После фундопликации по ниссену. Разновидности фундопликации. Проведение хирургического вмешательства путём открытого доступа

27.08.2020

На текущий момент крурорафия фундопликация по Ниссену представляет собой одну из самых распространённых хирургических операций, проводимых при расстройствах функционирования и нарушениях анатомического строения НПС - нижнего пищеводного сфинктера, а также рефлюксе (то есть забросе) в пищевод пищи и желудочного сока, что в свою очередь приводит к раздражению и воспалению.

Недуг подобного рода может быть как врождённым, так и приобретённым. Нередко заболевание связано с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы , то есть мышечной границы между брюшной и грудной полостями. Крурорафия фундопликация, разработанная Рудольфом Ниссеном, по праву считается одним из «эталонов» хирургии и проводится в подавляющем числе случаев.

Суть метода, разработанного Ниcceном

Задачей данного способа лечения является повышение давления в НПС с целью предотвращения рефлюксов, то есть забросов в пищевод желудочного сока и пищи. Фундопликация осуществляется как традиционным, так и лапароскопическим путём. Как правило, предпочтение отдаётся второму способу. Суть операции в том, чтобы создать пятисантиметровую «манжету», которая предотвратит рефлюкс, а также дальнейшее развитие эзофагита - раздражения и воспаления пищевода.

Для конструирования манжеты фундальным отделом желудка опоясывают пищевод. На следующем этапе сшиваются ножки диафрагмы (непосредственно крурорафия), в результате чего уменьшается диаметр пищевого отверстия. После этого заднюю стенку желудка соединяют с передней стенкой, формируя муфту, опоясывающую брюшной отдел пищевода. Одновременно для фиксации созданной манжеты и предупреждения рецидива захватывается оболочка передней стенки пищевода. В конечном итоге передняя брюшная стенка и передняя стенка желудка фиксируются швами.

В ходе операции улучшается опорожнение и снижается число преходящих расслаблений при растяжении желудка, восстанавливается функциональное состояние и анатомическое строение НПС, его тонус.

Возможные послеоперационные осложнения и побочные эффекты

Крурорафия фундопликация по Ниссену является верным способом прекращения рефлюкса, однако не исключает возникновения послеоперационных осложнений. В их число входят:

дисфагия или расстройство акта глотания (в большинстве случаев проходит в течение полугода);
изжога;
вздутие живота;
диарея;
дискомфорт в животе;
язва желудочной манжеты;
смещение фундопликации в тело желудка или в грудную клетку;
расхождение фундопликации;
боли за грудиной и так далее.

Большая часть осложнений обусловлена некомпетентным отбором пациентов, поскольку существует ряд противопоказаний, при которых фундопликация строго не рекомендуется.

Противопоказания к крурорафии фундопликации по Ниссену

Операция противопоказана пациентам с нескоординированной моторикой, тяжёлым эзофагитом, нарушениями моторики пищевода, стриктурой и укорочением пищевода. Именно поэтому перед непосредственным хирургическим вмешательством проводится тщательная диагностика, включающая исследование желудочно-кишечного тракта с помощью рентгена, эзофагогастродуоденоскопию, манометрию пищевода и суточное рН-мониторирование.

Крурорафия фундопликация по Ниссену в нашей клинике в Киеве

Наша клиника в Киеве предоставляет услуги опытных врачей, выполняющих крурорафию фундопликацию по Ниссену. Узнать больше о применяемой методике, стоимости лечения в зависимости от стадии развития заболевания и прочую интересующую информацию вы можете на нашем сайте, нажав кнопку «Уточнить цену» или позвонив по указанному телефонному номеру.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Повторные антирефлюксные операции

А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев
Кафедра факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова " (заведующий - академик РАМН А.Ф. Черноусов)

В статье проанализировано многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций. Представлен собственный опыт повторных операций 15 больных. Показано, что для предотвращения развития осложнений перед первой операцией по поводу рефлюкс-эзофагита и грыжи пощеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) необходимо учитывать степень укорочения, тяжесть воспалительных и склеротических изменений в пищеводе, функциональный резерв пропульсивной моторики органа. Обоснована также необходимость проведения хирургического лечение этого контингента больных в специализированных стационарах. Ключевые слова: повторные антирефлюксные вмешательства, неудачи антирефлюксной хирургии.

Введение

Антирефлюксная операция в настоящее время наиболее частое оперативное вмешательство на пищеводе, что отражает превалирование рефлюкс-эзофагита (РЭ) и его осложнений в ряду гастроэнтерологических заболеваний среди населения высокоразвитых стран . Вопросам хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и РЭ посвящено большое число работ , авторы которых сходятся во взглядах по двум вопросам: 1) показанием к операции является тяжелый РЭ, не поддающийся консервативному лечению, или его осложнения; 2) операция должна заключаться в создании надежного антирефлюксного клапана на уровне пищеводно-желудочного перехода.

За последние 60 лет в результате интенсивного изучения этой проблемы были разработаны основные методологические и технические подходы к антирефлюксным операциям . Однако ни одна из существующих методик полностью не гарантирует от рецидива РЭ, который выявляют в 11-24% наблюдений . Вместе с тем стали широко известны и некоторые специфические осложнения антирефлюксных операций, требующие нередко повторных вмешательств . Несмотря на все возрастающий интерес к антирефлюксной хирургии, работ, специально посвященных показаниям, технике и анализу преимуществ и недостатков различных повторных антирефлюксных операций, мало .

Как правило, антирефлюксная операция, проводимая опытным высококвалифицированным хирургом в специализированном стационаре при неосложненном РЭ дает положительный результат в 80-95% наблюдений . Однако, если подобную операцию выполняет менее квалифицированный хирург, число положительных результатов значительно ниже и достигает всего 40-50% в течение первого года после операции. . Помимо этого, даже у опытного специалиста в отдаленном послеоперационном периоде число больных с рецидивом симптомов РЭ может достигать 15-20%. Продолжающийся рост числа антирефлюксных oпeраций, многие из которых выполняют вне крупных специализированных центров, неминуемо приводит к увеличению числа больных с неэффективно проведенным хирургическим лечением и рецидивом заболевания, что становится значимой медико-социальной проблемой.

