Полное отсутствие зубов верхней челюсти классификация. Типы беззубых челюстей по Шредеру. Разделение по Шредеру

Утрата всех элементов зубного ряда на челюсти – это большой удар по пациенту, и прежде всего – по его психике и социальному статусу.

Вместе с потерей зубов исчезает и уверенность в своей привлекательности, и способность выполнять привычные ежедневные задачи вроде приема пищи, устной речи и мимики.

Об особенностях челюсти, лишенной зубов, и ее протезирования мы поговорим далее в статье.

Характеристика патологии

В норме зубы зафиксированы в челюстной кости с помощью альвеолярных отростков или альвеолярного гребня.

Сразу после удаления зубных единиц эти элементы челюстей выражены довольно ярко, однако, с течением времени происходят изменения альвеолярных отростков, они сглаживаются из-за процесса атрофии, т. к. в норме испытывают функциональную нагрузку, которая исчезает с потерей костных органов.

Классификации беззубых челюстей, прежде всего, предназначены для упорядочивания степени выраженности атрофических процессов, так как они играют немаловажную роль в успешности протезирования.

К примеру, Шредер , помимо основного признака – степени атрофии альвеоляров, рассматривает выраженность бугристости на верхней челюстной кости, нёбную зону и расположение клапанного фрагмента. Однако он выделяет только три типа, что многие авторы сочли недостаточным.

Келлер в своей классификации к определяющим признакам относит локализацию выраженных альвеолярных отростков и расположение других частей челюсти относительно топографии зубов.

В классификации Курляндского учитывается сразу множество признаков. Взяв за основу опыт предшественников, он счел важным признаком выраженность верхнечелюстных бугров, форму нёба, но в дополнение к этому обратил внимание на размеры тела кости и выраженность торуса.

Оксман же обобщил знания и создал классификацию, где существуют промежуточные по выраженности типы.

Так, у каждого из исследователей сложилось собственное отношение к необходимости учитывать различные факторы в диагностике атрофических изменений в челюсти.

Общепризнанные варианты обследований

Единых критериев к классификации не существует, т.к. в мире существуют различные школы стоматологии.

Кроме того, потеря зубов в результате различных этиологических факторов требует обращать внимание на различные признаки, а между любыми из перечисленных классов всегда есть переходные виды.

По Шредеру

Классификация этого ученого описывает классы верхних челюстей, за основной признак (как и в последующих классификациях) принимая степень атрофии альвеоляров.

• Первый - наиболее выгодное изменение для крепления протеза – довольно высокий свод нёба, достаточно выраженные альвеоляры и бугры, подвижная слизистая закреплена высоко.
• Второй - хорошо выражен свод нёба , альвеоляры и бугры имеют среднюю степень атрофии, подвижная слизистая часть расположена немного ближе к вершине альвеоляра. Менее выгодный тип, однако, все еще пригодный для закрепления протеза.
• Третий - структуры уплощены , что делает надежную фиксацию протеза почти невозможной – нет анатомических неровностей для его надежного крепления, поэтому протез постоянно смещается.

Таким образом, разделение в этой классификации достаточно условно, так как имеет значительное количество промежуточных вариантов.

По Келлеру

В отличие от условий установки конструкций на верхнюю челюсть, обеспечение нижней челюсти протезом в принципе малоблагоприятно.

Нижняя челюсть подвижна – она принимает участие в речи, в пережевывании пищи, в мимике, а потому нормальная жизнедеятельность человека предполагает множество ситуаций для смещения протеза.

Классификация Келлера как раз специализируется на описании степени атрофии структур нижних челюстей:

• Первый тип описывает случаи незначительных, равномерно распределенных атрофических изменений.

  Такой тип встречается очень редко по той причине, что равномерная атрофия возможна только при условии недавнего одновременного удаления всех зубов. Тем не менее, именно он наиболее выгоден для протезирования.

• При втором типе структуры подвержены значительным равномерным изменениям. Альвеолярная часть при таких изменениях становится узкой и острой, закрепить на ней протез становится почти невозможно.

  Кроме того, анатомическое сглаживание структур не создает препятствий смещению протеза, из-за чего он становится крайне неустойчивым в носке. Иногда протезирование на этом типе для пациентов бывает просто болезненным.

• В случае третьего типа атрофия в большей степени затрагивает боковые части и в меньшей – передние.

  В отличие от предыдущего, такой тип в большей степени выгоден для протезирования, поскольку сохранная альвеолярная часть придает протезу устойчивость, а атрофические изменения боковых отделов создают вогнутый рельеф, препятствуя скольжению протеза.

• Последний, четвертый тип описывает случай, обратный предыдущему – с выраженной атрофией в переднем отделе и незначительной в боковых.

  Установить стабильно зафиксированный протез в этой ситуации практически невозможно, так как он будет постоянно смещаться в переднезаднем направлении, «выскальзывая» из ротовой полости.

В итоге, нижняя челюсть гораздо труднее для установки и ношения полного протеза, и оптимальный вариант для осуществления операции встречается крайне редко.

По Оксману

Оксман, объединив наработки предшественников, создал классификацию сразу для обеих челюстей. Ученый выделил следующие типы аномальных изменений:

• I тип. Альвеоляры хорошо сохранены, нёбный свод четкий, подвижная слизистая имеет высокие точки крепления.
• II тип. Все структуры подвергнуты атрофии в средней степени, контуры сглажены.
• III тип. Структуры имеют значительную степень атрофии, равномерно распределенную по всей кости, нёбный свод значительно уплощен.
• IV тип. Неравномерное распределение изменений структур, сочетание признаков нескольких типов.

Как можно догадаться из предыдущих классификаций, оптимальным вариантом для установки полного протеза является первый, тогда как наименее удачные – третий и четвертый, хотя в последнем случае важна степень и локализация неравномерности изменений.

Изменения в структуре нижней челюсти также можно разделить на 4 типа. Их принцип схож с классификацией для верхней челюсти. Первые 3 пункта описывают равномерные атрофические изменения в порядке их усиления, а последний необходим для описания случаев смешения признаков, присущих различным типам.

Как видите, Оксман в своей классификации решил отойти от тщательной детализации признаков , присущих каждому типу, и ввести тип с новыми характеристиками – смешанный, который включал бы в себя все случаи неравномерной атрофии.

Предложения Курляндского и Дойникова

Классификация Курляндского по сути представляет собой усовершенствованный вариант классификации Шредера. Она также посвящена верхним беззубым челюстям и в общих чертах повторяет описание типов.

Нововведение, позволяющее выделить ее в самостоятельное теоретическое образование – это введение понятия торуса, т. е. утолщения небного шва. Соответственно, чем толще торус, тем менее благоприятен прогноз для установки протеза.

Дойников также работал над усовершенствованием классификации Шредера. Вместо изменения пунктов в оригинале, ученый ввел в него еще два дополнительных типа.

Четвертым типом принято считать челюсти с выраженными альвеолярами в передней части и сглаженными – в боковых. Соответственно, последний тип в классификации описывает обратную ситуацию: сильную атрофию передней части, и умеренную – в боковых.

Виды слепков

Одной из гарантий надежного и качественного протезирования является снятие хорошего оттиска тканей протезного ложа.

Это необходимо для изготовления любой протезной конструкции, обеспечивая ее совместимость с типом протезируемой челюсти пациента.

Различают несколько видов оттисков, которые делятся по различным основаниям.

Анатомический оттиск имеет самые высокие края, благодаря чему максимально далеко перекрывают подвижные ткани. Их получают при помощи стандартных оттискных ложек.

Другой вид оттиска – функциональный . Его снимают при помощи индивидуальной оттискной ложки, он имеет более низкие края и ограничен пределами подвижной слизистой, перекрывая ее лишь в незначительной степени.

Различают, собственно, функциональный и функционально-присасывающийся вид оттисков, которые различаются степенью покрытия подвижных тканей.

Функционально-присасывающийся оттиск в меньшей степени перекрывает подвижные ткани.

Разгружающие и нагружающие (компрессионные) оттиски отличаются степенью отжатия слизистой оболочки при изготовлении.

В соответствии с названиями, разгружающий оттиск снимается при минимальном давлении, тогда как компрессионный – более давящий. Выбор оттиска зависит от типа слизистой оболочки протезного ложа.

Особенности слизистой оболочки

Оценить состояние слизистой важно еще на этапе снятия оттиска. От этого фактора зависит выбор используемого материала.

Различают следующие типы слизистой:

• Нормальная слизистая оболочка хорошо увлажнена , имеет бледно-розовый цвет и практически не травмируется при производимых с ней манипуляциях. Именно такое состояние слизистой оптимально для протезирования.
• Гипертрофированная оболочка при ощупывании ощущается как рыхлая, горячая, она хорошо увлажнена, но легко повреждается при манипуляциях. Такую оболочку характеризуют как очень податливую, и протез на ней трудно зафиксировать.
• Атрофированная оболочка на ощупь очень плотная и сухая, имеет белесый цвет. Такой тип наименее благоприятен для протезирования.

  На оболочке такого типа часто можно обнаружить воспаления и повреждения, и при ее наличии требуется дифференцировать ее с инфекционными и системными заболеваниями.

Таким образом, состояние слизистой необходимо учитывать при установке протеза точно так же, как и другие признаки атрофии.

Дополнительная информация по теме статьи представлена в видео.

Заключение

Безусловно, протезирование в случае потери всех зубов – это сложный и дорогостоящий процесс, который требует профессионализма и трепетного контроля на всех этапах выполнения процедуры. Многих пугает стоимость этой манипуляции, однако, что если пациент откажется от протезирования?

Как уже было упомянуто в приведенных выше классификациях, альвеолярные отростки имеют свойство довольно быстро сглаживаться, если к ним не крепятся зубы.

В случае если пациент откладывает протезирование, с каждым днем принять это решение будет все более и более сложно осуществимым, т. к. рельеф челюсти и ротовой полости в целом необратимо изменится.

Кроме того, протезирование позволяет вернуть улыбке человека эстетику, а значит и уверенность в себе. Поначалу возможны некоторые дефекты мимики и разговора, однако они проходят спустя месяц после протезирования, тогда как отсутствие зубов лишь усугубляет ситуацию с течением времени.

Потеря зубов не проходит бесследно для всего организма: частицы плохо пережеванной или чрезмерно мягкой пищи могут провоцировать заболевания желудочно-кишечного тракта, а деформация прикуса ведет к артриту височно-нижнечелюстного сустава, который выливается в постоянные головные боли и плохое самочувствие.

Не откладывайте протезирование и доверяйте себя только рукам профессионала!

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

^ Типы беззубых челюстей по Шредеру (рис. 8).

Рис. 8. Классификация безубых челюстей по Шредеру: а - первый тип; б - второй тип; в - третий тип

Первый тип характеризуется хорошо сохранив­шимся альвеолярным отростком, хорошо выражен­ными альвеолярными буграми и высоким небным сводом. Переходная складка в месте прикрепления мышц расположена относительно высоко. Этот тип наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хорошо выраженные пункты ана­томической ретенции (высокий свод неба, выражен­ные верхние бугры и альвеолярный отросток).

Второй тип характеризуется средневыраженной атрофией альвеолярного отростка, верхнечелюст­ных бугров. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отро­стка, чем при первом типе. При резком сокраще­нии мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.

