Образование очагов в легочной ткани. Очаговый туберкулез легких: симптомы, лечение

Дата публикации: 11-11-2012

При подострой форме диссеминированного туберкулеза в легких преимущественно встречаются бугорки, в которых превалирует экссудативная фаза воспаления. В этих бугорках можно найти лимфоидные, эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова - Лангганса. Бугорки могут сливаться между собой, образуя крупные ацинозноно-дозные очаги, в которых часто возникает некроз с образованием штампованных каверн.

При хронической форме преобладает пролиферативно-продуктивная фаза воспаления. Очаги полиморфны: имеют разную величину, количество их бывает различным и расположены они асимметрично; встречаются очаги экссудативные, продуктивные, альтеративно-некротические, очаги осумкованного казеоза (типа мелких туберкулом), плотные очаги и рубцы.

По клиническим проявлениям различают острейшую, острую, подострую и хроническую формы Диссеминированного туберкулеза легких.

Острейшая форма диссеминированного туберкулеза легких - типа тифобациллеза Ландузи - наблюдается у детей и подростков в период первичного туберкулеза. Протекает с явлениями резко выраженной интоксикации: аДинамия, общая слабость, потеря аппетита, сильные головные боли, температура до 39-40° нередко гектического характера, ознобы, ночные поты, цианоз, сухой кашель, одышка (число дыханий достигает 30-40 в минуту); тахикардия, пульс до 100-120 ударов в минуту. При исследовании изменений со стороны легких и сердца не отмечается. Живот мягкий, обычно безболезненный при пальпации. Печень и селезенка увеличены (гепато-лиенальный синдром). Со стороны крови лейкопения со сдвигом влево, эозинопения, лимфопения, моно-цитоз. Альбумино-глобулиновый коэффициент снижен до 0,7-0,8. СОЭ повышена до 40 мм в час. В мокроте микобактерий обычно не обнаруживаются. Моча у большинства больных без патологии.

Если вы почувствовали сердечные недомогания, и речь идёт не о метафорах и возвышенных чувствах, то советуем серьёзно отнестись к собственному здоровью. Рекомендуем немедленно обратиться к врачу, который после вашей подробной беседы отправит вас на УЗИ. Узи сердца стоимость в СПб узнать вы можете, пройдя по предоставленной ссылке. Берегите своё здоровье!

Наши форумы о наркомании

Наркомания
Общие вопросы о наркомании.

Героин, опий, метадон
Все только о героине, опие, метадоне.

Стимуляторы ЦНС
Экстази, амфетамины, винт, джеф и т.д.

Близкие наркоманов
Для созависимых: помощь, советы, личный опыт.

Центры лечения и реабилитации
Все о лечении наркомании.

Наркотики: последствия
Болезни: ВИЧ, гепатит, и т.д.

Анонимные наркоманы
АН, 12 Шагов, центры, личный опыт.

Наркополитика
Политика РФ в области наркомании.

Основные преимущества установки зубных коронок.

Нарушения потенции не всегда приходят

Лечение наркомании в Киеве нуждается в

Новейшая ранозаживляющая мазь Ируксол, это лучшее

Качественные игровые автоматы для игры онлайн в

Это реальная история из жизни Виктора – игромана

Желание человека избавиться от алкоголизма –

Очаг Гона в легких – это проявление туберкулеза. Без наличия дорожки к корню, бугристых образований, выходящих за контуры средостения (лимфатические узлы) выявить туберкулезную принадлежность синдрома очагового затемнения сложно.

При анализе образований до 1 см диаметром следует обращать внимание на кальцинация, плотность, фиброз, морфологическую структуру, интенсивность затемнений. Распространенность больше 2 ребер – признак диссеминации.

Цифровой снимок: множественные фиброзные очаги обоих легких на фоне хронического бронхита

Очаг Гона и кальцинированные очаги в легких – что это такое

Очаг Гона это образование на верхушке или верхних сегментах легких, обусловленное поражением легочной ткани микобактериями. При морфологическом исследовании материала выявляется большое количество грануляционных клеток, макрофагов. Организм постоянно борется с возбудителем туберкулеза легких, поэтому динамика нарастает медленно. Только при просмотре серии снимков органов грудной клетки на протяжении 3-6 месяцев удается выявить некоторые изменения.

При длительном сохранении туберкулезного поражения прослеживается возможно формирование кальцинированного очага. В места казеозной деструкции откладываются соли кальция. Так происходит мумификация возбудителя, что предотвращает повторное инфицирование легочной ткани.

Кальцинированные очаги в легких – это не только проявления туберкулезной инфекции. Встречаются при хронической пневмонии, глистных инвазиях, фиброзирующем альвеолите (Хаммена-Ричи).

Цифровая рентгенограмма: милиарный туберкулез, очаги с обеих сторон

Очаг Гона – это редкая форма инфекции в настоящий промежуток времени. Из-за бесконтрольного использования антибиотиков микроорганизмы получили резистентность к антибиотикам. При лечении этими препаратами других заболеваний обеспечивается определенная активность химического соединения на микобактерии туберкулеза. Полностью бактерии не погибают. Если микроорганизмы не обладают мультирезистентностью, под влиянием антибиотикотерапии пневмонии, бронхитов, других заболеваний человек останавливает активное прогрессирование туберкулеза, не подозревая об этом.

