Лечение при воспалении органов малого таза. Воспалительные заболевания органов малого таза как фактор бесплодия. Факторы риска воспаления матки и придатков

Спасибо

В структуре гинекологических заболеваний воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают первое место, составляя 60-65%. Пик заболеваемости наблюдают у лиц в возрасте от 15 до 24 лет; после 30 лет частота ВЗОМТ значительно снижается, это может быть связано как с изменением полового поведения, так и с формированием специфического локального иммунитета в канале шейки матки. На данный момент острый дебют воспалительного процесса встречается редко. Чаще, имеет место постепенное развитие инфекционно воспалительного процесса, нередко без выраженных клинических проявлений, что приводит к хронической форме болезни.
Хронический эндометрит встречается у 2,6-10% гинекологических больных, у 10-50% женщин с бесплодием и невынашиванием беременности .

Причины возникновения заболевания органов малого таза

Беспорядочные половые связи, приводящие к инфицированию заболеваниями передающимися половым путем:

Общая утомляемость, слабость.

Острое начало инфекционно воспалительного процесса наблюдается редко. Обычно, происходит постепенное развитие воспалительного процесса, без выраженных клинических проявлений, что приводит к хронической форме заболевания. Поэтому лабораторно инструментальные методы диагностики являются основными в определении данной группы заболеваний.

Лабораторные и инструментальные исследования

В диагностике ВЗОМТ большое значение придают бактериологическим методам и ПЦР для определения возбудителей, их количества, гистероскопии и лапароскопии , патоморфологическому исследованию. Все симптомы воспаления органов малого таза можно условно разделить на: минимальные, дополнительные и достоверные критерии.

Минимальные клинические критерии:

болезненность при пальпации в нижней части живота;
болезненность в области придатков.
болезненные ощущения при надавливании на шейку матки.

При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания необходимо проводить пробное лечение ВЗОМТ у всех сексуально активных молодых женщин репродуктивного возраста.

Дополнительные критерии (для повышения специфичности диагностики):

Температура тела выше 38,0 гр.
патологические выделения из шейки матки или влагалища
общий анализ крови - лейкоцитоз , изменение лейкоцитарной формулы (смещение влево), повышение СОЭ и содержания С-реактивного белка
лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.

Достоверные критерии:

микроскопическое подтверждение эндометрита при биопсии эндометрия. Данные метод осуществляется при помощи эндоскопического оборудования, позволяющего проникнуть в полость матки (осуществляется через влагалище и шейку матки) и произвести забор маленького участка эндометрия для микроскопии.

Утолщение маточных труб, наличие в брюшной полости свободной жидкости по данным УЗИ.

Лапароскопическое подтверждение воспалительного локального процесса.

Однако следует отметить, что выставить окончательный диагноз лишь по результатам одного из необходимых исследований невозможно - обследование должно быть комплексным.

Лечение

Этапы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза

Первый - устранение провоцирующего фактора, так как при наличии повреждающего агента не происходит полного устранения воспаления. Поэтому, не происходит восстановления анатомического и функционального поврежденного органа (матки, яичника, маточной трубы).

Второй - восстановление физиологического состояния поврежденного органа и органов его окружающих и устранение последствий вторичных повреждений (восстановление кровообращения, анатомического расположения, способности к гормональной регуляции функции).

Немедикаментозное лечение

Традиционно в комплексной терапии ВЗОМТ применяются физиопроцедуры, в частности преформированные токи. Оказывая благоприятное воздействие на локальное кровообращение органов малого таза, процессы регенерации, рецепторную активность эндометрия, электротерапия помогает в устранении клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры ткани.

Медикаментозная терапия

Антибактериальная терапия

Схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать устранение широкого спектра возможных возбудителей инфекции . Кроме того, необходимо учитывать возможную устойчивость микроорганизмов к традиционным антибиотикам . В силу того, что практически ни один антибиотик не активен против всех возбудителей ВЗОМТ, их выбор в таких случаях основан на комбинированном применении препаратов с целью обеспечения покрытия спектра основных (13 том числе устойчивых) возбудителей. С этой целью используется комбинация из нескольких антибиотиков.