Третий тип верхней челюсти характеризуется резкой атрофией: небо плоское. Переходная склад­ка расположена в одной горизонтальной плоско­сти с твердым небом. Самый неблагоприятный тип верхней челюсти для протезирования.

А.И. Дойников дополнил классификацию Шредера.

Четвертый тип: хорошо выражен альвеолярный отросток во фронтальном отделе и значительная атрофия в боковых.

Пятый тип: выраженный альвеолярный отрос­ток в боковых отделах челюсти и значительная атрофия во фронтальном.

^ Типы беззубых верхних челюстей по В.Ю. Курляндскому

Первый тип характеризуется: а) высоким альвеолярным отростком, равномер­но покрытым плотной слизистой оболочкой;

Б) хорошо выраженными высокими буграми верхней челюсти;

В) глубоким небом;

Г) отсутствием торуса или нерезко выражен­ным торусом, оканчивающимся не менее чем
на 1 см от линии А;

Д) большой слизисто-железистой подушкой над апоневрозом мышц мягкого неба.

^ Второй тип характеризуется:

А) средней степенью атрофии альвеолярного отростка;

Б) мало выраженными или невыраженными альвеолярными буграми, укороченной fossa pterygoidei;

В) средней глубины небом;

Г) выраженным торусом;

Д) средней податливостью железистой подуш­ки над апоневрозом мышц мягкого неба.

^ Третий тип характеризуется:

А) почти полным отсутствием альвеолярного отростка;

Б) резко уменьшенными размерами тела верх­ней челюсти;

В) слабой выраженностью альвеолярных буг­ров;

Г) укороченным передне-задним размером твер­дого неба;

Д) плоским небом;

Е) нерезко выраженным широким торусом;

Ж) узкой полосой пассивно подвижных податливых тканей по линии А.

^ Типы беззубых нижних челюстей по Келлеру

При первом типе альвеолярные отростки ниж­ней челюсти незначительно и равномерно атро­фированы. "При этом ровно округленный альвео­лярный гребень является хорошим основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в сторону.

Точки прикрепления мышц и складок слизис­той расположено у основания альвеолярного отростка.

Рис. 9. Типы беззубых челюстей по Келлеру:

а - первый тип; б - второй тип; в -г- третий тип;

г - четвертый тип

Этот тип наиболее благоприятен для проте­зирования, хотя встречается сравнительно редко.

При втором типе имеет место выраженная, но равномерная атрофия альвеолярного отростка. При этом альвеолярный гребень едва возвышает­ся над дном полости рта, представляя собой в пе­реднем отделе узкое, иногда даже острое, мало пригодное ложе под основание для протеза. Мес­та прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюс­ти представляет большие трудности для протези­рования и получения устойчивого функциональ­ного результата.

Третий тип характеризуется выраженной ат­рофией альвеолярного отростка в боковых отде­лах, при относительном сохранившемся в пере­днем отделе. Этот тип альвеолярного отростка возникает при раннем удалении боковых зубов. Он относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах имеются плос­кие, почти вогнутые поверхности, свободный от точек прикрепления мышц, а наличие сохранив­шегося альвеолярного отростка в переднем отде­ле челюсти предохраняет протез от смещения в передне-заднем направлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярного отростка наиболее выражена спереди, при отно­сительной сохранности его в боковых отделах нижней челюсти. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед. В.Ю. Курляндский (1953) построил свою классификацию с учетом не только степени убыли костной ткани альвеолярной части беззубой нижней: челюсти, но также от изменения топографии и места прикрепления сухожилий мышц (рис. 10). Первый тип - альвеолярный отросток высту­пает над уровнем мест прикрепления мышц внут­ренней и внешней сторон.

Второй тип - альвеолярный отросток и тело челюсти атрофированы до уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Третий тип - атрофия тела челюсти прошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Четвертый тип - большая атрофия в области жевательных зубов.

Пятый тип - большая атрофия в области передних зубов.

Если сопоставить классификации Келлера и Курляндского, то третий типе атрофии по Курляндскому можно расположить между 2 и 3-м ти­пами по Келлеру: атрофия произошла ниже уров­ня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней стороны.

И.М. Оксман предложил классификацию для верхней и нижней челюстей (рис. 11).

Рис. 10. Типы беззубых нижних челюстей

По В;Ю. Курляндскому:

а - первый тип; б - второй тип; в - третий тип;

г - четвертый тип; д - пятый тип

Рис. 11. Классификация беззубых челюстей

По И.М. Оксману:

А- для верхней челюсти; б - для нижней челюсти;

I, II, III, IV - типы челюстей

При первом типе верхней челюсти наблюдает­ся незначительно и равномерно атрофированные альвеолярные отростки, хорошо выраженные буг­ры и свод неба, расположенные у основания аль­веолярного ската переходная складка и точки прикрепления уздечек и щечных тяжей.

Для второго типа характерны средневыраженная атрофия альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой обо­лочки.

При третьем типе наблюдается резкая, но рав­номерная атрофия альвеолярного отростка и верх­нечелюстных бугров, уплощение небного свода. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершины альвеолярного отростка.

Четвертый тип характеризуется неравномерной атрофией альвеолярного отростка.

Первый тип беззубой нижней челюсти харак­теризуется высоким альвеолярным отростком, низким расположением переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных складок слизистой оболочки.

При втором типе имеется средневыраженная атрофия альвеолярного отростка.

При третьем типе альвеолярный отросток от­сутствует или слабо выражен, атрофия может зах­ватывать и тело челюсти.

При четвертом типе беззубой нижней челюсти отмечается неравномерная атрофия альвеолярно­го отростка, являющаяся следствием разновремен­ного удаления зубов.

Для правильного планирования ортопедическо­го лечения, обеспечивающего в дальнейшем пол­ноценную фиксацию и стабилизацию полных съем­ных пластиночных протезов, необходимо иметь представление обо всех «анатомических элементах» протезного ложа и их анатомических вариантах. Для фиксации протеза на беззубой челюсти боль­шое значение имеют:

• 
  высота альвеолярного отростка, его форма, ре­льеф, крутизна вестибулярного ската;
• 
  выраженность альвеолярных бугров верхней челюсти;
• 
  глубина твердого неба, наличие торуса;
• 
  выраженность челюстно-подъязычных линий, подъязычного торуса.

Форма твердого неба (рис. 12) определяется тремя значениями: длиной, шириной и высотой. Длина устанавливается между передней и задней точками - от вершины резцового сосочка до зад­ней носовой ости. Ширина соответствует расстоя­нию между крайними точками на уровне небной стенки вторых моляров с обеих сторон. Высота определяется расстоянием от самой высокой точ­ки твердого неба по средней линии до горизонтальной плоскости, проходящей на уровне альве­олярного отростка верхней челюсти или его греб­ня на беззубой челюсти.

По высоте небного свода различают формы:

• 
  глубокая;
• 
  средняя;
• 
  плоская.

По форме виды твердого неба бывают:

• 
  готические;
• 
  куполообразные (самое благоприятное для про­тезирования);
• 
  плоские;
• 
  торусальные.

Ф
ормы альвеолярного гребня (рис. 13): тре­угольно-остроконечная, усеченного конуса, пря-

Рис. 12. Костная основа твердого неба (а), б - формы небного свода: глубокая, средняя, плоская

Рис. 13. Формы альвеолярного гребня: а - треугольно-остроконечная; б - усеченного конуса; в - прямоугольная; г - шиловидная; д - полуоваль­ная; е - уплощенная; ж - шишковидная

моугольная, шиловидная, полуовальная, уплощен­ная, шишковидная. Наиболее благоприятными формами для протезирования являются полуоваль­ная форма и форма усеченного конуса, так как жевательное давление воспринимается на ограни­ченной поверхности вершины альвеолярного от­ростка и передается на более широкое его основа­ние. Наименее благоприятная в этом плане - треугольно-остроконечная форма. При ней происхо­дит травмирование слизистой и плохая фиксация щютеза. Для надежной фиксации и стабилизации полного съемного пластиночного протеза имеет значение также и вид вестибулярного ската аль­веолярного отростка (пологий, отвесный, с наве­сом) (рис. 14).

Сточки зрения полноценности функции протеза наиболее выгодной является отвесная форма, при отлогой ухудшается фиксация протеза, а формах навесом затрудняет наложение протеза на челюсть. Помимо перечисленных особенностей костно-анато-мических структур, при лечении пациентов с пол­ной вторичной адентией необходимо учитывать со­стояние слизистой оболочки протезного ложа:

• 
  податливость и подвижность слизистой оболочки;
• 
  формы ската мягкого неба;
• 
  уровень прикрепления уздечек и щечных тяжей;
• 
  тип слизистой оболочки.

Рис. 14. Различные виды ската альвеолярного

Отростка верхней челюсти:

а - пологий; б - отвесный; в - с навесом

Формы ската мягкого неба по Келлеру (рис. 15):

1. 
   - крутой;
2. 
   т- средний;
3. 
   - пологий.

П
ри крутом, обрывистом небном скате задний край твердого неба соответствует месту непосред­ственного перехода неподвижной слизистой обо-

Рис. 15. Формы ската мягкого неба: 1 - крутой; 2 - средний; 3 - пологий

лочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях возможность удлинения дистального края протеза весьма ограничена, и небный клапан пред­ставляется в виде узкой полосы. При пологом скате мягкого неба ширина клапана может быть максимальной, при среднем наклоне ската - сред­ней величиной. По данным Шпренга, степень по­датливости слизистой оболочки протезного ложа колеблется в пределах от 0,3 до 4 мм.

Исходя из различной степени податливости слизистой, Люнд делит слизистую оболочку на 4 зоны (рис. 16):

1. 
   Область сагиттального шва на твердом небе (минимальная податливость).
2. 
   Альвеолярный отросток (периферическая фиброзная зона).
3. 
   Rugae palatinae - это зона обладает средней податливостью.

.4. Задняя треть твердого неба- зона макси­мальной податливости слизистой оболочки. Типы слизистой оболочки по Supple:

1. 
   Идеальное ложе - характеризуется умерен­ной податливостью, оболочка хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наи­более благоприятна для фиксации протезов.

Твердое ложе - очень плотная, белесовато­го цвета, сухая. Это тип самый неблагоприятный яри изготовлении полных съемных протезов.

Рис. 16. Зоны податливости слизистой оболочки неба по Люнду

1. 
   Мягкое ложе характеризуется большим ко­личеством межуточного вещества, при пальпации слизистая оболочка рыхлая, гиперемированная, хорошо увлажнена.

Ложе с подвижной слизистой оболочкой - «болтающийся гребень»- мягкие ткани, имею­щиеся на вершине альвеолярного отростка, ли­шены костной основы.

^ 5.Аномалии челюстно-лииевой области

В клинике используют термины «аномалия» и «деформация». Одни специалисты применяют эти термины как синонимы (Бетельман А.И. и соавт., 4965), другие вкладывают в них различный смысл (Я.П. Зубкова, с соавт, 1993; Л.С. Персии, 1996; Ю.М. Малыгин, 1999).

Термин «аномалия» обозначает отклонение от нормы, общей закономерности; неправильность (Словарь СИ. Ожегова, 1984). В. Даль (1955) трак­тует этот термин как отклонение от обычного; не­сходство с обыкновенным; отступление в каком-либо явлении; исключение; уклонение; причуда; необычайность; странность.