Только при выполнении очередной флюорографии выявляется специфический очаг на верхушке (кальцинированные, плотные, фиброзные, интенсивные, обызвествленные).

Плотные очаги в легких при синдроме очагового затемнения

Синдром ограниченного очагового затемнения включает единичные (до 5), множественные тени (более 6), размеры которых не превышают 1 см. При ограниченном расположении (до 2 межреберий) выставляется диагноз очагового туберкулеза, пневмонии.

Если область выходит за пределы 2-ух межреберий, говорят о диссеминированном процессе. Очаговое затемнение дифференцируется на первичное, вторичное. При заболеваниях с поражением легочной ткани патогенез синдрома сопровождается следующими патогенетическими механизмами:

Вытеснение воздуха экссудатом, транссудатом;
Рассасывание альвеолярного воздуха при дольковом ателектазе;
Выталкивание воздуха субстратом снаружи альвеол;
Гематогенные метастазы при отеке, инфаркте, туберкулезе;
Лимфогенные метастазы (первичный туберкулез, болезни крови);
Контактное поражение легочной ткани (периферический рак, аневризма).

Синдром очага Гона, полиморфного, фиброзного, интенсивного, обызвествленного прослеживается при опухолях, воспалении легочной ткани, сосудистых аномалиях.

Определение очаговой тени на снимке не всегда позволяет верифицировать морфологию, этиологический фактор.

При разных заболевания синдром очагового затемнения имеет рентгенологическое сходство. Удельный вес опухолевого, фиброзного, некротического, воспалительного очага незначительно отличается. Для дифференцировки градаций применяется компьютерная томография, позволяющая изучить плотность тени. Исследование позволяет четко верифицировать обызвествленные, кальцинированные, интенсивные и слабые затемнения.

Очаг Гона в легких на рентгеновском снимке при классическом состоянии четко визуализируется. Остальные нозологические формы не сопровождаются сопутствующими признаками, которые позволяют верифицировать нозологию.

Плотные очаги в легких – что это

Плотные очаги на рентгеновском снимке легких свидетельствуют либо о хронической инфекции, либо об излечившемся воспалительном, травматическом процессе. На месте длительного воспаления скапливается рубцовая ткань, формируется пневмосклероз, возникает карнификация при пневмонии. На рентгенограмме при всех этих нозологиях прослеживаются плотные (интенсивные) затемнения.

При наличии на снимке этих изменений клиническая картина на сопровождается выраженными изменениями. Синдром кальцификации, обызвествления, рубцевания может быть проявлением следующих нозологических форм:

Опухоль;
Аневризма;
Ретенционная киста;
Первичный рак;
Очаговый туберкулез.

Только при диссеминации возникают признаки выраженной интоксикации:

1. Температура свыше 39 градусов;
2. Общая слабость;
3. Кашель с мокротой;
4. Боль в груди.

При воспалительном процессе прослеживаются лабораторные изменения: лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов. Для очагового туберкулеза характерны специфические клинические симптомы:

Болевые ощущения в груди;
Кашель;
Раздражительность;
Потеря аппетита;
Слабость.

При туберкулезной инфекции анализ крови не сопровождается воспалительными изменениями. Для диагностики болезни требуется определение микобактерий туберкулеза в промывных водах бронхиального тракта. При малом периферическом раке, солитарных метастазах прослеживаются изменения в анализах крови.

При инфаркте легкого прослеживается синдром очагового затемнения, возникающий при тромбофлебите нижних конечностей. Клиника – кровохарканье, жалобы на боли в боку.

Плотные очаги в легких в большинстве случаев не требуют лечения, но прежде, чем прекратить лечения пациента требуется полноценная диагностика для подтверждения истинного синдрома очаговой тени. Убедитесь, что на снимке действительно объемное образование, которые занимает ацинусы. Аналогичную картину формирует переплетение сосудов, интерстициальные тяжи. Много информации дает полипозиционное (многоосевое) обследование. Даже традиционная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях позволяет выявить округлый характер затемнения. На латеральном снимке удается выявить обызвествленные очаги плевры. При многопроекционном исследовании удается отличить внутрилегочные и плевральные кальцинаты.

При обнаружении на рентгенограмме очагового синдрома следует проводить дифференциальную диагностику между опухолями, туберкулезом, воспалением легких.

Фиброзные очаги в легких – что это

При воспалительных изменениях очаговая тень имеет среднюю интенсивность, неровные, размытые границы. При хронических воспалениях, фиброзном туберкулезе затемнения интенсивные с зазубренными, резкими краями.

Фиброзные отложения нарушают вентиляцию бронхиального тракта. Степень дыхательной недостаточности определяется объемом поражения.

Если фиброз провоцируется опухолью, вокруг округлой тени прослеживается «поясок», скопление мелких очагов за счет усиленного легочного рисунка.

При туберкулезе от фиброзного очага отходит сосудистая «дорожка», направленная к корню легкого. Несколько извитых тонких полосок сосудов, направленных к корню, часто встречается при хроническом туберкулезе.

Увеличение лимфоузлов, дорожка, круглая тень в легочной паренхиме – это чаще всего рентгенологические признаки рака.

