В результате нарушения пуринового обмена образуются. Нарушение обмена пуриновых оснований. Смотреть что такое "Пуриновый обмен" в других словарях
Наиболее часто встречающимися нарушениями пуринового обмена является гиперурикемия и гиперурикозурия. Гиперурико- зурия, как правило, вторична по отношению к гиперурикемии и является следствием удаления почками избыточного количества уратов, находящихся в плазме крови.
Их распространенность, по данным разных авторов, составляет от 5 до 24%. С большей частотой они выявляются у мужчин и в постклимактерическом периоде - у женщин.
Гиперурикемию делят на первичную (нет предшествующей предрасполагающей патологии) и вторичную (развивается как осложнение существовавшего патологического состояния), а также на гиперпродукционную (метаболическую), при которой усилен синтез пуринов, гипоэкскреционную (почечную), при которой снижена почечная элиминация уратов, и смешанную.
Развитие первичной гиперпродукционной гиперурикемии (ГУ) может быть обусловлено различными ферментными дефектами: недостатком глутаминазы, дефицитом специфического фермента - гипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферразы, гипопродукцией уриказы, повышением активности фосфорибозил-пиро- фосфат-синтетазы, гиперактивностью ксантиноксидазы. Высокий уровень мочевой кислоты отмечается также при некоторых наследственных заболеваниях - синдроме Леша-Нихана, гли- когенозе I типа (болезнь Гирке). Большое значение в развитии проявлений болезни играют также факторы окружающей среды, и прежде всего физическая активность и характер питания.
Вторичная гиперпродукционная ГУ развивается при всех заболеваниях, сопровождающихся усиленным обменом или деградацией нуклеопротеидов. Она также характерна для состояний, связанных с тканевой гипоксией и уменьшением уровня АТФ в тканях, интенсивным курением, хронической дыхательной недостаточностью, алкоголизмом (табл. 8.9).
Первичная гипоэкскреционная ГУ обусловлена специфическими почечными наследственными дефектами уратного транспорта. Она наблюдается при семейных случаях уратной нефропатии или ювенильной подагре. Заболевание обычно дебютирует в молодом возрасте симптомами суставной подагры, на фоне которой обнаруживается резко сниженный клиренс МК и низкая фракционная экскреция.
Вторичная гипоэкскреционная ТУ наблюдается при различных заболеваниях и состояниях почек, сопровождающихся уменьшением функционирующей почечной массы, снижением клубочковой фильтрации и/или нарушением канальцевого транспорта Уратов (табл. 8.9). Это происходит при ХПН, дегидратации при несахарном диабете и неадекватном приеме мочегонных препаратов, при голодании, диабетическом кетоацидозе, острой алкогольной интоксикации, а также при длительном применении са- лицилатов даже в низких дозах этамбутола и никотиновой кислоты .
Основные причины вторичной гиперурикемии
|
Смешанная гиперурикемия обычно развивается при далеко зашедшем процессе, когда мочевая кислота накапливается и вследствие повышенного синтеза, и в результате сниженной экскреции поврежденными почками.
Прежде, чем рассматривать особенности патогенеза нарушений пуринового обмена, выделим основные моменты физиологии и патологии обмена МК (современные взгляды по этой проблеме были наиболее полно представлены в работе Л.А. Никитиной ):
Мочевая кислота является конечным продуктом катаболизма пуриновых нуклеотидов, входящих в состав нуклеиновых кислот (ДНК, РНК), макроэргических соединений (АТФ, АДФ, ГДФ, ГМФ) и некоторых витаминов;
В организме человека она образуется во всех тканях, главным образом - в печени;
Мочевая кислота относится к слабым кетокислотам. Во внеклеточ ной жидкости она находится преимущественно в диссоциирован ном состоянии с преобладанием мононатриевого урата;
Растворимость мочекислых соединений возрастает с повыше нием рН среды и снижается при его уменьшении, а также если концентрация уратов превышает 0,66 ммоль/л. Это играет решающую роль в образовании кристаллов уратов в тканях при нарушениях пуринового обмена;
В сутки в норме в среднем образуется и выделяется около 750 мг (примерно 10 мг/кг МТ). При этом 75-80 % ее экскре- тируется почками, остальная часть выводится в основном че рез кишечник, где она расщепляется под действием бактери ального уриколиза до С02 и 1ЧНЗ. При дисбактериозе выве дение МК через кишечник резко уменьшается;
Современная схема выделения МК с мочой включает 4 эта па: 1) 100% фильтрация уратов плазмы крови через гломерулярную мембрану; 2) пресекреторная реабсорбция 98-99% уратов в начальном сегменте проксимального канальца; 3) массивная секреция (40-50% от концентрации в плазме крови) уратов в среднем и частично - в начальном сегменте проксимального канальца; 4) постсекреторная реабсорбция 78-92% поступивших уратов в конечном отрезке проксима льного канальца;
МК конкурирует с органическими кислотами за секрецию из крови в просвет канальца;
Уровень урикемии у мужчин в среднем на 0,06 ммоль/л выше, чем у женщин, и увеличивается с возрастом. После 50 лет по ловые различия в содержании МК сглаживаются;
У здорового человека обменный фонд мочевой кислоты в ор ганизме составляет около 1-1,2 г. При нарушениях пурино вого обмена он может увеличиваться до 15-35 г.
При избыточной продукции мочевой кислоты почки соответственно увеличивают выведение уратов с мочой (компенсаторная гиперурикозурия), сохраняя нормоурикемию до тех пор, пока вследствие специфического уратного повреждения почки начинают терять эту способность, что в конечном итоге приводит к гиперурикемии. Повреждение почек постепенно прогрессирует до развития хронической почечной недостаточности.
Клинически гиперурикемия может манифестировать подагрой с тофусами и подагрическим артритом, гиперурикозурия - подагрической нефропагтсей и уролитиазом. Эти заболевания часто являются стадийным проявлением одного и того же патологического процесса.
В основе классификации подагры лежат различные типы гиперурикемии. По этиологии она подразделяется на первичную и
вторичную, а по патогенезу - на метаболическую (гиперпродук- ционную) и почечную (гипоэкскреционную). Клинико-лабораторные особенности различных типов подагры представлены в табл. 8.10.
Полная эволюция подагры проходит четыре стадии: бессимптомная гиперурикемия, острый подагрический артрит, межкритиче- ский период и хронические подагрические отложения уратов в суставах. Нефролитиаз может развиваться в любой стадии развития подагры, кроме первой. Среди суставных вариантов подагры по течению заболевания выделяют: острый подагрический артрит, интермиттирующий артрит и хронический артрит с образованием параартикулярных тофусов .
Бессимптомная гиперурикемия - это преморбидное состоя - ние. Причем такая гиперурикемия может отмечаться у пациентов в течение всей жизни и не проявляться никакими клиническим симптомами. С другой стороны, подобного рода тезау- рисмоз является серьезным предрасполагающим фактором к развитию как суставной формы подагры, так и мочекислого уро- литиаза .
Типичное течение подагры характеризуется периодическим развитием чрезвычайно острых артритов с типичной симптоматикой «мучительных суставных атак». Более чем у 30-40% пациентов артрит впервые поражает плюснефаланговый сустав I пальца стопы. При прогрессировании заболевания в процесс постепенно вовлекаются все новые суставы. В хронической стадии функциональные поражения суставов вне суставной атаки сохраняются и связаны как с деформацией суставных поверхностей, так и с отложением кристаллов мочевой кислоты в параартику- лярные ткани с образованием тофусов. Достаточно типичным является образование тофусов на ушных раковинах и межсухо- жильных промежутках. Кроме того, кристаллы мочевой кислоты часто откладываются в почках и коже .
Диагностическая значимость различных симптомов подагры может быть формализована (табл. 8.11).
Клинико-лабора горные особенности типов подагры
|
| Таблица 8.] Диагностические критерии подагры по К.П. Крякунову
|
Мочевая кислота, образующаяся в избытке вследствие нарушения пуринового обмена, здоровыми почками эффективно удаляется из организма . При значительной гиперури- кемии кристаллы уратов, проникая в ткани суставов, канальцы и межуточную ткань почки, вызывают там повреждения, в ответ на которые развивается клеточная воспалительная реакция. Устремившиеся к поврежденной ткани полимононуклеарные фагоциты реализуют свою функцию, фагоцитируя кристаллы МК и «обломки» тканей . В результате взаимодействия фагоцитов, в первую очередь - макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, вырабатываются антитела, которые при соединении с тканевыми антигенами образуют иммунные комплексы, запускающие целый каскад иммуновоспалительных реакций .
Таким образом, дисбаланс в метаболизме пуринов у больных подагрой сопровождается изменениями в системе иммунитета, в частности, в результате неполноценности клеточного генома с нарушениями на уровне ДНК в Т-лимфоцитах , выявлением высоких титров антител к ДНК ткани почки . Учитывая, что полноценный путь метаболизма пуринов необходим для поддержания нормальных реакций гуморального и клеточного иммунитета, ряд авторов приходят к заключению, что нарушения в иммунном ответе у больных подагрой могут иметь как первичный, так и вторичный характер. Первичное поражение иммунной системы развивается в результете нарушения пуринового обмена в иммунокомпетентных клетках, а вторичные нарушения иммунного статуса - вследствие длительного воздействия гипе- рурикемии и/или хронического аутоиммунного воспаления .
