КУЛАГИНА Е.А. ЛД2АС14

Приверженность (комплаентность) является мерой того, насколько строго пациент следует назначенному плану лечения.

В отношении лекарственной терапии комплаентность подразумевает своевременный прием лекарственного препарата и в точном соответствии с назначенной дозой, соблюдение интервала между приемами, продолжительности лечения, а также любые дополнительные специальные инструкции (например, прием препарата не во время еды).

Пациентов следует уведомить, что в случае прекращения приема препарата либо отклонения от предписанной схемы приема необходимо сообщить об этом лечащему врачу, что на практике происходит редко.

Только приблизительно половина пациентов принимают лекарственные средства согласно назначениям, сделанным врачом. Наиболее частыми причинами отсутствия приверженности фармакотерапии являются:

Необходимость частого приема

Отрицание наличия заболевания

Непонимание преимуществ лекарственной терапии

Стоимость лечения

В странах, где затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью или почти полностью ложатся на плечи пациентов, что имеет место быть и в России, стоимость фармакопрепаратов приобретает немаловажное значение в соблюдении пациентом предписанного лечения. В связи с этим, для России чрезвычайно важное значение имеют фармакоэкономические аспекты терапии, особенно заболеваний, лечение которых проводится длительный период времени и\или пожизненно. Безусловно, это является одной из основных причин необходимости активного использования препаратов-генериков в клинической практике, выгодно отличающихся от оригинальных с позиции стоимости терапии (имеются в виду доброкачественные

генерики).

Причины отсутствия комплаентности

Пациент

Опасения по поводу приёма препарата (касающиеся, к примеру, возникновения нежелательных реакций, привыкания и т.д.)

Отрицание заболевания или его значимости

Финансовые затруднения

Забывчивость

Непонимание врачебных предписаний

Отсутствие веры в эффективность препарата

Сложности физического характера (например, связанные с проглатыванием таблеток или капсул, открыванием упаковок, получением препарата)

Ослабление, непостоянство или исчезновение симптомов заболевания

Препарат

Нежелательные эффекты (реальные или воображаемые)

Сложный режим терапии (например, частая кратность дозирования,

полипрагмазия)

Неудобства, либо ограничения (например, запрет на употребление алкоголя или сыра)

Внешняя схожесть лекарственных средств

Неприятный вкус или запах

Дети

Дети в меньшей степени склонны придерживаться назначенной схемы лечения. Самая низкая комплаентность наблюдается при хронических заболеваниях, требующих комплексного долгосрочного лечения (например, при ювенильном сахарном диабете, бронхиальной астме). Родители могут не полностью понять указания по использованию препаратов и спустя 15 мин забывают половину информации, полученной от врача.

Пожилые пациенты

Пожилые пациенты соблюдают режим терапии в той же степени, что и другие взрослые пациенты. Однако факторы, снижающие комплаентность (например, финансовые трудности, прием нескольких лекарственных средств или средств, требующих неоднократного приема в течение суток), чаще встречаются среди пожилых пациентов. Когнитивные нарушения могут в еще большей степени снижать комплаентность. Иногда врач, назначающий препарат, вынужден проявлять творческий подход при выборе препарата, назначая наиболее простой в использовании из имеющихся аналогов, даже если он не является препаратом первой линии в данном случае.

Приверженность к лечению (также называемая «приверженностью пациента» или «комплаентностью») — степень, с которой пациенты следуют указаниям врача о времени, частоте и дозировке при приеме лекарственного препарата.

Пациенты и врачи должны согласовать план лечения. Приверженность описывает степень, с которой пациенты следуют этому плану.

Пациенты считаются приверженными, если они выполняют следующее:

• берут рецепт в аптеку и забирают назначенные лекарственные препараты;
• самостоятельно принимают лекарственные препараты в соответствии с указаниями врача и листком-вкладышем. Это означает, что они принимают лекарственный препарат надлежащим способом, в правильное время и в правильной дозировке;
• продолжают принимать полный курс лечения, если иное не указано врачом.

Не приверженные пациенты могут, к примеру, следующее:

• не взять рецепт в аптеку или не забрать лекарственные препараты;
• не принимать лекарственные препараты в соответствии с указаниями врача или листком-вкладышем;
• не завершить полный курс лечения.

Почему приверженность к лечению важна?

Недостаточная приверженность к лечению может уменьшить потенциальную клиническую пользу от лечения и может привести к неблагоприятному результату для конкретного пациента. Это, в свою очередь, может оказать негативное влияние на экономическую лекарственных препаратов. Отсутствие приверженности имеет последствия для общественного здравоохранения и может привести к прямым и косвенным расходам для общества и экономики.

К прямым экономическим расходам от отсутствия приверженности относятся:

• ненужные визиты к врачу;
• госпитализация, оказание экстренной медицинской помощи и размещение в центре сестринского ухода;
• дополнительные диагностические исследования.

К косвенным экономическим расходам от отсутствия приверженности относятся:

• потеря заработка пациента;
• утрата работоспособности пациента.

Кроме того, недостаточная приверженность также может оказать негативное влияние на эпидемиологию заболеваний, что выходит далеко за рамки негативного воздействия для конкретного пациента и может оказать существенное влияние на всю систему здравоохранения. Например, следствием недостаточной приверженности к лечению антибиотиками может быть развитие резистентных штаммов бактерий и, следовательно, более высокие показатели заражения и распространения заболевания. Связь между недостаточной приверженностью и развитию резистентности была четко продемонстрирована на хронических инфекциях, таких как туберкулез (http://www.jhasim.com/files/articlefiles/pdf/ASM_6_7C_652-658_R1.pdf).

Каковы причины недостаточной приверженности?

Существует два вида причин недостаточной приверженности:

• непреднамеренные — причины, которые находятся вне контроля пациента;
• преднамеренные — когда пациенты принимают активные решения не принимать или завершить лечение.

