Что такое кардиотоническое действие. Перечень сердечных препаратов. Цены на препараты

10.03.2019

На этапе подготовки к операции проводят медикаментозное лечение

Кардиотонические препараты стимулируют сократительную активность сердечной мышцы, поэтому применяются для лечения острой и хронической сердечной недостаточности. Основной группой лекарств, используемых для этой цели, в течение долгого времени были сердечные гликозиды. Для лечения острой сердечной недостаточности применялись адренергические средства. Затем были синтезированы негликозидные кардиотоники, или ингибиторы фосфодиэстеразы.

Наиболее часто из этой группы медикаментов применяется дигоксин в форме таблеток, а также строфантин и коргликон в форме инъекций. Ранее эти препараты получали из растений (наперстянка, ландыш, тропические лианы), в настоящее время их синтезируют. Сердечные гликозиды обладают следующими эффектами:

Положительный инотропный эффект заключается в усилении сокращений сердца. Это приводит к увеличению объема крови, выбрасываемого сердцем за одно сокращение (ударного объема) и объема крови, перекачиваемого сердцем за минуту (минутного объема).
Положительный батмотропный эффект выражается в усилении способности миокарда к возбуждению.
Отрицательный хронотропный эффект заключается в подавлении способности сердца вырабатывать электрические импульсы. В результате снижается частота сокращений сердца.
Отрицательный дромотропный эффект – это снижение способности желудочков к проведению электрических импульсов.

Сердечные гликозиды применяются для лечения , чаще всего осложнившей течение фибрилляции предсердий (). Кроме того, они используются для купирования пароксизмов (приступов) суправентрикулярных тахикардий и фибрилляции предсердий.
Использование сердечных гликозидов ограничивается малой широтой терапевтического действия, большим количеством побочных эффектов и противопоказаний.

Эти препараты противопоказаны при непереносимости сердечных гликозидов или их передозировке, а также на фоне синусовой брадикардии или атриовентрикулярной блокады.

К относительным противопоказаниям относятся синдром слабости синусового узла, острый период инфаркта миокарда, почечная недостаточность и гипокалиемия. Ограничено применение сердечных гликозидов при ишемической болезни сердца.

Передозировка медикаментов этой группы сопровождается развитием так называемой гликозидной интоксикации. Она сопровождается различными нарушениями ритма и проводимости, тошнотой и рвотой, головной болью и бессонницей, нарушениями зрения. Появление гликозидной интоксикации возможно на фоне приема даже небольших доз сердечных гликозидов. При ее развитии необходимо отменить эти лекарства, купировать возникшие нарушения ритма, ввести внутривенно антитела к сердечным гликозидам или внутримышечно унитиол.

Адренергические препараты

Применение этих средств ограничено из-за кратковременности действия, а также вследствие большого числа побочных эффектов. Они применяются лишь в случаях для поддержания жизненно важных функций.

Изадрин стимулирует бета-адренорецепторы бронхов, сосудов, сердца. Он вызывает улучшение бронхиальной проходимости, учащает и усиливает сократимость сердца, снижает артериальное давление. Его применяют при некоторых формах , а также при кардиохирургических операциях в случае резкого снижения сократимости сердца. Изадрин способен спровоцировать нарушения ритма сердца, вплоть до фибрилляции желудочков.

Добутамин избирательно стимулирует бета-адренорецепторы сердечной мышцы, оказывая сильное положительное инотропное влияние. Он мало влияет на автоматизм желудочков, поэтому при его использовании ниже риск развития желудочковых аритмий. Добутамин улучшает коронарный и почечный кровоток. Назначается этот препарат в случаях, когда необходимо быстро усилить сократимость сердца. Он противопоказан при гипертрофическом субаортальном стенозе. Побочные эффекты: усиленное сердцебиение, повышение артериального давления, тошнота, головная боль, боли в области сердца, иногда возможно развитие желудочковых аритмий.

Дофамин относится к катехоламинам, стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы, оказывает кардиотоническое действие. Он повышает артериальное давление, увеличивает коронарный кровоток и потребность сердечной мышцы в кислороде. Применяется этот препарат при разных видах шока и острой сердечной недостаточности для стимуляции сердечной деятельности. Он способен вызвать нарушения ритма, боли за грудиной, головную боль, тошноту и рвоту. Дофамин противопоказан при гипертрофическом субаортальном стенозе, феохромоцитоме. С осторожностью его нужно использовать при остром , нарушениях сердечного ритма, тиреотоксикозе, заболеваниях периферических артерий, беременности.

Негликозидные и неадренергические синтетические кардиотоники

Наиболее часто из этой группы применяются амринон и милринон. Эти препараты оказывают положительный инотропный эффект, усиливая сократимость миокарда. Одним из главных механизмов их действия является ингибирование фосфодиэстеразы, приводящее к накоплению в клетке кальция и к увеличению сократимости клеток сердца.

Они используются исключительно в случаях острой сердечной недостаточности и вводятся внутривенно.
Эти лекарства могут спровоцировать снижение артериального давления, появление наджелудочковых и желудочковых аритмий. Может появиться нарушение функции почек. К другим побочным эффектам относятся снижение количества тромбоцитов в крови, головная боль, лихорадка, тошнота и рвота, нарушения стула.

Негликозидные кардиотоники противопоказаны при или обструктивных пороках сердца (например, при ). Их не назначают при суправентрикулярной аритмии, аневризме аорты, острой артериальной гипотензии, гиповолемии, острой почечной недостаточности, изменениях в крови. Амринон и милринон нельзя использовать при остром инфаркте миокарда, а также во время беременности.

Глава 18. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Кардиотонические средства повышают сократимость миокарда (силу сокра-щений сердца); применяются при сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность характеризуется нарушением сократительной фун-кции миокарда и снижением сердечного выброса, что приводит к ухудшению кро-воснабжения органов и тканей. При сердечной недостаточности сердце неспо-собно перекачивать кровь в таком количестве, чтобы обеспечить потребность тканей в кислороде, в результате нарушаются условия для их нормального функ-ционирования.

К развитию сердечной недостаточности приводят:

Заболевания, первично поражающие миокард (миокардиты, интоксикации,
анемия, и др.);

Вторичная перегрузка миокарда увеличенным давлением или объемом кро-
ви (гипертоническая болезнь, клапанные пороки сердца и др.).

По скорости развития заболевания различают острую и хроническую сердеч-ную недостаточность. Острая сердечная недостаточность - это тяжелое наруше-ние кровообращения, которое может осложняться отеком легких, развивается быстро (иногда в течение нескольких минут). При этом требуется быстрое меди-каментозное вмешательство. Хроническая сердечная недостаточность развива-ется медленно (месяцы, годы), при этом временами возможны проявления ост-рой сердечной недостаточности.

В зависимости от локализации различают недостаточность левых или правых отделов сердца (предсердий, желудочков).

При левожелудочковой сердечной недостаточности сердце неспособно пере-качивать всю кровь из венозной системы в артериальную, повышается венозное давление, возникает застой крови в большом и малом круге кровообращения, снижается сердечный выброс и ухудшается кровоток в органах и тканях. Сниже-ние почечного кровотока стимулирует высвобождение ренина и как следствие образование ангиотензина II и альдостерона, который вызывает задержку в орга-низме натрия и воды. В результате развиваются отеки подкожной клетчатки и внутренних органов. Недостаточное кровоснабжение тканей приводит к их ги-поксии, проявляющейся одышкой, цианозом кожных покровов и слизистых обо-лочек и постепенным развитием дистрофии органов. Вследствие повышения венозного давления и снижения сердечного выброса возникает рефлекторная тахикардия.

Кардиотонические средства, повышая силу сокращений миокарда, увеличи-вают сердечный выброс и улучшают кровоснабжение органов и тканей, норма-лизуют почечный кровоток и уменьшают задержку жидкости в организме, снижа-ют венозное давление, ликвидируют застой крови в венозной системе. В результате исчезают отеки, одышка, восстанавливается функция внутренних органов. Кар-диотонические средства, которые в настоящее время используются в клиничес-кой практике, повышают сократимость миокарда вследствие увеличения концен-трации ионизированного кальция (Са 2+) в цитоплазме кардиомиоцитов. Ионы Са 2+ связываются с тропонином С тропонин-тропомиозинового комплекса кардио-миоцитов и, изменяя конформацию этого комплекса, устраняют его тормозное

Влияние на взаимодействие актина и миозина. В результате происходит образо-вание большего числа актин-миозиновых комплексов, что приводит к усилению мышечного сокращения.

Кардиотонические средства подразделяют на:

сердечные гликозиды;
кардиотонические средства негликозидной структуры.

^ 18. . СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Дигитоксин, дигоксин (Ланоксин, Ланикор, Диланацин), ланато-зид С (Целанид, Изоланид), уабаин (Строфантин К), коргликон.

Сердечные гликозиды относятся к соединениям стероидной структуры, выде-ленным из растительного сырья. Настои наперстянки, содержащие сердечные гликозиды, издавна использовались в народной медицине для устранения отеков и чувства перебоев в работе сердца. В клинической медицине эти средства впер-вые были успешно использованы в конце XVIII века У. Уитерингом у больных с сердечной недостаточностью. Открытие кардиотонического и мочегонного свойств препаратов наперстянки по значимости до сих пор считается одним из важнейших в медицине.

Сердечные гликозиды получают из растительного лекарственного сырья, в частности, из различных видов наперстянки (пурпуровой, ржавой и шерстисто»), из строфанта (гладкого, Комбе), ландыша, морского лука и др.

Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона или генина) и Сахаров (гликона). Агликон имеет стероидную структуру (циклопентанпер-гидрофенантрена) и у большинства гликозидов связан с ненасыщенным лакта-новым кольцом. Структура агликона определяет фармакодинамические свойст-ва сердечных гликозидов, в том числе их главное действие - кардиотоническое. Растворимость в воде, липидах и, как следствие, способность всасываться в кишечнике, биодоступность, способность к кумуляции, экскреция определя-

Ются сахаристой частью, которая оказывает также влияние на активность и токсичность сердечных гликозидов.

Сердечные гликозиды, действуя на миокард, вызывают следующие основные эффекты.

Положительный инотропный эффект (от греч. inos - волокно, мускул; tropos - направление) - увеличение силы сердечных сокращений (усиле-ние и укорочение систолы). Этот эффект связан с прямым действием сердечных гликозидов на кардиомиоциты.

«Мишенью» для сердечных гликозидов является магнийзависимая Na + , К + -АТФаза, локализованная в мембране кардиомиоцитов. Этот фермент осу-ществляет транспорт ионов Na + из клетки в обмен на К + , который поступает в клетку.

Сердечные гликозиды ингибируют Na + , К + -АТФазу, вследствие чего наруша-ется перенос ионов через клеточную мембрану. Это приводит к снижению кон-центрации ионов К + и увеличению концентрации ионов Na + в цитоплазме кар-диомиоцитов. В кардиомиоцитах в норме происходит обмен ионов Са 2+ (выводятся из клетки) на ионы Na + (поступают в клетку). При этом ионы Na + поступают в клетку по градиенту концентрации. При уменьшении градиента концентрации для ионов Na + (вследствие повышения концентрации Na + в клетке) активность этого обмена снижается и концентрация ионов Са 2+ в цитоплазме клетки возрас-тает. Вследствие этого большее количество Са 2+ депонируется в саркоплазмати-ческом ретикулуме и высвобождается из него в цитоплазму при деполяризации мембраны. Ионы Са 2+ связываются с тропонином С тропонин-тропомиозиново-го комплекса кардиомиоцитов и, изменяя конформацию этого комплекса, устра-няют его тормозное влияние на взаимодействие актина и миозина. Таким обра-зом, повышение концентрации ионов кальция приводит к большей активности сократительных белков и, как следствие, к увеличению силы сердечных сокра-щений. Повышение сердечного выброса приводит к улучшению кровоснабжения органов и тканей, нормализуется гемодинамика самого миокарда.

Отрицательный хронотропный эффект (от греч. chronos - вре-мя) - урежение сокращений сердца и удлинение диастолы, связанное с усилени-ем парасимпатических влияний на сердце (повышением тонуса вагуса). Отрица-тельное хронотропное действие сердечных гликозидов устраняется атропином. Вследствие урежения сердечных сокращений и удлинения диастолы создаются условия, благоприятствующие восстановлению энергетических ресурсов миокарда во время диастолы. Устанавливается более экономный режим работы сердца (без увеличения потребления миокардом кислорода).

Отрицательный дромотропный эффект (от греч. dromos - доро-га). Сердечные гликозиды оказывают как прямое, так и связанное с повышением тонуса вагуса угнетающее влияние на проводящую систему сердца. Сердеч-ные гликозиды угнетают проводимость атриовентрикулярного узла, уменьша-ют скорость проведения возбуждения от синусового узла («водителя ритма») к миокарду. В токсических дозах сердечные гликозиды могут вызвать полный атриовентрикулярный блок.

В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм кардиомиоци-тов (повышается автоматизм в волокнах Пуркинье), что может привести к об-разованию эктопических (дополнительных) очагов возбуждения и появлению дополнительных внеочередных сокращений (экстрасистол).

В небольших дозах сердечные гликозиды снижают порог возбудимости мио-карда в ответ на стимулы (увеличивают возбудимость миокарда - положитель-

Ный батмотропный эффект, от греч. eathmos - порог). В больших дозах сердечные гликозиды понижают возбудимость.

При сердечной недостаточности сердечные гликозиды повышают силу и умень-шают частоту сокращений миокарда (сокращения становятся более сильными и редкими). При этом увеличивается ударный объем и сердечный выброс, улучша-ется кровоснабжение и оксигенация органов и тканей, увеличивается почечный кровоток и уменьшается задержка жидкости в организме, снижается венозное давление и застой крови в венозной системе. В результате исчезают отеки, одыш-ка, повышается диурез. Кроме того, сердечные гликозиды оказывают прямое вли-яние на почки. Блокада Na + ,K + -ATOa3b приводит к торможению реабсорбции натрия и усилению диуреза.

Препараты сердечных гликозидов получают из растительного сырья. В меди-цинской практике применяют индивидуальные сердечные гликозиды и их полу-синтетйческие производные, а также галеновые и новогаленовые препараты (по-рошки, настои, настойки, экстракты).

Поскольку сердечные гликозиды являются сильнодействующими вещества-ми, а их препараты могут существенно различаться по активности, перед приме-нением препаратов проводят их биологическую стандартизацию - оценку актив-ности в сравнении со стандартным препаратом. Обычно активность препаратов определяют в опытах на лягушках и выражают в лягушачьих единицах действия (ЛЕД). Одна ЛЕД соответствует минимальной дозе стандартного препарата, в которой он вызывает остановку сердца в систоле у большинства подопытных ля-гушек. Так, 1 г листьев наперстянки должен содержать 50-66 ЛЕД, 1 г дигитокси-на - 8000-10 000 ЛЕД, 1 г целанида - 14 000-16 000 ЛЕД, а 1 г строфантина -44 000-56 000 ЛЕД. Кроме того, используют кошачьи (КЕД) и голубиные (ГЕД) единицы действия.

Сердечные гликозиды различаются не только по их биологической активнос-ти, но и по фармакокинетическим свойствам (скорости и степени всасывания, характеру элиминации), а также по способности к кумуляции при повторном вве-дении. Различаются они по скорости развития эффекта и продолжительности действия.

Дигитоксин - гликозид, содержащийся в листьях наперстянки пурпуро-вой { Digitalispurpurea ), является липофильным неполярным соединением, поэтому почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, биодоступность его составляет 95-100%. С белками плазмы крови связывается на 90-97%. Диги-токсин метаболизируется в печени и в виде метаболитов выводится с мочой, а также частично экскретируется с желчью в кишечник, где подвергается энтероге-патической рециркуляции (снова реабсорбируется и поступает в печень); t 1/2 со-ставляет 4-7 дней.

Назначают дигитоксин внутрь в виде таблеток при хронической сердечной недостаточности и наджелудочковых тахиаритмиях. Препарат начинает действо-вать через 2-4 ч (латентный период) после приема, максимальный эффект отме-чается через 8-12 ч, продолжительность действия после однократно введенной дозы составляет 14-21 день. Так как дигитоксин в значительной степени связы-вается с белками, медленно инактивируется и выводится из организма, он обла-дает выраженной способностью к материальной кумуляции.

Дигоксин - гликозид наперстянки шерстистой { Digitalis lanata ), по сравнению с дигитоксином обладает меньшей липофильностью (большей по-лярностью). Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Степень и скорость всасывания из таблеток, выпускаемых различными фирмами, могут быть

Различными. Биодоступность дигоксина при введении внутрь составляет 60-85%. Дигоксин в меньшей степени, чем дигитоксин связывается с белками плазмы крови (на 25-30%). Метаболизируется дигоксин только в небольшой степени и в неизмененном виде (70-80% от принятой дозы) выводится почками; t - 32-48 ч. У больных с хронической почечной недостаточностью почечный клиренс дигоксина снижается, что требует уменьшения дозы.

Дигоксин - основной препарат сердечных гликозидов в клинической практи-ке. Дигоксин применяется при наджелудочковых тахиаритмиях (мерцательная аритмия предсердий, пароксизмальная тахикардия). Антиаритмическое действие препарата связано с угнетением атриовентрикулярной проводимости, вследствие чего уменьшается количество импульсов, поступающих от предсердий к желу-дочкам и нормализуется ритм сокращений желудочков. При этом не происходит устранения аритмии предсердий. Назначают дигоксин внутрь и внутривенно. Дигоксин применяют при хронической и острой (вводят внутривенно) сердеч-ной недостаточности. При хронической сердечной недостаточности препарат назначают внутрь в виде таблеток. Кардиотонический эффект при приеме внутрь развивается через 1-2 ч и достигает максимума в течение 8 ч. При внутривенном введении действие наступает через 20-30 мин и достигает максимума через ч. Действие после прекращения приема препарата при ненарушенной функции по-чек продолжается от 2 до 7 дней. В связи с меньшей способностью связываться с белками и более быстрым по сравнению с дигитоксином выведением из организ-ма дигоксин меньше кумулирует.

Для лечения хронической сердечной недостаточности дигоксин применяют в дозах, обеспечивающих стабильную терапевтическую концентрацию в крови (0,8-2 нг/мл). При этом вначале назначают нагрузочную («насыщающую») дозу, а за-тем малые поддерживающие дозы. Индивидуальная «насыщающая» суточная доза сердечных гликозидов - доза, при которой достигается оптимальный эффект без признаков интоксикации. Эта доза достигается эмпирически и может не совпа-дать со средней «насыщающей» суточной дозой, рассчитанной по массе тела для большинства больных. При достижении «насыщения» (уменьшение частоты сер-дечных сокращений до 60-70 уд./мин, уменьшение отеков и одышки) использу-ются индивидуальные поддерживающие дозы. Определение концентраций дигок-сина в крови (мониторинг) позволяет оптимизировать дозирование препарата и предупредить появление токсических эффектов.

При невозможности проведения мониторинга достижение «насыщения» про-водится с использованием специальных схем дигитализации (быстрая и медлен-ная дигитализация) при постоянном ЭКГ-контроле. Наиболее безопасна и по-этому более распространена медленная схема дигитализации (малыми дозами в течение 7-14 дней).

Ланатозид С- первичный (генуинный) гликозид из листьев наперс-тянки шерстистой (Digitalis lanata ), по химической структуре, физико-хи-мическим и фармакокинетическим свойствам сходен с дигоксином. При введе-нии внутрь всасывается несколько в меньшей степени (биодоступность составляет 30-40%). Связывается с белками плазмы крови на 20-25%. Метаболизируется с образованием дигоксина и метаболитов. Выводится почками в неизмененном виде, в виде дигоксина и метаболитов, t - 28-36 ч. Показания к применению такие же, как у дигоксина. Оказывает более «мягкий» эффект (лучше переносит-ся пожилыми больными).