Бесспорно, неудачной следует признавать антирефлюксную операцию, после которой сохраняются первичные симптомы (изжога, отрыжка, боль и т. д.) или появляются новые (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.). Сохранение симптомов РЭ или их скорый рецидив после фундопликации описаны у 5-20% больных после операции из лапаротомного доступа и у 6-30% больных после лапароскопической фундопликации . К настоящему времени в свет вышло множество публикаций касающихся результатов повторных операций после неудачного антирефлюксного вмешательства. Наиболее частыми симптомами неэффективной антирефлюксной операции являются гастроэзофагеальный рефлюкс (30-60%) и дисфагия (10-30%), а также комбинация рефлюкса и дисфагии (около 20%) . В мировой литературе описана эффективность первой адекватно выполненной антирефлюксной операции в 90-96% наблюдений. Однако при рецидиве заболевания нередко необходима повторная операция. При этом хорошие результаты описаны лишь у 80-90% больных, перенесших ранее одну операцию, у 55-66% больных, перенесших ранее две операции, и только у 42% - после трех и более неудачных операций . Таким образом, вероятность достижения хорошего результата хирургического вмешательства прогрессивно уменьшается с увеличением числа операций. Поскольку четвертая реконструктивная операция редко приносит положительный результат многие специалисты считают целесообразным после третьей неудачной операции выполнять резекцию или экстирпацию пищевода .

Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что при выборе объема оперативного вмешательства у больных с РЭ важно учитывать наличие и тяжесть его осложнений: степень укорочения пищевода, пептическую стриктуру пищевода, результаты гистологического исследования биопсии терминального отдела пищевода, а также тяжесть сопутствующих заболеваний. Происходящее в условиях хронического воспаления неизбежное укорочение пищевода существенным образом влияет на хирургическую тактику. Укорачиваясь, пищевод увлекает за собой в заднее средостение кардиальный отдел желудка, вытягивая его в трубку и способствуя полному нарушению жомно-клапанного антирефлюксного механизма . Это не только значительно утяжеляет деструктивные изменения стенки пищевода, в том числе развитие пептической стриктуры, хронической круглой язвы, пищевода Барретта, но и оказывает существенное патологическое влияние на его моторику. Исчезает не только жомный механизм кардии: после непродолжительного компенсаторного усиления сократительной активности (направленной на более эффективное самоочищение слизистой от агрессивного желудочного содержимого) угнетается пропульсивная моторика пищевода. Недавно проведенные проспективные исследования в 8 крупных центрах Италии позволили интраоперационно диагностировать укороченный пищевод у 20% больных, которым рутинно выполняли антирефлюксную операцию, что, по мнению авторов , является одной из ведущих причин возникновения послеоперационных осложнений. Кроме того, проведенные исследования позволили также установить прямую корреляционную связь между частотой неудачных антирефлюксных операций и индексом массы тела - при индексе массы тела более 30 частота развития осложнений достигает 31% .

Неправильная трактовка данных одномоментной манометрии без учета результатов рентгенологического исследования, позволяющего оценить степень укорочения пищевода и характер ГПОД (она практически всегда будет причиной и следствием тяжелого РЭ), может служить основой для диагностических и тактических ошибок . В частности, тяжелый РЭ трактуют как кардиоспазм или ахалазию кардии и пытаются выполнить лапароскопическую миотомию с неполной фундопликацией . Возникающая после подобных вмешательств дисфагия требует весьма сложной коррекции, а иногда и экстирпации пищевода. Частичная задняя фундопликация (Toupet), по мнению ряда авторов, показана больным с неадекватной моторикой пищевода. Однако недавно проведенное рандомизированное исследование показало, что выявленные до операции нарушения моторики пищевода не влияют на частоту возникновения послеоперационной дисфагии независимо от типа фундопликации . К тому же частота неудовлетворительных результатов после неполной фундопликации остается выше, нежели при полной фундопликации .

По данным мировой литературы , операция Nissen является наиболее часто выполняемой антирефлюксной операцией, однако стойкого сдерживания желудочно-пищеводного рефлюкса не происходит в 30-76% наблюдений. Как известно, наиболее частыми осложнениями операции Nissen являются "gas-bloat"-синдром, метеоризм, невозможность отрыжки . Повреждение блуждающих нервов во время антирефлюксной операции может стать причиной замедления опорожнения желудка и обусловить симптомы вздутия живота, чувства переполнения в желудке, тошноту, рвоту .

Согласно данным литературы , до 30% больных после перенесенной антирефлюксной операции нуждаются в повторной операции в связи с развитием стойкой дисфагии (рис. 1), что не может удовлетворять хирургов и требует поиска путей улучшения тактики и техники выполнения вмешательств. Причинами ее могут быть угнетение релаксации нижнего пищеводного сфинктера перетянутой манжеткой, нарушение миграции кардии при акте глотания или нарушение моторики пищевода вследствие денервации абдоминального отдела пищевода, а также "соскользнувшая" антирефлюксная манжетка .

Рис. 1. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликации Nissen. а - дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б - дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой. В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки

Другим важным и довольно частым осложнением операции Nissen является феномен "телескопа" (slipped Nissen, или "скользящий" Nissen) - соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (схема 1, б). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводят к "соскальзывнию", поскольку пищевод, сократившись после операции, втянет за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение. Рентгенологически это выглядит в виде феномена "песочных часов", когда одна часть манжетки находится выше диафрагмы, а другая - ниже (рис. 2). Осложнение сопровождается выраженной дисфагией, регургитацией и изжогой, что, безусловно, требует повторной корригирующей операции . Частой ошибкой при использовании эндоскопической техники является использование тела или даже антрального отдела желудка при формировании антирефлюксной манжетки (см. схему 1, в). По мнению ряда авторов если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Все это ведет к перекруту, выраженной деформации желудка, который, по понятным причинам, не способен выполнять антирефлюксную функцию и является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции. В частности, именно поэтому при большей технической простоте операция Rossetti применяется редко .

Схема 1. Осложнения после фундопликации Nissen. а - полный разворот манжетки при прорезывании швов; б - "slipped" Nissen; в - сформированная вокруг кардиального отдела желудка манжетка; г - втягивание антирефлюксной манжетки в заднее средостение при укорочении пищевода

Рис. 2. Рентгенограмма. "Соскользнувшая" фундопликационная манжетка ("slipped" Nissen). а - соскользнувшая манжетка расположена ниже уровня диафрагмы и сдавливает кардиальный отдел желудка, пищеводно-желудочный переход находится над диафрагмой; б, в - при двойном контрастировании отчетливо видны складки слизистой желудка внутри соскользнувшей манжетки с образованием дивертикулоподобной деформации (подобный дивертикул нередко становится источником желудочно-пищеводного рефлюкса и прогрессирующего РЭ)

Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение "missing" Nissen ("недостаточный" Nissen). При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается (см. схему 1, а) .

С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка .

Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза. Происходит это по ряду причин, в частности вследствие необоснованной тракции укороченного пищевода для создания фундоплиационной манжетки ниже диафрагмы (см. схему 1, г). Некоторые авторы также считают, что неадекватная фиксация фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы предрасполагает к дальнейшему развитию ГПОД либо к развитию параэзофагеальной ГПОД с перемещением в грудную полость селезеночного изгиба толстой кишки вдоль фундопликационной манжетки .

