Местные анастетики в стоматологии – это группа соединений, которая способна вызывать обратимую блокаду проводимости нервных импульсов в определенной области тела. Механизм действия данных препаратов основан на непосредственной блокаде специфических литий-натриевых каналов в мембране нервов, что приводит к снижению амплитуды и скорости роста потенциала действия, к увеличению порога возбудимости и периода рефракции, вплоть до полной отмены возбудимости. Сила, скорость и длительность действия, а также токсические свойства зависят в основном от физико-химических характеристик веществ, а также дозы, места инъекции, ощелачивания раствора или добавления сосудосуживающих агентов. Теперь давайте разберемся какие анестетики применяют в стоматологии.

История открытия местных анестетиков довольно интересна, ознакомьтесь с классификацией местных анестетиков по поколениям ниже.

Первые люди, которые открыли для себя местную анестезию были жители Перу. Они узнали, что листья коки вызывают онемение слизистой оболочки полости рта. До второй половины 19-го века исследования данного эффекта велись в Европе. Это привело к первой операции на глазах под местной анестезией в Вене в 1884 году. Анестезия была достигнута с помощью кокаина. После этого первого успешного испытания, кокаин все чаще назначают в качестве местного анестетика. Именно кокаин является анестетиком первого поколения . Вскоре недостатки кокаина стали очевидны. Токсичность, кратковременный эффект и наркомания – большая проблема, которая развивалась после приема кокаина, однако не стоит забывать о том, что он был высоко оценен в свое время, как первый эффективный анестетик.

Однако возникает необходимость в поиске альтернатив для кокаина в качестве местного анестетика из-за негативных побочных эффектов использования. И такая альтернатива появилась в 1905 году в форме прокаина. Он продавался под торговым названием Новокаин и оставался важнейшим местным анестетиком до 1940-х годов. Новокаин – это эфир и местный анестетик второго поколения , который химически связан с кокаином, имеет аналогичные характеристики, но без значительного токсикоза, с более продолжительным эффектом и без проблем с наркоманией. Новокаин – это вещество, которое расщепляется в кроки и тем самым приводит к формированию определенных продуктов, которые могут вызвать аллергическую реакцию. Это лишь один из недостатков эстер-типа местных анестетиков.

Вопрос о реакции гиперчувствительности анестетиков эфирного ряда повлиял на падение их популярности, что стимулировало поиск новых веществ, которые бы не вызывали аллергические реакции.

Новое вещество – лидокаин, впервые был синтезирован в 1943 году, а на рынок вышел в 1947 под названием Ксилокаин. Это был первый амид, который распадался в печени, а не в крови, как эфиры. Разрушение таких веществ в печени, а не в кровотоке выгодно, поскольку побочные продукты, которые образуются, не смогут вызвать аллергические реакции. Лидокаин – анестетик третьего поколения , обычно хорошо переносится пациентами, он мягко токсичен, имеет достаточно длительный эффект и не вызывает привыкания. Единственным недостатком лидокаина является то, что он медленно вступает в силу.

Вскоре лидокаин стал широко использоваться в стоматологической практике. Однако это продолжалось до тех пор, пока не был синтезирован прилокаин в конце 1950-х годов. Прилокаин является анестетиком четвертого поколения , он имеет слабое анестезирующее действие, но при этом обладает минимальной токсичностью. Прилокаин продается под торговой маркой Цитонест.

В 1976 году был разработан ультракаин, который начал продаваться под одноименной торговой маркой (Ультракаин), а после под именем Септанест – французкой фармацевтической компании Septodont. Вскоре Ультракаин и Септанест использовались фактически каждым третьим стоматологом в мире и заполонили 40-45% Европейского рынка. Именно Ультракаин можно считать анестетиком последнего поколения .

Однако чуть позже был синтезирован Скандонест, который также нашел одобрение в стоматологической практике. Активный компонент в Scandotest™ является скандикаин (карбокаин, мепивакаин). Изначально Мепивакаин использовался в регионарной анестезии (эпидуральной анестезии) как местный анестетик, который не имеет негативных побочных эффектов. Это вещество не имеет в своем составе сосудосуживающих средств, а значит не нуждается в консервантах, которые зачастую являются причиной развития аллергических реакций.

Требования к местным анестетикам

Анестетик для эффективного использования должен представлять определенные функциональные свойства:

• Не раздражать ткани, в месте введения и не повреждать нервы
• Иметь низкую системную токсичность
• Создавать анестезию в короткие сроки перед операцией.

Классификация местных анестетиков

Пациенты часто не знают, что есть несколько видов анестетиков, доступных на рынке и что у каждого есть свои преимущества и недостатки. Довольно часто врач использует лишь несколько анестетиков, таким образом пациент не имеет особого выбора. Следует отметить, что молодое поколение стоматологов реагирует в целом гораздо более открыто к теме анестетиков, чем старшее поколение.

Химическая классификация местных анестетиков

Структура эфира в верхней части изображения и структура амида в нижней части.

Молекулярное строение эфира может быть очень просто разрушено, о молекулах амида такого сказать нельзя! Эфиры очень нестабильные в растворах, именно по этой причине не могут так долго храниться, как амиды. Абсолютно все амиды являются термостабильными и могут переносить процесс автоклавирования, от чего молекулы эфиров просто распадутся. В состав эфиров включена аминобензойная кислота, которая очень часто провоцирует аллергические реакции. В свою очередь амиды вызывают подобные реакции довольно редко, именно по этой причине они широко используются в стоматологии. Особенно часто можно увидеть в арсенале стоматолога анестетики последнего поколения .

Молекула типичного анестетика состоит из липофильной группы (бензольное кольцо) и гидрофильной группы (третичный амин), которая отделена от промежуточной цепи. Липофильные группы требуются для прохождения молекулы через мембраны нервных клеток.

Классификация местных анестетиков по длительности действия должна быть на заметке у каждого практикующего врача стоматолога! Продолжительность бупивакаином 90+ минут, онемение мягких тканей пройдет через 240-720 минут. Длительное время действия увеличивает вероятность самоповреждения мягких тканей в послеоперационном периоде и, следовательно, использование бупивакаина не рекомендуется в педиатрических больных и пациентов с особыми потребностями.

Максимальные дозы местных анестетиков
В таблице указаны максимальные рекомендуемые дозы местных анестетиков в соответствии с Американской академией детской стоматологии (AAPD)

Анестетик	Максимальная дозировка		Максимальная общая доза	мг/1,7 мл в карпуле
	мг/кг	мг/кг
Лидокаин 2% 1:000,000 эпинефрин	4.4	2.0	300 мг	34 мг
Mepivacaine 3% простой	4.4	2.0	300 мг	51 мг
Артикаин 4% 1:100,000 эпинефрин	7.0	3.2	500 мг	68 мг
Prilocaine 4% обычный	8.0	3.6	600 мг	68 мг
Бупивакаин 0.5% 1:200,000 эпинефрин	1.3	0.6	90 мг	8,5 мг

Дозировка местного анестетика для детей до 11 лет.

Максимальное количество 1,7 мл (картридж)
Возраст	Кг	Кг	2% лидокаина	3% Mepivicaine	4% Артикаин
	7.5	16.5	0.9	0.6	0.7
2-3 года	10.0	22.0	1.2	0.8	1.0
	12.5	27.5	1.5	1.0	1.2
4-5 лет	15.0	33.0	1.8	1.2	1.5
	17.5	38.5	2.1	1.4	1.7
6-8 лет	20.0	44.0	2.4	1.6	2.0
	22.5	49.5	2.8	1.8	2.2
9-10 лет	25.0	55.0	3.1	2.0	2.4
	30.0	66.0	3.7	2.4	2.9
11 лет	32.5	71.5	4.0	2.6	3.2
	35.0	77.0	4.3	2.9	3.4
	37.5	82.5	4.6	3.1	3.7
	40.0	88.0	4.9	3.3	3.9

Анестетик – вещество вызывающее онемение и потерю чувствительности. Данный процесс обратимый. Чувство возвращается через 1-1,5 часа, в зависимости от вида анестетика и проведенной анестезии.