Строфантин - сердечный гликозид, выделенный из семян строфанта глад-кого (Strophantus gratus ) и строфанта Комбе (Strophantus Kombe ) является поляр-

Ным соединением, практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Поэтому препарат вводят внутривенно. Действие строфантина начинается через 5-10 мин, достигая максимума через 15-30 мин. Выводится почками в неизме-ненном виде. Полностью выводится из организма в течение 24 ч. Строфантин практически не связывается с белками плазмы крови и не кумулирует в организ-ме. Препарат оказывает быстрое и короткое действие, превосходит по активнос-ти препараты наперстянки. Применяют при острой сердечной недостаточности, вводят внутривенно медленно в растворе глюкозы.

Коргликон - препарат, содержащий сумму гликозидов из листьев ланды-ша (Convallaria majalis ). По характеру действия и фармакокинетическим свойствам близок к строфантину. Оказывает несколько более продолжительное действие. Применяют при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно медлен-но (в растворе глюкозы).

Сердечные гликозиды обладают небольшой широтой терапевтического дей-ствия, поэтому токсическое действие сердечных гликозидов (гликозидная инток-сикация) проявляется довольно часто.

При передозировке сердечных гликозидов возникают как кардиальные, так и экстракардиальные нарушения. Основные кардиальные эффекты гликозидной интоксикации:

аритмии, часто в виде желудочковых экстрасистол (дополнительных сокра-щений), возникающих после определенного числа (одного или двух) нормаль-ных сердечных сокращений (бигеминия - экстрасистола после каждого нормаль-ного сердечного сокращения, тригеминия - экстрасистола после каждых двух нормальных сокращений сердца). Причина экстрасистолии связана со снижени-ем в волокнах Пуркинье уровня ионов калия и повышением автоматизма, а также с чрезмерным повышением внутриклеточной концентрации Са 2+ .
частичный или полный предсердно-желудочковый блок, связанный с нару-шением проведения импульсов по атриовентрикулярному узлу (вследствие уси-ления вагусных влияний на сердце).

Наиболее частой причиной смерти при интоксикации сердечными гликози-дами является фибрилляция (мерцание) желудочков. При этом возникают бес-порядочные несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон с частотой 450-600 в минуту, вследствие чего сердце перестает функционировать.

Основные некардиальные эффекты гликозидной интоксикации:

диспепсия: тошнота, рвота (возникают в основном из-за возбуждения пус-ковой зоны рвотного центра);
нарушение зрения (ксантопсия) - видение окружающих предметов в желто-зеленом цвете, связанное с токсическим действием сердечных гликозидов на зри-тельные нервы;
психические нарушения: возбуждение, галлюцинации.

Кроме того, отмечаются утомляемость, мышечная слабость, головная боль,
кожные высыпания.

Факторами, повышающими риск возникновения интоксикации, являются ги-покалиемия и гипомагнийемия.

Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют:

для устранения желудочковых экстрасистол - антиаритмические средства блокаторы натриевых каналов (фенитоин, лидокаин), при предсердно-желудоч-ковом блоке для устранения влияния вагуса на сердце назначают атропин;
для восполнения дефицита ионов магния и калия - препараты калия и маг-ния (калия хлорид, панангин, аспаркам);

для связывания ионов кальция вводят внутривенно динатриевую соль ЭДТА;
для восстановления активности Na + , К + -АТФазы - донатор сульфгидрильных групп унитиол.

В качестве антидота при интоксикации препаратами наперстянки (дигоксин, дигитоксин) используют препарат антител к дигоксину (Дигибинд).

^ 18.2. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА НЕГЛИКОЗИДНОЙ СТРУКТУРЫ

Препараты негликозидной структуры появились в клинической практике в 80-е гг. Надежды на то, что эти кардиотонические средства заменят сердечные гликозиды при хронической сердечной недостаточности не оправдались, так как их длительное применение сопровождалось повышением летальности. Поэтому в настоящее время они в основном применяются кратковременно при острой сер-дечной недостаточности.

К кардиотоническим средствам негликозидной структуры относятся:

а) стимуляторы р^адренорецепторов сердца (р х -адреномиметики)
Добутамин (Добутрекс), допамин (Дофамин, Допмин);

б) ингибиторы фосфодиэстеразы
Милринон.

Добутамин - относительно избирательно стимулирует β 1 -адренорецепто-ры миокарда (рис. 18.1), вследствие чего повышает силу и частоту сердечных сокращений (при этом частота сокращений повышается в меньшей степени). Пре-парат вводят внутривенно (капельно) при острой сердечной недостаточности. Из побочных эффектов возможны: тахикардия, аритмия.

Допамин - препарат дофамина, который является предшественником но-радреналина. Допамин стимулирует β 1 -адренорецепторы сердца и повышает силу и частоту сердечных сокращений. Кроме того, стимулирует дофаминовые рецеп-торы, что приводит к расширению сосудов почек, сосудов внутренних органов. Это действие допамина проявляется уже в небольших дозах. В высоких дозах до*памин стимулирует α1-адренорецепторы, вызывает сужение периферических сосудов и повышение артериального давления.

Применяют допамин при кардиогенном шоке, септическом шоке. Вводят внут-ривенно капельно. Препарат может вызвать тошноту, рвоту, сужение перифери-ческих сосудов, тахикардию, при превышении дозы - аритмии.

Милринон - ингибитор фосфодиэстеразы III (фосфодиэстеразы цАМФ) вызывает увеличение внутриклеточной концентрации цАМФ, предотвращая его превращение в 5-АМФ (рис. 18.1). Это приводит к повышению концентра-ции ионов Са 2+ в кардиомиоцитах и усилению сокращений миокарда. Оказыва-ет сосудорасширяющее действие. Показанием к применению является острая сердечная недостаточность. Вследствие выраженных побочных эффектов, в том числе способности вызывать аритмии (аритмогенное действие), препарат исполь-зуют редко.

^ Взаимодействие кардиотонических средств с другими лекарственными средствами

Окончание таблицы

1	2	3
	Антацидные средства	Нарушение всасывания гликозидов, сни-жение их концентрации в крови
	Блокаторы кальциевых кана-лов (верапамил)	Возможно повышение концентрации сердечных гликозидов в крови
	Пропафенон
	Спиронолактон	Возможно увеличение дигоксина
	Суксаметоний	Может вызвать резкое высвобождение калия из миоцитов
	Хинидин	Возможно повышение концентрации гликозидов в крови
	Секвестранты желчных кислот	Уменьшение всасывания гликозидов

^ Основные препараты

Патентованные

(торговые)

названия

Формы выпуска

Информация для пациента

Дигитоксин (Digitoxinum)

Дигофтон

Таблетки по 0,0001 г. Свечи по 0,00015 г

Дозирование препарата строго индивидуально. При поддержи-вающей терапии назначается обычно по 1 таблетке 1 раз в день за 30-40 мин до еды

Дигоксин (Digoxinum)

Ланикор

Таблетки по 0,00025 и 0,001 г

Дозы препарата строго индиви-дуальны. При поддерживающей

Окончание таблицы

1	2	3	4
		Ампулы по 1 мл 0,025% раствора	терапии назначается обычно по 1 таблетке 2 раза в день за 30-40 мин до еды
Ланатозид С (Lanatosidum С)	Дигиланид С, Изоланид, Целанид	Таблетки по 0,00025 г. Ампулы по 1 мл 0,02% раствора для инъек-ций	То же
Строфантин К (Strophanthinum К)		Ампулы по 1 мл 0,025% и 0,05% раствора для инъекций	То же

Глава 19.

^ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Антиаритмические средства - лекарственные средства, применяемые при на-рушениях ритма сокращений сердца.

Ритм сокращений сердца в норме определяется основным водителем ритма -синусным (синоатриальным) узлом, Р-клетки которого обладают автоматизмом и сдтособны спонтанно генерировать импульсы.

Импульсы, генерируемые в синоатриальном узле, по проводящей системе сер-дца достигают клеток рабочего миокарда и вызывают их сокращение (рис. 19.1).

Причиной возникновения аритмий могут быть нарушения метаболических процессов в сердце, его кровоснабжения, изменения нейроэндокринной регуля-

Ции и гуморальных влияний вследствие различных заболеваний (пороки сердца, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тиреотоксикоз и др.). Не-которые лекарственные средства, в том числе и антиаритмические средства, мо-гут вызывать аритмии (оказывают аритмогенное действие). Возможны следующие формы нарушения ритма сердца:

экстрасистолия - появление добавочных (внеочередных) сокращений мио-карда предсердий или желудочков; которые, в частности, могут быть вызваны импульсами, генерируемыми эктопическими водителями ритма при повышении автоматизма кардиомиоцитов;
тахиаритмии;

- брадиаритмии и блокады сердца.
Выделяют следующие формы тахиаритмии.

^ Синусовая тахикардия: ритм правильный, частый, частота сердечных сокра-щений в пределах 100-120 ударов в минуту. Возникает как реакция на различные стрессовые факторы (волнение, страх, физическая нагрузка); патологические со-стояния (лихорадка, гипотония, тиреотоксикоз и др.).

^ Пароксизмальная тахикардия - внезапное увеличение частоты сердечных со-кращений более 130 ударов в минуту. Пароксизмальная тахикардия может быть наджелудочковой (суправентрикулярной) и желудочковой (вентрикулярной).

^ Мерцательная аритмия - беспорядочные несинхронные сокращения от-дельных пучков мышечных волокон сердца с частотой 450-600 в минуту. Эф-фективные сокращения отсутствуют. Мерцательные аритмии могут быть пред-сердными и желудочковыми. Отдел сердца, в котором возникает мерцательная аритмия, практически не функционирует. Мерцание (фибрилляция) желудоч-ков равносильна остановке сердца. Причиной возникновения мерцательной арит-мии могут быть атеросклероз, инфаркт миокарда, гипертоническая болезйъ, пороки сердца и т.д.

Брадиаритмии

^ Синусовая брадикардия - снижение частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту. Причиной могут быть микседема, применение больших доз сердечных гликозидов, (β-адреноблокаторов и др.

Блокады сердца- частичное или полное нарушение проведения воз-буждения по проводящей системе сердца. Наиболее часто встречается атриовент-рикулярный (предсердно-желудочковый) блок.

Все формы нарушения ритма сердца в основном связаны с изменением авто-матизма и/или проводимости кардиомиоцитов, как в проводящей системе серд-ца, так и в рабочем (сократительном) миокарде.

По применению антиаритмические средства можно разделить на:

Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии;

Средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца.

^ Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии, подразделяются на 4 основные класса, различающиеся по механизму действия:

I - блокаторы натриевых каналов;

II - β-адреноблокаторы;

- блокаторы калиевых каналов (средства, увеличивающие длительность потенциала действия);
- блокаторы кальциевых каналов.

Кроме того, в качестве противоаритмических средств при тахиаритмиях и эк-страсистолии применяют препараты калия, сердечные гликозиды, магния суль-фат, аденозин и др.

В основном эти препараты оказывают противоаритмическое действие благо-даря их влиянию на фазы потенциалов действия, генерируемых в различных отделах проводящей системы сердца. Потенциалы действия в различных отделах сердца формируются разными ионными токами и различаются по продолжитель-ности и выраженности фаз.

Потенциалы действия, генерируемые волокнами Пуркинье, состоят из следу-ющих фаз (рис. 19.2):

Фаза 0 («нулевая» фаза) - фаза быстрой деполяризации клеточной мембраны, вызванной входящим током ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы.

Скорость «нулевой» фазы определяет проводимость кардиомиоцитов. Чем короче фаза 0, тем выше скорость распространения импульса по волокнам Пуркинье.

Фаза 1 - фаза ранней реполяризации обусловлена выходом ионов К + из клет-ки по электрохимическому градиенту через открытые калиевые каналы.

Фаза 2 - фаза плато, связана с медленным входом ионов кальция в клетку, что в определенный период замедляет процесс реполяризации. Эта фаза завершается закрытием кальциевых каналов.

Фаза 3 - фаза поздней реполяризации, вызванной выходом ионов К + из клет-ки. Во время этой фазы потенциал клеточной мембраны достигает исходного уров-ня - потенциала покоя (90 мВ - в волокнах Пуркинье).

В период между фазой 0 и до окончания фазы 2 и в начальный период 3-й фа-зы клетки не отвечают на возбуждающие стимулы (абсолютный рефрактерный период). В этот отрезок времени даже достаточно сильный стимул не вызывает распространение возбуждения. Период, в течение которого не удается вызвать распространяющееся возбуждение, определяют как эффективный реф-рактерный период (ЭРП). Величина эффективного рефрактерного перио-да зависит от продолжительности потенциала действия и поэтому определяется скоростью 3-й фазы (скоростью реполяризации).

Фаза 4 - фаза медленной диастолической деполяризации. Для клеток - води-телей ритма в эту фазу характерна медленная спонтанная деполяризация, ко-торая вызвана медленно нарастающим входящим натриевым током (и лишь в незначительной степени входящим кальциевым током) и постепенным уменьше-нием выходящего калиевого тока. В результате мембранный потенциал постелен-

Но достигает порогового уровня. От скорости медленной диастолической (спон-танной) деполяризации зависит автоматизм (чем выше скорость деполя-ризации, тем выше автоматизм).

Между потенциалами действия, генерируемыми в волокнах Пуркинье, сино-атриальном и атриовентрикулярном узлах, существуют определенные различия.

В синоатриальном узле деполяризация мембраны в фазу 0 и фазу 4 связана с входом в кардиомиоциты ионов Са 2+ . В атриовентрикулярном узле деполяриза-ция мембраны в фазу 0 и фазу 4 потенциала действия вызывается входом в клетку как ионов Са 2+ , так и ионов Na + .

Класс I - блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

Препараты класса I подразделяются на три подгруппы: IA, IB, 1С, различаю-щиеся по их влиянию на фазы потенциала действия. Препараты класса IA увели-чивают продолжительность потенциала действия (удлиняют реполяризацию) и ЭРП, препараты класса IB укорачивают потенциал действия и ЭРП, а препараты 1С мало влияют на эти параметры.

Класс IA

Хинидин, прокаинамида хлорид (Новокаинамид),дизопирамид (Ритмодан, Ритмилен).

Хинидин является алкалоидом коры хинного дерева (правовращающий изо-мер хинина). Хинидин блокирует быстрые натриевые каналы клеточной мембра-ны и поэтому уменьшает скорость быстрой деполяризации в фазе 0, вследствие чего уменьшает проводимость волокон Пуркинье, сократительного миокарда и в меньшей степени атриовентрикулярную проводимость. Блокируя натриевые ка-налы, хинидин замедляет медленную спонтанную деполяризацию в фазе 4 и по-этому снижает автоматизм в волокнах Пуркинье.

Хинидин блокирует калиевые каналы, вследствие чего замедляет процесс реполяризации (выход ионов К + из клетки) и увеличивает продолжительность потенциала действия. Это приводит к удлинению эффективного рефрактерного периода.

Хинидин практически не оказывает прямого влияния на синоатриальный узел, в котором деполяризация как в фазу 0, так и в фазу 4 определяется входом ионов Са 2+ , но он угнетает передачу возбуждения с блуждающего нерва на сердце (анти-холинергическое действие) и таким образом может вызвать повышение автома-тизма синоатриального узла и умеренную тахикардию. В терапевтических дозах хинидин лишь умеренно снижает скорость проведения возбуждения по атрио-вентрикулярному узлу.

Хинидин снижает сократимость миокарда и расширяет периферические сосу-ды (блокирует α-адренорецепторы), вследствие чего вызывает умеренное сниже-ние артериального давления.

Хинидин эффективен как при желудочковых, так и при наджелудочковых на-рушениях сердечного ритма. Его назначают внутрь при постоянной и пароксиз-

Мальной формах мерцательной аритмии предсердий, пароксизмальной тахикар-дии, экстрасистолии.

В медицинской практике хинидин используют в виде хинидина сульфата, на-значают внутрь. Хинидин практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность в среднем составляет 70-80%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2-3 ч. Связывание с белками плазмы крови - 60-80%. Метаболизируется в печени, выводится почками (около 20% - в неизмененном виде); t)/2 составляет 6-7 ч. Почечная экскреция препара-та увеличивается при изменении реакции мочи в кислую сторону.

Побочные эффекты хинидина - снижение сократимости миокарда, артери-альная гипотензия, внутрисердечный блок; тошнота, рвота, диарея, головокру-жение, звон в ушах, нарушения слуха, зрения; тромбоцитопения. У части боль-ных (в среднем у 5%) хинидин, как и многие другие антиаритмические средства, оказывает аритмогенное действие (возможны желудочковые нарушения ритма типа «пируэт»).

Прокаинамид на электрофизиологические параметры сердца действует по-добно хинидину. В отличие от хинидина меньше снижает сократимость миокар-да, обладает менее выраженными антихолинергическими свойствами, не блоки-рует α-адренорецепторы, но оказывает умеренное ганглнеблокирующее действие. Так же, как хинидин, прокаинамид применяют при желудочковых и наджелудоч-ковых тахиаритмиях, экстрасистолии. Препарат назначают не только внутрь, но и внутривенно (при необходимости быстрого достижения эффекта).

При приеме внутрь прокаинамид всасывается быстрее, чем хинидин. Биодос-тупность - 75-95%, незначительно связывается с белками плазмы крови (15- 20%). Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита - N-аце-тилпрокаинамида. По скорости метаболизма прокаинамида выделяют медленные и быстрые «ацетиляторы», у которых существенно различается продолжительность действия препарата. Прокаинамид выводится почками в неизмененном виде и в виде метаболитов. Активный метаболит экскретируется медленнее, чем прокаи-намид, при нарушении функции почек может кумулировать в организме.

Побочные эффекты - снижение артериального давления (вследствие ганг-лиоблокирующего действия), нарушение проводимости; тошнота, рвота, диа-рея, судороги, аллергические реакции, проявляющиеся в виде лихорадки, болей в суставах и мышцах, кожной сыпи и реже в виде синдрома, подобного сис-темной красной волчанке, агранулоцитоза; возможны нервно-психические расстройства.

Дизопирамид оказывает выраженное антиаритмическое действие, по свой-ствам сходен с хинидином. Снижает сократимость миокарда, обладает выражен-ными м-холиноблокирующими свойствами.

Показания к применению такие же, как у хинидина, препарат назначают внутрь. Хорошо всасывается из кишечника (биодоступность порядка 80%), свя-зывается с белками плазмы крови, метаболизируется в печени. Выводится в ос-новном почками (t 1/2 6-8 ч).

Побочные эффекты - значительное снижение сократимости миокарда, атрио-вентрикулярный блок, аритмогенное действие. В связи с выраженной м-холи-ноблокирующей активностью возникают такие побочные эффекты как сухость во рту, паралич аккомодации, обстипация (запор), задержка мочеиспускания.

Класс IB

Лидок айна гидрохлорид (Ксикаин, Ксилокаин), мексилетин (Мекситил), фенитоин (Дифенин).

Препараты класса IB в сравнении с препаратами класса IA в меньшей степени уменьшают проводимость; они уменьшают длительность потенциала действия, вследствие чего укорачивается эффективный рефрактерный период.

