Жидкость в брюшине причины. Асцит - методы диагностики и лечения, профилактика и прогноз. Можно ли прогнозировать, сколько проживет пациент

Нарушают функцию не только того органа, где развиваются раковые клетки. При злокачественных поражениях в большинстве случаев возникают осложнения, которые значительно осложняют течение болезни.

К группе этих осложнений относят и асцит. Этим термином обозначается скопление излишней жидкости в брюшной полости, при таком нарушении живот может увеличиться в несколько раз.

Что это за болезнь?

Если у человека имеется онкологическое заболевание, то вероятность развития асцита доходит до 10%. Скопление жидкости происходит не при всех злокачественных поражениях.

Чаще всего асцит сопровождает:

1. Злокачественные новообразования и .

При раке яичников вероятность образования асцита доходит до 40%, и в 50% при этом онкологическом поражении женщины погибают именно от асцита.

Накопление большого объема жидкости в брюшной полости приводит к повышению внутрибрюшного давления, это провоцирует смещение диафрагмы в грудную полость. Подобное патологическое нарушение анатомии внутренних органов ограничивает дыхательную функцию легких, негативно отражается на работе сердца, на кровообращении.

Скопившаяся жидкость оттесняет органы брюшины и значит, не в лучшую сторону меняет их функционирование. Массивный и длительно не устраняемый асцит становится причиной потери большого количества белка.

В связи со всеми происходящими изменениями асцит вызывает массу осложнений – и дыхательную недостаточность, нарушения в обмене веществ. Все эти патологии значительно ухудшают течение основного заболевания.

Причины возникновения

В брюшной полости здорового человека постоянно находится небольшое количество циркулирующей жидкости.

Эта жидкость предупреждает склеивание внутренних органов между собой и позволяет петлям кишечника свободно, без трения, двигаться.

Вырабатываемый в брюшине экссудат здесь же и впитывается, то есть организм сам контролирует процесс выработки жидкости.

При некоторых заболеваниях, в том числе и при онкологии, резорбтивная, секреторная и барьерная функции листков брюшины нарушаются и тогда жидкости либо производится слишком много, либо она не полностью всасывается обратно.

Это приводит к заполнению свободного пространства брюшной полости все увеличивающимся количеством экссудата, в тяжелых случаях его объем доходит до 25 литров.

При указанных выше онкологических заболеваниях в связи с близостью органов раковые клетки могут проникать в брюшину и оседать на ее висцеральном и париетальном листке. Развивающиеся раковые клетки нарушают резорбтивную функцию брюшины, лимфатические сосуды не могут справиться полностью со своей задачей и вырабатываемая жидкость начинает накапливаться.

Так постепенно формируется асцит, поражение листков брюшины злокачественными клетками провоцирует и развитие .

Как уже сказано, основная причина поражения брюшины при онкологических заболеваниях, это тесный ее контакт с теми органами, где образуется злокачественное новообразования.

Но помимо этого к причинам асцита при онкологии также относят:

• Плотное прилегание брюшных складок друг к другу. Это обеспечивает быстрый захват раковыми клетками рядом лежащих тканей.
• Обильное расположение в брюшине кровеносных и лимфатических сосудов, что только увеличивает и ускоряет перенос раковых клеток.
• Занос атипичных клеток в брюшину при проведении операции.
• Прорастание злокачественной опухоли сквозь стенки брюшины.

Спровоцировать развитие асцита может курс химиотерапии, на последних стадиях скопление жидкости возникает часто по причине .

При поражении печени метастазами или при первичном раке этого органа причина скопления жидкости кроется в другом – венозная система органа сжимается, и естественный отток от кишечника нарушается. Такой вид асцита, как правило, формируется быстро и протекает тяжело.

Симптомы заболевания

Формирование асцита брюшной полости у большинства пациентов при онкологических заболеваниях происходит постепенно, в течение нескольких недель или даже месяцев. Поэтому первые признаки этого грозного осложнения остаются без внимания.

Клинически асцит начинает проявляться уже после того, как в брюшной полости скопится достаточно большое количество жидкости, проявляется это осложнение:

• Чувством распирания в животе.
• Разными по характеру и длительности абдоминальными болями.
• Отрыжкой и изжогой.
• Тошнотой.

Визуально обратить внимание можно на постепенно увеличивающийся живот, в вертикальном положении он свисает вниз, а в горизонтальном расплывается по бокам. Растягивание кожи брюшной стенки позволяет увидеть сеть кровеносных сосудов и выпячивающийся пупок.

Давление на грудную клетку вызывает одышку и перебои в работе сердца. При асците человеку трудно наклониться, застегнуть обувь, надеть брюки.

Фото асцита брюшной полости у мужчины

Но все-таки при асците, возникающим как осложнение злокачественного поражения, на первый план выходят у людей те симптомы, которые возникают при первичном очаге. И чаще именно это приводит к тому, что онкологический асцит выявляется уже при большом скоплении жидкости.

Асцит при раке яичников и его причины

При раковом поражении яичников самые тяжелые последствия вызываются именно асцитом. Летальный исход при скоплении жидкости в брюшной полости возникает в 50-60% случаев.

Развитие асцита при онкологии яичников возникает в запущенных случаях, то есть когда метастазы переходят на брюшную полость и печень.

Скапливающаяся жидкость в свою очередь увеличивает опухоль яичника в размерах, а это может закончиться его разрывов и выходом экссудата в брюшную полость. Асцит, формирующийся как осложнение рака яичников, приводит к отеканию нижней половины живота, области гениталий. Отеки переходят и на ноги.

Скопление жидкости на первых порах не вызывает выраженных изменений в самочувствии, но затем могут появиться сильные боли, воспринимаемые пациенткой как приступ аппендицита. Развитие асцита при раке яичников не должно остаться без внимания, чем раньше начнется лечение, тем больше шансов на благоприятный исход протекания этого осложнения.

Последствия

Асцит при онкологии опасен сам по себе, но помимо этого он может стать причиной и других осложнений, к ним относят:

• Спонтанно развивающийся бактериальный перитонит.
• Дыхательную недостаточность.
• Гидроторакс.
• Непроходимость кишечника.
• и ее защемление.
• Выпадение прямой кишки.
• Гепаторенальный синдром.

Все перечисленные осложнения лечить необходимо в кратчайшие сроки, иначе они значительно утяжеляют самочувствие человека и могут привести к его смерти.