Непреднамеренное отсутствие приверженности

К причинам непреднамеренного отсутствия приверженности относятся следующие:

• пациенты забывают принять лекарственный препарат в соответствии с графиком;
• пациенты не в состоянии оплатить лекарственные препараты;
• дефицит в поставках лекарственных препаратов.

Преднамеренное отсутствие приверженности

К причинам преднамеренного отсутствия приверженности относятся следующие:

• пациенты имеют слабое представление о заболевании и/или лечении;
• взгляды пациентов;
• пациенты думают, что они не нуждаются в лечении (например, из-за улучшения самочувствия);
• пациенты боятся побочных эффектов.

Ключевые факторы отсутствия приверженности

К основным факторам относятся следующие:

• лекарственного препарата;
• отсутствие осознанной необходимости в лекарственных препаратах;
• опасения из-за недостатка или отсутствия информации о лекарственном препарате;
• мнимое отсутствие эффективности лекарственного препарата;
• стоимость лекарственного препарата.

К другим факторам, которые оказывают влияние на приверженность, относятся следующие:

• умение справляться с трудностями;
• доверие и общение с лечащим врачом;
• необходимость иметь чувство контроля над ситуацией;
• участие пациентов в принятии решений о лечении;
• убеждения относительно личной подверженности заболеванию;
• понимание серьезности заболевания;
• депрессия;
• социальная поддержка;
• социальное положение, например, отсутствие определенного места жительства.

Развенчание мифов о приверженности

Миф 1: отсутствие приверженности — особенность конкретного заболевания

Недостаточная приверженность является проблемой как среди хронических (длительных), так и среди кратковременных заболеваний. Отсутствие приверженности не связано с типом заболевания.

Миф 2: забывчивость является основной причиной недостаточной приверженности

Забывчивость вызывает нерегулярные и случайные пропуски в приверженности к лечению. Долгосрочная приверженность является результатом процесса принятия решений и оценки пациента своих убеждений и опыта лечения (1).

Миф 3: медицинские работники предоставляют пациентам достаточное количество информации о лекарственных препаратах, что обеспечивает приверженность

Исследования продемонстрировали, что медицинские работники непоследовательны в информировании о рецептурных лекарственных препаратах (2). Пациенты хотят получать информацию о лекарственных препаратах, которые им назначены, и разочаровываются, когда предоставленных им сведений недостаточно (3).

Миф 4: медицинские работники и пациенты регулярно обсуждают приверженность

Медицинские работники полагают, что их пациенты являются приверженными. В действительности же пациенты не всегда сообщают о своих намерениях в приверженности медицинским работникам (4).

Выводы:

Приверженность к лечению зависит от пациентов и медицинских работников, сотрудничающих для обеспечения того, что пациент:

• знает способ применения лекарственного препарата;
• подробно проинформирован лечащим врачом;
• намерен
• способен принимать лекарственный препарат;
• вовлечен в принятие решения; и
• чувствует, что в состоянии понять информацию о назначенном лекарственном препарате.

Дополнительные источники

• http://www.eu-patient.eu/globalassets/policy/adherence-compliance-concordance/adherence—joint-briefing-paper.pdf
• http://www.jhasim.com/files/articlefiles/pdf/ASM_6_7C_652-658_R1.pdf

Справочная литература

1. McHorney CA. The Adherence Estimator: A brief proximal screener for propensity to adhere to medications for chronic disease. CMRO, 25(1), 2009, 215-38.
2. g. Gardner ME, Rulien N, McGhan WF, Mead RA. A trial of patients’ perceived importance of medication information provided by physicians in a health maintenance organisation. Drug Intell Clin Pharm. 1988;22:596-598; Makoul G, Arntson P, Schofield T. Health promotion in primary care: physician-patient communication and decision making about prescription medications. Soc Sci Med. 1995;41:1241-1254; Tarn DM, Heritage J, Paterniti DA, Hays RD, Kravitz RL, Wenger NS. Physician communication when prescribing new medications. Arch Intern Med. 2006;166:1855-1862.
3. Bailey BJ, Carney SL, Gillies AH, McColm LM, Smith AJ, Taylor M. Hypertension treatment compliance: what do patients want to know about their medications? Prog Cardiovasc Nurs. 1997;12:23-28; Ziegler DK, Mosier MC, Buenaver M, Okuyemi K. How much information about adverse effects of medication do patients want from physicians? Arch Intern Med. 2001;161:706-713.
4. Lapane KL, Dube CE, Schneider KL, Quilliam BJ. Misperceptions of patients vs providers regarding medication-related communication issues. Am J Manag Care. 2007;13:613-618.

Приверженность (комплайнс, комплаенс, англ. compliance - согласие, соответствие; происходит от глагола to comply - соответствовать) - это добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения.

Приверженность к лечению означает, что человек всегда принимает таблетки в нужное время, в нужном количестве и соблюдает другие врачебные инструкции.

Это наиболее важный фактор успешности противовирусного лечения.

Что значит быть приверженным к лечению?

Буквально "быть приверженным" означает: "следовать", "быть верным чему-то", что очень важно для многих препаратов.

Лечение ВИЧ не менее, чем тремя препаратами часто называют высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ). Однако у ВААРТ есть одно существенное отличие от других видов лечения - ее нужно принимать очень длительное время, возможно, всю жизнь.

Приверженность к лечению ВИЧ означает прием препаратов в правильных дозах, в указанное время и согласно правилам приема. Сюда входят следующие элементы:

• Прием всех назначенных препаратов в правильном количестве, то есть, не пропускать ни один прием препарата и не уменьшать и не увеличивать количество таблеток, которые Вы принимаете.

• Прием всех препаратов в установленное время - важно, что бы промежутки между приемами препаратов были всегда одинаковыми (можно заводить будильник, чтобы не забыть).

• Прием препаратов в правильном сочетании с приемом пиши: для того, чтобы препараты правильно усваивались и их количество в крови было высоким, нужно соблюдать правила приема. Некоторые препараты необходимо принимать с едой. Другие - на голодный желудок, в определенное время до- или после еды. Для некоторых препаратов даже имеет значение, какую пищу Вы едите и какие напитки Вы пьете, так как состав пищи влияет на усвоение лекарства.