Лидокаин применяют как местноанестезирующее и антиаритмическое средство. Оба эффекта связаны с блокадой натриевых каналов клеточных мемб-ран. Лидокаин уменьшает проводимость в волокнах Пуркинье и снижает авто-матизм волокон Пуркинье и рабочего миокарда. Подавляет эктопические очаги возбуждения. В отличие от хинидина лидокаин не удлиняет, а укорачивает по-тенциал действия и эффективный рефрактерный период. Лидокаин назначают только при желудочковых аритмиях (тахиаритмии, экстрасистолии). Является пре-паратом выбора при желудочковых аритмиях, связанных с инфарктом миокар-да. Так как лидокаин обладает низкой биодоступностью при введении внутрь, его вводят внутривенно (капельно). Связывается с белками плазмы крови (на 50-80%), метаболизируется в основном в печени. Быстро исчезает из плазмы кро-ви; t - порядка 2 ч. При патологии печени скорость метаболизма лидокаина снижается.

Лидокаин переносится хорошо, но возможны побочные эффекты: нарушения со стороны ЦНС (сонливость, спутанность сознания, судорожные реакции), ар-териальная гипотензия, снижение атриовентрикулярной проводимости.

Мексилетин является структурным аналогом лидокаина, эффектив-ным при приеме внутрь. Мексилетин эффективен при приеме внутрь (био-доступность составляет 90-100%), действует длительно. Препарат можно вводить и внутривенно. Применяют при желудочковых аритмиях. Побочные эффек-ты - брадикардия, артериальная гипотензия, нарушение атриовентрику-лярной проводимости, возможны аритмии, тошнота, рвота, неврологические нарушения.

Фенитоин был синтезирован как противосудорожное (противоэпилепти-ческое) средство. Затем у препарата была обнаружена антиаритмическая актив-ность, по электрофизиологическим характеристикам сходная с активностью ли-докаина. Фенитоин применяют при желудочковых аритмиях, в том числе вызванных сердечными гликозидами. Вводят фенитоин внутрь и внутривенно (в виде натриевой соли).

Фенитоин всасывается из желудочно-кишечного тракта медленно, в крови связывается с белками плазмы (на 80-96%); метаболизируется в печени, метабо-литы в основном выделяются почками. В связи с замедленным выведением из организма (X - более 24 ч) возможна кумуляция.

При внутривенном введении фенитоина возможны острые реакции в виде ги-потензии и аритмий. При длительном введении внутрь возникают побочные эф-фекты со стороны ЦНС (атаксия, нистагм, спутанность сознания), кроветвор-ныг органов, ЖКТ. Препарат вызывает гиперплазию десен.

Класс 1С

Пропафенон (Ритмонорм), флекаинид, морацизина гидрохло-рид (Этмозин), этацизин.

Препараты этого класса уменьшают скорость деполяризации в фазу 0 и фазу 4 за счет торможения транспорта ионов натрия, мало влияют на продолжитель-ность потенциала действия и эффективный рефрактерный период.

Так как эти препараты обладают выраженными аритмогенными свойствами (аритмии возникают у 10-15% больных), они используются в основном при на-рушениях ритма, рефрактерных к действию других антиаритмических средств.

Пропафенон относится к типичным антиаритмическим средствам класса 1С; кроме выраженной блокады натриевых каналов обладает некоторой (β-адре-ноблокирующей активностью и слабо блокирует кальциевые каналы. Применя-ют как при желудочковых, так и при наджелудочковых аритмиях при неэффек-тивности других антиаритмических средств. Вводят внутрь и внутривенно.

При введении внутрь пропафенон хорошо всасывается из кишечника, но под-вергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень (био-доступность варьирует от 4 до 40%). Более 90% больных относятся к фенотипу быстрого метаболизма пропафенона, а около 10% - к фенотипу медленного ме-таболизма. Различия в скорости метаболизма связаны с генетическими фактора-ми. В процессе метаболизма образуется 2 фармакологически активных вещества.

Из побочных эффектов отмечаются: тошнота, рвота, запор, сухость во рту, на-рушение сна, брадикардия, бронхоспазм. Препарат обладает выраженными арит-могенными свойствами, в связи с чем его применяют при неэффективности или непереносимости других антиаритмических средств.

Флекаинид в связи с блокадой натриевых каналов уменьшает скорость быстрой деполяризации (фаза 0), вследствие чего замедляет проводимость в во-локнах Пуркинье, в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса. Мало влияет на ско-рость реполяризации, в незначительной степени снижает сократимость миокар-да. Применяют в виде флекаинида ацетата при желудочковых аритмиях в случае неэффективности других антиаритмических средств. Вводят внутрь, иногда внут-ривенно. Из побочных эффектов встречаются тошнота, головная боль, голово-кружение, нарушение зрения. Аритмогенный эффект препарата отмечен в 5-15% случаев.

Морацизин - производное фенотиазина, препарат смешанного типа дей-ствия, проявляет свойства блокаторов натриевых каналов трех классов 1С, IB, 1A. Морацизин угнетает проводимость в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье, практически не влияет на скорость реполяризации. Сокра-тимость миокарда существенно не изменяет. Морацизин эффективен как при желудочковых, так и наджелудочковых аритмиях, из-за аритмогенных свойств применяют при аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим препара-там. Препарат можно вводить внутрь и внутривенно.

Побочные эффекты: аритмогенное действие, сердцебиение, головная блль, повышенная утомляемость и слабость, диарея и др.

Этацизин близок по химическому строению к морацизину, блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы. Показания к применению такие же, как для морацизина. Препарат назначают внутрь и внутривенно. Побочные

Эффекты более выраженные и проявляются чаще, чем у морацизина (в особенно-сти при внутривенном введении).

Класс II - β-адреноблокаторы

Для лечения аритмий используют как неизбирательные β 1 , β 2 -адреноблокато-ры (пропранолол, надолол и др.), так и кардиоселективные β 1 -адреноблокаторы (метопролол, атенолол и др.) (см. разд. 9.2.1. Адреноблокаторы). β-Адреноблокаторы устраняют влияние симпатической иннервации и циркулирующего в крови адреналина на сердце, вследствие чего уменьшают:

автоматизм синоатриального узла и частоту сердечных сокращений;
автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла;
автоматизм и проводимость волокон Пуркинье. β-Адреноблокаторы применяют при наджелудочковых тахиаритмиях и экст-

расистолии, эффективны они при желудочковых экстрасистолах, связанных с повышением автоматизма. При применении β-адреноблокаторов возникают такие нежелательные эффекты, как снижение сократимости миокарда, бради-кардия, повышение тонуса бронхов и периферических сосудов, повышенная утомляемость.

^ Класс III - средства, замедляющие реполяризацию (блокаторы калие-вых каналов)

Амиодарон (Кардиодарон, Кордарон), бретилия тозилат (Орнид), со тал о л (Лоритмик, Дароб, Соталекс).

Амиодарон является аналогом тиреоидных гормонов (действует на рецеп-торы для тиреоидных гормонов), содержит в своей структуре йод. Амиодарон - препарат смешанного типа действия: блокирует калиевые, а также натриевые и кальциевые каналы, кроме того, обладает неконкурентной β-адреноблокирую-щей активностью. Блокируя калиевые каналы, амиодарон снижает скорость ре-поляризации мембран кардиомиоцитов как в проводящей системе сердца, так и в рабочем миокарде, вследствие чего удлиняет потенциал действия и эффектив-ный рефрактерный период предсердий, атриовентрикулярного узла и желу-дочков. Большое значение в противоаритмическом действии амиодарона имеет снижение автоматизма, возбудимости и проводимости синоатриального и атрио-вентрикулярного узлов.

Амиодарон эффективен практически при всех формах тахиаритмий и экстра-систолии. Кроме того, он уменьшает потребность миокарда в кислороде (вслед-ствие блокады Β1-адренорецепторов сердца) и расширяет коронарные сосуды (вследствие блокады α-адренорецепторов и кальциевых каналов), в связи с чем оказывает антиангинальное действие при стенокардии. Препарат вводят внутрь и при необходимости внутривенно.

При приеме внутрь препарат всасывается медленно и не полностью. Степень всасывания варьирует от 20 до 50%. Связывается с белками плазмы на 96%. Тера-певтический эффект развивается медленно (для достижения максимального дей-ствия требуется несколько недель). При внутривенном введении действие насту-

Пает быстро - в течение 1-2 ч. Препарат накапливается в тканях. Метаболизиру-ется в печени с образованием активного метаболита - N-дезэтиламиодарона. Выводится медленно, главным образом кишечником: t 1/2 носит двухфазный ха-рактер: начальная фаза составляет около 10 дней, терминальная - может быть до 100 и более дней. Амиодарон ингибирует микросомальные ферменты в печени, метаболизирующие многие лекарственные средства, поэтому дозы таких препа-ратов, как хинидин, прокаинамид, дигоксин, варфарин должны быть снижены.

Побочные эффекты амиодарона: синусовая брадикардия, снижение сократи-мости миокарда, аритмогенное действие, затруднение атриовентрикулярной про-водимости, неврологические симптомы (тремор, атаксия, парестезии), наруше-ния функции щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз), фиброзные изменения в легких (с возможным летальным исходом), нарушения функции печени, отло-жения липофусцина в роговице глаза, в коже (окрашивание кожи в серо-голубой цвет; фотосенсибилизация кожи (следует избегать солнечного света) и др.

Соталол - рацемическая смесь двух стереоизомеров (L- и D-). Оба изомера блокируют калиевые каналы, замедляют реполяризацию клеточной мембраны и увеличивают длительность потенциала действия и вследствие этого эффектив-ный рефрактерный период во всех отделах сердца. Кроме того, соталол неизбирательно блокирует β-адренорецепторы. Соталол относят к препаратам смешан-ного типа действия ( II/IHклассов). Вследствие блокады β-адренорецепторов соталол угнетает автоматизм синоатриального узла, снижает автоматизм и про-водимость в атриовентрикулярном узле и других отделах проводящей системы сер-дца. Применяют при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, вводят внутрь и внутривенно.

Всасывается из желудочно-кишечного тракта хорошо (биодоступность состав-ляет 90-100%). Прием препарата вместе с молочными продуктами приводит к снижению его биодоступности. Не связывается белками плазмы крови. Экскре-тируется почками в неизмененном виде. t 1/2 - 7-12 ч. При приеме внутрь препа-рат начинает действовать через 1 ч, продолжительность эффекта - 24 ч.

Побочные эффекты связаны с неселективной (β-адреноблокирующей актив-ностью (см. разд. 9.2.1. «Адреноблокаторы»).

Бретилий - четвертичное аммониевое соединение, увеличивает продолжи-тельность потенциала действия и удлиняет эффективный рефрактерный период, обладает симпатолитическими свойствами (нарушает обратный захват норадре-налина адренергическими нервными окончаниями). Применяют при желудочко-вых аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам в виде бре-тилия тозилата. Поскольку препарат плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, его вводят внутривенно или внутримышечно. Выводится преимуществен-но почками в неизмененном виде. t 1/2 - 6-10 ч. В связи с симпатолитичес-ким действием вызывает артериальную гипотензию (возможна ортостатическая гипотензия).

^ Класс IV - блокаторы кальциевых каналов

Верапамил (Изоптин, Финоптин), дилтиазем (Дилзем, Кардил).

Эти препараты обладают антиаритмическим действием благодаря их способ-ности блокировать потенциалозависимые кальциевые каналы L-типа. Каналы этого типа находятся в мембранах кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, поэтому блокаторы кальциевых каналов L-типа действуют на сердце и артериальные сосуды. Блокаторы кальциевых каналов L-типа различаются меж-ду собой по преимущественному действия на сердце и кровеносные сосуды:

фенилалкиламины (верапамил, галлопамил, тиапамил) в большей степени блокируют кальциевые каналы кардиомиоцитов;
дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин и др.) в основном блокируют кальциевые каналы гладкомышечных клеток сосудов;
бензотиазепины (дилтиазем) в равной степени действуют и на сердце и на сосуды.

В качестве противоаритмических средств применяют фенилалкиламины, в основном верапамил, и реже дилтиазем. Верапамил и дилтиазем главным обра-зом уменьшают автоматизм синоатриального узла (снижают частоту сердечных сокращений) и автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла и лишь незначительно влияют на автоматизм волокон Пуркинье. Кроме того, уменьшая поступление ионов кальция в клетки рабочего миокарда, эти препараты значи-тельно уменьшают сократимость миокарда и, снижая концентрацию кальция в гладкомышечных клетках, расширяют периферические артериальные сосу-ды, в результате снижается артериальное давление. Коронарные сосуды также расширяются.

Блокаторы кальциевых каналов применяют только при наджелудочковых арит-миях и экстрасистолии. Верапамил вводят внутрь и внутривенно. Хорошо вса-сывается при приеме внутрь. Максимальный эффект отмечен через 1,5-2 ч. Связывается с белками плазмы крови (до 90%). Выводится с мочой и желчью (в неизмененном виде и в виде конъюгатов); х - 3-7 ч. Побочные эффекты верапамила, связанные с блокадой кальциевых каналов: ослабление и урежение со-кращений сердца, снижение атриовентрикулярной проводимости (возможен атриовентрикулярный блок), артериальная гипотензия. Кроме того, возможны тошнота, рвота, констипация, аллергические реакции.

Дилтиазем применяют внутрь, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Действие развивается быстро (через 30 мин). Дилтиазем подвергается аце-тилированию и в неизмененном виде и в виде метаболитов выводится через ки-шечник. х - 3-4 ч. Побочные эффекты дилтиазема: головная боль, головокру-жение, тахикардия, мышечная слабость, отеки.

^ Другие средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

Препараты калия, сердечные гликозиды, аденозин.

Препараты калия (калия хлорид, комбинированные препараты: Па-нангин, Аспаркам) эффективны при тахиаритмиях и экстрасистолии, связанных с дефицитом ионов калия. При использовании препаратов снижается автоматизм, происходит урежение частоты сердечных сокращений, угнетается проводимость и возбудимость миокарда, уменьшается сила сердечных сокращений. Растворы калия хлорида вводят внутривенно (редко внутрь - оказывают раздражающее дей-ствие). Панангин и аспаркам содержат калия и магния аспарагинаты. Соли маг-ния также обладают антиаритмическим действием. Препараты назначают внутрь и внутривенно. При передозировке возможны парестезии, атриовентрикулярный блок, нарушение функции почек.

Сердечные гликозиды (главным образом дигоксин) применяются как антиаритмические средства благодаря их способности уменьшать скорость проведения возбуждения по атриовентрикулярному узлу. В результате не все им-пульсы поступают от предсердий к желудочкам и таким образом сердечные гликозиды снижают (нормализуют) частоту сокращений желудочков при тахиа-ритмической форме мерцательной аритмии.

В качестве противоаритмического средства используют аденозин - естествен-ный нуклеозид, стимулирующий различные подтипы пуринергических (адено-

Зиновых) рецепторов. Аденозин угнетает автоматизм синусного узла, атриовент-рикулярную проводимость и сократимость миокарда (действие на Α1-аденозино-вые рецепторы), удлиняет эффективный рефрактерный период в атриовентрику-лярном узле. Аденозин применяют для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (эффект в основном связан с выраженным угнете-нием атриовентрикулярной проводимости), вводят внутривенно быстро (болюс-но). Аденозин быстро элиминирует из крови; t ]/2 - 10 с, продолжительность действия препарата около 1 мин. Возможны нарушения дыхания (диспноэ), крат-ковременный атриовентрикулярный блок.

^ Взаимодействие антиаритмических средств с другими лекарственными средствами

Антиаритми-ческие средства	Взаимодействующий препарат (группа препаратов)	Результат взаимодействия
Хинидин	Препараты, повышающие рН мочи (ингибиторы карбоан-гидразы, натрия бикарбонат)	Увеличение реабсорбции хинидина в поч-ках - увеличение токсичности хинидина за счет повышения его концентрации в крови
Хинидин	Диуретики, вызывающие ги-покалиемию	Усиление аритмогенного эффекта хини-дина
Прокаинамид	β-Адреноблокаторы	Потенцирование гипотензивного дей-ствия
Лидокаин	β-Адреноблокаторы	Снижение печеночного кровотока, замед-ление метаболизма и увеличение токсич-ности лидокаина
Амиодарон	Хинидин, дизопирамид, про-каинамид, дифенин, антико-агулянты непрямого действия, дигоксин	Амиодарон ингибирует метаболизм и уве-личивает концентрации взаимодействую-щих препаратов в плазме крови. Дозы указанных препаратов должны быть умень-шены

^ Основные препараты

Международное непатентован-ное название	Патентован-ные (торго-вые) названия	Формы выпуска	Информация для пациента
Квинидина сульфат (Quinidini sulfas)	Хинидина сульфат	Таблетки по 0,1 и 0,2 г	Препарат назначают только после индивидуальной пробы на перено-симость, в условиях постоянного наблюдения за пациентом
Прокаинамид	Новокаина-мид	Таблетки по 0,25 г и 0,5 г; ампулы по 10 мл 10% раствора для инъ-екций	Вводят внутривенно медленно по 5 мл (наджелудочковая тахиаритмия) или по 10 мл (желудочковая тахиаритмия) в 10 мл физиологи-ческого раствора при систоличес-ком АД не ниже 100 мм рт.ст. до восстановления ритма. После вос-становления ритма принимают профилактически внутрь натощак по 1 таблетке 4 раза в день, запи-вая стаканом воды

Окончание таблицы

1	2	3	4
Морацизин (Moracizinum)	Этмозин	Таблетки по 0,1, 0,25 и 0,3 г; ампулы по 2 мл 2,5% раствора для инъ-екций	Таблетки принимают внутрь на-тощак, запивая водой. Началь-ная доза 0,2-0,3 мг 3 раза в день. Максимальная суточная доза - 900 мг
Этацизин (Aethacizinum)		Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,05 г; ампулы по 2 мл 2,5% раствора для инъекций	Таблетки принимают внутрь нато-щак по 0,05 г 3-4 раза в день до восстановления ритма. При недо-статочном эффекте - по 0,1 г 3 раза в день
Лидокаина гидрохлорид (Lidocaini hydrochloridum)	Ксикаин	Ампулы по 2 и 10 мл 2% раствора для инъ-екций	Для профилактики желудочковой фибрилляции при инфаркте мио-карда вводят 1 мл внутривенно струйно, затем по 4 мл внутримы-шечно каждые 3 ч
Фенитоин (Phenitoinum)	Дифенин	Таблетки по 0,117 г	Принимать внутрь во время или после еды по 1 таблетке 3 раза в день
Амиодарон (Amiodaronum)	Кордарон	Таблетки по 0,2 г; ам-пулы по 2 мл 5% раст-вора для инъекций	Принимают внутрь за 30-40 мин до еды по 0,1-0,2 г 1 раз в день 5 дней подряд в неделю с пере-рывом на 2 дня. Во время лече-ния защищать кожу от солнеч-ных лучей. Пропущенную дозу не принимать вообще. Если пропу-щены 2 и более доз - обратиться к врачу

Кардиотонические средства усиливают сокращения сердца.

1. сердечные гликозиды

2. препараты «негликозидной» структуры.

Сердечные гликозиды

1) усиливают сокращения,

2) урежают сокращения,

Усиление сокращений миокарда

Урежение сокращений сердца

При сердечной недостаточности

Дигоксин -

Дигитоксин

Строфантин и коргликон

Кардиотонические средства негликозидной структуры: β -Адреномиметики .

1. Средства, стимулирующие в1-адренорецепторы: дофамин, добутамн.

2. Ингибиторы фосфодиэстеразы: амринон, милринон.

Дофамин (допмин) действует на дофаминовые рецепторы, являясь предшественником НА стимулирует а- и в-адренорецепторы. Оказывает положительное инотропное действие (за счет стимуляции в1-адренорецепторов сердца), которое сочетается с расширением почечных сосудов (возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц).