Вазоконстрикторы применяемые в комбинации с местными анестетиками
Добавление вазоконстриктора вызывает сужение кровеносных сосудов, что позволяет удерживать анестетик в определенной локации и не давать ему “уходить” в другие части тела. Использование сосудосуживающих средств означает, что пациент получит меньшую дозу анестетика, который имеет высокую токсичность! За счет сосудосужающего действия вазоконстрикторы позволяют минимизировать или полностью устранить кровотечения в послеоперационном периоде. Это происходит из-за стенозирующего эффекта. Добавление вазоконстриктора к местный анестетик может также иметь пагубные последствия. К недостаткам использования сосудосуживающих средств можно отнести побочные эффекты вызванные в сердечно-сосудистой и нервной системе.

В качестве вазоконстрикторов для местных анестетиков чаще всего используется адреналин (эпинефрин) и норадреналин (норэпинефрин) – это гормоны, которые вырабатываются в организме и обладают эффектом сужения кровеносных сосудов и повышают артериальное давление. Фелипрессин является синтетическим сосудосуживающим агентом, с почти теми же функциями, что и адреналин или норадреналин, но слабее. Фелипрессин используется только вмести с прилокаином!

Парабены в составе анестетиков
Для предотвращения раннего окисления вазоконстрикторов в анеститике применяются консерванты. Самые распространенные вещества – сульфитные соединения:

• натрия сульфит в Ультракаине
• метилпарабен и метабисульфит в Ксилокаине
• натрия метабисульфит в Цитанесте (прилокаин)

Все три вышеперечисленные продукта сульфитной смеси используются для предотвращения окисления вазоконстриктора. Однако, известно, что сульфитные соединения могут вызывать аллергические реакции, особенно у пациентов с астматическим бронхитом.

Разбавитель действует как консервант для сосудосуживающих агентов. Вазоконстрикторы нестабильны в растворе и могут окисляться, особенно при длительном воздействии солнечных лучей.

Азот : пузырь 1-2 мм. в диаметре присутствует в катридже для предотвращения попадания кислорода, который может разрушать возаконстрикторы.

Транспортные средства : все вышеперечисленные компоненты растворяют в модифицированном растворе Рингера. Этот изотонический раствор сводит к минимум дискомфорт во время инъекции.

Состав местного анестетика Лидокаин-Адреналин

1. Местный анестезирующий агент: лидокаина гидрохлорид – 2% (20мг/мл)
2. Сосудосуживающие: Адреналин (эпинефрин) 1:100.000 (0,012 мг)
3. Разбавитель: натрия метабисульфит – 0,5 мг
4. Консерванты: метилпарабен – 0,1% (1 мг)
5. Изотонический раствор: натрия хлорид – 6 мг
6. “Транспортные средства”: раствор Рингера
7. Фунгицид: тимол
8. Разбавитель: дистилировання вода
9. Для регулировки pH: гидроксид натрия
10. Пузырь Азота

Противопоказания к применению местных анестетиков

Медицинская проблема	Препараты, которые необходимо избегать	Тип противопоказания	Альтернативный препарат
	Все местные анестетики в одном классе (например, эфиры)	Абсолютное	Местные анестетики различных химических классов (например, амиды)
Бисульфит-аллергия	Местные анестетики, содержащие сосудосуживающие средства	Абсолютное	Местная анестезия без вазоконстриктора
Атипичная плазменная холинэстераза	Эстеры	Относительные	Амиды
Метгемоглобинемия, идиопатическая или врожденная	Ультракаин, прилокаин – актуальные анестетики у детей младше 2 лет	Относительные	Другие амиды или эстеры
Значительные нарушения функций печени	Амиды	Относительные	Амиды или эфиры, но разумно
Значительные нарушения функции почек	Относительные	Амиды или эфиры, но разумно
Значительные сердечно-сосудистые дисфункции		Относительные
Клинический гипертиреоз	Высокие концентрации вазоконстрикторов	Относительные	Местные анестетики в концентрации 1:200 000 или 1:100 000 или mepivacaine 3% и prilocaine 4% (нервные блоки)
Определения: Абсолютное противопоказание – подразумевает, что ни в коем случае этот препарат нельзя вводить пациенту, так как есть риск развития потенциально токсичных или летальных последствий. Относительное противопоказание – предполагает, что препарат может назначаться пациенту после тщательного взвешивания риска применения препарата. Если потенциальная польза превышает риски и нет альтернативных лекарственных препаратов, тогда данным противопоказанием можно пренебречь.

Осложнения от местного анестетика

Средства местных анестетиков могут вызывать различные побочные эффекты, среди которых можно выделить и . Как правило, данные побочные эффекты развиваются после введения препарата без предварительного сбора аллергологического анамнеза. Именно по этой причине следует всегда контролировать основные параметры жизнедеятельности, проявлять особую осторожность и учитывать анамнез пациента. Общее состояние может проявляться в виде расстройств центральной нервной системы (ЦНС) или сердечно-сосудистой системы (ССС).

Нейротоксичность

Типичные симптомы развития нейротоксичности вызванной средствами местных анестетиков:

• парестезия губ, языка и рук
• металлический привкус во рту
• сонливость
• звон в ушах
• невнятная речь
• тремор мышц
• нарушение зрения
• генерализованные судороги

Это так называемые предупреждающие симптомы, которые могут возникнуть при введении минимальных доз местного анестетика. При возникновении подобных симптомов необходимо:

• немедленно прекратить инъекцию препарата
• дать 100% кислород
• рекомендовать пациенту “глубокое дыхание” (для создания гипервентиляции)
• не допускать развития гипоксии и ацидоза, которые усиливают токсичность местного анестетика (развивается “ионная ловушка”)
• в случае возникновения судорог, можно применить пропофол, либо бензодиазепины
• для предотвращения развития гипоксии и ацидоза следует рассмотреть возможность о предоставлении миорелаксантов, проведения интубации и начала искусственной вентиляции легких.

Кардиотоксичность

Средства местных анестетиков, в случае их передозировки, влияют на сердечно-сосудистую систему за счет снижения сократимости миокарда, нарушения автоматизации, снижения скорости проводимости импульсов и расширения сосудов. После начальной фазы стимуляции в результате возбуждения ЦНС, наступает фаза депрессии. В случае возникновения признаков токсичности необходимо как можно быстрее внедрить стандартные процедуры, предотвращающие расстройства кровообращения сердечно-сосудистой системы.

Препарат	Относительная мощность	Системная токсичность	действия	Продолжительность анестезии
Новокаин			Медленное	Короткое
			Медленное	Длительное
Тримекаин
Лидокаин
Артикаин
Бупивакаин				Длительное
Ропивакаин				Длительное

1. Сравнить прокаин и тримекаин по химическому строению, особенностям метаболизма,

длительности действия, активности, токсичности, применению при различных видах

местной анестезии.

Что сравниваем?		Тримекаин
Химическое строение	Эфир ароматических кислот	Амид ароматических аминов
Особенность метаболизма	Быстро разрушается в крови бутирилхолинэстеразами (псевдохолинэстеразами или ложными эстеразами)	Разрушается намного медленнее микросомальными ферментами в печени
Время действия	0,5 – 1 час	2 – 3 часа
Активность
Токсичность
Применение при различных видах местной анестезии	1. Инфильтрационная 0,25-0,5%% 3. Спинномозговая – 5% 4. Терминальная – 10%	1. Инфильтрационная – 0,125- 2. Проводниковая и эпидуральная 3. Спинномозговая – 5% 4. Терминальная – 2-5%%

Из учебника по анестезиологии

Местные анестетики. Эти средства в зависимости от особенностей химической структуры делят на две группы: сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, дикаин) и амиды, в основном, ксилидинового ряда (лидокаин, тримекаин, бупивакаин и др.). Анестетики второй группы обладают более сильным и длительным действием при сравнительно невысокой токсичности и возможностью длительного сохранения своих свойств при хранении в растворах. Эти качества способствуют широкому их применению.

Новокаин представляет собой гидрохлорид диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25 - 0,5% новокаина. Для проводниковой анестезии новокаин используют редко, в 1 - 2% растворах. Максимально допустимые болюсные дозы новокаина: 500 мг без адреналина, 1000 мг с адреналином.