Материал и методы

С 2006 по 2011 гг. мы наблюдали 15 больных (7 мужчин и 8 женщин в возрасте от 25 до 72 лет), перенесших различные операции по поводу ГПОД и РЭ, результат которых оказался неудовлетворительным. Все за исключением одного больного первично были оперированы в других лечебных учреждениях. Характер первичных операций отражен в табл. 1. В большинстве случаев в качестве первичной операции выполняли фундопликацию.

Таблица 1. Ранее перенесенные хирургические вмешательства (n = 15)*

Хирургические вмешательства	Число операций
Антирефлюксные хирургические вмешательства: фундопликация Nissen-Rosetti (лапароскопическая)
фундопликация Nissen (традиционная)
фундопликация Toupe (лапароскопическая)
фундопликация (лапароскопическая)
антирефлюксная операция (метод неизвестен)
Симультанные хирургические вмешательства: диафрагмокрурорафия
селективная проксимальная ваготомия
стволовая ваготомия
гастростомия
ушивание перфорации пищевода
ушивание перфорации желудка
иссечение язвы двенадцатиперстной кишки с дуоденопластикой
пилоропластика
холедохоеюностомия
холецистодуоденостомия

* В том числе больные с сочетанием нескольких и повторными операциями.

10 из 15 оперированных ранее больных отметили появление рецидивирования симптомов или их трансформацию в ближайшем послеоперационном периоде. У 5 пациентов период ремиссии "затянулся" на многие годы (от 10 до 24 лет).

Анализируя жалобы пациентов до и после операции (изжога, отрыжка, боль в верхней половине живота и за грудиной), отмечено не только их почти полное рецидивирование в раннем послеоперационном периоде, но и прогрессирование и трансформация в отдаленном периоде.

Абсолютное большинство больных беспокоила постоянная изжога (9). Вторым по частоте симптомом была дисфагия (7). У всех больных дисфагия была обусловлена сдавлением "соскользнувшей" манжетки в области пищеводного отверстия диафрагмы после крурорафии (5) или ее перекрутом (1) (рис. 3, а, б). У одного больного стойкая дисфагия была следствием рубцового стеноза в области пищеводно-желудочного перехода, возникшего после ушивания ятрогенной перфорации пищевода при формировании фундопликационной манжетки. Проведенные в клинике сеансы блокирования по струне не принесли должного эффекта в связи с невозможностью провести буж более № 26 (рис 4, а, б). Как правило, боль носила жгучий или давящий характер. В происхождении боли у этой группы больных (12) играют роль как химические (воздействие желудочного содержимого на воспаленную и изъязвленную слизистую оболочку пищевода, так называемая изжога до боли), так и механические факторы (растяжение терминального отдела пищевода волной рефлюкса, фиксация манжетки к ножкам диафрагмы, а также натяжение ветвей солнечного сплетения, характерное для укорочения пищевода). Преобладание больных с локализацией болевого синдрома за грудиной и в области сердца во многом связано с расположением "соскользнувшей" манжетки в заднем средостении в связи с прогрессированием укорочения пищевода, а также с гастрокардиальным синдромом Удена-Ремхельда.

Рис. 3. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликации Nissen. а - "соскользнувшая" манжетка сдавливает верхнюю часть тела желудка, кардия растянута вследствие нарушенной проходимости и расположена выше уровня диафрагмы, пищевод укорочен, пищеводно-желудочный переход расположен на 4 см выше уровня диафрагмы; б - вид сформированной реконструктивной гастропликационной манжетки

Рис. 4. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликации Nissen. а - полная дисфагия после фундопликации с образованием рубцовой стриктуры и супрастенотическим расширением пищевода, приведшая к его девиации и сифоноподобному расширению; виден назогастральный зонд для питания; б - антирефлюксная манжетка сформирована после проксимальной резекции желудка и резекции абдоминального отдела пищевода

Еще одним частым симптомом, свидетельствующим о неэффективности вновь созданного клапана, являлась отрыжка (11).

Всем больным проводили рентгенологическое исследование и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). При этом укорочение пищевода I степени было диагностировано у 6 пациентов, II степени - у 8. Признаки эрозивного РЭ выявлены у 6 больных.

При обследовании у 8 больных рентгенологически ранее созданная антирефлюксная манжетка находилась в области заднего средостения. По всей вероятности, на момент первой операции у этих пациентов уже было укорочение пищевода, однако хирурги не придали этому должного значения и выполнили традиционное антирефлюксное вмешательство.

Во всех наблюдениях фундопликационная манжетка не обеспечивала препятствия желудочно-пищеводному рефлюксу и была признана неэффективной еще на дооперационном этапе.

У одного больного, оперированного в нашей клинике по поводу РЭ средней степени тяжести, скользящей кардиальной ГПОД и укорочения пищевода I степени, на 7-е сутки после лапароскопической фундопликации при контрольном рентгенологическом исследовании была выявлена дивертикулоподобная деформация кардиального отдела и дна желудка (рис. 5). При этом признаков гастроэзофагеального рефлюкса выявлено не было даже в положении Тренделенбурга. Необходимо отметить, что, несмотря на имеющийся опыт открытых антирефлюксных вмешательств, проведенная операция была одной из первых и единственной на сегодняшний день неудачной лапароскопической операцией, возникшей на этапе освоения и внедрения данной методики. Пациент был повторно оперирован через 5 мес, после прохождения курса реабилитации, а проведенное повторное обследование позволило установить прогрессирующее укорочение пищевода до II степени, что повлияло на тактику оперативного лечения. Данные обследования и анализ операционных находок при повторном вмешательстве позволили выявить следующую причину осложнения: прорезывание швов с одной из сторон манжетки с последующим ее перекрутом вокруг оси и формированием дивертикулоподобной деформации дна желудка. Пациенту произведена реконструктивная клапанная гастропликация, внеслизистая пилоропластика традиционным доступом.

Рис 5. Рентгенограмма. Осложнение после фундопликации: дивертикулоподобная деформация дна желудка в области частично развернувшейся при прорезывании швов манжетки после лапароскопической фундопликации

Необходимо отметить, что в качестве антирефлюксной операции мы никогда не использовали классическую фундопликацию по Nissen, а широко применяем симметричную полную фундопликацию, дающую лучшие результаты чем методика Nissen . ЭГДС, по нашему мнению, не следует применять как самостоятельное вмешательство при лечении РЭ, поскольку эта операция не создает достаточно надежного антирефлюксного клапана в области кардии.

При этом фундопликационную манжетку формируют после мобилизации малой кривизны, кардии, абдоминального отдела пищевода и дна желудка с сохранением ровных стволов блуждающих нервов и обоих нервов Латарже. Мобилизацию дна желудка выполняем с обязательным лигированием двух коротких желудочных артерий с целью увеличения подвижности тканей дна желудка для последующего формирования фундопликационной манжетки без натяжения ".