Диагностика

Пациенты с онкологическими заболеваниями всегда должны находиться на контроле у врача, и онколог в зависимости от локализации новообразования должен уже предполагать вероятность развития осложнений.

Заподозрить асцит можно по внешним признакам, жалобам пациента, немаловажное значение имеет пальпация и перкуссия живота.

Обязательно назначение инструментальных методов:

• УЗИ. Помимо жидкости при этом исследовании можно выявить наличие опухолей, их расположения, изменения в строении внутренних органов.
• Томографии. Этот метод необходим для определения количества жидкости и ее расположения в брюшной полости.
• Лапароцентеза. После обезболивания проводится прокол брюшной стенки чуть ниже пупка и откачивание жидкости. Процедура назначается с лечебной и диагностической целью. Часть экссудата отправляют на анализ, где проводится определение наличие альбуминов, глюкозы, виды клеточных элементов, патогенная микрофлора.

Стадии

В зависимости от количества скопившегося экссудата выделяют три стадии асцита:

• Транзиторный асцит – жидкости в брюшной полости не более 400 мл. На этой стадии может быть лишь вздутие живота.
• Умеренный асцит выставляется, когда экссудата в брюшной полости не более 5 литров. На этой стадии осложнение проявляется клиническими симптомами в виде нарушения работы органов пищеварения, одышки. В случае отсутствия лечения асцита возможно развитие перитонита, дыхательной и сердечной недостаточности.
• Напряженный или резистентный асцит характеризуется скоплением до 20 литров жидкости. Состояние пациента тяжелое, значительно нарушается работа жизненно важных органов.

Как лечить асцит брюшной полости при онкологии?

Асцит брюшной полости, развивающийся как осложнение онкологического заболевания, следует лечить совместно с основной болезнью.

Важно также начать устранение избытка лишней жидкости в первые две недели ее образования, так как затягивание терапии приводит к развитию массы осложнений. Излишняя жидкость может быть удалена при помощи прокола и ее откачивания – лапароцентезе, путем приема мочегонных средств.

Соблюдение специальной диеты поможет снизить внутрибрюшное давление, уменьшит вероятность дальнейшего продуцирования чрезмерного экссудата.

Эффективна только в том случае, если асцит спровоцирован . При раке желудка, яичников и использование химиопрепаратов не дает выраженного положительного результата.

Лапароцентез

Лапароцентез брюшной полости при асците — это прокол стенки брюшины специальным инструментом и забор жидкости для анализа или ее откачивание.

Обычно при онкологическом заболевании лапароцентез назначается, если нет эффекта от применения диуретиков, еще одно показание это напряженный асцит.

Процедура происходит в несколько этапов под местным обезболиванием:

• Пациент находится в положении сидя, хирург обрабатывает антисептиком и затем обезболивающим средством предполагаемое место прокола.
• Вначале, после инъекции обезболивающего средства, делается разрез брюшной стенки, мышц. Проводят его по белой линии живота, отступая от пупка вниз на 2-3 см.
• Окончательный прокол совершается вращательными движениями при помощи троакара. К троакару присоединяется гибкая трубка, через которую будет стекать жидкость.
• Если прокол совершен правильно, то будет выделяться напряженная струйка жидкости.
• Откачка лишней жидкости производится очень медленно, необходимо постоянно контролировать состояние больного. По мере удаления жидкости медсестра должна стягивать живот простыней или полотенцем, это необходимо для того чтобы давление в брюшной полости понижалось медленно.
• После эвакуации экссудата на рану накладывается стерильная повязка.

Лапароцентез позволяет удалить за один раз до 10 литров жидкости. Но в этом случае пациенту показано введение альбуминов и других медикаментов для того чтобы снизить вероятность развития почечной недостаточности.

При необходимости могут быть установлены временные катетеры в брюшину, по ним будет отходить скапливающаяся жидкость. Установка катетеров значительно облегчает самочувствие онкологических больных, но грозит падением АД и образованием спаек.

Лапароцентез может быть проведен не всегда. Противопоказаниями к проведению прокола относят:

• органов брюшной полости.
• Выраженный метеоризм.
• Период восстановления после прооперированной вентральной грыжи.

Лапароцентез выполняется в амбулаторных условиях. После проведения процедуры и при удовлетворительном состоянии пациента он может быть отпущен домой.

Мочегонные средства

Из мочегонных средств онкологическим больным при развивающемся асците длительным курсом назначают Диакарб, Фуросемид или Верошпирон.

Возможна также комбинация двух диуретиков и пить их необходимо, даже если в начале лечения видимого мочегонного эффекта нет.

При использовании мочегонных средств необходимо принимать и препараты, содержащие калий, иначе можно спровоцировать развитие нарушений в водно-электролитном обмене.

Диетическое питание

Правильно организованное питание при асците брюшной полости поможет уменьшить скопление жидкости.

Необходимо свести к минимуму добавление в блюда поваренной соли и ограничить прием жидкости. Но стоит учитывать, что совсем организму без соли нельзя.

Полезно вводить в рацион продукты, богатые на калий:

• Шпинат.
• Морковь.
• Печеный картофель.
• Свежий зеленый горошек.
• Курагу.
• Изюм.
• Грейпфрут.
• Спаржу.
• Овсяную крупу.

Диету необходимо составлять таким образом, чтобы соблюсти и ограничения, касающиеся основного заболевания.

Сколько живут пациенты?

Развитие асцита не только серьезно ухудшает самочувствие онкологического больного, но и утяжеляет протекание основной болезни.

Двухлетняя выживаемость больных с водянкой составляет всего 50% и это при условии своевременного лечения осложнения. Ухудшает прогноз течения асцита пожилой возраст пациента, наличие большого числа , склонность к гипотонии, почечная недостаточность.

Видеопередача об асците живота:

Асцит (водянка живота) может возникать как следствие многих заболеваний, в большинстве же случаев является одним из осложнений цирроза печени. Такое состояние всегда свидетельствует о серьезных нарушениях в работе внутренних органов или целых систем и несет опасность для здоровья и жизни человека.

Что это такое?

Асцит брюшной полости – это симптоматическое явление, при котором в брюшной полости наблюдается скопление жидкости (транссудата). Ошибочно считать его отдельным заболеванием – это лишь проявление тех или иных проблем со здоровьем.

