Валосердин инструкция по применению. От чего помогает валосердин и инструкция по его применению. Условия отпуска из аптек
1. Особенности методики исследования ребенка
Всестороннее внимательное исследование больного ребенка имеет огромное значение для правильной диагностики заболевания, назначения соответствующего лечения и организации ухода за ребенком. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого, особенно если это относится к ребенку раннего возраста, для правильной оценки состояния необходим ряд специальных методов объективного обследования. При исследовании больного необходимо придерживаться определенной схемы, чтобы не упустить чего-либо существенного, важного как во время расспросов, так и во время объективного исследования.
2. Этапы исследования ребенка
Исследование ребенка распадается на ряд этапов:
1) собирание анамнеза общего (anamnesis vitae);
2) анамнеза заболевания (anamnesis morbi);
3) объективного исследования настоящего состояния больного (status proeseus);
4) дополнительных исследований (лабораторные, рентгенологические и т. д.).
Исследование должно завершаться постановкой диагноза, назначением лечения и определением прогноза.
3. Анамнез жизни
В связи с тем, что разные возрастные периоды имеют те или иные особенности жизни ребенка, сбор анамнеза в раннем возрасте имеет некоторые особенности.
Так, при выделении анамнеза жизни у детей до 3 лет особое внимание следует уделить особенностям:
1) пренатального периода;
2) интранатального периода;
3) раннего постнатального периодов;
4) анамнеза жизни детей раннего возраста.
Необходимо подробно расспросить мать о том, как протекало развитие ребенка, о характере его воспитания, узнать о перенесенных заболеваниях, о семейных заболеваниях, жилищно-бытовых условиях, о вскармливании, произведенных прививках, реакциях на них, эпидемиологическом окружении ребенка.
Особенно подробно необходимо остановиться на следующих моментах:
1) который по счету ребенок, от какой беременности родился, как протекали беременности и чем закончились (выкидыш, мертворожденные и недоношенные дети, аборты);
2) как протекала беременность (токсикоз I или II половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные вирусные инфекции), использовала ли мать декретный отпуск;
3) как протекали роды, на какой день и с какой массой выписали ребенка домой;
4) заболевания в период новорожденности. Наличие желтухи, родовых травм, других заболеваний;
5) физическое и психомоторное развитие ребенка;
6) поведение ребенка дома и в коллективе: отношение к другим детям и взрослым;
7) особенности сна, его продолжительность;
8) общие особенности кормления на первом году жизни (естественное, искусственное, смешанное);
9) сроки прорезывания зубов;
10) перенесенные заболевания;
11) профилактические прививки – против туберкулеза (БСЭ), полиомиелита, стафилококка, кори, паротита, краснухи.
Реакция на прививки. Характеристика туберкулиновых проб;
12) контакт с инфекционными больными;
13) лечился ли ребенок в стационаре?
Анамнез жизни детей старшего возраста
При сборе анамнеза детей старшего возраста необходимо расспросить о жилищно-бытовых условиях семьи, профессии родителей, домашней обстановке, помещении, в котором живет ребенок, и т. д.
Уточняются следующие сведения:
1) который по счету ребенок? Особенности развития в периоде раннего детства; поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников – успеваемость. Какие предметы предпочитает?
2) перенесенные заболевания и хирургические вмешательства;
3) профилактические прививки и туберкулиновые пробы;
4) половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков).
Дополнением к анамнезу жизни является семейный анамнез, поэтому наряду с паспортными данными родителей выясняют:
1) состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Наличие в семье инфекционных, психических, нервных, эндокринных, аллергических заболеваний, профессиональных вредностей, курения, алкоголизма;
2) генеалогическое дерево начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек, до братьев и сестер по горизонтали;
3) оценка материально-бытовых условий.
Лекция 2. Анамнез болезни. Объективный осмотр ребенка
1. Анамнез болезни
После общего расспроса о ребенке переходят к собиранию анамнеза заболевания. При этом нужно иметь в виду, что признаки заболевания не всегда выявляются сразу, чаще они устанавливаются постепенно, в течение нескольких часов, дней. Надо уметь установить ранние признаки заболевания и выделить из них главные, ведущие. Нужно выяснить, когда и как началось заболевание, что предшествовало ему, какая была температура тела и как она изменялась в дальнейшем, не было ли сыпи, какие домашние, медикаментозные и немедикаментозные средства применялись для лечения. Необходимо обратить внимание на жалобы родителей, уточнить каждую жалобу путем дополнительных вопросов. Уточняют время, когда появились жалобы, обстоятельства, при которых они возникли, как протекало заболевание с момента его начала. Дополнительно расспрашивают о возможной патологии со стороны всех органов и систем. Интересуются, какие именно общие проявления заболевания отмечались (температура, озноб, нарушение сна, аппетита, изменения настроения). При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и одновременно наименее травмирующие ребенка. Помещение, где проводится исследование, должно быть теплым, без сквозняков, с естественным освещением. Важным является отсутствие шумов. Осмотр проводится в присутствии родителей. Врачу-педиатру необходимо найти контакт с родителями и ребенком. Руки врача должны быть теплыми. Недопустимо надевать яркие украшения и использовать косметику со стойкими запахами.
2. Объективный осмотр ребенка. Общее состояние
Объективный осмотр ребенка начинается с определения его общего состояния, которое может быть легким, средне тяжелым, тяжелым, крайне тяжелым. Об удовлетворительном состоянии говорится тогда, когда признаков интоксикации нет или они незначительны, отсутствуют функциональные нарушения организма. При этом у ребенка ясное сознание и активное поведение. Состояние средней тяжести характеризуется отчетливыми признаками интоксикации, наличием функциональных нарушений систем организма. При тяжелом состоянии выявляются различные стадии нарушения сознания, синдром интоксикации, декомпенсация физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется появлением признаков, угрожающих жизни ребенка. Кроме этого, отмечается самочувствие ребенка, которое является его субъективным ощущением, настроение (ровное, спокойное, возбужденное, неустойчивое), реакция на осмотр – адекватная, неадекватная. Первое, о чем не должен забывать врач, приступая к объективному обследованию, – это правильно подойти к ребенку, успокоить его. Крик, беспокойство ребенка затрудняют и могут даже сделать невозможным исследование. Поэтому, если врач застает ребенка спящим, он не должен будить его, а расспросить мать, постараться во время сна получить путем осмотра возможно больше данных.
3. Положение ребенка
Прежде всего надо обратить внимание на положение ребенка. Здоровый грудной ребенок во время сна лежит на спине, руки согнуты в локтях, прижаты к туловищу, пальцы сжаты в кулачки. Дети, вышедшие из грудного возраста, никакого определенного положения во время сна не принимают. Только при некоторых заболеваниях дети принимают характерное для данной болезни положение. Так, при менингите ребенок обычно лежит на боку, ноги согнуты в коленях и прижаты к животу, при большом выпоте в полость плевры он лежит на больном боку. Различают активное положение ребенка, при котором он занимает непринужденное положение. При пассивном положении ребенок не может изменить положение без посторонней помощи. Вынужденным положением является положение, которое занимает ребенок для облегчения состояния.
4. Состояние сознания
Важно оценить состояние сознания. Оно может быть ясным, сомнолентным, сопорозным.
При ясном сознании ребенок ориентируется во времени и пространстве.
При сомнолентном сознании понижена реакция на окружающее. На сильное раздражение ребенок реагирует плачем, на вопросы отвечает вяло.
При сопорозном состоянии реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.
При значительной степени угнетения коры головного мозга наступает потеря сознания – кома.
Различают 3 степени комы:
1) I степень – легкая. Отсутствуют сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены;
2) II степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены рефлексы зрачков), часто наблюдается расстройство дыхания;
3) при III степени наблюдаются отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства ритма дыхания.
Если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков и наличие реакции на свет. Широкие зрачки, не реагирующие на свет, – один из симптомов глубокого угнетения центральной нервной системы. У таких больных обязательно надо проверить болевую реакцию и рефлексы с гортани и глотки, которые позволяют определить глубину комы.
Лекция 3. Особенности общего осмотра. Объективные методы исследования
1. Отклонения от нормального анатомического строения
При общем осмотре обращается внимание на врожденные отклонения наружных частей тела от нормального анатомического строения тела.
Различают 4 группы отклонений:
1) фоновые признаки;
2) информативные признаки;
3) специфические признаки;
4) признаки при врожденных пороках.
Фоновые признаки – малые отклонения развития, связанные с генетической патологией.
Информативные признаки связаны с конкретным генетическим синдромом.
Специфические признаки характерны для конкретной генетической патологии.
Признаки (дизморфии) при врожденных пороках развития, которые нехарактерны для генетических патологий.
1 и 2-ю группу объединяют как знаки стигмы. Больше 5–6 стигм, особенно II группы, может расцениваться как вероятность наличия отклонения развития внутренних органов. Ряд признаков является отражением нормального генетического развития данной семьи.
2. Описание стигм
Стигмы при осмотре описываются по частям тела.
Изменение и формы головы, плоский затылок, нависание лба, высокий, низкий рост волос на затылке. Различают микроцефалию (уменьшение размеров черепа), макроцефалию (увеличение размеров черепа). Наряду с этим у ребенка имеются большие размеры подкожных вен на голове, расхождение швов черепа, выбухание родничка. При осмотре лица может отмечаться искривление носа, сращение бровей вдоль переносья (синофриз), чрезмерное развитие и выступание верхней челюсти или, наоборот, уменьшение в размерах нижней челюсти. При осмотре глаз различают разрез глаз, увеличение всех размеров глазных яблок, наличие эпиканта – вертикальной полулунной кожной складки. Обращается внимание на окраску и форму радужной оболочки глаза. Наличие дефекта радужной оболочки носит название «колобома».
