Роды делят на три периода: открытие шейки матки, потужной, во время которого происходит изгнание плода, и последовый. Отделение и выход плаценты – это третий период родов, который является наименее продолжительным, но не менее ответственным, чем два предыдущих. В нашей статье мы рассмотрим особенности последового периода (как его ведут), определение признаков отделения плаценты, причины неполного отделения последа и методы отделения последа и его частей.

После рождения ребенка должно родиться . Важно отметить, что ни в коем случае нельзя тянуть за пуповину, чтобы ускорить этот процесс. Хорошей профилактикой задержания последа является ранее прикладывание ребенка к груди. Сосание груди стимулирует выработку окситоцина, что способствует сокращению матки и отделению плаценты. Внутривенное или внутримышечное введение небольших доз окситоцина, также ускоряет отделение плаценты. Чтобы понять произошло ли отделение последа или нет, можно воспользоваться описанными признаками отделения плаценты:

• признак Шредера: после отделения плаценты матка поднимается выше пупка, становится узкой и отклоняется вправо;
• признак Альфельда: отслоившаяся плацента опускается к внутреннему зеву шейки матки или во влагалище, при этом удлиняется наружная часть пуповины на 10-12 см;
• при отделении плаценты матка сокращается и образует выпячивание над лобковой костью;
• признак Микулича: после отделения плаценты и ее опускания у роженицы возникает потребность потужиться;
• признак Клейна: при натуживании роженицы пуповина удлиняется. Если плацента отделилась, то после потуги пуповина не подтягивается;
• признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании акушером над лобковым симфизом при отделившейся плаценте, пуповина втягиваться не будет.

Если роды протекают нормально, то не позднее чем через 30 минут после изгнания плода.

Способы выделения отделившегося последа

Если отделившаяся плацента не рождается, то применяют специальные приемы для ускорения ее выхода. Во-первых, увеличивают скорость введения окситоцина и организовывают выделение последа наружными приемами. После опорожнения мочевого пузыря, роженице предлагают потужиться, при этом в большинстве случаев после родов выходит плацента. Если это не помогает, применяют способ Абуладзе, при котором матку осторожно массируют, стимулируя ее сокращения. После чего живот роженицы берут обеими руками в продольную складку и предлагают потужиться, после чего должен родиться послед.

Ручное отделение плаценты проводят при неэффективности наружных методов или при подозрении на остатки плаценты в матке после родов. Показанием к ручному отделению плаценты является кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты. Вторым показанием является отсутствие отделения плаценты более 30 минут при неэффективности наружных методов отделения последа.

Техника ручного отделения плаценты

Левой рукой раздвигают родовые пути, а правую вводят в полость матки, и, начиная с левого ребра матки, пилящими движениями отделяют плаценту. Левой рукой акушер должен придерживать дно матки. Ручное обследование полости матки проводят также при отделившемся последе с выявленными дефектами, при кровотечениях в третьем периоде родов.

После прочитанного очевидно, что, несмотря на кратковременность третьего периода родов, врач не должен расслабляться. Очень важно внимательно осмотреть выделившийся послед и убедиться в его целостности. Если после родов остались части плаценты в матке, это может приводить к кровотечениям и воспалительным осложнениям в послеродовом периоде.

Организм женщины создан природой для того, чтобы она могла зачать, выносить и родить здоровое потомство. Каждая ступень на пути этого чуда "продумана" до мелочей. Так, для обеспечения малыша всем необходимым на протяжении 9 месяцев формируется специальный орган - плацента. Она растет, развивается и рождается так же, как и малыш. Многие женщины, еще только собирающиеся родить ребенка, спрашивают о том, что такое послед. Именно на этот вопрос и будет дан ответ ниже.

Развитие плаценты

Оплодотворенная яйцеклетка, прежде чем превратиться в зародыш, а затем в плод, проходит из фаллопиевой трубы в матку. Приблизительно через 7 дней после оплодотворения она достигает матки и имплантируется в ее стенку. Этот процесс проходит с выделением специальных веществ - ферментов, которые делают небольшой участок слизистой матки достаточно рыхлым, чтобы зигота смогла там закрепиться и начать свое развитие уже в качестве эмбриона.

Особенностью первых дней развития эмбриона является образование структурных тканей - хориона, амниона и аллантоиса. Хорион - ворсинчатая ткань, которая связывается с лакунами, образовавшимися на месте разрушения слизистой матки и заполненными материнской кровью. Именно при помощи этих выростов-ворсинок зародыш получает от матери все важные и нужные для своего полноценного развития вещества. Хорион развивается в течение 3-6 недель, постепенно перерождаясь в плаценту. Этот процесс называется словом "плацентация".

