы.
Если вы просто согласны с необходимостью допуска близких родственников к реанимационным больным и готовы поставить свою подпись под нашим письмом, пишите на [email protected] . Обязательно укажите свои координаты, по которым с вами можно будет связаться впоследствии, когда письмо будет готово. Так как действительны только собственноручные подписи, сделанные ручкой.
Нам очень нужна ваша помощь!
Имена в этих историях реальные. Вы тоже можете помолиться об этих людях.
"У Виталия Васильевича была затромбирована артерия нижней конечности. Он был довольно старым - 69 лет - и страдал еще сахарным диабетом. Уже прошла операция, тромб извлекли, но процесс пошел дальше: возник второй тромб, конечность стала холодеть. Нужна была еще одна операция.
С Виталием Васильевичем постоянно были две дочки. В нашей жизни можно встретить любовь к родителям, но здесь мы увидели просто необыкновенную любовь. Я человек любопытный, мне всегда хочется увидеть, что за этим стоит, потому что на пустом месте любви не бывает. Когда Виталия Васильевича сняли с искусственной вентиляции легких, когда он стал нормально дышать и разговаривать, я уже могла с ним пообщаться.
Я поняла, что дети просто не могут его не любить, потому что он замечательный. Во-первых, он очень остроумный, во-вторых, терпеливый, в третьих, он очень мудрый и обо всех вещах судит, так сказать, по-настоящему и обо всем говорит с любовью. К нему подходишь, он обращается: "дорогая". Удивительно терпеливый. Лежал все время с отрешенным видом на кровати, чтобы своим присутствием никому не мешать. Именно из любви к другому человеку. Это было видно, потому что мне все время приходилось его тормошить и спрашивать, не больно ли ему. Он всегда при этом отвечал: "Конечно, больно, нога дергает, но я терплю".
Когда я спросила, верующий ли он или нет, он сказал: "Я перекованный из коммунистов". То есть он сначала был коммунист, и, я думаю, очень искренний, а потом, в течение жизни, понял, какие ценности существуют на белом свете. Интересно, что он выражался, можно сказать, церковным языком: "Я, - говорит, - верующий, но не церковный". А на мое предложение позвать священника, чтобы он мог исповедаться и причаститься, он ответил: "Конечно, когда-то же нужно встретиться с Богом!" Это была фраза понимающего человека. Я даже больше ничего не стала ему говорить. Весь остаток ночи мы стали жить в ожидании будущего причастия.
Когда начинается врачебный обход, я рассказываю про каждого больного, а заведующая отделением их обходит, смотрит. Она подходит к моему дедушке, Виталию Васильевичу, и вдруг - "Девчонки, - говорит, - да он у вас не дышит!" Из-за обезболивающего наркотика он так глубоко заснул, что перестал дышать. Мы быстро к нему - аппарат искусственного дыхания. Потом все сбежались, начали его трясти, кто как может, чтобы он просыпался. И он, слава Богу, очнулся. Когда я его сдавала другой сестре часов в 9 утра, говорю: "Только додержи его до причастия! Хоть что-нибудь с ним делайте, трясите". Дочки в коридоре плачут. Они верующие тоже - и та, и другая. И его действительно додержали! О. Иоанн его поисповедовал, причастил, и этой же ночью Виталий Васильевич умер, на Троицу его отпевали. От него осталось удивительно светлое чувство.
Запомнилась мне еще история с Александром Б. Он попал в автомобильную катастрофу, и на нем не было живого места. Он должен был умереть, а было ему всего двадцать с чем-то лет. Я у него тоже спрашивала, верит ли он в Бога. Он говорил: "Я не отрицаю существования Бога, но не могу понять, почему Он такой жестокий". Я пыталась объяснить, что Он не жестокий, что это для чего- то так делается, но он все равно не мог простить того, что Бог допускает страдания людей. Этот вопрос его мучил все время.