Ферментотерапия

Препараты протеолитических ферментов усиливают действие антибиотиков. Одним из представителей ферментных препаратов является Вобэнзим , назначаемый совместно с антибактериальным лечением.

Иммуномодулирующая терапия

Не стоит полагаться лишь на чудесное избавление от инфекции посредством применения антибиотиков. Важным аспектом лечения хронических инфекционных заболеваний является стимуляция иммунных защитных свойств организма. Иммуномодулирующую терапию осуществляют с учётом результатов иммунологического исследования.

Показания к иммуномодулирующей терапии:

Длительное течение хронического рецидивирующего воспалительного процесса.
смешанные инфекции (в особенности при отсутствии эффекта от предыдущих курсов анимикробного лечения).

С целью коррекции иммунитета назначаются такие препараты как: иммуномакс,

Воспаление тазовых органов

ЧТО ТАКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ?

Воспаление тазовых органов характеризуется постоянной или повторяющейся инфекцией внутренних женских репродуктивных органов и является одной из наиболее частых причин болей в области таза у женщин. Инфекция обычно начинается в шейке матки, распространяется в матку и фаллопиевы трубы и затем захватывает тазовую полость.

В большинстве случаев правильное ведет к полному выздоровлению примерно через неделю, хотя повторение болезни наблюдается часто.

При отсутствии лечения воспаление тазовых органов может привести к серьезным осложнениям, включая опасный для жизни абсцесс брюшной полости, инфекцию брюшной полости (перитонит) и заражение крови. Кроме того, воспаление тазовых органов может привести к образованию рубцовой ткани в фаллопиевой трубе, что сильно увеличивает риск бесплодия и внематочной беременности (которая происходит, когда оплодотворенное яйцо остается в фаллопиевой трубе, а не проходит в матку).

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ДАННУЮ БОЛЕЗНЬ

Различные переносчики инфекции, особенно хла-мидиоза и гонореи, могут быть переданы сексуальным партнером и вызвать воспаление тазовых органов.

Менее часто воспаление тазовых органов бывает связано с использованием впутриматочных противозачаточных средств или может наблюдаться после ложной беременности, полноценной беременности или гинекологической процедуры типа внутри-маточной биопсии или кюретажа.

Факторы риска включают половую жизнь в молодом возрасте и большое количество сексуальных партнеров. Использование презервативов уменьшает риск.

Иногда инфекция может распространяться из других органов (например, как осложнение аппендицита).

СИМПТОМЫ ВОСПАЛЕНИЙ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Тупая боль в нижней части живота или спины.

Боль во время сексуального контакта.

Слабая лихорадка, возможно с ознобом.

Нерегулярные или необычно тяжелые менструации или их отсутствие.

Чрезмерные выделения из влагалища с дурным запахом.

Частое, болезненное мочеиспускание.

Потеря аппетита.

Тошнота и рвота.

ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Моногамная связь, воздержание или использование презервативов защищают от передаваемых половым путем инфекционных болезней.

После небольших гинекологических процедур типа кюретажа избегайте мытья под душем, использования тампонов, ванн и сексуального общения в течение по крайней мере семи дней.

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ

Необходимо обследование тазовых органов. Воспаление тазовых органов может быть трудно диагностировать, поскольку его иногда невозможно отличить от других типов инфекции, например аппендицита.

На основе анализа мазков выделений из влагалища могут быть идентифицированы основные возбудители инфекции. Однако пациент может быть инфицирован гонореей или хламидиозом, даже если не удается выделить культуру.

Осмотр тазовых органов с помощью маленького гибкого шланга, вставляемого через маленький разрез в животе (лапароскопия), может быть выполнен, чтобы подтвердить диагноз или дренировать нарыв.

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Если есть подозрение на воспаление тазовых органов, антибиотики часто прописывают немедленно, потому что задержка лечения опасна. Терапия может быть уточнена после того, как станут известны результаты лабораторных исследований.