С течением времени ткани эмбриональных оболочек перерастают в важные компоненты здоровой беременности: хорион становится плацентой, амнион - плодным мешком (пузырем). К тому моменту, когда плацента практически полностью сформировалась, она становится похожей на лепешку - у нее достаточно толстая середина и истонченные края. Полностью этот важный орган формируется к 16 неделе беременности, и вместе с плодом он продолжает расти и развиваться, должным образом обеспечивая его изменяющиеся потребности. Весь этот процесс специалисты называют "созревание". Причем он является важной характеристикой здоровья беременности.

Определяют зрелость плаценты при проведении ультразвукового исследования, которое показывает ее толщину и количество кальция в ней. Врачом эти показатели соотносятся со сроком беременности. И если плацента - самый важный орган в развитии плода, тогда что такое послед? Это созревшая плацента, исполнившая все свои функции и родившаяся вслед за ребенком.

Строение защитной оболочки

В абсолютном большинстве случаев плацента формируется по задней стенке матки. В ее зарождении принимают участие такие ткани, как цитотрофобласт и эндометрий. Сама же плацента состоит из нескольких слоев, играющих отдельную гистологическую роль. Эти оболочки можно разделить на материнские и плодовые - между ними находится так называемая базальная децидуальная оболочка, имеющая специальные углубления, наполненные кровью матери, и разделенная на 15-20 котиледонов. Эти компоненты плаценты имеют основную ветвь, образованную из пупочных кровеносных сосудов плода, соединяющихся с ворсинками хориона. Именно благодаря такой преграде кровь ребенка и кровь матери не взаимодействует между собой. Все обменные процессы происходят по принципу активного транспорта, диффузии и осмоса.

Плацента, а, значит, и отторгающийся после родов послед, имеет многослойную структуру. Она состоит из слоя клеток эндотелия сосудов плода, затем идет базальная мембрана, соединительная перикапиллярная ткань с рыхлой структурой, следующий слой - базальная мембрана трофобласта, а также слои синцитиотрофобласта и цитотрофобласта. Специалистами послед и плацента определяются как единый орган на разных стадиях своего развития, образующийся только в организме беременной женщины.

Функции плаценты

Послед, который рождается спустя некоторое время после появления ребенка, несет в себе важную функциональную нагрузку. Ведь плацента - именно тот орган, который защищает плод от негативных факторов. Специалистами ее функциональная роль определяется как гематоплацентарный барьер. Многослойное строение этой "лепешки", соединяющей растущий, развивающийся плод и материнский организм, позволяет успешно защищать малыша от патологически опасных веществ, а также вирусов и бактерий, но в то же время через плаценту ребенок получает питательные компоненты и кислород и через нее же избавляется от продуктов своей жизнедеятельности. С момента зачатия и чуть дольше после родов - вот "жизненный путь" плаценты. С самого начала она защищает будущую жизнь, проходя несколько стадий развития - от хорионической оболочки до последа.

Плацента производит обмен не только полезными, но и отработанными веществами между матерью и ребенком. Продукты жизнедеятельности малыша сначала через плаценту же попадают в кровь матери, а уже оттуда выводятся через почки наружу.

Еще одна функциональная обязанность этого органа беременности - иммунная защита. На первых месяцах жизни плода иммунитет матери - основа его здоровья. зарождающаяся жизнь использует антитела матери для защиты. В то же время материнские иммунные клетки, которые могут среагировать на плод как на чужеродные организм и вызвать его отторжение, плацента задерживает.

На период беременности в организме женщины появляется еще один орган, вырабатывающий ферменты и гормоны. Это плацента. Она продуцирует такие гормоны, как хорионический гонадотропин (ХГЧ), прогестерон, эстрогены, минералокортикоиды, плацентарный лактоген, соматомаммотропин. Они все важны для правильного развития беременности и родов. Один из регулярно проверяемых показателей на протяжении всех месяцев вынашивания ребенка - уровень гормона эстриола, его понижение указывает на проблемы с плацентой и потенциальную угрозу плоду.