При осмотре ушей обращают внимание на их расположение, для этого условно проводят горизонтальную линию, соединяющую углы глаз. Если нижняя часть козелка уха расположена выше этой линии, говорят о низко расположенных ушах. Если выше – о высоком расположении ушей. Кроме этого, отмечают любые отклонения в форме ушей – приращенные мочки, деформированные уши, разновеликие уши, двойные козелки, аномалии развития завитков. Зубы могут быть редкими. Неправильная форма и расположение зубов также имеют значение.
Шея и туловище могут иметь различную форму, различные аномалии, неправильные расположения пупка, грыжу.
Кисти и стопы также могут иметь различные отклонения:
1) поперечную складку ладони;
2) длинные «паучьи пальцы» – арахнодактилия;
3) укорочение пальцев за счет развития фаланг – брадидактилия.
Обращается внимание на окраску кожи, наличие пигментированных участков, больших родимых пятен, избыточное локальное оволосение. Если ребенок не имеет генетической патологии, то можно говорить о наличии неблагоприятного воздействия в период закладки органов и тканей. Кроме осмотра кожи, обращается внимание на окраску кожи, наличие сыпи, что при соответствующих данных позволяет поставить диагноз различных инфекционных заболеваний. Наличие синей окраски губ и лица заставляет подозревать расстройство кровообращения, пороки сердца. Далее обращается внимание на характер кашля, дыхание. Частое, «охающее» дыхание с раздуванием ноздрей, короткий кашель дают основание предположить воспаление легких. Спокойное состояние ребенка во время сна – благоприятный момент для подсчета пульса и дыхания.
3. Особенности осмотра
Если ребенок не спит, при исследовании надо избегать всего, что могло бы вызвать у него беспокойство. При осмотре ребенка его следует занять игрушкой, шутливым разговором. Поведение врача зависит от возраста ребенка. Маленьких детей следует сразу раздеть и проводить исследование в кроватке, на пеленальном столе или коленях матери. Детей дошкольного возраста можно также раздеть сразу или раздевать их постепенно, по мере исследования. Врач не должен забывать осмотреть ноги ребенка. Все исследование нужно производить так, чтобы оно причиняло ребенку как можно меньше беспокойства. Каждый ребенок требует индивидуального подхода, успех исследования зависит от опыта и умения врача. Исследование необходимо производить в определенном порядке, переходя от одного органа к другому. При исследовании детей очень часто нарушается принятый порядок, потому что приходится считаться с настроением ребенка, а главным образом потому, что те органы, исследование которых может причинить боль, вообще следует относить на конец. Осмотр зева как самая неприятная процедура также производится в конце исследования.
4. Объективные методы исследования
При исследовании ребенка применяются методы пальпации, перкуссии и аускультации.
Метод пальпации – это метод ощупывания, основанный на температурной и других видах чувствительности ладонной части кисти. В основном этим методом исследуется кожа, подкожная клетчатка, мышцы, лимфоузлы дыхательной, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости.
Различают поверхностную пальпацию и глубокую.
Для выявления большого количества свободной жидкости в брюшной полости применяют поверхностную пальпацию. Иногда применяется проникающая пальпация, для этого одним пальцем надавливают на один участок.
Метод перкуссии основан на воздействии на поверхность тела, при котором возникают колебания, которые могут быть услышаны.
Метод аускультации основан на фиксации естественных звуковых колебаний, возникающих в процессе деятельности организма. Чаще аускультация проводится стетофонендоскопом.
Руки врача и стетофонендоскоп должны быть теплыми и чистыми. В порядке поддержания контакта можно разрешить ребенку поиграть с этим инструментом, чтобы он не вызывал страха.
Так как маленьким детям очень нравится играть «в телефон» и они знают этот предмет, можно объяснить им, что трубка для прослушивания – это телефон.
Лекция 4. Дополнительные методы обследования. Диагностика
1. Лабораторные и инструментальные методы обследования
Кроме объективных, существуют инструментальные и лабораторные обследования.
К лабораторным методам относят клинические, иммунологические и биохимические исследования крови, исследования мочи, кала, спинно-мозговой и плевральной жидкостей.
К инструментальным методам относят рентгенологические, электрокардиографические, эндоскопические, ультразвуковые, радиоизотопные, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография.
Результаты сбора анамнеза, осмотра и исследования ребенка дают возможность оценить состояние здоровья, правильно поставить диагноз при наличии заболевания у ребенка.
2. Постановка диагноза
При постановке диагноза учитываются:
1) сбор анамнеза болезни, анамнеза жизни;
2) объективное обследование больного;
3) инструментальные методы обследования;
4) дополнительные методы;
5) консилиумы, консультации;
6) постановка диагноза.
Виды диагностики:
а) прямой тип;
б) методический тип.
Прямой тип состоит в следующем: врач на основании какого-либо симптома проводит ряд исследований, которые имеют отношение к этому симптому, например при оказании неотложной помощи. Он может привести к ряду ошибок из-за односторонности исследований.
Методический тип более доскональный, так как учитываются основные жалобы, анамнез, исследуются все органы.
3. Классификация диагнозов
Классификация диагнозов:
1) по методу построения прямой (по аналогии): дифференциальный, полный, путем наблюдения, по результатам лечения;
2) по времени выявления: ранний, поздний, ретроспективный, посмертный;
3) по степени обоснованности: предварительный, окончательный, под вопросом.
Может быть интуитивная или индуктивная постановка диагноза.
4. Прогноз
Прогноз – это обоснованное предположение о том, что произойдет с больным.
Прогноз может быть:
1) хороший;
2) плохой;
3) сомнительный;
4) очень плохой;
5) предвещающий смерть.
Необходимо учитывать возможность врачебной ошибки.
Лекция 5. Основные методы генетического анализа человека
Закономерности наследования признаков у человека на уровне организма раскрываются с помощью генеалогического и популяционно-генетического методов.
1. Генеалогический метод
Генеалогический метод раскрывает закономерности наследования признаков в границах одной семьи. Поэтому его называют методом родословного дерева.
Анализ родословного дерева позволяет установить тип наследования данного наследственного заболевания или каких-либо других признаков. Иногда возникает необходимость провести анализ нескольких родословных семей, где имеется одно и то же наследственное заболевание, и обработать полученные данные с помощью специфических математических генетических методов, для того чтобы установить тип наследования болезни. Оформление родословного дерева проводится путем специального обозначения. В родословном дереве каждое поколение отмечается римской цифрой, а каждое лицо – арабской. Генеалогическое дерево, начиная с больного ребенка, до дедушек и бабушек вверх по вертикали и до братьев и сестер – по горизонтали. При необходимости объем генеалогического обследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.
2. Популяционно-генетический метод
Популяционно-генетический метод раскрывает закономерности распространения наследственных признаков и болезней в больших группах населения, рассматривая народы в широком масштабе. На основании закона Дж. Гаран и В. Вайберга определяется генная частота данного признака или наследственного заболевания в определенных районах и в определенные периоды времени.
3. Цитогенетический метод
Цитогенетический метод позволяет изучить наследственность на клеточном уровне, т. е. исследование хромосом. Наиболее широкое использование для хромосомной диагностики получили культуры лимфоцитов периферической крови.
4. Онтогенетический метод
Онтогенетический метод позволяет изучить проявления гена в онтогенезе. Им занимается наука генетика.
В медицинской генетике широко используются различные методы клинического исследования, необходимые для установления точного диагноза.
Лекция 6. Рост детей
1. Рост как биологический процесс
Рост представляет собой биологический процесс детского организма. Он присущ периоду детства и заключает в себе изменение массы и формы тела, физиологических функций организма и его биологического созревания. Рост начинается с оплодотворения яйцеклетки и заканчивается превращением в зрелый организм. Рост является количественным процессом, при котором увеличиваются длина и масса тела. Скорость роста, увеличение массы тела, последовательность и увеличение различных частей тела, созревание органов и систем на каждом возрастном этапе запрограммированы наследственными механизмами и при оптимальных условиях окружающей среды идут по определенным закономерностям. Однако неблагоприятные факторы, особенно во внутриутробном периоде и в раннем детском возрасте, могут нарушать развитие детей, иногда вызывают необратимые изменения. Термин «физическое развитие» понимается как динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие различных частей тела) и биологическое созревание ребенка в том или ином периоде детства. Работоспособность и запас физических сил формируются при развитии статических и моторных функций. Нормальный рост организма осуществляется путем взаимного действия гормональных факторов, адекватного ответа ткани и их чувствительности в обеспечении питательных веществ и энергии.
Период прогенеза:
Возраст матери 28 лет, домохозяйка, здорова, хронических заболеваний нет; злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков отрицает. Особенности овариально-менструального цикла: начало менструаций с 14 лет, цикл установился сразу; иногда болезненные, а иногда безболезненные, обильные, длительностью 3-5 дней, продолжительность всего цикла 28 дней. Половая жизнь с 21 года, не предохранялась.
Возраст отца: 26 лет; курит, здоров; ведущий специалист в администрации г.Омска, хронических заболеваний нет, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков жена отрицает. Профессиональных вредностей нет.
Антенатальный период:
Настоящая беременность была первой. Беременность протекала без осложнений (гестоза, угроз прерывания беременности не было). Очаги хронической инфекции санированы до беременности. Встала на учёт в женскую консультацию в сроке 4-5 недель беременности. У акушера-гинеколога наблюдалась регулярно (1 раз в 2 недели).
Условия жизни беременной хорошие. Питание сбалансированное, регулярное, болезненное пристрастие к какому-либо продукту не помнит. Режим труда и отдыха соблюдался. Личную гигиену соблюдает. Физических и психических травм во время беременности не было.
Подготовка молочных желёз к лактации проводилась, вит Д и препараты железа с профилактической целью получала, также получала вит Е и йодактив.
Интранатальный период:
Роды первые, в сроке 41 неделя, родоразрешение путём кесарева сечения (наличие слабости родовой деятельности, нераскрытие шейки матки). Ребёнок закричал сразу же после откачивания слизи. Состояние по шкале Апгар неизвестно. Показатели физического развития (длина тела: 51 см, вес 3100 г, окружность головы 35 см, окружность груди 33 см).