Может быть рассмотрен вопрос о госпитализации в более серьезных случаях, если диагноз сомнителен, если пациентом является беременная женщина или подросток или если инфекция не проходит при амбулаторном лечении. Лечение может включать внутривенные антибиотики и хирургический дренаж нарыва. Прорвавшийся нарыв опасен для жизни и может потребовать полной гистерэктомии с удалением яичников.

Операция может быть также необходима в сложных случаях или при повторяющихся инфекциях, которые не поддаются лечению антибиотиками. Успешно вылеченная женщина может снова получить инфекцию от сексуального партнера, поэтому все партнеры, даже при отсутствии симптомов, должны пройти курс лечения от гонореи и хламидиоза.

КОГДА СЛЕДУЕТ ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ

Если у вас имеются воспаления тазовых органов, особенно высокая температура с сильной болью в нижней части живота, немедленно обратитесь к терапевту или гинекологу.

ВИДЕО О ВОСПАЛЕНИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Воспаление органов малого таза — очень распространенная проблема, его симптомы известны практически каждой женщине. Оно может быть вызвано бактериями или заболеваниями, передающимися половым путем. Основной симптом — постоянная, непрекращающаяся боль в низу живота.

В этой статье вы узнаете ответ на вопрос, что такое воспаление органов малого таза и по каким признакам его можно вовремя обнаружить?

Что нужно знать об этом заболевании?

Очень часто женщины не обращаются к гинекологу, когда чувствуют боль в области таза. Они считают, что это «нормально», «болит перед месячными», «я просто сидела весь день» и так далее.

На самом деле такая боль может указывать на воспаление органов малого таза. Вот что вам нужно знать:

Что такое воспаление органов малого таза?

Воспаление органов малого таза — это инфекция, которая затрагивает репродуктивные органы: фаллопиевы трубы, матку, яичники, влагалище и шейку матки.

Каковы причины воспаления органов малого таза?

Это воспаление обычно вызывают заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП). В особенности хламидиоз и гонорея. Также оно может быть связано с попаданием бактерий в организм. Чаще всего воспаление органов малого таза вызывают следующие причины:

• Биопсия эндометрия
• Введение внутриматочной спирали
• Выкидыш, факультативный или терапевтический аборт

Кто может заболеть воспалением органов малого таза?

Каждая женщина рискует получить воспаление органов малого таза, но риск повышается из-за этих факторов:

• Незащищенный половой акт.
• Сексуальные отношения с множеством партнеров.
• Если ваш партнер страдает от венерического заболевания (вне зависимости от того, знает он об этом или нет).
• Если вы уже страдали от венерических заболеваний.
• Начало половой жизни раньше 20 лет.
• Использование внутриматочной спирали.

Как быстро распространяется воспаление органов малого таза?

Обычно это заболевание начинается с инфекции во влагалище и . Если не лечить ее антибиотиками, она может распространиться на эндометрий — слизистую оболочку матки и после этого на фаллопиевы трубы, яичник, матку и брюшную полость.

Каковы основные симптомы воспаления органов малого таза?

Чаще всего распространены следующие симптомы:

• Боль в нижней части живота или спины.
• Слишком длительный период менструаций (больше недели).
• Слишком обильные менструации.
• Очень болезненный период менструаций.
• Спазмы в животе.
• Выделения крови из влагалища не во время месячных или любые другие необычные выделения.
• Температура.
• Тошнота и головокружение.
• Рвота.
• Боль во время или после полового акта.
• Боль при гинекологическом обследовании.
• Жжение при мочеиспускании.
• Боль в сидячем положении.
• Сильная чувствительность в области таза.
• Озноб.
• Непривычная усталость.
• Частое мочеиспускание.
• Отсутствие менструаций или длительные задержки.

Стоит учитывать, что иногда при воспалении органов малого таза пациеты не отмечают ни одного из этих симптомов.

Как диагностировать воспаление органов малого таза?