Применяется дофамин при кардиогенном шоке.

Побочные эффекты : тахикардия, аритмия, чрезмерное повышение периферического сопротивления сосудов и работы сердца.

Более избирательно действует добутамин , являющийся в1-адреномиметиком. Он характеризуется выраженной кардиотонической активностью.

Применяют добутамин для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации.

Добутамин может вызывать тахикардию, аритмию, гипертензию. Вводят в/в путем инфузии.

Амринон - повышает сократительную активность миокарда и вызывает вазодилатацию. Потребность сердца в кислороде он не увеличивает, на ритм сердечной деятельности и артериальное давление в терапевтических дозах существенно не влияет.

Механизм положительного инотропного действия: повышение содержания свобод ных ионов кальция и цАМФ в клетках миокарда.

Применяют : при сердечной недостаточности, не поддающейся обычной терапии сердечными гликозидами.

Побочные эффекты (тромбоцитопению, тошноту, рвоту, желтуху, гипотензию и др.),

Аналогичным по структуре и действию является препарат милринон . Он активнее амринона, не вызывает тромбоцитопению.

Сердечные гликозиды (классификация, механизм действия, фармакологические эффекты, показания к применению, побочные эффекты). Средства, применяемые при интоксикации сердечными гликозидами.

Сердечные гликозиды - вещества растительного происхождения, которые оказывают выраженное кардиотоническое действие и используются при лечении сердечной недостаточности, связанной с дистрофией миокарда.

Сердечные гликозиды, действуя на сердце:

1) усиливают сокращения,

2) урежают сокращения,

3) затрудняют атриовентрикулярную проводимость,

4) повышают автоматизм волокон Пуркинье.

Усиление сокращений миокарда (положительное инотропное действие) связано с тем, что сердечные гликозиды ингибируют Na + ,K + -ATФaзy (конкурируют с ионами К + за места связывания Na + ,K + - ATФaзы) - Мg 2+ -зависимый тиоловый фермент клеточной мембраны кардиомиоцитов. Na + ,K + -ATФaзa способствует транспорту ионов Na + из клетки и ионов К + в клетку. При действии сердечных гликозидов в связи с ингибированием Na + ,K + - ATФaзы содержание Na + в кардиомиоцитах повышается, а содержание К + снижается.

Урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное действие) связано с тем, что при действии сердечных гликозидов повышается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на автоматизм синоатриального узла. При действии сердечных гликозидов возникает кардио-кардиальный рефлекс: возбуждение по афферентным волокнам поступает в центры блуждающих нервов и по эфферентным волокнам вагуса возвращается к сердцу.

С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовентрикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).

Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют снижением концентрации К + в цитоплазме кардиомиоцитов. При этом ускоряется течение медленной диастолической деполяризации, которая обусловлена входом Na + , но протекает медленно в связи с выходом из клетки К + ;

При сердечной недостаточности сердечные гликозиды усиливают сокращения сердца и делают их более редкими (устраняют тахикардию). Ударный и минутный выброс сердца при этом увеличиваются; улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.

Дигоксин - применяют в основном при хронической сердечной недостаточности. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетением атриовентрикулярной проводимости.

При назначении внутрь препарат действует через 1-2 ч; максимум действия - через 5~8 ч; общая продолжительность действия - 2-4 дня.

Дигитоксин - гликозид наперстянки пурпуровой. Отличается медленным и длительным действием. Препарат назначают внутрь. При повторном систематическом приеме дигитоксина возможна его материальная кумуляция.

Строфантин и коргликон превосходят по активности препараты наперстянки, действуют быстрее и менее продолжительно. Иногда применяются при острой сердечной недостаточности; вводятся внутривенно медленно в растворе глюкозы. При назначении внутрь не эффективны.

При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тошнота, рвота, диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции.

Применяют сердечные гликозиды: при острой и хронической сердечной недостаточноти. При острой СН вводят сердечные гликозиды с коротким латентным периодом (строфантин, коргликон).

Противопоказания : неполный АВ блок, выраженная брадикардия, острый инфекционный миокардит.

Средства, применяемые при интоксикации сердечными гликозидами.

Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относительно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возникают экстрасистолы. Одиночные, парные, групповые. Наиболее тяжелая форма аритмий, которую могут вызывать сердечные гликозиды - фибрилляция желудочков. Аритмогенное действие сердечных гликозидов объясняют развитием деполяризации сразу после окончания потенциала действия (поздняя постдеполяризация; связана с повышением уровня Са 2+ в цитоплазме кардиомиоцитов).

Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и в больших дозах могут вызывать атриовентрикулярный блок.

Токсические эффекты сердечных гликозидов более выражены на фоне гипокалиемии и гипомагниемии, а также при повышении уровня кальция.

При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тошнота, рвота (возбуждение хеморецепторов триггер-зоны рвотного центра), диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции.

Отмена препарата, уменьшение его дозы, ряд физиологических антагонистов.

Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют препараты калия (ионы К + препятствуют связыванию гликозидов с Na + ,К + -АТФазой) и магния (Na + ,K + - АТФаза - Mg 2+ -зависимый фермент). Растворы калия хлорида вводят внутривенно. Панангин, аспаркам (содержат калия аспарагинат и магния аспарагинат) назначают внутрь и внутривенно. Кроме того, внутривенно вводят динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na 2 ЭДТА; трилон Б), которая связывает ионы Са 2+ . Препарат антител по отношению к дигоксину - дигибинд вводят внутривенно в изотоническом растворе в течение 30-60 мин.

При аритмиях используют дифенин, лидокаин, амиодарон – противоаритмическое действие.

При АВ блоке для устранения влияния блуждающего нерва на сердце назначают атропин .

ГЛАВА 22 СРЕДСТВА, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ СОКРАТИМОСТЬ МИОКАРДА. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Сократимость (инотропизм) - главная функция рабочих кардиомиоцитов. Благодаря ей сердце выполняет насосную функцию и доставляет к периферическим тканям необходимое для их нормаль-

ного функционирования количество крови. Снижение насосной функции сердца проявляется сердечной недостаточностью (острой и хронической). Для стимуляции сократимости миокарда применяют кардиотонические средства.

22.1. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Кардиотонические средства (средства, увеличивающие сократимость миокарда, средства с положительным инотропным эффектом) действуют непосредственно на рабочие кардиомиоциты, стимулируя их сократительную активность.

Сокращение миоцитов - результат взаимодействия сократительных белков - актина и миозина (рис. 22-1). Их ассоциации препятствует тропонин С. Ионы Са 2+ ингибируют тропониновый комплекс и тем самым увеличивают ассоциацию актина и миозина (таким образом, сократимость кардиомиоцитов - кальцийзависимый процесс).

Движение ионов через клеточные мембраны происходит двумя основными способами: через ионные каналы (по электро-хими- ческому градиенту), и посредством активного транспорта (симпорт или антипорт вне зависимости от электрохимического градиента). Ионы Са 2+ входят в кардиомиоциты через кальциевые каналы (рецепторозависимые или потенциалозависимые), а выводятся из кардиомиоцитов при помощи кальций-натриевого антипорта (3 Na+ в обмен на 1 Са 2+). В цитоплазме кардиомиоцитов Са 2+ образует комплекс с кальмодулином. Кроме того, при помощи АТФ-зависимого транспортера, Са 2+ проходит через мембрану саркоплазматического ретикулума, где депонируется (секвестируется), связываясь с белком кальсеквестрином. Саркоплазматический ретикулум может секвестрировать значительные количества кальция. Десеквестрация Са 2+ из саркоплазматического ретикулума происходит через так называемые рианодиновые рецепторы (кальциевые каналы мембраны саркоплазматического ретикулума). Этот процесс стимулируют поступающие извне ионы Са 2+ . Процесс сокращения кардиомиоцитов происходит следующим образом. Деполяризация мембран кардиомиоцитов (открытие натриевых каналов и вход ионов Na+ в клетку) инициирует последующее открытие потенциалозависимых кальциевых каналов. Ионы Са 2+ входят из межклеточного пространства в кардиомиоциты и, стимулируя рианодиновые рецепторы саркоплазматического ретикулума, вызывают десеквестрацию Са 2+ . В цитоплазме ионы Са 2+

Рис. 22-1. Механизмы действия кардиотонических средств разных групп

связываются с тропонином С тропонин-тропомиозинового комплекса кардиомиоцитов и, изменяя конформацию этого комплекса, устраняют его тормозное влияние на взаимодействие актина и миозина. Это приводит к увеличению ассоциации актина и миозина. В результате этого взаимодействия кардиомиоцит сокращается.

Среди существующих в настоящее время кардиотонических средств можно выделить препараты, увеличивающие сократимость миокарда за счет увеличения концентрации Са 2+ в цитоплазме кардиомиоцитов (сердечные гликозиды, β 1 -адреномиметики, ингибиторы фосфодиэстеразы III типа), а также препараты, увеличивающие сократимость миокарда за счет увеличения чувствительности тропонина к ингиби- рующему действию Са 2+ - сенситайзеры кальция (левосимендан).

Традиционно кардиотонические средства подразделяют на две группы:

Сердечные гликозиды (кардиотонические средства гликозидной структуры);

Кардиотонические средства негликозидной структуры.

Сердечные гликозиды

Эта группа препаратов введена в медицинскую практику в 1785 году Уильямом Уитерингом. За более чем двухсотлетнюю историю применения сердечных гликозидов отношение к ним менялось от восторженного до скептического. До наших дней эта группа средств не утеряла значимости, хотя в настоящее время сердечные гликозиды не расценивают в качестве основной группы средств, применяемых при сердечной недостаточности.

Сердечные гликозиды - средства растительного происхождения, обладающие выраженным кардиотоническим действием. Их получают из растительного лекарственного сырья - наперстянки (пурпуровой, ржавой и шерстистой), строфанта (гладкого, Комбе), ландыша майского, горицвета весеннего, морского лука и др. В связи с этим сердечные гликозиды принято классифицировать по источникам получения.

Гликозиды наперстянки: дигоксин (дилакор*, диланацин*, ланикор*), ацетилдигоксин β (новодигал*), ла на т о - з и д С (цедигалан*), дигитоксин;

Гликозиды строфанта Комбе: у а б а и н ** (строфантин Г**);

Гликозиды ландыша майского: коргликон**, конваллатоксин ** .

Из перечисленных препаратов в настоящее время применяют только гликозиды наперстянки - дигоксин, ацетилдигоксин β и ланатозид, а также гликозид строфанта Комбе уабаин ** .

Молекула сердечного гликозида состоит из гликона (сахаристой части) и агликона, или генина (несахаристой части). Гликон состоит из моносахаридов, которых у разных гликозидов может быть от 1 до 4 (1 - у конваллятоксина**, 2 - у строфантина, по 3 - у дигоксина и дигитоксина и 4 - у целанида*). При попадании в организм происходит последовательное отщепление сахаридов от гликона и образование вторичных гликозидов, также обладающих фармакологической активностью. Этим обусловлена высокая продолжительность цир- куляции сердечных гликозидов в системном кровотоке (даже самых короткодействующих). Таким образом, гликон определяет преимущественно фармакокинетические свойства сердечных гликозидов (способность к кумуляции, всасывание, экскреция).

Агликон (несахаристая часть, генин) имеет стероидную структуру. Он состоит из циклопентанопергидрофенантрена, соединенного с ненасыщенным лактоновым кольцом. Эта часть сердечных гликози- дов (благодаря высокой липофильности) способна легко преодолевать гистогематические барьеры (в том числе - ГЭБ), вызывая различные фармакологические эффекты. Таким образом, агликон определяет преимущественно фармакодинамические свойства сердечных гликозидов.

Воздействуя на сердце, сердечные гликозиды вызывают положительный инотропный эффект (кардиотоническое действие), отри- цательный хронотропный, отрицательный дромотропный, а также положительный батмотропный эффекты.

Положительный инотропный эффект (от греч. inos - волокно, мускул, tropos -направление), кардиотоническое действиие - увеличение силы сердечных сокращений (усиление и укорочение систолы). В кардиомиоцитах после возбуждения клетки для восстановления потенциала покоя транспортный фермент магнийзависимая К + -, Na + -АТФаза осуществляет активный обменный транспорт (антипорт) Na + и К + в соотношении 3:2 (Na + выводится из кардиомиоцита, а К + активно транспортируется в кардиомиоцит). Сердечные гликозиды связываются с тиоловыми группами К+-, Na + -АТФазы, нарушая ее транспортную функцию. К + перестает доставляться в кардиомиоциты и его концентрация в клетке снижается (гипокалийгистия). Na + перестает выводиться из кардиомиоцитов и его концентрация увеличивается (гипернатрийгистия). Увеличение концентрации Na +

в кардиомиоцитах вызывает деполяризацию мембран кардиомиоцитов и приводит к открытию потенциалозависимых кальциевых каналов. Наряду с этим нарушается функция Na + -, Са 2+ -антипорта, что способствует накоплению Са 2+ в цитоплазме кардиомиоцитов (гиперкальцийгистия). Гиперкальцийгистия стимулирует десеквестрацию Са 2+ из саркоплазматического ретикулума и ингибирование тропонина С. Увеличивается ассоциация актина и миозина, т.е. сила сердечных сокращений.

Положительный инотропный эффект приводит к усилению и укорочению систолы, в результате чего увеличивается сердечный выброс.

Отрицательный хронотропный эффект (греч. ehronos - время) - брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений). Этот эффект (наряду с укорочением систолы в результате положительного инотропного эффекта) приводит к удлинению диастолы. При этом создаются условия, благоприятствующие восстановлению энергетических ресурсов миокарда и удлиняется период коронарного кровотока. Таким образом, комбинация положительного инотропного и отрицательного хронотропного эффектов устанавливает более экономный режим работы сердца (с минимальным увеличением потребления миокардом кислорода).

Отрицательный дромотропный эффект (от греч. dromos - дорога) - снижение проводимости возбуждения. Под действием сердечных гликозидов скорость проведения возбуждения (по интернодальным пучкам) от синусового к атриовентрикулярному узлу снижается. Кроме того, существенно сокращается и проведение через атриовентрикулярное соединение (вплоть до полной атриовентрикулярной блокады).

Механизмы отрицательного хронотропного и отрицательного дромотропного эффектов сходны и в значительной степени зависят от способности сердечных гликозидов повышать тонус блуждающих нервов. Механизм ваготонического действия сердечных гликозидов состоит из трех компонентов.

Сердечные гликозиды проникают через ГЭБ и прямо стимулируют ядро блуждающего нерва.

Сердечные гликозиды инициируют кардио-кардиальный рефлекс. Стимулируя чувствительные окончания блуждающего нерва в миокарде, увеличивают афферентацию в продолговатый мозг и повышают тонус ядра блуждающего нерва.

Сердечные гликозиды инициируют барорецепторный прессорно-депрессорный рефлекс. Ввиду оказываемого гликозидами положительного инотропного эффекта, увеличивается сердечный выброс. Это приводит к стимуляции барорецепторов дуги аорты и каротидных клубочков. Увеличивается афферентация в ядро солитарного тракта, приводящая к увеличению тонуса ядра блуждающего нерва.

Повышение тонуса ядра блуждающего нерва приводит к увеличению нисходящих тормозных холинергических влияний (через М 2 -холинорецепторы) на узлы проводящей системы. Снижение автоматизма синусового узла («водитель ритма первого порядка») приводит к отрицательному хронотропному действию. Снижение проводимости через атриовентрикулярный узел приводит к отрицательному дромотропному действию.

Влияние сердечных гликозидов на автоматизм сердца неоднородно. Так, автоматизм водителей ритма сердечные гликозиды угнетают (за счет ваготонического действия). Автоматизм желудочков (типичных кардиомиоцитов и волокон Пуркинье) сердечные гликозиды повышают за счет прямого действия (гипокалийгистия, гиперкальцийгистия). Повышение автоматизма желудочков при передозировке сердечных гликозидов может приводить к образованию эктопических очагов и возникновению желудочковых экстрасистол.

Влияние сердечных гликозидов на возбудимость также неоднородно и зависит от доз. В малых дозах сердечные гликозиды снижают порог возбудимости миокарда (увеличивают возбудимость миокарда - поло- жительный батмотропный эффект, от греч. bathmos - порог). В больших дозах сердечные гликозиды понижают возбудимость миокарда.

Диуретическое действие - важный экстракардиальный эффект сердечных гликозидов. Оно связано с ингибированием К + -, Na + - АТФазы базальных мембран эпителиоцитов почечных канальцев. В результате этого снижается реабсорбция натрия и эквивалентных количеств воды. Кроме того, диурез может повышаться в виду уменьшения застойных явлений в почечной паренхиме и нормализации ее функционирования. В целом, применение сердечных гликозидов при сердечной недостаточности положительно отражается на гемодинамике: снижается застой в периферических тканях, уменьшаются периферические отеки, преднагрузка на сердце и одышка.

Общие показания к применению сердечных гликозидов - сердечная недостаточность (хроническая и острая) и тахисистолическая

форма мерцательной аритмии. Более детальные показания к применению сердечных гликозидов обусловлены инидивидуальными свойствами препаратов. Так, уабаин * целесообразно применять при острой сердечной недостаточности, поскольку его вводят только внутривенно, он имеет короткий латентный период (2-10 мин). Дигоксин можно применять как при острой сердечной недостаточности (внутривенное введение, латентный период 5-30 мин), так и при хронической сердечной недостаточности (прием внутрь, латентный период 30-120 мин), а также при тахисистолической форме мерцательной аритмии (прием внутрь).

К побочным эффектам сердечных гликозидов относят желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярную блокаду, тошноту, рвоту, диарею, расстройства зрения (в том числе ксантопсия - изменение цветоощущения в желтом и зеленом спектре); расстройства психики (возбуждение, галлюцинации), нарушения сна, головные боли.

Поскольку сердечные гликозиды - средства растительного происхождения, в процессе производства лекарственных препаратов проводят многократную биологическую стандартизацию как растительного сырья, так и препаратов. Это обусловлено тем, что растительное сырье содержит ферменты, превращающие гликозиды друг в друга (например, первичные «генуинные» гликозиды превращаются в более стойкие вторичные). Таким образом, активность разных гликозидов из одного и того же растительного сырья может существенно различаться. При биостандартизации проводят оценку активности сырья или препарата в сравнении со стандартным препаратом. Обычно активность препаратов определяют в опытах на лягушках и выражают в «лягушачьих ЕД». Одна лягушачья ЕД соответствует минимальной дозе стандартного препарата, в которой он вызывает остановку сердца в систоле у большинства подопытных лягушек. Так, 1 г листьев наперстянки должен содержать 50-66 лягушачьих ЕД; 1 г семян строфанта - 2 000 лягушачьих ЕД; 1 г дигитоксина - 8 000-10 000 лягушачьих ЕД; 1 г целанида - 14 000-16 000 лягушачьих ЕД; а 1 г строфантина - 44 000-56 000 лягушачьих ЕД. Реже для стандартизации используют кошачьи и голубиные ЕД.