Фиброзные полиморфные очаги могут прослеживаться при очаговой пневмонии с длительным течением. При постоянном разрушении клеток места деструкции рубцуются соединительной тканью, которая сохраняется на протяжении всей оставшейся жизни человека.

В заключением хотелось бы напомнить, что полиморфные очаги в легких – это не всегда проявление легочной патологии. Если синдром выявляется на прямой рентгенограмме, существует вероятность поражения плевры. Плевриты могут быть не только экссудативными, но и сухими. После заживления остаются кальцинаты, фиброзные очаги.

Синдром очагового затемнения в легких – это рентгенологическое проявление многих нозологических форм. Для дифференциальной диагностики применяется несколько методов.

В повседневной жизни каждый человек многократно сталкивается с возбудителем туберкулеза. Обычно он даже не замечает этого. Подтверждением данному факту являются «случайные» находки при прохождении ежегодной плановой флюорографии. Речь идет об очагах Гона. От их появления абсолютно никто не застрахован, но и игнорировать патологию нельзя. Действительно ли они представляют опасность для жизни человека?

Краткая характеристика

Очаг Гона является следствием первичного инфицирования организма человека микробактерией туберкулеза. Внешне он напоминает овальное образование, размер которого едва превышает 2 см. Структура представлена соединительной тканью, множественными отложениями кальция и коллагеновыми волокнами. Продолжительность формирования такой патологии составляет около 3 лет.

Развитие патологического процесса

Очаг Гона в легких — что это такое? Чтобы понимать суть патологии, необходимо подробно рассмотреть механизм ее зарождения.

Микробактерия туберкулеза, попадая в ткани легкого, вызывает местное воспаление. Достаточно стремительными темпами очаг поражения начинает распространяться на эпителий дыхательных путей. Результатом всех процессов является омертвение тканей. Иначе он называется «казеозный некроз». Если к нему присоединяется вторичная инфекция, возникает пневмония.

Следствием проникновения микробактерии туберкулеза в организм становится активизация иммунной системы. Она начинает активно бороться с воспалением, ограничивая его от здоровых тканей лимфоцитами. Впоследствии из этих участков формируются гранулемы, в центре которых располагается участок казеозного некроза. Если заболевание на этом этапе диагностировано не будет, туберкулезные бугорки начинают объединяться и распространяться на лимфоузлы легкого. Таким образом образуется первичный туберкулезный комплекс. Он всегда включает в себя участок казеозного некроза и область активного воспаления вокруг.

Дальнейшее его развитие возможно 3 путями:

• переход в активную форму туберкулеза;
• полное рассасывание;
• обызвествление с возникновением очага Гона.

Заживление специфических гранулем может быть обусловлено их рассасыванием, а также процессами разрастания клеток из различных элементов. Перечисленные манипуляции выражаются в нескольких процессах. Это и рубцевание, и инкапсулирование (формирование стойкой оболочки), и обызвествление на фоне активного отложения кальция.

Чаще всего патологический очаг возникает в результате фиброзной трансформации. Гранулема прорастает соединительной тканью, а впоследствии образуется рубец. Одновременно с этим воспаление постепенно исчезает.

Клиническая картина

Процесс окончательного заживления первичного туберкулезного комплекса характеризуется большой продолжительностью. Это касается и очага Гона. Лечение и своевременная диагностика не оказывают должного воздействия на эту проблему.

Патологический процесс достаточно редко себя проявляет специфическими симптомами. Однако в процессе его зарождения у человека могут возникать следующие расстройства:

• слабость;
• незначительное повышение температуры;
• сухой кашель.

Перечисленные нарушения редко служат поводом для обращения к врачу. Чаще всего их игнорируют.

Особенности патологии у детей

Очаг Гона может развиваться как в детском организме, так и во взрослом. Однако у маленьких пациентов его клиническая картина характеризуется большей выраженностью. Это обусловлено несовершенством иммунной системы, которая еще плохо развита. Первичные туберкулезные комплексы практически сразу переходят в активный процесс.

Методы диагностики

Патологический процесс достаточно трудно поддается диагностике. Его невозможно выявить при обычном физикальном осмотре или лабораторными методами. Единственный вариант диагностировать недуг — провести рентгенологическое обследование. Сегодня оно доступно посредством МРТ и КТ.

Очаг Гона на рентгенограмме выглядит как затемненное образование с резкими очертаниями. Излюбленным местом локализации признаются нижние и средние зоны органа. Легочный рисунок при этом редко изменен, корень практически не расширен.

На разных этапах обызвествления структура очага может изменяться. Иногда она однородная, но преимущественно негомогенная.

Последствия для здоровья

Опасен ли очаг Гона? Осложнения после выявления патологического процесса выявляются в исключительных случаях. Обычно они продиктованы множественными образованиями и увеличенными их размерами. Среди наиболее распространенных осложнений встречаются следующие:

• рецидив туберкулезной инфекции;
• смещение органов средостения.

Все перечисленные состояния, при условии отсутствия надлежащего лечения, влекут за собой нарушение полноценного функционирования легких. Следствием происходящих процессов считается возникновение дыхательной недостаточности.

