Визуальная аналоговая шкала. Визуально-аналоговая шкала - метод оценки интенсивности боли: аббревиатура, применение в медицинской практике

Всем хорошего дня. Мы с вами в последнее время очень часто говорим о ремиссии, снижении активности болезни, об активности в общем, индексах активности и тд.

Сегодня и завтра поговорим о том, как эту активность измерить и как результат трактовать. Разберём на примере , если интересуют и другие индексы активности — только сообщите.

Итак, сегодня разберём шкалу боли, которой часто пользуются ревматологи и которая используется для расчёта индексов активности болезни. Шкалы оценки боли предназначены для определения интенсивности болевого синдрома (при любых болезнях). Эти шкалы позволяют оценить субъективные болевые ощущения, которые испытывает пациент боли в момент исследования. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ, Visual Analogue Scale, VAS) была предложена Huskisson в 1974 году.

Этот метод субъективной оценки боли заключается в том, что пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет совсем», правая — «самая интенсивная боль, какую можно себе представить». Как правило, используется бумажная, картонная или пластмассовая линейка длиной 10 см. С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач отмечает полученное значение и заносит в историю болезни или амбулаторную карту. Также с целью оценки интенсивности боли можно использовать и модифицированную визуально-аналоговую шкалу, в которой интенсивность боли определяется также различными оттенками цветов.

К безусловным преимуществам этой шкалы относятся ее простота и удобство, возможность контролировать эффективность терапии.

При динамической оценке объективным и существенным является отличие значения по ВАШ от предыдущего более чем на 13 мм.

• Недостатком ВАШ является ее одномерность, т. е. по этой шкале больной отмечает лишь интенсивность боли.
• Эмоциональная составляющая болевого синдрома вносит существенные погрешности в показатель ВАШ.
• Субъективность ВАШ является и основным же ее недостатком. Пациент, преследуя свои цели, может намеренно занижать или завышать значения. Когда? Например, пациент не хочет обижать (напрягать, беспокоить) своего врача, и даже в отсутствии результата и сохранении болевого синдрома на том же уровне занижает значение. Да, бывают и такие) Или же пациент желает получить инвалидность, хочет стать кандидатом на дорогостоящее лечение и тд, и специально ставит оценку значительно выше предыдущего результата. Ну и не стоит забывать, что мы все разные: кто-то будет ходить терпеть да ещё и улыбаться, а кто-то с такой же болью даже с кровати встать не сможет.

Плюс врачу тоже надо быть внимательным и активно коммуницировать (нет, не давить!!!) с пациентом. Например, предлагать ему варианты для сравнения. Скажем, в кабинет довольно бодро заходит женщина, но по шкале ставит 10 из 10, все это сопровождая рассказом о том, как ужасно она себя чувствует. Спрашиваешь: «Вы рожали? Так же больно?». «Ой, ну нет, доктор, вы что, когда рожала, думала, что умру». После этого значение снижается до 5. Именно поэтому ВАШ является лишь одним из инструментов для вычисления индекса активности самим врачом, который использует уже объективные методы оценки состояния пациента. Тут можно стоит вспомнить доктора Хауса и его железное «Все врут», но мы с вами люди воспитанные и не будем так категорично выражаться😄

Напоследок хочется сказать только одно: пожалуйста, будьте честны со своим врачом. Если вам стало лучше — говорите об этом, если стало хуже — опять-таки скажите врачу об этом. Не стоит специально что-то подделывать или скрывать. Если врач вас не слышит, не хочет слышать — значит, просто это не ваш врач. Завтра обсудим DAS-28 и что считать ремиссией.

Болезненные ощущения всегда неприятны. При их частом возникновении большинство пациентов незамедлительно обращаются к врачу. Однако боль может иметь не только различный характер, но и неодинаковую степень интенсивности. В настоящее время не существует прибора, который максимально точно определил бы выраженность неприятных ощущений у пациента. Именно поэтому была разработана визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ). С ее помощью врачи могут установить тот факт, в силах ли пациент терпеть боль, или она имеет невыносимый характер. На сегодняшний день разработано несколько способов определения интенсивности неприятных ощущений. Но визуально-аналоговая шкала боли по-прежнему остается наиболее информативной.

Аббревиатура

Способ определения интенсивности дискомфортных ощущений был разработан в 1974 году американским ученым. Сразу же метод получил широкое применение в медицинской практике. Было решено обозначить его аббревиатурой VAS, что расшифровывается как Visual Analogue Scale. В России принято использовать сокращение ВАШ - визуально-аналоговая шкала.

Суть метода

ВАШ - это субъективный способ оценки боли пациента, который испытывает ее в настоящее время. Например, в одних условиях человек ощущает одну степень дискомфорта, в иных - другую. Наиболее частой является ситуация, когда пациент испытывает усиление боли в пораженной зоне в ночные часы, а днем качество его жизни практически не изменяется.