Лидокаин (ксикаин) по сравнению с новокаином обладает более выраженным анестетическим действием, коротким латентным периодом, большей продолжительностью действия. Токсичность в применяемых дозах небольшая, биотрансформируется медленнее, чем новокаин. Используют следующие растворы ксикаина: для инфильтрационной анестезии - 0,25%, проводниковой, эпидуральной и спинальной - 1 - 2%, терминальной - 5 - 10%. У ксикаина, как и других местных анестетиков амидной группы, аллергогенные свойства выражены меньше, чем у новокаина. Лидокаин разрушается в печени и лишь 17% его выводится в неизменённом виде с мочой и желчью. Максимально допустимые дозы лидокаина: 300 мг без адреналина, 1000 мг с адреналином.

Тримекаин (мезокаин) по анестетическому эффекту несколько уступает лидокаину. По основным свойствам, а также показаниям к применению, практически аналогичен ему. Максимально допустимые дозы: без адреналина 300 мг, с адреналином -1000 мг.

Пиромекаин тоже является представителем анестетиков амидной группы. Он отличается сильным анестетическим действием по отношению к слизистым оболочкам, не уступает дикаину и значительно превышает кокаин. Токсичность же его ниже, чем у названных анестетиков. Для терминальной анестезии применяют в виде 2% раствора, не более 20 мл.

Бупивакаин (маркаин) также относится к анестетикам амидной группы. По сравнению с лидокаином и тримекаином обладает более сильным и длительным действием, но более токсичен. Анестетик используют в виде 0,5% раствора для проводникового, эпидурального и спинального методов анестезии. Он, как и другие анестетики этой группы, биотрансформируется сравнительно медленно.

Бупивакаин относится к числу анестетиков с самой большой (до 12 ч) продолжительностью аналгетического эффекта. Применяя различные концентрации бупивакаина при медикаментозной блокаде нервных стволовых сплетений можно достигать разной глубины блокады: например, при выполнении блокады плечевого сплетения 0,25% раствором бупивакаина достигается полная «хирургическая» аналгезия конечности при сохранённом тонусе мышц. Для анестезии с сопутствующей полной мышечной релаксацией бупивакаин используют в 0,5% концентрации.

Ропивакаин (наропин) мало отличается по химической структуре от бупивакаина. Но, в отличие от последнего, обладает значительно меньшей токсичностью. К положительным качествам препарата относится также быстрое прекращение моторного блока при длительном сохранении сенсорного. Используется в виде 0,5% раствора для проводниковой, эпидуральной и спинальной анестезии.

Механизм действия местных анестетиков в настоящее время объясняют с позиций мембранной теории. В соответствии с ней анестетики в зоне соприкосновения с нервными волокнами нарушают трансмембранную проницаемость для ионов натрия и калия. В результате оказывается невозможной деполяризация на этом участке мембраны, и, соответственно, гаснет распространяющееся по волокну возбуждение. В нервных волокнах, проводящих возбуждающие импульсы различной модальности, при соприкосновении нерва с раствором анестетика блокирующий эффект проявляется не одновременно. Чем менее выражена миелиновая оболочка у волокна, тем быстрее наступает нарушение его проводимости и наоборот. Первыми блокируются тонкие безмиелиновые волокна, к которым, в частности, относятся симпатические. За ними следует блокада волокон, несущих болевую чувствительность, затем, последовательно, температурную и протопатическую. В последнюю очередь прерывается проведение импульсов в двигательных волокнах. Восстановление проводимости происходит в обратном порядке. Время от момента подведения раствора анестетика к нерву до наступления блокирующего эффекта у различных анестетиков неодинаково. Это зависит главным образом от их липоидотропности. Имеет значение и концентрация раствора: с повышением ее у всех анестетиков этот период уменьшается. Длительность же блокирующего эффекта находится в прямой зависимости от сродства анестетика к липидам и в обратной зависимости от кровоснабжения тканей в области введения анестетика. Добавление к раствору анестетика адреналина удлиняет его специфическое действие вследствие уменьшения кровоснабжения тканей и замедления резорбции препарата из них.

Судьба вводимых местных анестетиков двух рассматриваемых групп в организме существенно отличается. Анестетики эфирного ряда подвергаются гидролизу с участием холинэстеразы. Механизм биотрансформации в этой группе хорошо изучен в отношении новокаина. В результате его распада образуются парааминобензойная кислота и диэтиламиноэтанол, который обладает некоторым местноанестезирующим действием.

Местные анестетики амидной группы инактивируются относительно медленно. Механизм их превращения изучен недостаточно. Считают, что биотрансформация происходит под влиянием печеночных ферментов. В неизмененном виде выделяется лишь незначительное количество этих анестетиков.

При всех методах местной и регионарной анестезии анестетик из области введения постоянно поступает в кровь. В зависимости от создающейся в ней концентрации он оказывает на организм более или менее выраженное общее действие, которое проявляется в торможении функции интерорецепторов, синапсов, нейронов и других клеток. При использовании допустимых доз резорбтивное действие анестетиков не заключает в себе опасности. Более того, небольшое общее действие, суммируясь с местным, повышает анестетический эффект. В тех случаях, когда предусмотренная дозировка не соблюдается или повышена чувствительность больного к анестетику, могут в той или иной степени проявиться признаки интоксикации.

Примечания.* В высоких концентрациях (выше 10-20%) новока­ин вызывает анестезию роговицы, но при этом повреждает эпителий.

** Для инфильтрационной и проводниковой анестезии дикаин не при­меняется.

При анестезии областей с богатым кровоснабжением (лицо, полость рта, глотка, гортань, трахея и т. п.) быстрое всасывание раствора анестетика может привести к интокси­кации. Для уменьшения скорости всасывания и удлинения эффекта к раствору анестетика часто добавляют сосудосужи­вающие средства (адреналин, мезатон). Это оказывается це­лесообразным, когда объем раствора, необходимый для обеспечения вмешательства, не превышает 50 мл. В против­ном случае возможны побочные реакции, связанные с вве­дением в организм избыточных количеств адреналина: тахи­кардия, боли в области сердца, подъем артериального давле­ния. По этим же соображениям не следует повышать кон­центрации адреналина в растворе местного анестетика более чем до 1:200 000 (1 мл или 20 капель ампульного 0,1% раствора адреналина на 200 мл раствора анестетика).

Резорбтивное действие местных анестетиков весьма мно­гообразно. Наиболее ярко оно проявляется при внутривенном введении этих средств или всасывании больших количеств растворов из подкожной клетчатки и мышц. При медлен­ном внутривенном введении раствора новокаина удается про­следить различные стороны его резорбтивного действия. В ре­зультате прямого влияния препарата на ЦНС постепенно раз­вивается торможение, которому нередко предшествуют необычные ощущения в виде потери чувства веса и «схемы» тела. По мере поступления анестетика развивается аналгезия, преимущественно поверхностных тканей, «новокаиновый» сон и, наконец, наркоз. Наиболее подвержены воздействию новокаина полисинаптические пути спинного мозга, восходя­щая активирующая система и кора больших полушарий.

Наряду с центральным действием новокаина проявляется и периферическое. Он способен выключать сосудисто-ткане­вые интерорецепторы («эндоанестезия»), угнетать проведе­ние импульсов в ганглиях вегетативной иннервации и за счет этого оказывать спазмолитический эффект. На проводящую систему сердца оказывает в целом угнетающее влияние. Час­тота сердечных сокращений снижается (особенно, если она была повышена), замедляется проведение импульсов. С этими свойствами препарата связана противоаритмическая актив­ность. В той или иной степени указанные свойства присущи и другим местным анестетикам. Бупивакаин оказывает более сильное кардиотоксическое действие.

В отличие от других анестетиков кокаин оказывает на ЦНС главным образом возбуждающее влияние. Этот эф­фект, по-видимому, обусловлен повышенной чувствительно­стью адренорецепторов ЦНС к катехоламинам. Концентра­ция медиатора в синаптической щели возрастает, вследствие чего он дает усиленный и удлиненный эффект. У человека кокаин вызывает эйфорию, галюцинации. При повторном назначении, подобно морфину, легко дает зависимость - ко­каинизм. Кокаин вызывает тахикардию, сужение сосудов и гипертензию.