Брюшная полость вмещает в себя селезенку, желчный пузырь, часть кишечника, желудок, печень. Она замкнута и отграничена брюшиной – оболочкой, состоящей из двух слоев – внутреннего, прилегающего к названным органам, и внешнего, прикрепленного к стенкам живота.

Канцероматоз брюшины, причины развития болезни, симптомы и лечение:

Задача брюшины в том, чтобы фиксировать находящиеся в ней органы и принимать участие в регуляции метаболизма. Она обильно снабжена сосудами, обеспечивающими обмен веществ через кровь и лимфу.

У здорового человека между двумя слоями брюшины присутствует определенный объем жидкости, которая не накапливается, а постоянно всасывается в мелкие лимфатические сосуды, освобождая место для поступления новой.

Транссудат в брюшине начинает накапливаться, если повышена скорость его образования либо замедлено его всасывание в лимфу. Прогрессирование основной патологии постепенно повышает его объем и он начинает давить на внутренние органы, развивается асцит, а протекание основного заболевания усугубляется.

Возможные причины асцита брюшной полости:

• цирроз печени;
• туберкулез;
• сдавление воротной вены;
• болезнь Бадда-Киари;
• некоторые детские болезни;
• кровотечение;
• панкреатит;
• злокачественная опухоль печени;
• анасарка;
• беременность и патологии внутриутробного развития;
• сердечная недостаточность;
• эндометриоз.

В группу риска входят лица с алкогольной и наркотической зависимостью, с диагнозом хронического гепатита, жители регионов с высоким уровнем заболеваемости этой патологией. Влиять на накопление транссудата могут ожирение, повышенный уровень холестерина, .

Асцит брюшной полости при онкологии, прогноз

При раке злокачественные клетки размножаются бесконтрольно. Если при метастазировании они попадают печень, то это провоцирует сдавливание ее синусоидов (пространств между группами клеток, заполненных кровью) и возрастанию давления в воротной вене и ближайших к ней сосудах.
В результате отток крови и лимфы из брюшины замедляется и возникает асцит брюшной полости при онкологии. Сколько живут в таком состоянии? Лишь половина пациентов с водянкой, получивших своевременную ее терапию, остается жить в течение двух лет. Высокая смертность обусловлена стремительным развитием осложнений водянки, среди которых:

• гидроторакс;
• дыхательная недостаточность;
• непроходимость кишечника;
• образование и защемление пупочной грыжи;
• перитонит;
• гепаторенальный синдром;

Чаще остальных раковых заболеваний причиной асцита становятся:

• опухоль поджелудочной железы;
• мезотелиома;
• рак яичников;
• брюшной канцероматоз;
• синдром Мейгса.

Прогноз при развитии онкологического асцита ухудшается в пожилом возрасте, при значительном количестве метастазов и почечной недостаточности.

Симптомы асцита, фото - клинические проявления

фото асцита брюшной полости

Водянка может развиваться постепенно, на протяжении 1-3 месяцев и даже полугода и более, или спонтанно, например, при тромбозе портальной вены. Первые признаки асцита брюшной полости появляются после скопления 1000 мл жидкости и более, среди них:

1. Боль и чувство распирания в животе;
2. Метеоризм и отрыжка;
3. Увеличение веса тела и объема живота;
4. Изжога;
5. Отечность ног, у мужчин иногда – мошонки;
6. Одышка и тахикардия при ходьбе;
7. Трудности при попытке сделать наклон туловища.

Если человек стоит, то живот принимает шарообразную форму, а в горизонтальном положении он расплывается. Кожа со временем покрывается светлыми стриями (растяжками), а пупок по мере накопления в брюшной полости жидкости выпирает наружу.

При возросшем давлении в воротной вене по бокам и впереди живота расширяются, становясь заметными, подкожные вены – этот симптом получил название «голова медузы».

Такие симптомы асцита брюшной полости, как желтуха, тошнота и рвота появляются при из-за блокады подпеченочных сосудов.

При туберкулезе человек быстро худеет, ощущает головные боли, сильную слабость, пульс становится частым. Живот увеличивается очень быстро при нарушенном оттоке лимфы, и медленно, если причиной асцита послужила белковая недостаточность. В последнем случае выражены отеки, которые также имеют место при сердечной, печеночной и почечной недостаточности.

Увеличение температуры тела не является прямым признаком асцита и имеет место лишь при некоторых болезнях, вызывающих водянку:

• циррозе печени;
• опухолях;
• перитоните;
• панкреатите.

Если асцит развивается из-за микседемы, то температура, напротив, падает ниже нормы – до 35°C. Это обусловлено недостаточной выработкой гормонов щитовидной железы, влияющих на интенсивность метаболизма и выделение организмом тепла.

Раковая опухоль желудка, первые симптомы, лечение и прогноз:

Диагностика

При первичном осмотре врач проводит перкуссию – постукивает по животу и анализирует возникающие при этом звуки. При асците звук над жидкостью притупляется, а легкие удары по стенке живота с одной стороны образуют волны, которые можно почувствовать, приложив ладонь с другой стороны брюшины (флюктуация).

В диагностике асцита брюшной полости используются УЗИ и компьютерная томография – эти методы определяют объем скопившейся жидкости и основную причину развития водянки.

Список анализов при асците:

• Крови – общий и биохимический – могут показать повышение билирубина и азотистых продуктов распада, гипопротеинемию, высокую СОЭ;
• Мочи – общий – выявляет в зависимости от причины водянки наличие белка, эритроцитов, повышение плотности мочи;
• Жидкости, полученной с помощью пункции брюшной полости – она прозрачная, белесая или с незначительной примесью крови, ее реакция никогда не бывает кислой – она нейтральная или слабощелочная;
• Проба Ривольта – помогает отличить транссудат от воспалительного отделяемого – экссудата с помощью качественной химической реакции на белок.

Взятую из брюшной полости жидкость также исследуют на наличие патогенных микроорганизмов и раковых клеток.

Лечение асцита брюшной полости, препараты

При асците брюшной полости лечение состоит в устранении патологии, вызвавшей водянку. Общими мерами терапии являются:

1. Диета с ограниченным содержанием соли (не более 2 г в день) или полным ее отсутствием, при циррозе – снижение потребляемой жидкости;
2. Прием медикаментов в зависимости от заболевания и во всех случаях – мочегонных средств – Верошпирона, Фуросемида, – в сочетании с препаратами калия (Аспаркам, оротат калия);
3. Наблюдение за снижением массы тела – при успешном лечении потеря составляет 500 г в сутки.