Потом у Александра началась интоксикация. Когда это происходит, больные становятся повышенно активными. Он вылез из кровати, пошел по коридору, силы его оставили, он упал, и тут же началось кровотечение. Это было зимой, у нас в храме в это время был о. Андрей из храма свят. Николая в Кузнецах. Вдруг в храм звонят из реанимации и говорят об Александре: можно ли причастить такого-то? О. Андрей согласился, и я повела его туда. О. Андрей, конечно, не мог раскрыть тайну исповеди, но говорил, что покаяние было настоящее, что Александр очень глубоко все чувствует и понимает. Он понял, для чего ему все эти страдания, и, по-видимому, ответил на тот вопрос, который его мучил. О. Андрей пришел после исповеди какой-то необыкновенно одухотворенный. Исповедуемся мы все, но по-разному, а такая исповедь его просто поразила. После этого о. Андрей попросил обязательно ему сообщить, если с Александром что-нибудь случится, потому что он видел, что этот человек на грани жизни и смерти. И действительно, ровно через сутки Александр умер. На кровати лежал совершенно спокойный, чистый, светлый человек. Видно, Господь его простил, в результате страданий душа его очистилась и отошла ко Господу. О. Андрею тогда позвонили специально. Наши батюшки, в общем, привыкли, что причащают умирающих, а для него это было событие.
Еще один случай, про который я хочу рассказать, очень печальный, потому что остались сиротами двое детей. Виноваты хирурги. Татьяне Д. (ей было всего 35 лет) сделали лапароскопию в Зеленограде, удалили желчный пузырь. После этого у нее стали синеть конечности, и подумали, что это тромбоэмболия легочной артерии, направили ее к нам, в сосудистый центр. Здесь у нее болел живот, поднялась температура. Обезболивали анальгином, наркотиками. В истории болезни о показаниях ничего не было написано. Но когда доктор пошел в палату посмотреть на больную, то, когда увидел ее, тут же велел класть на каталку - и к нам, в реанимацию, потому что она задыхалась, появилась страшная одышка, отеки, больная стала вся бледно-желтая, кончики пальцев посинели. Переложить ее с кровати на носилки было просто невозможно - она кричала от боли. Переложили. Перевезли. Немножко она у нас раздышалась. Включили кислород, хирурги собрались.
Я спросила ее, не хочет ли она исповедаться, причаститься. Говорит: "У меня крестик в палате". - "Крестик - понятно, а причаститься, исповедаться вы хотите?" - "Я никогда этого не делала". Я говорю: "Сейчас к вам придет священник. Вы с ним побеседуйте, может, полегче будет, и операция хорошо пройдет". Отвечает: "Ну, хорошо". Я тут же звоню, быстро приходит о. Иоанн, начинает ее исповедовать, и очень долго, подробно (обычно это бывает быстро). Я отошла, пришла, а батюшка все разговаривает с ней и как-то так хорошо очень. Она причастилась, и через час-полтора ее забирают в операционную. Оказалось, что, когда ей делали лапароскопию, порвали кишку. У Татьяны начался перитонит, и все эти восемь дней она жила с перитонитом! Все эти дни она терпела. Другой бы на ее месте скандал поднял: не видите, мне плохо, я же умираю! Молодые почти все сейчас свою болезнь воспринимают как что-то такое, что должно всех абсолютно людей поставить с ног на голову. А здесь такой такт: это же моя боль, моя болезнь, это я должна пережить, другой может помочь, но никак не может взять на себя эту тяжесть.
Конечно, в операционной ей все сделали, что положено, и привезли в палату, но состояние было тяжелейшее. Утешала только мысль, что она, слава Богу, все- таки успела исповедаться и причаститься. Она дожила до следующего дня, ее опять забрали в операционную, и там у нее сердце остановилось. Слишком сильная была интоксикация за восемь дней. Реанимировать ее не смогли, привезли к нам. Сердце побилось еще немного, и она умерла с Богом. Потом ночью звонил ее муж, никак не мог поверить, что она умерла..."
В храме царевича Димитрия, в алтаре, есть тетрадь, куда записаны для поминовения имена умерших в реанимации и других отделениях Первой градской. Мы приводим отрывок из этого помянника, в котором за каждой смертью тоже стоит своя история.
Александра - 20 лет. Крещена за миг до смерти.
Светлана - убиенная, 26 лет.
Наталия - актриса, около 35 лет. Крестилась, умерла в реанимации во время крещения ее мужа в больничном храме.
Евгений - 35 лет. Умер под разрешительной молитвой.
Георгий - умер от рака (21 год). Часто причащался, последний раз - в день смерти.
Анатолий - умер на второй день Пасхи.
Дария - крестилась за неделю до смерти, умерла в Лазареву субботу.
Алексий - причастился за несколько часов до смерти (после причастия пришел в сознание).