Гиперурикемия ведет к повышению содержания мочевой кислоты в синовиальной жидкости, выпадению ее в виде игольчатых кристаллов с последующим проникновением в хрящ и синовиальную оболочку. Через дефекты хряща мочевая кислота проникает до субхондральной кости, где также образуются тофу- сы, и происходит деструкция костного вещества (рентгенологический симптом «пробойника»). Одновременно в синовиальной оболочке возникает синовит с гиперемией, пролиферацией си- новиоцитов и лимфоидной инфильтрацией . Следует отметить, что развитие острого подагрического артрита возникает не в самый момент резкого повышения содержания мочевой кислоты в крови, а чаще в момент снижения ее после предшествовавшего повышения .
Поражение различных внутренних органов той или иной степени выраженности при хроническом течении подагры было обнаружено более чем у 2/3 обследованных пациентов . Наиболее часто поражаются почки. Частота поражения почек при подагре велика и составляет, по данным разных авторов, от 30 до 65% . Клинически это может проявляется мочекислой нефропатией иуратным нефролитиазом.
Различают острую и хроническую мочекислую нефропатию
Острая мочекислая нефроттия характеризуется преципитацией кристаллов мочевой кислоты, в основном в собирательных трубочках. Она обычно скоротечна, имеет тенденцию к повторению, индуцируется интеркуррентными заболеваниями, значительной физической нагрузкой, тепловыми процедурами, употреблением пищи, богатой пуринами, особенно в сочетании с алкоголем. Наиболее типичным ее проявлением является эпизодическое появление бурой мочи, иногда сопровождающееся повышением АД. Крайней степенью выраженности острой мочекислой неф- Ропатии является ОПН, которая часто требует проведения гемодиализа. Этот вид поражения почек более характерен для вторичных нарушений обмена мочевой кислоты, однако есть возможность ее развития при первичной подагре с предельной гиперурикозурией .
Хроническая подагрическая нефропатия может проявляться в форме хронической гиперурикозурической персистирующей об- структивной тубулярной нефропатии , хронического интерстициального нефрита и хронического гломерулонефрита . В течении хронической подагрической нефропатии можно выделить 3 стадии (см. табл. 8.10). I стадия - гиперурикозурическая - характеризуется гиперурикозурией при часто нормальном или слегка повышенном уровне мочевой кислоты в плазме крови. Поражение почек проявляется микроальбуминурией и повышением активности N-ацетил-0-глюкозаминидазы (НАГ). // стадии - гиперурикемической - свойствена гиперурикемия при нормальной, незначительно повышенной или сниженной суточной экскреции мочевой кислоты. Повреждение почек проявляется никтурией, снижением относительной плотности мочи, нарушением осморегулирующей функции, увеличением протеинурии. Эта стадия является отражением состояния, когда почки вследствие своего повреждения не способны компенсировать повышенную уратную нагрузку. III стадия - азотемическая - проявляется значительной гиперурикемией, низкой суточной экскрецией МК, повышением концентрации креатинина плазмы крови, снижением клубочкой фильтрации, развитием ХПН.
Тубулоинтерстициальные поражения превалируют в большинстве случаев на ранних этапах заболевания , клубочковые - в терминальной фазе заболевания, где наблюдается выраженный гломеруло- и ангиосклероз .
Хроническая почечная недостаточность отличается медленным прогрессированием, особенно при исходном уровне креатинина крови, не превышающем 440 мкмоль/л (ХПН-ПА), при адекватном контроле гиперурикемии. Терминальная уремия возникает у 4% пациентов. Она развивается позже, чем у пациентов с терминальной ХПН, обусловленной другой патологией. При лечении гемодиализом сохраняются типичные подагрические артриты. Обострения часто совпадают с интенсификацией гемодиализа и значительной дегидратацией .
Уролитиаз обнаруживают у 10-22 % больных первичной подагрой. У ряда пациентов почечно-каменная болезнь развивается до первого приступа подагрического артрита. Факторы, предрасполагающие к развитию почечно-каменной болезни при подагре, включают стойкое закисление мочи, повышенную экскрецию мочевой кислоты с мочой и снижение темпа диуреза.
У значительной части пациентов хроническое поражение почек при подагре и гиперурикемии характеризуется латентным течением и постепенным развитием почечной недостаточности. В основе его лежит хронический воспалительный процесс с поражением клубочкового аппарата, а также интерстиция почек .
Среди механизмов повреждающего действия мочевой кислоты на почки в настоящее время обсуждаются: прямой нефроток- сический эффект, взаимодействие кристаллов урата натрия с полиморфноядерными лейкоцитами, приводящее к развитию воспалительной реакции.
Одним из клинически важных вариантов поражения почек при подагре может быть гломерулонефрит. Он характеризуется преобладанием гематурии и неуклонным прогрессированием в сторону ХПН. Существенной особенностью подагрического гломерулонефрита являются эпизоды обратимого ухудшения функции почек, обусловленные преходящей мочекислой блокадой части почечных канальцев, развивающиеся в условиях дегидратации и снижения диуреза. Типичным проявлением гломерулонефрита при подагре является снижение способности почек к осмотическому концентрированию мочи, выявляемое примерно у 1/3 больных с еще сохраненной азотовыделительной функцией почек. Часто одновременно с развитием гломерулонефрита происходит поражение сосудов на уровне микроциркуляторного русла (в том числе в почках). Причина - активация кристаллами мочевой кислоты комплемента, лейкоцитов и тромбоцитов с последующим повреждением эндотелия сосудов .
Особый интерес представляют поражения почек при так называемой «бессимптомной» гиперурикемии. При этом развивается латентное поражение почек, в основе которого лежат тяжелые морфологические изменения почечной ткани у лиц молодого возраста еще с умеренной гиперурикемией и нормальным артериальным давлением. Морфологические изменения при этом сводятся к гломерулосклерозу, утолщению канальцевой базальной мембраны, атрофии канальцев, склерозу интерстиция и сосудов. В патогенезе этих поражений ведущая роль отводится тубулярной обструкции .
Среди пациентов с хроническим гломерулонефритом имеется группа лиц со стойкой гиперурикемией и/или гиперурикозу- рией. Особенностью клинических проявлений такого гломерулонефрита у пациентов является преимущественная распространенность этого состояния среди мужчин, выраженная макрогематурия, снижение концентрационной функции почек вплоть до изостенурии, развивающейся часто задолго до азотемии, а также возможность присоединения подагрического артрита через несколько лет после обнаружения стойкого мочевого синдрома. Отличительной особенностью клеточного иммунитета у подобных пациентов является высокая (до 80%) частота сенсибилизации к антигенам эпителия щеточной каемки почечных канальцев с одновременным обнаружением в крови антител в высоком титре к этим антигенам. Включение иммунных механизмов приводит к поражению клубочкового аппарата почки, что ряд исследователей объясняют перекрестно-реагирующими свойствами клубочкового и канальцевого антигена на фоне аутоиммунного процесса .
С этой точки зрения можно рассматривать гиперурикемию и гиперурикозурию как возможный этиопатогенетический фактор в развитии и прогрессировании хронического гломерулонефрита .
Кроме гиперурикемии и нарушений в системе иммунитета, важная роль в генезе подагрической нефропатии отводится липидам . Гиперлипидемия рассматривается как один из факторов прогрессирования подагрического нефрита и проявление нефротического сндрома. Частота и степень бета- липопротеинемии и триглицеридемии, нарастающие по мере прогрессирования почечной недостаточности, служат тому подтверждением. Ли-попротеины откладываются в клубочках и сосудах почек. Все это ведет к склерозу клубочков и сморщиванию почек с развитием артериальной гипертензии и нарастанием почечной недостаточности . Считают, что развитие гиперлипопротеинемии способствует
прогрессированию системного атеросклеротического поражения.
Хотя связь подагры и атеросклероза известна давно, однако роль подагры как независимого фактора риска атеросклероза до сих пор обсуждается . По некоторым данным, распространенность атеросклероза у больных подагрой в 10 раз выше, чем в общей популяции . Кроме нарушений липидного обмена, подагра характеризуется типичными изменениями системы регуляции агрегатного состояния крови, которые характерны и для больных атеросклерозом .
Ю.А.Пытель и сотр. установили, что возможна связь ги- перурикемии с гипергликемией. При гиперурикемии в организме может накапливаться аллоксан - продукт окисления и распада МК. Доказано, что этот метаболит может вызывать некроз базофильных инсулоцитов панкреатических островков без отчетливого поражения эндокринной части железы.
Таким образом, патогенез подагры характеризуется замыканием ряда «порочных» кругов:
Развитие первичной гиперурикемии приводит к токсическо му поражению почек как основному фактору прогрессирова ния подагры, вплоть до развития ХПН, причем экскреция мочевой кислоты снижается ниже нормальных величин уже на самых ранних стадиях гиперурикемической нефропатии;
Мочевая кислота и ее производные, накапливаясь в тканях, инициируют развитие иммунопатологической воспалитель ной реакции с нарушениями активности моноцитарно-мак- рофагальной системы и сегменто-ядерных лейкоцитов. На рушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, отягощая друг друга, приводят к развитию аутоиммунного процесса;
У значительной части пациентов с подагрой наряду с наруше нием обмена мочевой кислоты отмечают нарушения углевод ного и липидного обмена с быстро прогрессирующим и тор- пидным течением атеросклеротического поражения сосудов и сахарного диабета II типа. Эти нарушения оказывают взаи- моотягощающее действие .
Основной причиной смерти больных подагрой является уремия, а также сердечная недостаточность, инфаркты и инсульты, связанные с нефрогенной артериальной гипертензией и атеросклерозом .
Терапевтические подходы. Лечение подагры базируется на сочетании трех основных компонентов: диеты, базисной терапии и симптоматической терапии, которые направлены, в первую очередь, на купирование суставного синдрома и уменьшение гиперурикемии.