• Прием противовирусных препаратов с учетом взаимодействия с другими препаратами или наркотическими вешествами: вещества, попадающие в наш организм, могут вступать друг с другом во вредные химические реакции. Поэтому, если вы принимаете еще какой-нибудь вид лекарств, необходимо проконсультироваться с врачом - не вредит ли это лекарство действию тритерапии. Это также относится и к потреблению запрещенных наркотических веществ.

• Приверженность к лечению также включает Ваше осознанное желание начать лечение и возможность принимать препараты, согласно предписанию врача

Почему важно быть приверженным лечению?

Низкий уровень приверженности к ВААРТ может привести не только к снижению эффективности лечения, но и к возникновению устойчивых к действию препаратов форм ВИЧ.

Резистентность или устойчивость к препаратам для лечения ВИЧ развивается, когда уровень препарата в крови слишком низкий для того, чтобы остановить размножение вируса.

Резистентность означает, что, скорее всего, терапия, которую Вы принимаете, перестанет действовать. Исследования показали, что, если пропускать дозы, могут развиться такие формы вируса, на которые препараты не действуют. В результате, количество вируса в крови (вирусная нагрузка) будет увеличиваться, показатель количества клеток CD4 будет падать, а вероятность ухудшения здоровья - повышаться.

Если во время приема антиретровирусной терапии вирус продолжает размножаться, может появиться перекрестная устойчивость (когда ВИЧ становится резистентным к другим препаратам этой же группы).

Что значит "наилучший уровень приверженности"?

Наилучший результат ВААРТ наблюдается при 100 % приверженности к лечению. Уровни ниже 95 % (пропуск или запаздывание с приемом каждой двадцатой дозы) уже могут привести к ослаблению подавления вируса и более медленному повышению количества клеток CD4.

Несмотря на то, что большинство людей понимает, что лечение должно стать привычной частью их жизни, многим не удается достичь таких высоких показателей приверженности к лечению. На практике оказывается, что это достаточно сложно при приеме АРВ-терапии.

От чего зависит приверженность?

• Вера человека в эффективность лечения - более вероятно, что люди, которые верят в эффективность своего лечения, достигнут более высоких уровней приверженности, чем те, кто сомневается.

• Хорошая осведомленность - люди, понимающие цель лечения, знающие о возможных побочных эффектах и сущности действия препаратов, как правило, имеют более высокий уровень приверженности.

• Хороший контакт с врачом - люди, которые могут обсуждать своё беспокойство относительно состояния здоровья и принимаемых препаратов с врачом, значительно реже самовольно прекращают или изменяют режим лечения, не посоветовавшись с врачом.

• Отношение к заболеванию и процессу лечения. Иногда необходимость принимать таблетки постоянно напоминает о болезни, и человеку хочется прекратить лечение. Может быть, особенно сложно продолжать прием препаратов, когда самочувствие улучшается. Может быть утомительным день за днем соблюдать диету и проглатывать большое количество таблеток по несколько раз в день.

Меня задолбали таблетки. Точнее, их габариты, которые, по-моему, с годами всё увеличиваются. С детства терпеть не могу крупные таблетки: в то время при простуде в меня толкали какое-то жаропонижающее в виде огроменных дисков, у которых по центру даже шла разделительная линия - ломайте, мол, на здоровье. А разлом на половинках острыми краями ранит горло при попытке проглотить. В чём прикол выпускать огроменную таблетку с линией разлома, когда можно выпустить две нормального размера? Потребителю эффект участия, что ли, создают, чтобы проникся? Я пока прониклась только ненавистью. Слава богу, я особо не болею и на регулярной основе принимаю только витамины. И что же? Мои витамины разных брендов и назначения все поголовно сейчас представляют собой капсулы длиной в пару с хреном сантиметров и диаметром ещё в один. Распиливаю ножом каждый раз и матерюсь. Такие здоровенные таблетки сильно затрудняют их приём. Может, я нервная и себя накручиваю,но без разламывания-распиливания я не раз ими давиласьи задыхалась. Не понимаю: неужели трудно штамповать таблетки помельче и писать в инструкции «примите 4 штуки» вместо «примите 2», но здоровенных? Может, это производство гигантов как-то экономит бюджет фармакомпаний? Как потребителю, мне ужасно неудобно и затратно по времени и усилиям пользоваться этими продуктами. Допускаю, что я могу попросту чего-то не знать, но пока удовлетворительных объяснений этому издевательству я не встречала. Безусловно, есть капсулы с точным объёмом активного вещества - я понимаю их необходимую цельность. С жидким или сыпучим наполнителем капсулу не разломаешь - тоже понимаю.Но в упор не могу понять, с какой целью производятся твёрдые таблетки гигантских размеров.

http://zadolba.li/story/13213

• Побочные эффекты - в начале приема противовирусных препаратов могут возникать головные боли, расстройства желудка, периоды плохого самочувствия, беспокойного сна и некоторые другие неприятные ощущения. Чаще всего они проходят через небольшой промежуток времени, хотя человек продолжает лечение. Сохранить приверженность легче, если заранее знать о возможных побочных эффектах и о том, как справиться с ними и куда обратиться, если нужен срочный совет.

• Отношение окружающих - хорошо, если есть человек, который знает о том, что Вы начали принимать терапию или планируете это сделать. Этот человек может помочь Вам - напомнить вовремя принять лекарства и оказать эмоциональную поддержку, помочь преодолеть трудности лечения. Иногда трудно обсуждать такие проблемы с близкими, в этом случае можно искать поддержку в группе взаимопомощи для людей, живущих с ВИЧ.