Тактика лечения при разных заболеваниях:

• При сердечной недостаточности показан прием диуретиков, сосудорасширяющих средств, а также ингибиторов АПФ. В этом случае назначается – с уменьшением воды и соли. Применяют сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин) и другие препараты для стимуляции сократительной деятельности миокарда.
• Строгий постельный режим и диета №7 (вплоть до исключения соли) показаны при патологиях почек, которым сопутствует нефротический синдром – при амилоидозе, гломерулонефрите). При этом объем выпитой за сутки жидкости не должен превышать количество выделенной мочи более, чем на 300 мл.
• Водянка новорожденных из-за скрытой кровопотери лечится посредством переливания крови и плазмы. Экссудативная энтеропатия также предусматривает применение глюкокортикостероидных средств и диуретиков.
• При нарушениях в белковом обмене показаны мочегонные средства, меню с оптимальным содержанием белка, а уменьшить при этом потери протеина с мочой помогают ингибиторы АПФ, переливания альбумина.

Если объем транссудата значителен - производится дренирование полости брюшины и медленное, во избежание развития коллапса, удаление из нее скопленной жидкости. Процедура называется лапароцентез и проводится под местным обезболиванием.

Симптомы и неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении:

Хирургическое вмешательство показано при асците, возникшем из-за портальной гипертензии. Распространены два типа операций:

• Внутрипеченочное трансъюгулярное шунтирование, при котором искусственным путем сообщаются воротная и печеночная вены;
• Операция Кальба – иссечение брюшины и мышц в области поясницы, в результате чего транссудат начинает впитывать подкожная жировая клетчатка. Эффективна эта процедура в 1/3 случаев, а результат держится не более полугода.

При запущенном циррозе и других тяжелых патологиях печени проводится операция по пересадке печени.

Каков прогноз?

Прогноз при асците напрямую зависит от причины накопления жидкости и своевременности и эффективности лечения. В половине случаев при отсутствии эффекта от диуретиков наступает летальный исход. К неблагоприятным факторам также относят:

• пожилой возраст – 60 и более лет;
• гипотонию;
• сахарный диабет;
• рак печени;
• бактериальный перитонит;
• уровень альбумина в крови менее 30 г/л;
• снижение клубочковой фильтрации почек.

Опасность асцита также в том, что являясь симптомом, следствием основного заболевания, он, в свою очередь, усугубляет его течение.

Содержание

Скопление жидкости в животе называют водянкой или асцитом. Патология не является самостоятельной болезнью, а лишь следствием других заболеваний. Чаще – это осложнение рака (цирроза) печени. Прогрессирование асцита повышает объем жидкости в полости живота, и она начинает давить на органы, что усугубляет протекание заболевания. По статистике, каждая третья водянка заканчивается летальным исходом.

Что такое асцит брюшной полости

Симптоматическое явление, при котором в брюшине собирается транссудат или экссудат, называют асцитом. Полость живота вмещает в себя часть кишечника, желудок, печень, желчный пузырь, селезенку. Она ограничивается брюшиной – оболочкой, которая состоит из внутреннего (прилегающего к органам) и внешнего (прикрепленного к стенкам) слоя. Задача полупрозрачной серозной оболочки – фиксировать внутренние органы и участвовать в метаболизме. Брюшина обильно снабжена сосудами, которые обеспечивают обмен веществ через лимфу и кровь.

Между двумя слоями брюшины у здорового человека присутствует определенный объем жидкости, которая постепенно всасывается в лимфатические узлы, чтобы освободить пространство для поступления новой. Если по каким-либо причинам повышается скорость образования воды или замедляется его всасывание в лимфу, то транссудат начинает в брюшине накапливаться. Такой процесс может происходить по причине множественных патологий, о которых речь пойдет ниже.

Причины скопления жидкости в брюшной полости

Часто возникает асцит брюшной полости при онкологии и многих других заболеваниях, когда нарушается барьерная и секреторная функция листков брюшины. Это приводит к заполнению жидкостью всего свободного пространства живота. Постоянно увеличивающийся экссудат может доходить до 25 литров. Как уже упоминалось, основная причина поражения брюшной полости – это ее тесный контакт с органами, в которых образуется злокачественная опухоль. Плотное прилегание складок брюшины друг к другу обеспечивает быстрый захват близлежащих тканей раковыми клетками.

Основные причины асцита брюшной полости:

• перитонит;
• мезотелиома брюшины;
• перитонеальный карциноз;
• рак внутренних органов;
• полисерозит;
• портальная гипертензия;
• цирроз печени;
• саркоидоз;
• гепатоз;
• тромбоз печеночных вен;
• венозный застой при правожелудочковой недостаточности;
• сердечная недостаточность;
• микседема;
• болезни ЖКТ;
• занос атипичных клеток в брюшину.

У женщин

Жидкость внутри брюшной полости у женского населения не всегда является патологическим процессом. Она может собираться во время эякуляции, которая происходит ежемесячно у женщин репродуктивного возраста. Такая жидкость рассасывается самостоятельно, не представляя опасности для здоровья. Помимо этого причиной возникновения воды нередко становятся чисто женские заболевания, требующие незамедлительного лечения – воспаление репродуктивной системы или внематочная беременность.

Провоцируют развитие асцита внутрибрюшные опухоли или внутренние кровотечения, например, после перенесенной операции, из-за травмы или кесарева сечения. Когда эндометрий, выстилающий полость матки, бесконтрольно разрастается, из-за чего выходит за пределы женского органа, то в брюшине тоже собирается вода. Эндометриоз часто развивается после перенесенных вирусных или грибковых инфекций половой системы.

У мужчин

Во всех случаях возникновения водянки у представителей сильного пола лежит в основе сочетание нарушений важных функций организма, которые приводят к накоплению экссудата. Мужчины нередко злоупотребляют спиртными напитками, что приводит к циррозу печени, а это заболевание провоцирует асцит. Также возникновению заболевания способствуют такие факторы, как переливание крови, инъекции наркотических препаратов, высокий уровень холестерина вследствие ожирения, множественный татуаж на теле. Помимо этого, причиной водянки у мужчин становятся следующие патологии:

• туберкулезной поражение брюшины;
• эндокринные нарушения;
• ревматоидный артрит, ревматизм;
• красная волчанка;
• уремия.