Симптомы легкой интоксикации местными анестетиками (сонливость, двигательная заторможенность, головокруже­ние, тошнота) обычно быстро проходят и специального ле­чения не требуют. Если передозировка значительна, на пер­вый план выступает картина возбуждения (растормажива- ния) ЦНС: повышенная рефлекторная возбудимость, нарас­тающее беспокойство, вздрагивания, рвота и, наконец, судороги. Так как в судороги вовлекается дыхательная мус­кулатура, развивается кислородное голодание. Смерть насту­пает от паралича дыхательного центра. При отравлении ди- каином еще до наступления судорог может развиться кол­лапс. Первая помощь при наличии симптомов возбуждения состоит в применении сибазона или барбитуратов (тиопентал, гексенал) в минимальных дозах, снимающих судороги, назначении кислорода и сердечно-сосудистых средств (эфед­рин, строфантин). Стимуляторы ЦНС, в том числе дыхатель­ные аналептики, противопоказаны (опасность судорог). При угнетении дыхания - искусственная вентиляция легких.

Иногда к местным анестетикам (чаще к новокаину) раз­вивается повышенная чувствительность (аллергия): кожные сыпи, зуд, покраснение и отек кожи с последующими явле­ниями дерматита. В этом случае сенсибилизация имеет пе­рекрестный характер и проявляется ко всем местным анес­тетикам - производным парааминобензойной кислоты. Их применять не следует, но при необходимости для проведе­ния местной анестезии можно использовать тримекаин и лидокаин. Повышенная чувствительность к последним встречается крайне редко.

Местные анестетики - сложные эфиры - подвергаются в крови разрушению с помощью ложной холинэстеразы. С наи­большей скоростью гидролизуется новокаин. При этом он распадается на фармакологически малоактивную параамино- бензойную кислоту (ПАБК) и аминоспирт - диэтиламиноэта- нол (ДЭАЭ), которому присуще большинство резорбтивных свойств новокаина. В целом же продукты гидролиза новокаи­на значительно менее токсичны, чем сам анестетик.

Как пример скорости инактивации новокаина в плазме че­ловека можно привести следующие цифры: через 30 мин по­сле внутривенного (медленного) введения 2 г новокаина кон­центрация его в крови падает в 3 раза, а спустя час определить препарат уже не удается. До 70-80% образующейся ПАБК и 20-35% ДЭАЭ выводится почками в течение суток. Скорость гидролиза дикаина ложной холинэстеразой происходит в 5 раз медленнее, чем новокаина, что в какой-то мере объясняет его высокую токсичность. Местные анестетики с амидной связью не подвержены действию холинэстеразы; они значительно медленнее и труднее инактивируются в организме. До 20% лидокаина выводится почками за сутки, остальное подверга­ется превращениям в печени.

Показания к применению местных анестетиков весьма широки:

1. Инфильтрационная анестезия - применяют 0,25-0,5% растворы новокаина или тримекаина, 0,125-0,5% растворы лидокаина, 0,125-0,25% растворы бупивакаина. Длительность новокаиновой анестезии обычно не превышает 20-30 мин, тримекаиновой и лидокаиновой - до часа, бупи- вакаиновой - более 2 ч. Спустя этот срок, анестетик прихо­дится вводить повторно. В стоматологической практике часто применяют артикаин (ультракаин), обеспечивающий быст­рую и длительную анестезию.

2. Проводниковая анестезия - используют 1-2% растворы новокаина, тримекаина, лидокаина, 0,25-0,5% раст­воры бупивакаина. Скорость развития и длительность про­водниковой анестезии зависят от применяемого препарата и блокируемых нервных стволов и сплетений: чем крупнее нер­вы и сплетения, тем медленнее развивается эффект.

3. Спинномозговая анестезия -ее чаще произ­водят 2-5% раствором лидокаина или тримекаина, иногда 0,25-0,5% раствором бупивакаина. При отсутствии этих препаратов можно использовать новокаин (5% раствор). Эпидуральная анестезия - те же растворы анестетиков вво­дят в спинномозговой канал без прокалывания твердой обо­лочки; раствор находится «над ней» и омывает чувствитель­ные корешки, входящие в спинной мозг, вызывая их анес­тезию.

4. Терминальная анестезия слизистых оболочек достигается применением растворов дикаина, лидокаина или тримекаина (с добавлением адреналина, лучше непосредст­венно перед анестезией), реже - кокаина.

Концентрации растворов и допустимые количества их следующие:

Дикаин - высшая разовая доза для взрослых 3 мл 3% рас­твора (90 мг). В связи с высокой токсичностью дикаина реко­мендуется пользоваться менее концентрированными раствора­ми (0,25-1%) и лишь в крайнем случае прибегать к 2-3% рас­творам, точно отмеряя их количество перед анестезией. У детей до 10 лет дикаин (кроме глазных капель) не применяется.

Лидокаин, тримекаин, пиромекаин. - 2-5% растворы ис­пользуются в виде смазываний, инсталляций, капель (до 10 мл 5% раствора). В этих же концентрациях назначаются в форме мазей.

Кокаин - в офтальмологии и отоларингологии использу­ются 0,5-5% растворы (не более 1 мл 5% раствора).

5. Язвенная болезнь желудка, гастриты, рвоты, связанные с заболеваниями желудка,- новокаин (0,5% раствор по 1 сто­ловой ложке 3-4 раза в день) или анестезин (по 0,1-0,3) на­значаются внутрь.

6. Заболевания прямой кишки (геморрой, трещины) - анестезин или новокаин применяются в свечах (по 0,05- 0,2). Анестезин входит в состав комбинированных свечей «анестезол».

7. Крапивница, заболевания кожи, сопровождающиеся зудом, для обезболивания раневой, ожоговой и язвенной по­верхностей - используют анестезин в виде 5-10% мазей, паст, присыпок, в составе комбинированного аэрозольного препарата «ампровизоль». Кроме того, для обезболивания ожоговой поверхности, а также при смене повязок, вскрытии абсцессов и т. п. могут использоваться в виде аэрозолей лидо- каин (лидестин) или тримекаин (в составе препарата «циме- золь»).

Применение местных анестетиков производных параами- нобензойной кислоты (ПАБК), в часности новокаина, у боль­ных, получающих сульфаниламидные препараты в связи с ка­ким-либо инфекционным заболеванием, приводит к сниже­нию противомикробной активности последних, поскольку один из метаболитов новокаина - ПАБК - является их кон­курентным антагонистом.

Из реже используемых местных анестетиков можно на­звать артикаин (ультракаин), карбокаин (мепивакаин), этидо- каин, прилокаин - это относительно малотоксичные препа­раты группы амидов, пригодные для всех видов анестезии.

Средства, действующие в области окончаний афферентных (чувствительных) нервов, делят на две группы:

1. Средства, снижающие чувствительность окончаний афферентных нервов или защищают их от раздражающего воздействия различных агентов: а) средства для местной анестезии

б) адсорбирующие; в) обволакивающие; г) смягчающие; д) вяжущие.

2. Средства, стимулирующие окончания афферентных нервов: а) раздражающие;

б) горечи; в) рвотные; г) слабительные; д) отхаркивающие.

По степени усиления способности подавлять возбудимость окончаний афферентных нервов средства первой группы можно расположить в определенной последовательности: адсорбирующие, обволакивающие, смягчающие, вяжущие, средства для местной анестезии.