Визуальная аналоговая шкала VAS - это способ выявления степени дискомфорта именно в то время, когда человек находится на приеме у врача. В данной ситуации пациент должен только указать специалисту, что усиление интенсивности боли происходит, например, в ночные или вечерние часы.

Врач предлагает человеку отметить на неградуированной линии точку, которая, по его мнению, и будет отражать степень выраженности дискомфортных ощущений. При этом специалист сообщает пациенту, что левая граница соответствует отсутствию боли, а правая свидетельствует о ее наличии, причем носит она настолько нестерпимый характер, что практически несовместима с жизнью.

На практике чаще всего используется пластмассовая, картонная или бумажная линейка. Ее длина составляет 10 см.

Применение в медицинской практике

Визуально-аналоговая шкала боли редко используется в терапии. Для специалиста широкого профиля в большинстве случаев достаточно знать о том, что дискомфортные ощущения есть в принципе. Кроме того, для терапевта важность представляет информация относительно того, в какие часы они беспокоят, каков их характер.

Широкое применение шкала оценки интенсивности боли получила в онкологии и анестезиологии. Это обусловлено тем, что в некоторых случаях врачи должны в сжатые сроки получить максимально полную информацию относительно наличия неприятных ощущений без всяких подсказок. В последние годы на практике ВАШ стала применяться и ревматологами.

Модифицированная шкала

Не секрет, что цвета по-разному влияют на человека. Врачи, зная это свойство, решили несколько модифицировать визуально-аналоговую шкалу. Суть метода осталась прежней. Изменения коснулись непосредственно линии. Обычная шкала представлена в черном цвете. Модифицированная же имеет линию, цвет которой сменяется от зеленого к красному. Медики убеждены, что подобное новообразование уменьшит вероятность получения недостоверных данных, так как пациенты на подсознательном уровне лучше ассоциируют свои ощущения именно с цветами.

Как проводится исследование

Несмотря на то что ВАШ наиболее популярна в анестезиологии и онкологии, применяться она может в любой области медицины. Алгоритм проведения исследования следующий:

• Врач осуществляет осмотр пациента. Уже на данном этапе он может предположить, насколько сильные болезненные ощущения испытывает человек.
• Врач предлагает пациенту линейку длиной 10 см, на которой он должен поставить точку. Указать нужно на тот участок, который, по мнению исследуемого, соответствует степени интенсивности беспокоящей его боли. При этом обязательно нужно принимать во внимание, что левая сторона линейки означает полное отсутствие дискомфорта, правая, соответственно, его наличие.
• Сантиметровые деления нанесены с другой стороны изделия. Врач оценивает результаты теста, учитывая при этом другие нюансы. Например, он может спросить о том, занимается ли пациент физической активностью, каковы продолжительность и качество его сна. Данная информация предоставляет возможность подтвердить достоверность исследования.

С помощью визуально-аналоговой шкалы врач получает возможность проследить динамику и оценить успешность назначенного лечения. Наилучшим вариантом развития событий является тот, при котором на каждом последующем приеме пациент указывает точку, находящуюся ближе к левому краю.

Интерпретация результатов

Как было упомянуто выше, визуальная аналоговая шкала оценки боли представляет собой неградуированную 10-сантиметровую линию. Она может быть стандартной или же модифицированной. Соответствующие пометки изображены с обратной стороны, то есть пациент их не видит во время проведения теста.

Интерпретация результатов (значения и их расшифровка) такова:

• 0. Это отсутствие боли, человек совсем ее не чувствует.
• 1. Дискомфортные ощущения носят крайне слабую выраженность. Человек практически о них не думает. Наличие слабой боли никак не влияет на качество жизни.
• 2. Неприятные ощущения выражены слабо. Но при этом боль периодически носит приступообразный характер и иногда может усиливаться. Человек, испытывая неприятные ощущения, чаще всего раздражается.
• 3. Боль беспокоит регулярно, пациент постоянно на нее отвлекается. Но при этом человек легко к ней привыкает и в состоянии при ее наличии осуществлять какой-либо вид деятельности.
• 4. Боль умеренного характера. Если пациент сильно погружен в какое-либо занятие, он может некоторое время ее не замечать. Однако в остальное время она его беспокоит, отвлечься от нее довольно сложно.
• 5. Боль носит умеренно сильный характер. Игнорировать ее можно максимум в течение нескольких минут. Дискомфортные ощущения беспокоят постоянно. Однако если человек приложит усилия, он сможет выполнить какую-либо работу или принять участие в массовом мероприятии.
• 6. Боль по-прежнему носит умеренно сильный характер. Но она уже сильно мешает выполнять обычную повседневную деятельность. Сосредоточиться на чем-то становится крайне трудно.
• 7. Боль тяжелая. Она буквально подчиняет себе все остальные ощущения. Кроме того, она значительно мешает общению с другими людьми и выполнению повседневной деятельности. Человек плохо спит по ночам из-за боли.
• 8. Ощущения носят интенсивный характер. Физическая активность крайне ограничена. Для того чтобы поддерживать общение, необходимо прилагать значительные усилия.
• 9. Боль носит мучительный характер. Человек не в состоянии даже разговаривать. Иногда он издает неконтролируемые стоны.
• 10. Боль невыносима. Пациент прикован к постели, нередко он бредит. Боль такого характера практически несовместима с жизнью.