Особенности терапии

Специфическое лечение очага Гона в легких не требуется. После подтверждения диагноза врач может дать ряд рекомендаций. Чаще всего это:

• полный отказ от курения;
• смена работы, если она связана с взаимодействием с химическими и токсическими веществами;
• дыхательная гимнастика;
• ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• плавание в бассейне.

После выявления данного патологического процесса пациентам рекомендуется периодически проходить комплексное обследование, включая рентгенограмму. Такой подход позволяет оценить динамику прогресса, а при необходимости скорректировать действия врача и больного. Рекомендуется обследование проходить у одного специалиста.

Подведем итоги

Многие пугаются такого заболевания, как туберкулез. Оно имеет инфекционную природу. После заражения всегда следует длительный инкубационный период. Пациент может даже не предполагать о появившейся проблеме со здоровьем до тех пор, пока не пройдет плановое обследование организма. Речь идет в первую очередь о флюорографии. Некоторые и вовсе игнорируют данное исследование, ссылаясь на его низкую эффективность. На самом деле это не так.

После проникновения в организм болезнетворная инфекция начинает активно распространяться на легкие и одновременно «убивать» иммунитет. Таким образом возникает первичный очаг патологии, формирование которого сопровождает обширное поражение лимфатической системы. Однако в скором времени он самостоятельно затягивается и заживает. На этом месте иногда остается рубец, который внешне напоминает самый обыкновенный шрам. Это и есть очаг Гона. Именно так к своему логическому завершению подходит первая стадия

Дифференциальная диагностика одиночных очагов в легких

И.Е. Тюрин, д.м.н., зав. кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО (Москва)

