Острый, хронический и экзо- эндоцервицит: что это такое. Экзоцервицит - что это такое? Причины, симптомы и лечение
Это заболевание, при котором влагалищная часть шейки матки воспаляется. Экзо эндоцервицит, профилактика и лечение которого тема этой статьи, также сопровождается воспалением оболочки цервикального канала шейки матки (поражение слизистой оболочки).
Экзо эндоцервицит - профилактика болезни
В целях профилактики экзо цервицита необходимо обследование женщин на присутствие инфекций в момент планировании семьи, в процессе беременности, а также при диспансеризации на предприятиях. При обнаружении экзо эндоцервицита необходимо дополнительное медицинское обследование, исследование мазков взятых с шейки матки.
Экзо эндоцервицит - лечение болезни
Лечение хронического экзо цервицита может быть как немедикаментозным – общеукрепляющая физическая нагрузка, фитнесс, нормализация режима.
Медикаментозное лечение хронического экзо цервицита включает в себя: курс антибиотиков, противотихомональных, противогрибковы и других препаратов направленных на уничтожение инфекции. На первом этапе лечения экзо цервицита проводится этиотропная терапия организма. При лечении активно применяют такие препараты как флуконазол, в дозировке 150 мг внутривенно. Эконазол применяют по 1 свече на ночь, в момент обострений дозировка увеличивается до 2-х. При атрофическом цервиците дополнительно назначат препарат, содержащий натуральные женские гормоны, для того, чтобы организм максимально быстро восстановился после курса антибиотиков. Хирургическое лечение назначается только при условии возникновения других заболеваний в совокупности с Экзо эндоцервицитом. При обычном протекании хронического экзо цервицита хирургическое вмешательство не требуется.
Патогенез экзо цервицита:
Шейка матки – биологический барьер, который защищает половую систему организма от инфекций и их возбудителей. Защитные механизмы очень сильно ослаблены при травмах шейки во время родов, абортов, диагностических процедур. Из-за этого инфекция может свободно проникнуть в половые пути и начнется воспалительный процесс. Воспалительный процесс приводит к разрыхлению тканей и выделению плазматических клеток.
Клиническая картина хронического экзо цервицита:
Экзо эндоцервицит характеризуется сильными слизистыми или гнойными выделениями, сильным зудом в области влагалища, слабыми болями в нижней части живота. При медицинском осмотре на шейке матки и во влагалище становятся видны бетехиальные кровоизлияния, повреждение слизистой и отек. При тяжелом процессе экзо цервицита возможно появление язв, при хроническом – выделения совсем незначительные, однако наблюдается отек шейки матки.
Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Известно, что одним из барьеров, препятствующих внедрению возбудителя в верхние отделы половых путей, является шейка матки. Этому способствуют узость цервикального канала шейки матки, наличие слизистой "пробки", содержащей секреторный иммуноглобулин А, лизоцим и другие вещества, обладающие определенными физическими и химическими свойствами. При наличии определенных факторов (в частности, травм шейки матки во время родов и абортов, диагностических выскабливаний матки и др.) происходит нарушение этих защитных механизмов и проникновение инфекции в половые пути, что вызывает развитие воспалительного процесса, в частности экзо- и эндоцервицита. В настоящее время под термином "экзоцервицит " понимают воспаление влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки цервикального канала шейки матки. Возбудителями могут быть хламидии, гонококки, трихомонади, вирусы, грибы рода Candida, микоплазмы, стафилококки, кишечная палочка. Эндоцервицит часто совмещается с другими воспалительными процессами половых органов - аднекситом, ендометритом и кондиломами.
Все воспалительные процессы гениталий принято делить на неспецифические и специфические, так как воспаление экзо- и эндоцервицита могут быть вызваны как возбудителями неспецифической этиологии, так и специфической. Развитие экзо- и эндоцервицитов также может быть обусловлено инфекционными заболеваниями, передающимися половым путем (хламидиоз, трихомониаз, вирусные заболевания и т.д.). Чаще всего заболевание встречается у женщин репродуктивного возраста. Однако нередко в результате возрастных изменений, которые связаны с дефицитом эстрогенов, происходят изменения, проявляющиеся в виде атрофического кольпита (вагинита) и неспецифических цервицитов.
Клиника. Клиническими симптомами острого неспецифического цервицита и вагинита являются обильные слизистые или гноевидные выделения, зуд, реже - боли внизу живота. При влагалищном исследовании определяются гиперемия, отек, кровоизлияния в области слизистой оболочки влагалища и шейки матки, иногда могут наблюдаться участки изъязвления или слущивания поверхностных слоев эпителия до базального слоя. В хронической стадии выделения могут быть незначительными. При хроническом цервиците шейка матки отечная, с очаговой гиперемией. При остром эндоцервиците появляются слизисто гнойные выделения, которые изредка сопровождаются тупой болью внизу животА, пояснице. При осмотре в зеркалах обнаруживают гиперемию вокруг наружного зева и слизисто гнойные выделения из канала шейки матки. При длительном течении заболевания шейка матки гипертрофируется.