Постепенное погружение пищевода в складку между передней и задней стенками дна желудка без использования резиновой держалки обеспечивает формирование равномерной аккуратной полной симметричной манжетки, не деформирующей пищеводно-желудочный переход и не создающей дивертикулоподобных карманов и каскадной деформации желудка. Оптимальная высота манжетки - 4 см. В швы должна быть обязательно захвачена мышечная стенка пищевода Верхний край манжетки дополнительно фиксируем к нему двумя узловыми швами спереди и одним сзади (верхушка манжетки) для профилактики феномена "телескопа", т. е. соскальзывания манжетки (схема 2).

Схема 2. Этапы фундопликации. Формирование полной симметричной манжетки.

При укорочении пищевода II степени (расположении пишеводно-желудочного перехода более чем на 4 см выше диафрагмы) его низведение бессмысленно, поскольку после операции он неизбежно снова сократится. При этом антирефлюксная манжетка либо соскользнет с формированием "удавки" - так называемый телескопический эффект, либо развернется при прорезывании швов. Практика показала, что основной антирефлюксный эффект оказывает именно манжета из тканей желудка. При ее правильном формировании она одинаково успешно работает под и над диафрагмой .

Еще в 1960 г. R. Nissen предложил применять фундопликацию у больных с укорочением пищевода, при этом автор не устранял саму грыжу, а, наоборот, расширял грыжевые ворота. Фундопликационная манжетка при этом оставалась в средостении, а желудок подшивали к пищеводному отверстию диафрагмы. Важным этапом автор считал обязательное расширение диафрагмального отверстия во избежание сдавления и последующего плохого опорожнения наддиафрагмального сегмента желудка. Рядом исследований было установлено, что фундопликация Nissen при коротком пищеводе с оставлением манжетки над уровнем диафрагмы эффективна при длительном рН-контроле в 97% наблюдений и не уступает внутрибрюшному ее расположению .

Практика показала, что крурорафия не несет значимой самостоятельной антирефлюксной функции в условиях полного разрушения жомно-клапаной функции кардии. Она целесообразна при общем пищеводно-аортальном "окне", гигантских и параэзофагеальных грыжах исключительно для предотвращения миграции в средостение органов из брюшной полости.

В условиях выраженного укорочения оправданна клапанная гастропликация (Н.Н. Каншин, 1962), которая сегодня нами модифицирована и вновь успешно применяется. После мобилизации кардиального отдела желудка и расширения грыжевых ворот кпереди желудок превращаем в трубку поперечными сборивающими швами (кардиография). Далее превращенную в трубку часть желудка, являющуюся своего рода "надставкой" пищевода, симметрично окутываем желудочной стенкой, как при фундопликации. Затем верхнюю часть манжетки фиксируем к пищеводу (схема 3). Таким образом происходит "удлинение" пищевода за счет желудка и создание антирефлюксного клапана.

Схема 3. Клапанная гастропликация

Результаты и их обсуждение

Все пациенты, перенесшие первичные операции в других лечебных учреждениях, были оперированы повторно. При этом в результате обследования и анализа операционных находок у них были выявлены следующие технические погрешности, допущенные во время предыдущих операций: фиксация к малой кривизне мобилизованной большой кривизны сзади от пищевода; сшивание спереди с образованием дупликатуры большой и малой кривизны желудка без их мобилизации (2); фиксация желудка к ножкам диафрагмы (3); ушивание ножек диафрагмы (4); фиксация желудка к печени, передней брюшной стенке (2); пилоропластика (5); неправильно сформированная манжетка (8) и полное ее отсутствие (3); феномен "телескопа" (у 8); излишне плотная манжетка (3); гастростаз (2).

Одному пациенту с выраженным рубцовым стенозом пищеводно-желудочного перехода после ранее выполненной фундопликации Nissen и ятрогенной перфорации пищевода выполнение локальной реконструкции оказалось невозможным (см. рис. 4, а, б). Приводим краткое описание хода операции.

Выполнены лапаротомия, энтеролиз верхнего этажа брюшной полости. Желудок обычных размеров, деформирован в кардиальном отделе, пищеводно-желудочный переход и верхняя треть желудка практически не дифференцируются (область перфорации и наложения фундопликационной манжетки). Ткани в этой области отечны, инфильтрированы, видны ранее наложенные лигатуры. С техническими трудностями после частичной сагиттальной диафрагмотомии идентифицированы ножки диафрагмы, ранее сшитые узловыми швами; нитки удалены; в заднем средостении выделен нижнегрудной отдел пищевода, расширенный до 6 см с гипертрофированными стенками. Поэтапно мобилизован пищеводно-желудочный переход, ригидный, стенозированый грубыми рубцами на протяжении 2 см. Дистальнее верхняя треть желудка деформирована за счет ранее сформированной фундопликационной манжетки. Последняя с техническими трудностями расправлена. Мобилизована малая кривизна желудка до угла, большая кривизна с лигированием трех коротких желудочных и задней желудочной артерии. Ткани верхней трети желудка в области расправленной манжетки атоничны, стенка истончена, инфильтрирована - непригодны для формирования антирефлюксной манжетки, циркулярная стриктура не подлежит поперечной пластике. В этих условиях выполнены проксимальная резекция желудка, резекция абдоминального отдела пищевода, пилоропластика. При этом был сформирован пищеводно-желудочный анастомоз с передней стенкой культи желудка с последующим формированием антирефлюксной манжетки за счет тканей культи желудка на толстом желудочном зонде. Левый угол швов культи желудка дополнительно подшит к пищеводу.

Из 15 больных, перенесших повторные вмешательства в нашей клинике, неудовлетворительных результатов не было (табл. 2). Лишь у 2 больных в раннем послеоперационном периоде была диагностирована дисфагия (в основном при проглатывании твердой пищи), обусловленная гиперфункцией реконструктивной гастропликационной манжетки. Необходимо отметить, что оба пациента в анамнезе перенесли по две операции на области кардии. Проведенные сеансы баллонной дилатации (1-2 сеанса) под контролем рентгено-телевидения позволили ликвидировать клинические и рентгенологические проявления дисфагии, не разрушив при этом вновь созданный антирефлюксный клапан в виде манжетки.

Таблица 2. Характер повторных антирефлюксных операций

* В том числе симультанные операции.