Лекарственные средства для местной анестезии

История изучения местноанестезирующих средств. Проблема предотвращения боли всегда беспокоила пациентов и врачей различных специальностей. В древности населения Южной Америки заметил, что во время жевания листьев Erythroxylon Coca возникает онемение и отсутствие чувствительности в ротовой полости. Но первые официальные публикации использования средств для местного обезболивания появились с XIX века. Так, в 1845 E Rynd опубликовал концепцию местного применения лекарственных препаратов, вводимых для обезболивания в область периферических нервов, в 1855 немецкий химик Goedcke выделил из листьев растения coca первый природный местный анестетик кокаин. Впервые местную анестезию кокаином предложил российский врач

В. К. Анреп, который в 1879 наблюдал свойства кокаина как в экспериментах, так и на себе. Офтальмолог Carl Roller (в 1884 г..) Использовал экстракт из листьев растения кока (кокаин) как местный анестезирующий препарат для офтальмологии и заслужил всеобщее признание как "отец местной анестезии". В том же году W. В. Burke использовал кокаин для проводниковой блокады нервов на локтевом суставе. Wiliam Halsted (в 1884 г..) Впервые использовал кокаин для блокады нижнего альвеолярного нерва, a James Coming (1885) продемонстрировал использование жгута для замедления всасывания кокаина. В 1899 г.. Немецкий хирург А. Виег применил кокаин интратекально у пациентов при операциях на нижних конечностях. A Heinrich Braun (в 1901 г..) Впервые применил адреналин (эпинефрин) для замедления всасывания из места инъекции и снижения токсичности местного анестетика. Данные исследования начали применение местной анестезии в стоматологии, офтальмологии и для проведения регионарной анестезии при различных видах оперативных вмешательств. Через несколько лет в практике отечественной анестезиологии первые хирургические операции с применением кокаина проводили И. Н. Кацауров, А. И. Лукашевич, С. П. Коломнин, В. Ф. Войно-Ясенецкий, А. В. Вишневский и другие. Однако недостаточное знание токсичности и дозирования при использовании кокаина для анестезии стало причиной тяжелых осложнений, в частности, неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему и опасности привыкания, а в некоторых случаях и гибели больных. В 1904 г.. Немецкий химик Alfred Einhom получил первый синтезированный местный анестетик прокаин (Procaine, Novocaine), который проявлял гораздо меньше побочных эффектов, и предложил его для использования в стоматологической практике (с 1905 г.).

1943 Nils Lofgren предложил лидокаин (Lidocaine, Xylocaine) - синтетический анестетик, который давал гораздо меньше аллергических реакций и характеризовался быстрым началом действия, который используется в клинической практике с 1948 В 1940-1950 годах были синтезированы также наиболее распространенные местные анестетики бупивакаин, тетракаин и хлорпрокаин, которые широко применялись анестезиологами до 90-х годов. Однако уже с 1979 г.. Сообщалось о первых наблюдения желудочковых аритмий в сочетании с тяжелыми судорогами после случайного внутрисосудистого введения бупивакаина. В 1983 г.. G. Albright заявил в Управление по контролю лекарственных средств и продуктов питания СЕЛА (US FDA) информацию о 49 случаев кардиотоксического эффектов, связанных с применением бупивакаина, включавших 21 смертельный исход. Данные факты стали началом специальных разработок для создания новых местных анестетиков сильной и длительного действия с меньшей кардио- и нейротоксичностью, к которым относятся Артикаин (1970-1980 гг.) И ропивакаина гидрохлорид (1985 г.). Однако поиск "идеального" местного анестетика, который отвечает всем потребностям анестезиологов, до сих пор.

Средства для местной анестезии (местноанестезирующие средства, местные анестетики) (от греч. An - отрицание и esthesis - чувствительность) - это группа лекарственных средств растительного происхождения и синтетических препаратов, вызывающих оборотную потерю болевой и других видов чувствительности в результате прямого контакта с електрозбудливою мембраной нервных клеток, в частности их отростков, а также синапсов при сохранении сознания.

Требования к местноанестезирующих средств:

1. Высокая избирательность действия.

2. Отсутствие негативного (раздражающего и др.) Воздействия на нервные элементы и ткани.

3. Краткое латентный период.

4. Высокая эффективность при различных видах анестезии.

5. Способность сужать или не расширять кровеносные сосуды.

Современная классификация местных анестетиков . Согласно химической природы (наличия эфирного или амидной связи), средства для местной анестезии классифицируют на следующие функциональные группы: сложные эфиры, замещены амиды кислот и комбинированные средства (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Классификация местных анестетиков

Структурной общностью местных анестетиков является ароматический радикал или гетероциклический радикал, обладающий липофильными свойствами, и аминогруппа, которая обеспечивает гидрофильность молекулы (рис. 1.2). Аминогруппа третичная, соединенная с липофильным радикалом углеродного цепочки. Связь между аминогруппами и ароматическим радикалом может быть эфирным (как у новокаина) или амидной (как в лидокаина). Ароматические и гетероциклические элементы в молекуле значительной мере определяют липофильностью анестетика, способность проникать через биологические мембраны и связываться с рецептором с помощью нековалентных связи. Длина цепочки определяет эффективность и токсичность препаратов.

Раствор местного анестетика содержит равновесную смесь ионизированной (катионовый) соли и неионизированной щелочной части. Существование ионизированной и неионизированной форм в сочетании с липофильным и гидрофильными частями початково-

Рис. 1.2. Химическая структура местноанестезирующих средств

го соединения обеспечивает возможность прохождения через гидрофильные и липофильные мембраны. Это основной свойством, которое позволяет проникать этим соединениям через оболочку нервной клетки и вызвать анестезию. Эфирное или амидный связь между двумя частями соединения определяет интенсивность метаболизма и косвенную действие, проявляющееся в специфической токсичности веществ. Для оптимальной активности нужен баланс между гидрофильными и липофильными группами. Поскольку эфирные связи гидролизуются легче, чем амидные (как в прокаина), эфиры, как правило, имеют более короткую действие.

Местные анестетики являются слабыми основаниями. Для клинического применения они обычно выпускаются в виде солей, поскольку это улучшает растворимость и повышает стабильность растворов. В средах организма они существуют или в виде неионизированной основания или в виде катиона. Соотношение этих двух форм зависит от pH среды. Чем ниже pH, тем большая часть местного анестетика находится в ионизированном катионном состоянии. Рецепторы для местных анестетиков, с которыми активно связывается катионное форма, расположенные на внутренней стороне поверхности клеточной мембраны. Связавшись с рецептором, катионы трудно покидают закрытые каналы. Однако для трансмембранного переноса препаратов необходима неионизированной форме. Поскольку в зоне воспаления снижен pH до 5,0-6,0 и очень малая часть неионизированного местного анестетика, проникающего в клетку, анестезирующее активность снижается. Это объясняет значительно меньшую эффективность местных анестетиков при воспалительных процессах в тканях.

В практическом плане эфирное или амидный связь молекулы анестетика определяет скорость метаболического распада, продолжительность действия и токсичность средства. Поэтому между двумя классами местных анестетиков существуют важные различия. Эфиры относительно нестабильны в растворе и быстро гидролизуются в организме псевдохолинэстеразы плазмы, обеспечивая таким образом кратковременный обезболивающий эффект. Одним из основных продуктов их распада является парааминобензоат, что вызывает аллергические реакции и реакции повышенной чувствительности. Амиды, наоборот, относительно стабильны в растворе, медленно метаболизируется амидазамы печени, поэтому реакции гиперчувствительности на амидные местные анестетики возникают сравнительно редко. Кроме того, местные анестетики амидного типа работают на уровне натриевых каналов мембраны нервного волокна, имеют лучшее проникновение в ткани в месте инъекции, действуют быстрее и активно взаимодействуют с тканями, препятствует поступлению местного анестетика в кровяное русло. Для амидной группы характерны более оптимальные показатели растворимости в липидах, силы действия, продолжительности действия и константы ионизации.

Амидные соединения гораздо лучше выдерживают понижение pH, возникающее при воспалении, имеют высокую степень проникновения в ткани и обеспечивают более эффективное обезболивание. Таким образом, в общем случае применения амидов является предпочтительным, и в клинической практике амиды назначаются чаще.

Фармакокинетика основных местноанестезирующих средств. Среди основных параметров фармакокинетики отмечена положительная корреляция между способностью препаратов связываться с белками плазмы, период полувыведения и продолжительностью обезболивающего эффекта.

Местные анестетики обычно вводят инъекционно в область нервных волокон для блокады проведения нервного импульса. При таком пути введения абсорбция и распределение не имеют такого значения для времени начала эффекта, как для срока окончания анестезии и возможного развития токсического действия на центральную нервную систему (ЦНС) и сердечно-сосудистую систему (ССС). В случае локальной аппликации местных анестетиков, начало и окончание анестезии определяются способностью препарата к диффузии.

Абсорбция. Системная Постинъекционные абсорбция местных анестетиков с места введения зависит от дозы, места введения, связи препарата с тканями, присутствия вазоконстрикторов и от физико-химических свойств средства. Аппликации местных анестетиков на участки с богатым кровоснабжением, например, на слизистую трахеи, приводят к очень быстрой абсорбции и высшего уровня препарата в крови, чем после инъекции местного анестетика в зоны менее активного кровоснабжения, например, в сухожилия. При региональной анестезии (проводниковой блокаде крупных нервов) максимальные уровни местного анестетика в крови снижаются в зависимости от места введения в следующем порядке: межреберная> корешковое> эпидуральное> в плечевое сплетение> в область седалищного нерва.