Диагностика базируется на осмотре в зеркалах, кольпоскопии, бактериологическом исследовании выделений. Наряду с клиническими признаками имеет определенные лабораторные критерии, определяемые при микроскопическом, бактериологическом, цитологическом исследованиях, рН-метрии влагалищного отделяемого, а также при специальных методах диагностики (ДНК-зонд, полимеразная цепная реакция, иммуноферментный анализ и др.). Расширенная кольпоскопия позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить эффективность последующего лечения. Кольпоскопическая картина в ряде случаев не позволяет выделить какой-либо специфический фактор. Кольпоскопическая картина шейки матки и влагалища может зависеть не только от характера возбудителя, но и от стадии менструального цикла, гормонального статуса, стадии воспалительного процесса, возраста пациентки и т.д. Совокупность всех перечисленных признаков и определяет особенности клинического течения воспаления. Принято различать очаговые и диффузные формы цервицита . При очаговом цервиците на поверхности диффузно гиперемированной слизистой выявляются участки, которые как бы несколько приподняты над окружающей тканью. Они имеют различную величину, бывают округлой или овальной формы с отечной каймой. В этих участках могут быть видны множество мелких точек в виде очаговых скоплений. Красные точки представляют собой концевые петли расширенных субэпителиальных капилляров в воспаленных соединительнотканых сосочках подлежащей ткани. При диффузном цервиците на фоне гиперемии и отечности слизистой видны диффузно расположенные красные точки, которые после обработки раствором уксусной кислоты светлеют. После пробы Шиллера поверхность слизистой окрашивается неравномерно, с характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных участков. По данным Краснопольского и соавт. (1997) , при кольпоскопии шейки матки с неспецифическим воспалением можно выделить следующие признаки:
1. Выделения различного цвета и консистенции в зависимости от рода возбудителя. 2. Цилиндрический и многослойный плоский эпителий дают одну и ту же капиллярную реакцию - верхушки расширенных капилляров видны как ярко-красные точки, расположенные диффузно или очагами с неровными контурами. При этом нередко разница между ЦЭ и МПЭ исчезает. 3. Проба Шиллера является хорошим индикатором интенсивности процесса. Локальное и диффузное отсутствие гликогена в МПЭ и определяет пестроту картины. Каждая светлая крапинка на коричневом фоне соответствует вершине воспаленного соединительнотканого сосочка. Могут иметь место значительные округлые йоднегативные участки с расплывчатыми границами, сливающиеся друг с другом.
4. Истинные эрозии с типичной картиной, дно которых нередко покрыто гноевидными выделениями.
Лечение.
Лечение экзо- и эндоцервицитов должно быть комплексным и включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений), лечение сопутствующих заболеваний. Терапия экзо- и эндоцервицитов включает в себя применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных, противохламидиозных и других средств в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования (полимеразная цепная реакция, ДНК-зонд, иммуноферментный анализ и т.д.). В частности, при кандидозном цервиците и вагините в настоящее время рекомендуют применение препарата Дифлюкан - представителя нового класса триазольных соединений, который оказывает выраженное специфическое действие на синтез стеролов грибов. Дифлюкан применяют в начальной дозе 150 мг однократно. При хламидийном цервиците наряду с антибиотиками тетрациклинового ряда (тетрациклин, мономицин, доксициклин, метациклин и др.), макролидов (эритромицин), хинолонов (таривид, максаквин) в последние годы с успехом применяют препарат азитромицин (сумамед) из группы азалидов. Сумамед назначают в первый день 500 мг, а затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. Этиотропную терапию перечисленными препаратами некоторые авторы рекомендуют сочетать с местным лечением: обработка шейки матки и влагалища 1 - 2% раствором хлорофиллипта, 3% раствором димексида, раствором нитрата серебра. Чрезвычайно трудную задачу представляет лечение воспалительных процессов, вызванных вирусными заболеваниями (вирус простого герпеса и паппиломовирусная инфекция). В острой стадии заболевания проводят преимущественно антибактериальную терапию, в зависимости от вида возбудителя (Гонорея, Хламидиоз, Трихомоноз). Местные процедуры противопоказаны, их проводят после стихания процесса. Применяют спринцевание, ванночки с хлоргексидином, рекутаном, димексидом, бализом. Лазеротерапия показана как в острой, так и в хронической стадии заболевания. Применяют гелий-неоновые и полупровидниковые лазеры.
Воспалительные процессы занимают лидирующее место среди гинекологических заболеваний у женщин. Довольно часто женщина при обследовании может услышать диагноз кольпит, цервицит. Эти два заболевания тесно взаимосвязаны и могут наблюдаться как по отдельности, так и совместно. Например, не вылеченный кольпит может стать причиной цервицита и наоборот.
Как уже было упомянуто, кольпит и цервицит довольно часто встречаются вместе. Это обусловлено тем, что в основе этих заболеваний лежит воспалительный процесс и их вызывают схожие причины.
Цервицитом принято называть воспалительные процессы, которые затронули слизистую ткань маточной шейки. При этом он подразделяется на эндоцервицит (воспаление той части маточной шейки, которая находится во влагалище) и экзоцервицит (воспалительные процессы в слизистых тканях цервикального канала). Согласно врачебным наблюдениям экзо и эндоцервицит обнаруживаются при гинекологическом осмотре в 70% случаев.
Кольпит (вагинит) - это болезнь, имеющая инфекционно-воспалительную природу, и поражающая слизистые ткани влагалища.
Наиболее часто кольпит можно встретить у женщин репродуктивного возраста, но бывают случаи, когда он возникает у дам преклонного возраста и даже у детей.
При этом в зависимости от месторасположения первичного очага инфекции заболевание подразделяется на:
- первичные кольпиты, развитие которых начинается во влагалище;
- вторичные кольпиты, когда инфекция попадает в вагину с внешних половых органов (восходящая форма) и при распространении воспалительного процесса из маточной полости (нисходящая форма).
Кроме того, кольпит бывает серозно-гнойным и диффузным.
Причины цервицита и кольпита
Главные факторы, которые вызывают экзо и эндоцервициты, а также кольпит, следующие:
- Хронические болезни органов мочеполовой системы, приводящие к снижению общего и местного иммунитета (воспаление придатков, яичников и маточной полости).
- Инфекции, передающиеся посредством сексуальной близости (уреплазмоз, трихомониаз и прочие).
- Сбои в функционировании эндокринной системы.
- Избыточное употребление медикаментозных препаратов, а в особенности продолжительный курс терапии антибиотиками.
- Средства для поддержания интимной гигиены, которые имеют агрессивный состав или становятся причиной аллергических реакций.
- Бактерии и грибки, оказывающие тлетворное влияние на ткани слизистой.
- Травматическое воздействие на слизистую маточной шейки и влагалища при осуществлении всевозможных медицинских действий и хирургических вмешательств (аборты, неправильная установка внутриматочной спирали, частые спринцевания и прочие).