На основании результатов исследования врач может судить не только об интенсивности ощущений, но и о течении патологии в целом.

Погрешность

Специалист должен делать выводы о состоянии здоровья пациента, учитывая не только полученный показатель визуально-аналоговой шкалы. Необходимо делать ставку на погрешность. Например, некоторые пациенты не испытывают облегчения после проведенной терапии, но по каким-либо причинам не хотят обидеть врача. В связи с этим они осознанно уменьшают показатель боли.

Некоторые лица, напротив, склонны к преувеличению. Например, женщины могут указывать на мучительную боль. При этом, если их спросить о том, какие ощущения они испытывали в процессе родоразрешения, большинство из них укажут на боль, практически несовместимую с жизнью. В подобных ситуациях необходимо полученный показатель уменьшить вдвое.

Таким образом, врач должен ориентироваться не только на ВАШ, но и внимательно следить за состоянием пациента. Самые показательные критерии - речь и мимика.

Преимущества

Врач, ориентируясь на визуальную аналоговую шкалу, болевой синдром может купировать с помощью максимально действенных средств. Например, при слабых ощущениях показан прием ненаркотических средств, таких как «Ибупрофен», «Парацетамол», «Диклофенак». Если же боль носит невыносимый характер, требуется введение сильнейших медикаментов. Кроме того, во многих случаях целесообразно проведение блокады или алкоголизации.

Еще одним преимуществом шкалы ВАШ является ее простота и удобство в применении. Она незаменима в тех случаях, когда врачу необходимо выяснить выраженность боли, а пациент по каким-либо причинам не может говорить или делает это с большим трудом.

Недостатки

Главным минусом визуально-аналоговой шкалы является ее одномерность. Другими словами, человек может указать лишь интенсивность боли.

Кроме того, к недостоверному результату нередко приводит эмоциональная составляющая синдрома. Как было упомянуто выше, многие пациенты осознанно занижают выраженность боли или, напротив, существенно ее повышают. В подобных ситуациях дальнейшее развитие событий зависит от грамотности и внимательности врача.

В заключение

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) - это простой способ определения интенсивности болезненных ощущений у пациента. Она представляет собой неградуированную 10-сантиметровую линию. Она может быть как черной, так и цветной. Пациент указывает на линии точку, которая, по его мнению, соответствует интенсивности боли. Выраженность ощущений усиливается слева направо. На основании результатов теста врач может подобрать наиболее подходящие препараты и оценить динамику лечения. Кроме того, он получает возможность проанализировать течение недуга в целом.

… объективизация боли – одна из трудноразрешимых проблем в клинической практике врачей различных специальностей.

В настоящее время для оценки наличия, степени, и локализации боли в клинике используются (1) психологические , (2) психофизиологические и (3) нейрофизиологические методы. Большинство из них основаны на субъективной оценке своих ощущений самим пациентом.

Наиболее простыми способами количественной характеристики боли являются ранговая шкала (Bonica J.J., 1990).

Числовая ранговая шкала состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль). Пациенты легко обучаются пользованию этой шкалой. Шкала проста, наглядна и удобна при заполнении и может быть использована достаточно часто во время лечения. Это позволяет получить информацию о динамике боли: сопоставляя предыдущие и последующие показатели болевых ощущений, можно судить об эффективности проводимого лечения.

Вербальная ранговая шкала состоит из набора слов, характеризующих интенсивность болевых ощущений. Слова выстраиваются в ряд, отражающий степень нарастания боли, и последовательно нумеруются от меньшей тяжести к большей. Чаще всего используется следующий ряд дескрипторов: боли нет (0), слабая боль (1), умеренная боль (2), сильная боль (3), очень сильная (4) и нестерпимая (невыносимая) боль (5). Пациент выбирает слово, наиболее точно соответствующее его ощущениям. Шкала проста в использовании, адекватно отражает интенсивность боли у пациента и может быть использована для контроля за эффективностью обезболивания. Данные вербальной ранговой шкалы хорошо сопоставляются с результатами измерений интенсивности боли при помощи других шкал.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли – «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею.