Абсорбцию (резорбции) местных анестетиков можно замедлить с помощью сосудосуживающих средств типа адреналина, которые уменьшают системную абсорбцию из депо (места инъекции), снижая в нем кровообращение. Это особенно выражено для препаратов средней и короткой действия, например, прокаина (новокаина), лидокаина и мепивакаин. Снижение локального кровообращения увеличивает местную концентрацию препарата и захвата его нервом. Кроме того, на фоне вазоконстрикторов общие токсические эффекты уменьшаются вследствие снижения концентрации анестетика в периферической крови практически в 3 раза. Сочетание снижения системной абсорбции и повышения захвата препарата нервом приводят к пролонгации действия местного анестетика на 50 %. Данный эффект вазоконстрикторов наблюдается в меньшей степени при применении жирорастворимых местных анестетиков длительного действия (бупивакаин), видимо, потому, что их молекулы прочно связываются с тканями. К тому же, катехоламины могут таким образом изменять функцию нейронов, анальгезия продолжается, особенно при воздействии на спинной мозг (регионарная анестезия). Исключением является кокаин в связи с его симпатомиметической активностью.

Распределение. Амидные местные анестетики широко распределяются в организме после болюсного введения. Известно, что в некоторых тканях, например, жировой, происходит их секвестрация. В начальную фазу быстрого распределения препарат быстро накапливается в хорошо перфузированных тканях, прежде всего в мозге, печени, почках и сердце. Далее наступает медленная фаза распределения в тканях с меньшим кровоснабжением: мышцах и жировой ткани.

Метаболизм и выведение. В печени и в плазме крови местные анестетики приобретают значительную гидрофильности и выводятся с мочой. Поскольку в неизменной форме они хорошо проникают через липидные слои, то в этом виде почти не попадают в мочу. Кислая реакция мочи вызывает ионизацию третичных оснований к формам, более растворимых в воде. Последние легче выводятся с мочой, поскольку их реабсорбция ухудшено.

Эфирные местные анестетики, в частности прокаин (новокаин), очень быстро гидролизуются в крови БУТИРИЛХОЛИНЭСТЕРАЗЫ (псевдохолинэстеразы), поэтому период их полувыведения в плазме обычно очень короткий - меньше минуты.

Амидный связь местных анестетиков гидролизуется микросомальными ферментами печени. Скорость метаболизма различных препаратов вариабельна: лидокаин> мепивакаин> бупивакаин. В результате амидные местные анестетики чаще дают токсические эффекты у больных с нарушениями функции печени. Например, период полувыведения лидокаина может быть увеличен от 1,8 часов в обычных пациентов к 6:00 и более у пациентов с тяжелыми повреждениями печени. У больных с уменьшенным печеночным кровотоком также следует ожидать замедления инактивации местных анестетиков. Некоторые лекарственные средства (пропранолол, галотан) продолжают период полувыведения амидных местных анестетиков, может быть связано со снижением печеночного кровотока и вызванной галотаном депрессией микросомального окисления в печени.

Механизм действия и фармакодинамика местных анестетиков. В основе анестезирующего действия лежит угнетение способности мембраны генерировать потенциал действия, замедление транспорта ионов и проведения импульса по нервным волокнам, а также торможение аксональный транспорта белков. Основой нейрофизиологического механизма действия местных анестетиков является способность к снижению проницаемости електрозбудливои мембраны для ионов натрия. Целостность клетки и ее метаболизм не меняются, однако, когда концентрация анестетика в растворе достигает определенного уровня, проведение электрического импульса в ответ на электрическую стимуляцию (деполяризация) не происходит. Возникает блокада проникновения натрия в клетку, что приводит процесс деполяризации в нормальных условиях. На процесс реполяризации, связанный с транспортом калия через особые калиевые каналы, действие не проявляется. Физическая блокада, или конформационные изменения в натриевых каналах, вызванные катионной форме местных анестетиков, приводящие к временной дисфункции. Воздействие на наружное отверстие натриевого канала не обнаруживается. Нахождение анестетика в непосредственной близости от наружного отверстия натриевого канала само по себе не вызывает нарушения проводимости, как было продемонстрировано в экспериментах с постоянным орошением нервного волокна ионизированными молекулами лидокаина. Эта ионизированная (катионное) форма местного анестетика не может проникнуть через липидный слой мембраны клетки или войти в канал непосредственно через его наружное отверстие. Неионизированной (жирорастворимая) основная форма молекулы должна сначала проникнуть сквозь оболочку клетки и достичь аксоплазмы.

Гипотеза модулированной родства рецептора объясняет механизм действия местных анестетиков на основании разницы генерации электрической активности в нормальной и анормальных ткани. Она включает различия в потенциале покоя в форме и продолжительности потенциала действия, во времени, необходимом для восстановления возбудимости после окончания потенциала действия. Установлено, что незаряженные третичные местные анестетики проникают через липидный матрикс внутрь аксона и непосредственно взаимодействуют с натриевыми каналами, обратимо блокируют амбарный механизм, который регулирует работу канала. Катионное группа местного анестетика связывается с анионными рецепторами

устья каналов. В дальнейшем, после связывания местного анестетика с рецепторами натриевых каналов, происходит разбухание клеточной мембраны с последующей блокадой каналов для прохождения ионов натрия.

Установлено, что местные анестетики блокируют не только натриевую, но и кальциевую проницаемость мембраны; взаимодействуя с рецепторами натриевых каналов мембран нервных клеток, конкурируют за места связывания с кальцием, а также подавляют активность кальций-АТФ-азы, фосфолипаз, подавляют поверхностное натяжение мембраны, энергетическое обеспечение ионных каналов.

Местом реализации фармакологических эффектов местных анестетиков является клеточная мембрана нервного волокна. Они блокируют проведение импульсов в нервных волокнах, однако чувствительность к анестетика зависит от диаметра и типа нервного волокна. Миелинизированные A-волокна более чувствительны к действию местных анестетиков, чем немиелинизированные С-волокна, а В-волокна занимают промежуточное положение. Этим объясняются симптомы развития местной анестезии: в первую очередь возникает потеря болевой чувствительности, а затем моторной и тактильной, при этом избирательность воздействия на А- и С-волокна зависит от химической структуры местноанестезирующего средства. Существует зависимость местноанестезирующего эффекта от химической структуры, типа нервного волокна, но и чувствительности нервного волокна к конкретному анестетика.

Вместе с действием на аксональное мембрану, местные анестетики блокируют нервную проводимость на синаптосомальному уровне, вызывая торможение высвобождения нейромедиаторов и передачу нервных импульсов через синапсы. На биохимическом уровне местноанестезирующие средства нарушают окислительно-восстановительные процессы в цитозоле, подавляя активность цитохромоксидазы, дегидрогеназ, цитохрома С.

Попадая в кровоток, местные анестетики влияют на функциональное состояние сердечно-сосудистой и нервной систем и микроциркуляторный кровообращение, причем это влияние реализуется через эндотелийзависимую систему регуляции тонуса сосудистой стенки, к которым относятся простагландины, простациклин, тромбоксан и лейкотриены.

Местные анестетики в зависимости от препарата могут вызвать возбуждение и угнетение нервной системы, снижать возбудимость и замедлять проводимость в миокарде, вызвать артериальной гипотензии. Кроме того, местные анестетики могут вызвать спазмолитическим эффектом в связи с влиянием на гладкие мышцы, а в значительных дозах даже вызвать нервно-мышечный блок.

Установлено угнетающее влияние местных анестетиков (бупивакаина, лидокаина) на фосфолипазу-А и фосфолипазу-С. Степень угнетения имеет положительную корреляционную зависимость от липофильности анестетика и проявляется в сосудосуживающим или вазодилатирующих эффекте - в зависимости от дозы анестетика. Отмечено также, что местные анестетики способствуют улучшению реологических свойств крови, вызывая снижение агрегации тромбоцитов.

Виды местной анестезии. В зависимости от способа и цели применения анестетиков различают следующие виды местного обезболивания.