Неонатальный период:
Время первого прикладывания ребёнка к груди сразу же после рождения. Характер сосания хороший. Желтухи не было. Остаток пупочного канатика отпал на 3 сутки. Состояние пупочной ранки без признаков воспаления, зажила на 4 день. Ребёнок выписан на 7-е сутки. Состояние ребёнка после выписки из родильного дома удовлетворительное.
Грудной период:
Вскармливание грудное. Коррекция питания: (соки (яблочный, затем грушевый, абрикосовый) с 3,5 месяцев, фруктовое пюре с 3,5 месяцев; яичный желток с 6 месяцев ¼, затем по ½. Очень любит фруктовое пюре. Режим питания 5 раз в день. Время введения и блюда прикорма: с 5 месяцев 8-10% каша. На данный момент ест только манную кашу, другие не любит. С 6 месяцев овощное пюре. На данный момент овощное пюре ест неохотно и мало. Мясо с 7 месяцев
Привита по календарю.
Проводимые мероприятия по профилактике рахита: вит «Д».
Физическое развитие:
Рост 69 см;
Окружность головы 44 см;
Окружность груди 45 см.
Время и порядок прорезывания зубов: имеются 2 нижних передних резца, появившиеся два месяца назад и 2 передних верхних резца, появившиеся месяц назад.
Общие движения:
Попытка держать голову лёжа на животе – в 1 месяц;
Хорошо держит голову 1-2 минуты в вертикальном положении – в 2 месяца;
Поворачивается со спины на живот – в 4 месяца;
Поворачивается с живота на спину. Подползает к игрушке – 6 месяцев;
Хорошо ползает – 7 месяцев;
Самостоятельно садится. Самостоятельно встаёт у опоры и ходит, держась за неё – 8 месяцев.
Нервно-психическое развитие:
Первая улыбка – 1 месяц;
Громко смеется – 4 месяца;
Начала гулить – 2 месяца;
Произношение слогов «ма», «ба» (начало лепета) – 4 месяца;
Лепет (многократное произношение слогов) – 5 месяцев;
Произносит первые слова – 8 месяцев;
Словарный запас: «мама», «папа», «дай», «иди» и др;
Следит взглядом за движущейся перед глазами игрушкой – 2 месяца;
Узнаёт мать – 4 месяца;
Вздрагивает при резком звуке и мигает – 1 месяц;
Поворачивает голову на звук – 4 месяца.
Перенесённые заболевания:
Рахит, гипотрофии, диатез не отмечались. Данное заболевание первое.
Генетический анамнез:
Дедушка по линии отца 47 лет, болен сахарным диабетом; бабушка по линии отца 46 лет, здорова; дедушка по линии матери 50 лет, здоров; бабушка по линии матери 50 лет – здорова.
Генетический анамнез не отягощён.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на отдельные пищевые продукты, лекарственные средства, физические и химические факторы не отмечались.
Эпидемиологический и иммунологический анамнез:
Инфекционные больные в окружении ребёнка, контакт с ними отсутствует. Наличие в семье больных туберкулёзом, вирусным гепатитом В, венерическими заболеваниями мама отрицает.
Социальный анамнез:
Двухкомнатная квартира, в которой проживает 5 людей (ребёнок, мать, отец, бабушка и дедушка со стороны отца). Общий заработок семьи достаточный. Квартира светлая, тёплая, сухая. Комната проветривается 1-2 раза в день. Производится сухая и влажная уборка каждый день. Ребёнок имеет отдельную кровать. Белья, одежды по сезону достаточно. Купание регулярное, каждый вечер перед сном. Прогулки регулярные по 60 минут с 2 месячного возраста. Режим дня соблюдается. Занятия массажами, гимнастикой, физкультурой, закаливание проводятся. Дома ухаживает за ребёнком мать.
Психологический климат в семье:
При ребёнке никто не ругается и не кричит. Иногда бабушка и дедушка ругаются в соседней комнате.
Регулярность наблюдения в детской поликлинике:
Ребёнок в детской поликлинике наблюдается регулярно (1 месяц, 6 месяцев).
РАЗДЕЛ 1. АНАМНЕЗ
При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и наименее травмирующие ребенка.
1). Помещение, в котором проводится непосредственное исследование, должно быть теплым (температура +24+25), без сквозняков, желательно с естественным освещением. При искусственном освещении желательно лампы дневного света. Отсутствие посторонних шумов.
2). Осмотр проводится в присутствии родителей без посторонних лиц, девочек старшего возраста осматривают в присутствии матери.
3). Успешное проведение обследования невозможно, если не найден контакт с ребенком, его родителями или родственниками. Фельдшер должен иметь опрятный вид. Желательно на работе не носить яркие украшения, не применять яркой, необычной косметики со стойкими запахами.
4). Руки фельдшера должны быть чистыми (мыть перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко подстриженными ногтями.
Расспрос
Обследование всегда начинается с расспроса. Очень важно быть предельно доброжелательными, спокойными, уверенными в себе. Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно немного поиграть с малышом.
При хорошем контакте с ребенком и его родными фельдшеру удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Как правило, медработник получает данные о болезни от родителей ребенка. В разговоре с родителями следует выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по заболеванию ребенка, так и по мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.
^ ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество ребенка
Возраст, дата рождения
Домашний адрес
Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский комбинат, группа; школа, класс; дата последнего посещения)
Фамилия, имя, отчество матери, отца, возраст, домашний, рабочий или мобильный телефоны, место работы, должность
Диагноз направившего учреждения
^ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Жалобы, по поводу которых ребенок и родители в данный момент обратились за медицинской помощью, при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).
Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или его родителей).
Когда заболел ребенок.
При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня и момента обследования?
Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).
Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:
Б) сердечно-сосудистая система : цианоз, одышка, боли в сердце, сердцебиения, «перебои», отеки (время появления, локализация);
В) система пищеварения : тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;
Г) мочевыделительная система : боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи, отеки;
Д) опорно-двигательная система : боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений, травмы;
Е) эндокринная система : нарушение волосяного покрова, изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость), нарушение роста и массы тела;
Ж) нервная система и органы чувств : головные боли и головокружения, судороги, тики, нарушения со стороны органов чувств, травмы черепа и позвоночника.
Когда ребенок был осмотрен врачом (фельдшером), характер проводимого лечения и его результаты.
Причина направления ребенка в стационар.
^ 1.3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.
^ 1.3.1. Анамнез жизни детей раннего возраста
От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).
Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.
Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск
Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки и с какой массой выписали ребенка из роддома.
Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).
Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).
Развитие моторики и статики: когда стал держать голову, поворачиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.
Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.
Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.
Сон, его особенности и продолжительность.
Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании - время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании - вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании - возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.
Получал ли ребенок витамин Д, с какого возраста.
Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.
Перенесенные заболевания: рахит, диатез, анемия, заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).
Профилактические прививки: против гепатита, туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ – М), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, краснухи. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.
Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)
Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).
Какой по счету ребенок в семье.
Как развивался в период раннего детства.
Поведение дома и в коллективе: для школьников - успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.
Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.
Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.
Аллергические реакции.
Контакт с инфекционными больными.
К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, наряду с паспортными данными родителей выясняют:
Возраст родителей.
Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.
Составление генеалогического дерева (карты) в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали. При необходимости объём генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.
^ РАЗДЕЛ 2. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS)
(осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
Объективное исследование начинают с общего осмотра ребенка, который должен быть раздет: до 3 лет полностью, дошкольников до трусов, детей школьного возраста (особенно девочек в период полового созревания) следует раздевать постепенно, по мере исследования. При осмотре ребенка располагают лицом к источнику света.
^ 2.1. Общий осмотр: состояние, самочувствие, положение, нарушение походки (рис.1), наличие малых аномалий развития.
Состояние удовлетворительное – сознание ясное, активный, нет признаков интоксикации или они незначительные, отсутствуют функциональные нарушения систем организма.
^ Состояние средней тяжести – сознание ясное, снижение активности, отчетливые признаки интоксикации, наличие функциональных нарушений систем организма.
^ Состояние тяжелое – различные стадии нарушения сознания, выраженная интоксикация, декомпенсация систем организма.
Состояние крайне тяжелое – усугубление этих явлений и появление признаков, угрожающих жизни ребенка.
Самочувствие – нарушено, не нарушено; страдает, не страдает.
^ Положение активное – легко меняет положение тела, совершает активные движения, занимает непринужденную позу.
Положение пассивное – не может изменить свое положение без посторонней помощи.
^ Положение вынужденное – особенное положение, которое принимает ребенок для облегчения своего состояния (например, поза легавой собаки при менингите, положение ортопноэ при бронхиальной астме).
Ограничение режима по медицинским показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.
Рис. 1. Нарушение походки («утиная» походка).
^ 2.2. Нервная система.
Сознание :
Сознание ступорозное (сомнолентное) – состояние оглушенности, реакция на окружающее замедлена, на вопросы отвечает мало, на сильное раздражение реагирует плачем.
^ Сознание сопорозное – реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.
Кома - потеря сознания, значительное угнетение мозговой коры.
^
Схема оценки степени нарушения сознания
Нервно-психическое развитие (для детей раннего возраста).
Настроение (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое), контакт с окружающими детьми, интерес к игрушкам, окружению, поведение.
Реакция на осмотр – адекватная, неадекватная.
Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, величина зрачков, реакция их на свет;
Безусловные рефлексы новорожденных (оценка рефлексов должна проводиться в теплой комнате на ровной полужесткой поверхности, ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытым и сухим, наносимые раздражения не должны причинять боли):
хоботковый рефлекс (при ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ «хоботком», в норме определяется до 2-3 месяцев);
поисковый рефлекс (при поглаживании кожи в области угла рта происходит опускание губы, отклонение губы и поворот головы в сторону раздражителя; исчезает к концу первого года жизни, наблюдается у детей до 3-4 месяцев);
сосательный рефлекс (если вложить в рот ребенка соску, то он начинает совершать активные сосательные движения; исчезает к концу первого года жизни);
ладонно-ротовой рефлекс Бабкина (при надавливании большими пальцами на ладони ребенка близ теноров происходит открывание рта и сгибание головы; исчезает к 3 месяцам);
хватательный рефлекс (схватывание и прочное удерживание пальцев, вложенных в ладонь ребенка; иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой- рефлекс Робинсона; исчезает на 2-4 месяце);
рефлекс Моро (вызывается различными приемами: ребенка, находящегося на руках у медработника, резко опускают на 20см, а затем поднимают до исходного уровня; можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или резко убрать пальцы, обхваченные пальцами новорожденного, из его ладоней, либо ударить по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15-20см с двух сторон от головы. В ответ на эти действия отводит руки ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение. Хорошо выражен до 4-5 месяцев);
рефлекс Бабинского (штриховое раздражение подошвы стопы по наружному краю в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев или их веерообразное расхождение; в норме сохраняется до 2 лет)
рефлекс опоры (если взять ребенка под мышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову, и приподнять его, он сгибает ноги втазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище; рефлекс исчезает к 2 месяцам)
рефлекс автоматической походки (если в положении рефлекса опоры ребенка слегка наклонить вперед,то он делаетшаговые движения, не сопровождая их движениями рук, иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней, рефлекс исчезает к 2 месяцам);
рефлекс ползания Бауэра (ребенка выкладывают на живот (голова и туловище по средней линии), в таком положении ребенок он совершает ползающие движения (спонтанное ползание).Если к подошвам приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливается. Исчезает к 4 месяцам);
рефлекс Галанта (при раздражении кожи спины у ребенка, лежащего на боку, большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам происходит выгибание туловища дугой, открытой кзади, в сторону раздражителя. Иногда при этом разгибается нога на соответствующей стороне. Исчезает к 4 месяцам);
^ Симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (Хвостека, Труссо, Люста – рис. 2).
Симптом Хвостека - поколачивание перкуссионным молоточком впереди ушной раковины приводит к сокращению мышц века, а иногда и верхней губы.
Симптом Труссо - при накладывании жгута или ручном сжатии середины плеча кисть руки ребенка принимает форму «руки акушера».
^ Симтом Люста - при постукивании молоточком позади головки малоберцовой кости или при сжатии икроножной мышцы в области Ахиллова сухожилия нога принимает форму «ноги балерины».
б) Рис. 2. Симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости:
А) Хвостека, б) Труссо, в) Люста.
^ 2.3. Кожа и видимые слизистые оболочки:
цвет, сыпи, рубцы; придатки кожи, температура, влажность, эластичность;
эндотелиальные пробы (симптомы жгута, щипка, молоточка);
дермографизм (вид, скорость появления и исчезновения).
Осмотр. Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем, желательно дневном, освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно по ходу осмотра. Особенно внимательно следует смотреть подмышечные впадины, кожные складки.
Прежде всего, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов.
^ Нормальная окраска кожи ребенка - нежно-розовая. Однако при заболеваниях возможны бледность или покраснение кожи, желтушность, цианотичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в верхней межлопаточной области в верхней части груди, на голове и части живота. Различают следующие элементы сыпи:
Розеола - пятнышко бледно-розового, красного или пурпурного цвета, размеры от точки до 5мм. Форма округлая или неправильная; края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает. При растяжении кожи исчезает, при отпускании - появляется вновь.
Пятно -имеет такую же окраску, как и розеола, размер от 5 до 20мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу; после прекращения давления возникает в том же виде снова.
Эритема - обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета размером более 20мм.
Геморрагия -кровоизлияние в кожу. Геморрагия имеет вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи.
Папула - элемент, слегка возвышающийся над уровнем кожи. Имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер от 1 до 20мм.
Бугорок - элемент, который клинически сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется инфильтрат в коже.
Узел представляет собой ограниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, часто выстоит над уровнем кожи, имеет размер до 6-8-10мм и больше.
Волдырь возникает обычно быстро и быстро исчезает, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких миллиметров до 15-20мм и больше.
Пузырек - полостной элемент размером от 1 до 5мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку.
В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу.
При осмотре волосистой части головы обратить внимание на облысение, особенно на затылке, выраженность (достаточность или поредение) волосяного покрова, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильную растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму (часовое стекло), ломкость.
Необходимо осмотреть дополнительно видимые слизистые оболочки нижнего века (для этого необходимо слегка оттянуть нижнее веко пальцами вниз) и полости рта, отметить степень их кровенаполнения и изменения цвета слизистых (бледность, цианотичность, гиперемия). Дальнейший осмотр полости рта и зева как процедуру, неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец объективного исследования. Полученные визуальные данные необходимо дополнить пальпацией.
Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее нужно нежно и не причинять ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов, при которых неизбежно бывают неприятные и часто болевые ощущения. Руки врача должны быть чистыми, теплыми, сухими. Внимательно следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования.
С помощью пальпации определяются эластичность, влажность, температура кожи.
Для того, чтобы определить эластичность кожи , необходимо захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки, затем пальцы отнять. Если складка расправляется сразу же, как только отняли пальцы, то кожа считается нормальной эластичности; если же складка расправляется не сразу, а постепенно, то эластичность кожи считается сниженной. Захватить кожу в складки легче там, где мало подкожно-жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе. Эластичность кожи у грудных детей можно определить на животе. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.
Влажность определяется путем поглаживания кожи пальцами на симметричных участках тела, на груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах, на затылке - у грудных детей. В норме пальпаторно определяется умеренная влажность кожи , а при заболеваниях могут быть выявлены сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.
Ощупыванием определяется и температура тела . У больных детей температура кожи может быть повышенной или пониженной, в зависимости от общей температуры тела, но может быть местное повышение или понижение температуры. Так, например, местное повышение температуры легко определить в области воспаленных суставов, а похолодание конечностей - при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервных систем.
^ 2.4. Подкожно-жировой слой:
степень развития, характер распространения, толщина подкожной жировой складки на животе, на груди, спине, конечностях, лице;
наличие отеков и уплотнений;
тургор тканей.
Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определить толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах, так как в патологических случаях отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя .
Определять толщину подкожно-жирового слоя лучше в следующей последовательности : сначала на животе - на уровне пупка и снаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - внутренней поверхности бедра и плеча, и, наконец, на лице - в области щек.
Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка или локализованный). Отеки легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании образуется ямка, исчезающая постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если ямка исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.
^ Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.
^ 2.5. Лимфатические узлы ( рис. 3):
Для исследования периферических лимфатических узлов применяются осмотра и пальпации, причем основным методом обследования следует считать пальпацию, требующую определенного навыка. Необходимо их пальпировать с двух сторон. Указательными и средними пальцами обеих рук симметрично, прижимая пальпируемые узлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупывают лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке.
Пальпация производится в следующем порядке . Начинать целесообразно с затылочных лимфатических узлов, идя далее вперед и вниз:
заушные лимфатические узлы - на сосцевидном отростке,
подчелюстные - под углом нижней челюсти,
подбородочные ,
передние шейные - по ходу переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
задние шейные - сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
надключичные - в надключичных ямках,
подключичные - в подключичных ямках,
подмышечные - в подмышечных впадинах,
локтевые - в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше,
торакальные - у нижнего края большой грудной мышцы,
паховые - в паховых областях.
Рис.3. Периферические лимфатические узлы (схема): 1) затылочные,
2) заушные, 3) подбородочные, 4) подчелюстные, 5) переднешейные,
6) заднешейные, 7) надключичные, 8) подключичные, 9) подмышечные,
У здоровых детей обычно пальпируется не более 3 групп лимфоузлов (подчелюстные, подмышечные и паховые). Пальпация лимфоузлов зависит и от состояния подкожной жировой клетчатки. У детей на первом году жизни из–за хорошо развитого подкожного жира, недостаточного развития капсулы лимфоузлов они с трудом пальпируются.
^ 2.6. Мышечная система: степень развития мускулатуры, тонус и сила мышц, объем и характер движений. Тонус мышц определяется при помощи пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь, судят о тонусе мышц. В норме тонус мышц на симметричных местах одинаковый. Возможно повышение тонуса - гипертония или понижение - гипотония.
Сила мышц у старших детей исследуется при помощи динамометра. У детей раннего возраста сила мышц определяется лишь приблизительно субъективными ощущениями необходимого сопротивления тому или иному произвольному движению ребенка.
^ 2.7. Костная и суставная системы:
голова (величина, форма, большой родничок, швы черепа);
грудная клетка (форма, рахитические четки, гаррисонова борозда);
позвоночник (кифоз, лордоз, сколиоз);
конечности (искривление, плоскостопие);
суставы (формы, величина, подвижность).
Осмотр необходимо проводить в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах при свободно опущенных руках. Затем просят ребенка пройтись, присесть, согнуть и разогнуть руки и ноги и т.д.
При рождении 2 года 6 лет 12 лет
Рис. 4. Относительные пропорции тела с рождения до полового созревания
Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, конечностей (рис. 4). При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму позвоночника, симметричность треугольников талии. Важен также осмотр сбоку, при котором можно оценить наклон таза, взаимоотношение таза и нижних конечностей, изгибы позвоночника, углы сгибания и разгибания конечностей в суставах (рис. 5).
Рис. 5. Нормальная осанка.
Исследование проводится последовательно в следующем порядке: сначала голова (череп), затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.
Осмотром головы определяют величину и ее форму, однако более точное представление о величине головы можно получить только при измерении ее сантиметровой лентой. Обращают внимание на увеличение или уменьшение раз меров головы.
При осмотре необходимо также отметить форму черепа. В норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, четырехугольной, башенной, ягодицеобразной и т.д.
Ощупыванием обследуются роднички (рис. 6), швы, а также плотность самих костей. Ощупывание производится сразу обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и роднички, т.е. всю поверхность черепа. Обращают внимание, имеется ли размягчение костей, особенно в области затылка (симптом краниотабеса ), теменных и височных костей или уплотнение костей черепа.