Визуальная аналоговая шкала является достаточно чувствительным методом для количественной оценки боли, и данные, полученные при помощи ВАШ, хорошо коррелируют с другими методами измерения интенсивности боли.

Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire). Боль является сложным, многомерным чувством, в котором одновременно отражена интенсивность боли, ее сенсорная и эмоциональная составляющая, поэтому при использовании одномерных ранговых шкал врач оценивает боль только количественно, не учитывая качественные особенности боли. В начале 70-х годов XX века Р. Мелзак разработал Мак-Гилловский болевой опросник, в котором все слова (дескрипторы), описывающие качественные особенности боли, разделены на 20 подклассов (Melzack R., 1975). Мак-Гилловский болевой опросник переведен на многие языки мира и доказал свою высокую эффективность в многомерной оценке боли.

В нашей стране существует несколько версий опросника на русском языке, но наиболее удачным является вариант, подготовленный сотрудниками Российского государственного медицинского университета, МГУ им. М.В. Ломоносова и ЦИТО им. Н.Н. Приорова (Кузьменко В.В. и др., 1986), который приведен ниже.

МАК-ГИЛЛОВСКИЙ БОЛЕВОЙ ОПРОСНИК

Прочитайте, пожалуйста, все слова-определения и отметьте только те из них, которые наиболее точно характеризуют Вашу боль. Можно отметить только по одному слову в любом из 20 столбцов (строк), но не обязательно в каждом столбце (строке).

Какими словами Вы можете описать свою боль? (сенсорная шкала)

(1) 1. пульсирующая, 2. схватывающая, 3. дергающая, 4. стягивающая, 5. колотящая, 6. долбящая.
(2) подобна: 1. электрическому разряду, 2. удару тока, 3. выстрелу.
(3) 1. колющая, 2. впивающаяся, 3 буравящая, 4. сверлящая, 5. пробивающая.
(4) 1. острая, 2. режущая, 3. полосующая.
(5) 1. давящая, 2. сжимающая, 3. щемящая, 4. стискивающая, 5. раздавливающая.
(6) 1. тянущая, 2. выкручивающая, 3. вырывающая.
(7) 1. горячая, 2. жгучая, 3. ошпаривающая, 4. палящая.
(8) 1. зудящая, 2. щиплющая, 3. разъедающая, 4. жалящая.
(9) 1. тупая, 2. ноющая, 3. мозжащая, 4. ломящая, 5. раскалывающая.
(10) 1. распирающая, 2. растягивающая, 3. раздирающая, 4. разрывающая.
(11) 1. разлитая, 2. распространяющаяся, 3. проникающая, 4. пронизывающая.
(12) 1. царапающая, 2. саднящая, 3. дерущая, 4. пилящая, 5. грызущая.
(13) 1. немая, 2. сводящая, 3. леденящая.

Какое чувство вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику? (аффективная шкала)

(14) 1. утомляет, 2. изматывает.
(15) вызывает чувство: 1. тошноты, 2. удушья.
(16) вызывает чувство: 1. тревоги, 2. страха, 3. ужаса.
(17) 1. угнетает, 2. раздражает, 3. злит, 4. приводит в ярость, 5. приводит в отчаяние.
(18) 1. обессиливает, 2. ослепляет.
(19) 1. боль-помеха, 2. боль-досада, 3. боль-страдание, 4. боль-мучение, 5. боль-пытка.

Как Вы оцениваете свою боль? (эвалюативная шкала)

(20) 1. слабая, 2. умеренная, 3. сильная, 4. сильнейшая, 5. невыносимая.

Каждый подкласс составили слова, сходные по своему смысловому значению, но различающиеся по интенсивности передаваемого ими болевого ощущения. Подклассы образовали три основных класса: сенсорную шкалу, аффективную шкалу и эвалюативную (оценочную) шкалу. Дескрипторы сенсорной шкалы (1 – 13-й подклассы) характеризуют боль в терминах механического или термического воздействия, изменения пространственных или временных параметров. Аффективная шкала (14 – 19 подклассы) отражает эмоциональную сторону боли в терминах напряжения, страха, гнева или вегетативных проявлений. Эвалюативная шкала (20-й подкласс) состоит из 5 слов, выражающих субъективную оценку интенсивности боли пациентом.