«Деформация - это изменение формы чего-либо» (СИ. Ожегов, 1984). В словаре иностран­ных слов deformatio - изменение размеров и фор­мы тела под действием внешних сил или измене­ний температуры, намагниченности и т. д. без изменения его массы; простейшие виды деформа­ции: растяжение, сжатие, изгиб, кручение.

Для систематизации видов аномалий челюстно-лицевой области предложены различные класси­фикации, позволяющие выбирать методы лечения и профилактики. Разногласия при определении аномалий прикуса объясняются попыткой одних авторов связать патологию с этиологией, других - патологию с изменением морфологических харак­теристик или с функциональными, нарушениями челюстно-лицевой области.

Следует отметить, что патологический прикус, так же как и ортогнатический, включает в себя совокупность признаков.

Впервые классификации аномалий челюстно-лицевой области были описаны в середине XIX сто­летия и основывались на определении соотноше­ния передних зубов (Kneisel, 1836; Carabelli, 1842; Linderer, 1842; Welker, 1862).

E. Angle в 1889 г. предложил классификацию, в основу которой был положен морфологический признак - вид смыкания зубов. Первые постоян­ные моляры, по мнению автора, являются «клю­чом окклюзии». Первый постоянный моляр верх­ней челюсти занимает постоянное место (punctum fixum), которое, как правило, соответствует лока­лизации скулового гребня (crista zygomatica). Па­тологию прикуса автор расценивает как результат неправильного расположения нижней челюсти.

В норме соотношение первых постоянных мо­ляров должно быть таким, чтобы вестибулярный мезиальный бугорок верхнего зуба располагался в борозде, разделяющей вестибулярный мезиальный и вестибулярный срединный бугорки нижнего мо­ляра (условная линия нейтрального соотношения моляров). Среди аномалий прикуса Е. Angle выде­ляет три класса (рис. 17).

К первому классу Б. Angle относит все виды аномалий, локализованных впереди первых по­стоянных моляров (аномалии положения передних зубов и переднего отдела зубной дуги), отмечая, что первые постоянные моляры находятся в «ме-зиодистальной гармонии».

Для второго класса характерно расположение первого постоянного моляра нижней челюсти поза­ди условной линии нейтрального соотношения. Раз­деление класса на подклассы обусловлено соотно­шением передних зубов. Для первого подкласса характерна протрузия передних зубов (наклон в вестибулярном направлении), а для второго - ретрузия (наклон резцов в язычную сторону).

Третий класс определяется передним располо­жением первого моляра нижней челюсти относи­тельно линии нейтрального соотношения.

Классификация Б. Angle прочно вошла в оби­ход международного языка врачей-ортодонтов. Вид смыкания зубных рядов представляет собой предварительный симптоматический диагноз, имеющий важное значение для ортодонтии, так как по виду смыкания зубных дуг прежде всего определяют прикус - нормальный или аномалийный. Вид смыкания зубных рядов представляет собой экспресс-диагностику, не требующую дополнительных методов исследования и может быть использован для оценки результатов и эффектив­ности лечения. После установления дифференци­ального и окончательного диагноза симптом смы­кания зубных дуг теряет диагностическую значи­мость (Малыгин Ю.М., 1999),

Классификация Е. Angle имеет следующие не­достатки: первые постоянные моляры верхней че­люсти не всегда занимают постоянное положение в челюсти; классификация характеризует анома­лии прикуса в мезиально-дистальном направле­нии и затрагивает только морфологические аспек­ты; под цифровыми обозначениями Е. Angle опи­сывает топографию боковых сегментов зубных дуг; нумерация топографии передних зубов при вто­ром классе автором сделана произвольно.

Чрезмерное увлечение классификацией Е. Ang­le привело к тому, что некоторые ортодонты опи­сывают класс применительно к одной из сторон прикуса. Такое положение первых моляров встре­чается при деформации зубного ряда (мезиальное перемещение зуба после удаления впереди стояще­го) и не может характеризовать прикус в целом. Это расценено Л.С. Персиным (1996) как нару­шение смыкания пар зубов-антагонистов.

Попытки дополнить и уточнить классифика­цию Е. Angle (Guiford, 1905; Herbst, 1922; Lisher, 1926) улучшений не внесли. Н.И. Агапов (1928) дополнил классификацию Е. Angle и предложил девять основных видов зубочелюстных аномалии, каждый из которых имел разновидности форм, что делало классификацию громоздкой, без суще­ственного устранения недостатков классификации Е. Angle.

Предложенные N. Stemfeld (1902) понятия «прогнатия» и «прогения» отражают конкретные раз­новидности аномалий - переднее расположение челюсти и переднее расположение подбородка. По мнению Ф.Я. Хорошилкиной и еоавт. (1982), эти термины следует применять для определения ука­занных нарушений, а не для характеристики вида смыкания зубных рядов.

В связи с этим большинство специалистов от­дают предпочтение терминологии В. Lisher (1926), где название прикуса не связано с названием че­люсти и отражает вид смыкания зубов в трех вза­имно перпендикулярных направлениях. Указы­вают положение зубной дуги нижней челюсти по отношению к неподвижной верхней челюсти. По терминологии автора аномалии прикуса в сагит­тальном направлении подразделяют на «нейтраль­ный» (I класс по Angle), «дистальный» (II класс по Angle) и «мезиальный» (Ш класс по Angle). Вертикальные аномалии характеризуют «прямой» (нейтральный), «глубокий» и «открытый» прику­сы. В трансверальном направлении выделяют «нейтральный», «лингвальный» (одно- или дву­сторонний) и «вестибулярный» (одно- или двусто­ронний) прикусы.

Л.В. Ильина-Маркосян (1967) вместо терминов «мезиальный» и «листальный» предложила тер­мины «антериальный» (anterior - вперед) и «по-стериальный» (posterior- назад), по признаку смещения нижней челюсти в сагиттальном направ­лении. «Истинная прогнатия, не связанная со смещением нижней челюсти» отнесена автором к «постериальному прикусу», что с методологичес­кой точки зрения не верно.

А.Я. Катц (1951) характеризует зубочелюстные аномалии с позиции их морфологического и фун­кционального единства. По мнению автора, ано­малии первого класса (изменения впереди первых постоянных моляров) обусловлены превалирова­нием вертикальных (дробящих) движений ниж­ней челюсти. Второй класс формируется при сла­бом, а третий - при чрезмерном функционирова­нии мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. Мор­фологически все классы по А.Я. Катцу соответ­ствуют классификации Е. Angle.

Значительным шагом в развитии ортодонтии явилась классификация P. Simon (1919), уточня­ющая симптоматическую диагностику и опреде­ляющая положение отдельных зубов, зубных ря­дов и челюстей по отношению к лицевому скеле ту в декартовой системе координат. При исполь­зовании этой классификации перечисляют все отклонения зубов и челюстей от срединной сагит­тальной, горизонтальной и фронтальной плоско­стей черепа. Автором предложены термины: «кон­тракция» (сужение зубных рядов и челюстей); «дистракция» (расширение по отношению к сре­динной сагиттальной плоскости); «протракция» (смещение зубов и челюстей кпереди); «ретрак­ция» (смещение кзади); «аттракция» (расположе­ние зубов и челюстей выше окклюзионной плос­кости); «абстракция» (расположение зубов и че­люстей ниже окклюзионной плоскости).

В классификации А.И. Бетельмана (1956) сис­тематизированы аномалии прикуса в трех направ­лениях. Автор предлагает выделять не аномалийные прикусы с точки зрения морфологии, а с уче­том функции- физиологические и патологичес­кие. Патологические прикусы автор делит на. три большие группы: сагиттальные, вертикальные и трансверсальные. К сагиттальным патологическим прикусам автор относит дистальный (недоразви­тие мышц, выдвигающих нижнюю челюсть; сла­бость круговой мышцы рта) и мезиальный (чрез­мерное развитие мышц, выдвигающих нижнюю челюсть; недоразвитие мышц, опускающих ниж­нюю челюсть). Вертикальные патологические при­кусы: глубокий (недоразвитие мышц, выдвигаю щих нижнюю челюсть) и открытый (недоразви­тие круговой мыпщы рта и мышц, поднимающих нижнюю челюсть). Среди трансверсальных ано­малий А.И. Бетельман выделяет косой одосторонний и косой двусторонний (при недоразвитии од­ной из мышц, выдвигающих нижнюю челюсть) прикусы. Недостатком этой классификации яв­ляется то, что она не в полной мере отражает эти­ологию зубочелюстных аномалий.

К тому же А.И. Бетельман выделяет четыре формы дистального прикуса:

1-я форма - нижнечелюстная микрогнатия.

2-я форма - верхнечелюстная макрогнатия.

3-я форма - верхнечелюстная макрогнатия. Нижнечелюстная микрогнатия.

4-я форма - дистальный прикус с компресси­ей боковых участков и выступанием фронталь­ных зубов.

Следует отметить, что термин «верхнечелюст­ная макрогнатия» обозначает увеличение разме­ров верхней челюсти и мало пригоден для клас­сификации «дистального прикуса». То же самое.относится и к другим формам дистального прикуса, где основное внимание уделяется размерам, но не положению челюстей относительно друг друга и черепа в целом.

Основываясь на этиологических и патогенети­ческих признаках формирования аномалий челюстно-лицевой области, А. Kantorowicz (1932) пред­ложил выделять эндогенные (в основном наслед­ственные) и экзогенные (обусловленные воздей­ствием внешних факторов) аномалии. Знание эти­ологии помогает не только устранять действие этиологического фактора в ходе ортодонтического лечения, но и разрабатывать методы профи­лактики аномалий и деформаций челюстно-лице­вой области. Однако на основе этой классифика­ции не всегда возможно установить этиологичес­кие факторы патологии. К тому же одна и та же аномалия может быть следствием воздействия различных этиологических факторов.

Большинство авторов отдают предпочтение морфологическим классификациям. Е.И. Гаврилов и А.С. Щербаков (1984) считают, что более удобной для клиники является классификация Д.А. Калвелиса (1957), в которой все аномалии выделены в три большие группы: аномалии от­дельных зубов, аномалии зубных рядов, анома­лии прикуса.

/. ^ Клинико-морфологическая классификация зубочелюстных аномалий

Д.А. Калвелиса

I . Аномалии отдельных зубов 1. Аномалии числа зубов:

А) адентия - частичная или полная (гиподонтия);

Б) сверхкомплектные зубы (гиперодонтия).

2. Аномалии величины и формы зубов:

А) гигантские зубы;

Б) шипообразные зубы;

В) уродливые формы зубов;

Г) зубы Гетчинсона, Фурнье.

1. 
   Аномалия структуры твердых тканей зубов: а) гипоплазия зубных коронок.
2. 
   Нарушения процесса прорезывания зубов:

а) преждевременное прорезывание зубов:

Б) запоздалое прорезывание зубов.
^ II . Аномалии зубных рядов

1. Нарушения образования зубных рядов:

1) аномалийное положение отдельных зубов:

А) губно-щечное прорезывание зубов;

Б) небно-язычное прорезывание зубов;

В) мезиальное прорезывание зубов;

Г) дистальное прорезывание зубов;

Д) низкое положение (инфраокклюзия);

Е) высокое положение (супраокклюзия);

Ж) поворот зуба (тортоаномалия);

З) транспозиция зубов;

И) дистопия верхних клыков.

1. 
   скученное положение зубов;
2. 
   тремы между зубами (диастема).