Диета. Антиподагрическая диета (диета №6 по АА. Покровскому) предусматривает резкое ограничение потребления продуктов, богатых пуринами (мозги, печень, почки, язык, икра, сельдь, рыбные консервы, бобовые, грибы, цветная капуста, шпинат, арахис, кофе, чай, какао, шоколад, дрожжи), а в некоторых случаях - и щавелевой кислотой, уменьшение количества потребляемых белков и липидов, разгрузочные (молочные, овощные или фруктовые) дни 2 раза в неделю. Целесообразно назначение щелочных минеральных вод.
Базисная теарпия. При определении программы медикаментозной терапии подагры препаратами, нормализующими обмен и выделение пуринов, необходимо соблюдение нескольких условий:
Учет типа расстройства пуринового обмена; за редким исклю чением, начинать медикаментозное лечение следует только в межприступный период;
Поддержание высокого суточного диуреза (более 2 л) и испо льзование средств, подщелачивающих мочу;
Лечение должно быть настойчивым (не допускаются переры вы более 2-3 дней) и длительным (годами) при соблюдении строгого пищевого и активного двигательного режима.
Имеются несколько специальных препаратов, которые прин ципиально можно разделить на две большие группы. Первую группу препаратов базисной терапии составляют средства, бло кирующие синтез мочевой кислоты, - урикодепрессоры, вторую группу составляют препараты, усиливающие выведение мочевой кислоты, -урикозуретики .
Ингибитор синтеза мочевой кислоты - аллопуринол (милу- рит Е§18, аллоцим §а\уа1, зилорик ШсПсотс. пуринол Ьис1\\1§ МегсЫе, урозин ВоеЬпп§ег МаппЬспп. санфипурол §апой-\Ут1:- гор) - обладает специфической способностью ингибировать фермент ксантиноксидазу, обеспечивающий превращение гипоксантина в ксантин и затем ксантина в мочевую кислоту. Он эффективен в лечении всех типов гиперурикемии, однако, в наибольшей степени:
У больных подагрой с очевидной гиперпродукцией мочевой кислоты, нефролитиазом, почечной недостаточностью, то- фусами и при ранее отмеченной неэффективности урикозу- ретиков;
У больных уролитиазом любого генеза при суточной экскре ции мочевой кислоты выше 600 мг/сут, а также у больных мочекислой нефропатией или при высоком риске ее разви тия .
Начальная доза аллопуринола при легких формах первичной подагры - 200-300 мг в сутки - при тяжелых формах может достигать 400-600 мг в 2-3 приема. Снижение уровня мочевой кислоты в крови до нормы (0,32 ммоль/л) достигается обычно за 2-3 недели, это определяет переход на поддерживающие дозы препарата (100-200 мг/сут). Пациентам с гиперурикемией различного происхождения с нарушенниями парциальных функций почек доза аллопуринола должна быть уменьшена на 25-30%. В таких случаях оправданно сочетание аллопуринола с урикоэлиминато- рами - в виде алломарона, таблетка которого содержит 100 мг аллопуринола и 20 мг бензобромарона.
Применение урикодепрессоров и, в первую очередь, аллопуринола достаточно эффективно. Однако его побочные эффекты и токсическое действие проявляются у 5-20% пациентов . Следует учитывать, что примерно у 1/4 больных подагрой в той или иной степени нарушаются функции печени, что требует особой осторожности при назначении аллопуринола. Трудности в достижении купирования расстройств пуринового обмена продиктовали необходимость поиска новых методов их коррекции. В этой связи интересен опыт применения антагонистов пурина. Однако, как отмечает О.В. Синяченко (1990), этот метод лечения имеет четкие показания и противопоказания и не может широко применяться у больных подагрой .
Урикозуретики снижают плазменное содержание мочевой кислоты путем усиления ее почечной экскреции. Это достигается путем частичного подавления реабсорбции мочевой кислоты в проксимальном канальце или через иные механизмы . К группе урикозуретических препаратов относятся пробенецид, этебенецид (этамид), ацетилсалициловая кислота в больших дозах, сульфинпиразон, кетазон, бензбромарон и др.. Показаниями для их изолированного назначения могут служить:
Отсутствие выраженной подагрической нефропатии;
Смешанный тип подагры при суточной экскреции уратов ме нее 3,5 ммоль ( непереносимость аллопуринола.
Препаратом первого выбора считают пробенецид \Уе1таг РЬаппа (бенемид). Начальная доза - 0,5 г 2 раза в день, которая затем повышается до эффективной, обычно составляющей 1,5-2 г в сут и на таком уровне сохраняется до достижения нормализации урикемии. Поддерживающая доза - 0,5 г 1-2 раза в день. В больших дозах повышает экскрецию мочевой кислоты, блокируя канальцевую реадсорбцию, в малых дозах только блокирует канальцевую секрецию. Действие препарата блокируется салици- латами. Со своей стороны пробенецид нарушает почечную экскрецию пенициллинов и индометацина, метаболизм гепарина, что должно быть учтено при применении этого урикоэлиминато- ра на фоне применения антикоагулянтов. Менее эффективен этебенецид (этамид), который также тормозит реадсорбцию мочевой кислоты в почечных канальцах. Обычная доза этамида для взрослых: по 0,35 г 4 раза в день, курс - 10-12 дней; после недельного перерыва курс может быть повторен. При острых приступах подагры этамид практически неэффективен, аналыезирую- щего действия не оказывает, а применение НПВП затруднено.
Сульфинпиразон (антуран СлЬа) является производным пиро- золидона (бутадиона). Существенного анальгетического и противо- спалительного действия он также не оказывает, но является активным антиагрегантом, что позволяет использовать его в восстановительном периоде после инфаркта миокарда. Суточная доза антурана - 400-600 мг в 2-3 приема после еды. Хорошо всасывается, продолжительность действия одной дозы 8-12 ч. По достиженнию эффекта переходят на поддерживающую дозу препарата - 100 мг 2-3 раза в день. Другое производное пирозо- лидона - кетазон (кебузон ЬесЫа) - напротив, обладает выраженным противовоспалительным действием. Это позволяет использовать его во время острого приступа подагры в инъекционной форме (20% раствор 5 мл) по 1-2 г в сутки в течение 2 дней, затем по 3-4 драже (по 0,25 мг) до исчезновения признаков артрита, с переходом на 1 драже как поддерживающую дозу. При малом объеме выделяемой мочи и почечных конкрементах любого типа данные урикозурические средства противопоказаны.
Перспективным урикозурическим средством считают бензб- ромарон (дезурик ЬаЬаг, а также нормулат, хипурик), который не только интенсивно подавляет реабсорбцию уратов, но в некоторой степени блокирует и синтез пуринов. Кроме того, под влиянием бензбромарона усиливается экскреция пуринов через кишечник. Показанием для его назначения является как первичная подагра, так и латентная и вторичная гиперурикемии. Препараты бензбромарона назначают постепенно, начиная с 50 мг в день; если при лабораторном мониторинге не будет достигнуто отчетливого снижения урикемии, переходят на среднюю дозу 100 мг (1 таблетка дезурика или нормулата). При острых приступах подагры иногда сразу проводят короткий курс высоких доз - 150-200 мг в день в течение 3 дней с последующим переходом на поддерживающую дозу препарата. При усилении болей в пораженных суствах на фоне бензбромарона показаны НПВП. Желудочно-кишечные расстройства (понос) - достаточно редкое осложнение, но оно может быть уменьшено за счет использования микронизированной формы (хипурик), эквипотенциальная таблетка которого содержит 80 мг бензбромарона.
Урикозуретики эффективны у 70-80% пациентов. Примерно у 9% провоцируют образование конкрементов в почках. Эффективность урикозуретиков снижается при отчетливых нарушениях почечной функции. При снижении клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина ниже 30 мл/мин они становятся полностью неэффективными .
Увеличить выведение мочевой кислоты можно с помощью энтеросорбентов. Как считал XV. КоИТ (1976), с помощью угля, принятого рег 05, возможно удаление из организма не только креатинина, но и мочевой кислоты. По данным С. Спогс1апо и соавт. , назначение коксового угля в дозе 20-50 г в сутки существенно снижало концентрацию мочевой кислоты в крови. Аналогичные данные получены М. Мах\\е11 и соавт. (1972). Как отмечает Б.Г. Лукичев и соавт. , в ходе энтеросорбции с использованием углеродного сорбента СКН уже на 10-й день определялось статистически значимое снижение концентрации триглицеридов крови у почечных больных, а к 30-му дню при сохранении тенденции к снижению триглицеридов наблюдалось снижение общего холестерина сыворотки крови. Те же авторы предлагают в качестве теста для определения показаний к ЭС при нефропатии пробное назначение таких препаратов сроком на 10 дней. Если по истечении указанного периода регистрируется снижение или стабилизация креатинина крови, липидов и Других характеризующих патологию веществ, то лечение надлежит продолжить. Следует отметить, что для достижения отчетливого положительного клинико-лабораторного эффекта ЭС следует проводить настойчиво и длительно - не менее месяца.
Симптоматическая терапия подагры включает купирование суставных подагрических атак, профилактику и лечение уроли- тиаза и коррекцию сопутствующих метаболических нарушений.
Наиболее сильным средством, купирующим острый подагрический артрит, является колхицин, механизм действия которого состоит в подавлении миграции нейтрофилов и фагоцитоза ими кристаллов мочевой кислоты. Однако в ряде случаев при проведении терапии подагры колхицином развиваются осложнения, связанные с его токсичностью. При этом приходится быстро снижать и/или отменять прием препарата. Установлено, что у 25-40% пациентов прием колхицина не эффективен. К симптоматическим средствам купирования подагрических атак относят нестероидные противовоспалительные препараты пиразолонового (бутадион, реопирин, кетазон, фенилбутазон и др.) и индо- льного (индометацин) ряда. Однако и они обладают определенными побочными эффектами и ограниченной эффективностью . Иногда острую суставную атаку удается купировать только при местном, внутрисуставном, или даже системном применении ГКС .