Одиночный очаг в легких (ООЛ) представляет собой относительно частый рентгенологический синдром. В отечественной и зарубежной литературе термин очаг определяется различно. Такие изменения представляют собой локальный участок уплотнения легочной ткани округлой или близкой к ней формы диаметром до 3 см, окруженный со всех сторон легочной тканью. Это международное определение несколько отличается от традиционного отечественного представления о легочных очагах, источником которого является фтизиатрическая практика. В классификации туберкулеза размеры очагов не превышают 1 см, а все уплотнения большего размера определяются как инфильтраты, туберкулемы и другие виды изменений. Максимальный размер одиночного очага, равный 3 см, соответствует принятой в настоящее время схеме стадирования немелкоклеточного рака легкого, в которой очаги такой величины относят к Т1 стадии опухолевого роста.
Очаги в легочной ткани могут быть одиночными, единичными, в количестве от 2 до 6 включительно, и множественными. Последние относятся к рентгеновскому синдрому диссеминации. Обычно они рассматриваются в контексте дифференциальной диагностики интерстициальных (диффузных паренхиматозных) заболеваний легких. Основной задачей лучевого исследования является неинвазивная дифференциальная диагностика злокачественного и доброкачественного процесса, а также выделение среди них отдельных форм туберкулеза легких. В ряде случаев это возможно на основании характерных симптомов, выявляемых при рентгенографии или рутинной компьютерной томографии (КТ). Тем не менее, специфичность большинства этих признаков низка, поэтому для правильной оценки ООЛ необходимо привлечение дополнительных методических приемов и альтернативных технологий. К ним можно отнести оценку скорости роста очага в легком, анализ вероятностных факторов злокачественности , динамика накопления контрастного вещества при КТ и 18-фтордеоксиглюкозы (18F-FDG) при ПЭТ исследованиях, а также морфологическая оценка изменений по результатам трансторакальной игловой аспирационной биопсии или видеоторакоскопии (ВТС).
Очевидно, что единый алгоритм дифференциальной диагностики, предназначенный для всех пациентов и для всех клинических ситуаций, вряд ли может существовать в клинической практике. Задачей любых клинических рекомендаций является точная оценка возможностей отдельных диагностических методов и их сочетаний.
Выявление
До настоящего времени методом первичного выявления очагов в легочной ткани остается обычное рентгеновское исследование в виде рентгенографии или флюорографии. Одиночные очаги отмечаются в 0,2-1,0% от всех рентгеновских исследований грудной клетки. На обзорных рентгенограммах или флюорограммах редко можно выявить одиночный очаг размером менее 1 см. Даже более крупные очаги могут быть пропущены из-за интерпозиции анатомических структур (сердечная тень, корни легких, ребра и др.) или наличия так называемых отвлекающих факторов, например, аномалии развития или патологии сердца.
Все большее значение в диагностике легочных очагов приобретает КТ, которое может быть проведена как в случаях подозрения на наличие ООЛ по данным рентгенографии, так и другим причинам, например, исключение пневмонии, ТЭЛА, оценка больных с ХОБЛ и эмфиземой и т.п. В целом, КТ позволяет выявить в 2-4 раза больше очагов в легочной ткани, чем рентгенография, при этом средний размер выявляемых очагов в два раз меньше. Тем не менее, КТ также не является абсолютным методом диагностики. Результаты скрининга рака легкого с помощью низкодозной КТ показывают, что основными причинами пропуска патологии являются небольшие размеры очагов, низкая плотность очагов по типу матового стекла и их локализация в центральных зонах легкого.
Анатомическая оценка
Оценка скиалогических особенностей одиночного очага по данным рентгенографии или КТ имеет большое значение в дифференциальной диагностике. Очаги можно разделить по размерам, характеру контуров, структуре, плотности, состоянию окружающей легочной ткани. Практически все признаки имеют вероятностное значение. т.е. более или менее характерны для доброкачественного или злокачественного процесса. Лишь в исключительных случаях на основании данных лучевого исследования можно предположить нозологический диагноз. Так, наличие жировых включений типично для гамартомы, кольцевидное или тотальное обызвествление очага обычно наблюдается при туберкулемах, наличие приводящего и отводящего сосуда нарду с типичным усилением при контрастировании отличает артериовенозные мальформации.
Локализация очага в легочной ткани не имеет принципиального значения, так как исключения и совпадения наблюдаются здесь слишком часто. Известно, что более 70% одиночных очагов при периферическом раке легкого расположено в верхних долях легких, причем чаще в правом легком, чем в левом. Эта локализация типична и для большинства туберкулезных инфильтратов. Нижнедолевая локализация характерна для рака легкого, возникающего на фоне идиопатического легочного фиброза. Туберкулезные инфильтраты, расположенные в нижних долях, чаще локализуются в верхушечных их сегментах.
Очаги в легочной ткани могут иметь различные контуры, в том числе ровные или неровные (волнистые, бугристые), а также четкие или нечеткие (лучистые или размытые за счет зоны матового стекла по периферии). В целом нечеткие и неровные контуры более характерные для злокачественных новообразований, хотя могут наблюдаться и при воспалительных инфильтратах. При размерах очага более 1 см такие контуры являются веским аргументом в пользу наличия злокачественно процесса и, следовательно, показанием для морфологической верификации процесса (рис. 1). Четкие ровные контуры могут наблюдаться при доброкачественных заболеваниях, но постоянно наблюдаются при одиночных метастазах, отдельных гистологических формах рака легкого (плоскоклеточный, мелкоклеточный) и легочных карциноидах. Поэтому округлая форма и четкие контуры очага сами по себе не являются признаками доброкачественности процесса и не могут служить причиной завершения процесса дифференциальной диагностики.
Плотность ООЛ, определяемая при КТ, позволяет разделить все очаги на три группы: очаги по типу матового стекла, смешанные или частично солидные очаги, и очаги солидного типа. Очаги по типу матового стекла отличаются низкой плотностью, на их фоне видны стенки бронхов, контуры сосудов и элементы измененного легочного интерстиция. Они наблюдаются при недеструктивных воспалительных процессах, атипичной аденоматозной гиперплазии и при высокодифференцированных аденокарциномах.