Хорошие непосредственные функциональные результаты с исчезновением клинической симптоматики получены у абсолютного большинства повторно оперированных больных. Отдаленные результаты изучены у всех 15 пациентов и прослежены в сроки от 6 мес до 4 лет. Изучение проводили как с использованием традиционных подходов, так и с применением оценки качества жизни оперированных больных, что является обязательным атрибутом международных исследований последних лет, соответствует принципам доказательной медицины и позволяет более адекватно оценить отдаленные результаты . Полученные результаты оценивали на основании непосредственного осмотра, комплексного обследования, а также на основании данных анкетирования. Всем больным амбулаторно было проведено плановое контрольное обследование. В план обследования включали рентгенологическое исследование пищевода и желудка, ЭГДС. Также в отдаленном периоде не сталкивались с описанными в литературе симптомами, часто (10-33%) возникающими после антирефлюксных операций: дисфагия, вздутие живота, ранее насыщение, тошнота, болезненность в эпигастральной области, неспособность к отрыжке и рвоте, диарея .

Оценку качества жизни проводили с помощью модифицированного специфического опросника - гастроинтестинального индекса качества жизни (Gastrointestinal Quality of Life Index, GIQL1). При сравнении полученных показателей качества жизни было выявлено достоверное повышение индекса качества жизни после реконструктивной операции по всем шкалам опросника (р <0,05). Гастроэнтерологическая симптоматика у исследуемых больных претерпела обратное развитие наряду с улучшением показателей качества жизни. У больных отмечено увеличение индекса качества жизни с 42 баллов (до операции) до 70 баллов (после операции) при максимальном показателе 84 балла. Наиболее значительно увеличение индекса качества жизни отмечено после операции по шкале симптомов - на 47%. Также отмечено увеличение показателей по шкале субъективного восприятия своего здоровья и влияния проведенного лечения.

При рентгенологическом исследовании ни у одного пациента не выявлено нарушения глотания и прохождения контрастного вещества по пищеводу. У 3 больных желудок располагался в брюшной полости, у остальных 12 пациентов сформированная антирефлюксная манжетка находилась на или над уровнем диафрагмы. При этом гастроэзофагеального рефлюкса контрастного вещества при полипозиционном исследовании, в том числе в положении Тренделенбурга, выявлено не было.

Полученные результаты в очередной раз демонстрируют давнее утверждение о том, что основной антирефлюксный эффект оказывает именно манжетка из тканей желудка, а при ее правильном формировании она одинаково успешно "работает" как под, так и над диафрагмой .

При ЭГДС зияния или недостаточности кардии признаков эзофагита не было выявлено ни у одного пациента.

Таким образом, пациенты, подвергшиеся хирургическому лечению, обычно могут принимать любую пищу по своему выбору, находиться в горизонтальном положении и наклоняться, не испытывая клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса, и, что не менее важно, у них нет необходимости в постоянном приеме медикаментозных препаратов.

Неудачные исходы первичных антирефлюксных операций наблюдаются в 6-30% случаев . Мы выделяем следующие группы причин этих неудач: 1) стремление обязательно устранить ГПОД, а не желудочно-пищеводный рефлюкс - отсюда порочные операции фиксации желудка к диафрагме, брюшной стенке и т.д., вызывающие стойкий болевой синдром, дисфагию, мучительную икоту и отрыжку. Сюда же относятся изолированные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы; 2) порочные паллиативные операции для ускорения эвакуации и "уменьшения" рефлюкса, такие как дистальная резекция желудка или пилоропластика, а также рассечение связки Трейтца; 3) технические ошибки, заключающиеся в попытках сформировать фундопликационную манжетку без должной мобилизации пищевода, кардии и дна желудка, и, как результат, разнообразные варианты неправильно сформированной манжетки или полное ее отсутствие при ревизии во время повторных операций; 4) характерные для фундопликации осложнения, такие как параэзофагеальная грыжа, феномен "телескопа", сдавление пищевода слишком плотной манжеткой, гастростаз вследствие ущемления или пересечения блуждающих нервов, язва желудка; 5) различные функциональные нарушения глотания и пищеварения при отсутствии характерных анатомических изменений по данным обследования - они отражают неоправданное расширение показаний к первичным операциям при ГПОД.

Ряд авторов подчеркивают ненужность и вредность фиксации желудка и фундопликационной манжетки в брюшной полости. Другие продолжают пропагандировать данный метод. Крурорафию предлагают в качестве профилактики образования параэзофагеальной грыжи в качестве дополнения к фундопликации , хотя некоторые авторы утверждают, что с этой целью эффективна только гастропексия. Мы убедились на собственном опыте в том, что пищевод и фундопликационная манжетка должны свободно перемещаться по отношению к диафрагме. Сокращения продольной мускулатуры пищевода в состоянии "вырвать" его из любой фиксированной манжетки, что обычно приводит к появлению различных выраженных деформаций и рецидиву РЭ. Крурорафию считаем показанной при первичных операциях в случаях кардиофундальной или параэзофагеальной грыжи, особенно когда имеется общее пищеводно-аортальное окно в диафрагме. При повторных антирефлюксных операциях она оправданна также в случае развития параэзофагеальной грыжи как осложнения фундопликации.

Полноценная фундопликация дает в 84-95% наблюдений хорошие и отличные отдаленные результаты . В нашей серии в половине наблюдений мы встретились с тем, что при первичных операциях в других лечебных учреждениях были сделаны попытки сформировать манжетку с грубыми техническими ошибками, приведшими к самым разнообразным деформациям желудка, и чаще всего к усугублению симптомов заболевания (рис. 6, а, б).

Рис. 6. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликации Nissen. а - перфорация дна желудка в ходе формирования фундопликационной манжетки с образованием наружного желудочного свища; б - реконструктивная гастропликация

По данным литературы , повторные антирефлюксные операции дают худшие результаты по сравнению с первичными. Методики повторных антирефлюксных операций разнообразны. Как и при первичных вмешательствах, предлагаются широко известные способы Nissen, Toupet, Collis . В качестве операционного доступа используются как лапаротомия, лапароскопия , так и торакотомия . Считаем, что при повторных операциях по поводу ГПОД и РЭ методом выбора должна быть верхняя срединная лапаротомия с коррекцией доступа расширителями Сигала. Этот доступ позволяет досконально изучить сложившиеся анатомические взаимоотношения и принять правильное решение о характере реконструктивной операции. Следует отметить, что лапароскопические операции при РЭ должен выполнять хирург, обладающий значительным опытом таких открытых операций и владеющий всеми деталями вмешательства. Особенно это относится к больным с укорочением пищевода II степени и длительным анамнезом тяжелого РЭ. У подобных больных возникают определенные трудности мобилизации пищевода и вытянутой в виде трубки кардиальной части желудка из-за выраженного периэзофагита. Именно в подобной ситуации возможна интраоперационная перфорация пищевода.