Целая группа гранулированных пероральных препаратов применяется для растворения конкрементов, содержащих мочевую кислоту, или предотвращения их образования (Уралит-11, Бле- марен, Солуран, Солимок). Основу этих препаратов составляют соли лимонной кислоты, обеспечивающие ослабление кислой реакции мочи и предотвращающие тем самым выпадение уратов в виде кристаллов. Некоторые из этих препаратов могут быть использованы для подщелачивания мочи при применении цито- статиков и лечении поздней кожной порфирии. В случаях со стойкой кислой реакцией мочи (рН менее 5,5) и наличием конкрементов, состоящих из смеси оксалатов и уратов, предпочтительно использовать Магурлит и Оксалит С. Для достижения максимального эффекта желательно, чтобы реакция мочи находилась в пределах рН 6,0-6,4. Превышение этого уровня способствует образованию фосфатных или практически нерастворимых уратно-оксалатных конкрементов .
Побочные эффекты медикаментозной терапии. Все чаще появляются сведения о наличии противопоказаний к длительному приему урикодепрессорных и урикозурических средств, а также
НПВП у больных подагрическим нефритом. Так, длительное применение аллопуринола способно вызывать гепатотоксиче- ский и нефротоксическип эффекты, что заставляет снижать дозу препарата или вовсе отменять его, вести поиск иных лекарственных средств, способных воздействовать на пуриновый обмен. Установлено, что применение этамида и его аналогов из группы урикозурических препаратов противопоказано при уролитиазе, а также при прогрессировании ХПН . Длительное применение препаратов этой группы при подагрической нефропатии также представляется нежелательным из-за реального повышения риска образования конкрементов в почках.
НПВП, применяемые для лечения артритов и артралгий у больных подагрой, зачастую способствуют не только повышению концентрации мочевой кислоты в крови, но и прогрессированию тубулоинтерстициалъного нефрита - одного из наиболее распространенных вариантов подагрической нефропатии. Прогрессирование мочевого синдрома, артериальной гипертензии, уролити- аза отмечают как при нерегулярном приеме урикозурических, урикодепрессорных средств, уроантисептиков, цитратных смесей, гипотензивных и мочегонных препаратов, так и при регулярном применении этих лекарств в комплексной терапии подагры с подагрической нефропатией .
Следовательно, длительное лечение больных общепринятыми антиподагрическими препаратами на фоне отчетливой положительной динамики со стороны суставов и уменьшения подкожных тофусов не предотвращает ухудшения функций почек. Более того, при наличии признаков сформировавшейся нефропатии дополнительное медикаментозное повреждение интерсти- ция и канальцев способно существенно ускорить развитие ХПН. Необходимость поиска новых методов лечения особо остро возникает у больных с плохой переносимостью традиционных препаратов или при развитии резистентности к ним.
Экстракорпоральная гемокоррещия. Первая попытка применения экстракорпоральной гемокоррекции при лечении больных подагрой в форме гемосорбции была предпринята в конце 80-х годов А.А. Матулисом и соавт. . Однако этот метод был не лишен недостатков, зачастую плохо переносился такими больными и нередко имел осложнения. Нами в течение длительного времени исследуется эффективность использования аферез- ной технологиии в комплексном лечении подагры.
Исходя из результатов исследований и клинического опыта считаем показанным дополнение традиционной терапии подагры курсовым применением экстракорпоральной гемокоррекции в следующих случаях:
При развитии резистентности к препаратам, купирующим су ставную подагрическую атаку, или к препаратам базисной те рапии подагры;
При непереносимости или плохой переносимости препаратов базисной терапии подагры, или препаратов, купирующих су ставную атаку;
При неуклонно прогрессирующем течении подагры;
При наличии прогрессирования подагрической нефропатии;
При выраженных иммунологических нарушениях. Первоначально операцией выбора являлся неселективный плазмаферез. По окончании курса лечения все больные, получившие ПФ, отмечали положительную клиническую динамику в виде улучшения самочувствия, отсутствия артралгий, увеличения подвижности суставов. Неселективный ПФ достоверно снижал содержание ЦИК в плазме крови больных с подагрической нефропатией. Выявлена тенденция к нормализации концентрации сиаловых кислот, фибриногена, к снижению ниже нормы содержания тромбоцитов в общем анализе крови и относительной плотности мочи. Однако у 1/3 больных отмечена плохая переносимость операции. Недостатком являлось частое развитие феномена «рикошета», проявлявшегося клинически резким усилением суставного синдрома при одновременном повышении в крови концентрации мочевой кислоты и различных медиаторов воспаления, участвующих в патогенезе и определяющих клиническую картину подагры. Это заставляло прекращать лечение и возвращаться к обычной медикаментозной терапии.
Более эффективной и рациональной является условно-селек- тивная операция ПО криосорбированной аутоплазмой (КСАП). В основе модификации аутоплазмы лежит методика криообработки плазмы, представленная выше. Установлено, что в обработанной аутоплазме уровень мочевой кислоты снижался в среднем на 90%, МСМ - на 78%, ЦИК - на 78%, фибриногена - на 64%, креатинина - на 61%, триглицеридов - на 56%, бета- липоп-ротеинов - на 48%, мочевины - на 38%, холестерина - на 37%, 1§С - на 36%, 1§А - на 28%, при незначительной элиминации общего белка (на 14%) и альбуминов (на 15%).
При курсовом применении такая методика гемокоррекции обладает более выраженным детоксикационным, иммунокорригирующим, реокорригирующим и делипидизирующим действием и большей селективностью к факторам патогенности, чем неселективный ПФ. Кроме удаления мочевой кислоты во время экстракорпоральной операции, существенно возрастает ее экскреция почками.
У всех 173 больных была получена клинико-лабораторная ремиссия, выражавшаяся в купировании артралгий, исчезновении симптомов артрита, повышении функциональной способности суставов, улучшении самочувствия, нормализации лабораторных и функциональных показателей. Переносимость операций в курсе была хорошей, частота феномена «урикемического рикошета» значительно снизилась, эффект был более выраженным, ремиссия более длительной. Кроме того, урежались приступы стенокардии при наличии сопутствующей ИБС, снижалась артериальная гипертензия, повышалась чувствительность к базисной терапии, значительно уменьшалась частота ее побочных эффектов.
Особо следует отметить стабильность показателей функций почек (секреторно-экскреторная активность канальцевого аппарата на изотопной ренографии, повышение размахов относительной плотности мочи в пробе Зимницкого, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции) у 26 больных с диагностированной подагрической нефропатией как непосредственно после курса операций, так и через полгода после нее. Наиболее заметно это проявлялось при сравнении группы больных, получавших комплексное лечение с применением курса плазмообменов КСАП, и обычной фармакологической терапии.
Оптимизировать лечение, сделать его более рациональным позволяет комбинация плазмосорбции с плазмообменом КСАП. Курс гемокорекции в этом случае состоит из 2 операций плазмафереза с плазмосорбцией и 2-3 операций ПО КСАП. Объем эксфузии при плазмаферезе составляет 35-40% оцп, объем плазмосорбции - 1 ОЦП. Замещение объема и обработка полученной плазмы производятся так же, как при ПО КСАП. Эксфу- зируемая в ходе первых двух операций плазма реинфузируется больному на 3-й операции. При использовании такой схемы лечения значительно (в 1,6 раза) повышается эффективность удаления мочевой кислоты. Положительный эффект и длительная ремиссия достигается у 72% больных с гиперурикемией более 500 мкмоль/л, наиболее резистентных к проводимой терапии. При неэффективности терапии необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности назначения урикодепрессоров параллельно с проведением эфферентной терапии. . Критерием достаточности курсового применения операций является нормализация уровня мочевой кислоты.
ПУРИНОВЫЙ ОБМЕН - совокупность процессов синтеза и распада пуриновых нуклеотидов, входящих наряду с пиримидиновыми нуклеотидами в состав нуклеиновых кислот. Нарушение процессов синтеза пуриновых нуклеотидов приводит к нарушению синтеза нуклеиновых кислот (см.). В случае ингибирования синтеза пуриновых нуклеотидов наблюдается замедление или даже полная остановка роста тканей. При нарушении процессов катаболизма пуриновых нуклеотидов в организме накапливаются промежуточные продукты их распада, что может привести к развитию различных заболеваний (см. Подагра , Мочекислый диатез) . Генетически обусловленные нарушения П. о. являются причиной тяжелых наследственных болезней.