- Сдвиги в природном месторасположении маточной шейки (вызывает экзо и эндоцервициты) и влагалища (провоцирует вагиниты): опущение стенок, выпадение.
- Сбой гормонального баланса из-за наступления менопаузы.
- Неразборчивость в связях и частая смена сексуальных партнёров.
- Нарушение правил интимной гигиены.
У ребёнка инфекции при ангине, скарлатине вместе с кровью переносятся к влагалищу, периодически вызывая кольпит.
Симптоматика цервицита и кольпита
Симптоматика кольпита может быть различной в зависимости от причины, которой вызвано заболевание, и его степени тяжести. Для неспецифического кольпита, имеющего острую форму, характерны следующие признаки:
- обильные влагалищные выделения (слизистые, с гноем, периодически кровянистые), имеющие неприятный и специфический запах (а в некоторых случаях даже зловонный);
- жжение и неприятный зуд в районе внешних половых органов, обусловленный тлетворным влиянием патологических выделений;
- возникновение отёка влагалищных стенок и их покраснение;
- неприятные ощущения в нижней части живота, дискомфорт, боль в половых органах;
- боль при опорожнении мочевого пузыря.
А вот при вагините в хронической форме симптоматика сглаживается: исчезают болезненные ощущения, а общее самочувствие остаётся нормальным . Но при этом остаются жжение и зуд, могут появиться небольшие язвочки на слизистых оболочках.
Кроме того кольпит, может дополняться вульвовагинитом (покраснение внешних половых органов) и зачастую сопровождается цервицитом, уретритом и прочими заболеваниями мочеполовых органов.
Довольно часто из-за боли и дискомфорта слабеет сексуальное либидо женщины, а при сильной отечности становится невозможным обследование посредством специальных зеркал.
Из-за отсутствия лечения воспаление при вагините может распространиться на маточную полость и трубы, провоцируя развитие эндометрита и эрозий, а также вызывая бесплодие.
Симптоматика цервицита, экзо и эндоцервицита в целом очень похожа на признаки кольпита . Так же присутвуют боли, влагалищные выделения гнойного или слизистого характера, зуд и жжение. Другая симптоматика может быть обусловлена наличием прочих болезней мочеполовой системы. Так при цистите помимо вышеперечисленных признаков наблюдается учащение мочеиспускания, а при сильном воспалительном процессе может увеличиваться температура тела. Если помимо цервицита есть эрозия маточной шейки, то после интимной близости могут возникать кровотечения.
А вот хроническая форма заболевания, так же как и при кольпите, практически не имеет ярко выраженной симптоматики. В случае выявления каких-либо или вагинита необходимо без промедления нанести визит гинекологу.
Диагностика цервицита и кольпита
Диагностировать цервицит и эндоцервицит, а также вагинит довольно просто, а вот выявить причину заболевания намного сложнее . Первым шагом на пути к определению заболевания является визуальный осмотр при помощи гинекологических зеркал. А для определения причин, которые спровоцировали появление заболевания, потребуется целый комплекс обследований:
- Кольпоскопия (метод, при котором маточная шейка осматривается посредством специального приспособления). Это обследование позволяет определить характер заболевания, его форму, детально исследовать патологические процессы.
- Забор мазка для проведения бактериологического исследования и выявления чувствительности микрофлоры к воздействию антибиотиков.
- Микроскопия мазка. Это исследование при эндоцерциците, экзоцервиците или кольпите покажет, что количество лейкоцитов во взятом для изучения материале существенно превышено.
- Обследование на наличие инфекций, которые передаются во время полового акта.
- Забор крови для исследования на предмет ВИЧ и гепатитов.
После выявления причины, которой и обусловлена болезнь, врач подберёт оптимальный метод лечения, направленный на её устранение.
Медикаментозное лечение цервицита и кольпита
Лечение цервицита и вагинита может быть различным в зависимости от того, какой именно возбудитель стал причиной заболевания. В случае, когда экзо или эндоцервицит, а также кольпит вызваны грибками, прописываются противогрибковые препараты (Нистатин, Дифлюкан и прочие). Если причиной стали бактерии, то назначается курс антибиотиков, подбирать которые может только лечащий врач. При наличии инфекции и женщина, и её сексуальный партнёр должны пройти лечение. Что же касается местного лечения, то оно возможно только после устранения симптоматики заболевания.
Сложнее дело обстоит с церцивитами и кольпитом, вызванными вирусной этиологией, поскольку при этом лечение более продолжительное и трудоёмкое, а основой терапии являются противовирусные препараты. Кроме того, бывают ситуации, когда у женщины в период постменопаузы не выявлено никаких инфекций. В этом случае назначается гормональная терапия, поскольку наиболее вероятно, что эндоцервицит или кольпит возникли в результате дефицита эстрогена.
Помимо лечебных препаратов, назначенных с целью устранения возбудителей заболевания, прописываются витаминные комплексы и иммуномодуляторы. После завершения лечения в обязательном порядке прописываются препараты, предназначенные для восстановления нормальной микрофлоры (например, Бифидумбактерин).
При цервиците в хронической форме медикаментозная терапия отличается меньшей результативностью и наиболее вероятно потребуется хирургическое лечение.
Хирургическое лечение цервицита
Если цервицит уже перешел в хроническую форму, то для лечения маточной шейки показаны хирургические манипуляции, но прежде, чем к ним приступать необходимо ликвидировать все инфекции, если они имеются. Кроме того, если есть эрозия маточной шейки или хроническая форма экзоцервицита, то хирургическое лечение проводится в обязательном порядке.
В зависимости от клинической картины хирургическое лечение может проводиться следующими методами:
- Криотерапия, при которой на пораженные ткани воздействуют жидким азом.
- Лазерная терапия. При этом методе пораженные участки обрабатываются лазером.
- Применение медицинского аппарата «Суригон», который воздействует на проблемные участки электричеством.
Женщинам, которые ещё не рожали, пораженную область маточной шейки обрабатывают специальным препаратом, к примеру, Ваготилом.