Насколько опасно заболеть воспалением органов малого таза?

Это заболевание становится опасным, если его не начать лечить вовремя. Нпример, зарубцевавшиеся ткани в фаллопиевых трубах могут вызвать проблемы с зачатием, вплоть до бесплодия.

• Если фаллопиевы трубы остаются частично заблокированными, можно столкнуться с внематочной беременностью.
• Серьезная инфекция может даже разрушить некоторые ткани и повредить внутренние органы.

Как защитить себя от воспаления органов малого таза?

Для того, чтобы не заболеть следует соблюдать следующие правила:

• Всегда предохраняйтесь презервативами.
• Не вступайте в сексуальные отношения с людьми, которые могут быть заражены ЗППП.
• Ограничьте количество сексуальных партнеров.
• Не делайте спринцевания и не принимайте сидячие ванны, так как это способствует распространению бактерий.
• Откажитесь от курения.
• Принимайте антибиотики по рецепту и следуйте лечению, предписанному врачом.
• Обращай внимание на любые подозрительные симптомы.
• Воздерживайтесь от до полного выздоровления.
• Попросите будущих партнеров пройти медицинское обследование на венерические заболевания.
• Проходите полное гинекологическое обследование раз в год.

А еще поддерживайте иммунную систему с помощью правильного питания, тогда никакие вирусы и бактерии не будут вам страшны.

Воспалительные заболевания органов малого таза очень часто встречаются у женщин разных возрастов. Вульвит, вагинит, кольпит, бартолинит, воспаление придатков, эндометрит, сальпингоофорит — это ещё далеко не полный список болезней инфекционного характера, которые тревожат женщин. Причём каждое из выше перечисленных заболеваний может развиться в более серьёзное, если не провести своевременное лечение. Первыми симптомами воспаления влагалища, а вместе с ним и вульвы является отёчность, покраснения и зуд. Затем могут появиться выделения, характер которых определяет точное заболевание.

При воспалении придатков возникают те же симптомы, которые сопровождаются ещё и болями низа живота. Случается, что при этом поднимается температура, самочувствие ухудшается, появляются проблемы с кишечником. Головная боль или головокружение в совокупности с остальными признаками подтверждают заболевание.

Воспаление эндометрии матки – гнойные жидкие выделения, характерный неприятный запах, боли внизу живота и в пояснице, продолжительные и обильные менструации, температура так же может быть повышенной.

Хроническое воспаление характеризуется признаками воспаления эндометрии матки, но только менее выраженными. Симптомы могут наблюдаться на протяжении нескольких лет и при отсутствии лечения вызывают бесплодие’. Его называют трубным. Бактерии, которые вызвали инфекцию, доходят до маточных труб продолжают там вызывать воспалительный процесс, это ведёт к возникновению рубцов, которые закрывают путь яйцеклетки к матке.

Но кроме бесплодия в результате воспалительных заболеваний малого таза могут развиться и острые осложнения. Среди них . Если трубы не зарубцованы до конца и яйцеклетка смогла выйти, её оплодотворение может произойти в трубе. В результате труба может разорваться при развитии плода, что вызовет сильное кровотечение, которое может привести к смерти женщины.

Сильным осложнением является и хроническая тазовая боль, которая остаётся практически на всю жизнь.

Тубо-овариальный абсцесс, возникщий из-за отсутствия своевременного лечения – единое целое из труб и яичников, наполненное гноем. Результат такого осложнения – смерть.

Пельвиоперитонит, как осложнение приводит к сепсису. Возникает при проникновении в матку, трубы и яичники патогенных бактерий. В результате возникает сложное воспаление брюшины всего малого таза.
Особенно страшны воспаления малого таза у беременных. Результатом проникновения инфекции может стать самопроизвольный аборт. А если у женщины уже большой срок, то преждевременные роды со смертельным исходом малыша. В лучшем случае родится живой ребёнок, но с очень низким весом.
Воспаления малого таза в послеродовый период приводят к возникновению эндометрита.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуются различными проявлениями в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается вследствие проникновения в половые пути возбудителя (энтерококков, бактероидов, хламидий, микоплазм, уреаплазм, трихомонад) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Такие условия создаются в послеродовой или послеабортный период, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении ВМК, гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностическом выскабливании) .