2. Аномалии формы зубных рядов:

А) суженный зубной ряд;

Б) седлообразно сдавленный зубной ряд;

В) V-образная форма зубного ряда;

Г) четырехугольный зубной ряд;

Д) асимметричный зубной ряд.
III . Аномалии прикуса

1. Сагиттальные аномалии прикуса:

1. 
   прогнатия;
2. 
   прогения:

а) ложная прогения;

Б) истинная прогения.

2. Трансверсальные аномалии прикуса:

1. 
   суженные зубные ряды;
2. 
   несоответствие ширины верхнего и нижне­го зубных рядов: а) нарушение соотношений боковых зубов на обеих сторонах (двусторонний перекрест­
   ный прикус);

б) нарушение соотношений боковых зубов на одной стороне (косой или односторонний
перекрестный прикус).

3. Вертикальные аномалии прикуса:

1) глубокий прикус:

А) перекрывающий;

Б) комбинированный прикус с прогнатией (крышеобразный).

2) открытый прикус:

А) истинный (рахитический);

Б) травматический (вследствие дурных при­вычек).

ВОЗ была предложена унифицированная клас­сификация, в которой приводятся перечень ано­малий положения отдельных зубов, аномалии размеров челюстей, аномалии расположения че­люстей по отношению к черепу в целом и анома­лии соотношения зубных дуг.

^ П. Классификация зубочелюстных аномалий ВОЗ

Аномалии величины челюстей %. Макрогнатия верхней челюсти (верхнечелюст­ная гиперплазия).

1. 
   Макрогнатия нижней челюсти (нижнечелюст­ная гиперплазия).
2. 
   Макрогнатия обеих челюстей.
3. 
   Микрогнатия верхней челюсти (верхнечелюст­ная гипоплазия).
4. 
   Микрогнатия нижней челюсти (нижнечелюст­ная гипоплазия).
5. 
   Микрогнатия обеих челюстей.

Аномалии положения челюстей относитель­но основания черепа 1. Асимметрия (кроме гемифациальной атрофии

Или гипертрофии, односторонней мыщелковой

Гиперплазии). ,2. Нижнечелюстная прогнатия. 9. Верхнечелюстная прогнатия. .4. Нижнечелюстная ретрогнатия. б. Верхнечелюстная ретрогнатия.

Аномалии соотношения губных дуг

1. 
   Дистальная окклюзия.
2. 
   Медиальная окклюзия.
3. 
   Чрезмерное перекрытие (горизонтальный пе­рекрывающий прикус).
4. 
   Чрезмерный перекрывающий прикус (верти­кальный перекрывающий прикус).
5. 
   Открытый прикус.
6. 
   Перекрестный прикус боковых зубов.
7. 
   Лингвоокклюзия боковых зубов нижней че­люсти. Аномалии положения зубов

1. 
   Скученность (включая черепицеобразное поло­жение).
2. 
   Перемещение.
3. 
   Поворот.
4. 
   Промежутки между зубами (включая диастему).
5. 
   Транспозиция. А.И. Бетельман и соавт. (1965) считают, что

сочетание корней слов разных языков (лат. pro - впереди и греч. gnatos - челюсть, genus - под­бородок), с точки зрения филологии, неверно. С этих же позиций нецелесообразно и добавление к указанным терминам русских слов - верхняя или нижняя. Кроме того, употребление термина «прогения» в сочетании с понятиями «истинная» или «ложная» усложнило классификацию Д.А. Калвелиса.

Одни специалисты под понятием «ложная прогения» подразумевали смыкание зубных рядов, при котором резцы верхней челюсти находились в обратном перекрытии, в то время как первые постоянные моляры располагались в нейтральном соотношении. По мнению других исследователей, к «ложной прогении» относятся недоразвитие (или малые размеры) верхней челюсти при нормаль­ном положении (или размерах) нижней челюсти. Наиболее полно аномалии и деформации челюстно-лицевой области представлены в классифи­кации, предложенной коллективом кафедры ортодонтии и детского протезирования Московско­го медицинского стоматологического института (ММСИ, 1990).

///. Классификация аномалий зубов и челюс­тей ММСИ

1. Аномалии зубов.

1. 
   Аномалии формы зуба.

1. 
   Аномалии структуры твердых тканей зуба. . 1.3. Аномалии цвета зуба.

1.4. Аномалии размера зуба (высоты, ширины, толщины).

1. 
   Макродентия.
2. 
   Микродентия.

1.5. Аномалии количества зубов. 1.5.1. Гиперодонтия (при наличии сверхкомп­лектных зубов).

1.5.2. Гиподонтия (адентия зубов - полная или частичная).

1.6. Аномалии прорезывания зубов.

1. 
   Раннее прорезывание.
2. 
   Задержка прорезывания (ретенция).

1.7. Аномалии положения зубов (в одном, двух,
трех направлениях).

1. 
   Вестибулярное.
2. 
   Мезиальное.
3. 
   Дистальное.
4. 
   Супраположение.
5. 
   Инфраположение.
6. 
   Поворот по оси (тортоаномалия).
7. 
   Транспозиция.

2. Аномалии зубного ряда.

1. 
   Нарушение формы.
2. 
   Нарушение размера.

1. 
   
2. 
   В сагиттальном направлении (удлине­ние, укорочение):

1. 
   Нарушение последовательности расположе­ния зубов.
2. 
   Нарушение симметричности положения зубов.
3. 
   Нарушение контактов между смежными зубами (скученное или редкое положение).

3. Аномалии челюстей и их отдельных анатомических частей.

3.1. Нарушение формы.

3.2. Нарушение размера

1. 
   В сагиттальном направлении (удлине­ние, укорочение).
2. 
   В трансверсальном направлении (суже­ние, расширение).
3. 
   В вертикальном направлении (увели­чение, уменьшение высоты).
4. 
   Сочетанные по двум и трем направле­ниям.

1. 
   Нарушение взаиморасположения частей челюстей.
2. 
   Нарушение положения челюстных костей.

Приведенная классификация показывает, что во взаимосвязях аномалий прикуса с аномалия­ми зубов и челюстей имеется строгая закономерность (Аникиенко А.А., Камышева Л.И., 1982):

1. 
   К сагиттальным, вертикальным и трансверзальным аномалиям прикуса приводят строго оп­ределенные аномалии зубов и челюстей.
2. 
   К аномалиям прикуса в любой плоскости, как правило, приводят аномалии зубов и челюс­тей в этой же плоскости.

3. К двум видам аномалийных прикусов одно­го направления приводят противоположные по размеру и положению аномалии верхней и ниж­ней челюсти.

1. 
   К сочетанным по двум и трем направлени­ям аномалиям прикуса приводят сочетанные по двум и трем направлениям аномалии зубов и че­люстей.
2. 
   При сочетании аномалий зубов и челюстей, приводящих к двум разным видам аномалий при­куса одного направления, формирование вида прикуса зависит от количественного преоблада­ния (степени выраженности) одной группы ано­малий над другой.
3. 
   Количественно одинаковые аномалии зубов и челюстей, приводящие к двум видам аномалий прикуса одного направления, при сочетании не вызывают отклонений в прикусе, т. е. при анома­лиях зубов и челюстей может быть правильный прикус.

Прикус - множественное смыкание зубных рядов при привычном положении нижней челю­сти (Персии Л.С, 1996). При ортогнатическом прикусе привычное положение нижней челюсти совпадает с центральной окклюзией. При анома­лиях окклюзии прикус как таковой отсутствует, поскольку нет смыкания антагонистов (напри­мер, «открытый прикус»). В связи с этим Л.С. Пер-синым предложена классификация аномалий ок­клюзии зубных рядов. Данная классификация предложена как рабочая Ассоциацией ортодон­тов России.

Классификация аномалий окклюзии зубных рядов Л.С. Персина (1989).

1. Аномалии окклюзии в сагиттальной плоскости 1.1. В боковых участках зубных рядов. 1.1.1. Дистальная окклюзия. Аномалии верхней челюсти:

• 
  
• 
  макродентия зубов;
• 
  тремы между зубами;

. - сверхкомплектные зубы;

Переднее положение (прогнатия);

• 
  чрезмерное развитие (макрогнатия). Аномалии нижней челюсти:
• 
  дистальное положение зубов;
• 
  микродентия зубов;
• 
  скученное положение зубов;
• 
  адентия зубов;

• 
  дистальное положение челюсти (ретрогнатия);

• 
  задержка роста челюсти (микрогнатия);

- укорочение зубного.ряда.
._ 1.1.2. Мезиальная окклюзия.

Аномалии верхней челюсти:

• 
  дистальное положение зубов;
• 
  микродентия зубов;
• 
  скученное положение зубов;

адентия зубов;

- дистальное положение челюстей (ретрогнатия);

• 
  укорочение зубного ряда;
• 
  задержка роста челюсти (микрогнатия). Аномалии нижней челюсти: _

• 
  мезиальное перемещение боковой груп­пы зубов;

• 
  макродентия зубов;
• 
  тремы между зубами;
• 
  сверхкомплектные зубы;
• 
  переднее положение челюсти (прогнатия);
• 
  чрезмерное развитие челюсти (макрогнатия);
• 
  удлинение зубного ряда.

1.2. Дезокклюзия передней группы зубов.

Признак - сагиттальная щель между резцами верхней и нижней челюстей, может быть в ре­зультате протрузии зубов верхней челюсти, ретрузии зубов нижней челюсти, сочетания обоих факторов.

2. Аномалии окклюзии в вертикальной плоскости.

2.1. Несмыкание зубов без резцового перекры­тия (вертикальная резорбция):

• 
  уменьшение высоты коронок передних зу­бов верхней и нижней челюстей;
• 
  неполное прорезывание передних зубов верхней и нижней челюстей;
• 
  зубоальвеолярйое укорочение верхней че­люсти в переднем отделе;
• 
  увеличение высоты коронок боковых зу­бов верхней челюсти;

• 
  чрезмерное прорезывание боковых зубов верхней челюсти;
• 
  зубоальвеолярное удлинение верхней че­люсти в боковых отделах.

2.1.1. Дезокклюзия боковой группы зубов (одно- и двусторонняя):. -. зубоальвеолярное укорочение верх­ней или нижней челюсти;

• 
  неполное прорезывание зубов;
• 
  уменьшение высоты коронок боко­вой группы зубов.

2.2. Глубокая резцовая окклюзия:

• 
  зубоальвеолярное удлинение переднего от­дела верхней и нижней челюстей;
• 
  

2.3. Глубокая резцовая дезокклюзия:

• 
  чрезмерное прорезывание резцов нижней и верхней челюстей;
• 
  зубоальвеолярное удлинение переднего от­дела верхней или нижней челюсти;
• 
  неполное прорезывание боковой группы зубов верхней или нижней челюсти;
• 
  зубоальвеолярное укорочение бокового от­дела верхней или нижней челюсти.

&. Аномалии окклюзии в трансверсальной плос­кости.

3.1. Перекрестная окклюзия.

3.1.1. Вестибулоокклюзия в области боково­го участка верхнего или нижнего зуб­ного ряда (одно- и двусторонняя):

• 
  удлинение верхнего или нижнего зубного ряда по трансверсали:
• 
  

3.2. Палатиноокклюзия, лингвоокклюзия (одно-
и двусторонняя):

• 
  укорочение верхнего или нижнего зубно­го ряда по трансверсали;

смещение нижней челюсти влево и вправо.