1. Поверхностная или терминальная анестезия (преимущественно используются Дикаин, анестезин, лидокаин) - обеспечивается нанесением местноанестезирующего препарата непосредственно на поверхность кожи или слизистых оболочек. Данный метод широко применяется в офтальмологии, урологии, при лечении язв, ожогов, заболеваний уха, горла, носа.

2. Проводниковая, или регионарная анестезия осуществляется путем блокады анестетиком крупного нервного ствола, иннервирует определенный участок тела или регион. Используется (в основном ультракаин, новокаин, тримекаин, бупивакаин, лидокаин) хирургических вмешательствах и в терапевтических целях (при невралгиях).

Разновидностями регионарного обезболивания являются:

а) эпидуральная (перидуральная) анестезия, которая осуществляется путем однократного или многократного введения препарата в эпидуральное пространство над (вокруг) твердой оболочкой спинного мозга. Для эпидуральной анестезии, кроме вышеупомянутых препаратов, широко применяют ропивакаин (Наропина)

б) субарахноидальное (спинномозговая) анестезия, основанная на подведении местного анестетика в субарахноидальное пространство под паутинной оболочки спинного мозга, блокирует передачу возбуждения в чувствительных, а затем и двигательных корешках спинномозговых нервов и в синапсах задних рогов спинного мозга. Данный способ обезболивания достаточно распространенный благодаря хорошему обезболиванию и малой системной токсичности. От 20% до 60% операций и манипуляций проводится с использованием анестезиологами и хирургами этих видов регионарной анестезии.

3. Инфильтрационная анестезия (используют преимущественно новокаин, лидокаин, ультракаин, бупивакаин, тримекаин) - осуществляется при послойном насыщении тканей слабым раствором местного анестетика. Данный метод требует сравнительно большого количества препарата, что повышает риск возникновения системной токсичности.

В некоторых случаях анестезирующие средства можно вводить в кость (внутри- костная анестезия) или непосредственно в сосуды. Внутривенная анестезия проводится при введении местноанестезирующих средств в вену конечности дистальнее наложенного жгута. В настоящее время фармацевтическая промышленность предлагает достаточно широкий ряд местных анестетиков, что позволяет выбрать для обезболивания наиболее эффективный и безопасный препарат.

Выбор препаратов для конкретного вида анестезии определяется их способностью проникать в ткани, силой и продолжительностью местной анестезирующего действия и токсичности (табл. 1.1).

Таблица 1.1

Сравнительная характеристика активности местных анестетиков при разных видах анестезии

Примечание . Сравнительную активность и токсичность подано в условных единицах.

Показания к назначению местноанестезирующих средств. Проведение локальной или регионарной анестезии на различных участках при выполнении:

Лечебных манипуляций (оперативные вмешательства в хирургической практике, стоматологии, оториноларингологи, урологии, акушерско-гинекологической практике);

Диагностических манипуляций, вызывающих болевой синдром (инструментальные исследования);

Ликвидации болевого синдрома при некоторых патологических состояниях (ишиалгия, люмбаго, травма, зуд кожи)

Ликвидации болевого синдрома во время родов;

Терапия нарушений сердечного ритма (лидокаин).

Побочные эффекты и противопоказания к применению. Местные анестетики, особенно те, которые имеют длительную и выраженную местноанестезирующее действие (бупивакаин, дикаин), достаточно токсичными соединениями, в значительной мере определяется местом применения препарата и концентрацией использованного раствора (при увеличении концентрации местного анестетика растет токсичность). Токсические эффекты чаще всего могут проявляться в виде таких медикаментозных реакций, как аллергия, тканевая нейротоксичность и системная токсичность, и встречаются при проведении различных видов регионарной анестезии.

Аллергия. Аллергия на препараты встречается редко и почти всегда связана с амино-эфирными препаратами. Реакции действительной повышенной чувствительности на амино-амиды встречаются очень редко. При аллергии на аминоефиры не было обнаружено перекрестных реакций на амино-амидные препараты. Амиды могут безопасно применяться у пациентов с истинными аллергическими реакциями на амино-эфирные местные анестетики в анамнезе (крапивница, бронхоспазм, гипотония). Ответственным за аллергические реакции считается ПАБК (РАВА), которая высвобождается при гидролизе амино-эфирных анестетиков. У пациентов с известной аллергией к солнцезащитных кремов, содержащих РАВА, желательно применение амино-амидных препаратов.

Тканевая нейротоксичность. Возникновение местной тканевой нейротоксичности возможно при инъекции любого препарата. После инъекции местных анестетиков может возникать повреждения мышц, однако обычно оно не является выраженным, самостоятельно розришуеться и возникает редко. Частыми осложнениями, связанными с инъекциями, является травмирования нерва иглой и интраневрального инъекция. Высокие концентрации местных анестетиков и добавления к раствору эпинефрина при интраневрального введении препарата вызывает повреждения нервного ствола. Раствором местного анестетика, который содержит потенциально опасную концентрацию, есть 5% раствор лидокаина, который используют для спинномозговой анестезии. Явления местной токсичности могут быть объяснены и другими факторами. К началу анестезии всегда необходимо помнить о возможном наличии повреждения нервов. Растворения кристаллов при приготовлении раствора может привести к токсической концентрации препарата. Попадание в раствор местного анестетика средств для стерилизации и обработки кожи является другой возможной причиной нейротоксичности.

Системная токсичность. Системная токсичность проявляется при воздействии на центральную нервную систему и возникает вследствие чрезмерного количества местного анестетика в крови. Это наиболее серьезное осложнение, часто встречается при использовании препаратов данной группы. Чаще всего до токсического уровня приводит непреднамеренное внутривенная или внутриартериальная инъекция. Токсичность может возникнуть также в результате медленной абсорбции после периферической инъекции. Установлено, что подавление местными анестетиками адрено- и холинореактивных структур различных отделов головного мозга приводит к снижению синаптической проводимости и усиливает тормозные процессы в головном мозге. В связи с этим токсические эффекты местных анестетиков проявляются симптомами стимуляции центральной нервной системы (ЦНС) в виде беспокойства, тремора (до появления клонических и тонико-клонических судорог), в дальнейшем наблюдаются симптомы угнетения ЦНС. Судороги при применении местных анестетиков чаще возникали при введении при проведении эпидуральной анестезии (частота 1%). Основным риском для пациента в период судорог и комы является мозговая гипоксия. Причем гипоксемия развивается крайне быстро, поскольку выраженные нарушения сокращения мышц приводят к апноэ. Также быстро развиваются ацидоз и гиперкалиемия. Уровни судорожной активности различны для каждого препарата, однако поскольку токсико-терапевтическое соотношение для ЦНС походит для всех местных анестетиков, нельзя выделить какой-нибудь препарат, больше или меньше подвержен индукции судом в нормальных клинических дозах. Значительными факторами, влияющими на уровень судорожной активности, есть индивидуальные особенности. Любой фактор, который снижает клиренс плазмы, будет способствовать значительному повышению ожидаемой токсичности (такой как нарушения функции печени для амино-амидных препаратов или дефицит псевдохолинэстеразы в плазме для амино-эфирных препаратов). Гиперкапния и метаболический ацидоз могут снижать уровень судорожного порога всех местных анестетиков.

Симптомы поражения ЦНС. Легкая степень: легкая головная боль, головокружение, сонливость, заторможенность, шум в ушах, нарушена чувствительность, нарушение вкуса. Часто пациент самостоятельно не может дать информации об этих симптомах, пока его не спросят. Необходимо тщательно опрашивать больного о его ощущения во время введения препарата. Любое подозрение на седацию больного должна обратить внимание врача на возможность интоксикации и требует прекратить дальнейшее введение.

Тяжелая степень: тонико-клонические судороги, сопровождающиеся обмороками, запятой, остановкой дыхания. В зависимости от препарата и скорости его всасывания пациенты могут переходить в состояние судом за очень короткое время.

Симптомы поражения ССС. Легкая степень: тахикардия и повышение артериального давления, особенно при добавлении к анестетика адреналина. Если адреналин НЕ добавлялся, то будут наблюдаться брадикардия и гипотония.

Тяжелая степень: обычно необходимо до 4-7 судорожных доз, чтобы возник сосудистый коллапс. Он развивается по прямому депрессивное влияние на миокард. Бупивакаин более кардиотоксическими препаратами, чем лидокаин. Тяжелая аритмия может возникнуть при случайном внутривенном введении.