Существующие естественные защитные механизмы, такие, как анатомические особенности, местный иммунитет, кислая среда влагалищного содержимого, отсутствие эндокринных нарушений или серьезных экстрагенитальных заболеваний, способны в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие генитальной инфекции. На инвазию того или иного микроорганизма возникает воспалительный ответ, который, исходя из последних концепций развития септического процесса, принято называть системным воспалительным ответом .

Острый сальпингоофорит

Относится к самым частым заболеваниям воспалительной этиологии у женщин. Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще поражается только слизистая оболочка трубы, возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы — эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки, и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса в результате лечения рассасывается, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать и расплавлять все большие области малого таза, распространяясь на все внутренние гениталии и близлежащие органы .

Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдаются отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника, или пиоварий. Диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике практически невозможно, да в этом и нет необходимости. В настоящее время лишь у 25-30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания клиники.

Острый сальпингоофорит лечится антибиотиками (предпочтительнее фторхинолонами III поколения — ципрофлоксацином, таривидом, абакталом), так как нередко он сопровождается пельвиоперитонитом — воспалением тазовой брюшины.

Эндометрит

Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие, как агрегаты Т-лимфоцитов и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола. Эти механизмы действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке — это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами .

Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой, вследствие чего возникают метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникать некротическая деструкция миометрия .

Клинические проявления острого эндометрита: уже на 3-4-й день после занесения инфекции наблюдаются повышение температуры тела, тахикардия, лейкоцитоз и сдвиг в крови, увеличение СОЭ. Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8-10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму, еще реже, при самостоятельно проводимой беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение .

Лечение острого эндометрита независимо от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.

Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя; дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. В связи с частотой анаэробного инфицирования дополнительно рекомендуется метронидазол. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочитают цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, клафоран) по 1-2 г 3-4 раза в день в/м или в/в капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки в/м + метроджил по 100 мл в/в капельно.

Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1 г 6 раз в сутки. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не менее 7-10 дней. Для профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в день или дифлюкан по 50 мг в день в течение 1-2 недель внутрь или внутривенно .

Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать ряд инфузионных средств, например раствор Рингера-Локка — 500 мл, полиионный раствор — 400 мл, гемодез (или полидез) — 400 мл, 5%-ный раствор глюкозы — 500 мл, 1%-ный раствор хлористого кальция — 200 мл, унитиол с 5%-ным раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза в сутки. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумина, протеина), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы или цельной крови, препаратов аминокислот .

Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем ВЧ или УВЧ, магнитотерапию, лазеротерапию.

Пельвиоперитонит

Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично в результате проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), маточных труб, яичников, кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните остается удовлетворительным либо средней тяжести. Температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы почти не нарушается. При пельвиоперитоните, или местном перитоните, кишечник остается не вздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг в формуле влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных .

Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное, следует определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя предпочтение следует отдавать таким препаратам, как роцефин, цефобид, фортум.

«Золотым стандартом» антибактериальной терапии сальпингоофорита является назначение клафорана (цефотаксима) в дозе 1-2 г 2-4 раза в сутки в/м или одна доза в 2 г в/в в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки (можно гентамицин вводить однократно в дозе 160 мг в/м). Обязательно следует сочетать эти препараты с метраждилом, который вводится в/в по 100 мл 1-3 раза в сутки. Курс лечения антибиотиками следует проводить не менее 5-7 дней, варьировать можно в основном базисные препараты, назначая цефалоспорины II и III поколения (мандол, зинацеф, роцефин, цефобид, фортум и другие в дозе 2-4 г в сутки) .

При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса терапии и лишь в случае необходимости. Как правило, такой необходимости не возникает, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о том, что воспаление прогрессирует и, возможно, происходит нагноительный процесс.

Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2-2,5 л с включением растворов гемодеза, реополиглюкина, Рингера-Локка, полиионных растворов — ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором унитиола 5 мл с 5%-ным раствором аскорбиновой кислоты 3 раза в сутки в/в .

В целях нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют аспирин по 0,25 г/сут в течение 7-10 дней, а также в/в введение реополиглюкина по 200 мл (2-3 раза на курс). В дальнейшем применяют комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапию, тиосульфат натрия, гумизоль, плазмол, алоэ, ФИБС) . Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, который обусловливает анальгезирующий, десенсибилизирующий и фибролитический эффекты, а также усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем — санаторно-курортное лечение.

Гнойные тубоовариальные образования

Среди 20-25% пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями придатков матки, у 5-9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств .

Можно выделить следующие положения, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:

• хронический сальпингит у больных с тубоовариальными абсцессами наблюдается в 100% случаев и предшествует им;
• распространение инфекции идет преимущественно интраканаликулярным путем от эндометрита (при ВМК, абортах, внутриматочных вмешательствах) к гнойному сальпингиту и оофориту;
• часто имеет место сочетание кистозных преобразований в яичниках и хронического сальпингита;
• наблюдается обязательное сочетание абсцессов яичника с обострением гнойного сальпингита;
• абсцессы яичника (пиовариум) формируются преимущественно из кистозных образований, нередко микроабсцессы сливаются.

Морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:

• пиосальпинкс — преимущественное поражение маточной трубы;
• пиовариум — преимущественное поражение яичника;
• тубоовариальная опухоль.

Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:

• без перфорации;
• с перфорацией гнойников;
• с пельвиоперитонитом;
• с перитонитом (ограниченным, диффузным, серозным, гнойным);
• с тазовым абсцессом;
• с параметритом (задним, передним, боковым);
• со вторичными поражениями смежных органов (сигмоидитом, вторичным аппендицитом, оментитом, межкишечными абсцессами с формированием свищей).

Клинически дифференцировать каждую локализацию практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково: антибактериальной терапии в этом случае отводится ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. В основе гнойных процессов лежит необратимый характер воспалительного процесса. Его необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью, вызванными нарушением функции почек .

Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушений обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции .

С гнойными тубоовариальными образованиями связаны большие трудности как в диагностическом, так и в клиническом плане. Тем не менее можно выделить ряд характерных для них синдромов:

• интоксикационный;
• болевой;
• инфекционный;
• ранний почечный;
• гемодинамических расстройств;
• воспаления смежных органов;
• метаболических нарушений.

Клинически интоксикационный синдром проявляется явлениями интоксикационной энцефалопатии: головными болями, тяжестью в голове и тяжелым общим состоянием. Отмечаются диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота), тахикардия, иногда гипертензия (или гипотензия при начинающемся септическом шоке, что является одним из ранних его симптомов наряду с цианозом и гиперемией лица на фоне резкой бледности) .

Болевой синдром, присутствующий почти у всех больных, носит нарастающий характер, сопровождается ухудшением общего состояния и самочувствия; отмечаются болезненность при специальном исследовании и симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого образования. Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38°С, тенезмы, жидкий стул, отсутствие четких контуров опухоли, отсутствие эффекта от лечения — все это свидетельствует об угрозе перфорации или о наличии ее, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения. Инфекционный синдром присутствует у всех больных и сопровождается у большинства из них высокой температурой тела (38°С и выше). Тахикардия соответствует лихорадке, так же как и нарастание лейкоцитоза, повышаются СОЭ и лейкоцитарный индекс интоксикации, снижается число лимфоцитов, нарастает сдвиг влево, растет число молекул средней массы, отражающих все увеличивающуюся интоксикацию. Нередко из-за нарушения пассажа мочи возникает нарушение функции почек. Метаболические нарушения проявляются в виде диспротеинемии, ацидоза, электролитных нарушений, сдвигов в антиоксидантной системе.