У новорожденных

Жидкость в животе собирается не только у взрослых, но и у детей. Чаще асцит у новорожденных возникает из инфекционных процессов, происходящих в организме матери. Как правило, болезнь развивается еще в утробе. У плода могут наблюдаться дефекты печени и/или желчевыводящих путей. Из-за этого застаивается желчь, что приводит к водянке. После рождения у грудного ребенка асцит может развиваться на фоне:

• сердечно-сосудистых нарушений;
• нефротического синдрома;
• хромосомных отклонений (болезнь Дауна, синдром Патау, Эдвардса или Тернера);
• вирусных инфекций;
• гематологических неполадок;
• врожденных опухолей;
• серьезного нарушения метаболизма.

Симптомы

Признаки асцита брюшной полости зависят от того, насколько быстро собирается асцитическая жидкость. Симптомы могут проявиться в один день или на протяжении нескольких месяцев. Самый явный признак водянки – увеличение брюшной полости. Это вызывает увеличение массы тела и необходимость в одежде большего размера. У больного при вертикальном положении живот свисает вниз по типу фартука, а при горизонтальном – распластан по двум сторонам. При большом объеме экссудата выпячивается пупок.

Если причиной водянки стала портальная гипертензия, то на передней брюшине образуется венозный рисунок. Он возникает вследствие варикозного расширения околопупочных вен и варикоза пищевода. При большом скоплении воды в животе повышается внутреннее давление, вследствие чего диафрагма перемещается в брюшную полость, а это провоцирует дыхательную недостаточность. У больного ярко выражена одышка, тахикардия, цианоз кожных покровов. Существуют и общие симптомы асцита:

• боль или чувство распирания внизу живота;
• диспепсия;
• флюктуация;
• периферические отеки на лице и конечностях;
• запоры;
• тошнота;
• изжога;
• потеря аппетита;
• замедленные движения.

Стадии

В клинической практике выделяют 3 стадии водянки живота, каждая из которых имеет свои признаки и особенности. Степени развития асцита:

1. Транзиторный. Начальное развитие болезни, симптомы которой самостоятельно заметить невозможно. Объем жидкости не превышает 400 мл. Лишняя вода выявляется лишь во время инструментальных исследований (ультразвукового обследования брюшной полости или МРТ). При таких объемах экссудата работа внутренних органов не нарушается, поэтому больной не замечает у себя никаких патологических симптомов. На начальной стадии водянка успешно поддается лечению, если пациент соблюдает водно-солевой режим и придерживается специально назначенного питания.
2. Умеренный. На этой стадии живот становится большего размера, а объемы жидкости достигают 4 литров. Больной уже замечает тревожные симптомы: вес увеличивается, становится трудно дышать, особенно в лежачем положении. Врач легко определяет водянку при осмотре и пальпации брюшной полости. Патология и на этой стадии хорошо поддается лечению. Иногда возникает необходимость удаления жидкости из полости живота (пункция). Если вовремя не проведена эффективная терапия, то возникает нарушение работы почек, развивается самая тяжелая стадия болезни.
3. Напряженный. Объемы жидкости превышают 10 литров. В брюшной полости сильно повышается давление, возникают проблемы с функционированием всех органов желудочно-кишечного тракта. Состояние больного ухудшается, ему требуется незамедлительная медицинская помощь. Проводимая ранее терапия уже не дает нужного результата. На этой стадии обязательно проводится лапароцентез (прокол брюшной стенки) в составе комплексной терапии. Если процедура не дает эффекта, развивается рефрактерный асцит, который уже не поддается лечению.

Осложнения

Заболевание само по себе является стадией декомпенсации (осложнением) других патологий. К последствиям водянки относят образование паховых или пупочных грыж, выпадение прямой кишки или геморроидальных узлов. Этим состояниям способствует повышение внутрибрюшного давления. Когда диафрагма давит на легкие, то это ведет к дыхательной недостаточности. Присоединение вторичной инфекции приводит к перитониту. К другим осложнениям асцита относят:

• массивные кровотечения;
• печеночную энцефалопатию;
• тромбоз селезеночной или воротной вены;
• гепаторенальный синдром;
• кишечную непроходимость;
• диафрагмальную грыжу;
• гидроторакс;
• воспаление брюшины (перитонит);
• смертельный исход.

Диагностика

Перед постановкой диагноза врач должен убедиться, что увеличение живота не является следствием других состояний, к примеру, беременности, ожирения, кисты брыжейки или яичника. Исключить другие причины поможет пальпация и перкуссия (пальцем по пальцу) брюшины. Осмотр больного и собранный анамнез сочетается с ультразвуковым исследованием, сканированием селезенки и печени. При УЗИ исключается жидкость в желудке, опухолевые процессы в органах брюшины, характеризуется состояние паренхимы, диаметр портальной системы, размеры селезенки и печени.

Сцинтиграфия печени и селезенки – это метод лучевой диагностики, используемый для оценки работы тканей. Инициализация позволяет определить положение и размеры органов, диффузные и очаговые изменения. Все больные с выявленным асцитом направляются на проведение диагностического парацентеза с исследованием асцитической жидкости. Во время изучения плеврального выпота подсчитывается число клеток, количество осадка, альбумина, белка, проводится посев и окраска по Граму. Проба Ривальта, дающая химическую реакцию на белок, помогает отличить экссудат от транссудата.

Двухмерная допплероскопия (УЗДГ) венозных и лимфатических сосудов помогает оценить в сосудах портальной системы кровоток. При сложно дифференцируемых случаях асцита дополнительно проводится диагностическая лапароскопия, при которой в полость живота вводится эндоскоп для точного определения количества жидкости, разрастания соединительной ткани, состояния кишечных петель. Определить объем воды поможет и обзорная рентгенография. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) дает хорошую возможность увидеть наличие варикоза в желудке и пищеводе.