Пальпируя большой родничок , необходимо, прежде всего, определить величину родничка, причем измеряется расстояние между противоположными сторонами родничка (рис. 7), а не по его диагонали, ибо в этом случае трудно решить, где кончается шов и где начинается родничок (размер БР у новорожденного менее 0,5см и более 4см должен насторожить медработника). Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратив внимание - имеется ли их мягкость, податливость, выпячивание или западение. Роднички описывают следующим образом: открыт или закрыт, выбухает, западает или ровный, размеры, края. Следует ощупать и оценить состояние швов , имеется ли их податливость или расхождение. Если швы «открыты», то указывается ширина шва в мм или см (у новорожденных доношенных детей сагиттальный шов обычно открыт, ширина его не более 3мм). Другие швы пальпируются на стыке костей («закрыты»).
Рис. 6. Роднички черепа (большой и малый). Рис. 7. Измерение размеров БР.
А)
б)
Рис.8. Деформации грудной клетки: а). килевидная грудь, б). грудь сапожника.
Затем переходят к осмотру грудной клетки, оценивают ее форму. Обращают внимание на деформацию грудной клетки, наличие «куриной» груди (грудина выпячивается вперед в виде киля - рис. 8 а)), гаррисоновой борозды (западение на месте прикрепления диафрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед), сердечного горба (выпячивание грудной клетки в области сердца), груди «сапожника» или воронкообразной груди (западение грудины – рис.8 б)) и т.д.
Рис. 10. Искривление позвоночника (сколиоз).
При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли искривление позвоночника. Искривление позвоночника вперед носит названия лордоза, назад - кифоза, в сторону - сколиоза (последнее всегда патология). В случае сколиоза (рис. 10) при осмотре ребенка спереди и сзади можно заметить, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилегает к туловищу (при свободно висящих руках) плотнее, чем другая. Можно заметить также и асимметрию расположения треугольников талии (треугольники талии образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии).
При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие деформации плечевых костей; пальпацией можно определить утолщение в области эпифизов лучевой кости («рахитические браслеты» ). Так как у детей всех возрастов имеется некоторое утолщение эпифизов лучевой кости, то пальпацию лучше всего проводить при слегка согнутой руке ребенка в лучезапястном суставе по тыльной поверхности в области сустава, при наличии браслетов ощущается валикообразное вздутие. Пальпацией же можно обнаружить и утолщение в области диафизов фаланг пальцев («нити жемчуга» ).
При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечностей, Х-образное или О-образное искривление (рис. 11), плоскостопие (рис. 12).
Обследование суставов производится обычно одновременно с исследованием костной и мышечной систем при помощи осмотра, пальпации и измерения. При осмотре выявляется форма суставов, наличие припухлости, деформаций. Следует также обратить внимание на окраску кожи в области суставов, изменения ее. Величина суставов измеряется сантиметровой лентой: на одинаковом уровне измеряется окружность обоих суставов.
После этого переходят к пальпации суставов. Целесообразно начинать пальпацию нежно (особенно при наличии болезненности), определяя при этом температуру кожи над суставами, чувствительность, подвижность кожи над суставами, наличие уплотнения, отечности
:Рис. 11. Нарушение осей нижних конечностей: а) О – образные ноги, б) Х – образные ноги, в) косолапость.
Рис. 12. Плантография и оценка плантограммы: а) нормальная стопа, б) уплощенная стопа, в) плоская стопа.
2.8. Антропометрия:
Определение массы и длины тела, окружности груди, головы, плеча, бедра, голени, «филиппинского теста», массо-ростовых индексов. Заключение по физическому развитию: уровень, гармоничность соответствие биологического возраста паспортному (раздел 3).
^ 2.9. Органы дыхания:
голос, крик, кашель, мокрота;
тип дыхания, число дыханий в минуту, глубина и ритм дыхания, отношение пульса к дыханию, вид одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная);
симметричность грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, резистентность грудной клетки;
голосовое дрожание;
сравнительная перкуссия легких;
аускультация легких (характер дыхания, хрипы, шум трения плевры, бронхофония);
симптомы бронхоаденита (Кораньи, Д"Эспина, «чаши Философова», Аркавина).
Осмотр. Осмотр начинается с лица, затем осматривают грудную клетку. При осмотре лица обращают внимание на то, как дышит ребенок - ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера, наблюдается ли раздувание крыльев носа. Важно отметить цвет лица, нет ли цианоза, если есть, то степень его выраженности, постоянный он или временный, появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении. Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника - периоральный цианоз.
При осмотре грудной клетки отмечается симметричность движения лопаток с обеих сторон грудной клетки, выбухание или втяжение межреберий, отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки. Обращается внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик и кашель. У старших детей рекомендуется попросить ребенка сделать форсированный вдох и выдох и при этом обратить внимание на участие грудной клетки в акте дыхания.
В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, грудобрюшной). Ориентировочно по величине экскурсии грудной клетки определяют глубину дыхания.
Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательного акта. Наконец, необходимо подсчитать число дыханий, отношение пульса к дыханию.
Подсчет числа дыханий производят либо на глаз, либо рукой, положенной на грудь или живот, у новорожденных и грудных детей подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты. Желательно, чтобы ребенок подсчета не заметил.
^ 2.10. Сердечно-сосудистая система:
пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия;
пульс на лучевой артерии (частота в минуту, ритм, наполнение, напряжение, синхронность), пульс на бедренной артерии и артерии тыла стопы;
верхушечный толчок (локализация, сила, распространенность), симптом «кошачьего мурлыканья»;
границы относительной и абсолютной тупости, ширина сосудистого пучка;
аускультация сердца (характеристика тонов, ритм, акценты, наличие шумов). При наличии систолического или диастолического шумов определить тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения тела. артериальное давление на руках и на ногах; функциональные пробы (Штанге, Генча, Мартинэ, Шалкова).
Осмотр. Осмотр обычно начинают с лица и шеи, при этом обращают внимание на окраску кожных покровов, цианоз, бледность, иктеричность. При осмотре шеи обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляски каротид»), пульсацию и набухание яремных вен. У старших детей небольшое набухание вен шеи может быть в горизонтальном положении и без патологии сердечно – сосудистой системы, но в этом случае набухание исчезает в вертикальном положении ребенка.
После этого переходят к осмотру грудной клетки. При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие ассиметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб).
Осматривается верхушечный толчок у ребенка - периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. Часто, особенно у тучных детей, верхушечный толчок может быть не виден, он хорошо выявляется у детей-астеников с плохо развитым подкожно – жировым слоем. У здоровых детей, в зависимости от возраста верхушечный толчок может быть в 4 (у грудных детей) или 5 межреберьях. При патологии может наблюдаться и отрицательный верхушечный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдаются сердечный толчок , сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и в надчревную область. Он обусловлен сокращениями всего сердца, главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.
Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие надчревной (эпигастральной) пульсации, она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой, при низком состоянии диафрагмы.
Большое значение имеет и осмотр конечностей, здесь обращается внимание на наличие отеков (особенно нижних конечностей), акроцианоза.
Пальпация. Прежде всего, исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса проверяется в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны - большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным проводится пальпация артерии.
Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.
Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно); явление при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса .
Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, - явление физиологичное для детей школьного возраста: при вдохе пульс учащается, при выдохе - замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.
Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый и мягкий.
Исследование наполнения проводят двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения, полный пульс (наполнение больше обычного), пустой (меньше обычного).
При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного точка , для этого исследующий кладет основание правой руки к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка, найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2 см 2 . Высота характеризуется амплитудой колебания в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы, - различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.
Г) ^ Артериальное давление и функциональные пробы
Для точности измерения артериального давления размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка (ширина манжетки должна составлять половину окружности плеча исследуемого ребенка). Ребенок не должен разговаривать. Артериальное давление рекомендуется измерять два-три раза с двух-, трехминутным интервалом, за искомое принимают минимальные цифры давления.
При первичном осмотре ребенка артериальное давление измеряют на обеих руках и обеих ногах.
^ 2.11. Органы пищеварения:
состояние слизистой полости рта, языка, зубов; зубная формула;
форма и величина живота, состояние брюшной стенки и пупка; определение асцита;
поверхностная пальпация живота (напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, уплотнения);
глубокая пальпация живота (тонкий и толстый кишечник, мезентериальные лимфатические узлы, поджелудочная железа);
перкуссия и пальпация печени;
пальпация селезенки;
болевая пальпация живота (болевые точки: т. желчного пузыря, Дежардена, Мейо-Робсона, Боаса, Оппенховского; болевые симптомы Георгиевского-Мюсси, Кера, Ортнера, Мерфи);
аускультация живота;
состояние ануса, выпадение прямой кишки;
характер стула (цвет, запах, консистенция, примеси).
^ Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положении. Обращают внимание на форму живота, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие в дыхании. Имеют значение и вид кожи живота, ее напряжение; блеск, сосудистая сеть, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен).
^ Осмотр ануса обязателен на наличие трещин слизистой, выпадение прямой кишки, зияние ануса.
При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние слизистой полости рта, десен, неба, языка, состояние зубов и миндалин. Обязательным условием осмотра является хорошее освещение полости рта. Для тщательного осмотра полости рта ребенка младшего возраста иногда необходимо фиксировать. Медработник должен находиться справа от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта. Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки.
Прежде всего, нужно осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Обратить внимание на: окраску слизистой, наличие гиперемии, ее влажность, наличие пузырьков, язв, афт, молочницы, пятен Филатова-Коплика;разрыхления и кровоточивости десен; состояние языка (глоссит, макроглоссия, язвы, налеты, сосочки, географический язык и т.п.) и зубов (количество постоянных или молочных, наличие кариеса, налета на зубах).
Заканчивают обследование полости рта осмотром ротоглотки, для этого необходимо умеренно надавить шпателем книзу и попросить ребенка широко открыть рот. Язык при этом должен находиться в полости рта.
