Желудочковые экстрасистолы норма. Экстрасистолия

– разновидность нарушения ритма сердца, характеризующаяся внеочередными, преждевременными сокращениями желудочков. Желудочковая экстрасистолия проявляется ощущениями перебоев в работе сердца, слабостью, головокружением, ангинозными болями, нехваткой воздуха. Диагноз желудочковой экстрасистолии устанавливается на основании данных аускультации сердца, ЭКГ, холтеровского мониторирования. В лечении желудочковой экстрасистолии используются седативные средства, ß-адреноблокаторы, антиаритмические препараты.

Идиопатическая (функциональная) желудочковая экстрасистолия может быть связана с курением, стрессом, употреблением кофеинсодержащих напитков и алкоголя, приводящих к повышению активности симпатико-адреналовой системы. Желудочковая экстрасистолия встречается у лиц, страдающих шейным остеохондрозом , нейроциркуляторной дистонией , ваготонией. При повышенной активности парасимпатической нервной системы желудочковая экстрасистолия может наблюдаться в покое и исчезать при физической нагрузке. Довольно часто единичные желудочковые экстрасистолы возникают у здоровых лиц без видимых причин.

К возможным причинам желудочковой экстрасистолии относятся ятрогенные факторы: передозировка сердечных гликозидов, прием ß-адреностимуляторов, антиаритмических препаратов, антидепрессантов, диуретиков и др.

Классификация желудочковых экстрасистолий

Объективное обследование позволяет выявить выраженную пресистолическую пульсацию шейных вен, возникающую при преждевременном сокращении желудочков (венозные волны Корригана). Определяется аритмичный артериальный пульс с длинной компенсаторной паузой после внеочередной пульсовой волны. Аускультативными особенностями желудочковой экстрасистолии служат изменение звучности I тона, расщепление II тона. Окончательная диагностика желудочковой экстрасистолии может быть проведена только с помощью инструментальных исследований.

Диагностика желудочковой экстрасистолии

Основными методами выявления желудочковой экстрасистолии служат ЭКГ и холтеровское ЭКГ-мониторирование. На электрокардиограмме регистрируется внеочередное преждевременное появление измененного желудочкового комплекса QRS, деформация и расширение экстрасистолического комплекса (более 0,12 сек.); отсутствие зубца P перед экстрасистолой; полная компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы и др.

Лечение желудочковой экстрасистолии

Лицам с бессимптомной желудочковой экстрасистолией без признаков органической патологии сердца специальное лечение не показано. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, обогащенной солями калия, исключение провоцирующих факторов (курения, употребления алкоголя и крепкого кофе), повышение физической активности при гиподинамии.

В остальных случаях целью терапии служит устранение симптомов, связанных с желудочковой экстрасистолией, и профилактика угрожающих жизни аритмий. Лечение начинают с назначения седативных препаратов (фитопрепаратов или малых доз транквилизаторов) и ß-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан). В большинстве случаев этими мерами удается достичь хорошего симптоматического эффекта, выражающегося в уменьшении числа желудочковых экстрасистол и силы постэкстрасистолических сокращений. При имеющейся брадикардии купирование желудочковой экстрасистолии может быть достигнуто назначением препаратов холинолитического действия (алколоиды белладонны+фенобарбитал, эрготоксин+экстракт белладонны и др.).

При выраженных нарушениях самочувствия и в случаях неэффективности терапии ß-адреноблокаторами и седативными средствами, возможно использование антиаритмических препаратов (прокаинамид мексилетин, флекаинид, амиодарон, соталол). Подбор антиаритмических препаратов производится кардиологом под контролем ЭКГ и холтеровского мониторирования.

При частой желудочковой экстрасистолии с установленным аритмогенным очагом и отсутствием эффекта от антиаритмической терапии, показана радиочастотная катетерная аблация .

Прогноз желудочковой экстрасистолии

Течение желудочковой экстрасистолии зависит от ее формы, наличия органической патологии сердца и нарушений гемодинамики. Функциональные желудочковые экстрасистолии не представляют угрозы для жизни. Между тем, желудочковая экстрасистолия, развивающаяся на фоне органического поражения сердца, существенно повышает риск внезапной сердечной смерти в связи с развитием желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

В норме частоту сердца задает особый синоатриальный узел, который можно найти в правом предсердии. Он высвобождает заряд электричества, который заставляет сокращаться предсердия. Он через сложную систему особых клеток распространяется по миокарду. Частота сокращений в норме хорошо регулируется особыми нервами и гуморально (катехоламинами, например, адреналином). Так сердце адаптируется к потребностям организма своего хозяина, то есть во время стресса, возбуждения либо физической нагрузки частота сокращений становится намного больше.