Лечение асцита брюшной полости

Независимо от причины, спровоцировавшей асцит, патология должна лечиться вместе с основным заболеванием. Различают три основных терапевтических метода:

1. Консервативное лечение. На начальной стадии асцита назначается медикаментозная терапия, направленная на нормализацию работы печени. Если у пациента диагностирована паренхима органа воспалительного характера, то дополнительно прописываются лекарственные средства, которые снимают воспаление и другие виды медикаментов, в зависимости от симптоматики и заболевания, спровоцировавшего скопление жидкости.
2. Симптоматическое. Если консервативное лечение не дает результатов или врачам не удается надолго продлить ремиссию, то больному назначается пункция. Лапароцентез брюшной полости при асците проводят нечасто, поскольку существует опасность повреждения стенок кишечника у пациента. Если жидкость слишком быстро заполняет живот, то больному устанавливают перитонеальный катетер, чтобы предотвратить развитие спаечного процесса.
3. Хирургическое. Если две предыдущих схемы лечения не помогают, то пациенту назначается специальная диета и переливание крови. Метод состоит в соединении воротниковой и нижней полой вены, при котором создается коллатеральное кровообращение. Если больному нужна трансплантация печени, то ему проводится операция после курса диуретиков.

Препараты

Основной метод лечения асцита – медикаментозная терапия. Она включает длительный прием мочегонных препаратов с введением солей калия. Доза и продолжительность лечения индивидуальна и зависит от темпа потери жидкости, что определяется по ежедневному снижению массы тела и визуально. Правильная дозировка – важный нюанс, поскольку неправильное назначение может привести больного к сердечной недостаточности, отравлению, смерти. Часто назначаемые препараты:

• Диакарб. Системный ингибитор карбоангидразы, имеющий слабую диуретическую активность. В результате применения увеличивается выделение воды. Препарат вызывает выведение из организма магния, фосфатов, кальция, что может привести к метаболитическим нарушениям. Дозировка индивидуальна, применяется строго по назначению врача. Нежелательные эффекты наблюдаются со стороны кроветворения, иммунной и нервной системы, обмена веществ. Противопоказанием для приема лекарственного средства является острая почечная и печеночная недостаточность, уремия, гипокалиемия.
• Фуросемид. Петлевой диуретик, вызывающий сильный, но кратковременный диурез. Оказывает выраженное натрийуретическое, мочегонное, хлоруретическое действие. Режим и длительность приема назначает врач, в зависимости от показаний. Среди побочных эффектов: выраженное снижение артериального давления, головная боль, вялость, сонливость, снижение потенции. Не назначают Фуросемид при острой почечной/печеночной недостаточности, гиперурикемии, беременности, лактации, детском возрасте до 3 лет.
• Верошпирон. Калийсберегающий диуретик пролонгированного действия. Подавляет калийвыводящий эффект, препятствует задержке воды и натрия, снижает кислотность мочи. Диуретический эффект появляется на 2-5 день лечения. При отеках на фоне цирроза суточная дозировка составляет 100 мг. Длительность лечения выбирается индивидуально. Нежелательные реакции: заторможенность, атаксия, гастрит, запор, тромбоцитопения, нарушения менструального цикла. Противопоказания: болезнь Аддисона, анурия, непереносимость лактозы, гиперкалиемия, гипонатриемия.
• Панангин. Лекарство, влияющее на метаболические процессы, являющееся источником ионов магния и калия. Применяется в составе комплексной терапии при асците, чтобы восполнить дефицит магния и калия, выводимых во время приема диуретиков. Назначают по 1-2 таблетки/сутки на протяжения всего курса мочегонных препаратов. Побочные действия возможны со стороны водно-электролитного баланса, пищеварительной системы. Не назначают Панангин при наличии болезни Аддисона, гиперкалиемии, гипермагниемии, тяжелой миастении.
• Аспаркам. Источник ионов магния и калия. Снижает проводимость и возбудимость миокарда, устраняет дисбаланс электролитов. Во время приема мочегонных препаратов назначают по 1-2 таблетки 3 раза/сутки в течение 3-4 недель. Возможно развитие рвоты, диареи, покраснения кожи лица, угнетения дыхания, судорог. Не назначают Аспаркам при нарушении обмена аминокислот, недостаточности коры надпочечников, гиперкалиемии, гипермагниемии.

Диета

При брюшной водянке нужен ограниченный рацион. Диета предусматривает небольшое потребление жидкости (750-1000 литров/сутки), полный отказ от потребления соли, включение в рацион натуральных пищевых продуктов с мочегонным действием и достаточного количества белка. Исключаются полностью соления, маринады, копчености, консервы, соленая рыба, колбасные изделия.

В меню пациента с асцитом должны присутствовать:

• постное мясо птицы, кролика;
• бобовые, орехи, соевое молоко;
• морепродукты, нежирная рыба;
• коричневый рис, овсяные хлопья;
• растительные масла, семечки;
• кисломолочные продукты, творог;
• петрушка, тмин, майоран, шалфей;
• перец, лук, чеснок, горчица;
• лавровый лист, лимонный сок, гвоздика.

Хирургические методы

Когда асцит прогрессирует и не помогает лечение, то в особо запущенных случаях назначается хирургическое лечение. К сожалению, далеко не всегда даже с помощью операции удается сохранить пациенту жизнь, но других методов на сегодняшний день не существует. Самое распространенное хирургическое лечение:

1. Лапароцентез. Происходит удаление экссудата через прокол полости живота под контролем УЗИ. После операции устанавливается дренаж. За одну процедуру удаляется не более 10 л воды. Параллельно пациенту вводят капельно солевые растворы и альбумин. Осложнения очень редки. Иногда в месте прокола происходят инфекционные процессы. Не проводится процедура при нарушениях свертываемости крови, сильном вздутии живота, травмах кишечника, ветральной грыже и беременности.
2. Трансъюгулярное внутрипеченочное шунтирование. Во время операции искусственным путем сообщаются печеночная и воротная вены. У пациента могут возникнуть осложнения в виде внутрибрюшного кровотечения, сепсиса, артериовенозного шунтирования, инфаркта печени. Не назначают операцию, если у больного присутствуют внутрипеченочные опухоли или кисты, окклюзия сосудов, обтурация желчных протоков, сердечно-легочные патологии.
3. Трансплантация печени. Если асцит развился на фоне цирроза печени, то может быть назначена пересадка органа. Шанс на такую операцию выпадает немногим пациентам, поскольку донора найти сложно. Абсолютными противопоказаниями к трансплантации являются хронические инфекционные патологии, тяжелые нарушения работы других органов, онкологические заболевания. Среди самых тяжелых осложнений – отторжение трансплантата.