После проведения хирургических манипуляций прописывают противовоспалительные и иммуностимулирующие средства. Кроме того, могут назначить физиотерапевтические процедуры, которые при хронической форме эндо и экзоцервицита дают неплохой результат.
Чтобы лечение цервицита было эффективным, нужно воздерживаться от интимной близости до полного устранения заболевания.
Также немаловажно тщательно поддерживать чистоту половых органов, в особенности в момент менструаций.
Профилактика вагинита и цервицита
Соблюдая несложные правила можно существенно снизить риск появления этих заболеваний. Рекомендации по профилактике кольпита и цервицита таковы:
- систематические визиты к гинекологу (дважды в год);
- отказ от прерывания беременности посредством абортов;
- постоянный сексуальный партнёр;
- лечение всех болезней мочеполовой системы;
- употребление гормональных препаратов в постклимактерический период;
- укрепление иммунной защиты организма (правильное питание, приём витаминных комплексов, физическая активность).
Особое внимание стоит уделить регулярным визитам к гинекологу , ведь даже если заболевание и возникнет, то оно будет выявлено на ранней стадии развития, а значит лечение будет более быстрым и результативным.
В целом кольпит и церцивит не являются тяжелыми заболеваниями, но при отсутствии лечения могут стать причиной многих более серьёзных проблем. Именно поэтому так важно приступить к лечению как можно раньше.
Под термином экзоцервицит понимают воспаление влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки цервикального канала шейки матки.
СИНОНИМЫ
Воспаление шейки матки, эрозия шейки матки.
КОД ПО МКБ-10
N72 Воспалительные болезни шейки матки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЦЕРВИЦИТОВ
В связи с тенденцией к увеличению частоты воспалительных заболеваний женских половых органов инфекционные процессы в шейке матки встречаются довольно часто. Экзо и эндоцервициты выявляют у 70% женщин, обращающихся в поликлинические отделения.
ПРОФИЛАКТИКА ЦЕРВИЦИТОВ
Необходимо обследовать женщин на наличие скрытых инфекций при при планировании семьи, во время беременности, при диспансеризации на производствах. При наличии экзо и эндоцервицитов, вагинитов необходимо дообследование - цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки для раннего выявления онкологических заболеваний шейки матки.
СКРИНИНГ
Проведение скрининга обязательно среди работниц детских учреждений (больниц, домов ребёнка, интернатов).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦЕРВИЦИТОВ
Классификация эндоцервицита:
I. По течению: острый и хронический.
II. По распространённости процесса: очаговый и диффузный.
Различают:
- острый неспецифический цервицит и вагинит;
- хронический неспецифический цервицит.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ЦЕРВИЦИТОВ
Неспецифические цервицит и вагинит обусловлены действием условнопатогенных микроорганизмов (Е. coli, стрептококки, стафилококки, эпидермальный стафилококк, бактероиды, коринебактерии и др.). У здоровых женщин анаэробная микрофлора превалирует над аэробной в соотношении 10:1. Нормальная бактериальная микрофлора препятствует инвазии патогенных микроорганизмов, приводящей к возникновению воспалительного процесса во влагалище и шейке матки. Экзо и эндоцервицит могут быть вызваны ИППП (хламидии, мико и уреаплазмы, трихомонады и др.). При некоторых возрастных изменениях дефицит эстрогенов ведёт к развитию атрофического кольпита и неспецифического цервицита.
ПАТОГЕНЕЗ ЦЕРВИЦИТОВ
Известно, что шейка матки - один из биологических барьеров, защищающих половую систему от внедрения возбудителя. Совокупность анатомических и физиологических особенностей шейки матки (узкий цервикальный канал; наличие в нём слизистой пробки, содержащей секреторный IgA, лизоцим и другие вещества, обладающие бактерицидными свойствами) защищает от внедрения возбудителей. Защитные механизмы нарушаются при травмах шейки после родов, абортов (эктропион), инвазивных диагностических процедур, при которых инфекция свободно проникает в половые пути, и воспалительный процесс возникает прежде всего в экзо и эндоцервиксах.
Основная функция экзоцервикса - защитная, при этом механическую его прочность обеспечивают глыбы кератина, а гранулы гликогена создают местный иммунитет влагалищного биотопа.
Основная функция эндоцервикса - секреторная. Цервикальный канал выстлан цилиндрическим эпителием, щели и углубления в нём носят название цервикальных желёз. Они вырабатывают секрет, характер которого меняется в зависимости от фазы менструального цикла. В зависимости от характера возбудителя и места его внедрения воспалительный процесс развивается в экзо и/или эндоцервиксе.
В основе патогенеза экзо и эндоцервицита лежат три стадии воспаления: альтерация, экссудация и пролиферация. На стадии альтерации происходит повреждение и десквамация эпителия экзо и эндоцервикса, обнажение базальной мембраны. При этом железы выделяют слизистый секрет, что является результатом инвазии возбудителя.
Процесс экссудации ведёт к разрыхлению тканей, активации макрофагов, выделению гистиоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, фибробластов.
Пролиферация (образование клеток и их органоидов) способствует регенерации тканей. Регенеративный процесс может быть замедленным. Он может сопровождаться образованием наботовых кист (результат перекрытия отверстий цервикальных желёз). В связи с тем, что влагалище и шейка матки представляют единую анатомофизиологическую и биологическую систему, воспалительные процессы, как правило, бывают общими в виде воспаления влагалища - вагиниты, экзо и эндоцервициты.
Эндоцервициту сопутствуют псевдоэрозии шейки матки, эктропион, кольпит, эндометрит, сальпингит. Длительность течения заболевания связана с проникновением микробов в ветвящиеся железы (крипты, каналы) слизистой оболочки канала шейки матки, чему способствуют травмы шейки во время родов, абортов, диагностического выскабливания матки.