6.Деформации зубных рядов и челюстно-лицевой области

В 1880 г. В.О. Попов проводил эксперименты на морских свинках, описанные в диссертации «Изменение формы костей под влиянием ненор­мальных механических условий в окружающей среде». Он наблюдал искривление челюстей у сви­вок после удаления у них первых резцов.

В 1905 г. Годон выдвинул теорию артикулярного равновесия, суть которой в том, что зубная сис­тема представляет собой единое целое. Существо­вание ее возможно лишь при непрерывности зуб­ных рядов. Годон впервые описал механизм сме­щения зубов при удалении антагонистов (рис. 18).

Так возник термин «Феномен Попова-Годона».

Д.А. Калвелис считал, что зубы смещаются за счет нарушения взаимодействия связочного ап­парата с зубом-антагонистом, который был уда­лен. В.Ю. Курляндский объяснял смещение зуба за счет силы внутреннего давления.

В.А. Пономарева (1974) считала, что смеще­ние зуба происходит за счет вакантной гипертро­фии костной ткани зубов, лишенных антагонис­тов (повышение пористости, воздушности костной структуры).

Причина адентии

Причина адентии точно не установлена, предположительно она возникает из-за рассасывания фолликула под влиянием общих, токсических заболеваний или воспалительных процессов как результат осложнений заболевания молочных зубов. Некоторые усматривают причину адентии в аномалии формирования зачатков зубов в связи с эндокринопатиями или наследственным предрасположением. Причинами, вызывающими полную потерю зубов, чаще всего являются кариес и его осложнения, пародонтит, травма и другие заболевания; очень редко встречается первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов в возрасте 40-49 лет наблюдается в 1% случаев, в возрасте 50-59 лет - в 5,5% и у людей старше 60 лет - в 25% случаев.

КЛАССИФИКАЦИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

После удаления зубов альвеолярные отростки на челюстях обычно хорошо выражены, однако со временем они ат­рофируются, причем чем больше време­ни прошло после удаления зубов, тем резче выражена атрофия. Если причиной полной утраты зубов был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеоляр­ных отростках и теле челюсти.

С целью оценки состояния беззубых челюстей предложены различные клас­сификации. Они в какой-то степени оп­ределяют план лечения, помогают вза­имоотношению врачей и облегчают за­пись в истории болезни. Изучив класси­фикации типов беззубой челюсти, врач заранее представляет, с какими особен­ностями и трудностями ему предстоит встретиться. Наибольшее распростране­ние получили классификация Шредера для беззубой верхней челюсти и Келле­ра - для нижней.

В классификации Шредера представ­лены три типа беззубой верхней челюсти.

Первый тип - высокий альвеолярный отросток, равномерно покрытый плот­ной слизистой оболочкой, хорошо выра­женные верхнечелюстные бугры, глубо­кое небо, слабо выраженный торус или его отсутствие.

Второй тип - средняя степень атро­фии альвеолярного отростка, умеренно выраженные верхнечелюстные бугры, средней глубины небо, выраженный то­рус.

Третий тип - полное отсутствие аль­веолярного отростка, резко уменьшен­ные размеры тела челюсти и верхнечелю­стного бугра, плоское небо, широкий то­рус.

Наиболее благоприятным для ортопе­дического лечения является первый тип беззубой верхней челюсти.

Четвертый тип - хорошо выражен­ный альвеолярный отросток во фрон­тальном отделе и значительная атрофия в боковых.

Пятый тип - выраженный альвеоляр­ный отросток в боковых отделах и значи­тельная атрофия во фронтальном.

Для фиксации протезов, кроме типа или степени атрофии, имеет значение форма альвеолярных отростков. Разли­чают отвесную, пологую (дивергирующую) и конвергирующую (с навесами) формы вестибулярного ската. Для сохранения присасываемости проте­за во время жевания наиболее благопри­ятным является альвеолярный отросток, имеющий отвесную форму вестибуляр­ного ската. Менее благоприятной для создания и сохранения клапана является пологая форма.

Часть авторов считает, что при нависа­ющей форме вестибулярного ската для беспрепятственного наложения протеза на челюсть и создания функциональной присасываемости протеза иногда целесо­образна альвеолотомия. Однако опыт показывает, что при наличии достаточ­ной анатомической ретенции на челюсти (хорошо сохранившиеся альвеолярные отростки, глубокий небный свод и др.) хирургическая подготовка не обязатель­на. В этих случаях указанные образова­ния обеспечивают механическую ретен­цию протеза.

Для беззубой нижней челюсти широко известна классификация Келлера, кото­рый выделяет четыре типа атрофии.

Первый тип - челюсть с резко выра­женной альвеолярной частью, переход­ная складка расположена далеко от ее гребня.

Второй тип - резкая равномерная ат­рофия всей альвеолярной части, подвиж­ная слизистая оболочка расположена по­чти на уровне гребня.

Третий тип - альвеолярная часть хо­рошо выражена во фронтальном отделе и резко атрофирована в области жева­тельных зубов.

Четвертый тип - альвеолярная часть резко атрофирована во фронтальном от­деле и хорошо выражена в области жева­тельных зубов.

При лечении наиболее благоприятны­ми считаются первый и третий типы без­зубой нижней челюсти.

В.Ю.Курляндский (1953) построил свою классификацию с учетом не только степени убыли костной ткани альвеоляр­ной части беззубой нижней челюсти, но также от изменения топографии и ме­ста прикрепления сухожилий мышц. Он различает пять типов атрофии беззубой нижней челюсти. Если сопоставить классификации Келлера и Курляндского, то третий тип атрофии по Курляндскому можно расположить между вторым и тре­тьим типами по Келлеру: атрофия про­изошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней стороны.

И.М.Оксман предложил единую клас­сификацию для верхних и нижних беззу­бых челюстей. Согласно этой классифи­кации, различают четыре типа беззубых челюстей. При 1-м типе верхней беззубой челюсти имеются сохранившийся альвео­лярный отросток, хорошо выраженные бугры, высокий свод твердого неба и вы­сокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных тяжей. При 2-м типе наблюдаются средневыраженная атрофия альвеолярного от­ростка и верхнечелюстных бугров, менее глубокое небо и более низкое прикрепле­ние уздечек и складок слизистой оболоч­ки. При 3-м типе в результате значитель­ной атрофии альвеолярный отросток ис­чезает или он едва выражен и свод твердо­го неба становится плоским. Для 4-го ти­па характерна неравномерная атрофия альвеолярного отростка, т.е. сочетание признаков предыдущих трех типов.

Этими же признаками характеризуют­ся типы нижней беззубой челюсти. При 1-м типе имеются хорошо сохранив­шийся альвеолярный отросток, глубокое расположение переходной складки и дна полости рта. Для 2-го типа характерны средневыраженная атрофия и менее глу­бокое расположение переходной складки и уздечек. При 3-м типе беззубой челюс­ти альвеолярный отросток отсутствует или слабо выражен; точки прикрепления уздечек, переходная складка находятся на уровне верхнего края челюсти. При 4-м типе беззубой нижней челюсти атро­фия выражена неравномерно.

Для фиксации протеза наиболее удоб­ны 1-й и 2-й типы беззубых челюстей. При 3-м типе фиксация протеза пред­ставляет большие трудности. К сожалению, как показывает практи­ка, ни одна из классификаций не в состо­янии предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии че­люстей. Кроме того, не меньшее, а иног­да и большее значение имеют форма, ре­льеф и ширина альвеолярного гребня. Например, наиболее благоприятным для обеспечения устойчивости протеза и вос­приятия жевательного давления является альвеолярный отросток умеренной высо­ты, но широкий и не очень высокий, но узкий.

СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА

Поверхность слизистой оболочки по­лости рта покрыта многослойным плос­ким эпителием, верхние слои которого не подвергаются ороговению. Эпителий располагается на собственной оболочке (tunica propria), развитой неодинаково в различных отделах полости рта.

Десна покрыта многослойным плос­ким эпителием, на наружной стороне ко­торого имеется слой клеток ороговев­ших, но сохранивших свои ядра. Из-за отсутствия подслизистого слоя десна не­подвижно соединена с периостом подле­жащей кости.

Слизистую оболочку полости рта мож­но разделить на неподвижную и подвиж­ную. Различают три типа слизистой обо­лочки.

Нормальная - характеризуется умерен­ной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ра­нима. Наиболее благоприятна для фик­сации протезов.

Гипертрофированная - характеризует­ся большим количеством межуточного вещества, при пальпации рыхлая, гиперемирована, хорошо увлажнена. При та­кой слизистой оболочке создать клапан не трудно, но протез на ней подвижен из-за ее большой податливости.

Атрофированная - очень плотная, бе­лесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки самый неблагоприятный для фиксации протеза.

Супли предложил термин «болтаю­щийся гребень». В данном случае имеют­ся в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, ли­шенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области передних зубов после их удаления при пародонтите, иногда в области верхнечелюстных бугров, когда произошла атрофия кост­ной основы и в избытке остались мягкие ткани, иногда по всему альвеолярному отростку. Если такой гребень взять пин­цетом, то он смещается в сторону.

Люнд делит всю слизистую оболочку на четыре зоны.

Область сагиттального шва на твер­дом небе. Слизистая оболочка здесь тон­кая. Она непосредственно прикрепляет­ся к периосту и отличается минимальной податливостью. В средней ее части тя­нется крепкая, туго натянутая полоска слизистой оболочки. Этот участок Люнд назвал фиброзной зоной.

Альвеолярный отросток. Этот учас­ток также покрыт туго натянутой, ли­шенной подслизистого слоя слизистой оболочкой и называется по Люнду фиб­розной периферической зоной.

Участок верхней челюсти в области поперечных небных складок. Здесь уже имеется небольшой подслизистый слой. Слизистая оболочка обладает средней податливостью.

Задняя треть твердого неба. Она имеет подслизистый слой, богатый сли­зистыми железами, жировой тканью. Этот слой самый податливый.

Обследование больного

Обследование начинают с опроса, во время которого выясняют: 1) жалобы;2)причины и время потери зубов; 3) данные о перенесенных заболеваниях;4)пользовался ли больной съемными протезами раньше.

После опроса переходят к осмотру лица и полости рта больного. Отмечают асимметрию лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ, наличие заед.

При обследовании преддверия рта обращают внимание на выраженность уздечки, щечных складок. Необходимо тщательно изучить топографию переходной складки. Обращают внимание на степень открывания рта, характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое), наличие хруста в суставах, боли при движении нижней челюсти. Определяют степень атрофии альвеолярных отростков, форму отростка - узкий или широкий.

Альвеолярные отростки следует не только осмотреть, но и пропальпировать для обнаружения экзостозов, острых костных выступов, корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой и невидимых при осмотре. При необходимости следует провести рентгенографию. Пальпация важна для определения наличия торуса, «болтающегося гребня», степени податливости слизистой оболочки. Определяют, нет ли хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейкоплакия слизистой оболочки).
Кроме осмотра и пальпации органов полости рта, по показаниям проводят рентгенографию ВНЧС, электромиографию жевательных мышц, запись движений нижней челюсти.

Таким образом, детальное обследование анатомических условий полости рта больного при полном отсутствии зубов позволяет уточнить диагноз, определить степень атрофии альвеолярных отростков, тип слизистой оболочки, наличие экзостозов и т. д.