По нашему мнению, в большинстве случаев фундопликацию у больных РЭ следует сочетать с селективной проксимальной ваготомией для снижения кислой желудочной секреции и уменьшения агрессивного воздействия желудочного сока на пищеводную слизистую. Стволовая ваготомия при повторных вмешательствах оправданна в условиях выраженного рубцового процесса в малом сальнике и вокруг кардии, когда невозможно идентифицировать и сохранить нервы Латарже.

Считаем нецелесообразным при развитии таких осложнений РЭ, как протяженная рубцовая пептическая стриктура или пищевод Барретта с дисплазией высокой степени, выполнение парциальной резекции пищевода с замещением его части желудком или сегментом кишки, как это предлагают другие авторы . Необходимо иметь в виду, что парциальная резекция пищевода в этом случае всегда опасна рецидивом РЭ, так как создать надежный универсальный антирефлюксный клапан в брюшной или грудной полости на уровне пищеводного анастомоза очень трудно, а скорее всего, невозможно. Поэтому заслуживает внимания предлагаемая в случаях множественных неудачных операций и при протяженных пептических стриктурах наиболее радикальная операция - экстирпация пищевода шейно-абдоминальным доступом с одномоментной эзофагопластикой желудком . Считаем эту операцию методом выбора в наиболее сложных ситуациях.

Особое внимание следует уделить пациентам, которые по данным обследования излечены от РЭ, но результат операции у них нельзя назвать удовлетворительным из-за плохого самочувствия и отрицательной оценки своего здоровья. В нашей серии было 2 подобных больных, которым в анамнезе проведено несколько антирефлюксных операций. Анализируя клиническую картину заболевания и данные специальных методов исследования, мы пришли к выводу, что у многих таких пациентов симптомы заболевания в значительной степени обусловлены скрытой депрессией и синестопатией и в ряде случаев целесообразнее отказаться от реконструктивной операции в пользу консервативного лечения с обязательной консультацией психоневролога. До 28% больных, перенесших антирефлюксное вмешательство, имеют различные гастроэнтерологические симптомы . При этом у 35% из них при обследовании отсутствуют какие-либо нарушения или изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, а симптомы со временем разрешаются без какого-либо вмешательства. В этой связи мы значительно строже определяем показания и к первичным, и к повторным операциям при ГПОД и РЭ.

Заключение

Таким образом, многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций, техническая сложность повторных вмешательств и проблематичность их хороших результатов обусловливают целесообразность концентрации больных ГПОД и РЭ в специализированных стационарах и диктуют необходимость дальнейших клинических исследований в этой области.

Список литературы

1. Алексеенко А.В., Сенютович Р.В., Столяр В.Ф. Операция А.А. Шалимова при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Клин, хирургия. 1988. № 10. С. 45-47.

2. Аллахвердян А,.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анн. хир. 2005. №2. С. 8-15.

3. Ветшев П.С, Крылов Н.Н., Шпачежо Ф.А, Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения // Хирургия. 2000. №1. С. 64-67.

4. Греджее А.Ф., Колкин Я.Г. Хирургия грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Клин. хир. 1980. №2. С. 23-25.

5. Земляной А.Г., Бугаев А.И., Кулагин В.И. Боковая эзофаго-фундопликация при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Вести, хирургии. 1989. Т. 142. №4. С. 11-14.

6. Корнях Б. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагностика и хирургическое лечение: Автореф. дис. ...доктора мед. наук. М., 2001.

7. Кубышкин В.А., Корняк Б. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. М., 1999.

8. Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Толстых М.П., Финогенов В.В. История и современное состояние проблемы гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни // Эндоскоп, хирургия. №4. 2005. С. 54-59.

9. Матвеев Н.Л., Протасов А.В., Кривцов Г.А., Леликов А.С. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса // Эндоскоп, хирургия. 2000. №3. С. 21-25.

10. Оскретков В.И., Танков В.А. Результаты хирургической коррекции замыкательной функции кардии // Хирургия. 1997. №8. С. 43-46.

11. Соловьев Г.М., Лукомский Т.Е., Шулутко A.M. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь XXI века (стратегия хирургического лечения) // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2000. №1. С. 62-65.

12. Уткин В.В., Демченко Ю.М., Амбалов Т.А., Лиепиньш М.А. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Вестн. хирургии им. Грекова. 1983. Т. 130. №6. С. 30-32.

13. Черноусов А. Ф., Полянцев А.А., Ануфриев А.М., Корчак А.М. Сочетание скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастродуоденальными язвами // Хирургия. 1981. №6. С. 59-63.

14. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Варсоно Чиптовардойо. Диагностика и лечение пептических стриктур пищевода // Грудная хирургия. 1989. №4. С. 63-65.

15. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Коява Т.О. Повторные антирефлюксные операции // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1991. №8. С. 56-60.

16. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. М: Медицина, 2000.

17. Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.И., Эфендиев В.М. Повторные операции после фундопликации по Ниссену // Хирургия. 1985. №9. С. 5-10.

18. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Рефлюкс-эзофагит у больных с коротким пищеводом. Хирургия. 2008. №8. С. 24-31.

19. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит. М.: ИздАТ, 1999.

20. Чиссов В.И. Эзофагоманометрия при грыжах пищеводного отверстия и дивертикулах: Дис.... канд. мед. наук. М., 1967.

21. Alexander Н.С, HendlerR.S. Laparoscopic reoperation on failed antireflux procedures: report of two patients // Surg. Eaparoscop. Endoscop. 1996. N6. P. 147-149.

22. Alexiou C, Beggs D., Salama T.D. et al. A tailored surgical approach for gastro-oesophageal reflux disease: the Nottingham experience // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. V. 17. P. 389-395.

23. Award Z.T., Anderson P.I., Sato K. et al. Eaparoscopic reoperative antireflux surgery // Surg. Endosc. 2001. V. 15. P. 1401-1407.

Фундопликация – это хирургическая манипуляция, применяемая при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Суть оперативного вмешательства заключается в восстановлении кардиального сфинктера желудка, препятствующего забросу соляной кислоты в пищевод. Делается это путем подшивания желудка вокруг пищеводного отверстия диафрагмы. При этом желудок должен быть фиксирован под определенным углом.

Операция при рефлюкс эзофагите проводится только в тяжелых случаях, когда имеются выраженные изменения слизистой пищевода. Как правило, данное заболевание удается вести консервативно. Первыми признаками появления ГЭРБ являются такие симптомы, как изжога и отрыжка, возникающие почти сразу после еды. При регулярном контакте соляной кислоты с пищеводом происходит воспаление слизистой оболочки, что приводит к клеточной метаплазии и формированию карциномы.

Оперативная методика является золотым стандартом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Среди хирургов и гастроэнтерологов считается, что правильно выполненная операция приводит к устранению симптомов заболевания более чем на 10 лет, что избавляет пациента от постоянного приема ингибиторов протонной помпы. Хирургическая методика имеет свои показания и противопоказания, а также плюсы и минусы.

