Процесс заживления переломов. Виды костной мозоли

Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. По глубине поражения тканей выделяют 4 степени ожога. Обширные ожоги приводят к развитию так называемой ожоговой болезни, опасной летальным исходом из-за нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также возникновения инфекционных осложнений. Местное лечение ожогов может проводиться открытым или закрытым способом. Оно обязательно дополняется обезболивающим лечением, по показаниям - антибактериальной и инфузионной терапией.

III этап. Септикотоксемия. Обусловлена большой потерей белка через раневую поверхность и реакцией организма на инфекцию. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Раны с большим количеством гнойного отделяемого. Заживление ожогов приостанавливается, участки эпителизации уменьшаются или исчезают.

Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый, страдает от нарушения сна . Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются, уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваются пролежни . Смерть наступает от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии). При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается.

Первая помощь

Необходимо как можно быстрее прекратить контакт с повреждающим агентом (пламенем, паром, химическим веществом и т. д.). При термических ожогах разрушение тканей из-за их нагрева продолжается некоторое время после прекращения разрушающего воздействия, поэтому обожженную поверхность нужно охлаждать льдом, снегом или холодной водой в течение 10-15 минут. Затем аккуратно, стараясь не повредить рану, срезают одежду и накладывают чистую повязку. Свежий ожог нельзя смазывать кремом, маслом или мазью – это может усложнить последующую обработку и ухудшить заживление раны.

При химических ожогах нужно обильно промыть рану проточной водой. Ожоги щелочью промывают слабым раствором лимонной кислоты, ожоги кислотой – слабым раствором питьевой соды. Ожог негашеной известью водой промывать нельзя, вместо этого следует использовать растительное масло. При обширных и глубоких ожогах больного необходимо укутать, дать обезболивающее и теплое питье (лучше – содово-солевой раствор или щелочную минеральную воду). Пострадавшего с ожогом следует как можно быстрее доставить в специализированное мед. учреждение.

Лечение

Местные лечебные мероприятия

Закрытое лечение ожогов

Прежде всего производят обработку ожоговой поверхности . С поврежденной поверхности удаляют инородные тела, кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком. Большие пузыри подрезают и опорожняют, не удаляя. Отслоившаяся кожа прилипает к ожогу и защищает раневую поверхность. Обожженной конечности придают возвышенное положение.

На первой стадии заживления применяют препараты с обезболивающим и охлаждающим действием и лекарственные средства для нормализации состояния тканей, удаления раневого содержимого, профилактики инфекции и отторжения некротических участков. Используют аэрозоли с декспантенолом, мази и растворы на гидрофильной основе. Растворы антисептиков и гипертонический раствор применяют только при оказании первой помощи. В дальнейшем их использование нецелесообразно, поскольку повязки быстро высыхают и препятствуют оттоку содержимого из раны.

При ожогах IIIА степени струп сохраняют до момента самостоятельного отторжения. Вначале накладывают асептические повязки, после отторжения струпа – мазевые. Цель местного лечения ожогов на второй и третьей стадии заживления – защита от инфекции, активизация обменных процессов, улучшение местного кровоснабжения. Применяют лекарственные средства с гиперосмолярным действием, гидрофобные покрытия с воском и парафином, обеспечивающие сохранение растущего эпителия при перевязках. При глубоких ожогах проводится стимуляция отторжения некротических тканей. Для расплавления струпа используют салициловую мазь и протеолитические ферменты. После очищения раны выполняют кожную пластику.

Открытое лечение ожогов

Проводится в специальных асептических ожоговых палатах. Ожоги обрабатывают высушивающими растворами антисептиков (раствор марганцовки, бриллиантового зеленого и пр.) и оставляют без повязки. Кроме того, открыто обычно лечат ожоги промежности, лица и других областей, на которые сложно наложить повязку. Для обработки ран в этом случае используют мази с антисептиками (фурацилиновая, стрептомициновая)

Возможна комбинация открытого и закрытого способов лечения ожогов.