Прогноз

Присоединение к основной болезни асцита значительно утяжеляет ее течение и ухудшает прогноз выздоровления. Особенно неблагоприятна патология для пациентов старшего возраста (после 60 лет), у которых в анамнезе почечная недостаточность, гипотония, сахарный диабет гептоцеллюлярная карцинома, печеноклеточная недостаточность или цирроз печени. Двухлетняя выживаемость таких больных составляет не более 50%.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Асцит – это скопление выпотной жидкости в полости брюшины, вне какого-либо органа.

Характеризуется увеличением живота, повышением внутрибрюшного давления, из-за чего нарушается работа не только органов живота, но также и легких, и сердца.

Это состояние развивается вследствие достаточно большого количества патологий разных внутренних органов и систем, но в 75% случаев асцит является осложнением цирроза печени.

Выявляется патология с помощью физикальных (осмотр врача) и инструментальных (УЗИ, КТ) методов обследования. Лечение этого состояния очень трудоемкое и зачастую проводится (вместе с терапией того заболевания, которое вызвало развитие асцита) в течение всей жизни человека.

Причины возникновения асцита

Основными причинами развития асцита брюшной полости можно назвать следующие:

1. 1) – причина асцита у ¾ людей.
2. 2) Злокачественные новообразования – причины 10% асцитов.
3. 3) Сердечная недостаточность вызывает развитие заболевания в 5% случаев.

Остальные причины такие:

1. 4) Повышение давления в воротной вене печени, происходящее не из-за цирроза, а являющееся следствием блокирования кровооттока: по печеночным венам (при их тромбозе); на подпеченочном уровне (тромбоз портальной вены, ее передавливание опухолями или спайками близлежащих органов).
2. 5) Заболевания почек: , .
3. 6) Значительный недостаток питания человека.
4. 7) Обсеменение брюшины опухолевыми клетками (карциноматоз) рака кишечника, желудка, молочной железы, гинекологических органов
5. 8) Туберкулезное поражение брюшины.
6. 9) Собственные опухоли брюшины – мезотелиома, псевдомиксома.
7. 10) Гинекологические заболевания: кисты, опухоли яичников.
8. 11) Эндокринные нарушения, например, микседема.
9. 12) Асцит как проявление воспаления всех серозных оболочек при ревматизме, уремии, синдроме Мейгса, .
10. 13) Болезни пищеварительной системы: , саркоидоз.
11. 14) Нарушение оттока лимфы по сосудам из брюшной полости.
12. 15) Воспаления брюшины неинфекционной этиологии: гранулематозный и эозинофильный перитониты.

У новорожденных и детей грудного возраста также может развиваться асцит. Происходит это вследствие таких причин:

1. 1) Врожденный отек, вызванный резус- или групповой несовместимостью. При таких заболеваниях наблюдается почти 100% летальность ребенка сразу после рождения.
2. 2) Врожденный отек, который развился вследствие скрытой кровопотери, произошедшей во внутриутробном периоде.
3. 3) При врожденных аномалиях развития или функционирования печени и желчевыводящих путей. Этот асцит может проявиться у грудных детей.
4. 4) При врожденном нефротическом (сопровождающемся отеками) синдроме.
5. 5) Экссудативная энтеропатия, когда белок плазмы крови теряется через кишечник.
6. 6) Квашиоркор – заболевание, связанное с недостатком белков в рационе ребенка.

Факторы риска

В группе риска по развитию этого заболевания находятся такие лица:

• длительное злоупотребление спиртным;
• хронические гепатиты необязательно вирусной этиологии;
• введение инъекционных наркотиков;
• переливание крови;
• татуаж;
• проживание в регионе, в котором часты случаи развития хронических вирусных гепатитов;
• ожирение;

Почему развивается асцит

Механизм скопления жидкости в каждом случае отличается. Чтобы его объяснить, проведем небольшой экскурс в анатомию и физиологию.

Брюшная полость выстлана изнутри тонкой серозной оболочкой – брюшиной. Она одни органы укутывает полностью, другие – только с нескольких сторон, а третьих и вовсе не касается напрямую.

Эта оболочка выделяет некоторое количество жидкости, несколько сходной по составу с плазмой крови для того, чтобы внутренние органы не склеивались, а могли свободно функционировать.

Эта жидкость подвергается многократному всасыванию и выделению в течение суток. В процессе ее обмена принимает участие и лимфатическая система.

При асците нарушается одна из функций брюшины:

• выделение жидкости;
• ее обратное всасывание;
• обеспечение барьера для многих веществ, в том числе и токсинов.

При циррозе печени имеется несколько взаимодополняющих механизма развития асцита:

1) Снижение коллоидного давления крови:

• нормальных печеночных клеток становится все меньше – они замещаются рубцовой тканью;
• синтезируется меньше белка;
• меньше белка-альбумина в крови – ниже давление плазмы;
• жидкость начинает выходить из сосудов в ткани и полости тела.

2) Кроме этого, при циррозе и заболеваниях печеночных вен в сосудах, обеспечивающих приток крови от органов к печени, повышается гидростатическое давление. Жидкость «выдавливается» из сосудов – формируется асцит.

3) Организм пытается «разгрузить» вены, усиливая лимфоотток. В результате лимфатическая система тоже перестает справляться с запредельной нагрузкой – развивается лимфатическая гипертензия. Жидкость из лимфатических сосудов выпотевает в брюшную полость. Некоторое время брюшина всасывает лишнюю жидкость, но затем и она перестает с ней справляться.

4) Потеря в брюшную полость жидкости снижает ее объем в крови. Развивается гормональный ответ на эту ситуацию, в результате которого повышается артериальное давление и снижается количество выделяемой мочи. Вода, задерживаясь в организме, плохо удерживается в сосудах, выходя в полость брюшины. Асцит нарастает еще больше.

При заболеваниях брюшины опухолевого или воспалительного характера асцит развивается вследствие того, что пораженная таким образом оболочка начинает вырабатывать больше жидкости, которую абсорбировать не может. При этом блокируется и лимфоотток.

При сердечной недостаточности застойного характера асцит развивается вследствие выпотевания жидкости из вен печени и брюшины, в которых при этой патологии развивается повышенное гидростатическое давление.

Симптомы асцита брюшной полости: фото

Асцит может возникать внезапно (при тромбозе портальной вены), а может развиваться постепенно, за несколько месяцев.

Небольшой объем свободной жидкости еще не приводит к возникновению симптомов: они начинают появляться только после 1 л транссудата, имеющегося в брюшной полости.