Дигоксин (ланикор*) - гликозид наперстянки шерстистой (Digitalis lanata). Среди сердечных гликозидов его наиболее широко применяют в клинической практике. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ (степень и скорость всасывания из таблеток, выпускаемых различными фирмами, варьирует). Биодоступность

дигоксина при введении внутрь составляет 60-85%. Связь с белками плазмы крови - 25-30%. Метаболизируется дигоксин только в небольшой степени и в неизмененном виде (70-80% от принятой дозы) выводится почками; t 1/2 - 32-48 ч. У больных с хронической почечной недостаточностью почечный клиренс дигоксина снижается (необходимо уменьшение дозы). Дигоксин назначают внутрь при хронической сердечной недостаточности и тахисистолической форме мерцательной аритмии, а также внутривенно при острой сердечной недостаточности. Кардиотонический эффект при приеме внутрь развивается через 1-2 ч и достигает максимума в течение 8 ч. При внутривенном введении действие наступает через 20-30 мин и достигает максимума через 3 ч. Действие после прекращения приема препарата при нормальной функции почек продолжается 2-7 дней. Ввиду длительного t 1/2 и способности связываться с белками плазмы, при применении дигоксина существует риск материальной кумуляции и интоксикации.

Ацетилдигоксин β (новодигал*) - ацетилированное производное дигоксина. По фармакодинамике и основным фармакокинетическим параметрам мало отличается от дигоксина. Всасывается в тонкой кишке. В процессе прохождения через кишечную стенку

практически полностью деацетилизируется, достигает системного кровотока уже в виде дигоксина. Ацетильная группа выполняет функцию переносчика и увеличивает резорбцию препарата.

Ланатозид С (целанид) - первичный (генуинный) гликозид из листьев наперстянки шерстистой (Digitalis lanata). Сходен с дигоксином. При введении внутрь имеет меньшую, чем дигоксин, биодоступность (30-40%). Связывается с белками плазмы крови на 20-25%. В ходе метаболических изменений ланатозида образуется дигоксин. Выводится почками в неизмененном виде, в виде дигоксина и метаболитов, t 1/2 - 28-36 ч. Применяют по тем же показаниям, что и дигоксин. Оказывает более «мягкий» эффект (лучше переносится пожилыми больными).

Дигитоксин - гликозид, содержащийся в листьях наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea). До недавнего времени его широко применяли в клинической практике. Липофильное неполярное соединение, поэтому полностью всасывается из ЖКТ (биодоступность - 95-100%). С белками плазмы крови связывается на 90-97%. При приеме внутрь латентный период составляет 2-4 ч, максимальный эффект развивается через 8-12 ч, продолжительность действия после однократно введенной дозы - 14-21 дней. Дигитоксин метаболизируется в печени и в виде метаболитов выводится с мочой. Кроме того, частично экскретируется с желчью в кишечник, где подвергается энтерогепатической рециркуляции (снова реабсорбируется и поступает в печень); t 1/2 составляет 4-7 дней. Применяют внутрь при хронической сердечной недостаточности и наджелудочковых тахиаритмиях. Вследствие перечисленных выше фармакокинетических особенностей (высокая степень связывания с белками плазмы, медленный метаболизм, длительная циркуляция в системном кровотоке) препарат обладает выраженной способностью к материальной кумуляции. В связи с этим при применении дигитоксина риск возникновения интоксикации гораздо выше, чем при применении других гликозидов наперстянки.

Уабаин ** (строфантин Г**) - гликозид из семян строфанта гладкого (Strophantus gratus) и строфанта Комбе (Strophantus Kombe), полярное соединение, практически не всасывается из ЖКТ, в связи с чем его вводят внутривенно. Имеет короткий латентный период (действие проявляется через 2-20 мин, достигая максимума через 30-120 мин и продолжается 1-3 дней). Связь с белками плазмы составляет около 40%, практически не метаболизируется в организме и выводится

почками в неизмененном виде. Применяют при острой сердечной недостаточности (или при хронической сердечной недостаточности III-IV функционального классов) и тахисистолической мерцательной аритмии в качестве средства скорой помощи. Вводят внутривенно медленно в растворе глюкозы. Ввиду относительно непродолжительной циркуляции в системном кровотоке, уабаин ** меньше, чем гликозиды наперстянки, кумулирует и создает риск возникновения интоксикации.

Коргликон* - препарат, содержащий ряд гликозидов из листьев ландыша (Convallaria majalis). По характеру действия и фармакокинетическим свойствам близок к строфантину. Оказывает несколько более продолжительное действие. Применяют при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно медленно (в растворе глюкозы).

Вследствие выраженной способности сердечных гликозидов к материальной кумуляции и небольшой широты их терапевтического действия, при применении этой группы кардиотоников высок риск интоксикации.

Гликозидная интоксикация проявляется кардиальными и экстракардиальными нарушениями. К кардиальным проявлениям относят желудочковую экстрасистолию и атриовентрикулярную блокаду. Желудочковые экстрасистолы возникают в результате повышения автоматизма, вызываемого гипокалийгистией и гиперкальцийгистией. Частота их возникновения увеличивается при гипокалиемии и гипомагниемии, которую может вызвать применение петлевых и тиазидовых диуретиков. Желудочковые экстрасистолы могут протекать по принципу бигеминии (экстрасистола после каждого нормального сердечного сокращения) или тригеминии (экстрасистола после каждых двух нормальных сокращений сердца). Атриовентрикулярная блокада (частичная или полная) - результат отрицательного дромотропного действия, он обусловлен усилением вагусных влияний на сердце. Наиболее частая причина смерти при интоксикации сердечными гликозидами - фибрилляция желудочков (беспорядочные несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон с частотой 450-600 в минуту, быстро приводящие к асистолии - остановке сердца).

Наиболее эффективные средства при интоксикации гликозидами наперстянки - препараты антител к дигоксину. При желудочковых экстрасистолиях применяют блокаторы натриевых каналов класса

IB (фенитоин*, лидокаин), поскольку они действуют избирательно на желудочки, снижая автоматизм и не снижая сократимость, атриовентрикулярную проводимость. При атриовентрикулярной блокаде применяют атропин. Он блокирует М 2 -холинорецепторы сердца, препятствуя тормозному действию блуждающего нерва на атрио-вентрикулярную проводимость. Для восполнения дефицита ионов калия и магния применяют калия хлорид и комбинированные препараты калия и магния - панангин ** и аспаркам ** . Ионы магния активируют К + -, Na + -АТФазу, способствуя транспорту ионов калия в кардиомиоциты.

Для связывания ионов кальция в системном кровотоке внутривенно вводят динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (трилон Б). Для восстановления активности К+-АТФазы применяют донатор сульфгидрильных групп унитиол. Благодаря наличию сульфгидрильных (тиоловых) групп он связывается дисульфидными мостиками с гликозидом, освобождая тем самым тиоловые группы АТФазы (это приводит к восстановлению ее транспортной функции).

Кардиотонические средства негликозидной структуры

Эта группа средств появилась в клинической практике в 80-е годы прошлого века. В течение некоторого времени на эту группу возлагались надежды как на группу препаратов, способную заменить сердечные гликозиды (с этой целью были созданы негликозидные кардиотоники для приема внутрь - дофаминомиметик ибопамин, ингибитор фосфодиэстеразы-III милринон*). Однако в тех дозах, в которых применяют негликозидные кардиотоники, их побочные и токсические эффекты выражены ярче и проявляются чаще, чем у сердечных гликозидов. При длительном применении негликозидные кардиотоники повышают летальность. В связи с этим в настоящее время группа кардиотонических средств негликозидной структуры применяется в качестве средств скорой помощи (кратковременно) при острой (декомпенсированной) сердечной недостаточности. По механизму действия их классифицируют на три группы.

Агонисты β 1 -адренорецепторов:

- β 1 -адреномиметики - добутамин;

Дофаминомиметики - д о п а м и н;

Ингибиторы фосфодиэстеразы III типа - милринон*;

Сенситайзеры кальция - левосимендан.

Добутамин - β 1 -адреномиметик. Стимулируя β 1 -адренорецепторы миокарда, активирует GS-белки, которые увеличивают активность аденилатциклазы. В результате увеличивается образование цАМФ из АТФ. Накапливающийся в кардиомиоцитах цАМФ активирует цАМФ-зависимые протеинкиназы, способствующие открытию кальциевых каналов. Это повышает вход Са 2 в кардиомиоциты и усиливает десеквестрацию Са 2+ из саркоплазматического ретикулума. Увеличивается сила сердечных сокращений (при этом частота сокращений, автоматизм и проводимость увеличиваются в меньшей степени). Добутамин вводят внутривенно капельно (или с использованием инфузионного насоса) со скоростью 2,5-10 (но не более 40) мкг/кг/мин. Доза и скорость инфузии зависят от степени гемодинамических расстройств. Препарат обладает быстрым и коротким действием (начинает действовать через 1-2 мин, а максимальный эффект развивается через 10 мин). Метаболизируется с образова- нием 3-О-добутамина и быстро выводится через почки (t 1/2 - 2 мин). Основная сфера применения - острая сердечная недостаточность или острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности. Из побочных эффектов возможны тахикардия, аритмии (как желудочковая, так и наджелудочковая).

Допамин - дофаминомиметик, предшественник норадреналина. Его кардиотоническое действие, как и у добутамина, обуслов- лено стимуляцией β 1 -адренорецепторов. Однако в отличие от добутамина, мало влияющего на тонус периферических сосудов, допамин в небольших дозах расширяет сосуды почек и брыжейки (за счет стимуляции дофаминовых рецепторов), а в высоких дозах повышает тонус периферических сосудов, оказывая прессорное действие (стимуляция α-адренорецепторов). Сочетание кардиотонического и прессорного эффектов обусловливает применение допамина при острой сердечнососудистой недостаточности, кардиогенном (а также послеоперационном, инфекционно-токсическом, анафилактическом) шоке. Вводят допамин внутривенно капельно со скоростью 4-10 (но не более 20) мкг/кг/мин. Препарат обладает быстрым, но коротким действием (5-10 мин). Среди побочных эффектов отмечают сужение периферических сосудов, тахикардию, аритмию, тошноту, рвоту.

Милринон ** - ингибитор фосфодиэстеразы кардиомиоцитов (фосфодиэстераза-III). Угнетение фосфодиэстеразы-III приводит к увеличению внутриклеточной концентрации цАМФ и активации цАМФ-зависимых протеинкиназ, открывающих кальциевые каналы.

Увеличивается концентрация ионов Са 2+ в кардиомиоцитах и усиливаются сокращения миокарда. За счет неизбирательного угнетения фосфодиэстеразы ангиомиоцитов милринон оказывает сосудорасширяющее действие, снижая ОПСС и постнагрузку. Препарат применяют внутривенно для кратковременной терапии острой сердечной недостаточности, резистентной к другим кардиотоникам. Вначале вводят «нагрузочную дозу» 50 мкг/кг (в течение 10 мин), затем - поддерживающую дозу 0,375-0,75 мкг/кг/мин. В качестве побочных эффектов отмечают аритмогенное действие, ангинальные боли, тромбоцитопению.

Левосимендан относят к новой группе негликозидных кардиотонических средств - сенситайзерам кальция (несколько раньше был разработан пимобендан ** , использующийся в настоящее время только в Японии).

Группа сенситайзеров отличается от описанных выше групп кардиотонических средств тем, что не увеличивает внутриклеточную концентрацию Са 2+ и, таким образом, в меньшей степени способствует возникновению аритмий, обусловленных гиперкальцийгистией (поздняя постдеполяризация). Левосимендан связывается с N-кон- цевой частью тропонина С, повышая его аффинитет к ионам Са 2+ . При этом ингибирование тропонина С и увеличение сократительной активности миофиламентов происходят без увеличения концентрации кальция в кардиомиоцитах. Взаимодействие левосимендана с тропонином С осуществляется только в период систолы. Таким образом, левосимендан, повышая интенсивность систолы, не препятствует полному расслаблению желудочков в диастолу. В связи с этим потребность миокарда в кислороде при применении левосимендана возрастает в меньшей степени, чем при применении других негликозидных кардиотоников. Не исключено, что левосимендан обладает способностью ингибировать фосфодиэстеразу-III, однако эта способность проявляется в дозах, значительно превышающих терапевтические. Ценное свойство левосимендана - способность активировать АТФ-зависимые калиевые каналы ангиомиоцитов. Это приводит к расширению сосудов большого круга кровообращения (снижение постнагрузки и преднагрузки на сердце), а также к расширению коронарных сосудов (увеличение оксигенации миокарда). Эти эффекты чрезвычайно необходимы при сердечной недостаточности. Левосимендан обладает быстрым и непродолжительным действием, в связи с чем его применяют внутривенно капельно. Вначале вводят

нагрузочную дозу 24 мкг/кг в течение 10 мин, затем поддерживающую дозу 0,1 мкг/кг/мин в течение 24 ч. Среди побочных эффектов отмечают только гипотензию и головную боль.

22.2. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Сердечная недостаточность обусловлена нарушением насосной функции сердца и ухудшением гемодинамики периферических органов и тканей, проявляющихся явлениями застоя. При этом недостаточность насосной функции сердца может быть результатом систолической или диастолической дисфункции.

Систолическая дисфункция (уменьшение фракции выброса левого желудочка) возникает в результате первичного уменьшения сократи- тельной активности миокарда. Снижение сократимости при этом может быть обусловлено коронарогенными поражениями сердца (инфаркт миокарда, миокардиодистрофии), миокардитами, кардиомиопатиями.

Диастолическая дисфункция обусловлена вторичной перегрузкой миокарда (увеличением преднагрузки или постнагрузки на сердце) при относительно сохранной сократимости миокарда. Это можно наблюдать при клапанных пороках сердца, гипертонической болезни, артериовенозных шунтах. Позже присоединяется систолическая дисфункция.

Симптоматика сердечной недостаточности зависит от преимущественной локализации процесса. Так, недостаточность левых отделов сердца приводит к застойным явлениям в малом круге кровообращения (острая левожелудочковая недостаточность проявляется острым отеком легких), а недостаточность правых отделов сердца приводит к застойным явлениям в большом круге кровообращения и гипоксии периферических тканей. При этом у пациентов возникают акроцианоз (цианоз кожи и слизистых оболочек), гипостатические периферические отеки. Кроме того, застой в большом круге кровообращения приводит к повышению давления в легочных капиллярах и нарушению газообмена в легких. В результате возникает одышка. Распространенность сердечной недостаточности в популяции составляет 1,5-2%, с возрастом этот показатель увеличивается. Так, у людей старше 65 лет она встречается уже в 6-10% случаев.

По длительности течения сердечной недостаточности различают хроническую (застойную) сердечную недостаточность и острую сердечную недостаточность.

Средства фармакотерапии хронической застойной сердечной недостаточности

Хроническая (застойная) сердечная недостаточность обычно характеризуется прогрессирующим течением, при котором усугубляются общие застойные явления, а также возникает изменение геометрии левого желудочка, обозначаемое термином «ремоделирование» (гипертрофия стенки, дилатация камеры, регургитация через митральный клапан). Ремоделирование, в свою очередь, приводит к еще большему увеличению гемодинамической нагрузки на миокард, и еще большему снижению насосной функции сердца и дальнейшему нарастанию явлений застоя.

Существуют различные классификации хронической (застойной) сердечной недостаточности. Наиболее распространена классификация по степени тяжести (функциональная) Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA):

I функциональный класс - бессимптомное течение при обычной физической нагрузке, появление симптомов при значительной нагрузке;

II функциональный класс - появление симптомов при умеренной нагрузке;

III функциональный класс - появление симптомов при легкой (незначительной) физической нагрузке;

IV функциональный класс - появление симптомов в покое.

В основе прогрессирования сердечной недостаточности лежит активация нейрогуморальных систем: симпато-адреналовой, ренин- ангиотензин-альдостероновой, системы эндотелина, вазопрессина, натрийуретического пептида и др. Наиболее взаимосвязаны из вышеупомянутых - симпато-адреналовая и ренин-ангиотензиновая системы, поскольку они оказывают друг на друга взаимное активирующее влияние (стимуляция β 1 -адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата стимулирует секрецию ренина, а ангиотензины повышают тонус симпатической нервной системы) (рис. 22-2).

Застой в большом круге кровообращения снижает перфузию почечной паренхимы. Снижение давления в приносящем сосуде юкстагло- мерулярного аппарата приводит к усилению выделения ренина. Ренин, поступая в системный кровоток, превращает ангиотензиноген в ангиотензин I, который под действием АПФ переходит в ангиотензин II. Ангиотензин II играет существенную роль в прогрессировании сердечной

Рис. 22-2. Механизмы прогрессирования сердечной недостаточности и некоторые препараты, применяемые для ее лечения

недостаточности. Стимулируя АТ 1 -рецепторы резистивных сосудов, он повышает их тонус и увеличивает постнагрузку на сердце (способствуя вторичной перегрузке сердца и его ремоделированию). Стимуляция АТ 1 -рецепторов коры надпочечников ангиотензинном II увеличивает выделение в кровь альдостерона (вторичный гиперальдостеронизм), вызывающего задержку Na+ и воды. Это, в свою очередь, способствует возникновению отеков, увеличению преднагрузки и ремоделирование сердца. В миокарде ангиотензин II может превращаться в ангиотензин III, который стимулирует фибротические процессы и тем самым усу- губляет ремоделирование. Кроме того, ангиотензин II повышает тонус симпатической нервной системы и активирует симпато-адреналовую систему. Это приводит к стимуляции адренореактивных структур в сердечно-сосудистой системе. Стимуляция α-адренорецепторов резистивных сосудов (так же как и стимуляция АТ 1 -рецепторов) повышает их тонус и увеличивает постнагрузку. Стимуляция β 1 -адренорецепторов миокарда приводит к аритмиям, увеличению потребности миокарда в кислороде (и, таким образом, усилению гипоксии миокарда, что содействует ремоделированию), гибернации сократительных кардиомиоцитов (уменьшение сократимости вследствие гипоксии). Стимуляция β 1 -адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата приводит к активации выделения ренина и стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Существенный вклад в прогрессирование хронической застойной сердечной недостаточности вносят другие регуляторные системы. Так, увеличение объема внеклеточной жидкости и уменьшение сердечного выброса приводит к нарушению функционирования так называемых «сенсоров объема». Недостаточная импульсация «сенсоров высокого давления» приводит к увеличению продукции вазопрессина (суживает сосуды и задерживает воду). Кроме того, снижается выработка натрийуретических пептидов (расширяют сосуды и выводят Na+ и воду). В результате происходит повышение тонуса сосудов и задержка воды и электролитов. Это еще больше усугубляет диастолическую перегрузку миокарда и способствует прогрессированию сердечной недостаточности.

Основная стратегия в фармакотерапии хронической застойной сердечной недостаточности - замедление прогрессирования заболевания ЛС, влияющими на разные звенья его патогенеза. Прямая стимуляция сократимости миокарда кардиотоническими средствами при этом играет далеко не ведущую роль. Средства, применяемые в

комплексной терапии хронической застойной сердечной недостаточности, представлены следующими группами препаратов:

Ингибиторы АПФ;

Диуретики;

β-адреноблокаторы;

Сердечные гликозиды;

Вазодилататоры.

Кроме того, в комплексной терапии хронической застойной сердечной недостаточности можно применять антиагреганты, антикоа- гулянты, антиаритмические средства, препараты витаминов и др.