• Проблемы с деньгами и жильем - если у Вас трудности с жильем и Вы вынуждены делить его с другими людьми или часто находитесь в разных местах, это может отрицательно влиять на сохранность запасов медикаментов и регулярность их приема. Особенно, если вы скрываете свой ВИЧ-статус. Если денег очень мало, может быть сложно покупать пищу, соответствующую рекомендациям врача. Лучше сразу обсудить реальную ситуацию с лечащим врачом ещё до начала лечения или когда проблемы возникли и попытаться найти оптимальное решение. Также может быть полезен совет людей, уже принимающих терапию.

• Стиль жизни - наиболее вероятно, что Вы будете принимать препараты регулярно, если они вписываются в Ваш стиль жизни. Решение о начале лечения должно приниматься на индивидуальной основе, учитывая Ваши личные обстоятельства, такие, как график работы или другую деятельность.

• Потребление алкоголя или наркотиков - людям, которые ведут нестабильный образ жизни, может быть сложно сохранять j приверженность лечению, так как под влиянием наркотиков и алкоголя, повышается вероятность пропуска очередного приема лекарства.

• Плохое настроение - у людей, принимающих АРВ-препараты, иногда возникает подавленное состояние или раздражительность. Существует специальное лечение, которое поможет справиться с этим побочным эффектом терапии и улучшит Ваше самочувствие. Если Вы живете с депрессией, это может помешать надлежащим образом придерживаться лечения. Иногда даже лучше до начала ВААРТ пройти курс лечения от депрессии. Важно понимать, что, независимо от личных качеств и обстоятельств жизни, любой человек может быть привержен лечению!

Что нужно выяснить перед началом лечения?

Перед началом терапии получите всю информацию, которая необходима для начала лечения:

• Каков режим моей терапии?

• Что это за препараты?

• Сколько таблеток мне нужно будет принимать в день?

• Как часто принимать?

• Могу ли я получить комбинацию с фиксированной дозой - два или три препарата в одной таблетке?

• Насколько точно мне следует соблюдать время приема?

• Имеются ли ограничения в хранении препаратов или в питании?

• Какие побочные явления возможны, и как мне действовать в случае их возникновения?

• Куда мне обратиться за помощью и советом?

Если врач решает, что Ваше физическое состояние и наличие препаратов позволяют начать ВААРТ, Вам необходимо принять решение самостоятельно. Убедитесь,

• Что это Ваше личное решение.

• Что Вы готовы,

• Что Вы мотивированы и не испытываете давления со стороны,

• Что Вы осознаете, что этот вид лечения человек продолжает всю жизнь.

Если так, то все у Вас получится!

Ссылки

• Compliance в Википедии (англ.)

За последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в понимании механизмов развития, принципов диагностики, профилактики и лечения многих заболеваний. Однако эти достижения не в полной мере реализуются в клинической практике, что не всегда позволяет добиться желаемой эффективности. Проблема выполнения, а вернее невыполнения врачебных рекомендаций остается в центре внимания как исследователей, так и работников практического здравоохранения. Отрицательные последствия этого явления - клинические, экономические - ни у кого не вызывают сомнений (доклад ВОЗ «Приверженность длительной терапии, доказательство действенности» («Adherence to long-term therapy, evidence of action»), 2003, www.who.int , далее - доклад ВОЗ). Возможно, такое неудовлетворительное положение связано с тем, что пока отсутствуют четкие ответы на следующие вопросы: каковы главные причины низкой приверженности лечению? Как можно улучшить выполнение больными назначений? Можно ли повысить приверженность пациентов лечению так, чтобы существенно улучшились его конечные результаты? Ответ хотя бы на один из этих вопросов помог бы подобрать дифференцированный подход к повышению приверженности в каждом конкретном случае.

Проблема недостаточной приверженности больных лечению особенно актуальна при хронических заболеваниях. Так, до 50% пациентов с артериальной гипертензией, бронхиальной астмой, атеросклерозом с гиперлипидемией, сахарным диабетом, эпилепсией и другими заболеваниями самостоятельно прерывают лечение, назначенное врачом (Haynes R.B., 2001; World Health Organization, 2003). Считается, что низкая приверженность является главной причиной уменьшения выраженности терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение.

Под приверженностью терапии понимают соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни (доклад ВОЗ). Приверженность лечению включает такие понятия, как упорство и комплаентность (Зоткин Е., Григорьева А., 2007). Упорство определяется длительностью периода получения медикаментозной терапии и оценивается количеством дней, в течение которых пациент получал терапию, или процентом больных, продолжающих лечение на протяжении определенного периода. Комплаентность - показатель приверженности медикаментозной терапии (соблюдение дозы, кратности и режима приема). Комплаентность оценивается индексом использования препарата, представляющим собой частное от деления количества дней приема полной дозы препарата (или его количества, выданного больному) на длительность (в днях) всего периода исследования (наблюдения).

Идеальной целью представляется достижение стопроцентной приверженности, однако при любом хроническом заболевании получение подобного результата затруднительно. Если индекс использования препарата достигает 80% и более, комплаентность считается приемлемой. Другие авторы выделяют следующие степени приверженности проводимому лечению: полная (пропуск менее 25% назначений), частичная (пропуск 25–65% назначений) и ее отсутствие (пропуск более 65% назначений) (Еременко М., 2008).

В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии. В целом приверженность отражает сложное взаимодействие этих факторов, конфигурация сочетаний которых меняется в динамике заболевания и на отдаленных этапах может существенно отличаться от начальной (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004). Подробно анализируются причины неадекватного выполнения рекомендаций пациентами в докладе ВОЗ и журнале «Нейро NEWS» (Еременко М., 2008) (таблица).