Общие лечебные мероприятия

У пациентов со свежими ожогами повышается чувствительность к анальгетикам. В раннем периоде наилучший эффект обеспечивается частым введением малых доз обезболивающих препаратов. В последующем может потребоваться увеличение дозы. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр, поэтому вводятся травматологом под контролем дыхания.

Подбор антибиотиков осуществляется на основании определения чувствительности микроорганизмов. Профилактически антибиотики не назначают, поскольку это может привести к образованию устойчивых штаммов, невосприимчивых к антибактериальной терапии.

В ходе лечения необходимо возместить большие потери белка и жидкости. При поверхностных ожогах более 10% и глубоких более 5% показана инфузионная терапия. Под контролем пульса, диуреза, артериального и центрального венозного давления пациенту вводят глюкозу, питательные растворы, растворы для нормализации кровообращения и кислотно-щелочного состояния.

Реабилитация

Реабилитация включает в себя мероприятия по восстановлению физического (лечебная гимнастика , физиотерапия) и психологического состояния пациента. Основные принципы реабилитации:

• раннее начало;
• четкий план;
• исключение периодов длительной неподвижности;
• постоянное наращивание двигательной активности.

По окончании периода первичной реабилитации определяется необходимость дополнительной психологической и хирургической помощи.

Ингаляционные поражения

Ингаляционные поражения возникают в результате вдыхания продуктов горения. Чаще развиваются у лиц, получивших ожоги в замкнутом пространстве. Утяжеляют состояние пострадавшего, могут представлять опасность для жизни. Увеличивают вероятность развития пневмонии. Наряду с площадью ожогов и возрастом больного являются важным фактором, влияющим на исход травмы.

Ингаляционные поражения подразделяются на три формы, которые могут встречаться вместе и по отдельности:

Отравление угарным газом.

Окись углерода препятствует связыванию кислорода с гемоглобином, вызывает гипоксию, а при большой дозе и длительной экспозиции - смерть пострадавшего. Лечение – искусственная вентиляция легких с подачей 100% кислорода.

Ожоги верхних дыхательных путей

Ожог слизистой полости носа, гортани, глотки, надгортанника, крупных бронхов и трахеи. Сопровождается охриплостью голоса, затрудненным дыханием, выделением мокроты с копотью. При бронхоскопии выявляется покраснение и отек слизистой, в тяжелых случаях – пузыри и участки некроза. Отек дыхательных путей нарастает и достигает своего пика на вторые сутки после травмы.

Поражение нижних отделов дыхательных путей

Повреждение альвеол и мелких бронхов. Сопровождается затруднением дыхания. При благоприятном исходе компенсируется в течение 7-10 дней. Может осложниться пневмонией, отеком легких, ателектазами и респираторным дистресс-синдромом . Изменения на рентгенограмме видны только на 4 день после травмы. Диагноз подтверждается при снижении парциального давления кислорода в артериальной крови до 60 мм и ниже.

еще

Ожог верхних дыхательных путей очень опасен: его последствиями может быть тяжелая инвалидность и даже смерть. Частота подобных травм на производстве и в быту составляет около 1% всех случаев.

Что вызывает ожог

Слизистые оболочки органов дыхания повреждаются, когда на них оказывается действие:

• термическое - раскаленным паром, другими горячими газообразными веществами, кипятком, пламенем;
• химическое - испарениями кислот, щелочей, ядовитыми газами (хлор, аммиак, окись углерода).

Существует риск получить подобный ожог в русской бане или сауне из-за длительного вдыхания горячих паров.

Дым, раскаленный воздух и пары химикатов, попадая в дыхательную систему, вызывают тяжелые химические ожоги, отягощенные термическим воздействием. Такие сочетанные травмы чреваты гибелью пострадавшего.

Симптомы

Помимо верхних дыхательных путей, часто возникают повреждения тканей лица, головы, шеи и грудной клетки. Симптоматика зависит от степени, площади поверхности и глубины повреждения, характера поражающего агента.