Синтез пуриновых нуклеотидов начинается с синтеза 5-рибозилфосфата, который фосфорилируется в 5-фосфорибозилпирофосфат; последний, акцептируя гамма-аминогруппу глутамина, превращается в 5-фосфорибозил-1-амин. Это соединение, реагируя с глицином, образует глицинамидри бонуклеотид - вещество нуклеотидной природы. При взаимодействии глицинамидрибонуклеотида с N 5 -, N 10 -метенилтетрагидрофолиевой к-той образуется формилглицинамидрибонуклеотид, а в последующей реакции с глутамином - формилглицинамидинрибонуклеотид. На следующей стадии синтеза происходит замыкание имидазольного кольца (см. Имидазол) и формируется имидазолсодержащее соединение - 5-аминоимидазолрибонуклеотид. При карбоксилировании этого соединения образуется рибонуклеотид 5-аминоимидазол-4-карбоновой к-ты, который в результате двух последовательных реакций превращается в соответствующий амид-5-аминоимидазол-4-сукцинокарбоксамид-рибонуклеотид. Завершается построение пуринового кольца реакцией с N 10 -формилтетрагидрофолиевой к-той, формильная группа к-рой присоединяется к 5-аминогруппе 5-аминоимидазол-4-сукцинокарбоксамид-рибонуклеотида. Полученный нуклеотид представляет собой инозиновую к-ту (инозин-5"-монофосфат; ИМФ), к-рая является предшественником всех пуриновых нуклеотидов. На следующем этапе синтеза происходит преобразование инозиновой к-ты в аденозинтрифосфорную и в гуанозинтрифосфорную к-ты, которые используются для синтеза РНК (см. Рибонуклеиновые кислоты), или в соответствующие дезоксирибонуклеотиды (см. Дезоксирибонуклеиновые кислоты).
В результате экспериментов с использованием предшественников пуриновых нуклеотидов, меченных 14 С, было установлено происхождение отдельных атомов пуриновых колец: 4-й и 5-й атомы углерода принадлежали глицину, 6-й атом - углекислоте, 2-й и 8-й атомы углерода - формиату; атом азота в 7-м положении происходит из глицина, атомы азота в 3-м и 9-м положениях - из глутамина и в 1-м положении - из аспартата. Из аспартата образуется и 6-аминогруппа аденина.
Аденозинмонофосфорная к-та образуется из инозиновой к-ты и аминогруппы аспартата в результате двухстадийной реакции. Образование гуанозинмонофосфата (ГМФ) из АМФ также протекает в две стадии. Путем последовательного фосфорилирования киназами оба пуриновых мононуклеотида (АМФ и ГМФ) превращаются в нуклеозидди-, а затем в нуклеозидтрифосфаты. Дезоксирибонуклеотиды образуются из соответствующих рибонуклеотидов путем восстановления рибозы (см.), входящей в состав рибонуклеотидов.
Пуриновые рибонуклеотиды могут также синтезироваться из готовых пуринов. Этот процесс происходит с участием пуриннуклеозидфосфорилаз (КФ 2.4.2.1). В их присутствии аденин, гипоксантин или гуанин взаимодействуют с 5"-фосфорибозилпирофосфатом, вследствие чего образуются соответственно АМФ, инозинмонофосфат или ГМФ и освобождается пирофосфат. Таким же образом лекарственные средства - 6-меркаптопурин и азатиоприн (имуран) - превращаются в соответствующие нуклеотиды, которые ингибируют первый фермент биосинтеза пуринов амидофосфорибозилтрансферазу (КФ 2.4.2.14), препятствуя т. о. дальнейшему биосинтезу пуринов. Эти соединения выступают в качестве типичных антиметаболитов (см.) и используются как цитостатические иммунодепрессивные средства.
Свободный аденин и аденин, входящий в состав нуклеотидов, дезаминируются, превращаясь в гипоксантин (см.) и далее - в ксантин (см.). Гуанин при дезаминировании переходит в ксантин, который превращается в мочевую кислоту (см.). У человека и приматов мочевая к-та является конечным продуктом пуринового обмена и выводится с мочой.
У большинства млекопитающих под действием фермента уриказы (КФ 1.7.3.3) мочевая к-та окисляется в аллантоин. У рыб и земноводных аллантоин под действием аллантоиназы (КФ 3.5.2.5) превращается в аллантоиновую к-ту, к-рая затем разрушается до мочевины и глиоксиловой к-ты.
Обратимое превращение пуриновых нуклеотидов происходит при интенсивной мышечной работе или травме. Образующийся в мышце АМФ дезаминируется, превращаясь в ИМФ. Путем взаимодействия с ас-партатом ИМФ переходит в аденилосукцинат и далее - вновь в АМФ. Родственный цикл включает гидролиз АМФ до аденина и превращение последнего в инозин под действием адениндезаминазы. Инозин гидролизуется до гипоксантина, который превращается в ИМФ, а затем в АМФ. Физиологический смысл этого цикла пока не ясен, но адениндезаминаза все больше привлекает к себе внимание исследователей, поскольку у людей с тяжелым иммунодефицитом (см. Иммунологическая недостаточность) , сопровождающимся резким снижением количества лейкоцитов, отмечают недостаточность этого фермента.
К заболеваниям, вызванным нарушениями катаболизма пуринов, относят подагру и синдром Леша - Найхана. В обоих случаях в организме образуется избыточное количество мочевой к-ты, причем при синдроме Леша - Найхана найдено то звено в цепи П. о., к-рое является причиной развития заболевания. Это - наследственная недостаточность фермента гипоксантин (гуанин) - фосфорибозилтрансферазы. При этом заболевании свободные пурины вместо их повторного использования окисляются до мочевой к-ты, к-рая в виде кристаллов откладывается в тканях, вызывая в них воспалительные и дистрофические изменения. Дети с синдромом Леша - Найхана отличаются умственной и психической отсталостью, задержкой физического развития.
Обмен пуриновых нуклеотидов исследуют обычно с использованием соединений, меченных радиоактивными изотопами, или с помощью определения активности ферментов, участвующих в превращении пуриновых оснований (см.).
Библиография: Дэвидсон Дж. Биохимия нуклеиновых кислот, пер. с англ., М., 1976; Me ц л ер Д. Биохимия, пер. с англ., т. 3, М., 1980; Микельсон А. М. Химия нуклеозидов и нуклеотидов, пер. с англ., М., 1966; Органическая химия нуклеиновых кислот, под ред. Н. К. Кочеткова и Э. И. Будовского, М., 1970.
Глава 9.
Алкоголизм сопровождается значительным нарушением пуринового обмена.
Патогенез . Алкоголизм индуцирует гиперурикемию различными путями. Многие алкогольные напитки (пиво, красные вина) сами по себе являются богатым источником пуринов - метаболических предшественников мочевой кислоты. Свойственные алкогольному эксцессу гиперлипидемия и накопление в крови молочной кислоты ингибируют секрецию мочевой кислоты в почечных канальцах, что приводит к быстрому, но кратковременному нарастанию уровня мочевой кислоты крови. Хроническое злоупотребление алкоголем способствует увеличению образования мочевой кислоты в тканях, что может сопровождаться стойкой гиперурикемией и гиперурикозурией. Хронический гемолиз, характерный для висцерального алкоголизма, также рассматривается как дополнительная причина гиперурикемии.
Наблюдающиеся при алкоголизме дегидратация и склонность к метаболическому ацидозу благоприятствуют осаждению (преципитации) уратов в мягких тканях, суставных хрящах, эпифизах костей, почках с последующим асептическим воспалением. Гистологически подагрический узелок (тофус) состоит из скопления кристаллов уратов, окруженных воспалительным инфильтратом (гигантскими клетками, полиморфно, ядерными лейкоцитами, моноцитами, лимфоцитами).
Клиника . Нарушение пуринового обмена при алкоголизме чаще протекает бессимптомно, реже проявляется уратным нефролитиазом, алкогольной подагрой.
Бессимптомная преходящая (транзиторная) гиперурикемия обнаруживается на ранней стадии алкоголизма у 30-50% больных. Гиперурикемия развивается на фоне алкогольного эксцесса параллельно с уменьшением экскреции мочевой кислоты с мочой, обычно носит умеренно выраженный характер. При этом клинические проявления, как правило, отсутствуют. Спустя 1-2 нед абстиненции экскреция мочевой кислоты с мочой возрастает, уровень мочевой кислоты крови нормализуется до следующего алкогольного эксцесса. Выявление преходящей (эксцессзависимой) гиперурикемии имеет значение для диагностики алкоголизма и верификации абстиненции.
Бессимптомная стойкая гиперурикемия чаще наблюдается при длительном злоупотреблении алкоголем, сочетается с гиперурикозурией. Клиническое значение не установлено. Приводятся данные о возможности ее трансформации в нефролитиаз, подагру.
Алкогольная подагра наиболее характерна для алкоголизма, сочетающегося с ожирением. Обострения заболевания провоцируются алкогольным эксцессом. Подагра проявляется суставным синдромом, тофусами, поражением почек, стойко выраженной гиперурикемией (более 10 мг%).
Острый подагрический артрит развивается на фоне озноба, нередко - лихорадки (38-39°), поражает, как правило, первые плюснефаланговые суставы (особенно часто - большой палец стопы). Боли носят нестерпимый пульсирующий жгучий характер, сохраняются в покое. Область сустава отечна, кожа над ним ярко гиперемирована (границы гиперемии нечеткие), любое движение и даже прикосновение резко болезненно. Помимо лихорадки, обнаруживается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и резкое ускорение СОЭ (до 50-70 мм/ч). Приступ длится обычно несколько часов (не более 1 сут). Затем боли и отек уменьшаются, гиперемия сменяется синюшностью, присоединяется зуд и появляется шелушение в области сустава.
Хронический подагрический артрит проявляется асимметричным поражением суставов (стоп, реже - пальцев рук, голеностопных, коленных, локтевых) в виде их скованности, стойкой припухлости, с болями и хрустом при движениях. Несмотря на значительную деформацию, функция суставов длительно сохраняется ненарушенной, контрактуры и анкилозы развиваются редко. К специфичным рентгенологическим симптомам подагры относятся краевые эпифизарные эрозии (узуры) за счет замещения костной ткани тофусами (симптом "пробойника", ячеистые и кистовидные структуры в эпифазах).