Факторы
социально-экономические	связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения	связанные с проводимой терапией	связанные с пациентом	связанные с состоянием пациента в данный момент
Социально-экономический статус пациента (материальное положение, уровень образования, социальная поддержка, стоимость лечения, ситуация в семье и пр.) Раса Военные действия на территории страны Возраст	Степень развития медицинской системы в целом Степень развития системы распределения медицинских услуг Недостаточное развитие системы возмещения стоимости лекарственных средств или ее отсутствие Образование медицинского персонала (в частности, его представление о проблеме приверженности пациентов терапии) Система образования пациентов и их длительного наблюдения Время, отводимое на консультацию пациента Наличие медицинской поддержки по коррекции побочных эффектов	Сложный режим приема препаратов, их количество и частота приема Длительность лечения Частота смены терапии Скорость достижения эффекта Побочные эффекты препарата	Знания пациента о заболевании Мотивация к лечению Ожидания пациента от лечения Забывчивость Непонимание инструкции врача Страх побочных эффектов, привыкания к терапии, изменения образа жизни Предыдущий опыт лечения	Выраженность симптомов заболевания Скорость прогрессирования заболевания Физическое, психическое, социальное состояние пациента Наличие сопутствующей патологии (депрессия, алкоголизм, наркомания) Наличие эффективных методов лечения

Можно ли повысить приверженность лечению так, чтобы существенно улучшились его конечные результаты? Какова реальная эффективность вмешательств, направленных на улучшение выполнения назначений больными? Реалии таковы: сегодня нет единой эффективной стратегии повышения комплаентности.

Ряд авторов и групп экспертов на основании больших аналитических обзоров литературы делают акцент на принципиальном изменении самого подхода к участию пациента в лечебном процессе и более активном привлечении к принятию медицинского решения (www.doh.gov.uk ; www.medicinespartnership.org; www.bristol-inquiry.org.uk ). По их мнению, без активного участия и желания пациента лечиться, трудно добиться решения кратко- и среднесрочных, а тем более долгосрочных задач (профилактика развития и/или прогрессирования осложнений). Это привело к появлению в литературе вместо привычного термина «compliance» (англ. - подчинение, податливость) термина «concordance» (англ. - согласие), или «adherence» (англ. - соблюдение рекомендаций). Если модель отношения врача и пациента по типу compliance предусматривает пассивное подчинение врачу и простое выполнение пациентом врачебных инструкций, то модель concordance рассматривает процесс терапии как сотрудничество и партнерство врача и пациента с активным вовлечением последнего в процесс лечения .

Другими словами, происходит эволюция взаимоотношений пациент - врач и переход их в горизонтальную плоскость. При этом патернализм изменяется на сотрудничество, стратегия «один на один» - на комплексный подход, недостаток знаний - на улучшение информирования, предписания врача - на взаимное принятие решения, вмешательство - на профилактику (Magee M., D’Antonio M., 2001; Magee M., 2003).

По мнению экспертов, следствием такого перехода должно стать появление у пациентов осознанной приверженности лечению (www.medicinespartnership.org ). Однако уже сейчас отмечается негативное отношение врачей к повышению активности пациента, так как это приводит к усложнению работы медицинского персонала (авторы писем, опубликованных в «BMJ», - Parmar M.S. et al., 2002; Stapleton H., Kirkham M., Thomas G., 2002). Отстраненность пациента от медицинских задач, связанных непосредственно с его лечением, действительно приводит к непониманию и, как следствие, к невыполнению врачебных предписаний. Однако среди пациентов также нет единогласия по данному вопросу. Далеко не все больные действительно хотят проявлять активность и брать на себя ответственность за принятие решения (Dowell J., Hudson H.A., 1997; McKinstry B., 2000; Lewis D., Robinson J., Wilkinson E., 2003; Gascon J. et al., 2004).

Говоря о воздействии на приверженность лечению, следует иметь в виду два важных аспекта. Первый касается собственно следования больными рекомендациям врача и зависит в первую очередь от мотивации к лечению. Доказано, что пациенты не стремятся выполнять рекомендации врача, особенно если они не информированы о своем заболевании и его осложнениях. Так, 72% опрошенных женщин с остеопорозом сообщили, что принимали бы превентивную терапию, если бы знали, что имеют высокий риск развития остеопороза и переломов, но только 2% указали, что врач обсуждал с ними эту тему во время приема (Зоткин Е., Григорьева А., 2007). Поэтому в данном аспекте основные усилия должны быть направлены на создание устойчивых и качественных отношений врач - пациент, на предоставление пациенту полной информации о заболевании и его осложнениях с целью создания мотивации к строгому и регулярному выполнению профилактических мероприятий и приему препаратов (Waeber B., Brunner H.R., Metry J.M., 1997).

В связи с этим эффективными видятся программы информирования, направленные на повышение приверженности, призванные улучшить клиническую осведомленность, здоровье пациента и увеличить продолжительность его жизни, - это общегосударственные мероприятия и мероприятия, финансируемые производителями лекарственных средств (работа информационных телефонных линий и веб-сайтов, распространение проблемных санбюллетней и листовок, поддержка дня, посвященного конкретному заболеванию), создание обществ и школ пациентов.

С позиции врача, назначающего терапию, стратегическим направлением повышения приверженности лечению является консультирование . Консультирование позволяет выявить факторы, которые могут отрицательно влиять на приверженность лечению, предоставить необходимую информацию, обозначить конкретные цели терапии (например, уменьшение вирусной нагрузки, поддержание иммунитета, снижение риска переломов и др.), обсудить отношение пациента к планируемому лечению, сомнения и опасения по этому поводу, а также оценить его готовность к приему терапии.

Важно также планирование амбулаторного лечения во время госпитального периода, обсуждение риска и пользы проводимой терапии. Это позволяет не только контролировать состояние больного на разных этапах лечения, но и оценивать комплаентность в динамике. Положительно воспринимается пациентами информирование об изменении лабораторных показателей в процессе терапии, на основании которых можно судить об эффективности лечения.

Во время информирования пациента желательно использовать эффективные коммуникативные техники: применять простые, немедицинские термины, соответствующий языковой уровень, не перегружать ненужной информацией, обсуждать наиболее важные темы, при необходимости повторять важную информацию, применять конкретные примеры, добиться положительного отношения пациента.