Гистологически выявляются: гиперемия слизистой оболочки, её отёчность; слущивание поверхностного эпителия, образование инфильтратов в подэпителиальном слое и строме. Инфильтраты состоят из сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, плазмоцитов. Могут образовываться перигландулярные абсцессы. В хронической стадии гиперемия, отёчность выражены слабее, происходит регенерация участков слизистой оболочки в местах отторжения покровного эпителия, при которой может произойти метаплазия эпителия, частичное замещение цилиндрического эпителия плоским.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ЦЕРВИЦИТА И ВАГИНИТА
Острые неспецифические цервицит и вагинит характеризуются обильными слизистыми или гноевидными выделениями, зудом во влагалище, иногда тупыми болями внизу живота. При осмотре в зеркалах во влагалище и на шейке матки визуализируются петехиальные кровоизлияния, гиперемия слизистой, отёк. При тяжёлом течении могут быть изъязвления. При хроническом цервиците и вагините выделения незначительные, но шейка матки отёчная.
Клиника эндоцервицита
Острый эндоцервицит: больные предъявляют жалобы на слизисто-гнойные выделения из влагалища, иногда тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице.
При осмотре шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопии обнаруживается: гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала (незначительное выпячивание гиперемированной, отёчной слизистой), обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения, эрозированная поверхность.
Хронический эндоцервицит возникает в результате невыявленного или нелеченного острого эндоцервицита. Он характеризуется переходом воспалительной реакции на подлежащие соединительнотканные и мышечные элементы. На влагалищной части шейки матки образуется псевдоэрозия. Этому способствуют патологические выделения из цервикального канала (мацерация и отторжение эпителия, вторичное инфицирование). Возникают инфильтраты с последующим развитием гиперпластических и дистрофических изменений. Шейка уплотняется и гипертрофируется, чему способствуют кисты, образующиеся в результате заживления псевдоэрозий.
Гонорейный эндоцервицит развивается в слизистой оболочке канала шейки матки, поражая цилиндрический эпителий эндоцервикса и желез слизистой оболочки. При повреждении и десквамации эпителиальных клеток гонококки проникают в подэпителиальный слой и строму слизистой оболочки, где образуются инфильтраты, которые состоят из нейтрофилов, лимфо- и плазмоцитов.
Воспалительная реакция (гиперемия, экссудация, отёчность) резко выражена. Могут образовываться множественные перигландулярные инфильтраты и микроабсцессы.
ДИАГНОСТИКА ЦЕРВИЦИТОВ
В настоящее время диагностика экзо и эндоцервицитов не представляет сложности благодаря лабораторным методам исследования.
- Микроскопическое.
- Бактериологическое.
- Цитологическое.
- рНметрия влагалищного отделяемого.
- ПЦР и иммуноферментный анализ.
- Расширенная кольпоскопия.
Обязательные исследования:
Микроскопия выделений из цервикального канала, влагалища и уретры на бактериальную флору, в том числе на трихомонады, гарднереллы, гонококки и грибы;
- бактериологический посев нативного материала с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам;
- мазок на онкоцитологию.
Дополнительные исследования:
Общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ крови на RW, ВИЧ; посев на гонококк;
- диагностика инфекций, передаваемых половым путем (герпетической, папилломавирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной);
- кольпоскопия: обнаружение изменённых участков в виде отдельных, различных по диаметру (0,1-0,5 см) образований, выступающих над поверхностью эпителия, имеющих желто-красный цвет и окружённых беловатой каймой, свойственной воспалительному процессу; расположение на поверхности изменённых участков тонких, деформированных сосудов; у некоторых больных очаги сливаются, поражая большие участки, где видны петли расширенных сосудов, а также точечные кровоточащие сосуды; очаговая или диффузная гиперемия.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
У женщин менопаузального периода нередко заболевания определяется наличием атрофического кольпита.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для подтверждения диагноза следует провести несколько лабораторных исследований. Микроскопическое исследование позволяет установить общее число микробовассоциантов и их принадлежность к облигатноанаэробным видам или лактобактериям.
Бактериологическое исследование позволяет определить родовую и видовую принадлежность микроорганизмов, их чувствительность к антибиотикам.
Цитологический метод даёт возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей и оценить эффективность лечения в динамике.
Расширенная кольпоскопия позволяет по специфичности кольпоскопической картины воспаления при различных возбудителях оценить эффективность лечения.
По данным В.И. Краснопольского и соавт., при кольпоскопии шейки матки с неспецифическим воспалением можно выделить несколько особенностей.
- В зависимости от характера возбудителя выделения имеют различный вида и консистенцию.
- Цилиндрический и многослойный плоский эпителий в виде яркокрасных точек, являющихся верхушками капилляров.
- Проба Шиллера - хороший индикатор воспалительного процесса (очаги в виде светлых крапинок на коричневом фоне или в виде округлых йоднегативных участков).
- Истинные эрозии с типичной картиной имеют гноевидный налёт на поверхности.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обязательно проведение расширенной кольпоскопии шейки матки и УЗИ малого таза. Это необходимо для подтверждения наличия или отсутствия сочетанного онкологического процесса.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Экзо и эндоцервициты дифференцируют от эктопий шейки матки, РШМ, специфического цервицита (гонорея, сифилис, туберкулёз).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультации дерматовенеролога, онкогинеколога, фтизиогинеколога при проведении дифференциальной диагностики с вензаболеваниями (гонореей, сифилисом), РШМ, туберкулёзным цервицитом.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Неспецифический эндоцервицит, острая форма. Неспецифический вульвовагинит.
ЛЕЧЕНИЕ ЦЕРВИЦИТА
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
- Купирование воспалительного процесса этиотропным лечением.
- Ликвидация предрасполагающих факторов (нейроэндокринные и другие функциональные нарушения).
- Лечение сопутствующих заболеваний.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Может быть общеукрепляющим: физические упражнения, фитнестерапия, регуляция режима.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Включает применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противохламидийных и других препаратов.
I. На первом этапе проводится этиотропная терапия.
- При кандидозном цервиците и вагините применяют препарат флуконазол в дозе 150 мг внутрь (класс триазольных соединений со специфическим воздействием на синтез стеролов грибов).