Экстрасистолы - это «вклинивания» дополнительных ударов в нормальный ритм сердца, они - внеочередные и создают сердцу дополнительные сложности. Они возникают, когда передается электрический заряд из области вне синоатриального узла.

Наджелудочковая экстрасистола возникает в двух случаях. Либо если какая-нибудь область предсердия деполяризуется раньше времени, либо если этот внеочередной импульс посылает атриовентрикулярный узел. У 60% здоровых людей наблюдаются единичные экстрасистолы «родом» из предсердия. Однако они типичны и для некоторых состояний, таких как инфаркт, и для аномалий митрального клапана. Они могут спровоцировать бесконтрольное сокращение - фибрилляцию, а потому нельзя игнорировать эсктрасистолы. Алкоголь вместе с кофеином усугубят проблему.

Экстрасистолия желудочковая бывает у людей любого возраста. Это вовсе не редкость. Если записывать ЭКГ 24 часа, то у 63% абсолютно кардиологически здоровых выявляются одиночные желудочковые экстрасистолы. Однако в большом количестве они встречаются у людей с аномальной структурой сердца. Часто это бывает после инфаркта.

У детей экстрасистолия желудочковая встречается примерно так же часто, как и предсердная, обычно достаточно регулярных физических упражнений низкой интенсивности, чтобы она перестала проявляться. Только в случае ненормального строения предсердия она может вызвать фибрилляцию предсердий.

Что касается сердца, которое имеет правильное строение, нужно сказать, экстрасистолия желудочковая неопасна. Однако если они начинают чаще появляться во время физической нагрузки, это плохой симптом.

Если же выявлены аномалии структуры, обязательно нужно посетить кардиолога. Иначе ситуация может стать опасной для жизни.

Факторы риска проявления экстрасистолы включают гипертензию, зрелый возраст, гипертрофию желудочка, инфаркт, кардиомиопатию, дефицит кальция, магния и калия, прием амфетаминов, трициклических антидепрессантов и дигоксина, злоупотребление алкоголем, стресс, прием кофеина и инфекции.

Обычно пациенты жалуются на сильное сердцебиение. Экстрасистолия желудочковая проявляется внеочередными сокращениями после нормального удара и сопровождается чувством «остановки» сердца. Это странное ощущение, для человека непривычное, поэтому оно и отмечается как симптом. Некоторые люди при этом очень сильно тревожатся.

Обычно в покое состояние ухудшается, а при нагрузке - проходит само. Однако если при нагрузке они становятся сильнее, то это нехороший симптом.

Также симптомами являются обмороки, слабость и хронический кашель, который нельзя объяснить другими причинами.

Тем, у кого подозревают аномалии структуры сердца, назначается эхокардиография и УЗИ. Проверяется состав крови и количество тиреоидных гормонов, а также достаточность в крови электролитов (кальция, магния, калия). Часто проводятся пробы в виде вынужденной физической активности: проверяется частота экстрасистол при нагрузке и в покое.

В большинстве случаев экстрасистолы - не повод для тревоги, однако если вы их у себя подозреваете - сходите к доктору, которому доверяете. Постоянная тревога убивает больше людей, чем экстрасистолы.

Газета «Новости медицины и фармации» 22 (302) 2009

Вернуться к номеру

Экстрасистолия: клиническое значение, диагностика и лечение

Авторы: В.А. Бобров, И.В. Давыдова, Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика, г. Киев

Версия для печати

Резюме / Abstract

Экстрасистолия, несомненно, является самой распространенной формой нарушения ритма сердца. Экстрасистола - это преждевременное сокращение, непосредственно связанное с предшествующим сокращением основного ритма. Существует еще один вариант преждевременных сокращений - парасистолия. Преждевременные парасистолические комплексы не связаны с предшествующими сокращениями и не зависят от основного ритма. Клиническое значение, прогноз и лечебные мероприятия при экстра- и парасистолии одинаковы, поэтому при дальнейшем обсуждении проблемы мы будем применять термин «экстрасистолия» для обозначения любых преждевременных сокращений, независимо от их механизма.