Помимо беседы с пациентом, необходимо предоставить ему в письменной форме ежедневную схему лечения с указанием названия каждого препарата, его дозы, количества препарата на один прием, времени приема, соотношения применения препаратов с приемом пищи, перечнем возможных побочных эффектов, при возникновении которых следует срочно обратиться к медицинским работникам, дать особые указания по использованию и хранению лекарственных средств.

Для пациентов крайне важно доверие к врачу (Thom D., Kravits R., Bell R. et al., 2002; Kerse N., Buetow S., Mainous A. et al., 2004) и его профессиональные качества. Было выявлено, что, например, количество некомплаентных пациентов у врачей, имеющих большой опыт интерферонотерапии гепатита, меньше, чем у начинающих специалистов (Зайцев И.А., 2007). Пациенты также считают очень значимой возможность высказать свои мысли, чувства, страхи перед врачом и почувствовать его понимание (Dowell J., Hudson H.A., 1997; McKinstry B., 2000; Joffe S. et al., 2003; Lewis D., Robinson J., Wilkinson E., 2003; Gascon J. et al., 2004), для больного важен именно процесс общения с врачом (Pollock K., Grime J., 2002). При этом в одной из работ вполне убедительно продемонстрировано (при опросе 1401 пациента и 89 врачей), что врачи недостаточно общаются со своими больными и не всегда знают об их серьезных проблемах, особенно если они, на первый взгляд, не связаны с развитием заболевания (Gulbrandsen P., Hjortdahl P., Fugelli P., 1997). В связи с этим крайне важно сформировать двухстороннюю/трехстороннюю связь: пациент\родственники - врач.

Второй аспект сосредоточен на изменении самого подхода к терапии, совершенствовании препаратов и лекарственных форм, выборе наиболее эффективных терапевтических стратегий с наименьшими побочными эффектами и выборе режима лечения, который будет удобен в повседневной жизни. В повышении приверженности терапии таким образом участвуют фармацевтические компании - производители лекарственных средств, разрабатывая все более эффективные, безопасные и удобные методы лечения. Один из эффективных способов повышения приверженности терапии - снижение кратности приема препарата при сохранении его эффективности . Развитие этого направления можно проследить на примере бисфосфонатов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антибактериальных средств, нитратов. С этой точки зрения заслуживает внимания программа клинического развития сравнительных исследований ибандроната (BALTO I, BALTO II, PERSIST), в которых была продемонстрирована эффективность и более высокая приверженность пациентов ибандронату при его приеме внутрь 1 раз в месяц (Cooper A.L., 2006; Emkey R., et al., 2006).

Также для соблюдения приверженности лечению имеет значение форма выпуска препарата: очевидно, что пациент предпочтет таблетированные формы инъекционным. Способностью повышать комплаентность обладают также многие фиксированные лекарственные комбинации (Waeber B., Burnier M., Brunner H.R., 2000), в которых используются более низкие дозы, чем при монотерапии каждым препаратом, что обеспечивает снижение вероятности побочных эффектов.

Выявлена обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью. Это связано с более высокой стоимостью многокомпонентной терапии, сложностью режима приема и соответственно большей вероятностью отклонений, а также с субъективным неприятием больного, включая страх, применение большого количества препаратов и как следствие - некорректный их прием (Waeber B., 2001).

Если пропуски в приеме лекарственных средств связаны только с забывчивостью больного, существует ряд методических приемов, которые можно использовать с целью повышения комплаентности . Можно посоветовать пациенту связать прием лекарственных средств с каким-либо привычным действием в режиме дня - бритье, чистка зубов и т.д. Напоминание по телефону, почте и пр. может быть чрезвычайно полезным (Filippi A, Sabatini A., Badioli L., 2003). Кроме того, производители могут упаковывать препараты в блистеры с указанием дней недели, что также эффективно и позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу.

В настоящее время существуют и широко используются в Европе специальные коробочки для лекарств, которые имеют отсеки разного цвета для разных дней недели и позволяют принимать несколько препаратов по схеме без существенных отклонений даже пациентам пожилого возраста (Hill M., Houston N., 1998). Входят в клиническую практику и автоматические системы телефонного мониторинга больных (Frerdman R.H. et al., 1996).

Очевидно, не существует единого метода улучшения выполнения назначений больными. Создание мотивации к лечению и ее удержание в течение длительного времени - задача, которая может быть решена только при условии комплексной работы государства, учреждений здравоохранения, образовательной системы, производителей лекарственных средств и т.д. При этом просветительская работа и конкретное обучение должны быть направлены не только на пациента и членов его семьи, но и на специалистов здравоохранения.

Только совместными усилиями удастся добиться результата для всех заинтересованных сторон: для пациентов - излечения, достижения ремиссии, улучшения состояния здоровья, повышения работоспособности, социальной востребованности, качества и продолжительности жизни; для специалистов здравоохранения - усовершенствования профессионального статуса, благодарности пациентов и уважения коллег; для системы здравоохранения - снижения затрат, достижение здоровья населения; для производителей лекарственных средств - успешности продукта и приумножения финансовых результатов. n

фото Любови Столяр

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Низкая приверженность больных артериальной гипертонией к лечению: подходы к ее улучшению

Елена Владимировна Ощепкова
Докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией профилактики артериальной гипертонии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва.
Людмила Григорьевна Исаева
Аспирантка лаборатории профилактики АГ, РКНПК МЗ РФ.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что адекватный медикаментозный контроль повышенного АД (под эффективным контролем понимают достижение целевого уровня АД ниже 140/90 мм рт. ст.) у больных артериальной гипертонией (АГ) чрезвычайно низок во всем мире.