• следы ожогов на лице, вокруг губ (гиперемия, серозные пузырьки);
• дыхание затруднено;
• сильная боль в ротоглотке, особенно при попытке сделать глубокий вдох;
• очаги некроза на слизистых;
• отек носоглотки;
• обильное слюнотечение, боль при глотании;
• стеноз гортани, удушье;
• повышение температуры;
• гнусавость и охриплость голоса.

• 1 степень - небольшая гиперемия слизистой ротоглотки, надгортанника. В легких единичные сухие хрипы. Если голосовые складки не пострадали, голос не изменен.
• Ожоги 2 и 3 степени (тяжелые и крайне тяжелые) дыхательного тракта сочетаются с обширным поражением тела . Такое состояние формируется после пребывания в закрытом помещении при пожаре. Ожог лица, носа, губ. Яркая гиперемия с полосами копоти на языке, на задней стенке глотки. На языке, мягком небе - участки некротизированной ткани. Острая эмфизема легких, удушье. В легких по всем полям - дыхание жестковатое, обильные сухие свистящие хрипы.

При спазме голосовой щели возможна асфиксия с остановкой дыхания. На 2-3 день состояние ухудшается, хрипы в легких становятся влажными, местами - крепитация. Сознание отсутствует или изменено. Развиваются тяжелые психические расстройства: галлюцинации, бред.

При глубоких поражениях в результате множественных тромбоэмболий легочных сосудов нарушается кровоснабжение легких. Отек слизистых нарастает, присоединяется острая дыхательная недостаточность, ателектазы (спадение участков легкого), пневмонии, сердечная и почечная недостаточность. Смертность в первые трое суток превышает 50%.

Диагностика

Диагностика поражения проводится для уточнения глубины и уровня повреждения органов. Осмотр проводится с помощью ларингоскопа или бронхоскопа. Бронхоскопия - более информативный метод, позволяющий осмотреть трахею и бронхи и визуально оценить степень повреждения слизистой дыхательных путей.

• при первой - воспаление катаральное;
• при второй - эрозивное;
• при тяжелой - образуются глубокие язвенно-некротические дефекты.

Патологические изменения крови и мочи появятся на 2-3 день после получения травмы. В общем анализе крови заметны признаки воспаления: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия. В моче - гематурия, почечные цилиндры.

Лечением больных с тяжелыми ожоговыми поражениями кожи и слизистых, в том числе и дыхательных путей, занимаются врачи-комбустиологи.

Что нужно делать в первую очередь

Примерный порядок действий:

Химический ожог

Агрессивное действие испарений химических реагентов (кислоты, щелочи, газа, соли тяжелых металлов) на слизистую дыхательных путей приводит к некрозу мягких тканей.

В перечень химикатов, способных нанести обширное повреждение, входит и алкоголь, содержащий ядовитые спирты. Характерным признаком травмы является сильная боль, затруднение дыхания, головокружение, потеря сознания. Чтобы снизить разрушающее действие, пострадавшему в течение 20 минут промывают нос, ротовую полость водой.

Если точно известна причина ожога:

Термическое поражение

Термические ожоги происходят при вдыхании горячего пара, воздуха или попадании в ротоглотку кипящей жидкости . Повреждается кожа вокруг носа, рта. У пострадавшего развивается шок, спазм бронхов, при ожоге легких наблюдается нарушение дыхания и кровообращения.

Лечение

Медицинскую помощь больным оказывают в реанимационных отделениях стационаров. Принципы терапии при тяжелой ингаляционной травме:

При угрозе асфиксии и других респираторных осложнениях - интубация, наложение трахеостомы или перевод пострадавшего на искусственную вентиляцию легких.

Применяемые препараты и процедуры:

Возможные осложнения и последствия

Исход при ожогах 1 степени, как правило, благоприятный.

Последствия тяжелых поражений респираторного тракта:

• эмфизема легких;
• повреждение голосовых связок;
• тяжелые рецидивирующие пневмонии;
• недостаточность внутренних органов;
• необратимые некротические процессы трахеи, бронхов, которые часто заканчиваются летальным исходом.