Тофусы (скопления мочекислых соединений в мягких тканях) - патогномоничный признак хронической подагры - представляют собой плотные (хрящевидные) образования белого, кремового или желтого цвета, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, с гладкой, иногда зернистой поверхностью, обычно безболезненные. Периодически - после алкогольного эксцесса - тофусы воспаляются. При этом появляются боли, гиперемия кожи вокруг них, наружу через образующиеся свищи прорывается их содержимое в виде белой, крошковидной или творожистой массы. Излюбленная локализация тофусов - ушные раковины, стопы, разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов.
Подагрическая нефропатия проявляется различными формами поражения почек, нередко определяющими прогноз. От уремии погибает 20-25% больных подагрой.
Почечнокаменная болезнь (уратный нефролитиаз) - самая частая форма подагрической нефропатии - наблюдается у 40-75% больных подагрой, нередко опережает суставной синдром и появление тофусов на несколько лет, чаще присоединяется на фоне хронической подагры. Характерны повторные почечные колики с макрогематурией, стойкое закисление мочи (рН < 5) в сочетании с гиперурикозурией, превышающей норму (400-600 мг/сут) в 1,5-3 раза. В 10-15% случаев уратные конкременты рентгенонегативны - более надежно выявляются при УЗИ. Уратный нефролитиаз осложняется обструктивным пиелонефритом, гидронефрозом, почечной паренхиматозной гипертонией. Его исходом является терминальная уремия вследствие сморщивания почечной ткани.
Хронический интерстициальный нефрит - более позднее проявление нефропатии, присоединяющееся на фоне хронической подагры. Особенно часто сочетается с множественными тофусами. Клинически проявляется умеренно выраженным мочевым синдромом (с протеинурией менее 2 г/сут, непостоянной лейкоцитурией и микрогематурией) и ранним, нередко изолированным нарушением концентрационной способности почек - снижение относительной плотности мочи, полиурия, никтурия. Более чем у 1/3 больных отмечается артериальная гипертония. Конкременты и бактериурия, как правило, не обнаруживаются. Реакция мочи кислая, выявляется гиперурикозурия. С присоединением медленно прогрессирующей ХПН экскреция мочевой кислоты падает, что способствует дальнейшему нарастанию гиперурикемии, усугубляя прогрессирование почечного процесса. При биопсии почки в строме обнаруживаются подагрические узелки, дистрофия и атрофия нефроцитов, частичная обструкция проксимальных почечных канальцев кристаллами уратов, выраженный нефроангиосклероз. Кроме того, нередко выявляются гломерулярные изменения, свойственные хроническому алкоголизму,- очаговая пролиферация и склероз мезангия с отложением в нем IgA и С 3 .
Мочекислая блокада почек - самая редкая форма подагрической нефропатии. Характеризуется гиперурикемией, достигающей критического уровня (более 18-20 мг%) с клинической картиной олигурической ОПН. Может провоцироваться алкогольным эксцессом на фоне голодания, гемолиза, миопатии.
Диагностика . Диагноз подагры основывается на сочетании характерных клинических проявлений со стойкой выраженной гиперурикемией. Важное диагностическое значение имеет обнаружение при рентгенологическом исследовании типичных костных изменений (двойные узуры, симптом "пробойника") и выявление уратных кристаллов в пунктате тофуса, синовиальной жидкости. При дифференциальной диагностике следует отличать подагрический артрит от ревматоидного артрита, синдрома Рейтера, ревматизма, флегмоны и рожистого воспаления. Важное практическое значение имеет разграничение подагры и вторичной гиперурикемии. Последняя осложняет злокачественные опухоли (раки, лимфомы), гемобластозы, эритремию, гемолиз, ХПН, анальгетическую нефропатию, длительное злоупотребление салуретиками, салицилатами, псориаз, саркоидоз, хронические интоксикации (свинцом, бериллием), длительное лечение глюкокортикоидами, лучевую и химиотерапию лейкозов.
Лечение . Бессимптомная умеренно выраженная гиперурикемия, как правило, не требует медикаментозной терапии. Уровень мочевой кислоты нормализуется на фоне абстиненции в сочетании с малопуриновой и обезжиренной диетой. Обязательным условием является питьевой режим: обильное питье (2-4 2,5 л жидкости в сутки) и введение щелочей - бикарбонат натрия (до 7 г/сут), щелочные минеральные воды, цитраты (лимонный сок, уралит).
При лечении подагры выбор препарата определяется ее формой, особенностями нарушений пуринового обмена (величина урикозурии), тяжестью поражения почек, алкогольной болезни печени. Для купирования острого подагрического артрита наиболее эффективен колхицин (5-6 мг/сут). При наличии противопоказаний (ХПН, сердечная недостаточность) применяются бутадион, индометацин (препараты, противопоказанные при обострении язвенной болезни), внутрисуставное введение глюкокортикоидов. При хронической подагре (в том числе с вовлечением почек при нефролитиазе, хроническом интерстициальном нефрите) используется ингибитор ксантиноксидазы - аллопуринол (милурит). Терапевтическая доза составляет, 400-800 мг/сут, начальная (поддерживающая) - 200-300 мг. В начале лечения для профилактики атак острого артрита (связанных с быстрой мобилизацией уратов из тканей) аллопуринол сочетают с колхицином (1,0-1,5 мг/сут) и обильным щелочным питьем. При ХПН, алкогольной болезни печени дозу аллопуринола уменьшают в 2-3 раза. Препарат противопоказан при гемохроматозе.
Урикозурические средства - пробенецид (1,2-3 г/сут), антуран (300-400 мг/сут), уменьшающие реабсорбцию и увеличивающие секрецию уратов с мочой, назначаются при лечении варианта хронической подагры, характеризующегося низкой суточной экскрецией мочевой кислоты. При гиперурикозурии, нефролитиазе, ХПН эти средства противопоказаны. Пробенецид или антуран применяются на фоне обильного щелочного питья под контролем за суточной экскрецией мочевой кислоты, которая не должна увеличиваться более чем в 2 раза от исходного уровня (не превышая 1200 мг/сут). Дальнейшее увеличение урикозурии опасно, так как может индуцировать камнеобразование. Антуран противопоказан при язвенной болезни, далеко зашедшей алкогольной болезни печени.
Снижению уровня мочевой кислоты крови способствуют также коррекция гиперлипидемии, назначение витаминов С, В 1 , В 2 , PP.
Алкогольная болезнь: Поражения внутренних органов при алкоголизме / Кол. авторов: Траянова Т. Г., Николаев А. Ю., Виноградова Л. Г., Жарков О. Б., Лукомская М. И., Моисеев В. С. / Под ред. В. С. Моисеева: Учеб. пособие,-М.: Изд-во УДН, 1990.- 129 с., ил.
ISBN 5-209-00253-5
Рассматриваются проблемы алкогольной болезни-патологии, получившей в последнее время широкое распространение во многих странах и занимающей третье место среди причин смертности и инвалидности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Освещаются основные вопросы патогенеза, клиники и диагностики наиболее часто встречающихся поражений внутренних органов алкогольной этиологии, особое внимание уделяется методам идентификации лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Для студентов, аспирантов, преподавателей медицинских вузов, врачей.
| Глава 1. | Современные представления об алкоголизме . Лукомская М. И. |
| Глава 2. | Поражения легких . Траянова Т. Г. |
| Глава 3. | Поражения сердца . Моисеев В. С., Траянова Т. Г., Жарков О. Б. |
| Глава 4. | Артериальная гипертония . Траянова Т. Г., Моисеев В. С. |
| Глава 5. | Поражения желудочно-кишечного тракта . Виноградова Л. Г., Жарков О. Б. |
| Глава 6. | Поражения поджелудочной железы . Виноградова Л. Г., Траянова Т. Г. |
| Глава 7. | Поражения печени . Виноградова Л. Г. |
| Глава 8. | Поражения почек . Николаев А. Ю. |
| Глава 9. | Нарушения пуринового обмена. Николаев А. Ю. |
| Глава 10. | Поражения системы кроветворения . Николаев А. Ю. |
| Глава 11. | Изменения лабораторных показателей при алкоголизме . Николаев А. Ю. |
| Глава 12. | Неврологические расстройства и психотические состояния при алкоголизме . Лукомская М. И. |
| Глава 13. | Принципы идентификации алкогольной этиологии поражений внутренних органов . Жарков О. Б., Моисеев В. С. |
Литерaтура [показать]
- Бэнкс П. А. Панкреатит. Пер. с англ.- М.: Медицина, 1982.
- Мухин А. С. Алкогольная болезнь печени: Дис. докт. мед. наук.- М., 1980.
- Сумароков А. В., Моисеев В. С. Клиническая кардиология.- М.: Медицина, 1986.
- Тареев Е. М., Мухин А. С. Алкогольная болезнь сердца (алкогольная кардиомиопатия).- Кардиология, 1977, № 12, с. 17-32.
- Symposium on ethyl alcohol and disease.- Medical clinics of North America, 1984, v. 68, N 1.