В России он составляет 11,6% (для мужчин - 5,7%, для женщин несколько выше - 17,5%). Одной из причин неудовлетворительного контроля повышенного АД является низкая приверженность больных АГ к лечению. Приверженность к лечению (compliance - в англоязычной литературе) - это степень соответствия выполнения больным режима лечения, предписанного врачом. В практической работе врач может оценить приверженность простым способом: путем подсчета принятых таблеток по отношению к назначенным. При приеме 100-90% назначенных таблеток приверженность классифицируется как оптимальная, 90-70% -удовлетворительная, 70-40% - частичная и

Для больных АГ приверженность к лечению составляет 50-60%, это означает, что больной принимает только половину назначенных антигипертензивных препаратов (АГП). Часть пациентов (16-60%), особенно с впервые выявленной гипертонией, в течение года вообще прекращает прием АГП. Низкая приверженность к лечению и частичный гипотензивный эффект (целевой уровень АД, для которого доказано улучшение прогноза заболевания, в процессе лечения не достигнут) приводят к ослаблению защитного действия АГП на органы-мишени и сохранению высокого риска сердечнососудистых осложнений (ССО) - инсультов, ИБС и др., несмотря на проводимое лечение.

В отличие от других заболеваний АГ длительное время может протекать с малыми проявлениями или полным отсутствием симптомов. Осознание необходимости лечения у больных появляется только при возникновении осложнений: стенокардии, транзиторной ишемической атаки, инсульта или симптомов гипертонической энцефалопатии. Особенно это касается больных с неосложненной "мягкой" АГ, т.е. 1-й степенью повышения АД (140/90-159/99 мм рт. ст.). Таких пациентов преобладающее большинство, они составляют до 70% больных АГ. Большая часть инсультов, ИБС и связанных с ними случаев смерти является результатом именно этой формы АГ. Исследования показывают, что большинство больных мягкой АГ, особенно мужчины после 30-35 лет, относятся уже к категории высокого риска развития ССО, так как у них имеется большое количество сопутствующих факторов риска, отягощающих прогноз заболевания. Эти больные нуждаются в медикаментозной терапии. Вместе с тем, отсутствие жалоб, непонимание риска гипертонии, низкая мотивация к лечению и общие рекомендации врача принимать лекарства профилактически с целью предотвращения развития осложнений АГ в будущем не всегда являются достаточно убедительными, чтобы больные мягкой АГ неукоснительно соблюдали предписанный режим лечения АГП на протяжении длительного времени. А такие факторы, как отсутствие быстрого эффекта лечения, появление нежелательных побочных явлений, могут способствовать самостоятельному прекращению лечения.

Рис. 1. Эффективность лечения АГ в разных странах (достижение целевого уровня АД).

Приверженность к лечению зависит от целого ряда обстоятельств:

Пола и возраста (у мужчин, пожилых >65 лет и молодых пациентов характерологических особенностей пациента, уровня его образования (отрицание заболевания, плохая память, "нетерпеливость", невысокие волевые качества, низкий уровень образования и интеллекта и др.);
особенностей течения заболевания (рефрактерность к лечению);
правильного выбора препарата: его достаточно быстрой и хорошей эффективности (пациент неудовлетворен затянувшимся достижением гипотензивного эффекта) и хорошей переносимости;
схемы лечения, в частности количества назначенных препаратов, частоты их приема в течение суток (сложная схема приема лекарств затруднительна для работающего пациента, полипрагмазия ухудшает приверженность);
наличия в аптеках назначенных врачом препаратов.

Изучался вопрос о степени приверженности к лечению в зависимости от использования разных классов АГП. Оказалось, что прекращение приема препаратов не зависит от класса: частота самостоятельного прекращения приема диуретиков, бета-блокаторов, антагонистов кальция и ингибиторов АПФ пациентами через полгода лечения была идентичной и составила 51-59% для всех классов препаратов.

Большое значение в приверженности к лечению имеет личность врача. Его квалификация, убежденность, заинтересованность в судьбе пациента, несомненно, важны для достижения положительного результата. Отрицательно сказывается отсутствие постоянного лечащего врача у пациента. В этом отношении в западных странах и ряде регионов нашей страны, где с населением работают врачи общей практики, имеются определенные преимущества лечения АГ.

Другими факторами, также определяющими низкую приверженность больных АГ к лечению, являются неэффективность проводимой терапии и развитие побочных действий препаратов. При относительной легкости постановки диагноза АГ, сложный и до конца не изученный патогенез, многообразие патофизиологических механизмов и индивидуальное преобладание тех или иных факторов у разных пациентов - вот основные причины недостаточного гипотензивного эффекта. Предсказать индивидуальный гипотензивный ответ от применения какого-либо препарата чрезвычайно трудно. Популярная в недавнем прошлом монотерапия, как оказалось, эффективна лишь в 50% при мягкой АГ. Исследования показали, что если на фоне монотерапии целевой уровень АД не был достигнут, то при увеличении дозы препарата будет получен лишь небольшой дополнительный гипотензивный эффект. Добавление же второго препарата с другим механизмом действия приводит к более выраженному гипотензивному эффекту, так как осуществляется воздействие на два механизма гипертензии. Чаще врачи выбирают первую тактику лечения, что приводит к появлению нежелательных побочных эффектов, и, в свою очередь, снижают приверженность к лечению и его эффективность. В известном исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Progrаm), в котором пожилых больных АГ лечили диуретиком хлор-талидолом, наблюдалось достоверное снижение частоты инсультов, коронарных осложнений только у тех больных, у которых не изменился уровень калия в крови. У больных с развившейся гипокалиемией (К

Обеспечение пациентов просветительской литературой по вопросам АГ; привлечение членов семьи к процессу лечения для обеспечения низкосолевой и низкокалорийной диеты, соблюдения режима отдыха, выполнения физических упражнений, соблюдения режима приема лекарств; подключение медицинской сестры к проверке выполнения предписанного режима лечения - простые, но как показывает опыт, эффективные меры повышения приверженности к лечению. Более того, в одном из исследований было показано, что медикаментозная терапия, дополнительно сочетающаяся с 10-минутной беседой с врачом перед началом лечения, подключением членов семьи и групповыми занятиями по информированию об опасности АГ за 5 лет привела к нормализации АД у 69% больных и снижению смертности от всех причин на 57,3%. В группе сравнения такие результаты не наблюдались.