При ожогах трахеи в период заживления на месте погибшего эпителия, выстилающего поверхность, развивается грубая соединительная ткань. Происходит деформация дыхательной трубки с нарушением функции дыхания. В позднем посттравматическом периоде после стабилизации общего состояния больного проводят реконструирующие пластические операции для восстановления нормального дыхания .

Люди, перенесшие тяжелые ожоги дыхательных путей, склонны к частым бронхолегочным заболеваниям. С целью профилактики им рекомендовано лечение на морских курортах, пребывание в соляных шахтах.

Ожог дыхательных путей – это травма, которая подразумевает под собой поражение слизистой оболочки дыхательного аппарата. Происходит она в результате попадания в него парообразований высокой температуры, агрессивных химических элементов, неблагоприятных испарений и дыма.

Классификация

Ожоги дыхательных путей бывают двух видов:

• химические (в случае взаимодействия с негативными и опасными хим. реагентами);
• термические (при воздействии на высоких температур).

Во время такого повреждения подвергаются риску такие органы дыхания:

• легкие и бронхи. Причиной такой травмы становится вдыхание агрессивных испарений химического или термического происхождения. Возникает гиперемия, внутри легких происходит скопление слизи и провоцирует развитие дыхательной недостаточности;
• область гортани. Происходит вследствие глотания чрезмерно горячих веществ или опасных химических веществ. Ухудшается возможность глотать, возникает мокрота, содержащая в себе гной и кровянистые выделения;
• глотка. Повреждение данной области происходит по той же причине, что и травма гортани. Совершение процедуры глотания сопровождается болевыми ощущениями, возникает отечность пораженного участка. При более тяжелых травмах образовывается специфический белый налет, а после того, как он исчезнет – на его месте остаются проявления небольших эрозий;
• трахея. Ее поражение чаще всего происходит при пожарах. Появляется дыхательная недостаточность, развивается цианоз, процедура глотания становится невозможной, возникает чувство отдышки, удушья, а также появляется нездоровый кашель.

Симптоматика

Симптомы, которые помогают диагностировать ожог верхних дыхательных путей:

• возникновение сильных болевых ощущений, которые значительно усиливаются при резком вздохе;
• отек пораженных участков;
• болевой синдром распространяется в грудной и горловой области;
• значительно ухудшается работа дыхательного аппарата;
• общее состояние человеческого здоровья ухудшается;
• температура тела после получения травмы превышает норму.

Первая медицинская помощь

Очень важным элементом в предстоящей лечебной тактике является правильное и своевременное оказание первичной медицинской помощи.

На первом этапе доврачебной помощи необходимо избавится от негативного очага, который провоцирует возникновение повреждений дыхательных путей. Если присутствуют нетерпимые болевые ощущения – обеспечьте потерпевшему прием ненаркотического болеутоляющего средства. На следующем этапе необходимо возместить пострадавшему нужное количество свежего воздуха. Для этого постарайтесь вывести его на улицу или на балкон (если он находится в помещении). В случае, если травмированный находится в сознательном состоянии – обеспечьте ему полулежащее положение тела, если при получении ожога он упал в обморок – аккуратно уложите его на бок, немного приподняв голову выше уровня тела. Следите за дыханием потерпевшего.

Если вы заметили, что он перестал дышать, то это значит что нужно немедленно провести процедуру искусственного дыхания. После того, как вышеописанные манипуляции будут сделаны – вызовите квалифицированных медицинских работников или сами отправляйтесь в ближайшее медицинское учреждение за установлением точного диагноза и назначением качественного и наиболее эффективного, в вашем случае, лечения.

Лечебная тактика

Первичный ряд лечебных мероприятий, если произошел термический или химический ожог дыхательных путей:

• производится болеутоляющая инъекция;
• кожные покровы лица тщательно промываются проточной водой;
• при сильных проявлениях боли ротовая полость обрабатывается сильным обезболивающим раствором (новокаином или лидокаином);
• на травмированного человека надевается специализированная кислородная маска, которая обеспечивает необходимое количество влажного воздуха.