- Интравагинально применяют эконазол (из группы имидазолов) по 1 свече на ночь, в течение 3–4 дней, или изоконазол по 1 свече во влагалище.
- Натамицин (противогрибковый полиеновый антибиотик группы макролидов); назначают по 1 таблетке 4 раза в день в сочетании со свечами - во влагалище на ночь.
- При хламидийном цервиците наряду с антибиотиками тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин, метациклин), макролидами (джозамицин), хинолами (офлоксацин) применяют препарат азитромицин. Его комбинируют с местным лечением: обработкой шейки матки растворами хлорофиллипта © или диметилсульфоксида.
- При атрофических цервицитах и вагинитах местно используют препарат, содержащий натуральный женский гормон - эстриол.
- При неспецифическом цервиците используют местные комбинированные препараты: тержинан ©, в состав которого входят тернидазолà (воздействует на анаэробную флору), нистатин (подавляет рост дрожжевых грибов), неомицин (действие направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии), преднизолон в острой стадии (быстро купирует боль, зуд) и т.д.
II. На втором этапе цель лечения - восстановление нормального микробиоценоза влагалища. Используют эубиотики: ацилакт© стимулирует рост собственной лактофлоры влагалища, способствует снижению частоты рецидивов; назначают по 1 свече во влагалище в течение 10 дней.
*Местное лечение: спринцевание, обработка влагалища и шейки матки, инстилляция в эндоцервикс, введение влагалищных свечей и тампонов с последующим восстановлением естественного биоценоза влагалища проводится по принципам, описанным в разделе „Кольпит ", в зависимости от вида возбудителя (раздел мочеполовые инфекции). Нередко необходимо также проводить диатермопунктуру или вскрытие наботовых кист (в них нередко содержатся микроорганизмы); при наличии деформаций шейки матки после противовоспалительного лечения показана пластическая операция шейки матки.
III. Иммунотерапия (приложение).
IV. Фитотерапия .
V. Физиотерапия.
Острая стадия
1. УФО трусиковой зоны по Желоковцеву: 2-3 биодозы + + 1 биодоза, ежедневно, № 8.
2. Воздействие электрическим полем УВЧ на область матки - 20-30 Вт, 10 мин, ежедневно, № 5-8.
Подострая и хроническая стадии
1. ДМВ-терапия на область матки. Интенсивность - 8-12 Вт, 10 мин. ежедневно, № 10-15.
2. Высокочастотная магнитотерапия матки. Доза слаботепловая, 10 мин., ежедневно, № 15-20.
3. Низкочастотная магнитотерапия матки. Магнитная индукция 35 мТл, режим импульсный, 20 мин, ежедневно, № 10-15.
4. Диадинамические токи на область матки. Сила тока - до ощущения выраженной болезненной вибрации, ежедневно, № 12-15.
5. СМТ на область матки. В режиме работы со сменой полярности в середине воздействия каждым из токов: IPP - 4 мин., частота модуляции 150 Гц, глубина 50-75 %, NPP - 6 мин, частота модуляции - 60 Гц, глубина 50-75-100%, длительность посылок 2-3 с, сила тока - до ощущения выраженной болезненной вибрации, ежедневно, № 12-15.
6. Магнийэлектрофорез на область матки. Длительность процедуры 20 мин, ежедневно, № 10-15.
7. Местная дарсонвализация при помощи влагалищного электрода.
8. Влагалищная лазеротерапия - 10 мин, ежедневно, № 10-12.
9. Аку- и лазеропунктура на точки: хэ-гу, изянь-ши, мэй-гуань, изу-сань-ли.
10. Влагалищные грязевые тампоны, 10 мин., ежедневно, №10.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Можно применять только при сочетании экзо и эндоцервицитов с другими заболеваниями шейки матки (дисплазия, РШМ, элонгация, рубцовая деформация и др.).
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Освобождение от производственной деятельности не требуется.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Осуществляют под контролем кольпоскопического и лабораторных методов исследования для профилактики и лечения возможных рецидивов.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Пациентки с экзои эндоцервицитами входят в группу риска по ИППП и онкозаболеваниям шейки матки. Они должны находиться на диспансерном учёте у врача женской консультации и периодически обследоваться с применением цитологического, кольпоскопического и микробиологического методов. При выявлении рецидива или ИППП обязательно обследуют партнёра.
Экзо- и эндоцервициты. Возможности терапии
И
звестно, что одним из барьеров, препятствующих внедрению возбудителя в верхние отделы половых путей, является шейка матки. Этому способствуют узость цервикального канала шейки матки, наличие слизистой "пробки", содержащей секреторный иммуноглобулин А, лизоцим и другие вещества, обладающие определенными физическими и химическими свойствами. При наличии определенных факторов (в частности, травм шейки матки во время родов и абортов, диагностических выскабливаний матки и др.) происходит нарушение этих защитных механизмов и проникновение инфекции в половые пути, что вызывает развитие воспалительного процесса, в частности экзо- и эндоцервицита.
В настоящее время под термином "экзоцервицит" понимают воспаление влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки цервикального канала шейки матки.
По определению Мовэт Г.З. (1975 г.), воспаление - это реакция живой ткани на повреждение, заключающаяся в определенных изменениях терминального сосудистого ложа, крови, соединительной ткани, которые направлены на уничтожение агента, вызывающего повреждение, и восстановление поврежденной ткани . Следует отметить, что воспаление само по себе не является заболеванием. Это реакция организма на внедрение возбудителя. В основе патогенеза воспаления выделяют следующие основные стадии:
1) альтерация; 2) экссудация; 3) пролиферация (продуктивная стадия).
Известно, что влагалище и шейка матки представляют собой единую анатомо-функциональную систему, поэтому воспалительные процессы шейки матки редко бывают изолированными. Как правило, в патологический процесс вовлекается и влагалище.