Список сокращений [показать]
| АБП | - алкогольная болезнь печени | ОЖСС | - общая железосвязывающая способность сыворотки крови |
| АГ | - алкогольный гиалин | ОКН | - острый канальцевый некроз |
| АД | - артериальное давление | ОПН | - острая почечная недостаточность |
| АЛТ | - аланинаминотрансфераза | ОПС | - общее периферическое сопротивление |
| АДГ | - алкогольдегидрогеназа | ПГ | - печеночная гломерулопатии |
| АМФ | - аденозинмонофосфорная кислота | ПКА | - почечный канальцевый ацидоз |
| АПС | - алкогольное поражение сердца | РАС | - ренин-ангиотензин-альдостероновая система |
| ACT | - аспартатаминотрансфераза | РПП | - рак почечной паренхимы |
| АТФ | - аденозинтрифосфорная кислота | ТИК | - тубулоинтерстициальный компонент |
| АцетальДГ | - ацетальдегидрогеназа | СКОЭ | - средний корпускулярный объем эритроцитов |
| ГГТ | - гаммаглутимилтранспептидаза | УЗИ | - ультразвуковое исследование |
| ГН | - гломерулонефрит | УП | - узелковый периартериит |
| ГРС | - гепаторенальный синдром | ХАГ | - хронический активный гепатит |
| ДАД | - дельта-аминолевулиновая кислота | ХНЗЛ | - хронические неспецифические заболевания легких |
| ДВС | - диссеминированное внутрисосудистое свертывание | ХПН | - хроническая почечная недостаточность |
| ЖКТ | - желудочно-кишечный тракт | ЦНС | - центральная нервная система |
| ИБС | - ишемическая болезнь сердца | ЦП | - цирроз печени |
| ИК | - иммунные комплексы | ЩФ | - щелочная фосфатаза |
| ИЭ | - инфекционный эндокардит | ЭКГ | - электрокардиограмма |
| КМЦ | - кардиомиоцит | ЭРХП | - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография |
| КФК | - креатинфосфокиназа | Нb | - гемоглобин |
| ЛДГ | - лактатдегидрогеназа | НВs | - поверхностный антиген вируса гепатита В |
| МАО | - моноаминоксидаза | Ig | - иммуноглобулин |
| НАД | - никотинамид-аденин-динуклеотид | HLA | - антигены гистосовместимости |
| НС | - нефротический синдром | р | - осмолярность сыворотки крови |
| ОАГ | - острый алкогольный гепатит | u | - осмолярность мочи |
| ОВГ | - острый вирусный гепатит | ||
Пуриновый обмен это совокупность процессов синтеза и распада пуриновых нуклеотидов. Пуриновые нуклеотиды состоят из остатка азотистого пуринового основания, углевода рибозы (дезоксирибозы), связанного b-гликозидной связью с атомом азота пуринового основания, и одного или нескольких остатков фосфорной кислоты, присоединенных эфирной связью к атому углерода углеводного компонента.
Нарушение пуринового обмена
К наиболее важным нарушениям пуринового обмена относятся избыточное образование и накопление мочевой кислоты, например при подагре. В основе последнего лежит наследственная недостаточность фермента гипоксантинфосфатидилтрансферазы, вследствие чего свободные пурины не используются повторно, а окисляются в мочевую кислоту.
У детей с синдромом Леши-Наихана отмечаются воспалительные и дистрофические изменения. обусловленные отложением в тканях кристаллов мочевой кислоты: заболевание характеризуется задержкой умственного и физического развития.
Нарушение пуринового обмена сопровождается и нарушением жирового (липидного) обмена. Поэтому у многих больных увеличивается масса тела, прогрессирует атеросклероз аорты и коронарных артерий, развивается ишемическая болезнь сердца, стойко повышается артериальное давление.
Подагре нередко сопутствуют сахарный диабет, желчнокаменная болезнь, значительные изменения происходят и в почках. Приступы подагры провоцирует прием алкоголя, переохлаждение, физическое и психическое перенапряжение, начинаются обычно ночью сильнейшей болью.
Синтез пуриновых нуклеотидов это сложный многостадийный процесс. На первой стадии происходит построение пуринового кольца инозинмонофосфата (ИМФ, инозиновой кислоты) нуклеотида, состоящего из остатков гипоксантина, рибозы и фосфорной кислоты, предшественника остальных пуриновых нуклеотидов. На второй стадии ИМФ преобразуется в адениловые и гуаниловые рибо- и дезоксирибонуклеотиды.
Аденозинмонофосфорная (адениловая) кислота (АМФ) образуется из ИМФ и аминогруппы аспарагиновой кислоты, гуанозинмонофосфорная (гуаниловая) кислота (ГМФ) — из ИМФ и аминогруппы глутамина или непосредственно из АМФ.
В результате последовательного фосфорилирования киназами АМФ и ГМФ превращаются в соответствующие нуклеозиддифосфаты и нуклеозидтрифосфаты, которые могут быть использованы для синтеза РНК. Дезоксирибонуклеотиды образуются из соответствующих рибонуклеотидов путем восстановления рибозного компонента. Синтез пуриновых нуклеотидов может осуществляться и из готовых пуриновых оснований.
Распад пуриновых нуклеотидов может происходить различными путями. Свободный аденин и аденин в составе нуклеотидов дезаминируются, превращаясь в гипоксантин и далее в ксантин (2,6-диоксипурин), который под действием фермента ксантиноксидазы преобразуется в мочевую кислоту. Ксантин образуется и в процессе дезаминирования гуанина. У человека и приматов мочевая кислота является конечным продуктом пуринового обмена и выводится с мочой. Млекопитающие, кроме приматов, выделяют аллантоин — продукт окисления мочевой кислоты, а костистые рыбы — продукт гидратирования аллантоина — аллантоевую кислоту . У амфибий и большинства рыб она гидролизуется до мочевины и глиоксилата.
К наиболее важным нарушениям относятся избыточное образование и накопление мочевой кислоты, например при подагре. В основе последнего лежит наследственная недостаточность фермента гипоксантинфосфатидилтрансферазы, вследствие чего свободные пурины не используются повторно, а окисляются в мочевую кислоту.
У детей с синдромом Леши-Наихана отмечаются воспалительные и дистрофические изменения, обусловленные отложением в тканях кристаллов мочевой кислоты: заболевание характеризуется задержкой умственного и физического развития.
Пуриновый обмен - это цепь сложных биохимических реакций с участием различных ферментных систем. При процессе метаболизма пуриновых нуклеотидов конечным продуктом является мочевая кислота , которая выделяется из организма почками. Однако, при нарушении пуринового обмена мочевая кислота не выводится до физиологически нормального уровня и возникает состояние гиперурикемии (повышенного уровня мочевой кислоты в крови).
При достижении определенной концентрации мочевой кислоты начинают образовываться кристаллы, которые впоследствии откладываются в синовиальной оболочке суставов, почках и под кожей, вызывая такие заболевания как , цистинурия , мочекислый диатез , оксалурия . Нарушение пуринового обмена в большинстве случаев сопровождается также и нарушением липидного обмена.
С целью снижения поступления пуринов с продуктами питания назначается низкопуриновая диета . К такой диете относится , целью которого и является нормализация процессов обмена пуринов, снижение уровня мочевой кислоты и ее солей и корректировка реакции мочи в щелочную сторону. Ощелачивание мочи повышает растворимость уратов , что ускоряет выведение мочевой кислоты из организма и нарушает процесс их образования.
Гипопуриновая диета предусматривает ограничение в рационе питания продуктов, в составе которых содержится большое количество пуринов, а также щавелевой кислоты при ограничении употребления до 10 г/сутки хлорида натрия. Одновременно рацион питания расширяется за счет продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молоко, овощи/плоды). Содержание пуринов в продуктах питания широко варьирует и представление об их количестве дает специальная таблица.
Таблица пуринов в продуктах питания позволяет пациенту ориентироваться в выборе продуктов для своего рациона. Однако, не все пуриновые основания расщепляются на мочевую кислоту и к факторам риска относятся только те пурины, которые в результате расщепления превращаются в организме в мочевую кислоту. К ним относятся такие пуриновые соединения, как гуанин , гипоксантин , ксантин .
Другие пуриновые соединения - кофеин , теофиллин и , содержащиеся в какао, кофе, чае и шоколаде опасности не представляют. Максимальное количество пуриновых оснований содержится в мясе и субпродуктах животного происхождения, активно участвующих в метаболизме: печень, телячий тимус, почки и продуктах с быстро делящимися клетками (дрожжи, проростки злаков, спаржи, молодая зелень).
Энергетическая ценность диетического стола составляет 2700-3000 ккал с ограничением в рационе питания белков до 70-80 г и до 80-90 г жиров (преимущественно за счет тугоплавких). Употребление углеводов на уровне на уровне 400 г (при отсутствии ). Объем свободной жидкости — 2 л и больше. Питание дробное до 5-6 раз в сутки с обильным питьем натощак и в промежутках между едой.
Особые требования к кулинарной обработке продуктов отсутствуют, за исключением мяса, которое перед его дальнейшей обработкой варится с предварительным кратковременным (5-10 минут) отвариванием и сливанием первого бульона. В меню вне периода обострения мясные/рыбные блюда могут присутствовать не более 2-3 раз в неделю, а их вес не должен превышать 150-170 г сутки
Антипуриновая диета предусматривает разгрузочные дни с частотой один раз в неделю (творожно-кефирные в виде 1 л кефира и 400 г нежирного творога или фруктовые – с употреблением до 1,5 кг овощей/фруктов) с увеличением в такие дни объема свободной жидкости до 2,5-3 литров.
Особенно важны разгрузочные дни в период обострения и этот период они проводятся через день. Так, пуриновая диета при подагре в период обострения предусматривает исключение из рациона любого вида мяса и рыбы за счет увеличения употребления кисломолочных продуктов, супов на основе овощей и молока, травяных чаев и фруктовых отваров.
Разновидности
При наличии ожирения пациентам назначается безпуриновая диета - диетический Стол 6Е . Характеризуется более низкой энергетической ценностью рациона (1950-2000 Ккал), содержание белков снижено до 70 г, жиров — до 80 г, а употребление углеводов — до 250 г, в основном за счет простых углеводов (свежий хлеб пшеничный, сахар, мед, кондитерские/мучные изделия, сладости).