После вышеперечисленных манипуляций врач проводит тщательное обследование пострадавшего, выясняя степень тяжести повреждения, а также характер и действующую причину ожога. После изучения результатов проведенного диагностирования, квалифицированный доктор, индивидуально для каждого, выписывает наиболее эффективный способ терапии.

Все лечебные мероприятия направлены на:

• максимально ускоренное устранение отека области гортани и обеспечение правильного прихода кислорода;
• устранение возникшего шока и болевых ощущений;
• снятие образовавшегося после травмы бронхоспазма;
• обеспечение отхождения от бронхов и легких специализированной прозрачной жидкости;
• предотвращение возможного развития пневмонии;
• профилактику ателектаза легких.

С вышеперечисленными задачами отлично справятся фармакологические препараты, которые назначит ваш лечащий врач.

Ожог верхних дыхательных путей – это сильное повреждение слизистой, которое возникает при вдыхании очень горячего пара или агрессивных химических веществ. Такую травму можно получить под влиянием высокого напряжения или радиационного излучения. Все ожоги дыхательных органов делят на химические и термические. В обоих случаях больному нужно как можно быстрее оказать медицинскую помощь, чтобы предотвратить развитие тяжких осложнений.

Причины

Больше всего ожогов дыхательных путей бывает во время войны. Это связано с тем, что в этот период применяются взрывчатые вещества, разные горючие смеси и опасное термическое оружие.

В бытовых условиях подобные повреждения дыхательных путей случаются довольно редко . Такие патологии диагностируют всего в 1% случаев от всех диагностированных ожогов. Ожоги дыхательного тракта могут быть получены при таких условиях:

• При испарениях химических веществ.
• При высокой температуре окружающей среды.

Самыми тяжёлыми являются травмы смешанного характера, которые были вызваны совокупными факторами.

Химические повреждения в основном получают в условиях промышленности, при повреждении ёмкостей с химическими компонентами. При резком вдыхании паров химических веществ возможен ожог дыхательных органов. Получить ожог дыхательных путей можно и при сильном пожаре. Когда горит пластик или иные материалы, которые выделяют едкий дым, то повреждения слизистых не избежать.

Термический ожог можно быстро получить при вдыхании слишком горячего пара или чрезмерно нагретого воздуха. Иногда термические повреждения получаются при вдыхании языков пламени.

Степень тяжести ожогов бывает разной. Это зависит от продолжительности воздействия поражающего элемента и температурного значения.

Симптомы

Признаки термического или химического ожога появляются сразу же, как только подействовал поражающий фактор. Заподозрить подобные травмы можно в таких случаях:

• Если возник пожар в жилище, на предприятии или в транспорте.
• В том случае, когда человек даже короткое время контактировал с открытым огнём.
• При техногенных катастрофах, когда наблюдается масштабное разлитие химических реактивов.

Если обожжёнными оказались верхние дыхательные органы, то наблюдается боль в горле и грудине. Болевые ощущения сильно усиливаются, если человек пытается сделать вдох, поэтому дыхание прерывистое. При значительном повреждении слизистой может повыситься температура.

Одновременно с ожогами дыхательных путей, у пострадавшего всегда наблюдаются травмы головы, шеи и лица. Заподозрить ожог лёгких или верхних дыхательных органов можно на основании таких симптомов:

• У человека обожжена шея и передняя часть туловища.
• При осмотре можно увидеть обгоревшие волосинки внутри носа.
• У пострадавшего есть копоть в ротовой полости.
• Наблюдается сильный отёк носоглотки, что приводит к изменению голоса.
• Человек не может нормально глотать не только пищу, но и воду.
• Больной всё время подкашливает.

Определить полнейшую картину повреждения тканей можно только по результатам, полученным в ходе обследования.

В первые часы после травмы у потерпевшего наблюдается сильный отёк дыхательных органов и бронхоспазм, спустя время очаги воспаления развиваются в бронхах и лёгких.

Химический ожог

К химическому ожогу верхних дыхательных путей и лёгких приводит вдыхание паров щелочей, кислот, расплавленных металлов и концентрированных растворов солей. Уровень поражения мягких тканей напрямую зависит от типа веществ и общей продолжительности воздействия.