Показания и противопоказания

Оперативное вмешательство всегда связано с определенной долей послеоперационных осложнений, поэтому решение об операции принимается консилиумом, куда входит хирург и гастроэнтеролог. Фундопликация по Ниссену проводится в следующих случаях:

Наличие доказанной инструментальными методами ГЭРБ.
Неэффективность ингибиторов протонной помпы, которые применялись длительно.
Постоянно возникающее, хроническое воспаление пищевода.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Метаплазия пищеводного эпителия – пищевод Баррета.

ГПОД – это такое состояние, при котором желудок частично выходит в пищеводное отверстие диафрагмы. Клинически ГПОД проявляется как рефлюкс эзофагит, однако, консервативному лечению это заболевание не поддается. Единственным доступным метод лечения является фундпопликация.

Нельзя проводить операцию в следующих случаях:

Наличие у больного декомпенсированной патологии печени и почек.
Эффективность ингибиторов протонной помпы.
Старческий возраст.
Нейромышечная патология пищевода, по причине которой произошло развитие ГЭРБ.

Техника проведения

Выделяют два вида оперативного доступа при фундопликации:

Лапаротомический, который представляет собой разрез по срединной линии живота в верхней части.
Лапароскопическая фундопликация – это малоинвазивная хирургическая методика, включающая использование специальной эндоскопической камеры. Делается до 5 проколов на передней брюшной стенке, размерами до 1.0 см. Преимущество заключается в том, что больной намного быстрее восстанавливается после операции, чем после проведенной лапаротомии. Недостаток – наличие квалифицированного хирурга, который знает, как проводится эндоскопическая фундопликация.

Техника проведения операции независимо от вида доступа заключается в следующем:

освобождение нижней части пищевода и дна желудка с последующей мобилизацией;
в зависимости от разновидности техники передняя и задняя части дна желудка оборачиваются вокруг пищевода на 360°;
нижний пищеводный сфинктер должен находиться в брюшной полости;
прошивание стенки желудка и пищевода;
крурорафия – пластика грыжевого дефекта пищеводного отверстие диафрагмы;
сшивание послеоперационной раны.

Достоинства

Преимуществом хирургического метода является то, что в случае успешно проведенной операции происходит излечение больного ГЭРБ. Также в некоторых случая, когда ингибиторы протонной помпы не эффективны или противопоказаны, операция – вариант выбора.

Недостатки

После хирургического вмешательства возникают осложнения:

Рецидив заболевания.
Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу.
Перемещение кардиального отдела желудка относительно сформированной манжетки. Причиной этого осложнения является прорезывание швов между сформированной из желудка манжеткой и пищеводом. Клинически соскальзывание проявляется в виде нарушения прохождения пищи, чувством комка в пищеводе и болью за грудиной, изжогой, обратным отрыгиванием пищи. Рентгенологически пищевод имеет вид песочных часов. Такие больные требуют повторного оперативного вмешательства.
Перемещение дна желудка в полость грудной клетки с формированием двухкамерного желудка.
Перекрут манжетки.
Перемещение части толстого кишечника в грудную полость.

Другие методики фундопликации

Помимо операции по Ниссену, существует множество ее модификаций. Некоторые методики являются более эффективными и успешно применяются, а от некоторых давно отказались. Перечень различных вариантов фундопликации:

По Тупе;
По Дору;
По Черноусову;
По Розетти;
Эндоскопический метод.

Фундопликация по Тупе

Модификация операции по Ниссену. Хирургическое вмешательство также может проводиться из лапаротомического или лапароскопического доступа. Во время операции формируется манжетка из дна желудка вокруг пищевода, которая охватывает его не полностью. Свободным остается место прохождения блуждающего нерва. Фундопликация по Тупе имеет достоинства, которые заключаются в уменьшении случаев развития послеоперационной дисфагии. Недостаток в недостаточной антирефлюксной функции методики.

Показанием к проведению частичной фундопликации является наличие нервно мышечной патологии пищевода.

Фундопликация по Дору

На данный момент эта оперативная методика не применяется из-за отсутствия антирефлюксной функции. В ходе операции производится формирование манжетки вокруг пищевода из передней стенки дна желудка. Ее помещают перед пищеводом и пришивают к правой стенке, прошивая также пищеводно-диафрагмальную связку. Раньше фундопликация по Дору проводилась при нарушении иннервации пищевода.

По Черноусову

Дополнением к круговой манжетке, сформированной из дна желудка, является проксимальная селективная ваготомия. Пересекаются только ветви блуждающего нерва, которые идут к телу и дну желудка, что приводит к отсутствию парасимпатической иннервации данных отделов и уменьшению продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Операция по Черноусову предотвращает развитие осложнений в виде соскальзывания частей желудка в грудную клетку, формирование двухкамерного желудка, перекрут манжетки. При этом операция позволяет добиться высокой антирефлюксной эффективности даже у возрастных больных.

Выполнение хирургического лечения может проводиться из лапароскопического или лапаротомического доступов.

По Розетти

Это модификация операции по Ниссену во время которой по задней стенке пищевода проводится передняя стенка желудка. Преимущество заключается в том, что не пересекаются короткие артерии желудка. Это приводит к сокращению осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Осложнения

Пластика дна желудка считается довольно объемным оперативным вмешательством, поэтому во время выполнения этой манипуляции могут развиться некоторые осложнения. Чаще всего их появление связано с неправильной предоперационной подготовкой, недостаточной квалификацией оперирующего врача или в связи с непредвиденными обстоятельствами. Наиболее встречаемые осложнения:

Дисфагия (нарушение глотания). Может быть постоянной или временной (послеоперационной отек);
Одинофагия – боль при глотании;
Рецидив ГЭРБа;
Формирование диафрагмальных грыж;
Быстрое насыщение при приеме пищи;
Чрезмерное вздутие;
Расстройство стула.

Легкая дисфагия и вздутие живота могут быть скорректированы правильной диетой и приемом лекарственных средств. Сравнительно с другими видами оперативного вмешательства лапароскопическая фундопластика является наименее инвазивной и поэтому реже остальных приводит к тяжелым осложнениям.

Четыре наиболее часто выполняемых вида фундопликации. A — передняя 270°-фундопликация через левый торакотомный доступ по Белси. B — 360°-фундопликация по Ниссену. Требует мобилизации дна желудка. C — задняя 270°-фундопликация по Тупе. D — 180°-фундопликация по Дору, не требующая мобилизации дна желудка.

Техника фундопликации по Ниссену . Выполняют верхнее-срединную или устанавливают пять лапароскопических портов.