Ферменты плаценты необходимы для осуществления многих функций, по которым их делят на следующие группы:

• дыхательные ферменты, к которым относятся НАД- и НАДФ-диафоразы, дегидрогеназы, оксидазы, каталаза;
• ферменты углеводного обмена - диастаза, инвертаза, лактаза, карбоксилаза, кокарбоксилаза;
• аминопептидаза А, участвующая в снижении прессорного ответа сосудов на ангиотензин II при хронической внутриутробной гипоксии плода ;
• цистинаминопептидаза (ЦАП) - активный участник в поддержании кровяного давления будущей мамы на нормальном уровне в течение всего периода беременности;
• катепсины помогают плодному яйцу имплантироваться в стенку матки, а также регулируют белковый обмен;
• аминопептидазы участвуют в обмене вазоактивных пептидов, препятствуя сужению кровеносных сосудов плаценты и участвуя в перераспределении фетоплацентарного кровотока при гипоксии плода.

Вырабатываемые плацентой гормоны и ферменты изменяются на протяжении всей беременности, помогая организму женщины выдержать серьезную нагрузку, а плоду расти и развиваться. Естественные роды или кесарево сечение всегда будут полностью завершенными только тогда, когда из организма женщины будет удалено все, что помогало вырасти малышу - плацента и плодные оболочки, иными словами, послед.

Как располагается детское место?

Плацента может располагаться на стенке матки как угодно, хотя классическим и абсолютно правильным считается ее нахождение в верхней части (так называемое дно матки) задней стенки. Если же плацента расположена внизу и даже практически достигает зева матки, то специалисты говорят о нижнем расположении. Если низкое положение плаценты показало УЗИ в середине беременности, это совсем не значит, то она останется на этом же месте ближе к родам. Перемещение плаценты фиксируется достаточно часто - в 1 из 10 случаев. Такое изменение называется миграцией плаценты, хотя на самом деле послед не передвигается по стенкам матки, так как плотно приращен к ней. Такой сдвиг происходит за счет растяжения самой матки, ткани как бы сдвигаются вверх, что и позволяет плаценте занять правильное верхнее положение. Те из женщин, которые проходят регулярное ультразвуковое обследование, могут сами убедиться в том, что плацента мигрирует из нижнего расположения в верхнее.

В некоторых случаях при УЗД становится понятно, что она перекрывает вход в матку, тогда специалистом ставится диагноз предлежание плаценты, и женщина берется под особый контроль. Это связано с тем, что сама плацента хоть и растет в размерах вместе с плодом, ее ткани не могут сильно растягиваться. Поэтому при расширении матки для роста плода детское место может отслоиться, и начнется кровотечение. Опасность такого состояния в том, что оно никогда не сопровождается болью, и женщина поначалу может даже не заметить проблемы, например во время сна. Отслоение плаценты опасно и для плода, и для беременной. Единожды начавшееся плацентарное кровотечение может повториться в любое время, что требует помещения беременной в стационар под постоянный контроль профессионалов.

Зачем нужна плацентарная диагностика?

Так как правильное развитие плода, а также состояние беременной в большой степени зависят от плаценты, то именной ей при осмотрах уделяется пристальное внимание. Ультразвуковое исследование беременности позволяет врачу оценить расположение плаценты, особенности ее развития на протяжении всего периода вынашивания ребенка.

Также состояние плаценты оценивается при проведении лабораторных анализов на количество гормонов плаценты и активности ее ферментов, а допплерометрия помогает определить кровоток каждого сосуда плода, матки и пуповины.

Состояние плаценты играет важную роль и в самый ответственный период - период родов, ведь именно она остается единственной возможностью малыша, проходящего сквозь родовые пути, получать все необходимые ему вещества и кислород. И именно поэтому естественные роды должны заканчиваться рождением плаценты, которая выполнила свои функции.

Естественные роды в три периода

Если женщина рожает естественным путем, то специалистами такие роды делятся на три этапа:

• период схваток;
• период потуг;
• рождение последа.

Плацента - один из важнейших биологических элементов на протяжении всей беременности вплоть до рождения нового человека. Малыш родился, "лепешка" из нескольких слоев разной по типу ткани и кровеносных сосудов сыграла свою роль. Теперь организму женщины необходимо от нее избавиться, чтобы продолжить нормально функционировать в новом статусе. Именно поэтому рождение плаценты и плодных оболочек выделяется в отдельный, третий этап родов - отхождение последа.