Кислотный

Чаще всего к ожогам дыхательных путей приводят пары соляной и серной кислоты. Они приводят к появлению струпа сероватого цвета. Если он был вызван соляной кислотой, то струп будет иметь бирюзовый оттенок, если причиной травмы стала серная кислота, то струпья будут зелёные.

Стоит помнить, что любые ожоги кислотами представляют большую опасность для жизни человека.

При повреждении дыхательного тракта кислотами, первая помощь заключена в промывании гортани холодной водой. Добавлять в воду для промывания какие-либо компоненты нецелесообразно. Дальнейшее лечение идентично обычному лечению всех ожогов дыхательного тракта.

Ожог хлором

Если в производственном помещении была утечка хлора, то людям нужно как можно быстрее покинуть заражённую территорию. При поражении парами хлора у больного наблюдается одышка, приступообразный кашель и отёк носоглотки.

Если человек некоторое время находился в помещении с разлитым хлором, то его выводят на свежий воздух и срочно вызывают скорую помощь.

Первую помощь при отравлении парами хлора оказывают в такой последовательности:

• Промывают лицо, рот и глаза пострадавшему слабым раствором питьевой соды.
• В глаза закапывают по капле растительного масла, можно взять оливковое, но если его нет, то подойдёт и подсолнечное.
• Если пострадавший страдает от сильной боли, то до приезда скорой помощи можно сделать одну инъекцию Анальгина.

Человек, который оказывает помощь пострадавшему, должен соблюдать предельную осторожность. Все манипуляции проводят в стерильных медицинских перчатках и стерильной медицинской маске.

Приехавшему врачу сообщают все подробности получения травмы и рассказывают, какие медикаменты применялись при оказании помощи.

Термический ожог

Термический ожог получают при заглатывании горячего питья или резком вдыхании пара. Обычно у пострадавшего сразу возникает шоковое состояние и нарушается дыхание. Кроме верхних дыхательных путей, часто страдают бронхи и лёгкие. При термическом ожоге нарушается кровообращение и развивается сильное воспаление мягких тканей.

При термическом повреждении очень важно своевременно оказать пострадавшему помощь. От этого зависит не только здоровье человек, но и его жизнь. Алгоритм оказания помощи такой:

• Человека выводят на свежий воздух или в безопасное помещение.
• Рот больному промывают чистой водой, после чего дают выпить стакан прохладной воды.
• Вызывают врача.

Если есть такая возможность, то на больного надевают кислородную маску и следят за его самочувствием до прибытия доктора.

Лечение

Лечат все травмы дыхательных путей такого типа симптоматически. Если состояние больного не сильно тяжёлое, то применяются кислородные маски, орошения гортани и инъекции обезболивающих препаратов. При тяжёлом состоянии в лечение могут быть включены гормональные препараты.

К пострадавшему постоянно подключены приборы, которые контролируют его жизнедеятельность. Если больной тяжело дышит или работа сердца ухудшается, то прибегают к реанимационным мероприятиям.

В очень тяжёлых случаях при ожоге дыхательных путей прибегают к оперативному вмешательству.

Ожоги дыхательных путей можно получить при пожарах и авариях на производстве. Особенно опасны для людей травмы, вызванные парами кислот. В этом случае мягкие ткани глубоко поражаются с образованием струпьев. При таких видах травм очень важна своевременная помощь.

При вдыхании горячих газообразных веществ, раскалённого воздуха возможен термический ожог дыхательных путей. Осиплость голоса, покраснение слизистой оболочки рта с белесоватыми налётами и следами копоти указывают на ожоги дыхательных путей.

Лечение

Первая помощь

Первая помощь при ожоговой травме должна быть направлена на устранение термического агента (пламени) и охлаждение обожжённых участков. Охлаждение достигается применением холодной воды, пузырей со льдом, снега в течение не менее 10-15 мин. После уменьшения болей накладывают асептическую повязку, дают метамизол натрия, тёплый чай, минеральную воду. Больных тепло укутывают. Применение лечебных повязок на этапах первой помощи противопоказано.