Левую долю печени отводят. Выделение пищевода начинается с пересечения пищеводно-диафрагмальной связки, обычно выше печеночной ветви переднего блуждающего нерва. Это позволяет получить доступ к ножкам диафрагмы. Рассечение продолжают кзади вдоль левой и правой ножек до их соединения за пищеводом. Затем пересекают короткие желудочные сосуды, и, чтобы осуществить доступ к основанию левой ножки диафрагмы, желудок отводят от диафрагмы книзу. Пенроуза устанавливают за пищеводом под контролем зрения. Пищеводно-желудочный переход отводят книзу, и все сращения разделяют, чтобы мобилизовать 2-3 см пищевода в брюшную полость. Ножки диафрагмы затем снова сшивают за пищеводом отдельными узловыми швами. После закрытия диафрагмы дно желудка перемещают за пищевод слева направо. В желудок трансорально помещают толстый зонд (56-60F), после этого контролируют состояние швов на диафрагме. Затем накладывают два или три отдельных шва нерассасывающиится нитями, чтобы сшить стенки желудка, обычно захватывая стенку пищевода. Важно, чтобы зонд обеспечивал сводное положение фундопликационной манжеты. Вообще, фундопликационная манжета не должна превышать 2 см. Создание короткой, свободной фундопликационной манжеты при фундопликации по Ниссену — важно для предотвращения дисфагии.

Послеоперационный период включает недолгое пребывание в стационаре, где пациент придерживается щадящей диеты (мягкой и жидкой пищи), чтобы облегчить эвакуацию. Диету сохраняют в течение 3-6 нед после .

Результаты фундопликации по Ниссену

После лапароскопической фундопликации по Ниссену 90-95% пациентов фактически не страдают изжогой. У 85% пациентов с экстраэзофагеальными симптомами наблюдается положительная динамика, но полное устранение симптомов происходит только приблизительно у 50%. Пациентов с диспепсией иногда лечат антисекреторными препаратами, однако послеоперационный рефлюкс встречается редко. Качество жизни после фундопликации по Ниссену улучшается.

Неблагоприятный исход фундопликации по Ниссену

Все процедуры по предотвращению подвержены риску неблагоприятного исхода, функционально либо структурно. Были описаны несколько вариантов неблагоприятного исхода. Симптомы рефлюкса возобновляются при разрыве швов фундопликационной манжеты. Манжета может также сползти с пищевода и охватить желудок, что приведет к появлению дисфагии, вздутия живота и рецидива ГЭРБ. Другое осложнение — рецидив ГПОД, при котором интактная фундопликационная манжета перемещается выше диафрагмы через вновь сформированное пищеводное отверстие, что приводит к изжоге и дисфагии. Если при создании фундопликационной манжеты ошибочно используют участок большой кривизны желудка, а не его дно, может образоваться двухкамерный желудок с извитой клапанной структурой. Эти пациенты испытывают сильную

Фундопликая по Ниссену . Наиболее популярным до настоящего времени остается способ оперативного вмешательства, который предложил Nissen в 1961 г. Суть способа заключается в обертывании абдоминального отдела пищевода передней и задней стенками дна желудка с формированием циркулярной манжеты, охватывающей пищевод на 360°.

Такой способ формирования фундопликационной манжеты эффективен в устранении симптомов ГЭРБ, так как циркулярная манжета обладает хорошими антирефлюксными свойствами. К недостаткам этого способа фундопликации можно отнести риск таких осложнений, как сдавление стволов блуждающего нерва манжетой, каскадная деформация желудка, перекрут желудка и пищевода по оси, гиперфункция манжеты (стойкая дисфагия в послеоперационном периоде).

Фундопликация типа Toupet

Andre Toupet , как и Nissen, предложил выделять пищевод, накладывать на ножки диафрагмы швы, но окутывать пищевод не полностью, а путем смещения дна желудка кзади с созданием фундопликационной манжетки на 1/2 окружности пищевода (180°), оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва).

Наиболее популярна фундопликация по Toupet , описанная P. Boutelier и G. Jansson. Позднее была представлена методика формирования длины складки по окружности до 270°.

Преимущества парциальной фундопликации по сравнению с с формированием циркулярной манжеты (Nissen) в крайней редкости возникновения стойкой дисфагии после операции, отсутствие неприятных ощущений, связанных с избыточным скоплением газов в желудке и невозможностью нормальной отрыжки (gas-bloat syndrome). Недостатки фундопликации Toupet: худшие антирефлюксные свойства по сравнению с циркулярной манжетой.

Парциальную фундопликцию целесообразно выполнять больным с нейромышечными заболеваниями пищевода (ахалазия пищевода, склеродермия с поражением пищевода), у которых высок риск рецидива дисфагии ввиду отсутствия перистальтических сокращений в теле пищевода.

Фундопликая по Dor

При фундопликации по Dor переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в первый шов обязательно захватывается пищеводно-диафрагмальная связка.

Такая фундопликационная манжета обладает наихудшими антирефлюксными свойствами и чаще всего применяется после серомиотомии при ахалазии кардии. В последние годы от такого способа антирефлюксной операции отказались.

Фундопликация по Черноусову

Фундопликация по Черноусову

Оптимальным способом можно назвать антирефлюксную операцию с формированием симметричной циркулярной манжеты с селективной проксимальной ваготомией, предложенной А.Ф. Черноусовым.

В технике этого метода заложена профилактика таких осложнений, как сдавление стволов блуждающего нерва фундопликационной манжетой, перекрут и каскадная деформация желудка, смещение манжеты. Фундопликационная манжета при этом способе операции, как и любая циркулярная манжета, обладает прекрасными антирефлюксными свойствами, но лишена недостатков несимметричной фундопликации.

Необходимо отразить возрастной аспект данной проблемы. Эффективность и целесообразность хирургического лечения ГЭРБ у пожилых часто подвергается сомнению. Однако ретроспективный анализ трехлетних наблюдений за больными с осложненными формами ГЭРБ старше 80 лет после лапароскопической фундопликации выявил 96% успех с восстановлением высокого уровня качества жизни больных. Высокую эффективность и безопасность хирургического лечения ГЭРБ у пожилых, сопоставимую с таковой у молодых, подтверждают и другие авторы.

Успешно выполненная антирефлюксная операция избавляет больного ГЭРБ от необходимости наблюдения у гастроэнтеролога и приема антисекреторных препаратов и прокинетиков.

В настоящее время уже наработан достаточный опыт выполнения фундопликации у больных ГЭРБ, в том числе и лапароскопическим доступом, и большинство исследователей приходят к выводу, что если антирефлюксная операция выполняется у больных с симптомами изжоги и регургитации опытным, высококвалифицированным хирургом, то положительные результаты после операции достигаются в 80-90% случаев.

- Вернуться в оглавление раздела " "