В классическом варианте этот этап проходит практически безболезненно, лишь слабые схватки могут напомнить женщине о том, что роды еще не завершились полностью - послеродовой послед отделился от стенок матки и должен быть вытолкнут из организма. В некоторых случаях схватки вообще не ощущаются, но отделение плаценты можно определить визуально: дно матки поднимается выше пупка роженицы, смещаясь при этом на правую сторону. Если акушерка надавливает ребром ладони чуть выше лона, то матка понимается выше, но пуповина, которая все еще прикреплена к плаценте, не втягивается. Женщине необходимо тужиться, что ведет к рождению последа. Способы выделения последа на фоне послеродового периода помогают завершить беременность правильно, без патологических последствий.

Как выглядит послед?

Так что такое послед? Он представляет собой округлое плоское образование губчатой структуры. Замечено, что при массе тела родившегося ребенка в 3300-3400 граммов, масса последа составляет полкилограмма, а размеры достигают 15-25 сантиметров в диаметре и 3-4 сантиметра в толщину.

Послед после родов является объектом тщательного изучения и визуального, и лабораторного. Врач, осматривающий этот орган жизнеобеспечения плода в утробе матери, должен увидеть цельную структуру с двумя поверхностями - материнской и плодовой. Плацента со стороны плода посередине имеет пуповину, а ее поверхность покрыта амнионом - оболочкой сероватого цвета, имеющей гладкую, блестящую фактуру. При визуальном осмотре можно заметить, что от пуповины расходятся кровеносные сосуды. С обратной стороны послед имеет дольчатую структуру и темно-коричневый оттенок оболочки.

Когда роды завершены полностью, патологических процессов не открылось, матка сокращается, уменьшаясь в размерах, ее структура уплотняется, расположение меняется.

Патологии последа

В некоторых случаях на последнем этапе родов происходит задержание последа. Период, когда врачом ставится такой диагноз, длится от 30-60 минут. По истечении этого срока медицинский персонал предпринимает попытки выделить послед при помощи стимуляции матки массажем. Частичное, полное приращение или плотное прикрепление плаценты к стенке матки не дает возможности отделиться последу естественным путем. В этом случае специалистами принимается решение отделять его вручную или хирургическим методом. Такие манипуляции проводится под общим наркозом. Причем полное сращение последа и матки можно разрешить единственным способом - удалением матки.

Послед после родов осматривается врачом, и если обнаруживается его повреждение или дефекты, тем более при продолжающемся маточном кровотечении роженицы, то проводится так называемая чистка для удаления оставшихся частей последа.

Массаж для плаценты

В естественных родах не такая уж редкая проблема - послед не вышел. Что делать в этом случае? Один из эффективных и безопасных способов - массаж с целью стимулирования матки. Специалистами разработано немало методик, помогающих роженице избавиться от плаценты и плодных оболочек без внешнего вмешательства. Это такие способы, как:

• Способ Абуладзе основан на бережном массаже матки с целью ее сокращения. Простимулировав матку до сокращения, врач двумя руками формирует на брюшине роженицы большую продольную складку, после чего она должна потужиться. Послед выходит под воздействием повышенного внутрибрюшного давления.
• Способ Гентера позволяет родиться последу без потуг со стороны роженицы за счет стимуляции дна матки вручную по направлению сверху вниз, к центру.
• По способу Креде-Лазаревича как бы выжимают послед путем надавливания врачом на дно, переднюю и заднюю стенки матки.

Манипуляции вручную

Ручное отделение последа проводится путем внутренних манипуляций - врач вводит руку во влагалище и матку роженицы и наощупь пытается отделить послед. Если такой способ не помогает добиться его удаления, то речь можно вести только о хирургическом вмешательстве.

Есть ли профилактика плацентарных патологий?

Что такое послед? Такой вопрос часто слышат врачи-гинекологи от женщин. планирующих материнство. Ответ на этот вопрос и прост, и сложен одновременно. Ведь плацента - сложная система поддержания жизни, здоровья и правильного развития плода, а также здоровья матери. И хоть она и появляется только на период беременности, плацента все равно - отдельный орган, потенциально подверженный различным патологиям. А нарушения в жизнедеятельности плаценты опасны для малыша и его мамы. Но очень часто предотвратить появление плацентарных осложнений можно достаточно простыми, естетственными методами:

• тщательное медицинское обследование еще до зачатия;
• лечение имеющихся хронических заболеваний;
• здоровый образ жизни с отказом от курения и алкоголя, нормализацией режима труда и отдыха;
• введение сбалансированного для будущей мамы рациона питания;
• поддержание положительного эмоционального фона жизни;
• умеренные занятия спортом;
• прогулки на свежем воздухе;
• предотвращение заражения вирусными, бактериальными и грибковыми инфекциями;
• прием рекомендованных специалистом витаминно-минеральных комплексов.