Ингибиторы АПФ назначают всем больным сердечной недостаточностью, связанной с систолической дисфункцией (фракция выброса ≤35-40%). Наиболее часто при сердечной недостаточности назначают эналаприл и лизиноприл (возможно также применение фозиноприла и периндоприла). При этом следует учитывать, что симптоматический эффект ингибиторов АПФ проявляется медленно (иногда спустя несколько недель или месяцев). Эффективность этих препаратов при хронической застойной сердечной недостаточности обусловлена тем, что они прерывают один из главных механизмов прогрессирования заболевания. Ингибируя АПФ, они нарушают образование ангиотензина II. Уменьшение воздействия ангиотензина II на сосуды приводит к снижению постнагрузки на сердце. Уменьшение воздействия ангиотензина II на надпочечники снижает явления вторичного гиперальдостеронизма (это способс- твует снижению преднагрузки на сердце). Уменьшение вторичной перегрузки сердца уменьшает процесс ремоделирования и, таким образом, замедляет прогрессирование заболевания. Установлено, что применение ингибиторов АПФ уменьшает смертность больных. При назначении ингибиторов АПФ больным с сердечной недостаточностью применяют тактику «титрования доз». Она предполагает назначение препарата в низкой дозе (например 2,5 мг эналаприла или лизиноприла 2 раза в сутки) с постепенным повышением дозы (дозу удваивают каждые 3-7 дней) до терапевтической. Побочные эффекты, вызываемые ингибиторами АПФ, можно условно разделить на 2 группы: связанные с подавлением образования ангиотензина II (гипотензия, ухудшение функции почек и задержка калия), и связанные с накоплением кининов (ангионевротический отек и сухой кашель). Последние развиваются у 5-15% лиц, принимающих ингибиторы АПФ. Симптомы, связанные с накоплением кининов, не

купируются противокашлевыми средствами, не проходят самопроизвольно и являются основанием для отмены препаратов.

Кроме ингибиторов АПФ при хронической застойной сердечной недостаточности возможно назначение б л о к а т о р о в а н г и - отензиновых рецепторов (лозартан). Теоретически эти препараты способны более полно, чем ингибиторы АПФ, «выключать» ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, поскольку ангиотензин II может образовываться не только в системном кровотоке под влиянием АПФ, но и в тканях, откуда выделяется в системный кровоток в готовом виде. Однако в настоящее время не существует убедительных данных, свидетельствующих о превосходстве блокато- ров ангиотензиновых рецепторов над ингибиторами АПФ. В связи с этим блокаторы рецепторов ангиотензина II целесообразно назначать в случае непереносимости больными ингибиторов АПФ (например, тем больным, у которых ингибиторы АПФ вызывают сухой кашель).

Диуретики. В отличие от ингибиторов АПФ диуретики оказывают очень быстрый (в течение нескольких дней и даже часов) симптоматический эффект. Диуретики обеспечивают адекватный контроль водного баланса (выведение избытка воды приводит к снижению отеков и массы тела). Кроме того, нормализуя электролитный баланс, диуретики создают предпосылки для успешного применения других групп средств. Монотерапия сердечной недостаточности диуретиками неэффективна. Выбор диуретика и его доза зависит от степени задержки жидкости. Назначение диуретиков начинают с низких доз (20-40 мг фуросемида) и при необходимости дозу увеличивают под контролем снижения массы тела (0,5-1 кг в сутки). Основная опасность применения петлевых и тиазидовых диуретиков состоит в их способности вызывать гипокалиемию и гипомагниемию, что может усилить проаритмическое действие сердечных гликозидов. Для компенсации гипокалиемии возможно использование препаратов калия и магния. Однако более целесообразно применение калий-магний сберегающих диуретиков. Их применение переносится больными лучше, чем применение препаратов калия и магния. Особого внимания заслуживает использование антагонистов альдостерона. Антагонист альдостерона спиронолактон традиционно относят к медленнодействующим диуре- тикам с низкой диуретической эффективностью. Однако в условиях вторичного гиперальдостеронизма при хронической застойной сердечной недостаточности этот препарат может действовать быстро и эффективно. Кроме того, ценное свойство спиронолактона - калий-магний

сберегающее действие. Как показали статистические исследования, применение спиронолактона снижает смертность и риск повторных госпитализаций. В целом порядок назначения диуретиков при хрони- ческой застойной сердечной недостаточности может быть следующим. При значительной задержке жидкости назначают петлевой диуретик фуросемид в комбинации с антагонистом альдостерона спиронолактоном. Избыток жидкости эффективно выводится фуросемидом. За это время начинает проявляться диуретический эффект спиронолактона, после чего петлевой диуретик может быть отменен.

β-А д р ено б лок а т о р ы. Применение этой группы препаратов при сердечной недостаточности может показаться парадоксальным, учитывая тот факт, что одно из свойств β-адреноблокаторов - отрицательный инотропный эффект. Однако статистические мультицентровые исследования показали, что применение β 1 -адреноблокаторов метопролола и бисопроло- л а,а также применение α-, β-адреноблокатора карведилола приводит к значительному снижению смертности и риска повторных госпитализаций больных с сердечной недостаточностью. Следует особо отметить, что β-адреноблокаторы не применяют при выраженных признаках декомпенсации, а также при IV функциональном классе сердечной недостаточности. У пациентов с сердечной недостаточностью I функционального класса β-адреноблокаторы снижают риск нарастания нарушений кровообращения. Наиболее выраженное улучшение состояния наблюдают при назначении β-адреноблокаторов пациентам с сердечной недостаточностью II и III функциональных классов (со снижением фракции выброса ≤ 35-40%). Эффективность β-адреноблокаторов при сердечной недостаточности обусловлена их способностью устранять активацию нейрогуморальных систем прогрессирования заболевания. Здесь возможны несколько механизмов: блокада β 1 -адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата приводит к подавлению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - одной из главных систем, вовлеченных в прогрессирование сердечной недостаточности. Расширение периферических сосудов (за счет уменьшения их стимуляции ангиотензинном II) приводит к уменьшению нагрузки на сердце. Блокада β 1 -адренорецепторов миокарда препятствует избыточной стимуляции сердца циркулирующим адреналином и норадреналином в области синаптических окончаний. Это снижает риск возникновения аритмий. Блокада β 1 -адренорецепторов миокарда приводит к «дегибернации» сократительных кардиомиоцитов.

В условиях гипертрофии стенки желудочков, кардиомиоциты пребывают в состоянии гипоксии (рост коронарных сосудов отстает от увеличения массы кардиомиоцитов). Продолжительный дисбаланс доставки/потребления кислорода приводит к обратимой диссинергии, при которой морфологически неповрежденные кардиомиоциты перестают сокращаться. Возникают участки «спящего» миокарда (гибернация). Гибернация приводит к уменьшению сердечного выброса.

Применение β 1 -адреноблокаторов (особенно в комбинации с ингибиторами АПФ) восстанавливает баланс доставки/потребления. Сократительная активность «спящих» (гибернированных) кардиомиоцитов восстанавливается. Этим объясняется (парадоксальная на первый взгляд) способность β-адреноблокаторов увеличивать фракцию выброса, уменьшая функциональный класс сердечной недостаточности. Как видно из перечисленного, позитивные свойства β-адреноблокаторов - результат блокады β 1 -адренорецепторов. Применение неселективных блокаторов (пропранолол) нежелательно ввиду их способности блокировать β 2 -адренорецепторы и повышать ОПСС. Теоретически преимущество карведилола состоит в его способности блокировать α 2 -адренорецепторы и понижать постнагрузку на сердце. Однако реальные преимущества карведилола перед метопрололом и бисопрололом не доказаны. Назначение β-адреноблокаторов лицам с сердечной недостаточностью II-III функциональных классов проводят крайне осторожно: только после полной компенсации водноэлектролитного баланса и по принципу «титрования» доз, начиная с очень малых (1,25 мг бисопролола в сутки; 12,5 мг метопролола в сутки; 3,125 мг карведилола дважды в сутки). При хорошей переносимости дозы β-адреноблокаторов удваивают каждые 2-4 нед. В качестве побочных эффектов β-адреноблокаторов отмечают гипотензию (наиболее возможна при применении карведилола за счет блокады а 2 -адренорецепторов), задержку жидкости и нарастание сердечной недостаточности в начале терапии (задержка жидкости возникает на 3-5 сут, явления сердечной недостаточности могут нарастать в первые 1-2 нед), брадикардию и атрио-вентрикулярную блокаду. Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов при хронической застойной сердечной недостаточности - признаки декомпенсации, атриовентрикулярная блокада II-III степени, выраженная брадикардия, выраженная задержка жидкости, бронхоспазм.

Сердечные гликозиды в настоящее время не рассматривают как ведущую группу препаратов для лечения хронической

застойной сердечной недостаточности. Их применение не увеличивает выживаемость. Дигоксин уменьшает симптомы сердечной недостаточности, улучшает качество жизни и повышает толерантность к физической нагрузке, он заметно стабилизирует состояние больных (особенно при признаках декомпенсации или мерцании предсердий). Назначение дигоксина лицам со скрытой дисфункцией левого желудочка или с сердечной недостаточностью I функционального класса нецелесообразно. Препарат применяют главным образом в комбинации с ингибиторами АПФ, диуретиками и β-адреноблокаторами. При этом не используют насыщающих схем дигитализации. Как начальная, так и поддерживающая доза дигоксина достаточно низкая и обычно составляет 0,25 мг/сут. При таком способе назначения уровень дигоксина в плазме крови не поднимается выше 2 нг/мл, в связи с чем побочные эффекты отмечают крайне редко.

В а з о д и л а т а т о р ы (изосорбида динитрат и гидралазин) оказывают фармакотерапевтическое действие при хронической застойной сердечной недостаточности за счет уменьшения преднагрузки и постнагрузки на сердце. При этом не исключено, что изосорбида динитрат ингибирует патологический рост кардиомиоцитов, замедляя ремоделирование, а гидралазин обладает некоторыми антиоксидантными свойствами. Применение вазодилататоров при хронической застойной сердечной недостаточности не имеет самостоятельного значения. Их назначают только в случае невозможности применения ингибиторов АПФ (например, при выраженной почечной недостаточности или гипотензии).

Средства фармакотерапии острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность может возникать либо в результате декомпенсации хронической сердечной недостаточности, либо в результате значительных морфологических поражений сердца (острый инфаркт миокарда, операции на сердце). Острая левожелудочко- вая недостаточность проявляется отеком легких.

Повышение давления в легочных капиллярах приводит к транссудации жидкости в альвеолы. Транссудат вспенивается за счет дыхательных экскурсий грудной клетки. Пена препятствует нормальному газообмену в альвеолах. В результате возникает гипоксия, которая может быстро привести к смерти.

Острая сердечная недостаточность требует экстренных терапевтических мероприятий. При этом применяют средства, вводимые внутривенно, с быстрым и мощным действием. Основные мероприятия при острой сердечной недостаточности: поддержание работы сердца, разгрузка кругов кровообращения, профилактика осложнений.

При острой сердечной недостаточности применяют:

Кардиотонические средства;

Вазодилататоры;

Диуретики;

Средства симптоматической терапии.

Из к а р д и о т о н и ч е с к и х с р е д с т в при острой сердечной недостаточности применяют быстродействующие негликозидные кардиотоники (д о б у т а м и н, л е в о с и м е н д а н) , а также сердечные гликозиды, вводимые внутривенно (д и г о к с и н).

Вазодилататоры. Если в фармакотерапии хронической сердечной недостаточности применение вазодилататоров имеет вто- ростепенное значение («разгрузку» сердца достигают применением ингибиторов АПФ), то при острой сердечной недостаточности (когда ингибиторы АПФ нецелесообразны ввиду длительного латентного периода их действия) применение вазодилататоров имеет основополагающее значение. Ценность вазодилататоров при острой сердечной недостаточности состоит не только в их способности снижать нагрузку на сердце. Не менее значима их способность снижать давление в легочных капиллярах. Это приводит к уменьшению одышки и транссудации, что особенно необходимо при фармакотерапии отека легких (клиническое проявление острой левожелудочковой недостаточности). При острой сердечной недостаточности применяют нитроглицерин и нитропруссид натрия. Оба препарата вводят внутривенно капельно. Они расширяют как емкостные сосуды (снижая предна- грузку), так и резистивные сосуды (снижая постнагрузку). Основной недостаток донаторов NO - их способность вызывать толерантность. Кроме того, значительное расширение емкостных сосудов приводит к резкой гипотензии и рефлекторной тахикардии.

Ввиду того, что вазодилататоры - одна из важнейших групп средств, применяемых при острой сердечной недостаточности, постоянно ведут поиски новых вазодилататоров.

Незиритид** - препарат рекомбинантного натрийуретического пептида типа В. Он связывается с рецепторами (типа А и типа В) натрийуретического пептида в эндотелиоцитах и ангиомиоцитах.

При этом в гладкомышечных элементах сосудистой стенки увеличивается продукция циклического гуанозинмонофосфата и тонус ангиомиоцитов уменьшается. Незиритид ** расширяет как емкостные, так и резистивные сосуды, снижая как предтак и постнагрузку. Кроме того, оказывает коронарорасширяющее и диуретическое (натрийуретическое действие). Вводят внутривенно, хорошо переносится и вызывает мало побочных эффектов (отмечают лишь умеренную рефлекторную тахикардию, гипотензию и головную боль).

Кроме того, вазодилатирующее действие могут оказывать антагонисты эндотелина (тезозентан**, блокатор ЕТ А и ЕТ В рецепторов эндотелина) и антагонисты вазопрессина (толваптан * , блокирующий V 2 -рецепторы и кониваптан*, блокирующий V 1A - и V 2 -рецепторы).

Из диуретиков при острой сердечной недостаточности наиболее часто используют ф у р о с е м и д (средство выбора при отеке легких). Фуросемид обладает быстрым и эффективным мочегонным действием. Быстрое выведение избытка воды приводит к снижению преднагрузки и уменьшению гидратации легочной паренхимы. Также фуросемид обладает прямым венодилатирующим действием. Расширение емкостных сосудов приводит к снижению преднагрузки на сердце. Кроме того, происходит снижение давления в легочных капиллярах и уменьшается транссудация.

Среди средств симптоматической терапии следует отметить противоаритмические средства, морфин (уменьшает преднагрузку и давление в легочных капиллярах, что важно при отеке легких), этиловый спирт (при ингаляционном введении уменьшает вспенивание транссудата при отеке легких). Из немедикаментозных мероприятий проводят кислородотерапию (с целью коррекции гипоксемии).

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Согласно современной классификации сердечные гликозиды делятся на препараты наперстянки (препараты наперстянки пурпуровой: дигитоксин, кордигит, наперстянки лист; препараты наперстянки шерстистой: дигоксин, лантозид, медилазид, целанид; препараты наперстянки ржавой: дигаленео), препараты горицвета (горицвета весеннего трава), препараты строфанта (строфантин К), препараты ландыша (ландыша настойка, коргликон), препараты желтушников (кардиовален).

ГОРИЦВЕТА ВЕСЕННЕГО ТРАВА (Неrbа Adonisvernalis)

Адонис весенний, черногорка. Содержит сердечные гликозиды: Кстрофантин, цимарин, адонитоксин; флавоновый гликозид адонивернит; сапонины.

Фармакологическое действие. Кардиотоническое (увеличивающее силу сердечных сокращений) средство. Сравнительно с препаратами наперстянки по систолическому и диастолическому эффектам (по действию на фазы сердечного цикла изгнание и наполнение кровью) менее активен, слабее действует на тонус блуждающего нерва.

Показания к применению. Хроническая недостаточность кровообращения (легкие формы).

Способ применения и дозы. В виде настоя (4,0:200,0-6,0:200,0) по столовой ложке 3-4 раза в день до еды. Высшие дозы из расчета на сухую траву: разовая - 1 г, суточная - 5г.

Форма выпуска. Резаная трава; экстракт горицвета сухой для приготовления настоя (4,0:200,0-6,0:200,0) в стеклянных банках.

Условия хранения. Список Б. Трава горицвета резаная в хорошо укупоренных банках или жестянках.

АДОНИЗИД (Adonisidum)

Новогаленовый препарат из травы горицвета весеннего.

Фармакологическое действие. Кардиотоническое (увеличивающее силу сердечных сокращений) средство, усиливает систолу (усиливает насосную функцию сердца /фазу изгнания крови/), увеличивает диастолу (удлиняет время расслабления сердца /фазу наполнения сердца кровью/), уменьшает число сердечных сокращений.

Показания к применению. Недостаточность сердечной деятельности и кровообращения, вегетативно-сосудистые неврозы .

Способ применения и дозы. Внутрь (за 30 мин до еды) 2-3 раза в день взрослым по 20-40 капель, детям столько капель, сколько лет ребенку. Высшая разовая доза для взрослых внутрь 40 капель, суточная 120 капель.

Побочные явления. При приеме внутрь возможны диспепсические явления (расстройства пищеварения). В этих случаях препарат принимают после еды.

Противопоказания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты , энтероколиты (воспаление тонкой и толстой кишки) в стадии обострения.

Форма выпуска. Во флаконах по 15 мл.

Условия хранения.

Адонизид также входит в состав препарата капли ландышево-валериановые с адонизидом.

АДОНИС-БРОМ (Adonis-brom)

Показания к применению. В качестве успокаивающего средства при неврозах и легких формах недостаточности кровообращения.

Способ применения и дозы. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Форма выпуска. Таблетки, покрытые оболочкой, содержащие экстракта горицвета сухого 1:1 0,25 г (или 2:1 0,125 г) и калия бромида 0,25 г, в стеклянных флаконах по 25 таблеток.

Условия хранения.

БЕХТЕРЕВА МИКСТУРА (MixturaBechtereva)

Показания к применению. Легкие формы сердечной недостаточности, кардионеврозы, вегетососудистая дистония.

Способ применения и дозы. По 1 столовой ложке 3 раза в день.

Форма выпуска. Во флаконах по 25 мл. Состав: настой травы горицвета весеннего 6,0:180,0, кодеин фосфат 0,2 г, натрия бромид 6,0 г.

Условия хранения. Список Б. В прохладном, защищенном от света месте.

КАРДИОВАЛЕН (Cardiovalenum)

Комплексный препарат.

Показания к применению. При ревматических пороках сердца, кардиосклерозе (поражении стенки сосудов сердца) с явлениями недостаточности и нарушением кровообращения 1-2 стадии; при стенокардии, вегетативных неврозах.

Способ применения и дозы. По 15-20 капель 1-2 раза в день.

Форма выпуска. Во флаконах по 15, 20 и 25 мл. Состав: экстракт желтушника рассеянного (раскидистого) - 17,2 мл, адонизид концентрированный (активность 85 ЛЕД в 1 мл) - 30,3 мл, настойка из свежих корневищ с корнями валерианы - 48.6 мл, экстракт боярышника жидкий - 2,2 мл, камфора - 0,4 г, натрия бромид - 2 г, спирт 95% - 1,6 мл, хлорбутанолгидрат - 0,25 г.

Условия хранения. Список Б. В прохладном, защищенном от света месте.

КАРДОМПИН (Cardompin)

Комбинированный препарат, содержащий экстракты горицвета, майского ландыша, валерианы, жидкий экстракт боярышника, сапонин, масло перечной мяты.

Фармакологическое действие. Обладает способностью повышать тонус сердечной мышцы и сосудов, а также оказывает выраженный седативный (успокаивающий) эффект. Нормализует ритм сердца, купирует (снимает) неприятные ощущения в сердце, нормализует сон.

Показания к применению. Функциональные заболевания сердца, легкая степень сердечной недостаточности, неврозы сердца, старческое сердце, сердечные расстройства в период менопаузы (фазы климакса, наступающей после последнего менструальноподобного кровотечения).

Способ применения и дозы. Назначают по 12-15 капель утром перед едой и по 20-25 капель вечером перед сном.

Форма выпуска. Флаконы по 25 мл раствора (капли). В 100 мл препарата содержится 20 г экстракта горицвета, 40 г экстракта ландыша майского, 20 г жидкого экстракта боярышника, 20 г экстракта валерианы, 1,5 г сапонина, 0,3 г масла перечной мяты.

Условия хранения.

ДИГАЛЕН-НЕО (DigalenNeo)

Новогаленовый препарат, получаемый из листьев наперстянки ржавой (DigitalisfermgineaL.).