Необходимо обратить внимание на миндалины - увеличены ли они (обычно они не выходят за нёбные дужки), есть ли на их поверхности налет, гнойные пробки, цвет слизистой оболочки.
Пальпация. Для правильного проведения пальпации сесть справа от больного лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова на одном уровне с туловищем, желательно отвлечь ребенка.
Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки, для этого обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Этим методом пальпации выявляют локализацию болей и зоны кожной гиперестезии.
^ 2.12. Мочевыделительная система: осмотр поясничной области, перкуссия и пальпация почек, перкуссия и пальпация мочевого пузыря, болевые точки, симптом поколачивания, частота мочеиспусканий, количество выделяемой за сутки мочи, цвет мочи, состояние наружных половых органов.
При осмотре обращают внимание на окраску кожных покровов - бледность кожи, отеки (особенно в области век), одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области. Необходимо осмотреть также мошонку и наружные половые органы мальчиков (головку полового члена), промежность у девочек с целью выявления уретрита, вульвовагинита.
^ 2.13. Эндокринная система: нарушение роста (гигантизм и нанизм) и массы тела (ожирение, истощение), распределение подкожного жирового слоя. Пальпация щитовидной железы. Половые органы: вторичные половые признаки (степень выраженности, формула).
О состоянии эндокринной систем можно судить на основании уже проведенных исследований кожи, подкожной клетчатки и соматометрических измерений. При гормональных расстройствах могут встречаться изменение эластичности и толщины кожи, необычное распределение подкожно-жирового слоя, избыточное или недостаточное отложение его. Могут наблюдаться нарушения роста и массы как в сторону увеличения, так и уменьшения, а также изменение сроков и темпов полового развития. Большинство эндокринных органов недоступно для непосредственного исследования за исключением щитовидной железы и яичек у мальчиков.
При пальпации яичек прежде всего необходимо отметить опущение яичек в мошонку, наличие уплотнений, затем отмечают форму, консистенцию, болезненность.
^ РАЗДЕЛ 3. ОЦЕНКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Методы, при помощи которых изучается физическое развитие, включают в себя:
антропометрию;
осмотр и описание признаков телосложения и внешнего облика (соматоскопия);
исследование функции: динамометрия с помощью специальных приборов-динамометров;
исследование физической работоспособности с помощью стептеста или велоэргометрии;
физические показатели (жизненная емкость легких, данные ЭКГ, ЧСС, АД и т.д.)
Клиническая антропометрия включает в себя умение произвести измерения тела (методика антропометрических измерений описана в приложении № 5) и осмыслить их результаты. Все антропометрические показатели условно разделяют на 2 группы: основные и дополнительные. Антропометрическое исследование обязательно включает в себя измерение основных показателей (длина тела, масса тела, окружности грудной клетки и головы). При углубленных медицинских осмотрах в школах обычно проводится измерение длины и массы тела. Иногда для более точной оценки питания и биологическую зрелости используют измерение и дополнительных показателей (окружность плеча, бедра, голени, длину ноги, высоту головы).
Для оценки физического развития ребенка в сравнении с нормативными показателями принято использовать центильные таблицы. При отсутствии таблиц можно ориентировочно оценить антропометрические данные эмпирическим методом и методом индексов физического развития.
^ Оценка основных антропометрических данных методом эмпирических формул
Метод оценки основан на сравнении антропометрических показателей ребенка с должными средневозрастными величинами, вычисленными с помощью эмпирических формул (Воронцов И. М., 1986) . Достоинства метода – простота и удобство, недостатки – большая погрешность.
^ Формулы ориентировочного расчета основных антропометрических данных у детей первого года жизни
1). Длина тела
Длина тела 6-месячного ребенка 66см, на каждый недостающий месяц вычитается по 2,5см, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 1,5см.
Длина тела в 1 полугодии жизни: 66 – 2,5см х (6 – n )
Длина тела во 2 полугодии жизни: 66 + 1,5см х (n – 6) ,
2). Масса тела
Масса тела в 1 полугодии жизни: масса тела при рождении + 800г х n ,
Масса тела во 2 полугодии жизни: масса тела при рождении + 800г х 6 + 400г х (n – 6),
Масса тела в 6 месяцев 8200г, на каждый месяц до 6 месяцев вычитается по 800г, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 400г.
Окружность груди в 6 месяцев 45см, на каждый недостающий месяц вычитается по 2см, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 0,5см:
45см – 2см х (6 – n )
Окружность груди в 1 полугодии жизни: 45см + 0,5см х (n - 6),
4). Окружность головы
Окружность головы в 6 месяцев составляет 43см, на каждый месяц свыше вычитается 1,5см, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 0,5см:
Окружность головы в 1 полугодии жизни: 43см – 1,5см х (6 – n )
Окружность головы во 2 полугодии жизни: 43см + 0,5см х (n - 6),
Формулы расчета основных антропологических данных у детей старше 1 года
1). Длина тела (от 1 до 6 лет)
Длина тела ребенка 4 лет равна 100см, на каждый недостающий год вычитается по 6см, на каждый год свыше 4 лет прибавляется по 7см.
^ 2). Длина тела (от 6 до 15 лет)
Длина тела ребенка 8 лет равна 130см, на каждый недостающий год вычитается по 7см, на каждый последующий год прибавляется по 5см.
^ 3). Масса тела (2- 12 лет)
Масса тела в 5 лет равна 19кг, на каждый год до 5 лет отнимается по 2кг, на каждый год свыше 5 лет прибавляется по 3кг.
4). Масса тела (свыше 12 лет)
Определяется по формуле: 5 x n - 20кг, где n - возраст в годах.
^ 5). Окружность груди
У ребенка 10 лет окружность груди равна 63см. На каждый год до 10 лет вычитается 1,5см, на каждый свыше 10 лет прибавляется по 3см.
6). Окружность головы
В 5 лет окружность головы равна 50см, на каждый год до 5 лет вычитается по 1см, на каждый год свыше 5 лет прибавляется по 0,6см.
^ Оценка основных антропометрических данных центильным методом
Считается наиболее объективной , метод прост и удобен в использовании. В центильной таблице имеется 6 цифр, отражающих значения признака, ниже которых он может встретиться только у 3, 10, 25, 75, 90 и 97% детей данной возрастно – половой группы. Пространство между цифрами - это интервалы (коридоры, зоны).
Каждый измерительный признак (рост, масса тела, окружность груди, окружность головы) может соответственно быть помещен в свой интервал (коридор) центильной шкалы в соответствующей таблице. В зависимости от того, где расположен этот интервал, можно формулировать оценочное суждение о ФР и принять решение. Главным критерием , характеризующим физическое развитие, является длина тела как наиболее стабильная и несущая информацию о биологической зрелости. Если показатель длины тела находится в 4 центильном интервале, физическое развитие оценивается как среднее ; в 3 и 5 интервалах - соответственно, ниже среднего и выше среднего; во 2 и 6 интервалах - низкое и высокое. Если длина тела относится к 1 интервалу - очень низкое, нанизм, к 7 - очень высокое, гигантизм.
| Интервал № 1 (до 3 центиля) | Это область "очень низких величин", встречающихся у здоровых детей редко (не чаще 3%). |
| Интервал № 2 (от 3 до 10 центиля) | Это область "низких величин", встречающихся у 7 % здоровых детей |
| Интервал № 3 (от 10 до 25 центиля) | Это область величин "ниже среднего", свойственных 15% здоровых детей данного пола и возраста |
| Интервал № 4 (от 25 до 75 центиля) | Это область "средних величин", свойственных 50% здоровых детей и поэтому наиболее характерных для данной возрастно-половой группы. |
| Интервал № 5 (от 75 до 90 центиля) | Это область величин "выше среднего", свойственных 15% здоровых детей |
| Интервал № 6 (от 90 до 97 центиля) | Это область "высоких величин", свойственных 7% здоровых детей |
| Интервал № 7 (от 97 центиля) | Это область "очень высоких" величин, свойственных не более чем 3% здоровых детей. |
Гармоничность развития определяется по разности между номерами интервалов. Если разность между максимальным и минимальным номерами интервалов равна 0 или 1, - гармоничное развитие ; если разность составляет 2 - дисгармоничное, если разность 3 и более - резко дисгармоничное развитие.
В случаях, когда все или хотя бы один из оцениваемых признаков попадают в крайние зоны центильных таблиц (1-ю или 7-ю), говорить о гармоничности без дополнительного анализа зависимых признаков некорректно.
При выявлении дисгармоничности или резкой дисгармоничности в развитии отмечают причину негармоничности, то есть наиболее отклоняющийся признак.
Степень отклонения уточняют по дополнительным вневозрастным центильным таблицам (масса тела по длине, окружность грудной клетки по длине тела).
^ Заключение по физическому развитию : степень, гармоничность, соответствие биологического возраста паспортному.
Пример конкретной оценки физического развития:
Длина тела по центильной таблице - коридор 4.
Масса тела по центильной таблице - коридор 5.
Окружность груди по центильной таблице – коридор 6.
На основании длины тела оценивают степень физического развития; в данном примере - среднее.
Определяют гармоничность развития по разности номеров коридоров. В данном примере: 6-4=2, развитие оценивается как дисгармоничное.
Биологический возраст, или биологическую зрелость, или соответствие показателей физического развития паспортному возрасту ребенка оценивают по длине тела, смене прикуса (количество постоянных зубов), срокам появления вторичных половых признаков (в зависимости от возраста ребенка). Самый надежный метод оценки – определение точек окостенения при рентгенографии костей – не может быть использован в повседневной практике.
Таким образом, заключение по физическому развитию должно быть оформлено следующим образом (в приведенном примере): ФР – среднее, дисгармоничное, биологический возраст соответствует паспортному.
ПРИЛОЖЕНИЕ
^ МЕТОДИКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Антропометрические исследования должны проводиться в первой половине дня, в помещении с температурой воздуха, оптимальной для конкретной возрастной группы, и с естественным освещением. Инструментарий для этих исследований должен быть стандартизованным и подвергаться дезинфекции.