Соблюдение таких естественных советов позволит избежать многих проблем во время беременности, в период родов.

Итак, что такое послед? Это особая часть организма беременной, обеспечившая зачатие, вынашивание и рождение на свет новой жизни. Этим словом, говорящим самим за себя, называют родившиеся вслед за ребенком или удаленные принудительно плаценту и плодные оболочки, сослужившие самую важную роль - помощь в формировании новой жизни.

Появление на свет маленького человечка - небыстрый процесс, в рамках которого один этап последовательно сменяет другой. Когда два наиболее болезненных и тяжелых этапа позади, наступает черед последней фазы родов, более легкой для молодой мамочки, но не менее ответственной: фазы, благополучное завершение которой в большей степени зависит уже не от женщины, а от врачей.

Что такое послед?

Послед - это очень важный временный орган, состоящий из детского места, амниона и пупочного каната. Основные функции детского места или плаценты - это питание зародыша и газообмен между матерью и плодом. Также детское место является барьером, защищающим ребенка от вредных веществ, лекарств и токсинов. Амнион (плодные оболочки) выполняет функцию как механической, так и химической защиты плода от внешних воздействий, регулируют обмен околоплодных вод. Пуповина исполняет роль магистрали, соединяющей плод и плаценту. Такие важные во время беременности органы сразу после родов утрачивают свою надобность и должны покинуть полость матки, чтобы дать ей полноценно сократиться.

Признаки отделения последа

Процесс, когда детское место с пуповиной и плодными оболочками начинает потихоньку отслаиваться от стенок матки, называется отделением последа. Выделение или рождение последа - это момент выхода его из матки через родовые пути. Оба эти процесса последовательно происходят в последнем, третьем этапе родов. Этот период так и называется - последовый.

В норме третий период длится от нескольких минут до получаса. В некоторых случаях при отсутствии кровотечения акушеры рекомендуют ожидать до часа, прежде чем приступать к активным действиям.

Есть несколько очень древних, как и сама наука акушерства, признаков отделения последа от стенок матки. Все они названы именами знаменитых акушеров:

• Признак Шредера. Признак основан на том, что полностью отделившаяся плацента дает матке возможность сокращаться и уменьшаться в размерах. После отделения последа тело матки становится меньше по размерам, плотнее, приобретает узкую длинную форму и отклоняется в сторону от средней линии.
• Признак Альфреда основан на удлинении свободного конца пуповины. После родов пуповину пересекают у пупочного кольца младенца, второй конец ее уходит в полость матки. Акушер накладывает на нее зажим у входа во влагалище. По мере отделения под силой гравитации послед опускается в нижний сегмент матки и далее в родовые пути. По мере опускания последа зажим на пуповине уходит все ниже и ниже от первоначального положения.
• Признак Клейна. Если попросить роженицу потужиться при неотделившейся плаценте, то при потуге свободный конец пуповины уходит в родовые пути.
• Признак Кюстнера-Чукалова - наиболее часто используемый в акушерстве. При надавливании ребром ладони на нижний сегмент матки при неотделившемся последе конец пуповины втягивается в родовые пути. Как только послед отделился, пуповина остается неподвижной.

Методы отделения и выделения последа

Третий, последовый, период родов самый быстрый по времени, но далеко не самый простой. Именно в этом периоде возникают опасные для жизни женщины послеродовые кровотечения. Если послед не отделяется вовремя, матка не имеет возможности сокращаться дальше, а многочисленные сосуды не закрываются. Возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Именно в таких случаях акушеры экстренно применяют методы отделения и выделения последа.

Существует ряд способов для выделения, то есть рождения, уже отделившегося последа:

• Метод Абуладзе. Обеими руками акушер захватывает переднюю брюшную стенку вместе с маткой в продольную складку и приподнимает. Женщина в это время должна потужится. Это безболезненный и простой, но эффективный прием.
• Метод Креде-Лазаревича. Техника похожа на предыдущий прием, но складка брюшной стенки не продольная, а поперечная.
• Метод Гентера основан на массаже углов матки двумя кулаками, при котором акушер как бы выжимает послед к выходу.

Все эти способы эффективны в случае, когда плацента отошла от стенок матки самостоятельно. Врач только помогает ей выйти наружу. В противном случае, доктора переходят к следующему этапу - ручному отделению и выделению последа.