На основе данных многочисленных исследований с использованием длительной мониторной регистрации ЭКГ установлено, что экстрасистолы возникают у всех людей — как у больных, так и у здоровых. При этом у здоровых лиц в большинстве случаев регистрируются редкие одиночные экстрасистолы, реже выявляются полиморфные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) и еще реже — групповые желудочковые экстрасистолы. Иногда у лиц без признаков какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы отмечается очень большое количество экстрасистол, частые групповые экстрасистолы или даже эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ). В этих случаях используют термин «идиопатическое нарушение ритма сердца» (или «первичная электрическая болезнь сердца»).

Обычно экстрасистолы ощущаются пациентом как сильный сердечный толчок с провалом или замиранием после него. Некоторые экстрасистолы могут возникать незаметно для больного. При прощупывании пульса у таких пациентов может определяться выпадение пульсовой волны.

Экстрасистолию могут вызывать любые структурные заболевания сердца. Особенно часто ее выявляют у больных с острым инфарктом миокарда и ишемической болезнью сердца. Кроме того, экстрасистолия может возникать также и при других повреждениях миокарда, в том числе субклинических .

Наиболее частые причины и факторы, ассоциированные с экстрасистолией:

1. Болезни миокарда, эндокарда и коронарных сосудов сердца.

2. Электролитный дисбаланс, нарушение кислотно-основного равновесия.

3. Гипоксия.

4. Травматические влияния.

5. Нарушение вегетативной регуляции.

6. Патологические рефлексы, обусловленные заболеванием органов пищеварения; дистрофические изменения в шейном и грудном отделах позвоночника; болезни бронхов и легких, особенно сопровождающиеся изнурительным кашлем; аденома простаты.

7. Диагностические процедуры.

8. Разнообразные аллергические реакции.

9. Фармакодинамическое и токсическое действие медикаментов.

Классификация экстрасистол

1) по локализации — предсердные, из атриовентрикулярного (АВ) соединения, желудочковые;

2) по времени появления в диастоле — ранние, средние, поздние;

3) по частоте — редкие (менее 30 в час) и частые (более 30 в час);

4) по плотности — одиночные и парные;

5) по периодичности — спорадические и аллоритмированные (бигеминия, тригеминия и т.д.);

6) по проведению экстрасистол — полиморфные.

В Украине при интерпретации данных холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) у больных с желудочковыми нарушениями ритма традиционно используют классификацию B. Lown и M. Wolf (1971):

— Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы — менее 30 в час.

— Частые экстрасистолы — более 30 в час.

— Полиморфные экстрасистолы.

— Повторные формы экстрасистол: 4А — парные, 4Б — групповые (включая эпизоды желудочковой тахикардии).

— Ранние желудочковые экстрасистолы (типа «R на Т»).

Предполагалось, что высокие градации экстрасистол (классы 3-5) являются наиболее опасными. Однако в дальнейших исследованиях было установлено, что клиническое и прогностическое значение экстрасистолии (и парасистолии) практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда . У лиц без признаков органического поражения сердца наличие экстрасистолии (независимо от частоты и характера) не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. У больных с выраженным органическим поражением миокарда, особенно при наличии пос-тинфарктного кардиосклероза или признаков сердечной недостаточности (СН), выявление частой групповой желудочковой экстрасистолии может быть дополнительным прогностически неблагоприятным признаком. Но даже в этих случаях экстрасистолы не имеют самостоятельного прогностического значения, а являются отражением поражения миокарда и дисфункции левого желудочка. Указанная классификация была создана для систематизации желудочковых нарушений ритма сердца у больных с острым инфарктом миокарда (ИМ), но она не соответствует потребностям стратификации риска и выбора тактики дифференцированного лечения у послеинфарктных больных. Более детально варианты желудочковых нарушений ритма сердца отображены в классификации R. Myerburg (1984), которую удобно применять при интерпретации результатов ХМ ЭКГ.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ статистической нормой экстрасистол считается примерно до 200 наджелудочковых экстрасистол и до 200 желудочковых экстрасистол в сутки. Экстрасистолы могут быть одиночными или парными. Три и более экстрасистолы подряд принято называть тахикардией («пробежки» тахикардии, «короткие эпизоды неустойчивой тахикардии»). Неустойчивой тахикардией называют эпизоды тахикардии продолжительностью менее 30 с. Иногда для обозначения 3-5 экстрасистол подряд используют определение «групповые», или «залповые», экстрасистолы. Очень частые экстрасистолы, особенно парные и рецидивирующие «пробежки» неустойчивой тахикардии, могут достигать степени непрерывно рецидивирующей тахикардии, при которой от 50 до 90 % сокращений в течение суток составляют эктопические комплексы, а синусовые сокращения регистрируются в виде единичных комплексов или коротких кратковременных эпизодов синусового ритма .