Все полученные данные позволят врачу определить дальнейшую тактику при протезировании, выбрать нужный слепочный материал, вид протеза - обычный или с эластичной подкладкой, границы будущих протезов.

Похожая информация.

Классификация беззубых челюстей Шредера

I тип - хорошо выраженные бугры верхней челюсти, альвеолярный отросток, высокий небный свод, высоко расположена и клапанная зона.

II тип – средняя степень атрофии альвеолярного отростка, умеренно выраженные бугры верхней челюсти, средняя глубина небного свода и преддверия полости рта.

III тип – значительная атрофия альвеолярного отростка, отсутствие бугров верхней челюсти, плоское небо и низкое расположение клапанной зоны.

Классификация беззубых челюстей Келлера

I тип - хорошо выраженный альвеолярный отросток, переходная складка расположена далеко от гребня альвеолярного отростка.

II тип - равномерная резкая атрофия альвеолярного отростка, подвижная слизистая оболочка прикреплена почти на уровне гребня альвеолярного от ростка.

III тип - альвеолярный отросток хорошо выражен в области фронтальных зубов и резко атрофирован в области жевательных зубов.

IV тип - альвеолярный отросток резко атрофирован в области фронтальных зубов и хорошо выражен в области жевательных зубов.

Классификация беззубых вверхних челюстей Курляндского:

I тип:

Высокий альвеолярный отросток, равномерно покрыт плотной слизистой оболочкой;

Хорошо выраженные высокие бугры верхней челюсти;

Глубокое небо;

Отсутствие торуса или не резко выраженный торус, оканчивающийся не менее чем за 1 см до линии А;

Большая слизисто-железистая подушка над апоневрозом мышц мягкого неба.

II тип:

Средняя степень атрофии альвеолярного отростка;

Мало выраженные или невыраженные верхнечелюстные бугры, укороченная f-ssa pteryg-idei ;

Средняя глубина неба;

Выраженный торус;

Средняя податливость железистой подушки над апоневрозом мышц мягкого неба.

III тип:

Почти полное отсутствие альвеолярного отростка;

Резко уменьшенные размеры тела верхней челюсти;

Слабо выраженные верхнечелюстные бугры;

Укороченный переднезадний размер твердого неба;

Плоское небо;

Не резко выраженный широкий торус;

Узкая полоса пассивно подвижных податливых тканей по линии А.

Классификация беззубых нижних челюстей Курляндского:

I тип - альвеолярный отросток выступает над уровнем мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон.

II тип - альвеолярный отросток и тело челюсти атрофированы до уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон.

III тип - атрофия тела челюсти прошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон.

IV тип - большая атрофия в области жевательных зубов.

V тип - большая атрофия в области передних зубов.

Классификация беззубых челюстей Оксмана

ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

I тип - высокий альвеолярный отросток, высокие бугры верхней челюсти, выраженный свод неба и высокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных тяжей;

II тип - средняя атрофия альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки;

III тип - резкая, но равномерная атрофия альвеолярного отростка и бугров, уплощение небного свода, подвижная слизистая прикреплена на уровне вершины альвеолярного отростка;

IV тип

НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

I тип - высокий альвеолярный отросток, низкое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных тяжей;

II тип – средневыраженная равномерная атрофия альвеолярного отростка и более высокое прикрепление подвижной слизистой оболочки;

III тип – отсутствие альвеолярной части нижней челюсти, подвижная слизистая прикреплена на уровне вершины альвеолярного отростка;

IV тип - неравномерная атрофия альвеолярного отростка, т.е. сочетает в себе различные признаки первого, второго и третьего типов.

Методические разработки Минск БГМУ 2010

Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии БГМУ, д.м.н., профессор С.А. Наумович

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.

2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н..Н. и др. Ортопедическая стоматология, М., 2002.

3. Бушан М.Г. Справочник по ортопедической стоматологии. Кишинев, 1990.

4. Воронов А.П, Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие – М., 2006.

5. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984.

6. Дойников А.Н., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. М., 1986.

7. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988.

8. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.И и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1998.

9. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1985.

10. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М., 1977.

11. Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов: учеб.-метод. пособие/ С.А.Наумович и др. – Минск: БГМУ, 2009.

12. Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н. и др. Ортопедическая стоматология. С.- Петербург. 1999.

Дополнительная:

1. Варес, Э. Я. Восстановление полной утраты зубов. Донецк, 1993

2. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990

3. Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. М., 1979

4. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М.,1998

«Рязанский Государственный Медицинский Университет

Имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра ортопедической стоматологии и ортодонтии

на тему: «Классификация, клиника беззубых челюстей. Классификация слизистой полости рта»

Выполнил

Махаев И.В.

Проверил

к.м.н. Митин Н.Е.

Рязань 2014 г

1.Анатомические особенности беззубых челюстей

2.Классификации беззубых челюстей

Особенности фиксации протезов на беззубых челюстях

Список использованной литературы

1. Анатомические особенности беззубых челюстей

При протезировании беззубых челюстей важное практическое значение имеет значение и учет тех особенностей и изменений, которые возникают при полном отсутствии зубов. Атрофические изменения деформации после выпадения зубов происходят как в костной основе челюстей, альвеолярных отростках, так и в слизистой оболочке, покрывающей челюстные кости и окружающие мягкие ткани.

Важное значение при протезировании беззубых челюстей имеет степень атрофии челюстных костей и степень податливости слизистой оболочки, состояние и место прикрепления мышц, подвижной и малоподвижной слизистой оболочки. Все эти анатомические особенности оказывают влияние на фиксацию и стабилизацию протезов беззубых челюстей. В соответствии с данными условиями и решается вопрос о конструкции протеза, снятии слепков, определении границ протезов, постановки зубов, создании клапана и построении, в конечном счете, протезов, полноценных в функциональном отношении.

После потери зубов на верхней челюсти наступает ряд изменений со стороны костной ткани и слизистой оболочки. Одновременно происходит деформация дигестивного отдела лица, западение губ и щек. Вследствие атрофии альвеолярных отростков уздечки верхней губы, а также переходные складки оказываются очень близко расположенными к вершине альвеолярного гребня и при их сокращении могут смещать протез с протезного ложа. В результате структурных особенностей верхней челюсти атрофия челюсти и альвеолярного отростка происходит больше с вестибулярной стороны. Уменьшение размеров альвеолярных отростков и бугров ведет к уменьшению размеров верхней челюсти относительно размера нижней челюсти. Торус на верхней челюсти может быть выражен. Иногда он невидим и его определяют путем ощупывания. В том и в другом случае он мешает Оседанию протеза в ткани протезного ложа, так как слизистая оболочка, покрывающая торус, из-за отсутствия подслизистого слоя истончена и приращена непосредственно к надкостнице. Протез в этих случаях упирается в торус, балансирует на нем и травмирует слизистую оболочку.

Причинами, вызывающими полную потерю зубов, чаще всего являются кариес и его осложнения, пародонтит, травма и другие заболевания; очень редко встречается первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов в возрасте 40-49 лет наблюдается в 1% случаев, в возрасте 50-59 лет - в 5,5% и у людей старше 60 лет - в 25% случаев. При полной потере зубов вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани усугубляются функциональные нарушения и быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Поэтому протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения, приводящим к задержке дальнейшей атрофии.

С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опускается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц и лицо приобретает старческое выражение. В связи с закономерностями атрофии костной ткани в большей мере с вестибулярной поверхности на верхней и с язычной - на нижней челюсти образуется так называемая старческая прогения (рис. 1).

Нижняя челюсть собой кость в виде арки, соединенную по средней линии в виде подбородочного симфиза. Нижняя челюсть состоит из тела и ветви. Альвеолярная часть тела нижней челюсти включает в себя альвеолярную дугу, зубные альвеолы, межкорневые перегородки и альвеолярные возвышения. Наклон альвеолярной части нижней челюсти может быть как в вестибулярную, так ив оральную стороны. В альвеолярной части нижней челюсти в зубных альвеолах находятся зубы. Нижняя челюсть отличается значительными индивидуальными различиями формы, поэтому необходим тщательный подбор вида и размеров имплантатов.

Рис. 1. Вид человека при полном отсутствии зубов, а - до протезирования; б - после протезирования.

Строение нижней челюсти во многом зависит от ориентации трабекул, прочности остеонов, на что влияет функция нагрузки и напряжения всего органа в жевательной системе. Поданным Л.В. Кузнецовой, Ю.М. Аникина, Л.Л. Колесникова, особое место в архитектонике нижней челюсти занимает ее угол. Обычно он имеет величину в пределах 110-130°. Углы отклонений ветвей от вертикали представляют собой углы «твердого» сопротивления, а угол наклона альвеолярной части нижней челюсти составляет около 50°, что соответствует углам «эластического, мягкого» сопротивления. Подбородочное возвышение у человека как опора передних зубов выполняет биомеханическую амортизационную функцию.

На нижней челюсти процессы атрофии обусловлены теми же факторами, что и на верхней, т.е. удалением зубов, мышечными нагрузками, возрастом, полом, формами строения лица, общим и местным статусом здоровья пациента и ношением зубных протезов.

Атрофия альвеолярной части нижней челюсти происходит главным образом за счет губчатого вещества. Удаление зуба или зубов вызывает атрофию кости. В первые 3 мес. этот процесс идет интенсивно, а затем замедляется, особенно после 6 мес. Ремоделирование и атрофия кости заканчиваются через 1-2 года после удаления зубов. Наиболее интенсивно процесс атрофии кости протекает с язычной стороны, кроме участков моляров. Средняя скорость атрофии кости после удаления зубов на нижней челюсти составляет около 0,2 мм в год, т.е. в 3-4 раза выше, чем на верхней челюсти. На разных сторонах нижней челюсти скорость атрофии различна. При имплантации проблемы могут создавать не только индивидуальные особенности строения нижней челюсти, но в немалой степени и специфика атрофии при адентии.

После удаления зубов вначале атрофируется язычная сторона альвеолярной части, в связи с чем альвеолярный гребень часто приобретает форму лезвия ножа. В дальнейшем вследствие атрофии кости снижается высота альвеолярной части гребня и он становиться более плоским. В области симфиза нередко образуется плоская поверхность с острым альвеолярным краем, представленным мягкой тканью. Анатомические образования в местах отхождения подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц могут пальпироваться у самого края атрофированной кости и выступать вверх.

В подбородочном отделе нижней челюсти атрофия выражена гораздо меньше, чем в боковых отделах ее тела, поскольку центральные зубы оказываются более долговечными и удаляют их позднее других. Кроме того, от области симфиза берут начало мощные мышцы передней группы, опускающие нижнюю челюсть. Но могут наблюдаться и такие клинические ситуации, когда на плоской поверхности центрального отдела нижней челюсти располагается острый край альвеолярной дуги. В других случаях у края альвеолярной дуги могут находиться подбородочный выступ и отходящие от области симфиза подбородочно-язычные и подбородочно-подъязычные мышцы и снаружи близко располагаться подбородочная мышца. Кроме того, в области симфиза нижней челюсти в этой области с оральной стороны находятся сосуды, в том числе подъязычная ветвь язычной артерии, которая образует соустья с подподбородочной ветвью лицевой артерии, и анастомозы с более мелкими сосудами мышц передней группы, отходящими от этого участка кости.