Ручное отделение и выделение последа: показания и техника

Основной принцип ведения нормальных родов, в том числе и последнего периода, выжидательный. Поэтому показания к таким серьезным манипуляциям вполне конкретны:

• маточное кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты.
• отсутствие признаков отделения плаценты в течение часа после появления крохи на свет.

Поверьте, самим врачам абсолютно не хочется давать женщине наркоз и идти на серьезную манипуляцию, но акушерские кровотечения - одно из самых опасных в медицине состояний. Итак:

1. Процедура происходит под внутривенным или, реже, масочным наркозом.
2. После полного засыпания роженицы и обработки половых путей врач рукой входит в полость матки. Пальцами акушер находит край плаценты и так называемыми «пилящими» движениями начинает отслаивать ее от стенок матки, одновременно потягивая второй рукой за свободный конец пуповины.
3. После полного отделения плаценты, осторожно потягивая за пуповину, плаценту с плодными оболочками извлекают и отдают акушерке для осмотра. В это время врач повторно входит рукой в матку для осмотра ее стенок на предмет дополнительных долек детского места, остатков плодных оболочек и крупных сгустков крови. Если подобные образования найдены - доктор удаляет их.
4. После полость матки обрабатывают антисептиком, вводят специальные препараты для сокращения матки и антибиотики для предупреждения развития инфекции.
5. Через 5-10 минут анестезиолог будит женщину, ей показывают ребенка, а после родильницу оставляют под присмотром на два часа в родильном зале. На живот кладут пузырь со льдом, и каждые 20-30 минут акушерка проверяет, как сократилась матка, нет ли обильных кровянистых выделений.
6. Женщине периодически измеряют давление, следят за дыхание и пульсом. Все это время в уретре будет находиться мочевой катетер за контролем количества мочи.

Подобный прием эффективен в случае так называемого «ложного» приращения плаценты. Однако в редких случаях случается истинное приращение плаценты, когда ворсины плаценты по каким-то причинам врастают в матку на всю глубину ее стенки. До окончания родов предугадать это абсолютно невозможно. К счастью, подобные неприятные сюрпризы встречаются достаточно редко. Но при подтверждении диагноза: «Истинное приращение плаценты» выход, к сожалению, один: в этом случае срочно разворачивается операционная и для спасения женщины необходимо удалить матку вместе с вросшей плацентой. Важно понимать, что операция призвана сохранить жизнь молодой маме.

Обычно операция происходит в объеме надвлагалищной ампутации матки, то есть удаляют тело матки с последом. Шейка матки, маточные трубы и яичники остаются. После подобной операции детей женщина иметь больше не сможет, менструации прекратятся, но гормональный фон останется неизменным за счет яичников. Вопреки расхожему мнению, не наступает. Анатомия влагалища и тазового дна сохраняется, половое влечение и либидо остаются прежними и женщина может жить половой жизнью. Никто, кроме гинеколога при осмотре, не сможет узнать, что матки у женщины нет.

Конечно, огромный стресс и несчастье для любой женщины услышать приговор: «Детей у вас больше не будет!». Но самое дорогое - это жизнь, которую нужно сохранить любой ценой, ведь у только что увидевшего свет ребенка должна быть мама.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт

Ручное отделение плаценты - акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введённой в полость матки, с последующим удалением последа.

ПОКАЗАНИЯ Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10–15 мин после рождения ребёнка. Если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30–40 минут после рождения ребёнка (при частичном плотном, полном плотном прикреплении или приращении плаценты), а также при ущемлении отделившегося последа, показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Внутривенная или ингаляционная общая анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ После соответствующей обработки рук хирурга и наружных половых органов пациентки правую руку, одетую в длинную хирургическую перчатку, вводят в полость матки, а левой рукой фиксируют её дно снаружи. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, определяют край плаценты и пилообразными движениями отделяют её от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят выделение последа; правая рука остаётся в полости матки для проведения контрольного исследования её стенок. Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целостность плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять.

После окончания операции до извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,2% раствора метилэргометрина, а затем начинают внутривенное капельное введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие (5 МЕ окситоцина), на надлобковую область живота кладут пузырь со льдом.

ОСЛОЖНЕНИЯ В случае приращения плаценты попытка произвести её ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань плаценты рвётся и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, быстро приводящее к развитию геморрагического шока в результате маточной атонии. В связи с этим при подозрении на приращении плаценты показано хирургическое удаление матки в экстренном порядке. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования.

12. Методика определения группы крови и резус-фактора.