Измерение длины тела у детей первого года жизни производят с помощью специального ростомера в виде доски длиной 80см и шириной 40см. На его боковой стороне нанесена сантиметровая шкала, вдоль которой скользит подвижная поперечная планка.
^ Измерение длины тела ребенка старше 3 лет производят с помощью вертикального ростомера с откидной скамейкой. На стойке ростомера нанесены 2 шкалы. Ребенка ставят ногами на площадку ростомера спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, руки свободно опущены, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. При правильной установке ребенка пятки, ягодицы, межлопаточная область и затылок должны касаться вертикальной стойки ростомера. Голову устанавливают в положении, при котором наружный край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижную планку подводят к голове без надавливания. Отсчет длины тела ведут по шкале справа.
Измерение длины тела детей от 1 года до 3 лет производят тем же ростомером, по тем же правилам, только ребенка устанавливают не на нижнюю площадку, а на откидную скамейку и отсчет длины тела ведут по шкале слева. Измерение проводится с точностью до 0,5см.
Измерение окружностей проводят с использованием сантиметровой ленты. Необходимо следить, чтобы лента плотно прилегала к мягким тканям, а считываемый результат находился перед глазами медработника. Измерение окружности грудной клетки проводят у грудных детей в положении лежа, у старших детей - стоя. Ребенок должен находиться в состоянии покоя, руки опущены. Начало сантиметровой ленты должно находится в левой руке со стороны подмышки, сзади лента проводится под углом лопаток, а спереди - по нижнему краю ареолы соска. У девочек с развитыми грудными железами лента спереди проводится по четвертому ребру над грудными железами в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.
Измерение окружности головы проводят сантиметровой лентой, располагая её сзади на затылочном бугре, спереди по надбровным дугам.
Измерение окружности плеча проводят при расслабленной мускулатуре руки на границе верхней и средней трети плеча, располагая сантиметровую ленту перпендикулярно длиннику плечевой кости.
Измерение окружности бедра проводят в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги, располагая сантиметровую ленту под ягодичной складкой, перпендикулярно длиннику бедренной кости.
Измерение окружности голени проводят также в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги, располагая сантиметровую ленту в области наибольшего развития икроножной мышцы.
Валосердин – комбинированный лекарственный препарат, оказывающий успокоительное воздействие на организм.
Механизм воздействия Валосердина на организм заключается в следующем:
- снижение возбуждения центральной нервной системы;
- облегчение наступления естественного сна;
- оказание седативного и спазмолитического воздействия;
- рефлекторное расширение сосудов;
- получение спазмолитического эффекта.
Форма выпуска
Препарат выпускается в форме капель, которые следует принимать внутрь. Лекарственный состав включает два основных вещества: фенобарбитал и этилбромизовалерианат, а также вспомогательные компоненты, которые представлены маслом перечной мяты, испанским хмелевым маслом, этанолом, очищенной водой. Продается флаконами с объемом в 15, 25 и 30 мл.
Инструкция по применению
Валосердин – успокаивающий и сосудорасширяющий препарат, который назначают для борьбы с:
- функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы;
- неврозоподобными состояниями, которые сопровождаются повышенной раздражительностью;
- нарушениями естественного засыпания;
- тахикардией;
- возбужденными состояниями, для которых характерны выраженные вегетативные проявления;
- легкой гипертонией;
- депрессивным состоянием;
- частыми стрессами;
- кишечными и желчными коликами;
- спазмами кишечника, ведь состав обладает спазмолитическим эффектом.
Цена
Валосердин относится к распространенным препаратам отечественного производства, поэтому с поиском лекарственного состава на сегодняшний день не возникает проблем.
| Форма выпуска | Производитель | Стоимость, руб. | Аптека |
| 124,00 | https://www.piluli.ru | ||
| Московская фармфабрика, Россия | 84,00 | https://www.piluli.ru | |
| Московская фармфабрика, Россия | 63,00 | https://www.piluli.ru | |
| Капли для приема внутрь, 50 мл | Московская фармфабрика, Россия | 103,00 | http://www.eapteka.ru |
| Капли для приема внутрь, 25 мл | Московская фармфабрика, Россия | 79,00 | http://www.eapteka.ru |
| Капли для приема внутрь, 15 мл | Московская фармфабрика, Россия | 58,00 | http://www.eapteka.ru |
| 15 мл флак/кап капли | Московская фармфабрика, Россия | 70,00 | https://apteka.ru |
| 50 мл флак/кап капли | Московская фармфабрика, Россия | 135,00 | https://apteka.ru |
| 25 мл флак/кап капли | Московская фармфабрика, Россия | 83,00 | https://apteka.ru |
Аналоги
Валосердин включает немало компонентов, при индивидуальной непереносимости которых может возникнуть вопрос поиска более безопасных и не менее эффективных заменителей препарата. К таким лекарственным составам относится:
- Валокордин – седативное лекарственное средство на основе фенобарбитала, этилбромизовалерианата, мятного масла, хмелевого масла, этанола 96% и очищенной воды. Этот препарат также выпускается в форме капель для приемов внутрь и продается флаконами с объемом каждого в 25 или 50 мл. Производством препарата занимается немецкая фармацевтическая компания Кревель Мойзельбах ГМБХ, которая устанавливает следующие цены: 140 рублей за 20 мл и 240 рублей за флакон, объемом в 50 мл.
- Кардиовален – препарат с кардиотоническим и седативным воздействием. Отличается составом, который представлен свежей травой серого желтушника, адонизидой, жидким экстрактом плодов боярышника, настойкой валерианы, камфорой, 95%-ным спиртом, хлорэтаном. Назначается для лечения нейро-циркуляторной дистонии и сердечной недостаточности. Препарат выпускается в форме капель для приемов внутрь и продается флаконами, объемом в 15, 20 и 25 мл. Стоимость препарата не превышает 170 рублей.
- Алора – лекарство со снотворным и седативным характером воздействия. Показан к лечению пациентов с нарушениями сна, депрессивными и неврастеническими состояниями, в преклимактерических и климактерических периодах, нарушениями функционирования нервной системы и постинфекционной астенией. Основные ингредиенты состава представлены экстрактом пассифлоры, метилпарагидроксибензоатом, сахарозой, этанолом, глицерином, пропилпарагидроксибензоатом. Выпускается в форме сиропа во флаконах с объемом в 100 мл и таблеток по 20 и 50 шт. в упаковке. В аптеках имеется препарат турецкого производства, средняя стоимость которого составляет 6 980 рублей.
- Симпатил – фитопрепарат, оказывающий седативное воздействие. Основные компоненты лекарственного состава представлены сухим экстрактом эшольции, сухим экстрактом боярышника и оксидом магния. Показан при состояниях, сопровождающихся эмоциональным напряжением и стрессом, повышением возбудимости, утомляемости и раздражительности, тревогой, страхом, учащением сердцебиения, легкими нарушениями сна. Форма выпуска: таблетки, которые продаются упаковками по 40 шт. Средняя стоимость одной упаковки составляет 300 рублей (французская фармацевтическая компания «ИННОТЕК ООО)».
- Ново-Пассит – комбинированный фитопрепарат с седативным воздействием. Основные компоненты препарата представлены валерианой лекарственной, мелиссой лекарственной, зверобоем продырявленным, боярышником обыкновенным, староцветом, хмелем обыкновенным, черной бузиной и гвайфенезином. Рекомендован пациентам с постоянным психическим напряжением, неврастенией, невротическими реакциями, бессонницей, головными болями, приступами мигрени, функциональными патологиями ЖКТ, нейроциркуляторной дистонией и климактерическим синдромом. Выпускается в форме растворов для приемов внутрь и таблеток. Средняя стоимость 20 таблеток составляет 215 рублей, а раствора – 300 рублей (200 мл).
- Кармолис – препарат, назначаемый для лечения воспалительных патологий, поражающих верхние дыхательные пути, проявлений диспепсии, представленных тошнотой, метеоризмом и эпигастральными болями, а также повышенной нервной возбудимости и раздражительности, внутреннего напряжения. Лекарство состоит из ментола и масел лаванды, тимьяна, лимонника китайского, лимона, гвоздики, мяты индийской, шалфея и муската. Выпускается в форме капель для внутренних приемов и продается флаконами с объемами в 20, 40 и 80 мл. Производством препарата занимается австрийская фармацевтическая компания Др Шмидгалл, а цены стартуют от 330 рублей за 20 мл.
Противопоказания
Валосердин – относительно безопасный лекарственный состав, назначение которого не рекомендовано только при состояниях, связанных с:
- повышением выраженной чувствительности к используемому составу;
- выраженными нарушениями функционирования почек или печени;
- вынашиванием ребенка или кормлением грудью;
- хронической формой алкоголизма;
- перенесенными черепно-мозговыми травмами.
Препарат назначают только после достижения 18-летнего возраста.
Дозировка
Оптимальная дозировка должна устанавливаться индивидуально для каждого пациента с учетом особенностей его состояния. Взрослым пациентам рекомендовано принимать лекарство трижды в день по 15-30 капель перед едой.
Если у пациента наблюдается тахикардия, дозировку можно увеличить до 50 капель. Что касается продолжительности терапии, то она должна устанавливаться лечащим врачом.
Побочные эффекты
К появлению побочных эффектов при приемах Валосердина, как правило, приводит систематическая передозировка препаратом. Основные проявления передозировки представлены головокружением, заторможенностью, сонливостью. При наблюдении подобной симптоматики рекомендовано уменьшение используемых дозировок.
В более тяжелых случаях передозировка может закончиться комой, коллапсом, нарушениями дыхания, нарушениями периферических рефлексов, тахикардией. В таком случае понадобится симптоматическая терапия, прием активированного угля и процедура промывания желудка.
На фоне продолжительного лечения Валосердином нередко развиваются риниты, депрессивное состояние, апатия, конъюнктивит, геморрагический диатез. Также не исключено хроническое отравление бромом и развитие лекарственной зависимости.