Фармакологическое действие. Кардиотоническое (увеличивающее силу сердечных сокращений) средство: усиливает систолу (фазу сердечного циклаизгнание крови), увеличивает диастолу (фазу сердечного цикланаполнение сердца кровью), урежает ритм сердца.

Показания к применению. Хроническая недостаточность кровообращения I-III стадии, тахиаритмическая форма мерцания предсердий (форма нарушения ритма сердца).

Способ применения и дозы. Внутрь преимущественно при легких формах сердечной недостаточности по 10-15 капель 2-3 раза в день; под кожу 0,5-1 мл 1-2 раза в день; детям до 2 лет по 0,05-0,1 мл, от 2 до 6 лет по 0,25-0,4 мл, от 6 до 12 лет по 0,4-0,75 мл.

Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,65 мл (20 капель), суточная. 1,95 мл (60 капель); под кожу: разовая 1 мл, суточная 3 мл.

Побочное действие. Следует учитывать индивидуальную повышенную чувствительность и опасность кумулятивного эффекта (накопления в организме).

Противопоказания. Выраженная брадикардия (редкий пульс), полная атриовентрикулярная блокада (нарушение проведения возбуждения по проводящей системе сердца), интоксикация (отравление) ранее применяемыми препаратами наперстянки.

Форма выпуска. Во флаконах (1 мл - 5,4-6,6 ЛЕД или 0,9-1,1 КЕД) по 15 мл. Ампулы по 1 мл (2,7-3,3 ЛЕД или 0,45-0,55 КЕД) в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ДИГОКСИМ(Digoxinum)

Синонимы: Диланацин, Ланикор, Цедоксин, Кордиоксил, Диголан, Диксина, Дилакор, Ланакордин, Ланакрист, Ланорал, Ланоксин, Натидигоксин, Оксидигитоксин и др.

Сердечный гликозид, содержащийся в листьях наперстянки шерстистой (DigitalisLanataEhrh.).

Фармакологическое действие. Оказывает выраженное действие на систолу (фазу сердечного цикла - изгнание крови) и диастолу (фазу сердечного цикла - наполнение сердца кровью), замедляет сердечный ритм, обладает диуретическим (мочегонным) свойством, быстро выводится из организма, меньше кумулирует (накапливается), чем дигитоксин.

Показания к применению. Недостаточность кровообращения I-III стадии. Для подготовки к операции и родам больным с заболеваниями сердца.

Способ применения и дозы. Внутрь в таблетках в первый день в суточной дозе 1-1,25 мг (4-5 таблеток), на 2-й день в той же дозе или ее уменьшают до 0,75 мг (3 таблетки), на 3-й день 0,75 мг в сутки. Дозу уточняют, учитывая показатели электрокардиограммы, дыхания, диуреза (мочеотделения). В зависимости от эффекта повторяют прежнюю дозу или ее постепенно уменьшают. Больной должен находиться под тщательным врачебным наблюдением.

После достижения необходимого терапевтического эффекта переходят на лечение поддерживающими дозами дигоксина: 0,5-0,25-0,125 мг (2-1-1/2 таблетки) в день. Обычно в течение 1-1,5 нед. (иногда раньше) удается подобрать нужную для больного поддерживающую дозу гликозида для длительного применения.

Высшая суточная доза дигоксина для взрослых внутрь -0,0015 г (1,5 мг).

Дозы для детей подбирают строго индивидуально; ориентировочно "для насыщения" применяют препарат из расчета 0,05-0,08 мг/кг. Это количество может быть введено за 1-2 дня (метод быстрой дигитализации), или за 3-5 дней, или в течение 6-7 дней (медленное "насыщение").

Для инъекций дигоксин назначают взрослым в дозе 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025% раствора); вводят медленно в вену в 10 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида в первые дни 1-2 раза в день, в дальнейшем - по 1 разу в день (в течение 4-5 дней), после чего переходят на прием препарата внутрь в поддерживающих дозах. Для капельного вливания разводят 1-2 мл 0,025% раствора в 100 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят в вену со скоростью 20-40 капель в минуту.

Побочное действие. При передозировке возможны замедление проводимости по сердцу, бигеминия (нарушение ритма сердца), тошнота, рвота, потеря аппетита и другие побочные явления, наблюдающиеся при передозировке других сердечных гликозидов.

Противопоказания. Гликозидная интоксикация (отравление сердечными гликозидами) - абсолютное противопоказание. Полная атриовентрикулярная блокада (нарушение проведения возбуждения по проводящей системе сердца), изолированный митральный стеноз (клапанный порок сердца), субаортальный стеноз (невоспалительное заболевание мышечной ткани левого желудочка сердца, характеризующееся резким сужением его полости), острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (врожденное заболевание сердца, характеризующееся периодически возникающим нарушением числа и ритма сердечных сокращений), тампонада сердца (сдавливание сердца жидкостью, и кровью, накапливающимися в перикарде /околосердечной сумке/), резкая брадикардия (редкий пульс).

Форма выпуска. Таблетки по 0,25 мг в упаковке по 50 штук и по 0,1 мг для детей; ампулы по 2 мл 0,025% раствора в упаковке по 5 штук.

Условия хранения.

АЦЕТИЛДИГОКСИН БЕТА (Acetyldigoxinbeta)

Синонимы: Новодигал.

Фармакологическое действие. Сердечный гликозид - производное дигоксина. Увеличивает силу и скорость сердечных сокращений, урежает частоту сердечных сокращений, замедляет атриовентрикулярную проводимость (проведение возбуждения по проводящей системе сердца). При повышении терапевтических доз или в случае повышенной чувствительности больного к гликозидам может вызвать повышение автоматизма (способности клеток сердца генерировать имульсы к сокращению) миокарда (сердечной мышцы), в связи с чем возможны нарушения сердечного ритма.

Показания к применению. Хроническая сердечная недостаточность, тахисистолическая форма мерцательной аритмии (форма нарушений ритма сердца, характеризующаяся частыми и неправильными сердечными сокращениями), профилактика пароксизмов наджелудочковой тахикардии (периодически возникающих учашений сердечных сокращений, источник которых находится в предсердиях).

Способ применения и дозы. Дозы подбираются индивидуально с учетом клинической картины заболевания и индивидуальной чувствительности больного к препарату. Режим дозирования включает проведение насыщающей терапии и поддерживающее лечение. Взрослым при проведении быстрого насыщения назначают по 0,2 мг 3 раза в сутки в течение 2-х дней. При проведении медленного насыщения назначают по 0,2-0,3 мг в сутки в течение в среднем 4-х дней. При проведении поддерживающей терапии назначают ежедневно в дозе 0,2-0,3 мг в сутки (по возможности утром). Раствор для инъекций применяют обычно для проведения насыщающей терапии. Таблетки ацетилдигоксин бета желательно принимать после еды с небольшим количеством жидкости. Продолжительность курса лечения врач устанавливает индивидуально.

У больных с нарушением функции почек дозу препарата подбирают с учетом значений концентрации креатинина в сыворотке крови. При значениях концентрации креатинина от 1,2 до 1,5 мг/100 мл суточная доза ацетилдигоксин бета должна составлять /з от суточной дозы для пациентов с нормальной функцией почек; при значениях концентрации креатинина 1,5-2,0 мг/100 мл - !/2 дозы; при значениях 2,0-3,0 мг/100 мл - "/3 дозы; выше 3 мг/100 мл - "/4 дозы.

Побочное действие. Брадикардия (урежение пульса), атриовентрикулярная блокада и другие нарушения проводимости (проведения возбуждения по проводящей системе сердца); нарушения ритма сердца (желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая и желудочковая тахикардия и др.); часто наблюдается потеря аппетита, тошнота и рвота, реже - понос и боли в животе. Описаны отдельные случаи тромбоза (образования сгустка крови) мезентериальных сосудов (сосудов кишечника). Возможны сонливость, головные боли, нарушения сна; в редких случаях - ночные кошмары, дезориентация, возбуждение, депрессия (состояние подавленности); нарушения зрения (в частности, видение окружающих предметов в зелено-желтом спектре). Редко галлюцинации (бред, видения, приобретающие характер реальности), психозы, афазия (нарушение речи). Возможны кожные аллергические реакции (эритема - ограниченное покраснение кожи), тромбоцитопения (уменьшение числа тромбоцитов в крови), мышечные боли, гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин).

Противопоказания. Гликозидная интоксикация (отравление сердечными гликозидами); атриовентрикулярная блокада II и III степени (нарушение проведения возбуждения по проводящей системе сердца) - за исключением пациентов с искусственным водителем ритма; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (врожденное заболевание проводящей системы сердца, характеризующееся периодически возникающим нарушением числа и ритма сердечных сокращений); гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (заболевание сердечной мышцы с сужением камер сердца); идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (невоспалительное заболевание мышечной ткани левого желудочка сердца, характеризующееся резким сужением его полости); аневризма (расширение и/или выбухание) грудного отдела аорты; синдром каротидного синуса (комплекс симптомов, характеризующийся урежением сердечных сокращений, склонностью к обморокам, понижением артериального давления); повышенная чувствительность к дигоксину и его производным; беременность, лактация (кормление грудью).

Форма выпуска. Таблетки по 0,1 и 0,2 мг; раствор для инъекций по 0,2 мг в ампулах по 1 мл и по 0,4 мг в ампулах по 2 мл.

Условия хранения. Список А. В защищенном от света месте.

МЕПРОСЦИЛЛАРИН (Meproscillarin)

Синонимы: Клифт.

Фармакологическое действие. Сердечный гликозид, получаемый из морского лука. Увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, незначительно урежает частоту сердечных сокращений, замедляет атриовентрикулярную проводимость (проведение возбуждения по проводящей системе сердца). У больных с хронической сердечной недостаточностью вызывает опосредованный вазодилатирующий (расширяющий просвет сосудов) эффект. Уменьшает венозное давление, одышку, отеки.

Показания к применению. Хроническая сердечная недостаточность (при декомпенсированных клапанных пороках сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе и др.), в том числе при наличии нормо или брадисистолической мерцательной аритмии (виды нарушения ритма сердца).

Способ применения и дозы. Дозу препарата устанавливают индивидуально для каждого пациента с учетом тяжести состояния, чувствительности пациента к препарату, предыдущего медикаментозного лечения. Средняя доза составляет по 1 таблетке 2-3 раза в сутки. При необходимости дозу препарата можно увеличить до 4 таблеток в сутки.

Побочное действие. Брадикардия (редкий пульс), атриовентрикулярная блокада (нарушение проведения возбуждения по проводящей системе сердца), нарушения сердечного ритма, потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, головная боль, усталость, головокружение. Редко - окрашивание предметов в зеленый и желтый цвета, снижение остроты зрения, скотомы (дефект поля зрения, не сливающийся с его периферическими границами), макро и микропсия (расстройства зрения, при которых предметы кажутся большими или меньшими, чем в действительности).

Противопоказания. Гликозидная интоксикация (отравление сердечными гликозидами). Относительные противопоказания: выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада I-II степени, изолированный митральный стеноз (клапанный порок сердца), гипертрофический субаортальный стеноз (невоспалительное заболевание мышечной ткани левого желудочка сердца, характеризующееся резким сужением его полости), острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (врожденное заболевание сердца, характеризующееся периодически возникающим нарушением числа и ритма сердечных сокращений), тампонада сердца (сдавливание сердца жидкостью и кровью, накапливающимися в перикарде /околосердечной сумке/), экстрасистолия (вид нарушения ритма сердца), желудочковая тахикардия (вид нарушения ритма сердца), выраженные нарушения функции печени, беременность, кормление грудью.

Форма выпуска. Таблетки по 0,25 мг в упаковке по 50 и 100 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ЛАНДЫШАНАСТОЙКА (Tinctura Convallariae)

Спиртовое извлечение 1:10 на 70% спирте из листьев ландыша.

Показания к применению. При неврозах сердца, нарушениях сердечной деятельности (без декомпенсации).

Способ применения и дозы. Взрослым по 15-20 капель 2-3 раза в день, детям от 1 до 12 капель 2-3 раза в день.

Побочное действие. Тошнота, рвота, диарея (понос), аритмии (нарушение ритма сердечных сокращений), мышечная слабость, головная боль.

Противопоказания. Выраженный атеросклероз сосудов сердца (поражения стенки сосудов сердца), кардиосклероз (деструктивные изменения в сердечной мышце), эндокардит (воспаление внутренних полостей сердца), миокардит (воспаление мышц сердца).

Форма выпуска. Настойка ландыша во флаконах-капельницах по 25 мл.

Условия хранения. В защищенном от света месте.

КАПЛИ ЗЕЛЕНИНА (GuttaeZelenini)

Показания к применению. При кардионеврозах, сопровождающихся брадикардией (редким пульсом).

Способ применения и лозы. По 20-25 капель 2-3 раза в день.

Побочное действие и противопоказания такие же. как и для настойки ландыша.

Форма выпуска. Во флаконах темного стекла по 25 мл. Содержат настойки ландыша и настойки валерианы по 100 мл, настойки красавки 5 мл, ментола 0,2 г.

Условия хранения. В защищенном от света месте.

КАПЛИ ЛАНДЫШЕВО-ВАЛЕРИАНОВЫЕ (GuttaeConvallariaeetValerian!)

Показания к применению.

Способ применения и дозы. По 15 капель 2-3 раза в день.

Форма выпуска. Во флаконах темного стекла по 30 мл. Содержат настойки ландыша и настойки валерианы по 15 мл.

Условия хранения. В защищенном от света йёсте.

КАПЛИ ЛАНДЫШЕВО-ВАЛЕРИАНОВЫЕ С АДОНИЗИДОМ (Guttae Convallariae et Valerian! cum adonisidi)

Показания к применению. Относительно легкие формы хронической сердечной недостаточности, кардионеврозы и вегетососудистая дистония.

Способ применения и дозы.

Побочное действие и противопоказания такие же, как и для настойки ландыша.

Форма выпуска. Во флаконах темного стекла по 30 мл. Содержат настойки ландыша, настойки валерианы и настоя адонизида по 10 мл.

Условия хранения. В защищенном от света месте.

КАПЛИ ЛАНДЫШЕВО-ВАЛЕРИАНОВЫЕ С НАТРИЯ БРОМИДОМ (GuttaeConvallariaeetValerian! cumNatriibromidi)

Показания к применению. Вегетососудистая дистония, кардионевроз, повышенная возбудимость.

Способ применения и дозы. По 15-20 капель 3 раза в день.

Побочное действие и противопоказания такие же, как и для настойки ландыша.

Форма выпуска. Во флаконах темного стекла по 30 мл. Содержат натрия бромида 8,5 г и капли ландышево-валериановые до 100 мл.

Условия хранения. В защищенном от света месте.

КАПЛИ ЛАНДЫШЕВО-ВАЛЕРИАНОВЫЕ С АДОНИЗИДОМ И НАТРИЯ БРОМИДОМ (Guttae Convallariae et Valerian! cum Adonisidi et Natrii bromidi)

Показания к применению. Относительно легкие формы хронической сердечной недостаточности, вегетососудистая дистония, кардионеврозы, повышенная возбудимость. Способ применения и дозы. По 15-20 капель 2-3 раза в день.

Побочное действие и противопоказания такие же, как и для настойки ландыша.

Форма выпуска. Во флаконах темного стекла по 25 мл. Содержат натрия бромида 4 г, настоя адонизида 5 мл, настойки ландыша и настойки валерианы по 10 мл. Условия хранения. В защищенном от света месте.

КАПЛИ ЛАНДЫШЕВО-ПУСТЫРНИКОВЫЕ (GuttaeConvallariaeetLeonuri)

Показания к применению. Вегетососудистая дистония, кардионевроз.

Способ применения и дозы. 15-20 капель 2-3 раза в день.

Побочное действие и противопоказания такие же, как и для настойки ландыша.

Форма выпуска. Во флаконах темного стекла по 25 мл. Содержат: настойки ландыша и настойки пустырника по 12,5 мл.

Условия хранения. В защищенном от света месте.

КОРГЛИКОН (Corgliconum)

Очищенный препарат из листьев ландыша майского и его разновидностей.

Фармакологическое действие. Аналогичен строфантину, однако оказывает более продолжительное действие.

Показания к применению. Острая и хроническая сердечная недостаточность ПБ - III стадии, пароксизмальная тахикардия (нарушение ритма сердца).

Способ применения и дозы. Внутривенно медленно взрослым по 0,5-1 мл, детям от 2 до 5 лет 0,2-0,5 мл, 6-12 лет 0,5-0,75 мл 0,06% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы. Высшая разовая доза для взрослых в вену 1 мл, суточная 2 мл с интервалом между инъекциями 8-10 часов.

Побочное действие и противопоказания. Те же, что и для строфантина.

Форма выпуска. Ампулы по 1 мл 0,06% раствора в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В прохладном, защищенном от света месте.

Ландыша экстракт также входит в состав препаратов кардомпин, капли Вотчала, марелин.

ЛАНТОЗИД (Lantosidum)

Новогаленовый препарат, получаемый из листьев наперстянки шерстистой (DigitalisLanata).

Фармакологическое действие. Аналогичен спиртовым растворам суммы гликозидов из наперстянки, но быстрее всасывается и обладает меньшим кумулятивным свойством (способностью накапливаться в организме).

Показания к применению. Хроническая недостаточность кровообращения 1-1II стадии, сопровождающаяся тахикардией (учащенными сердцебиениями), тахиаритмией (нарушением ритма сердца) и мерцанием предсердий (нарушением ритма сердца).

Способ применения и дозы. Внутрь по 15-20 капель 2-3 раза в день; при диспепсических явлениях (расстройствах пищеварения) микроклизмы: 20-30 капель в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Высшая разовая доза для взрослых внутрь 25 капель, суточная 75 капель.

Побочное действие. Возможны диспепсические явления.

Побочное действие и противопоказания такие же, как и для настойки ландыша.

Форма выпуска. Во флаконах-капельницах по 15 мл.

Условия хранения. Список Б. В прохладном, защищенном от света месте.

МЕДИЛАЗИД (Medilasidum)

Синонимы: бета-Метилдигоксин, Бемекор, Дигикор, Ланитоп, Медигоксин.

Фармакологическое действие. Отличительными особенностями медилазида является быстрая всасываемость при приеме внутрь (через 5-25 мин); кардиотоническое (увеличивающее силу сердечных сокращений) действие достигает максимума через 50-60 мин после приема. При внутривенном введении эффект начинает проявляться через 1-5 мин. Сравнительно с другими гликозидами наперстянки препарат обладает меньшей кумуляцией (способностью накапливаться в организме); после отмены продолжительность его воздействия составляет 3-9 дней, дигоксина -6-9, а дигитоксина - 14-21 день.

Показания к применению. Применяют при различных формах хронической сердечной недостаточности; при постоянной форме мерцательной тахиаритмии, пароксизмальном мерцании и трепетании предсердий, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии (различных видах нарушения ритма сердца).

Способ применения и дозы. Медилазид назначают внутрь взрослым (независимо от приема пиши). Дозу подбирают строго индивидуально. Существует 3 способа дигитализации: быстрый, умеренно быстрый и медленный. Для получения быстрого лечебного эффекта применяют быстрое поэтапное насыщение медилазидом в течение 24-36 ч (быстрый тип насыщения). При этом начальная доза составляет 0,8-1,0 мг с последующим добавлением по 0,1-0,15 мг через каждые 5-6 ч до получения оптимального терапевтического эффекта. После этого переходят на поддерживающие дозы (0,1-0,4 мг в сутки).