Очаги смешанного или частично солидного типа характеризуются наличием более плотного участка в центре и зоны низкой плотности по типу матового стекла по периферии. Такие очаги обычно возникают вокруг старых рубцов в легочной ткани, в том числе и посттуберкулезных. В большинстве случаев они представляют собой разрастание железистой опухоли. Солидные очаги имеют типичную структуру локального уплотнения округлой формы мягкотканой плотности с различными контурами, которая может наблюдаться практически при любом патологическом процессе в легочной ткани.
Структура ООЛ, выявляемая при КТ, может быть различной: однородной, с участками низкой плотности, обусловленными некрозом, с воздушными, жировыми, жидкостными и высокоплотными включениями, с видимыми просветами бронхов. Ни одни из этих симптомов не является специфичным для какого-либо конкретного патологического процесса, за исключением уже упоминавшихся жировых включений при гамартомах. При рентгеновском исследовании удается выявить лишь часть обызвествлений и включения воздуха в виде полостей, воздушных ячеек (син.: сот, пор), наблюдающихся, например, при железистых карциномах, или просветов бронхов.
Обызвествления в ООЛ выявляются при КТ в два раза чаще, чем при обычном рентгеновском исследовании (рис. 2). Обызвествления могут быть очаговыми (по типу воздушной кукурузы), слоистыми, в том числе и виде обызвествления капсулы очага, и диффузными, занимающими весь объем очага (рис. 3). Такие обызвествления типичны для доброкачественных процессов. Исключения составляют лишь метастазы костных сарком, метастатические очаги железистого рака толстой кишки и яичников после химиотерапии и легочные карциноиды. Во всех остальных случаях вероятность неопухолевого процесса исключительно велика. В злокачественных очагах, в том числе в железистых карциномах, нередко выявляют точечные или аморфные, без четких контуров, включения кальция. В целом, частота обызвествлений в периферических раковых опухолях по данным КТ достигает 10%, однако в очагах менее 2 см в диаметре этот показатель обычно не превышает 2%. Такие изменения видны только при высокоразрешающей КТ и не являются дифференциально-диагностическим признаком, так как могут обнаруживаться и в доброкачественных образованиях.
Включения жира обычно наблюдаются при гамартомах (рис. 4). Участки жировой плотности могут выявляться и при первичных липомах, исключительно редких, а также в метастазах липосарком и железистых опухолей почек. При отсутствии внелегочной злокачественной опухоли, наличие жира в легочном очаге является почти патогномоничным признаком гамартомы.
Оценка скорости роста
Сравнение размеров ООЛ на выполненных предшествующих снимках имеет огромное значение в дифференциальной диагностике. Это сравнение может быть проведено по любым изображениям - флюорограммам, рентгенограммам, линейным или компьютерным томограммам. Отсутствие увеличения очага в течение двух и более лет является одним из надежных признаков доброкачественной его природы. Значительная часть очагов в легочной ткани пропускается при любом первичном исследовании из-за скиалогических особенностей патологии или психофизиологических факторов восприятия изображения. Поэтому анализ предшествующих снимков является первым и обязательным этапом дифференциальной диагностики любого ООЛ, а наличие архива изображений (например, флюорографического) значительно повышает эффективность лучевого исследования.
Очевидно, что злокачественные опухоли увеличиваются в размерах с большей или меньшей скоростью, что получает отображение на снимках. Время удвоения опухолей колеблется в широких пределах, от 40 до 720 дней. Поэтому появление нового очага в легочной ткани в течение месяца или очаг с неизменными в течение двух и более лет размерами вряд ли представляет собой злокачественную опухоль за исключением очагов по типу матового стекла, которые представляют высокодифференцированную аденокарциному. Пациенты с такого рода очагами требуют более длительного наблюдения.
Другим фактором, ограничивающим возможности динамического или ретроспективного наблюдения, являются размеры очага мене 1 см. Удвоение объема опухолевого очага размером 5 мм приводит к увеличению его диаметра на 1.5 мм, до 6,5 мм. Оценка такой динамики находится за пределами возможностей не только традиционной рентгенографии, но и. в большинстве случаев, КТ. В связи этим, большое значение сегодня придается компьютерной оценке объема очагов по данным спиральной КТ, когда ЭВМ строит трехмерные модели выявленных очагов и сравнивает изменение их объема. Эта методика, являющаяся составной частью CAD систем, рассчитана на солидные очаги и не может с уверенностью использоваться для очагов по типу матового стекла и очагов частично солидного типа.
Характеристика очагов при динамической КТ
Оценка кровоснабжения ООЛ при динамической КТ показала свою эффективность в многочисленных исследованиях. Известно, что плотность очага в легочной ткани при нативном исследовании колеблется в широких пределах и не имеет какого-либо диагностического значения (кроме включений жира и кальция). Смысл динамической КТ заключается в том, что при внутривенном введении контрастного вещества в виде болюса объемом 100 мл патологические образования, имеющие собственную сосудистую сеть, активно его накапливают, при этом плотность их повышается (рис. 5). Типичным примером таких очагов являются злокачественные опухоли. Наоборот, образования, лишенные собственных сосудов, или заполненные бессосудистым содержимым (гной, казеоз, экссудат и т.п.) не изменяют свою плотность. Такие очаги могут быть представлены туберкулемами, кистами, абсцессами и другими патологическими процессами. Наибольшее значение методика динамической КТ при ООЛ имеет в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом, поскольку позволяет точно разделить злокачественные опухоли от туберкулем.
Динамическая КТ выполняется в виде серии томографических срезов через патологическое образование, которые выполняются до введения контрастного вещества, во время его введения, через 1, 2, 3 и 4 минуты после введения. Для разграничения доброкачественных и злокачественных процессов необходимо выбрать так называемый порог усиления, т.е. числовое значение коэффициента ослабления, превышение которого позволяет предположить наличие злокачественной опухоли. Начиная с 2000 г. таким порогом, определенным эмпирически в крупном многоцентровом исследовании, является 15 HU.
Несмотря на высокую чувствительность в отношении злокачественных опухолей, методика имеет ряд недостатков. К ним относят трудности оценки небольших, менее 1 см, очагов, низкую специфичность, технические ошибки, связанные с дыханием пациента и артефактами от костных структур и контрастного вещества. Эти недостатки частично компенсированы внедрением в клиническую практику многослойной КТ (МСКТ). Кроме того, в большинстве исследований проводиться оценка накопления, но не выведения контраста из очагов.