При заполнении опросника пациент выбирает слова, соответствующие его ощущениям в данный момент, в любом из 20 подклассов (не обязательно в каждом, но только одно слово в подклассе). Каждое выбранное слово имеет числовой показатель, соответствующий порядковому номеру слова в подклассе. Подсчет сводится к определению двух показателей: (1) индекса числа выбранных дескрипторов , который представляет собой сумму выбранных слов, и (2) рангового индекса боли – сумма порядковых номеров дескрипторов в субклассах. Оба показателя могут быть подсчитаны для сенсорной и аффективной шкал отдельно или вместе. Эвалюативная шкала по своей сути представляет вербальную ранговую шкалу, в которой выбранное слово соответствует определенному рангу. Полученные данные заносятся в таблицу и могут быть представлены в виде диаграммы.

Мак-Гилловский опросник позволяет охарактеризовать в динамике не только интенсивность боли, но и ее сенсорный и эмоциональный компоненты , что может быть использовано в дифференциальной диагностике заболеваний.

Возрастной фактор при оценке боли у детей . Дети в возрасте 8 лет и старше могут использоваться теми же визуально-аналоговые шкалами для оценки силы боли, что и взрослые, - такая шкала наносится на линейку, которую следует располагать горизонтально.

Для детей от 3 до 8 лет при самооценке силы боли можно пользоваться либо мимическими шкалами (лица на фотографиях или рисунках выстроены в ряд, в котором постепенно усиливается мимика дистресса) или шкалы с цветовой аналогией (линейки с нарастающей яркостью красного цвета, обозначающего силу боли). Сообщалось о высокой степени сходства по параметрам силы боли, полученным с применением шкалы фотографических портретов и шкалы цветовой аналогии у детей в возрасте от 3 до 7 лет после операции.

Использование шкал наблюдения за поведением ребенка является основным методом оценки боли у новорожденных, грудных детей и у детей в возрасте от 1 до 4-х лет , а также у детей с нарушениями развития . В таких шкалах боль оценивается по выражению лица, двигательным реакциям со стороны конечностей и туловища, вербальным реакциям или по сочетанию поведенческих и вегетативных изменений. В некоторых подобных методиках термин «дистресс» отражает не только боль, но и страх, а также тревогу. Поведенческие шкалы могут преуменьшить интенсивность продолжительных болей, если сравнивать их результаты с методиками самооценки.

Во время проведения хирургических операций и в условиях интенсивной терапии целесообразно документировать физиологические реакции на боль, хотя эти реакции могут быть неспецифичными. Например, тахикардия может вызываться не только болью, но и гиповолемией или гипоксемией. Следовательно, (!!! ) трудно бывает оценить силу боли у новорожденных, грудных детей и у детей в возрасте от 1 до 4-х лет, а также у детей со значительными нарушениями развития . Если клиническая картина не позволяет сделать определенных выводов, следует прибегнуть к применению мер, нивелирующих стресс, к которым относятся создание комфорта, питание и анальгезия, при этом по эффекту можно судить о причине дистресса.

Количественная оценка болевой чувствительности относится к интегративным показателям, отражающим общее состояние организма и его реакцию на физиологические или психоэмоциональные нагрузки, поэтому измерение порогов боли является весьма полезным методом в комплексном обследовании пациентов. За порог болевой чувствительности принимают то минимальное значение стимула, которое испытуемым воспринимается как болевое ощущение.

Порог болевой чувствительности определяется с помощью инструментальных методов, в которых в качестве раздражителей используются различные механические, термические или электрические стимулы (Василенко А.М., 1997). Порог болевой чувствительности выражается в (1) единицах силы стимула при использовании методов с нарастающей его интенсивностью, либо в (2) единицах времени при действии раздражителя с постоянной силой. Например, при измерении болевой чувствительности с помощью тензоалгометра, обеспечивающее постепенное увеличение давления на кожу, болевой порог выражается в единицах отношения силы давления к площади наконечника (кг/см2). При термоалгометрии с постоянной температурой термода порог болевой чувствительности выражается в секундах – время от начала воздействия до появления болевых ощущений.

С помощью методов количественной оценки болевой чувствительности удается (1) обнаружить зоны гипералгезии при патологии внутренних органов, (2) триггерные точки при миофасциальных болевых синдромах, (3) контролировать эффективность действия анальгетиков, а в некоторых случаях (например, при психогенных болевых синдромах) (4) определять терапевтическую тактику.

Электрофизиологические методы . Для оценки болевой чувствительности пациентов и контроля эффективности обезболивания в клинических исследованиях используются также электрофизиологические методы. Наибольшее распространение получила методика регистрации ноцицептивного рефлекса отдергивания, или RIII-рефлекса.