Употребление мяса в рационе ограничивают до 1-2 раз в неделю, обильное питье, особенно рекомендуется щелочная минеральная вода. Диета не полноценна и может назначаться пациентам на краткий период времени (до двух недель).
Показания
- при наличии камней из солей мочевой кислоты;
- острый нефрит (3 — 4 недели лечения);
- хронический нефрит (вне стадии обострения);
- цистинурия ;
- оксалурия ;
- мочекислый диатез .
Разрешенные продукты
Рацион питания должен содержать много различных овощей: баклажаны, капусту белокочанную, морковь, помидоры, кабачки, огурцы, картофель. Разрешается белый и черный хлеб. Важно включать в рацион фрукты и различные ягоды - груши, сливы, яблоки, абрикосы, апельсины. Из мяса разрешены индейка, кролик, курица. Можно употреблять куриные яйца, отварную рыбу. Обязательны в рационе питания кисломолочные продукты, творог нежирный и блюда из него, нежирные сорта сыра, молоко.
Рекомендуются макаронные изделия и различные каши, приготовленные на разбавленном молоке. Из жиров в рацион важно включать растительные масла (льняное и оливковое). Из сладостей разрешается пастила, не шоколадные конфеты, варенье, мармелад, зефир.
Питье - зеленый чай, соки овощей, компоты и морсы, отвары цикория, шиповника, пшеничных отрубей, фруктов, ягод, квас. В рацион следует включать слабо минерализованные не газированные щелочные минеральные воды, огуречный сок, морс из брусники.
Таблица разрешенных продуктов
| Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Калории, ккал | |
Овощи и зелень |
||||
| кабачки | 0,6 | 0,3 | 4,6 | 24 |
| картофель | 2,0 | 0,4 | 18,1 | 80 |
| морковь | 1,3 | 0,1 | 6,9 | 32 |
| помидоры | 0,6 | 0,2 | 4,2 | 20 |
Фрукты |
||||
| абрикосы | 0,9 | 0,1 | 10,8 | 41 |
| апельсины | 0,9 | 0,2 | 8,1 | 36 |
| груши | 0,4 | 0,3 | 10,9 | 42 |
| сливы | 0,8 | 0,3 | 9,6 | 42 |
| яблоки | 0,4 | 0,4 | 9,8 | 47 |
Орехи и сухофрукты |
||||
| чернослив | 2,3 | 0,7 | 57,5 | 231 |
Хлебобулочные изделия |
||||
| хлеб пшеничный | 8,1 | 1,0 | 48,8 | 242 |
| хлеб с отрубями | 7,5 | 1,3 | 45,2 | 227 |
Кондитерские изделия |
||||
| варенье | 0,3 | 0,2 | 63,0 | 263 |
| зефир | 0,8 | 0,0 | 78,5 | 304 |
| пастила | 0,5 | 0,0 | 80,8 | 310 |
Сырье и приправы |
||||
| мед | 0,8 | 0,0 | 81,5 | 329 |
Молочные продукты |
||||
| молоко | 3,2 | 3,6 | 4,8 | 64 |
| кефир 2.5% | 2,8 | 2,5 | 3,9 | 50 |
| ряженка 2.5% | 2,9 | 2,5 | 4,2 | 54 |
| простокваша | 2,9 | 2,5 | 4,1 | 53 |
| ацидофилин | 2,8 | 3,2 | 3,8 | 57 |
| йогурт | 4,3 | 2,0 | 6,2 | 60 |
Сыры и творог |
||||
| сыр сулугуни | 20,0 | 24,0 | 0,0 | 290 |
| творог 0.6% (маложирный) | 18,0 | 0,6 | 1,8 | 88 |
Мясные продукты |
||||
| кролик | 21,0 | 8,0 | 0,0 | 156 |
Птица |
||||
| курица | 16,0 | 14,0 | 0,0 | 190 |
| индейка | 19,2 | 0,7 | 0,0 | 84 |
Яйца |
||||
| яйца куриные | 12,7 | 10,9 | 0,7 | 157 |
Масла и жиры |
||||
| масло сливочное | 0,5 | 82,5 | 0,8 | 748 |
| масло льняное | 0,0 | 99,8 | 0,0 | 898 |
| масло оливковое | 0,0 | 99,8 | 0,0 | 898 |
Напитки безалкогольные |
||||
| чай зеленый | 0,0 | 0,0 | 0,0 | - |
Соки и компоты |
||||
| огуречный сок | 0,8 | 0,1 | 2,5 | 14 |
| томатный сок | 1,1 | 0,2 | 3,8 | 21 |
| яблочный сок | 0,4 | 0,4 | 9,8 | 42 |
Полностью или частично ограниченные продукты
В рационе низкопуриновой диеты исключается употребление красного мяса и всех видов субпродуктов (почки, печень, сердце), соленая, жирная и жареная рыба, морепродукты (креветки, моллюски), икра, рыбные консервы, все копчёности. Ограничивается свиной, говяжий и кулинарные жиры. Из рациона питания исключаются продукты, богатые растительными белками (бобы, фасоль, чечевица, горох, соя), различные пряности (перец, хрен, горчица). Запрещается употреблять шоколад, острые сыры, кремовые торты, пирожные, а также некоторые ягоды - клюкву, виноград, инжир, малину.
Ограничивается употребление углеводов в виде хлеба, каш на мясном бульоне, макаронных изделий. Нежелательно вводить в рацион цветную капусту, перец, грибы, шпинат, щавель, ревень, спаржу, редис, сельдерей. Несмотря на то, что пурины, содержащиеся в черном чае, кофе, какао не расщепляются, но их ограничение оправдано, поскольку они, оказывая мочегонное действие, обезвоживают клетку, увеличивая тем самым концентрацию мочевой кислоты. Ограничивается употребления соли. Абсолютно недопустим прием алкоголь содержащих напитков, особенно красных вин, пива и коньяка.
Таблица запрещенных продуктов
| Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Калории, ккал | |
Овощи и зелень |
||||
| бобы | 6,0 | 0,1 | 8,5 | 57 |
| горох | 6,0 | 0,0 | 9,0 | 60 |
| нут | 19,0 | 6,0 | 61,0 | 364 |
| соя | 34,9 | 17,3 | 17,3 | 381 |
| фасоль | 7,8 | 0,5 | 21,5 | 123 |
| хрен | 3,2 | 0,4 | 10,5 | 56 |
| чечевица | 24,0 | 1,5 | 42,7 | 284 |
| щавель | 1,5 | 0,3 | 2,9 | 19 |
Фрукты |
||||
| инжир | 0,7 | 0,2 | 13,7 | 49 |
Ягоды |
||||
| клюква | 0,5 | 0,0 | 6,8 | 26 |
| малина | 0,8 | 0,5 | 8,3 | 46 |
Грибы |
||||
| грибы | 3,5 | 2,0 | 2,5 | 30 |
Мука и макаронные изделия |
||||
| макароны | 10,4 | 1,1 | 69,7 | 337 |
Шоколад |
||||
| шоколад | 5,4 | 35,3 | 56,5 | 544 |
Сырье и приправы |
||||
| горчица | 5,7 | 6,4 | 22,0 | 162 |
| майонез | 2,4 | 67,0 | 3,9 | 627 |
Мясные продукты |
||||
| свинина | 16,0 | 21,6 | 0,0 | 259 |
| свиная печень | 18,8 | 3,6 | 0,0 | 108 |
| свиные почки | 13,0 | 3,1 | 0,0 | 80 |
| сало | 2,4 | 89,0 | 0,0 | 797 |
| говядина | 18,9 | 19,4 | 0,0 | 187 |
| говяжья печень | 17,4 | 3,1 | 0,0 | 98 |
| говяжьи мозги | 9,5 | 9,5 | 0,0 | 124 |
| баранина | 15,6 | 16,3 | 0,0 | 209 |
| бекон | 23,0 | 45,0 | 0,0 | 500 |
Колбасные изделия |
||||
| колбаса в/копченая | 28,2 | 27,5 | 0,0 | 360 |
Рыба и морепродукты |
||||
| горбуша | 20,5 | 6,5 | 0,0 | 142 |
| икра красная | 32,0 | 15,0 | 0,0 | 263 |
| кальмары | 21,2 | 2,8 | 2,0 | 122 |
| креветки | 22,0 | 1,0 | 0,0 | 97 |
| лосось | 19,8 | 6,3 | 0,0 | 142 |
| мидии | 9,1 | 1,5 | 0,0 | 50 |
| сельдь | 16,3 | 10,7 | - | 161 |
| семга | 21,6 | 6,0 | - | 140 |
| скумбрия | 18,0 | 13,2 | 0,0 | 191 |
Масла и жиры |
||||
| жир животный | 0,0 | 99,7 | 0,0 | 897 |
| жир кулинарный | 0,0 | 99,7 | 0,0 | 897 |
Напитки алкогольные |
||||
| вино красное десертное | 0,5 | 0,0 | 20,0 | 172 |
| водка | 0,0 | 0,0 | 0,1 | 235 |
| коньяк | 0,0 | 0,0 | 0,1 | 239 |
| ликер | 0,3 | 1,1 | 17,2 | 242 |
| пиво | 0,3 | 0,0 | 4,6 | 42 |
Напитки безалкогольные |
||||
| кофе | 0,2 | 0,0 | 0,3 | 2 |
| чай черный | 20,0 | 5,1 | 6,9 | 152 |
* данные указаны на 100 г продукта
Меню низкопуриновой диеты
Меню низкопуриновой диеты на неделю включает максимальное количество разрешенных продуктов с учетом допускаемых способов кулинарной обработки, что позволяет разнообразить рацион питания больного.