Острая интоксикация местными анестетиками возникает при быстром повышении концентрации в крови, поэтому быстрое введение даже малых объемов может вызвать отравление. Токсичность местных анестетиков суммируется как у препаратов одного класса, так и при комбинации амино-эфирных препаратов с амино-амидными. В частности это означает, что, используя максимально рекомендованную дозу амино-амидного препарата, при необходимости добавления амино-ефирнош препарата возможность развития токсического действия повышается. Не является решенным данный момент также вопрос о "безопасном" интервал между введением больших доз препаратов.

Воздействие токсических доз на сердечно-сосудистую систему проявляется в снижении электровозбудимости, скорости проведения и силе сокращения миокарда. Бупивакаин при внутривенном введении снижает коронарный кровоток, уменьшает сопротивление коронарных сосудов, уменьшает ударный объем и давление в легочной артерии. Снижение периферического сопротивления обусловлено прямым действием на гладкие мышцы сосудов и их длительной релаксацией. К проявлениям токсического действия местных анестетиков следует отнести и их возможную аритмогенное и кардиодепрессивное действие.

Противопоказания к применению местных анестетиков:

Тяжелая форма сердечной недостаточности

Слабость синусового узла, АВ-блокада, брадикардия, гипотония;

Кардиогенный шок

Тяжелые заболевания печени;

Глаукома;

Беременность, лактация,

Наличие судорог в анамнезе;

Бронхиальная астма;

Повышенная чувствительность к препаратам.

Местная анестезия

Характеристика местных анестетиков

В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две основные группы: сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, дикаин, кокаин) и амиды, в основном ксилидинового ряда (ксикаин, тримекаин, пиромекаин, маркаин и др.). Анестетики второй группы, оказывающие сравнительно сильное и длительное действие при относительно низкой токсичности, находят все более широкое применение, постепенно вытесняя из практики средства первой группы. Но поскольку этот процесс еще далеко не завершен, есть смысл кратко характеризовать основные препараты обеих групп.

Кокаин является алкалоидом, который в практике используется в виде солянокислой соли метилового эфира бензоилэкгонина гидрохлорида. Он представляет собой белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы его плохо переносят термическую обработку и длительное хранение. К кокаину наиболее чувствительны терминали нервных волокон, что и определило преимущественное применение его в прошлом для анестезии слизистых оболочек. Для кокаина характерно выраженное резорбтивное действие, нередко проявляющееся при передозировке опасными нарушениями, функций, особенно ЦНС. В последние годы кокаин все реже используют! вообще и при терминальной анестезии в частности, предпочитая ему анестетики амидной группы.

Новокаин -- диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Это один из наиболее широко используемых для инфильтрационного обезболивания анестетиков. Новокаин представляет собой белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. В связи с низкой стойкостью раствора его обычно готовят непосредственно перед использованием. Низкую токсичность новокаина связывают с нестойкостью его молекул. Последние в крови подвергаются интенсивному гидролизу ложной холинэстеразой с образованием парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Установлено, что после медленного внутривенного введения 2 г новокаина концентрация его в плазме через 30 мин снижается в 3 раза, а через 1 ч он в крови не определяется. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25--0,5% растворы.

Дикаин (тетракаин, пантокаин) представляет собой 2-диметиламиноэтилового эфира парабутиламинобензойной кислоты гидрохлорид. Это белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Для приготовления и хранения раствора необходимы особые условия в связи с низкой его стойкостью. По токсичности дикаин в 10 раз превосходит новокаин. Оказывает сильное местное анестетическое действие. До недавнего времени этот анестетик в 0,2--0,5% растворах широко использовали для проводниковой и спинальной анестезии. В последние годы он вытесняется из практики анестетиками амидной группы.

Ксикаин (лидокаин, ксилокаин, лигнокаин) является 2,6-диметиланилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлоридом. Хорошо сохраняется в растворах. По сравнению с новокаином дает более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя его по токсичности. Это обусловливает все более широкое применение его с целью как инфильтрационного, так и регионарного обезболивания. Используют следующие растворы ксикаина: 0,25%--для инфильтрационной и внутрикостной анестезий, 1--2%--для проводниковой, эпидуральной и спинномозговой анестезии, 5% -- для проведения терминальной анестезии. Преимуществом ксикаина, как и других анестетиков амидной группы, является менее выраженное, чем у новокаина, аллергогенное свойство.

Тримекаин (мезокаин) является 2,4,6-триметил-анилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлоридом. По основным свойствам он очень близок ксикаину, но несколько уступает последнему в местноанестетическом эффекте. Аналогична и область применения тримекаина.

Пиромекаин представляет собой мезидида М-бутил-пирролидинкарбоновой кислоты гидрохлорид. Он предназначен в основном для терминальной анестезии. В этом отношении пиромекаин не уступает дикаину и значительно превосходит кокаин. Токсичность же его значительно ниже. Для анестезии слизистых оболочек пиромекаин используют в 2% растворе в дозе до 20 мл.

Маркаин (бупивакаин) является 2,6-диметиланилида, М-бутил-пиперидин-карболовой кислоты гидрохлоридом. По сравнению с рассмотренными выше анестетиками он дает наиболее сильный и длительный эффект. В этом отношении он в 2--3 раза превосходит ксикаин. Маркаин используют в основном для проводниковой, эпидуральной и спинномозговой анестезий в виде 0,5% раствора.

Анестезия при обработке ран

Побочные эффекты местных анестетиков могут быть разделены на аллергические реакции и системную интоксикацию. Аллергические реакции на введение местных анестетиков довольно редки...

Анестетики при операции

Общей анестезией называют искусственно вызванное физиологическое состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, анальгезией, амнезией и некоторой степенью миорелаксации. Существует большое количество веществ...

О транспорте лекарственного препарата через плаценту можно судить по отношению его концентрации в крови пупочной вены к концентрации в венозной крови матери...

Влияние анестезии на физиологию родов и плод

Внутривенные анестетики действуют на маточно-плацентарный кровоток по-разному. Барбитураты вызывают умеренное дозозависимое снижение маточного кровотока, обусловленное гипотензивным действием...

Влияние анестезии на физиологию родов и плод

А. Ингаляционные анестетики: Эквипотенциальные дозы галотана, энфлюрана и изофлюрана в равной степени угнетают сократительную активность матки. Эти анестетики вызывают дозозависимую релаксацию матки. Вместе с тем в дозе < 0...

Гидрореабилитация при нарушении осанки

Среди всех нарушений, связанных с нарушениями ОДА и ЦНС, самым распространенным является детский церебральный паралич (ДЦП). Детский церебральный паралич - тяжелое заболевание головного мозга...

Ингаляционная общая анестезия и средства наркоза

Ингаляционные анестетики по физическим свойствам во многом сходны с инертными газами. Они поступают в организм анестезируемого и выделяются из него через дыхательные пути...

Инфильтрационная анестезия. Новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому

Клинико-фармакологическая характеристика местноанастезирующих препаратов

Местная анестезия

В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две основные группы: сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, дикаин, кокаин) и амиды, в основном ксилидинового ряда (ксикаин, тримекаин, пиромекаин...

Местная анестезия

Вызываемую местными анестетиками блокаду проведения импульсов по нервным волокнам в настоящее время объясняют с позиций мембранной теории. Известно, что распространение возбуждения от рецепторов, в частности ноцицептивных...

Местные анестетики

Местные анестетики - фармакологические препараты, обладающие способностью обратимо блокировать генерацию и проведение потенциала по нервным окончаниям, тем самым...

Местные анестетики

Практическая часть дипломной работы полностью посвящена изучению химической связи между формулой и действием местных анестетиков. Для этой цель был проведён анализ действия местных анестетиков и их химический состав...

Охрана здоровья анестезиологов

Еще на заре становления практической анестезиологии возникали предположения о вредном воздействии ингаляционных анестетиков на врачей и медицинских сестер, работающих в операционных...

Эпидуральная и спинальная анестезия

Местное и регионарное обезболивание, проводимое любым методом, сопровождается поступлением местного анестетика из области введения в кровоток. Концентрация его в крови зависит от дозы, особенностей кровоснабжения области операции и от того...