Ноцицептивный рефлекс отдергивания (НРО), или ноцицептивный флексорный рефлекс является типичным защитным рефлексом. впервые данный тип защитных рефлексов, возникающих как у животных, так и у человека в ответ на болевое раздражение, в 1910 году был описан Шеррингтоном и с 1960 года используется в клинике для объективизации боли (Kugekberg E. et al., 1960). Чаще всего регистрируют НРО в ответ на электростимуляцию n. suralis или плантарной поверхности стопы (Вейн А.М.,2001; Skljarevski V., Ramadan N.M., 2002). Вместе с тем НРО может регистрироваться при болевой стимуляции пальцев рук (Гнездилова А.В. и др., 1998) и даже при гетеросегментарном раздражении (Сыровегина А.В. и др., 2000).

При регистрации НРО выделяют два компонента в ЭМГ-активности – RII- и RIII-ответы. RII-ответ имеет латентный период 40 – 60 мс и его появление связывают с активацией толстых низкопороговых Аβ-волокон, в то время как RIII-ответ возникает с латентным периодом 90 – 130 мс при интенсивности раздражения, превышающей порог возбуждения тонких Аδ-волокон. Считается, что НРО является полисинаптическим, рефлекторная дуга которого замыкается на уровне спинного мозга.

Однако существуют данные, указывающие на возможность вовлечения супраспинальных структур в механизмы возникновения НРО. Прямым подтверждением этого является исследования, в которых сравнивались особенности изменения НРО у интактных и спинальных крыс (Gozariu M. et al., 1997; Weng H.R., Schouenborg J., 2000). В первом исследовании авторы установили, что у интактных крыс сохранность супраспинальных механизмов контроля боли противодействует развитию увеличения амплитуды НРО в условиях длительной болевой стимуляции, в отличие от спинальных животных. Во второй работе приводятся доказательства увеличения тормозных реакций НРО при гетеротопических ноцицептивных стимулах в условиях спинализации животных.

Понимание факта вовлечения супраспинальных структур мозга в формирование НРО не только расширяет диагностические возможности метода, но и позволяет использовать его в клинике для объективной оценки выраженности болевого синдрома не только при гомотопической стимуляции, но и при гетеросегментарном болевом раздражении.

Метод экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности в m. masseter . Для изучения механизмов развития головных и лицевых болей в клинике также используется метод экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности в m. masseter (Вейн А.М. и др., 1999; Andersen O.K. et al., 1998; Godaux E., Desmendt J.E., 1975; Hansen P.O. et al., 1999). Данный метод по существу является разновидностью ноцицептивного рефлекса отдергивания.

Установлено, что периоральная электрическая стимуляция вызывает в тонической ЭМГ-активности жевательных мышц два последовательных периода торможения, обозначаемых как ES1 и ES2 (exteroceptive suppression). Ранний период торможения (ES1) возникает с латентностью 10 -15 мс, поздний (ES2) – имеет латентный период 25 – 55 мс. Степень экстероцептивной супрессии в жевательных мышцах усиливается при гомотопической ноцицептивной активности в тригеминальных афферентах, что используется в клинике для количественной оценки боли у пациентов с головными и лицевыми болями.

Точные механизмы развития ES1 и ES2 неизвестны. Считается, что ES1 связан с олигосинаптической активацией тригеминальными афферентами интернейронов ядер тригеминального комплекса, оказывающих тормозное влияние на мотонейроны жевательных мышц, в то время как ES2 опосредуется полисинаптической рефлекторной дугой, вовлекающей нейроны медуллярной части спинального тригеминального ядра (Ongerboer de Visser et al., 1990). Вместе с тем существуют данные, свидетельствующие о том, что ES2 может регистрироваться при гетеротопической болевой стимуляции, а электрическая стимуляция пальцев рук редуцирует ES2 в жевательных мышцах (Кукушкин М.Л. и др., 2003). Это позволяет предположить, что механизмы развития ES2 боле сложны и реализуются с участием супраспинальных центров через спино-кортико-спинальную возвратную петлю.

Метод регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов . На протяжении последних двух десятилетий для измерения клинической и экспериментальной боли у человека широко применяется метод регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). По данной проблеме имеется обширный исследовательский материал, обобщенный в ряде обзорных статей (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; Bromm B., 1985; Chen A.C.N., 1993). Считается, что ранние компоненты ССВП (N65-P120) отражают интенсивность физического стимула, используемого для вызова болевого ощущения, в то время как амплитуда поздних компонентов ССВП (N140-P300) коррелирует с субъективным восприятием боли.

Мнение о том, что амплитуда поздних компонентов ССВП может отражать субъективное восприятие боли, было сформировано на основании исследований, в которых показан позиивная связь между снижением амплитуды компонентов N140-P300 ССВП и введением различных анальгетиков. Вместе с тем, хорошо известна вариабельность амплитуды позних омпонентов ССВП, которая зависит от ряда психологических факторов, таких как внимание, память, эмоциональное состояние (Костандов Э.А., Захарова Н.Н., 1992), которые в значительной степени могут изменяться не только анальгетиками, но и самой процедурой исследования. Кроме того, последние публикации по данной проблеме (Сыровегин А.В. и др., 2000; Zaslansky R. et al., 1996) свидетельствуют о низкой связи субъективного болевого восприятия и амплитуды поздних компонентов ССВП.