Для определения группы крови и резуса-фактора необходимо:

☞ сухое предметное стекло (типовую тарелочку) для определения группы крови;

☞ цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета);

☞ две пипетки для взятия цоликлонов из флаконов;

☞ 2 стеклянные палочки для смешивания крови пациентки с цоликлонами;

☞ шприц (на 5-10 мл) с иглой для взятия крови из вены пациентки;

☞ резиновый жгут для внутривенных пункций;

☞ сухую центрифужную пробирку, на которой стеклографом отчетливо подписать фамилию пациентки;

☞ бланк - направление в лабораторию, где врачом - лаборантом повторно определяется группа крови, резус принадлежность, ставится печать и подпись

Техника. Соблюдая все правила для внутривенных пункций, произвести забор крови из вены пациентки (не менее 5 мл). Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на планшет или пластинку по одной большой капле (0,1) под соответствующими надписями: анти-А и анти-В. Рядом с каплями антител наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле (0,01 мл).

После смешивания реагентов и крови разными стеклянными палочками для анти-А и анти-В в соотношении 1:10 за реакцией агглютинации наблюдают в течение 2,5 мин. Чтение результатов через 5 минут при помешивании капель. (от 3-х до 5 минут)

Результат оценивается врачом . Оценка результатов реакции агглютинации с Цоликлонами анти-А и анти-В представлена в таблице, в которую также включены результаты определения агглютининов сыворотке (плазме) доноров с помощью стандартных эритроцитов.

С целью исключения аутоагглютинации, которая может наблюдаться в пуповинной крови новорожденных, в случае установления группы крови АВ(IV) необходимо произвести контрольное исследование: одну каплю (0,1 мл) изотонического раствора хлористого натрия смешать с маленькой каплей (0,01 мл) исследуемой крови. Агглютинации должна ОТСУТСТВОВАТЬ.

Определение резус-фактора с помощью моноклонального реагента (Цоликлон анти-D Супер)

На тарелку наносят большую каплю реагента (около 0,1 мл). Рядом помещают маленькую каплю (0,01-0,05 мл) исследуемой крови и смешивают кровь с реагентом. Реакция агглютинации начинает развиваться через 10-15 сек, четко выраженная агглютинация наступает через 30-60 сек. (резус положительная, нет агглютинации – резус отрицательная). Результаты реакции учитывают через 3 мин. Тарелку после смешивания реагента с кровью рекомендуется покачивать не сразу, а через 20-30 сек, что позволяет за это время развиться более полной крупнолепестковой агглютинации.

Лекция № 9. Ведение третьего периода родов

Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5–20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты). При центральном отделении плаценты кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому. Образование ретроплацентарной гематомы вместе с нарастающими по силе и частоте последовыми схватками способствуют отделению плаценты и оболочек от стенок матки и рождению последа. Краевое отделение плаценты начинается с ее периферических участков, в результате чего кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, не образует гематомы, а сразу же стекает между стенкой матки и околоплодными оболочками наружу. Ко времени полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки и опускания последа в нижний маточный сегмент и влагалище матки у роженицы появляются потуги, в результате которых в течение 2–3 мин рождается послед. При отделении плаценты с центра послед рождается плодовой поверхностью наружу, при отделении с периферии снаружи будет расположена материнская поверхность плаценты. В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей. Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Отделившуюся плаценту следует удалить при помощи наружных приемов, но предварительно необходимо установить, отделилась ли плацента.

Тактика ведения последового периода. Основной принцип: «руки прочь от матки!».

Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:

1) удлиняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда);

2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко);

3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка (признак Шредера);

4) появляются кровянистые выделения из половых путей;

5) удлиняется наружный отрезок пуповины;

6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

После отделения плаценты производят бережный массаж дна матки при одновременном потягивании за пуповину. Рекомендуется использовать прием Брандта – Эндрюса: после опорожнения мочевого пузыря через катетер одной рукой потягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку матки в противоположную сторону (для предупреждения выворота матки).

Кровотечение в последовом периоде, может возникать в результате нарушения отделения плаценты и выделения последа.

Нарушение процесса отделения плаценты. Оно может быть связано со слабостью родовой деятельности, с плотным прикреплением и истинным приращением плаценты.

Прикреплением плаценты считается плотным, если ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полным или неполным в зависимости от протяженности.

При истинном приращении – ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозной оболочки и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1 случай на 10 000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения не наблюдается, так как вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

При истинном частичном приращении плаценты часть ее может отделяться, и тогда возникает кровотечение в последовом периоде.