Метаболическая характеристика ООЛ при 18F-ФДГ ПЭТ
Все методы анатомической визуализации, включая рентгеновский, ультразвуковой, КТ или МРТ ориентированы на макроскопические признаки легочных очагов, большинство из которых недостаточно специфичны. В последние года все большее распространение получают исследования возможностей метаболических характеристик очага с помощью 18F-ФДГ ПЭТ. Известно, что злокачественные опухоли отличаются более высокой метаболической активностью, что характеризуется быстрым и значительным накоплением 18F-ФДГ в очаге и длительным ее сохранением. Многочисленные исследования показали, что метод отличает высокая чувствительность но относительно низкая специфичность в отношении злокачественных очагов в легких. Более высокие результаты получают при сочетанном использовании ПЭТ и КТ сканеров, так называемые ПЭТ/КТ исследования с последующим совмещением метаболической и анатомической картины.
Ложноположительные результаты наблюдаются при активных воспалительных процессах, в том числе при активном туберкулезе легких. Отрицательный результат ПЭТ исследования считается исключительно важным в исключении злокачественной природы легочного очага. Ложно отрицательные заключения могут наблюдаться при первичных опухолях легких по типу матового стекла и при наличии очагов размером менее 7 мм. В этой связи, данные ПЭТ должны обязательно сопоставляться с результатами КТ исследования для более точного понимания их клинического значения. В целом, следует признать, что в настоящее время ПЭТ исследование является наиболее точным методом разграничения доброкачественных и злокачественных очагов в легочной ткани размером более 1 см.
Биопсия
Для очагов, имеющих анатомические или метаболические признаки злокачественности, необходима морфологическая верификация до начала какого-либо лечения. Это правило обязательно, поскольку тактика обследования и лечения в отношении первичной немелкоклеточной, мелкоклеточной и метастатической опухоли в легком может быть различной. Существует несколько методов забора материала из легочного очага, в том числе трансторакальная игловая аспирация и биопсия, трансбронхиальная биопсия, ВТС резекция очага с последующей биопсией, открытая биопсия при торакотомии. Трансторакальная биопсия проводится под контролем рентгеноскопии, КТ, а в последние годы все чаще при КТ флюороскопии. Трансбронхиальная биопсия обычно выполняется под контролем рентгеноскопии. Пункция очагов, прилежащих к грудной стенке, может быть выполнена с помощью ультразвукового наведения.
Транбронхиальная биопсия может выполняться при локализации очага в прикорневых отделах, особенно в случаях, так называемой, централизации злокачественной опухоли. При этом эндобронхиальный компонент может быть выявлен при бронхологическом исследовании. Другим вариантом верификации является браш биопсия, при которой материал забирается с внутренней поверхности бронха, расположенного рядом с очагом или внутри него. Для проведения такой процедуры обязательным является предварительная оценка очага и прилежащих к нему бронхов при высокоразрешающей КТ.
Алгоритмы диагностики
В настоящее время не существует единого подхода к определению характера ООЛ. Очевидно, что для пациентов с высоким риском злокачественной опухоли оптимальным подходом является наиболее ранняя морфологическая верификация при трансторакальной биопсии. Для пациентов с низким риском злокачественного процесса более рациональным является наблюдение и оценка динамики.
В любом случае, современный подход требует выполнения КТ в случаях обнаружения ООЛ при рентгенографии, флюорографии или обычного КТ исследования. Вторым обязательным действием является поиск и изучения любых предшествующих снимков легких. Результатом этих действий может быть выделение группы пациентов с очевидно доброкачественным процессом: отсутствие динамики на протяжении более чем 2 года, наличие «доброкачественных» обызвествлений, включений жира (гамартома), жидкости (киста) в очаге по данным КТ, для которых необходимо только наблюдение. Сюда же относятся выявление АВ мальформации и других сосудистых изменений, случаи воспалительных процессов легких, таких как округлый туберкулезный инфильтрат, туберкулема, мицетома и другие, требующие специфического лечения.
Вторым возможным результатом является выявление признаков злокачественного процесса: очаг более 1 см с лучистыми неровными контурами, очаги по типу матового стекла и смешанного солидного типа, которые должны расцениваться как потенциально злокачественные, и для которых необходима морфологическая верификация в условиях специализированного лечебного учреждения.
Все остальные очаги определяются как промежуточные или неопределенные. Наиболее многочисленную группу среди них составляют впервые выявленные очаги размером более 10 мм мягкотканой плотности, с относительно четкими ровными или волнистыми контурами, без каких либо включений по данным КТ и без предшествующего рентгеновского архива. Уточнение природы очага в легочной ткани у таких пациентов может осуществляться с помощью биопсии, динамической КТ, ПЭТ и ПЭТ/КТ исследования. Выжидательная тактика и проспективное динамическое наблюдение допустимо здесь лишь в исключительных случаях, обоснованных клинической целесообразностью.
Отдельную группу составляют пациенты с выявленными при КТ некальцинированными очагами размером менее 10 мм. Обычно такие очаги обнаруживают при КТ исследовании легких в различных клинических ситуациях, например, исключение пневмонии или ТЭЛА, уточнение характера эмфиземы, трудности интерпретации рентгеновских снимков и т.п. Такие очаги обычно не видны при обычном рентгеновском исследовании, их верификация с помощью трансторакальной биопсии малоэффективна, использование ПЭТ исследования сопряжено с большим количеством ложноотрицательных результатов. Помимо этого, вероятность злокачественного процесса при очагах менее 5 мм не превышает 2%. В связи с этим принята следующая тактика. Очаги размером менее 5 мм не требуют никакого динамического наблюдения. Таким пациентам может быть рекомендовано обычное проверочное исследование (ФЛГ или КТ) через год. Очаги размером 5-10 мм требуют контрольного КТ исследования с интервалом 3, 6, 12 и 24 месяца. В случае отсутствия динамики наблюдение прекращается. Любые изменения формы, размеров, количество очагов является показанием для биопсии.
Таким образом, дифференциальная диагностика ООЛ является сложной клинической задачей, которая в современных условиях решается с помощью различных методов лучевой и инструментальной диагностики.