Перед транспортировкой больным вводят обезболивающие средства, нейролептики, антигистаминные препараты. Продолжительность транспортировки не должна превышать 1 ч. При более длительной транспортировке необходимы внутривенное введение кровезамещающих и электролитных растворов, оксигенотерапия и наркоз (динитроген оксид), обильное щелочное питьё, введение сердечно-сосудистых средств.

Местное лечение ожогов

Для местного лечения ожоговых ран используют два метода: закрытый и открытый. Вначале производят первичный туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченными 0,25% раствором аммиака, 3-4% раствором борной кислоты или тёплой мыльной водой, отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего её обрабатывают спиртом. Удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоившийся эпидермис. Крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое, мелкие чаще не вскрывают. Отложения фибрина не удаляют, так как под ними происходит заживление раны. Очень загрязнённые участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора пероксида водорода. Ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками.

Как правило, первичный туалет ожоговой раны выполняют после предварительного введения под кожу 1-2 мл 1% раствора тримепередина или морфина.

Закрытый метод (лечение под повязкой) является более распространённым и имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют обожжённую поверхность, создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах и их транспортировку. Недостатками его являются трудоёмкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок.

Всех этих недостатков лишён открытый метод лечения. При нём ускоряется формирование на обожжённой поверхности плотного струпа под влиянием высушивающего действия воздуха, УФ-облучения или смазывания веществами, вызывающими коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за пострадавшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камерах, специальных каркасах с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность внутрибольничной инфекции и пр.

Каждый из методов имеет определённые показания, поэтому их следует не противопоставлять, а рационально сочетать.

Поверхностные ожоги II и IIIа степени при открытом методе лечения заживают самостоятельно. Этот метод следует применять при ожогах лица, половых органов, промежности. Ожоговую рану при открытом способе лечения 3-4 раза в сутки смазывают мазью, содержащей антибиотики (5- 10% эмульсией хлорамфеникола) или антисептические средства (0,5% нитрофураловой мазью). При развитии нагноения целесообразно наложение повязок. При выявлении глубоких ожогов и образовании гранулирующих ран от открытого метода лечения также лучше перейти к закрытому.

В настоящее время с успехом применяют мафенид в виде 5% водного раствора или 10% мази, особенно в случаях, когда микрофлора ожоговых ран нечувствительна к антибиотикам. Получают распространение препараты, содержащие серебро, и сульфаниламиды на негидрофильной основе (сульфадиазин). Они оказывают выраженное антибактериальное действие, способствуют эпителизации в оптимальные сроки.

При благоприятном течении ожоги II степени самостоятельно эпителизируются в течение 7-12 дней, Ша степени - к концу 3-4-й недели после ожога.

При глубоких ожогах формирование струпа продолжается 3-7 дней, по типу влажного или коагуляционного (сухого) некроза. В первом случае отмечаются распространение некроза, выраженный нагноительный процесс, интоксикация. Отторжение сухого ожогового струпа начинается с 7-10-х суток с образованием грануляционного вала и заканчивается к 4-5-й неделе. Поэтапно ожоговый струп отделяют от подлежащих тканей и удаляют.

При глубоких ожогах в первые 7-10 дней основной задачей является создание сухого ожогового струпа путём подсушивания ожоговой поверхности лампой соллюкс, применения УФ-облучения, обработки 1-5% раствором перманганата калия. Для ускорения отторжения струпа применяют химическую некрэктомию, протеолитические ферменты, 40-50% салициловую или бензойную кислоту.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение состоит из ряда операций: некротомии и некрэктомии, аутодермопластики, ампутации конечности и восстановительно-реконструктивных операций.

Некрэктомию производят при глубоких ожогах, осуществляют её в возможно более ранние сроки (1-3-и сутки), но после выведения больного из состояния шока. Обширные некрэктомии лучше производить на 4-7-е сутки, в более поздние сроки велика опасность генерализации инфекции. Одномоментно некрэктомия не должна превышать 25-30% поверхности тела.