Для облегчения самочувствия в период лечения лучше воздерживаться от работы, требующей от человека повышенной концентрации внимания и скорости психомоторных реакций. Также не рекомендовано проведение оперативных вмешательств, представляющих серьезную опасность для пациента.
Совместимость
Одновременные приемы Валосердина с составами, оказывающими седативное воздействие на организм, способствуют усилению терапевтического эффекта. Приемы препарата на фоне нейролептиков и транквилизаторов способствуют усилению, а стимуляторов центральной нервной системы – ослаблению эффекта составляющих компонентов Валосердина.
Не рекомендуется в период лечения употреблять алкогольные напитки, ведь это чревато усилением эффекта препарата и повышением его токсичности. Также нужно учитывать, что один из основных компонентов Валосердина представлен фенобарбиталом, попадание которого в организм способствует индуцированию ферментов печени, поэтому следует исключить приемы препаратов, метаболизирующихся в этом жизненно важном органе.
Дополнение фенобарбитала производными кумаринами, ГКС, гризеофульвином и контрацептивами для пероральных приемов способствует ослаблению эффекта последних.
Передозировка
При незначительных превышениях оптимальных суточных дозировок могут развиться симптомы, характерные для передозировки. Речь идет о сонливости, головокружении, психомоторных нарушениях.
Более тяжелые случаи интоксикации организма чреваты комой, снижением артериального давления, нарушением дыхания, тахикардией, сосудистым коллапсом, снижением периферических рефлексов.
При наблюдении перечисленных осложнений понадобится симптоматическая терапия, включающая приемы активированного угля, промывание желудка. При серьезных ухудшениях состояния пациента рекомендуется вызвать врача.
Валосердин – популярное, недорогое лекарство. От чего назначают Валосердин пациентам? Нервные расстройства, перепады давления, бессонница, сильное возбуждение. С этими и другими проблемными состояниями помогает справиться Валосердин.
Капли Валосердин помогают уменьшить сердцебиение и улучшают кровообращение
Стремительный XXI век. Неспокойное время, перемены, реформы, стрессы и волнения. Кардиологи констатируют, что сердечно – сосудистые болезни встречаются все чаще, причем заболевают и пожилые люди, и молодые. Поэтому многие здоровые люди принимают успокоительные лекарства.
Капли Валосердин — действенное и популярное. От чего помогает Валосердин?
Состав капель и вспомогательные компоненты оказывают на организм человека следующие лечебные действия:
- Помогают уменьшить
- Улучшают кровообращение
- Снимают спазмы
- Стабилизируют
- Снижают ощущение тревоги
- Уменьшают возбудимость
- Улучшают сон
- Регулируют обмен веществ
- Повышают устойчивость к стрессам
Благоприятное воздействие Валосердина на здоровье и самочувствие доказано его популярностью и положительными отзывами.
Показания к назначению
Известно, что Валосердин не относят к «сердечным» лекарствам. Капли считают седативным средством. Он снимает спазмы, от чего расширяются коронарные сосуды, приток крови к сердцу увеличивается и боль стихает.
Кроме этого, капли назначают при , кардиалгии, кишечных коликах, болях в сердце. Применяют капли и в лечении герпеса. Постоянная обработка болячек ускоряет подсыхание.
Запомните, что препарат только уменьшает симптомы болезни, но не лечит ее. Лекарство действует до тех пор, пока его активные компоненты находятся в организме. Поэтому для более эффективного лечения обратитесь к врачу.
Способ приема
Валосердин принимают в разведенном с водой виде
Препарат выпускают в темных стеклянных флаконах. Емкость 15, 25 и 50 мл.
Принимают от 15 до 30 капель, до еды, со столовой ложкой воды. Количество капель и приемов в день зависит от заболевания.
Для снятия спазм сосудов, уменьшения тахикардии принимают 40-45 капель в день, в несколько приемов.
Для лечения детей прописывают по капле препарата на прожитый год жизни. Длительность применения педиатр устанавливает для каждого ребенка индивидуально. Курс лечения зависит от степени тяжести заболевания.
Побочные эффекты
При длительном применении Валосердина возможен побочный эффект в виде головокружения
Практика показывает, что Валосердин пациенты переносят хорошо. Но в результате длительного применения капель, возникают побочные эффекты:
- головокружение
- снижение аппетита
- появление сыпи
- сонливость
- конъюнктивит
- ринит
- апатия
- нарушение координации
- снижение эмоционального состояния
Побочные эффекты возникают при приеме лекарства в большом количестве. Поэтому следите за дозировкой, внимательно читайте инструкцию и выполняйте ее.
Если больной выпил большую дозу Валосердина, врачи рекомендуют срочно промыть желудок и принять активированный уголь.
Кроме перечисленного, на время лечения желательно отказаться от работы, требующей мгновенной, незамедлительной реакции.
Противопоказания
Все таблетки, капли, порошки имеют некоторые противопоказания. Валосердин не является исключением, его нельзя пить в следующих случаях:
- Болезни печени, почек
- Черепно-мозговая травма
- При непереносимости ингредиентов препарата
- Беременным и кормящим. Иногда лекарство разрешают пить после сдачи определенных анализов.
- Детям разрешено пить по одной капле на каждый год жизни.
При чрезмерном употреблении алкоголя повышается ритм сокращений сердца, ощущается сонливость, замедленность движений, головокружение. В худшем случае человек впадает в коматозное состояние.
Передозировка
Сильная сонливость может быть признаком передозировки препаратом Валосердин
Чрезмерное увлечение Валосердином приводит к передозировке. Происходит отравление организма легкой, средней и тяжелой степени.
Признаки избытка:
- Сильная сонливость
- Предельно
- Сердцебиение
- Затрудненное дыхание
- Тахикардия
- Снижение внутрисердечных рефлексов
При первых признаках отравления прекратить пить капли, немедленно промыть желудок, выпить активированный уголь и обратиться в больницу. Врачи проведут комплекс мероприятий по снятию признаков передозировки.
Взаимодействие с другими лекарствами
Если одновременно с Валосердином врач назначает другие препараты группы транквилизаторов, нейролептиков, то его воздействие усиливается. При приеме лекарств-стимуляторов нервной системы действие Валосердина, наоборот, снижается.
Также после принятия капель снижается действие оральных противозачаточных таблеток.
Кроме того, Валосердин нельзя пить одновременно с антибиотиками.
Особые указания
Перед лечением проконсультируйтесь с терапевтом.
Кормящим женщинам прекратить кормить малыша на период приема Валосердина.
Запрещено садиться за руль, работать с движущимися приборами.
Внимательно следить за принятием дозы, не допускать отравления.
Корвалол, Валокордин, Валосердин: выбирает врач
Корвалол и Валокордин аналогичны по составу и свойствам Валосердину
Препараты обладают одинаковыми свойствами: успокаивают организм, уменьшают возбуждение. Больные часто спрашивают о различии капель. История появления этих препаратов давняя.
В состав лекарств входит Фенобарбитал, считающийся наркотическим веществом. Производство наладили в Германии в начале XX века под названием «Люминал». До середины XX века он считался самым действенным и успокаивающим средством.
Но Люминал имел много побочных эффектов и накапливался в организме. Фармацевты, медики экспериментировали и искали способ уменьшить вред капель Люминал, но сохранить их лечебные свойства.
В 1935 году немецкие фармацевты изобрели новый препарат «Валокордин», состоящий из брома, валерианы, хмеля и . Эти ингредиенты успокаивали, снимали нервное напряжение, улучшали сон.
В военные годы Валокордин перестали выпускать и возобновили производство в 1948 году. Время было тяжелое, люди восстанавливали разрушенные города, много трудились, плохо питались, отходили от ужасов войны. Поэтому успокоительные лекарства пользовались большим спросом.
И химики в 1965 году, в Кирове, стали производить препарат «Корвалол», схожий с Валокордином.
Отличие от германских капель было в том, что в составе не было хмелевого масла. Позже в Советском Союзе образовалась фирма «Фармак», которая и сегодня выпускает Корвалол. Потом в России начали делать капли Валосердин, идентичные немецким.
Сегодня в аптеках в продаже Корвалол и Валосердин российского производства.
Практически все препараты одинаковы, только в Валосердине хмелевое масло заменено маслом душицы, и различаются лишь ценой.
Валосердин стоит 45-50 рублей за флакон 15 мл. Намного дешевле Корвалол — 20 рублей за 25 мл. Импортный Валокордин самый дорогой, стоит 70-90 рублей за флакон объемом 20 мл.
Выбор лекарства зависит не только от больного, но и от доктора. Перед приемом капель проконсультируйтесь с лечащим врачом. На основе анализов и общего обследования он назначит нужный препарат.
Смотрите видео о препарате Корвалол:
Аналоги Валосердина
Кавинтон является аналогом Валосердина
Существует несколько лекарственных препаратов, заменяющие известные:
- Нотта – австрийское средство, выпускается в таблетках и каплях. Уменьшает возбудимость, улучшает сон. Содержит цветы ромашки, экстракт кофе, овес. Почти не имеет побочных эффектов.
- Релаксил – выпускают в капсулах. В составе мята и валериана.
- Кавинтон – венгерское лекарство широкого спектра применения, в таблетках или порошке. В составе компонент винпоцетин. Применяют при нервных состояниях и психических заболеваниях. Используют в оториноларингологии и лечении заболеваний глаз.
- Валемидин – снимает , нормализует давление, снижает возбудимость, нормализует сон. Его назначают больным, которым нельзя принимать Валосердин.
- Кармолис – содержит только натуральные компоненты: масла, экстракты трав. Успокаивает нервы, является антисептиком.
- Донормил – лекарство узкого действия, улучшает сон, успокаивает человека.
Валосердин снимает симптомы возбуждения, депрессии, стресса, хронической бессонницы. Запомните, что лекарство показано для кратковременного применения потому, что эффект терапии снижается после десяти дней приема капель. Поэтому для дальнейшего и правильного лечения сходите на прием к врачу.