Другое направление в повышении приверженности - оптимизация лечения больных АГ. Сформулировано несколько простых правил. Лечение должно быть простым и как можно меньше влиять на привычный образ жизни больного; достаточно быстро и эффективно снижать АД, хорошо переноситься больными.

С созданием пролонгированных форм АГП снимается проблема многократного приема лекарств в день. Одно- или двухкратный прием препарата в сутки является наиболее приемлемым для пациентов.

Рис. 2. Динамика САД и ДАД на фоне 12-недельной терапии Нолипрелом.

Более эффективной для достижения целевых уровней АД зарекомендовала себя комбинированная терапия. За последние годы очевидны следующие тенденции в отношении применения комбинированной терапии. Первая - ввиду получения убедительных доказательств о протективном эффекте именно целевых уровней АД комбинированное лечение рекомендуется применять в качестве терапии первого ряда. Вторая - использовать более низкие дозы в составе комбинированной терапии. Комбинированную терапию проводят в разных вариантах. Можно произвольно комбинировать препараты с разным механизмом действия (за последние годы подобраны оптимальные сочетания гипотензивных средств). В этом случае врач может подбирать индивидуальные дозы лекарств. Опыт показывает, что не все пациенты строго соблюдают данный режим лечения на протяжении длительного времени. Широко применяются фиксированные комбинации препаратов - это удобная форма, но у части больных в силу больших доз входящих в лекарство компонентов, например диуретика, со временем могут развиться побочные эффекты. Следует отметить и фармакоэкономический аспект: для пациента стоимость лечения фиксированными комбинированными препаратами ниже, чем произвольными комбинациями.
Определенным достижением в фармакологии АГП было создание фиксированной комбинации двух препаратов в субтерапевтических дозах, так называемой низкодозовой комбинации - Нолипрела, в состав которого входит 2 мг периндоприла (1/2 терапевтической дозы) и 0,625 мг индапа-мида (1/4 терапевтической дозы). Фармакологическими и клиническими исследованиями было установлено, что сочетание этих двух препаратов в указанных дозах вызывает гипотензивный эффект, идентичный комбинациям обычных доз, но при этом количество побочных эффектов значительно уменьшается. Комбинация иАПФ и диуретика обоснована с точки зрения воздействия на патогенетические механизмы АГ и давно зарекомендовала себя как весьма действенная (препараты действуют синергично) и с хорошей переносимостью. Эффективность и безопасность Нолипрела изучены в нескольких клинических исследованиях, включавших более 3000 тыс. больных АГ, в том числе и пожилых лиц, в 27 странах мира. Высокая частота нормализации АД на фоне лечения Нолипрелом (79-96%) отмечена рядом авторитетных исследователей, показана стабильность гипотензивного эффекта на протяжении года лечения. Установлено, что Нолипрел эффективен у пожилых пациентов с АГ, в том числе с изолированной систолической гипертонией. При лечении Нолипрелом в течение 15 мес не менялись такие биохимические параметры как глюкоза, холестерин, триглицери-ды, креатинин, натрий и калий. Проводятся исследования по влиянию препарата на состояние органов-мишеней и микроциркуляцию. Можно ожидать улучшения органопротекции, наряду с лучшим гипотензивным эффектом, в сравнении с монотерапией. В настоящее время интенсивно накапливается отечественный клинический опыт применения низкодозовой комбинированной терапии Нолипрелом в качестве препарата первого ряда для лечения больных мягкой и умеренной АГ. Мы располагаем собственным опытом применения Нолипрела. Лечение проведено 17 больным (4 мужчин и
13 женщин, возраст 38-56 лет) гипертонической болезнью I-II степени. Исходный уровень АД составил 150 ± 1,5/94,6 ± 1,6 мм рт. ст. Из всех больных только четверым ранее проводилась эпизодическая гипотензивная терапия. Нолипрел назначался однократно с утра в течение 10-12 нед. Динамика АД за весь период лечения показана на рис. 2. Гипотензивный эффект был отмечен уже через 1 нед от начала приема препарата, а через 1 мес был более выражен и сохранялся до 10-12-й недели лечения. В конце исследования достижение целевых уровней АД наблюдалось у 76% больных (n = 13). В целом по группе снижение САД составило 25,9 мм рт. ст., ДАД - 9,4 мм рт. ст. Отмечена хорошая переносимость препарата. Полученные результаты согласуются с результатами других исследователей об эффективности применения Нолипрела. Необходимы дальнейшие исследования по изучению долговременной антигипертензивной эффективности Нолипрела - единственного на сегодняшний день в нашей стране низко-дозового комбинированного препарата иАПФ и диуретика.

В заключение подчеркнем, что низкая приверженность к лечению является одной из причин недостаточной эффективности лечения артериальной гипертонии. Такие меры, как улучшение взаимодействия врача и пациента, улучшение информированности пациентов о последствиях АГ (в индивидуальных беседах и школах для больных АГ), широкое внедрение методов самоконтроля АД и оптимизация антигипертензивной терапии (применение современных антигипер-тензивных препаратов, комбинированной низкодозовой терапии), позволят повысить приверженность к лечению и тем самым улучшить эффективность лечения гипертонии.

1. Повышение эффективности лечения артериальной гипертензии // JAMA - Россия. 2000.Т. 3. №1.С 31.
2. 2003 European Society of Hypertension -European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. 2003. V. 21. P. 1011.
3. Berlowitz D.R. et al. // N. Engl. J. Med. 1998. V. 339. P. 1957.
4. Burt V.L. et al. // Hypertension. 1995. V. 25. P. 305.
5. Mancia G. et al. //Amer. J. Hypertens. 1999. V. 12. P. 131S.
6. Mancia G., Grassi G. // Eur. Heart. J. 1999. № LSuppl. 2. P. 14.
7. Morisky D.E. et al. // Amer. J. Public Health. 1983. V. 73. P. 153.
8. Ruzicka M., Leenen F. // Drugs. 2001. V. 61. № 7. P. 943.