Все воспалительные процессы гениталий принято делить на неспецифические и специфические, так как воспаление экзо- и эндоцервицита могут быть вызваны как возбудителями неспецифической этиологии, так и специфической.
Неспецифические вагиниты - инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные действием условно-патогенных микроорганизмов (кишечной палочкой, стрептококками, стафилококками и др.).
Развитие экзо- и эндоцервицитов также может быть обусловлено инфекционными заболеваниями, передающимися половым путем (хламидиоз, трихомониаз, вирусные заболевания и т.д.).
Чаще всего заболевание встречается у женщин репродуктивного возраста. Однако нередко в результате возрастных изменений, которые связаны с дефицитом эстрогенов, происходят изменения, проявляющиеся в виде атрофического кольпита (вагинита) и неспецифических цервицитов.
Клиническими симптомами острого неспецифического цервицита и вагинита являются обильные слизистые или гноевидные выделения, зуд, реже - боли внизу живота. При влагалищном исследовании определяются гиперемия, отек, кровоизлияния в области слизистой оболочки влагалища и шейки матки, иногда могут наблюдаться участки изъязвления или слущивания поверхностных слоев эпителия до базального слоя.
В хронической стадии выделения могут быть незначительными. При хроническом цервиците шейка матки отечная, с очаговой гиперемией.
Диагностика экзо- и эндоцервицитов
наряду с клиническими признаками имеет определенные лабораторные критерии, определяемые при микроскопическом, бактериологическом, цитологическом исследованиях, рН-метрии влагалищного отделяемого, а также при специальных методах диагностики (ДНК-зонд, полимеразная цепная реакция, иммуноферментный анализ и др.).
Расширенная кольпоскопия позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить эффективность последующего лечения.
Кольпоскопическая картина в ряде случаев не позволяет выделить какой-либо специфический фактор.
Кольпоскопическая картина шейки матки и влагалища может зависеть не только от характера возбудителя, но и от стадии менструального цикла, гормонального статуса, стадии воспалительного процесса, возраста пациентки и т.д. Совокупность всех перечисленных признаков и определяет особенности клинического течения воспаления .
Принято различать очаговые и диффузные формы цервицита. При очаговом цервиците на поверхности диффузно гиперемированной слизистой выявляются участки, которые как бы несколько приподняты над окружающей тканью. Они имеют различную величину, бывают округлой или овальной формы с отечной каймой. В этих участках могут быть видны множество мелких точек в виде очаговых скоплений. Красные точки представляют собой концевые петли расширенных субэпителиальных капилляров в воспаленных соединительнотканых сосочках подлежащей ткани.
При диффузном цервиците на фоне гиперемии и отечности слизистой видны диффузно расположенные красные точки, которые после обработки раствором уксусной кислоты светлеют. После пробы Шиллера поверхность слизистой окрашивается неравномерно, с характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных участков.
По данным Краснопольского и соавт. (1997) , при кольпоскопии шейки матки с неспецифическим воспалением можно выделить следующие признаки:
1. Выделения различного цвета и консистенции в зависимости от рода возбудителя.
2. Цилиндрический и многослойный плоский эпителий дают одну и ту же капиллярную реакцию - верхушки расширенных капилляров видны как ярко-красные точки, расположенные диффузно или очагами с неровными контурами. При этом нередко разница между ЦЭ и МПЭ исчезает.
3. Проба Шиллера является хорошим индикатором интенсивности процесса. Локальное и диффузное отсутствие гликогена в МПЭ и определяет пестроту картины. Каждая светлая крапинка на коричневом фоне соответствует вершине воспаленного соединительнотканого сосочка. Могут иметь место значительные округлые йоднегативные участки с расплывчатыми границами, сливающиеся друг с другом.
4. Истинные эрозии с типичной картиной, дно которых нередко покрыто гноевидными выделениями.
При кольпоскопическом исследовании шейка матки в постменопаузе характеризуется определенными особенностями: шейка матки покрыта неравномерно истонченным МПЭ; под истонченными слоями МПЭ просвечивают субэпителиальные сосуды с правильным ходом, легко кровоточащие при контакте и не всегда сокращающиеся на пробе с 3% уксусной кислотой; стык МПЭ и ЦЭ в большинстве случаев находится на уровне наружного зева. Окраска раствором Люголя слабоположительная.
Микроскопическое исследование - наиболее доступный метод исследования. Однако бактериологическое исследование является более специфичным и позволяет определить родовую и видовую принадлежность микроорганизмов, а также их чувствительность к антибактериальным препаратам.
Цитологический метод исследования позволяет оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей и оценить в динамике эффективность проведенного лечения. При остром течении заболевания в мазках содержатся многочисленные лейкоциты, а также гистоциты и лимфоциты, клетки многослойного плоского эпителия с дистрофическими изменениями ядер и цитоплазмы, клетки высокого цилиндрического эпителия с гипертрофированным ядром. В отличие от острого при хроническом цервиците в мазках содержатся парабазальные клетки с дистрофическими изменениями, клетки высокого цилиндрического эпителия различной величины, иногда может наблюдаться цитолиз. Следует отметить, что воспалительный процесс на экзо- и эндоцервиксе может быть аналогичен картине клеточной атипии . Наличие парабазальных клеток с крупными ядрами и ядрышками в мазках и признаки дегенерации цитоплазмы не всегда должны рассматриваться клиницистами как неоплазия. После терапии по поводу воспалительного процесса клетки с псевдодискариозом исчезают.
Лечение экзо- и эндоцервицитов должно быть комплексным и включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений), лечение сопутствующих заболеваний.
Терапия экзо- и эндоцервицитов включает в себя применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных, противохламидиозных и других средств в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования (полимеразная цепная реакция, ДНК-зонд, иммуноферментный анализ и т.д.).
В частности, при кандидозном цервиците и вагините в настоящее время рекомендуют применение препарата Дифлюкан - представителя нового класса триазольных соединений, который оказывает выраженное специфическое действие на синтез стеролов грибов. Дифлюкан применяют в начальной дозе 150 мг однократно.