В дистальном отделе нижней челюсти, где зубы отсутствуют наиболее часто, кость может быть различной как по форме, так и по качеству. Большое значение имеет тяга медиальной крыловидной мышцы. Необходимо пальпаторно обследовать ретромолярную область и остаточную альвеолярную часть кости, определить ширину альвеолярной дуги, выраженность челюстно-подъязычной линии и близость челюстно-подъязычной мышцы к альвеолярной дуге.

При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, атрофируются. Происходит значительное снижение биоэлектрической активности их, при этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности. Изменения происходят и в ВНЧС. Суставная ямка становится площе, головка смещается кзади и вверх. Сложность ортопедического лечения заключается в том, что при этих условиях неизбежно происходят атрофические процессы, в результате которых утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижнего отдела лица.

Протезирование при полном отсутствии зубов, особенно на нижней челюсти, - одна из наиболее сложных проблем ортопедической стоматологии. При протезировании больных с беззубыми челюстями решают три основных вопроса:

Как укрепить протезы на беззубых челюстях?

Как определить необходимую, строго индивидуальную величину и форму протезов, чтобы они наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица?

Как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они функционировали синхронно с другими органами жевательного аппарата, участвующими в обработке пищи, образовании речи и дыхания? Для решения этих задач необходимо хорошо знать топографическое строение беззубых челюстей и слизистой оболочки. На верхней челюсти при обследовании, прежде всего, обращают внимание на выраженность уздечки верхней губы, которая может располагаться от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого образования или в виде мощного тяжа шириной до 7 мм. На боковой поверхности верхней челюсти имеются складки щеки - одна или несколько. За бугром верхней челюсти расположена крылочелюстная складка, которая хорошо выражена при сильном открывании рта. Если перечисленные анатомические образования не учитывать при получении слепков, то при пользовании съемными протезами в этих участках буду т пролежни или протез будет сбрасываться.

Форма альвеолярного отростка.

И.М. Оксман выделил:

треугольная остроконечная - вид зубчатой стиральной доски;

усеченный конус;

прямоугольная;

шиповидная;

полуовальная;

шишковидная;

уплощенная.

С.И. Городецкий выделил:

отвесную - наилучшая;

отлогая - наихудшая;

грибовидная.

Форма твердого неба.

высокий - готический;

средней высоты - куполообразный;

уплощенный - торисальный.

Торус бывает:

короткий;

Граница между твердым и мягким небом называется линией А. Она может быть в виде зоны от 1 до 6 мм шириной. Конфигурация линии А также бывает различной в зависимости от конфигурации костной основы твердого неба. Линия может располагаться до 2 см впереди верхнечелюстных бугров, на уровне бугров или до 2 см уходить в сторону глотки, как показано на рис. 189. В клинике ортопедической стоматологии ориентиром протяженности заднего края верхнего протеза служат слепые отверстия. Задний край верхнего протеза должен перекрывать их на 1-2 мм. На вершине альвеолярного отростка, по средней линии, часто бывает хорошо выраженный резцовый сосочек, а в передней трети твердого неба - поперечные складки. Эти анатомические образования должны получить хорошее отображение на слепке, в противном случае они буду т ущемляться под жестким базисом протеза и причинять боль.

Шов твердого неба в случае значительной атрофии верхней челюсти бывает резко выражен, и при изготовлении протезов его обычно изолируют.

Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, неподвижна, на разных участках отмечается различная податливость. Имеются аппараты различных авторов (А.П. Воронов, М.А. Соломонов, Л.Л. Соловейчик, Е.О. Копыт), при помощи которых определяют степень податливости слизистой оболочки (рис. 190). Наименьшей податливостью обладает слизистая в области небного шва - 0,1 мм и наибольшей - в задней трети неба - до 4 мм. Если при изготовлении пластиночных протезов этого не учитывать, то протезы могут балансировать, ломаться или, оказывая повышенное давление, приводить к возникновению пролежней или повышенной атрофии костной основы в этих областях. В практике не обязательно пользоваться этими аппаратами, можно при помощи пальцевой пробы или ручкой пинцета определить, достаточно ли податлива слизистая оболочка.

Рисунок 2

На нижней челюсти протезное ложе значительно меньше, чем на верхней. Язык с потерей зубов изменяет свою форму и занимает место отсутствующих зубов. При значительной атрофии нижней челюсти подъязычные железы могут располагаться на вершине альвеолярной части. При изготовлении протеза на нижнюю беззубую челюсть также необходимо обращать внимание на выраженность уздечки нижней губы, языка, боковых вестибулярных складок и следить за тем, чтобы эти образования получили хорошее и четкое отображение на слепке.

Большое внимание при обследовании больных с полной вторичной адентией уделяют ретромолярной области, так как за счет нее расширяют протезное ложе на нижней челюсти. Здесь находится так называемый позадимолярный бугорок. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым и его всегда нужно перекрывать протезом, но никогда край протеза нельзя располагать на этом анатомическом образовании. Ретроальвеолярная область расположена с внутренней стороны угла нижней челюсти. Сзади она ограничена передней небной дужкой, снизу - дном полости рта, изнутри - корнем языка; наружной границей ее является внутренний угол нижней челюсти. Эту область также необходимо использовать при изготовлении пластиночных протезов.

Для определения возможности создания «крыла» протеза в этой зоне существует пальцевая проба. В ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного выдвинуть язык и коснуться им щеки с противоположной стороны. Если при таком движении языка палец остается на месте, не выталкивается, то край протеза необходимо довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» не приведет к успеху: такой протез будет выталкиваться корнем языка. В этой области бывает часто выраженная острая внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии в протезе делают углубление, изолируют эту линию или в этом месте изготавливают эластичную прокладку. На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы, носящие название экзостозов. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти.

Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, болевых ощущений и травмы слизистой оболочки. Протезы в таких случаях изготавливают с изоляцией экзостозов или делают мягкую подкладку в этих участках; кроме того, края протезов должны перекрывать эти костные выступы, в противном случае будет нарушаться функциональная присасываемость.

2. Классификация беззубых челюстей

После удаления зубов альвеолярные отростки челюстей хорошо выражены, но со временем они атрофируются и уменьшаются в размерах, причем чем больше времени прошло после удаления зубов, тем атрофия выражена резче. Кроме того, если этиологическим фактором полной адентии был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеолярных отростках и теле челюсти. В связи с этим было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распространение получили классификации Шредера для верхней беззубой челюсти и Келлера для нижней беззубой челюсти. Шредер различает три типа верхней беззубой челюсти (рис. 3).

Первый тип характеризуется:

а) высоким альвеолярным отростком, равномерно покрытым плотной слизистой оболочкой;

б) хорошо выраженными высокими буграми верхней челюсти;

в) глубоким небом;

г) отсутствием или не резко выраженным торусом, оканчивающимся не менее чем на 1 см от линии А;

д) большой слизисто-железистой подушкой над апоневрозом мышц мягкого неба.

Второй тип характеризуется:

а) средней степенью атрофии альвеолярного отростка;

б) мало выраженными или невыраженными альвеолярными буграми;

в) средней глубины небом;

г) выраженным торусом;

д) средней податливостью железистой подушки над апоневрозом мышц мягкого неба.

Третий тип характеризуется:

а) почти полным отсутствием альвеолярного отростка;

б) резко уменьшенными размерами тела верхней челюсти;

в) слабой выраженностью альвеолярных бугров;

г) укороченным переднезадним размером твердого неба;

д) плоским небом;

е) часто выраженным широким торусом;

ж) узкой полосой пассивно подвижных податливых тканей по линии А. .И. Дойников к классификации Шредера добавил еще два типа челюстей. Четвертый тип, для которого характерны хорошо выраженный альвеолярный отросток в переднем участке и значительная атрофия в боковых. Пятый тип - выраженный альвеолярный отросток в боковых участках и значительная атрофия в переднем отделе. Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей (рис. 4).

Рис. 4. Типы атрофии нижней челюсти при полном отсутствии зубов.

Первый тип - челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от альвеолярного гребня. Второй тип - равномерная резкая атрофия альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне альвеолярного гребня. Третий тип - альвеолярная часть хорошо выражена в области передних зубов и резко атрофирована в области жевательных. Четвертый тип - альвеолярная часть резко атрофирована в области передних зубов и хорошо выражена в области жевательных. В отношении протезирования наиболее благоприятны первый и третий типы беззубых нижних челюстей. B.Ю. Курляндский свою классификацию нижних беззубых челюстей построил не только по степени убыли костной ткани альвеолярной части, но и в зависимости от изменения топографии прикрепления сухожилий мышц. Он различает 5 типов атрофии нижней беззубой челюсти. Если сопоставить классификацию Келлера и В.Ю. Курляндского, то третий тип атрофии по В. Ю. Курляндскому можно расположить между вторым и третьим типами по Келлеру, когда атрофия произошла ниже уровня мест при крепления мышц с внутренней и внешней сторон. Так же есть классификация Оксмана:

Равномерно высокие альвеолярные отростки, хорошо выражены бугры, высокий свод твердого неба, высокая - верхняя челюсть и низкое - нижняя челюсть расположенных переходной складки.

Все средней выраженности.

Резкая равномерная атрофия альвеолярного отростка, уплощение небного свода, подвижная слизистая оболочка на уровне гребня.

Не равномерная атрофия альвеолярного отростка.

Тем не менее, практика показывает, что ни одной из классификаций не удается предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии челюсти. Кроме того, для качественного пользования протезами не меньшее, а иногда и большее значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня. Наибольший эффект стабилизации достигается при равномерной атрофии, широком, а не высоком и узком гребне.

Эффективной стабилизации можно достичь при любых клинических ситуациях, если учтено отношение мышц к альвеолярному отростку и топография клапанной зоны. Слизистая оболочка альвеолярных отростков при наличии зубов имеет розовый цвет, неподвижно укреплена на надкостнице, обильно снабжена сосудами и нервами и не имеет слизистых желез. На беззубой челюсти обычно слизистая оболочка сильно уплотняется и дает возможность иногда при отсутствии искусственных зубов слегка разминать пищу и формировать пищевой комок. Наилучшие условия для фиксации протеза представляет плотная слизистая оболочка при хорошо выраженном альвеолярном отростке. Высокий альвеолярный отросток, покрытый плотной слизистой оболочкой, ограничивает горизонтальный сдвиг протеза и этим сохраняет клапанную систему. В тех случаях, когда во рту длительное время удерживались зубы с резкой патологической подвижностью, происходит глубокая атрофия альвеолярного отростка и образование на его вершине подвижного гребня, состоящего из толстого слоя слизистой оболочки.

Такой подвижный гребень обычно мешает устойчивости протеза. При значительной атрофии альвеолярного отростка во время жевания отмечается сдвиг протеза. В этом случае между краем протеза и слизистой оболочкой образуется щель, нарушающая адгезивность и функциональную присасываемость протеза. Кроме того, по мере атрофии площадь пассивно податливых тканей, покрывающих альвеолярный отросток, уменьшается, фиксация и функциональная ценность протеза значительно снижаются.

Челюсти покрыты слизистой оболочкой, которую клинически можно разделить на три типа:

Нормальная слизистая оболочка: умеренно податлива, умеренно выделяет слизистый секрет, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.

Гипертрофическая слизистая оболочка: большое количество межуточного вещества, гиперемирована, при пальпации рыхлая. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней подвижен и может легко потерять контакт с оболочкой.