Проявляется асцит такими симптомами:

• распирание в животе;
• боли в животе;
• нарастание веса, при этом человек замечает, что увеличивается в объеме - живот;
• трудности при наклоне туловища;
• изжога;
• отрыжка;
• одышка при ходьбе;
• , иногда – отек мошонки.

При увеличении объема выпотевающей жидкости заметно увеличение живота: при стоянии человека он имеет шарообразную форму с отвисающей нижней половиной, если человек ложится, живот распластывается (как «лягушачий»).

Пупок постепенно начинает выпячиваться наружу, на коже появляются белые растяжки. Если асцит вызван повышенным в воротной вене печени давлением, то на передней и боковых поверхностях живота становятся видны расширенные подкожные вены. Если портальная гипертензия вызвана блокадой подпеченочных сосудов, будет заметна желтуха, тошнота и рвота.

При туберкулезном асците к вышеуказанным симптомам добавляются (слабость, усталость, головная боль, учащение пульса). Кроме этого, отмечается похудание больного.

При белковой недостаточности асцит не очень выражен, но имеются и отеки на конечностях, и выпот в плевральную полость, что сопровождается одышкой. При нарушениях оттока по лимфатическим сосудам живот будет довольно быстро увеличиваться в размерах.

Диагностика асцита брюшной полости

Диагноз устанавливается на основании:

1) Осмотра: притупление звука при простукивании живота смещается в зависимости от положения тела; при толчках боковой поверхности живота ладонью вторая ладонь, фиксирующая второй бок живота, ощущает специфические колебания жидкости;

2) УЗИ: ультразвук помогает не только определить наличие асцита, но также осмотреть и печень на наличие цирроза, брюшину – на предмет опухолей, а в режиме допплеровского картирования – оценить кровоток по воротной вене и другим сосудам (это позволяет установить причину асцита). УЗИ сердца и грудной полости выявляет заболевания сердца, наличие жидкости и в плевральных полостях;

3) Рентгенография брюшной и грудной полостей позволяет «увидеть» асцит объемом более 0,5 л. При этом в легких можно визуализировать туберкулез (то есть предположительно, асцит будет иметь туберкулезную этиологию). Расширение границ сердца и наличие плеврита позволяет думать о том, что асцит развился вследствие сердечной недостаточности;

4) Лапароскопия и лапароцентез: при этих инвазивных исследованиях берется анализ асцитической жидкости для лабораторного и микробиологического исследования; также можно провести биопсию печени и брюшины для диагностики причины асцита;

5) Гепатосцинтиграфия – радионуклидное исследование, позволяющее оценить степень выраженности цирротических изменений;

6) Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют увидеть выпот жидкости в тех отделах брюшной полости, которые тяжело визуализировать при других исследованиях;

7) Ангиография – рентгенологическое исследование, когда в сосуды вводится контрастное вещество. Эта процедура позволяет определить причину асцита сосудистого генеза;

8) Определяются также биохимические показатели: уровень альбуминов, фракций глобулинов, печеночные пробы, уровень мочевины и креатинина, калий, натрий;

9) Коагулограмма позволяет получить представление об изменениях свертывающей системы крови, которая будет значительно страдать при циррозе печени;

10) Уровень α-фетопротеина в венозной крови – метод диагностики рака печени, который мог вызвать асцит.

Лечение асцита

При лечении асцита брюшной полости важен режим – постельный и полупостельный.

Диета. Ограничение (около 1,5 г/сутки) или полное исключение натрия из пищи. Для этого сокращается употребление соли. При циррозе ограничивается также и употребление жидкости (до 1 л/сутки) – только при условии того, что в крови снижен уровень натрия.

Мониторинг динамики суточного веса человека: за сутки должно быть потеряно около 500 граммов. При этом выпитой жидкости должно быть немного больше, чем выделенной при условии нормальной температуры тела и окружающего воздуха.

Медикаментозная терапия зависит от причины асцита. Так, при всех его видах назначаются мочегонные средства с препаратами калия. Обычно такая комбинация включает препарат Верошпирон, который принимают с Лазиксом или Торасемидом. В качестве донатора калия используются Аспаркам, Панангин, калия оротат.

При циррозе печени назначаются гепатопротекторы разной направленности действия.

При низком уровне белка применяется переливание белковых препаратов: альбумина 5-10% или свежезамороженной плазмы. Последний препарат используется, когда имеются нарушения со стороны свертывающей системы крови.

Хирургическое лечение применяется, если организм больного не отреагировал на мочегонные препараты. Могут применяться:

1. 1) Лапароцентез – отведение асцитической жидкости через прокол стенки живота. Обычно в это отверстие ставится дренажная трубка с зажимом, чтобы пациенту можно было удалять лишнюю жидкость в течение нескольких дней.
2. 2) Трансюгулярное внутрипеченочное шунтирование - создание искусственного сообщения между печеночной и воротной венами. Выполняется операция под рентгенологическим контролем.
3. 3) Трансплантация печени.

Прогноз лечения асцита

Он зависит от причины, вызвавшей асцит, а также эффективности лечения. Неблагоприятными считаются факторы:

• возраст старше 60 лет;
• низкое артериальное давление;
• снижение уровня альбумина в крови ниже 30 г/л;
• если асцит возник как осложнение рака печени;
• при снижении клубочковой фильтрации (по пробе Реберга);
• развивался ли спонтанный бактериальный перитонит или рефрактерный (устойчивый) к мочегонным асцит.

Половина больных с асцитом умирает в течение 2 лет. Если асцит перестает реагировать на мочегонные препараты, 50% умирает в течение полугода.

Осложнения асцита

Можно перечислить несколько осложнений этого состояния:

1. 1) Спонтанное бактериальное нагноение асцитической жидкости (перитонит).
2. 2) Рефрактерный асцит – состояние, при котором на усиленную мочегонную терапию не происходит должного снижения веса. Он развивается вследствие перенесенного бактериального перитонита, тяжелого течения цирроза печени, рака печени, врожденной патологии почек.
3. 3) Печеночная энцефалопатия – состояние, при котором нарушается сознание, и развиваются расстройства когнитивных функций.
4. 4) Гепаторенальный синдром – опасное для жизни нарушение почечных функций.
5. 5) Спонтанное выделение асцитической жидкости через пупочную грыжу.

К какому врачу обратиться для лечения?

Если после прочтения статьи вы предполагаете, что у вас характерные для этого заболевания симптомы, то вам стоит