При хламидийном цервиците наряду с антибиотиками тетрациклинового ряда (тетрациклин, мономицин, доксициклин, метациклин и др.), макролидов (эритромицин), хинолонов (таривид, максаквин) в последние годы с успехом применяют препарат азитромицин (сумамед) из группы азалидов. Сумамед назначают в первый день 500 мг, а затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. Этиотропную терапию перечисленными препаратами некоторые авторы рекомендуют сочетать с местным лечением: обработка шейки матки и влагалища 1 - 2% раствором хлорофиллипта, 3% раствором димексида, раствором нитрата серебра .
Чрезвычайно трудную задачу представляет лечение воспалительных процессов, вызванных вирусными заболеваниями (вирус простого герпеса и паппиломовирусная инфекция).
При генитальном герпесе терапевтического эффекта достигают при длительном курсовом лечении, включая помимо противовирусных препаратов (ацикловир, валтрекс и др.) специфический противогерпетический иммуноглобулин, витаминотерапию, иммуностимулирующие средства, местное применение мазей ("Мегасин", "Госсипол", "Бонафтон" и др.), десенсибилизирующие средства.
Паппиломовирусная инфекция (ПВИ) является кофактором в развитии воспалительных процессов на экзо- и эндоцервиксе (или нередко экзо- и эндоцервициты могут сочетаться с ПВИ). Проблема диагностики и лечения ПВИ привлекает внимание многих исследователей ввиду широкого распространения, высокой контагиозности, а также высокого онкогенного потенциала. При выявлении заболевания, обусловленного ПВИ, необходимо проведение комплексной терапии, направленной как на микро-, так и на макроорганизм.
Специфичных препаратов для лечения ПВИ на сегодняшний день не существует. В литературе имеются единичные сведения о применении противогерпетических средств для повышения эффективности лечения ПВИ, однако эти данные противоречивы. В настоящее время лечение ПВИ проводят в соответствии с локализацией кондилом, характером процесса (наличие или отсутствие дисплазии) и учетом сопутствующих заболеваний.
Локальная терапия направлена на удаление кондилом и атипически измененного эпителия. С этой целью используют химические коагулянты (подофиллотоксин, резорцин, ферезол, солкодэрм и др.), цитостатики и физиохирургические методы (крио-, электро- и лазеротерапия, хирургическое иссечение в зависимости от локализации процесса).
В последние годы в лечении ПВИ используют интерфероны и их индукторы. Интерфероны обладают противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием; они способны усиливать активность Т-лимфоцитов и стимулировать их способность убивать клетки с измененной антигенной структурой.
При лечении атрофических цервицитов и вагинитов предпочтение отдают местному применению эстрогенов, в частности овестину, который содержит в своем составе эстриол. Эстриол обладает тропностью к влагалищному эпителию и практически не влияет на эндометрий. Препарат способствует нормализации эпителия слизистой влагалища и шейки матки и тем самым влияет на восстановление нормальной микрофлоры влагалища и рН среды.
В комплексной терапии экзо- и эндоцервицитов широко используют так называемые местные комбинированные препараты. В частности, мы имеем достаточно большой опыт применения препарата "Тержинан" (фирма "Медикаль", Франция). В состав этого препарата входят:
- тернидазол, который активно воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища;
- нистатин, подавляющий рост дрожжеподобных грибов;
- неомицина сульфат, действие которого направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии;
- микродозы преднизолона, позволяющие быстро купировать в острой стадии признаки воспаления (гиперемию, боль, зуд и т.п.).
Мы использовали тержинан у 32 пациенток с целью лечения воспалительных процессов шейки матки и влагалища различной этиологии, в частности грибковой, трихомонадной и при смешанных вагинитах, а также при бактериальном вагинозе. Препарат назначали по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. Перед введением во влагалище таблетку для лучшего ее растворения рекомендовали смочить в небольшом количестве воды, после чего ввести глубоко во влагалище.
Эффективность терапии оценивали на основании клинических данных, динамического кольпоскопического исследования и подтверждали результатами микробиологического исследования.
Данные клинико-лабораторного исследования показали, что эффективность терапии тержинаном составила 92,6%. Это проявилось нормализацией степени чистоты влагалищного содержимого, значительным снижением рН среды влагалища (4,3 - 4,7), субъективным и объективным улучшением, исчезновением симптомов цервицита и вагинита.
Следует отметить, что улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 2 - 3-й день от начала применения препарата: снизилось количество выделений, уменьшились или совсем прекратились зуд, жжение в области гениталий.
Препарат хорошо переносился больными, лишь одна пациентка пожаловалась на зуд в области вульвы и влагалища, по-видимому, из-за индивидуальной чувствительности к препарату.
Таким образом, по нашим клиническим наблюдениям, тержинан обладает высокой эффективностью, не оказывает системного влияния на организм, не требует с целью профилактики вагинального кандидоза дополнительных антимикотических средств и, кроме того, весьма удобен в применении.
Исследования А.С. Анкирской и соавт. (1998) свидетельствуют о том, что для восстановления нормального микроценоза влагалища следует использовать зубиотики, к которым относятся бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт и др., которые стимулируют рост собственной лактофлоры влагалища и, следовательно, снижают число рецидивов заболевания за счет повышения его защитных свойств. Отечественный препарат "Ацилакт" назначают интравагинально по 1 свече на ночь на протяжении 10 дней. Важно подчеркнуть, что назначение "Ацилакта" предусматривает контрольное микробиологическое исследование на наличие грибов, подтверждающее их отсутствие. Только в таком случае можно назначать эубиотики.
Таким образом, диагностика экзо- и эндоцевицитов направлена в первую очередь на выявление той причины, которая вызвала воспалительный процесс шейки матки. Как правило, экзо- и эндоцервициты сопровождаются воспалительными изменениями и влагалища. Лечение выявленных патологических процессов должно проводиться в зависимости от характера возбудителя, стадии процесса, эффективности терапии под контролем кольпоскопического и лабораторных методов исследования.