Для умеренно быстрой дигитализации препарат назначают в первые-вторые-третьи сутки в дозе 0,6-0,8 мг (по 0,2 мг 3-4 раза в день), в четвертые, пятые и шестые - 0,4-0,6 мг (по 0,2 мг 2-3 раза в день). Затем переходят на поддерживающие дозы - по 0,1 -0,4 мг (в среднем 0,2 мг в сутки).

Для медленной дигитализации медилазид дают в течение 10 дней в дозе 0,4-0,6 мг (по 0,2 мг 2-3 раза в день), в последующем переходят на поддерживающие дозы (0,1-0,2 мг в сутки).

Высшая суточная доза - 1,25 мг.

Побочное действие и противопоказания. Такие же, как для дигоксина.

Форма выпуска. Таблетки по 0,0001 г (0,1 мг) в упаковке (пробирках) по 50 штук.

Условия хранения. Список А. В защищенном от света месте.

НАПЕРСТЯНКИ ЛИСТЬЯ (FoliaDigitalis)

Используются стеблевые листья культивируемого растения наперстянки пурпуровой DigitalispurpureaL. и дикорастущей наперстянки крупноцветковой DigitalisgrandifloraMill. (Syn. Digitalis ambigua Murr.) сем. норичниковых Scrophulariaceae.

Фармакологическое действие. Каридотоническое (увеличивающее силу сердечных сокращений) средство.

Показания к применению. Хроническая сердечная недостаточность различной этиологии (причины), пароксизмальная тахикардия (нарушение ритма сердца).

Способ применения и дозы. Внутрь порошок листьев и экстракт (концентрат) по 0,05-0,1 г 3-4 раза в день; настой (0,5:180,0) по столовой ложке 3-4 раза в день; детям от 0,005 до 0,06 г на прием в зависимости от возраста. Высшая разовая доза для взрослых внутрь - 0,1 г, суточная - 0,5 г.

Побочное действие. Обладает кумулятивным свойством (способностью накапливаться в организме).

Противопоказания. Выраженная брадикардия (редкий пульс), атриовентрикулярная блокада (нарушение проведения возбуждения по проводящей системе сердца), учащенные приступы стенокардии.

Форма выпуска. Экстракт (концентрат) листьев сухой 1:1, листья резаные; порошок листьев наперстянки.

Условия хранения. Список Б. В плотно укупоренной таре и защищенном от света месте.

ДИГИТОКСИН (Digitoxinum)

Синонимы: Кардигин, Кардитоксин, Кордален, Кристапурат, Кристодигин, Дигимерк, Дигитин, Дигитокинол, Дигитоксозид, Диготин, Пуродигин и др.

Гликозид, получаемый из различных видов наперстянки (DigitalispurpureaL., DigitalisLanataEhrh. и др.).

Фармакологическое действие. Оказывает сильное кардиотоническое (увеличивающее силу сердечных сокращений) действие, замедляет частоту сердечных сокращений; обладает выраженными кумулятивными свойствами (накапливается в организме), быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта.

Действие препарата начинает проявляться через 2-4 ч после приема, масимальный эффект отмечается через 8-12 ч. Обладает сильно выраженным кумулятивным эффектом (способностью накапливаться в организме).

Показания к применению. Хроническая сердечная недостаточность с нарушением кровообращения II и III стадии.

Способ применения и дозы. Принимают дигитоксин внутрь в виде таблеток, содержащих по 0,0001 г (0,1 мг) препарата. Обычно дают в первые дни по 0,6-1,2 мг в сутки (т.е суточные дозы иногда могут превышать высшие суточные дозу, предусмотренные Фармакопеей) в 4 приема через 6 ч, причем первая доза составляет "/3-"/2 суточной; по достижении терапевтического эффекта ее уменьшают, подбирая индивидуальную поддерживающую дозу -обычно 0,1-0,05 мг (1-"/2 таблетки) 1-2 раза в сутки или через 1-2-3 дня.

У больных с явлениями диспепсии (расстройствами пищеварения) или застоя в системе воротной вены дигитоксин можно применять в виде свечей, содержащих по 0,00015 г (0,15 мг) гликозида. Вводят обычно в прямую кишку по 1-2 свечи 1-2 раза в день в течение первых 2-5 дней с последующим уменьшением дозы до 1 -2 свечей в день. В этих случаях дозу следует подбирать также строго индивидуально.

Высшие дозы дигитоксина для взрослых внутрь: разовая - 0,0005 г (0,5 мг), суточная -0,001 г (1 мг).

Побочное действие. При правильном подборе дозы побочных явлений обычно не наблюдается. При развитии побочных явлений дозу уменьшают, а при необходимости прекращают дальнейший прием препарата.

До назначения дигитоксина необходимо выяснить, не получал ли больной непосредственно до этого (последние 10-14 дней) другие препараты сердечных гликозидов. В этих случаях следует проявлять осторожность во избежание явлений кумуляции. В связи с этим необходим перерыв (10-14 дней), если после дигитоксина назначают другие сердечные гликозиды.

Противопоказания. Такие же, как для дигоксина.

Форма выпуска. Таблетки по 0,1 мг в упаковке по 10 штук; свечи по 0,15 мг в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список А. В защищенном от света месте.

КОРДИГИТ (Cordigitum)

Экстракт из сухих листьев наперстянки пурпуровой, содержащий сумму гликозидов (дигитоксин, гитоксин и др.).

Фармакологическое действие. Кардиотоническое (увеличивающее силу сердечных сокращений) средство.

Показания к применению. Сердечная недостаточность.

Способ применения и дозы. Назначают внутрь в первый день 2-3 таблетки, затем (со второго дня) уменьшают дозу до 1-"/2 таблетки в сутки. Ректально (в прямую кишку) вводят по 1 свече 1 -2 раза в день.

Побочное действие. При передозировке брадикардия (редкий пульс), тошнота, экстрасистолия (нарушение ритма сердца).

Противопоказания. Острые эндокардиты (воспаление внутренних полостей сердца), необходима осторожность при остром инфаркте миокарда, нарушениях ритма.

Форма выпуска. Таблетки по 0,8 мг в упаковке по 10 штук; свечи по 0,0008 и 0,00012 г в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В сухом, прохладном месте.

НАПЕРСТЯНКИ ПУРПУРОВОЙ ЛИСТЬЯ В ПОРОШКЕ (PulvisfoliorumDigitalis)

Размельченные листья, порошок зеленого цвета. Активность 50-66 ЛЕД или 10,3-12,6 КЕД в 1 г.

Фармакологическое действие и показания к применению такие же, что и для наперстянки листьев.

Способ применения и дозы. Взрослым назначают внутрь обычно по 0,05-0,1 г на прием 3-4 раза в день. Может назначаться также в свечах. После достижения необходимого эффекта (урежение пульса, увеличение мочеотделения, значительное уменьшение одышки) дозу снижают, индивидуально подбирая поддерживающую.

Детям назначают от 0,005 до 0,06 г на прием в зависимости от возраста.

Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая - 0,1 г, суточная - 0,5 г.

Побочное действие и противопоказания такие же, как и для листьев наперстянки.

Форма выпуска. Порошок и таблетки, содержащие по 0,05 г порошка наперстянки.

Условия хранения. Список Б. Сохраняют в маленьких, доверху заполненных, плотно укупоренных и залитых парафином банках оранжевого стекла. На каждой банке указывают активность порошка (количество ЕД в 1 г).

СТРОФАНТИН К (Strophantinum К)

Смесь сердечных гликозидов, выделяемых из семян строфанта Комбе (StrophantusKombe), содержит в основном Кстрофантин и Кстрофантизид.

Фармакологическое действие. Строфантин К является сердечным гликозидом. Повышает силу и скорость сокращения миокарда (сердечной мышцы) (положительный инотропный эффект); понижает частоту сердечных сокращений (отрицательный хронотропный эффект).

При сердечной недостаточности увеличивает ударный (количество крови, которое сердца выбрасывает в кровеносное русло за одно сокращение) и минутный (количество крови, которое сердца выбрасывает в кровеносное русло за минуту) объем сердца, улучшает опорожнение желудочков, что приводит к уменьшению размеров сердца.

Эффект препарата проявляется через 3-10 мин после внутривенной инъекции. Максимальный эффект развивается через 30-120 мин после достижения насыщения. Продолжительность действия строфантина К составляет от одного до трех дней.

Показания к применению. Хроническая сердечная недостаточность 2-3 стадии; нарушения сердечного ритма: суправентрикулярная тахикардия; мерцательная аритмия.

Способ применения и дозы. Вводят строфантин в вену в виде 0,025% раствора обычно 0,25 мг (1 мл), реже 0,5 мг. Раствор строфантина разводят предварительно в 10-20 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Вводят медленно (в течение 5-6 мин), так как быстрое введение может вызвать шок. Вводят один раз (редко 2 раза) в сутки. Можно вводить раствор строфантина капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. При капельном введении реже отмечаются токсические явления.

При невозможности внутривенного введения иногда строфантин назначают внутримышечно. Для уменьшения болезненности (внутримышечные инъекции резко болезненны) предварительно вводят 5 мл 2% раствора новокаина, а затем через ту же иглу - нужную дозу строфантина, разведенного в 1 мл 2% раствора новокаина. При внутримышечном введении дозы увеличивают в 1/2 раза.

Высшие дозы строфантина К для взрослых в вену: разовая -0,0005 г (0,5 мг), суточная -0,001 г (1 мг) или соответственно 2 и 4 мл 0,025% раствора.

Ввиду большой активности и быстрого действия строфантина требуется осторожность и точность в дозировке и показаниях.

Побочное действие. При передозировке строфантина могут появиться экстрасистолия, бигеминия (нарушения сердечного ритма), диссоциация ритма (изменение источника сердечного ритма); в этих случаях необходимо уменьшить при очередных введениях дозу и увеличить промежутки между отдельными вливаниями, назначить препараты калия. При резком замедлении пульса инъекции прекращают. Возможны тошнота и рвота.

Противопоказания. Резкие органические изменения сердца и сосудов, острый миокардит (воспаление мышц сердца), эндокардит (заболевание внутренних полостей сердца), выраженный кардиосклероз (деструктивные изменения в сердечной мышце). Осторожность требуется при тиреотоксикозе (заболевании щитовидной железы) и предсердной экстрасистолии (вид нарушения ритма сердца).

Форма выпуска. 0,025% раствор для инъекций в ампулах по 1 мл.

Условия хранения. Список А. В защищенном от света месте.

ЦЕЛАНИД (Celanidum)

Синонимы: Изоланид, Ланатозид С, Цедизанол, Цедистабил, Цедиланид, Целадигал, Цеглунат, Кристаланат С, Дигиланид С, Ланакроист, Ланатиген С.

Гликозид, полученный из листьев наперстянки шерстистой (DigitalislanataEhrh.).

Фармакологическое действие. Действует на сердце подобно другим гликозидам наперстянки, вызывает быстрый эффект и мало кумулируется (мало накапливается в организме).

Показания к применению. Острая и хроническая недостаточность кровообращения I, II и III стадии, тахиаритмическая форма мерцания предсердий (нарушение ритма сердца), пароксизмальная тахикардия (нарушение ритма сердца).

Способ применения и дозы. Назначают внутрь в таблетках (по 0,25 г) или каплях (0,05% раствор), а также внутривенно (0,02% раствор для инъекций). Для получения быстрого эффекта вводят внутривенно по 0,2-0,4 мг (1-2 мл 0,02% раствора) 1-2 раза в стуки. Внутрь принимают, начиная с 0,25-0,5 мг (1-2 таблетки) или 10-25 капель 0,05% раствора 3-4 раза в сутки (суточные дозы иногда превышают высшие суточные дозы, предусмотренные Фармакопеей). По достижении терапевтического эффекта (при внутривенном введении обычно на 2-3-й день, а при приеме внутрь на 3-5-й день) суточную дозу уменьшают до поддерживающей: 0,4-0,2 мг (2-1 мл 0,02% раствора) внутривенно; 0,5-0,25 мг (2-1 таблетка) или 40-20-10 капель 0,05% раствора внутрь. Для длительной поддерживающей терапии назначают внутрь по 1/2 таблетки 2 раза в день.

Высшие дозы для взрослых: внутрь разовая - 0,0005 г (0,5 мг), суточная - 0,001 г (1 мг); в вену разовая - 0,0004 г (0,4 мг), суточная - 0,0008 г (0,8 мг).

Побочное действие и противопоказания те же, что и для строфантина К.

Форма выпуска. Таблетки по 0,25 мг в упаковке по 30 штук; ампулы по 1 мл 0,02% раствора в упаковке по 10 штук; флаконы по 10 мл 0,05% раствора.

Условия хранения. Список А. В защищенном от света месте.

АМРИНОН (Amrinone)

Синонимы: Инокор, Винкорам.

Фармакологическое действие. Препарат оказывает положительное инотропное (усиливает силу сокращения сердца), а также сосудорасширяющее действие; у больных застойной сердечной недостаточностью увеличивает сердечный выброс, снижает давление в легочной артерии и уменьшает периферическое сосудистое сопротивление.

Показания к применению. Препарат назначают только для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности. Используют препарат только в отделениях интенсивной терапии, под контролем артериального давления.

Способ применения и дозы. Вводят внутривенно. Перед ведением раствор амринона в ампулах разводят в изотоническом растворе натрия хлорида (но не глюкозы). Разведенный раствор может храниться не более 24 ч.

Для получения быстрого терапевтического эффекта вводят сначала по 0,5 мг/кг со скоростью около 1 мг в секунду. Затем инъекции в дозе 0,5-1,5 мг/кг с той же скоростью можно повторять с промежутками 10-15 мин. В дальнейшем проводят инфузию из расчета 5-10 мкг (0,005-0,01 мг) на 1 кг массы тела в минуту. Максимальной суммарной дозы в течение часа, равной 4 мг/кг, обычно достаточно для получения выраженного терапевтического эффекта.

Возможно также проведение сразу непрерывной инфузии по 30 мкг/кг в минуту в течение 2-3 ч. Скорость введения подбирают индивидуально для каждого больного. Обшая суточная доза не должна превышать 10 мг/кг.

Побочное действие. При применении амринона возможны гипотензия (понижение артериального давления), тахикардия (учащенные сердцебиения), наджелудочковая и желудочковая аритмии (нарушения ритма сердца), нарушения функции почек, тромбоцитопения (уменьшение числа тромбоцитов в крови), а также головная боль, желудочно-кишечные расстройства, повышение температуры тела.

Противопоказания. Препарат нельзя назначать больным при наличии противопоказаний к повышению сердечного выброса: при обструктивной миопатии (болезни сердца, характеризующейся резким сужением просвета полости левого желудочка), поражении клапанов сердца, а также при гиповолемии (уменьшении объема циркулирующей крови), суправентрикулярной аритмии (нарушении ритма сердца), аневризме аорты (расширении просвета аорты вследствие патологических изменений ее стенок), острой артериальной гипотензии (понижении артериального давления), острой недостаточности почек, тромбоцитопении. Нет достаточного опыта применения амринона у детей, а у взрослых - при остром инфаркте миокарда. Не следует назначать препарат женщинам при беременности и кормлении грудью.

Вводить растворы нужно строго внутривенно, так как возможно сильное раздражение окружающих тканей. Нельзя смешивать раствор амринона с растворами других лекарственных средств.

Форма выпуска. В ампулах емкостью 20 мл, содержащих 100 мг амринона, стабилизаторы и воду для инъекций, в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список А. В защищенном от света месте.

ДОБУТАМИН (Dobutaminum)

Синонимы: Добужект, Добутрекс, Инотрекс.

Фармакологическое действие. По химической структуре является катехоламином и наиболее близок к дофамину.

Добутамин является представителем избирательных стимуляторов бета-адренорецепторов миокарда (сердеч ной мышцы) и оказывает в связи с этим сильное инотропное (изменяющее силу сокращения) влияние на сердечную мышцу. Он действует непосредственно на рецепторы и отличается этим от дофамина, оказывающего непрямое действие (путем вытеснения норадреналина из гранул депо). Добутамин практически не влияет на альфа-адренорецепторы сосудов. Он мало влияет на автоматизм желудочков, обладает слабым хронотропным (влияющим на частоту сердечных сокращений) действием, в связи с чем при его применении меньше (по сравнению с другими катехоламинами) риск развития аритмий.

В отличие от дофамина добутамин не вызывает расширения сосудов почек, однако в связи с усилением сердечного выброса он может улучшить перфузию почек и усилить диурез (мочеотделение) у больных с заболеваниями сердца. В связи с инотропным эффектом увеличивает коронарный (сердечный) кровоток. Периферическое сосудистое сопротивление несколько уменьшается.

Показания к применению. Применяют добутамин как кардиотоническое (увеличивающее силу сердечных сокращений) средство при необходимости кратковременно усилить сокращение миокарда (сердечной мышцы): при декомпенсации сердечной деятельности, связанной с органическими заболеваниями сердца или с хирургическими вмешательствами на сердце. Применяют препарат только у взрослых.

Способ применения и дозы. Вводят добутамин внутривенно обычно со скоростью от 2,5 до 10 мкг/кг в минуту.

Препарат разводят в стерильной воде для инъекций или в 5% растворе глюкозы (нельзя смешивать раствор добутамина с растворами щелочей). Вначале разводят 250 мг препарата в 10-20 мл растворителя, затем дополнительно разводят до необходимой концентрации 5% раствором глюкозы или 0,9% раствором натрия хлорида. Скорость и длительность введения регулируют в зависимости от эффекта.

Побочное действие. При применении препарата возможны тахикардия (учащенные сердцебиения), повышение артериального давления, эктопические желудочковые аритмии (нарушение ритма сердца со смещением источника ритма), а также тошнота, головная боль, боль в области сердца. Эти явления проходят при уменьшении скорости введения.

Противопоказания. Препарат противопоказан при идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе (невоспалительном заболевании мышечной ткани левого желудочка сердца, характеризующемся резким сужением его полости).

Форма выпуска. Во флаконах по 20 мл, содержащих 250 мг (0,25 г) добутамина; 5% раствор ("концентрат для вливаний") в ампулах по 5 мл (250 мг в ампуле).

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

МИЛРИНОН (Milrinone)

Синонимы: Примакор.

Фармакологическое действие. По структуре и действию близок к амринону. Более активен, чем амринон, и лучше переносится.

Показания к применению. Предназначен (подобно амринону) только для кратковременной терапии острой сердечной недостаточности.

Способ применения и дозы. Вводят внутривенно сначала ("нагрузочная доза") из расчета 50 мкг/кг (0,05 мг/кг) в течение 10 мин (около 0,5 мкг/кг в минуту). Поддерживающая доза - 0,375-0,75 мкг/кг в минуту от общей дозы 1,13 мг/кг в сутки. Длительность введения в зависимости от эффекта 48-72 ч.

Лечение должно проводиться под тщательным контролем артериального давления. При нарушении функции почек назначают в уменьшенных дозах. При гипокалиемии (понижении уровня калия в крови) следует давать препараты калия.

Побочное действие. Возможные побочные явления: гипотензия (пониженное артериальное давление), боли в области сердца, гипокалиемия, аритмии.

Противопоказания. Противопоказан при остром инфаркте миокарда, при беременности.

Форма выпуска. 0,1% раствор в ампулах по 10 мл (10мг).

Условия хранения. Список А. В защищенном от света месте.

Что такое кардиотоническое действие. Перечень сердечных препаратов. Цены на препараты

Адренергические препараты

Негликозидные и неадренергические синтетические кардиотоники

ГЛАВА 22 СРЕДСТВА, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ СОКРАТИМОСТЬ МИОКАРДА. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Интересные статьи

Интересные статьи