Георгий - 37 лет. Крестился, несколько раз причащался, очень хотел стать нашим прихожанином и духовным чадом о. Александра Д.
Елена - пережила клиническую смерть, пришла в сознание, исповедывалась, причастилась, через несколько дней умерла.
Михаил - умер в пятницу Светлой седмицы, накануне причастился.
Елена - 37 лет. Причастилась за два часа до смерти, умерла в день ангела.
Сергей - убиенный (25 лет).
Георгий - 72 года, профессор филологии. Соборовался, несколько раз причащался.
Марина - умерла от менингита (15 лет). Все время была без сознания. Незадолго до ее смерти впервые в жизни (в день своего ангела) причастилась ее мама Нина
Пантелеимон - 89 лет. Умер в Светлый понедельник.
Николай - 36 лет. Не соглашался на операцию, пока не придет священник. Перед операцией причастил о. Василий, второй раз причащали после операции (без сознания).
Олег - был алкоголик, у нас впервые причащался. Причастился 3 раза, соборовал о. Иоанн. Умер на 3-й день после соборования.
Галина - причастилась у нас впервые, умерла внезапно на 4-й день.
Александр - отказался исповедываться, через несколько часов умер.
Екатерина - не успела причаститься, скоропостижная смерть.
Светлана - днем причастилась, ночью умерла.
Просим ваших молитв об упокоении рабы Божией Ксении Кривовой
(4.11.1977 - 31.08.2001)
Она была певчей в соборе во имя Владимирской иконы Божией Матери Санкт-
Петербурга и преподавателем гимназии. Как написал нам ее отец, "Ксения с
рождения страдала болезнью почек, стойко, кротко и безропотно перенося
скорби, так что окружающие и не догадывались о ее страданиях. 28 августа
заболевание резко обострилось. 30 августа Ксения сама, находясь в реанимации,
попросила вызвать священника. Исповедалась, причастилась Святых
Христовых Тайн. 31 августа 2001 года в возрасте 23,5 лет безболезненно, мирно
и непостыдно отошла ко Господу. (Удивительно для врачей: безболезненно при
двустороннем гидронефрозе!)"
А еще Ксения писала стихи. Вот отрывок из ее последнего стихотворения.
Эту тему редко обсуждают, но врачи тоже умирают. И они умирают не так, как другие люди. Поразительно, насколько редко врачи обращаются за медицинской помощью, когда дело близится к концу . Врачи борются со смертью, когда дело идет об их пациентах, но очень спокойно относятся к собственной смерти. . Они знают, какие варианты у них есть. Они могут себе позволить любой вид лечения. Но они уходят тихо.
Уходим тихо
Много лет назад, Чарли, уважаемый врач-ортопед и мой наставник, обнаружил у себя в животе какой-то комок. Ему сделали диагностическую операцию. Подтвердился рак поджелудочной железы.
Диагностику проводил один из лучших хирургов страны. Он предложил Чарли лечение и операцию, позволявшую утроить срок жизни с таким диагнозом, хотя качество жизни при этом было бы низким.
Чарли это предложение не заинтересовало. Он выписался из больницы на следующий день, закрыл свою врачебную практику и больше ни разу не пришел в госпиталь. Вместо этого он посвятил все свое оставшееся время семье. Его самочувствие было хорошим, насколько это возможно при диагнозе рак. Чарли не лечился химиотерапией, ни радиацией. Спустя несколько месяцев он умер дома.
Естественно, врачи не хотят умирать.
Естественно, врачи не хотят умирать. Они хотят жить. Но они достаточно знают о современной медицине, чтобы понимать границы возможностей. Они также достаточно знают о смерти, чтобы понимать, чего больше всего боятся люди - смерти в мучениях и в одиночестве. Врачи говорят об этом со своими семьями.
Врачи хотят быть уверены, что когда придет их час, никто не будет героически спасать их от смерти, ломая ребра в попытке оживить непрямым массажем сердца (а это именно то, что происходит, когда массаж делают правильно). Практически все медработники хотя бы раз были свидетелями «тщетного лечения», когда не было никакой вероятности, что смертельно больному пациенту станет лучше от самых последних достижений медицины.
Но пациенту вспарывают живот, навтыкивают в него трубок, подключают к аппаратам и отравляют лекарствами. Именно это происходит в реанимации и стоит десятки тысяч долларов в сутки. За эти деньги люди покупают страдания, которые мы не причиним даже террористам.