Показания для ранней некрэктомии:

1) глубокие ожоги 10-20% тела, когда можно одномоментно выполнить аутодермопластику;

2) ожоги кисти, когда необходимо предупредить образование грубых рубцов, нарушающих функционирование кисти;

3) пожилой возраст больных (для предупреждения развития инфекции и более быстрой активизации больных).

Аутодермопластика - единственный способ лечения глубоких ожогов (IIIб-IV степени). Для аутодермопластики используют расщеплённый лоскут кожи (дерматомная пластика), полнослойный лоскут кожи, лоскут на питающей сосудистой ножке, мигрирующим стеблем (по Филатову). Трансплантат (толщиной 0,2-0,4 мм) берут с поверхности здоровой кожи, лучше с симметричных сторон, с помощью дерматома. Аутодермопластику производят под местной или общей анестезией.

С целью закрытия ожоговой поверхности при глубоких ожогах используют культивированные аутофибробласты или фибробласты плода человека. Метод стимулирует регенерацию кожи, что особенно выражено при сохранившихся элементах ростковой зоны кожи (ожоги III б степени). Пересадку культивируемых фибробластов сочетают с аутодермопластикой расщеплённым сетчатым лоскутом.

Общие принципы лечения и реанимации

Лечение обожжённых в состоянии шока начинают при оказании первой помощи и продолжают в стационаре. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить: 1) покой, наложение повязок; 2) введение аналь- гетиков и антигистаминных препаратов, во время транспортировки при обширных ожогах - введение фентанила и дроперидола, ингаляцию наркотических средств в сочетании с кислородом; 3) борьбу с общим охлаждением (укутывание, тёплое питьё, грелки); 4) компенсацию плазмопотери (приём щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).

В стационаре больного помещают в противошоковую палату. Основная задача - восстановление показателей гемодинамики и восполнение потери жидкости: 1) назначение анальгетиков, введение антигистаминных препаратов (дифенгидрамина, хлоропирамина, прометазина), назначение фентанила и дроперидола; 2) улучшение деятельности сердца (сердечные гликозиды); 3) улучшение микроциркуляции (назначение аминофиллина, внутривенное введение дроперидола и 0,25% раствора прокаина); 4) применение при восполненном объёме жидкости в тяжёлых случаях шока гидрокортизона (125-250 мг) или преднизолона (60-90 мг); 5) ингаляции кислорода; 6) нормализация функций почек (маннитол, фуросемид - в лёгких случаях, внутривенное введение 20% раствора сорбитола - в тяжёлых); 7) раннее назначение бактериофага, стафилококкового анатоксина; 8) инфузионно-трансфузионное лечение: введение препаратов плазмы крови (нативной и сухой плазмы, альбумина, протеина, фибрина), средств, нормализующих гемодинамику (декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], желатина, декстрана [ср. мол. масса 30 000-40 000]), препаратов дезинтоксикационного действия (Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат), водно-солевых растворов (10% раствора декстрозы, Натрия ацетат + Натрия хлорид + Калия хлорид, Натрия ацетат + Натрия хлорид).

При ожоге общей площадью более 10% поверхности тела возможно развитие ожогового шока. Если он не наступил, то всё равно следует проводить профилактические мероприятия, применять лечебные средства (обезболивание, восполнение плазмопотери, применение противошоковых кровезаменителей).

Следует учитывать, что наибольшая потеря жидкости происходит в первые 8-12 ч и продолжается около 2 сут. При обширных ожогах суточная потеря плазмы достигает 6-8 л, белка - 70-80 г и более.

Существуют различные формулы для расчёта объёма вводимой жидкости, основные положения которых можно свести к следующему: 1) объём трансфузионных средств не должен превышать 10% массы тела больного; 2) в первые 8 ч после получения ожога вводят одну вторую или две трети суточного объёма жидкости; 3) на 2-е и 3-и сутки объём вводимой жидкости составляет не более 5% массы тела больного.