!!! Наиболее надежным среди электрофизиологических методов контроля величины субъективного болевого ощущения остается ноцицептивный рефлекс отдергивания (НРО).

Функциональное картирование нейрональной активности мозговых структур . В последнее время в клиническую практику все шире внедряются методы функционального картирования нейрональной активности мозговых структур при острой и хронической боли (Coghill R.C., et al., 2000; Rainville P. et al., 2000). Наиболее известными из них являются: (1) позитронно-эмиссионная томография и метод (2) функционального магнитного резонанса . Все методы функционального картирования основаны на регистрации в структурах мозга локальной гемодинамической реакции, которая имеет положительную корреляционную связь с электрической активностью популяций нейронов.

С помощью методов функционального картирования удается визуализировать в трехмерных пространственных координатах (миллиметры у человека и микрометры у животных) изменение активности нейронов в ответ на предъявляемые ноцицептивные (болевые) воздействия, что позволяет изучать нейро-физиологические и нейро-психологические механизмы боли.

Литература : 1. Руководство для врачей «Общая патология боли» М.Л. Кукушкин, Н.К. Хитров; Москва, «Медицина»; 2004. 2. «Применение анальгетиков при лечении боли у детей» Редактор Элэстер Дж. Вуд, Чарльз Верде, Иавиль Ф. Сетна (Детская больница, г. Бостон, Гарвардская школа медицины, г. Бостон, США, 2002).

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “боль” Tag

• Кокцигодиния (боль в копчике)

  … эти пациенты - «настоящие страдальцы» - клиенты психиатров, гипнотерапевтов, экстрасенсов, знахарей (по образному выражению Г.И. Иваничева…

С помощью этого простого теста вы сможете несколько более объективно оценить выраженность болевого синдрома и его динамику в результате проведенного лечения, а также получить простые рекомендации, которые помогут вам справиться с болью в спине и суставах.

Инструкция к тесту:

• Сядьте поудобнее и расслабьтесь.
• Ниже находится визуально-аналоговая шкала боли. Сверху расположены изображения, демонстрирующие боль, а под ними описания боли. Кликните на то изображение, которое соответствует вашим болевым ощущениям (в спине и суставах) на данный момент. Запишите или запомните уровень выраженности боли в баллах. При повторной оценке - сравните этот показатель с показателем выраженности боли до лечения.
• Ознакомьтесь с рекомендациями, которые позволят вам справиться c болью в спине и/или суставах.

• Боли нет
• Легкая боль
• Умеренная боль
• Сильная боль
• Непереносимая
  боль

Боли нет

Ваши суставы и спина в хорошем состоянии. Рекомендовано употреблять продукты, полезные для суставов и ежедневно выполнять физические упражнения, помогающие сохранить спину и суставы здоровыми. Более подробную информацию можно найти в наших статьях и полезных советах.

Легкая боль

Рекомендована местная терапия с использованием препаратов (мазь Випросал В®, Капсикам®, Валусал® гель) для лечения боли в спине и суставах (1-2 раза в день, максимально до 2-х недель), ежедневное выполнение комплекса лечебной гимнастики для спины и суставов. Более подробную информацию можно найти в наших статьях и полезных советах.

Умеренная боль

Рекомендовано регулярное использование местных препаратов с обезболивающим и противовоспалительным действием (мазь Випросал В® или мазь Капсикам® или Валусал® гель) 2-3 раза в день в течение 10 -14 дней. При недостаточном эффекте - смена наружного препарата (повторный курс 10-14 дней). Поможет определиться со средством

Рекомендована консультация специалиста, который, возможно, назначит вам короткий курс (5-7 дней) нестероидных противовоспалительных препаратов для приема внутрь (диклофенак, ибупрофен, нимесулид или др.) или подберет комплексную схему лечения.

Сильная боль

В зависимости от локализации боли: если боль в спине - мазь «Капсикам®» (2-3 раза в день до 10 дней), если боль в мышцах - гель «Валусал®» (2-3 раза в день до 10 дней), если боль в суставах - мазь «Випросал В®» (1-2 раза в день до 14 дней). Поможет определиться со средством

В качестве «скорой помощи» можно принять внутрь таблетку обезболивающего средства, отпускаемого в аптеке без рецепта врача.

Показана консультация специалиста, который, возможно, назначит вам короткий курс (5-7 дней) нестероидных противовоспалительных препаратов для приема внутрь (диклофенак, ибупрофен, нимесулид или др.) и подберет комплексную схему лечения.