Я сбился со счета, сколько раз мои коллеги говорили мне примерно следующее: “Пообещай мне, что если ты увидишь меня в таком состоянии, ты не будешь ничего делать ”. Они говорят это на полном серьезе. Некоторые медики носят кулоны с надписью “Не откачивать”, чтобы врачи не делали им непрямой массаж сердца. Я даже видел одного человека, который сделал себе такую татуировку.
Лечить людей, причиняя им страдания, мучительно. Врачей обучают не показывать свои чувства, но между собой они обсуждают то, что переживают. “Как люди могут так истязать своих родных?”, - вопрос, который преследует многих врачей.
Я подозреваю, что вынужденное причинение страданий пациентам по желанию семей - одна из причин высокого процента алкоголизма и депрессии среди медработников по сравнению с другими профессиями.
Для меня лично это была одна из причин, по которой последние десять лет я не практикую в стационаре.
Доктор, сделайте все
Что случилось? Почему врачи прописывают лечение, которое они бы никогда не прописали сами себе? Ответ, простой или не очень, - пациенты, врачи и система медицины в целом.
Представьте такую ситуацию: человек потерял сознание, и его привезли по скорой в больницу. Никто не предвидел этого сценария, поэтому заранее не было оговорено, что делать в подобном случае. Эта ситуация типична. Родственники напуганы, потрясены и путаются в многообразных вариантах лечения. Голова идет кругом.
Когда врачи спрашивают “Хотите ли вы, чтобы мы “сделали все”?”, - родные говорят “да”. И начинается ад. Иногда семья на самом деле хочет “сделать все”, но чаще всего родные просто хотят, чтобы было сделано все в разумных пределах.
Проблема заключается в том, что обыватели часто не знают - что разумно, а что нет. Запутавшиеся и скорбящие, они могут и не спросить или не услышать, что говорит врач. Но врачи, которым велено “сделать все”, будут делать все, не рассуждая, разумно это, или нет.
Такие ситуации случаются сплошь и рядом. Дело усугубляется подчас совершенно нереалистичными ожиданиями о “могуществе” врачей. Многие думают, что искусственный массаж сердца - беспроигрышный способ реанимации, хотя большинство людей все равно умирают или же выживают глубокими инвалидами (если поражается мозг).
Я принял сотни пациентов, которых привозили ко мне в больницу после реанимации искусственным массажем сердца. Лишь один из них, здоровый мужчина со здоровым сердцем, вышел из больницы на своих двоих.
Если пациент серьезно болен, стар, у него смертельный диагноз, вероятности хорошего исхода реанимации почти не существует, при этом вероятность страданий - почти 100%. Нехватка знаний и нереалистичные ожидания приводят к плохим решениям о лечении.
Конечно же, не только родственники пациентов виноваты в сложившейся ситуации. Сами врачи делают бесполезное лечение возможным.
Проблема заключается в том, что даже врачи, которые ненавидят тщетное лечение, вынуждены удовлетворять желания пациентов и их родственников.
Вынужденное причинение страданий пациентам по желанию семей - одна из причин высокого процента алкоголизма и депрессии среди медработников по сравнению с другими профессиями
Представьте: родственники привезли пожилого человека с неблагоприятным прогнозом в больницу, рыдают и бьются в истерике. Они впервые видят врача, который будет лечить их близкого.
Для них он - таинственный незнакомец. В таких условиях крайне сложно наладить доверительные отношения. И если врач начинает обсуждать вопрос о реанимации, люди склонны заподозрить его в нежелании возиться со сложным случаем, экономии денег или своего времени, особенно если врач не советует продолжать реанимацию.
Не все врачи умеют разговаривать с пациентами на понятном языке. Кто-то очень категоричен, кто-то грешит снобизмом. Но все врачи сталкиваются с похожими проблемами.
Когда мне нужно было объяснять родственникам больного о различных вариантах лечения перед смертью, я как можно раньше рассказал им только о тех возможностях, которые были разумны в данных обстоятельствах.
Если родные предлагали нереалистичные варианты, я простым языком доносил до них все отрицательные последствия такого лечения. Если семья все же настаивала на лечении, которое я считал бессмысленным и вредным, я предлагал перевести их в ведение другого врача или другую больницу.
Еще по теме в продолжении статьи
Не удерживай того, кто уходит от тебя. Иначе не придет тот, кто идет к тебе.