– форма вторичного туберкулеза, протекающая с формированием в легких очагов специфического воспаления не более 10 мм в диаметре. Протекает бессимптомно или малосимптомно. У части больных очаговый туберкулез легких может сопровождаться недомоганием, субфебрилитетом, болью в боку, сухим кашлем. В диагностике очагового туберкулеза наиболее информативны рентгенография легких, выявление МБТ в мокроте или бронхиальных смывах. В начальном периоде больным очаговым туберкулезом легких назначается комбинация из трех-четырех основных противотуберкулезных химиопрепаратов с последующим уменьшением до двух наименований.

МКБ-10

A15 A16

Общие сведения

В своем развитии очаговый туберкулез проходит фазы инфильтрации, распада и уплотнения. В зависимости от размеров различают мелкие (до 3 мм в диаметре), средние (до 6 мм), крупные (до 10 мм) очаги.

Причины очагового туберкулеза легких

Очаговый туберкулез легких может возникнуть в результате экзогенной суперинфекции либо эндогенной активации инфекции в старых первичных очагах (кальцинатах). Экзогенное инфицирование возможно при тесном контакте с больными открытой формой туберкулеза в семье, противотуберкулезном диспансере, различных замкнутых коллективах. Заражение происходит аэрогенным путем. При этом вновь заболевшие выделяют микобактерии, устойчивые к тем же противотуберкулезным препаратам, что и источник инфекции. Роль экзогенной суперинфекции велика в районах с неблагополучной эпидемической ситуацией, неблагоприятными социально-бытовыми условиями проживания, при отсутствии специфической иммунизации населения.

Реактивация эндогенной инфекции происходит в старых туберкулезных очагах в легких (очаг Гона) или внутригрудных лимфатических узлах. В остаточных очагах микобактерии туберкулеза могут длительно персистировать в виде L-форм. Реверсия инфекции обычно происходит на фоне ослабления ранее сформированного противотуберкулезного иммунитета, чему способствуют стрессы, плохое питание, переутомление, лечение иммунодепрессантами, сопутствующие заболевания (пневмокониозы , сахарный диабет , язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), вредные зависимости (алкоголизм , табакокурение, наркомания). В патогенезе реактивации эндогенной инфекции, как причины очагового туберкулеза легких, определяющую роль играет лимфогематогенное рассеивание микобактерий по организму.

Очаговый туберкулез легких имеет преимущественно верхнедолевую локализацию. Многочисленные исследования в области фтизиатрии и пульмонологии объясняют это различными факторами: ограниченной подвижностью верхушки легкого, ее слабой аэрацией, замедленным крово- и лимфотоком в этой области, вертикальным положением тела человека и даже гиперсенсибилизацией, способствующей избирательной фиксации микобактерий в верхушке легких.

Симптомы очагового туберкулеза легких

Особенностью клинического течения очагового туберкулеза легких является стертость или отсутствие симптоматики, поэтому большая часть случаев выявляется при профилактической флюорографии . Примерно у трети пациентов определяется слабо выраженный интоксикационный синдром и признаки поражения органов дыхания.

Признаки интоксикации включают в себя субфебрильную температуру по вечерам, ощущение жара, сменяющееся кратковременным познабливанием, потливость, недомогание, снижение аппетита, нарушение сна . Иногда при очаговом туберкулезе легких, как проявление специфической интоксикации, возникают признаки гипертиреоза : увеличение размеров щитовидной железы, тахикардия , блеск глаз, колебания веса, раздражительность. У женщин могут отмечаться нарушения менструального цикла по типу опсоменореи или пройоменореи.

Возможны жалобы на боль в боку, между лопатками, в плечах. Кашель обычно носит непостоянный характер, может быть сухим или сопровождаться скудным отделением мокроты. Изредка возникает кровохарканье.

Диагностика очагового туберкулеза легких

Физикальные данные, выявляемые при объективном обследовании больного с подозрением на очаговый туберкулез легких, неспецифичны. Пальпация позволяет выявить небольшую болезненность и ригидность мышц плечевого пояса; лимфоузлы не увеличены. Перкуторный звук над очагом поражения приглушен, при аускультации прослушивается жесткое дыхание, во время покашливания больного определяются единичные мелкопузырчатые хрипы.

При сомнительных данных прибегают к проведению тест-терапии: пациенту на 2-3 месяца назначают противотуберкулезные средства и отслеживают клинико-рентгенологическую и лабораторную динамику. При уменьшении или частичном рассасывании очагов диагноз очагового туберкулеза несомненен.

Лечение и прогноз очагового туберкулеза легких

Лечение активного очагового туберкулеза легких проводится в противотуберкулезном стационаре, неактивного – в амбулаторных условиях под наблюдением фтизиатра . Стандартный режим химиотерапии предусматривает назначение не менее трех противотуберкулезных препаратов (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол) на срок 2-3 месяца. В начальном периоде также может применяться стрептомицин. В фазе продолжения, которая длится 4-6 месяцев, оставляют прием двух препаратов (рифампицин+изониазид, изониазид+этамбутол). Общая длительность терапии очагового туберкулеза легких составляет 6-9 месяцев, а у отдельных пациентов – до одного года. Реабилитация после курса лечения осуществляется в условиях противотуберкулезного санатория.

Исход очаговой формы туберкулеза легких, как правило, благополучный. В результате полноценного лечения свежие очаги полностью рассасываются, наступает полное клиническое излечение. При хроническом течении очагового туберкулеза возможен переход в менее прогностически благоприятные формы (инфильтративную, кавернозную, диссеминированную). Чаще всего исходом служит пневмосклероз

4. Фтизиатрия/Гельберг И. С. и др.- 2008.