Атрофическая слизистая оболочка: очень плотная, белесоватого цвета, бедно ослизнена, сухая. Этот тип слизистой самый неблагоприятный для фиксации протеза. Суппли предложил термин «болтающийся гребень». В данном случае имеются в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области передних зубов после удаления их при пародонтите, иногда в области бугров на верхней челюсти, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, он будет смещаться в сторону.

При протезировании больных с наличием «болтающегося гребня» используют специальные приемы получения слепков. При изготовлении протезов на беззубые челюсти необходимо учитывать, что слизистая оболочка нижней челюсти быстрее отвечает более выраженной болевой реакцией на давление. Наконец, надо знать понятия «нейтральная зона» и «клапанная зона». Нейтральной зоной называется граница между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Этот термин впервые был предложен Тревиссом. Часто нейтральной зоной называют переходную складку. Нам кажется, что нейтральная зона проходит несколько ниже переходной складки, в области так называемой пассивно-подвижной слизистой оболочки (рис. 5).

Рис. 5. Переходная складка при полном отсутствии зубов (схема).

Активно-подвижная слизистая оболочка; 2 - пассивно-подвижная слизистая оболочка (нейтральная зона); 3 - неподвижная слизистая оболочка.

Термин «клапанная зона» обозначает контакт края протеза с подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует, так как это не анатомическое образование. Обследование больного Обследование начинают с опроса, во время которого выясняют: 1) жалобы; 2) причины и время потери зубов; 3) данные о перенесенных заболеваниях; 4) пользовался ли больной съемными протезами раньше. После опроса переходят к осмотру лица и полости рта больного. Отмечают асимметрию лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ, наличие заед.

При обследовании преддверия рта обращают внимание на выраженность уздечки, щечных складок. Необходимо тщательно изучить топографию переходной складки. Обращают внимание на степень открывания рта, характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое), наличие хруста в суставах, боли при движении нижней челюсти. Определяют степень атрофии альвеолярных отростков, форму отростка - узкий или широкий.

Альвеолярные отростки следует не только осмотреть, но и пропальпировать для обнаружения экзостозов, острых костных выступов, корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой и невидимых при осмотре. При необходимости следует провести рентгенографию. Пальпация важна для определения наличия торуса, «болтающегося гребня», степени податливости слизистой оболочки. Определяют, нет ли хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейкоплакия слизистой оболочки).

Кроме осмотра и пальпации органов полости рта, по показаниям проводят рентгенографию ВНЧС, электромиографию жевательных мышц, запись движений нижней челюсти и т.д. Таким образом, детальное обследование анатомических условий полости рта больного при полном отсутствии зубов позволяет уточнить диагноз, определить степень атрофии альвеолярных отростков, тип слизистой оболочки, наличие экзостозов и т. д. Все полученные данные позволят врачу определить дальнейшую тактику при протезировании, выбрать нужный слепочный материал, вид протеза - обычный или с эластичной подкладкой, границы будущих протезов и т. д.

3. Особенности фиксации протезов на беззубых челюстях

Анализ литературных данных о фиксации протезов позволил определить основные факторы, обеспечивающие фиксацию протезов на беззубых челюстях во время функционирования и покоя. Это силы адгезии и когезии, капиллярности, ретенции и функциональной присасываемости. Целенаправленное их использование с привлечением сил магнитного притяжения открывает возможность добиваться необходимой устойчивости протезов при ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов.

Так, силы адгезии и когезии мы можем успешно использовать, получая точное отображение слизистой оболочки, применяя современные слепочные материалы, что достигается путем получения функциональных слепков с беззубых челюстей при применении индивидуально изготовленных слепочных ложек.

В зависимости от анатомо-физиологических особенностей протезного ложа мы можем получать отображение слизистой оболочки в различных функциональных состояниях. При этом разгружающие слепки рекомендуется получать при тонкой, атрофичной и при избыточно податливой («болтающийся» гребень) слизистой оболочке. Компрессионные слепки показаны при рыхлой, хорошо податливой слизистой оболочке. Лучшего эффекта можно достичь, лишь применяя дифференцированные слепки, полученные с разной степенью компрессии слизистой оболочки с учетом ее податливости в различных участках протезного ложа.

Используя адгезивные порошки и пасты, либо прибегая к фармакологическим средствам, мы можем направленно увеличивать влажность слизистой оболочки и менять вязкость слюны. При этом свойства слюны будут направлены на дополнительное улучшение фиксации протезов за счет использования явлений капиллярности и прилипаемости.

Сила ретенции также имеет немаловажное значение в удержании протезов. При ее использовании необходимо строго учитывать анатомо-физиологические особенности строения беззубых челюстей, состояние костной ткани, слизистой оболочки, иметь четкое представление о состоянии мышц, находящихся во взаимодействии с протезом во время функции. Используя участки, где мышечная ткань отсутствует или малоактивна (ретромолярная область, щечная область - «нейтральная зона» по У - Тей - Сауну, 1970), мы можем создавать ретенционные захваты, дополнительные опоры, способствующие лучшей фиксации протезов. Расширяя границы протезов в области переходных складок, перекрывая базисом протезов альвеолярные и нижнечелюстные бугры, внедряя имплантаты в челюстные кости, мы можем использовать в своих интересах силы ретенции.

Но основными силами, способствующими эффективной фиксации протезов на челюсти, как в покое, так и во время функционирования, являются силы функциональной присасываемости. Главное в использовании этих сил - создание «клапанной зоны». Под «клапанной зоной» мы, как и В.Ю. Курляндский (1969), понимаем такое совмещение края протеза со слизистой оболочкой полости рта, которое обеспечивает образование краевого замыкающего клапана по периферии протеза, создающего условия для фиксации протеза на челюсти. Замыкающий клапан препятствует попаданию воздуха под протез при функционировании и способствует его удержанию за счет разницы давления воздуха, находящегося в пространстве между протезом и слизистой оболочкой, и воздуха атмосферы. Знание механизма образования этого клапана имеет большое значение для достижения положительных результатов ортопедического лечения больных с полной утратой зубов.

Слизистая оболочка полости рта по-разному взаимодействует с протезом, участвуя в создании краевого клапана.

Краевой клапан образуется за счет плотного прилегания внутренней поверхности протеза к слизистой оболочке, покрывающей вестибулярную поверхность альвеолярного отростка на верхней челюсти либо альвеолярную часть нижней челюсти. Край протеза прилежит к куполу переходной складки. Подвижная слизистая оболочка губ, щек, языка прилегает к наружной поверхности протеза. Немаловажное значение имеет и клапан в дистальном участке на верхней челюсти и подъязычной области на нижней челюсти.

Протез будет удерживаться тем лучше, чем строже будут соблюдаться перечисленные контакты во время покоя и функции. При нарушении одного или даже двух из них протез все равно способен удерживаться на челюсти. Только при нарушении контактов во всех трех выделенных зонах протез может оторваться от протезного ложа. Учитывая важность трех типов контактов протеза со слизистой оболочкой полости рта, мы должны добиваться их неуклонного соблюдения при изготовлении протезов с учетом анатомо-физиологических особенностей полости рта.

Так, контакт - прилегание протеза к слизистой оболочке с вестибулярной стороны - будет различным в зависимости от формы альвеолярных отростков и альвеолярных частей челюстей. Контакт будет хорошим при отвесной форме альвеолярных отростков и менее надежным - при конусовидной, трапециевидной и грибовидных формах, что следует учитывать уже на этапе получения функциональных слепков. При трех последних формах альвеолярных отростков следует получать профилированные функциональные слепки с учетом того, что после изготовления протез не сможет в силу анатомических особенностей строения альвеолярного отростка верхней либо альвеолярной части нижней челюсти прилегать к слизистой оболочке с вестибулярной стороны на всем ее протяжении, тем более сохранять постоянный контакт во время функционирования.

Такой слепок можно получить, только применяя термопластические массы, которые при выведении слепка из полости рта деформируются по краям из-за выступания альвеолярного гребня в вестибулярную сторону. Однако, получая профилированный слепок, мы смогли бы достичь прилегания протеза к слизистой оболочке с вестибулярной стороны при покое и частичном перемещении протеза во время функционирования и получили бы соблюдение контакта в области купола переходной складки. Слизистая оболочка, прилегающая к протезу по его краям, перемещалась бы за ним при микродвижениях и сохраняла бы контакт с базисом протеза. Для более эффективного контакта со слизистой оболочкой в этом участке необходимо правильно определить и воспроизвести на слепке, а позже и на протезе объем переходной складки в области ее купола, чего можно достичь, лишь применяя эластичные материалы с обязательным учетом функциональных движений. Очень важно добиваться воспроизведения объема переходной складки на протезе нижней челюсти с язычной стороны - по обе стороны от уздечки языка и на всем протяжении подъязычного пространства.

Нельзя не учитывать и не использовать для лучшей фиксации протезов и третий фактор - соблюдение контакта слизистой оболочки щек, губ, языка с наружной поверхностью протеза - контакт. Для этого необходимо точно определить состояние подвижной слизистой оболочки, окружающей протез, и функциональными пробами добиться оптимального взаимодействия этих тканей с наружной поверхностью протеза. При ортопедическом лечении нижней челюсти необходимо учитывать состояние языка: делать углубления в базисе протеза под жевательными зубами при гипертрофии языка и малой его активности, создавать отвесные края при хорошем тургоре мышечных тканей языка и при небольших его размерах. Соответствующее оформление поверхности протеза, обращенной в сторону подвижной слизистой оболочки полости рта, содействует удержанию протеза, особенно функционирующего. Использование перечисленных факторов способствует эффективной фиксации протезов.

Условия пользования пластиночными протезами на беззубых челюстях можно значительно улучшить, если целенаправленно изменять форму альвеолярных отростков и альвеолярных частей челюстей, стремясь при этом к равномерной передаче жевательного давления с базиса протеза на ткани протезного ложа. Этого можно достичь путем применения магнитов и имплантатов.

Метод фиксации протезов на беззубых челюстях с использованием магнитов из самарий-кобальта.

До настоящего времени мы не располагаем методом, позволяющим добиваться гарантированной фиксации протеза на беззубой нижней челюсти особенно в случаях ее резкой атрофии. Многие традиционные методы протезирования в настоящее время совершенствуются. Это относится и к использованию постоянных магнитов для зубных протезов при проведении ортопедического лечения.

В 50-60-х годах для улучшения фиксации протезов на беззубых челюстях предлагали использовать магнитные сплавы. Их недостатками являлись небольшая коэрцетивная сила и необходимость частого намагничивания сплавов электромагнитами в период пользования протезом.

Учитывая нерешенность проблемы фиксации протезов на беззубых челюстях и недостаточное использование предлагаемых для этих целей магнитных сплавов, а также благоприятное влияние постоянного магнитного поля (ПМП) на окружающие ткани, делаются попытки использовать новый магнитный сплав для улучшения фиксации протезов на беззубых челюстях. В качестве материала нами был выбран сплав самарий- кобальт, открытый в 1968 г. Его магнитные свойства значительно выше свойств других магнитных сплавов. Это интеркристаллическое соединение самария и кобальта, обладающее коэрцитивной силой магнитной энергии, которая в 5-40 раз больше, чем у ранее известных сплавов. Большая коэрцитивная сила способствует устойчивости материала к размагничиванию. Это позволяет применять в стоматологии магниты плоской формы и малых размеров с длительным сохранением магнитных свойств материала.