Стратегия лечения данной группы больных строится на принципах органосохраняющих операций, предусматривающих, тем не менее, радикальное удаление основного очага инфекции. Поэтому для каждой конкретной больной время и объем операции должны подбираться индивидуально. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно в тех случаях, когда имеется пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при дифференциальной диагностике онкологического процесса. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия .

Предоперационная терапия и подготовка к операции включают в себя:

• антибиотики (цефобид 2 г/сут, фортум 2-4 г/сут, рефлин 2 г/сут, аугментин 1,2 г в/в капельно 1 раз в сутки, клиндамицин 2-4 г/сут и др.); их обязательно сочетают с гентамицином по 80 мг в/м 3 раза в сутки и инфузией метраджила по 100 мл в/в 3 раза;
• дезинтоксикационную терапию с инфузионной коррекцией волемических и метаболических нарушений;
• обязательную оценку эффективности лечения по динамике температуры тела, перитонеальных симптомов, общего состояния и показателей крови.

На этапе хирургического вмешательства необходимо продолжать антибактериальную терапию. Особенно важным представляется введение одной суточной дозы антибиотиков еще на операционном столе, сразу по окончании операции. Эта концентрация необходима, так как создает барьер для дальнейшего распространения инфекции: проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо преодолевают эти барьеры беталактамные антибиотики (цефобид, роцефин, фортум, клафоран, тиенам, аугментин).

Послеоперационная терапия подразумевает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками. Длительность курса лечения зависит от клинической картины и лабораторных данных (не менее 7-10 дней). Отмена антибиотиков проводится в соответствии с их токсическими свойствами, поэтому гентамицин чаще отменяется первым после 5-7 дней терапии или заменяется амикацином.

Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая и антианемическая терапия сочетается с иммуностимулирующим лечением (УФО, лазерным облучением крови, иммунокорректорами) .

Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации в целях профилактики рецидивов и восстановления специфических функций организма.

Литература

1. Абрамченко В. В., Костючек Д. Ф., Перфильева Г. Н. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб, 1994. 137 с.
2. Башмакова М. А., Корхов В. В. Антибиотики в акушерстве и перинатологии. М., 1996. С. 6.
3. Бондарев Н. Э. Оптимизация диагностики и лечения смешанных сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб, 1997. 20 с.
4. Венцела Р. П. Внутрибольничные инфекции. М., 1990. 656 с.
5. Гуртовой Б. Л., Серов В. Н., Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М., 1981. 256 с.
6. Кейт Л. Г., Бергер Г. С., Эдельман Д. А. Репродуктивное здоровье. Т. 2. Редкие инфекции. М., 1988. 416 с.
7. Краснопольский В. И., Кулаков В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. М., 1984. 234 с.
8. Корхов В. В., Сафронова М. М. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний вульвы и влагалища. М., 1995. С. 7-8.
9. Кьюмерле X. П., Брендел К. Клиническая фармакология при беременности / Под ред. X. П. Кьюмерле, К. Брендела: Пер. с англ. В 2 т. Т. 2. М., 1987. 352 с.
10. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. М., 1989. 512 с.
11. Серов В. Н., Жаров Е. В., Макацария А. Д. Акушерский перитонит: Диагностика, клиника, лечение. М., 1997. 250 с.
12. Стрижаков А. Н., Подзолкова Н. М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М., 1996. 245 с.
13. Хаджиева Э. Д. Перитонит после кесарева сечения: Учебное пособие. СПб, 1997. 28 с.
14. Sahm D. E. The role of automation and molecular technology in antimicrobial suscepibility testing // Clin. Microb. And Inf. 1997. Vol. 3. № 2. P. 37-56.
15. Snuth C. B., Noble V., Bensch R. et al. Bacterial flora of the vagina during the mensternal cycle // Ann. Intern. Med. 1982. P. 48-951.
16. Tenover F. Norel and emerging mechanisms of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens // Am. J. Med. 1991. 91. P. 76-81.