При задержке частей последа также может развиваться кровотечение в послеродовом периоде, когда часть плаценты отделяется и выделяется, но остается несколько долек или кусочек оболочки, что мешает сокращению матки.

Нарушение выделения последа возникает при спазме внутреннего зева, гипотонусе матки. Спазм может явиться результатом нерационального использования сократительных средств в последовом периоде.

Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера – определить, есть ли признаки отделения плаценты.

Если есть признаки отделения плаценты, необходимо немедленно выделить послед наружными приемами, оценить кровопотерю, ввести или продолжить введение утеротоников, положить лед и тяжесть на живот, уточнить состояние роженицы и объем кровопотери; осмотреть послед и целостность его тканей.

Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще на протяжении 30–40 мин.

Если кровопотеря патологическая, то необходимо:

1) уточнить состояние женщины;

2) провести возмещение кровопотери:

а) при кровопотере 400–500 мл ввести желатиноль, солевой раствор, окситоцин внутривенно;

б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:

1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки;

3) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Ручное отделение плаценты и выделение последа производится при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после анестезии. Осложнения инфекционного характера после этого вмешательства бывают достаточно редко.

Техника операции. Придерживая одной рукой тело матки, другой рукой в перчатке проникают в полость матки и аккуратно отделяют плаценту от ее стенок, затем удаляют послед и через переднюю брюшную стенку проводят массаж дна матки, чтобы уменьшить кровотечение.

Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборванные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые остались в полости матки. Производят осмотр пуповины в случаях отсутствия одной пупочной артерии, возможны и другие аномалии. В случаях патологических изменений плаценту направляют на гистологическое исследование.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции.

При остановке кровотечения во время операции необходимо оценить количество кровопотери и начать ее восполнение, действуя, как при нормальных родах.

В случаях продолжения кровотечения вследствие приращения, прикрепления плаценты и прочего это кровотечение переходит в ранний послеродовой период.

До ручного отделения плаценты ни по каким признакам нельзя поставить диагноз – плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Окончательный диагноз можно поставить только при оперативном вмешательстве.

В случаях плотного прикрепления плаценты можно отделить рукой децидуальную оболочку от подлежащей мышечной ткани, при истинном приращении это невозможно. Необходимо быть очень осторожными во избежание сильного кровотечения.

При истинном приращении возникает необходимость удаления матки путем ампутации, экстирпации в зависимости от расположения плаценты, акушерского анамнеза. Операция является единственной возможностью остановки кровотечения.

Профилактика гипотонического кровотечения. Причинами кровотечения в послеродовом периоде могут стать гипотония и атония матки. Для профилактики гипотонии и атонии используют бережный массаж матки и введение окситоцина, последний вводят либо при рождении переднего плечика (10 ЕД внутримышечно), либо, что лучше, после рождения последа (20 ЕД в 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно капельно, со скоростью 100 капель в минуту). При внутривенном введении окситоцин может вызывать выраженную артериальную гипотонию. В случаях неэффективности окситоцина вводят метилэргометрин – 0,2 мг внутримышечно. Метилэргометрин противопоказан при артериальной гипертонии, а также при артериальной гипотонии (сужение периферических сосудов при гиповолемическом шоке может сопровождаться тяжелыми осложнениями). Если кровотечение продолжается, назначают карбопроста прометамин – 0,25 мг внутримышечно.

Восстановление целостности мягких тканей родовых путей

Разрывы мягких тканей. Чтобы диагностировать разрывы мягких тканей, проводят осмотр боковых стенок и сводов влагалища, а также малых половых губ, наружного отверстия мочеиспускательного канала. Во влагалище вводят ладонь одной руки и производят осмотр шейки матки, передней губы, которую затем отводят вверх и осматривают остальную часть шейки матки. Разрывы мягких тканей устраняют ушиванием непрерывными или узловыми швами.

На промежность после перинео– или эпизиотомии накладывают рассасывающийся шовный материал 2/0 или 3/0. На мышцы промежности накладывают узловые швы. Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом, захватывая вершину разрыва, после чего накладывается внутрикожный косметический шов.

При разрыве наружного сфинктера заднего прохода, что является третьей степенью разрыва промежности, накладывают узловые швы. На разрыв передней стенки прямой кишки (четвертая степень разрыва промежности) необходимо наложить двухрядный кишечный шов, после чего производят ушивание промежности.

Оперативное родоразрешение. Оперативное родоразрешение может быть произведено путем кесарева сечения, наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции, если самопроизвольные роды через естественные пути невозможны.