Необходима помощь врача.

До приезда врача - примите горизонтальное положение для того, чтобы . Возможно, вам будет необходим постельный режим в течение 2-3 дней.

В зависимости от локализации боли: если боль в спине - мазь «Капсикам®» (2-3 раза в день до 10 дней), если боль в мышцах - гель «Валусал®» (2-3 раза в день до 10 дней), если боль в суставах - мазь «Випросал В®» (1-2 раза в день до 14 дней). Поможет определиться со средством .

В качестве «скорой помощи» можно принять внутрь таблетку обезболивающего средства, отпускаемого в аптеке без рецепта врача (до 2-3 раз в день).

Комплексную терапию и оптимальный курс лечения с применением препаратов различных фармакологических групп может назначить только ваш лечащий врач.

Боль - один из самых субъективных симптомов. Каждый ощущает боль по-своему, что затрудняет ее оценку.

Тестирование шкалами боли в экстремальной медицине - необходимый вид диагностики, который, хоть и не дает стопроцентной точности результатов, позволяет качественно и количественно оценить этот симптом.

Шкала боли в экстремальной медицине

Медицина экстремальных состояний просто не может обойтись без определения интенсивности болевых ощущений. Боль - это тот симптом, который часто выходит на первый план, доставляя человеку физические и психические страдания и запуская ряд нежелательных процессов организме.

Так как боль является личным опытом каждого и врач не может оценить чужую боль, были придуманы способы, позволяющие человеку самостоятельно оценить силу своих болевых ощущений. С помощью этой информации врач может уточнить диагноз, оценить эффективность проводимой терапии, точно подобрать дозу обезболивающего и уменьшить его побочные эффекты.

Простые шкалы

Простые шкалы — это максимально упрощенные системы оценки боли. Их плюс в том, что само тестирование короткое и последующая обработка информации происходит быстро. Недостаток этих шкал в том, что по ним оценивается лишь интенсивность боли, без ее эмоциональной и других составляющих.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)

Представляет собой линейку длиной 10 см, на передней стороне которой нет ничего, кроме расположенных по разным сторонам от центра надписям «нет боли» и «масимальная боль». В отсутствие каких-либо делений человеку придется самому поставить отметку, обозначающую, как далеко находится его боль от максимальной, которую он только может себе представить. Врач измеряет расстояние, на котором находится отметка, и вносит эту информацию в соответствующую документацию для сравнения результатов.

Шкала облегчения боли (ШОБ)

Почти идентична предыдущей, с той лишь разницей, что она позволяет оценить, как облегчилась боль после проведенного лечения: от «нет облегчения» до «полного облегчения».

Числовая шкала боли (ЧШБ)

Очень похожа на визуальную аналоговую шкалу, но в ней на линейке есть сантиметровые отметки. Таким образом, у человека есть возможность выбрать цифру от 1 до 10, обозначающую его болевые ощущения. Преимуществом этой шкалы является ее безусловное удобство, а недостатком - достаточно большой процент завышения болевых ощущений, особенно при повторном тестировании.

Шкала категорий боли (ШКБ)

Также представляет собой 10-сантиметровую линейку, на которой через равные промежутки нанесены словесные описания болевых ощущений: нет боли, слабая, умеренная, сильная, максимальная боль. Недостатком этой шкалы является разное восприятие боли разными людьми или даже одним и тем же человеком в разное время, что затрудняет интерпретацию результатов.

Сложные шкалы

Сложные шкалы позволяют оценить не только интенсивность болевых ощущений, но и их характер, окраску, а также предположить механизм их возникновения.

Шкала нейропатической боли (ШНБ)

Оценивает болевые ощущения человека по десяти различным характеристикам, включая специфические качества:

• интенсивность;
• дискомфорт;
• колющая;
• тупая;
• жгучая;
• холодная;
• ноющая;
• зудящая;
• глубокая;
• поверхностная.

Каждая из этих характеристик имеет 10 градаций, определяющих интенсивность данного качества боли. Такая подробная оценка дает человеку возможность описать личные ощущения от боли.

Анкеты боли

Существует большое количество разнообразных анкет, предлагающих сравнить настоящую боль с ранее пережитой. Хотя такие анкеты дают вполне достоверную информацию, позволяющую объективно оценить состояние человека, они громоздкие и неудобные, в результате чего их редко применяют на практике.

Исследования интенсивности и характера боли сталкиваются с такой объективной трудностью, как факторы, влияющие на болевой порог. На острую боль оказывают влияние эмоции (страх, гнев, беспокойство, печаль), усталость и отсутствие сна. На хроническую же боль влияют культура человека, умение переносить боль, уровень образования и этнические и расовые особенности.