С практической точки зрения очень интересна «прогностическая» классификация желудочковых аритмий, предложенная в 1983 г. J. Bigger:

— Безопасные аритмии — любые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц без признаков органического поражения сердца.

— Потенциально опасные аритмии — желудочковые аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц с органическим поражением сердца.

— Опасные для жизни аритмии («злокачественные» аритмии) — эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, желудочковые аритмии, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, или фибрилляция желудочков (ФЖ). У больных с опасными для жизни желудочковыми аритмиями, как правило, имеется выраженное органическое поражение сердца (или «электрическая болезнь сердца», например синдром удлиненного интервала Q-T, синдром Бругада).

Однако, как было отмечено, независимого прогностического значения желудочковая экстрасистолия не имеет. Сами по себе экстрасистолы в большинстве случаев безопасны. Экстрасистолию даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая этим ее безопасность. Даже «пробежки» неустойчивой желудочковой тахикардии тоже относят к «косметическим» аритмиям и называют «энтузиастическими выскальзывающими ритмами» .

Выявление экстрасистолии (как и любого другого варианта нарушений ритма) является поводом для обследования, направленного прежде всего на выявление возможной причины аритмии, заболевания сердца или экстракардиальной патологии и определения функционального состояния миокарда.

Всегда ли надо лечить экстрасистолическую аритмию?

Бессимптомные или малосимптомные экстрасистолы, если после обследования пациента не выявлено заболеваний сердца, не требуют проведения специального лечения. Необходимо объяснить больному, что так называемая доброкачественная малосимптомная экстрасистолия безопасна, а прием антиаритмических препаратов может сопровождаться неприятными побочными эффектами или даже вызвать опасные осложнения. Прежде всего необходимо устранить все потенциально аритмогенные факторы: алкоголь, курение, крепкий чай, кофе, прием симпатомиметических препаратов, психоэмоциональное напряжение. Следует немедленно приступить к соблюдению всех правил здорового образа жизни. Таким больным показано диспансерное наблюдение с проведением эхокардиографии примерно 2 раза в год для выявления возможных структурных изменений и ухудшения функционального состояния левого желудочка. Так, в одном из исследований при длительном наблюдении за 540 больными с идиопатической частой экстрасистолией (более 350 экстрасистол в час и более 5000 в сутки) выявили у 20 % больных увеличение полостей сердца (аритмогенная кардиомиопатия). Причем более часто увеличение полостей сердца отмечалось при наличии предсердной экстрасистолии.

Если при обследовании выясняется, что экстрасистолы связаны с каким-либо другим заболеванием (заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринные заболевания, воспалительные заболевания сердечной мышцы), проводится лечение основного заболевания.

Экстрасистолия, вызванная нарушениями нервной системы, психоэмоциональными перегрузками, лечится назначением успокоительных сборов (земляничник, мелисса, пустырник, настойка пиона) или седативными препаратами (реланиум, рудотель). Если экстрасистолы возникают на фоне лечения сердечными гликозидами, сердечные гликозиды отменяют. Если при ХМ ЭКГ количество экстрасистол превышает 200 и у пациента имеются жалобы или присутствует заболевание сердца, назначается лечение.

Показания для лечения экстрасистолии:

1) очень частые, как правило, групповые экстрасистолы, вызывающие нарушения гемодинамики;

2) выраженная субъективная непереносимость ощущения перебоев в работе сердца;

3) выявление при повторном эхокардиографическом исследовании ухудшения показателей функционального состояния миокарда и структурных изменений (снижение фракции выброса, дилатация левого желудочка).

Общие принципы лечения аритмий:

— В большинстве случаев аритмия является следствием основного заболевания (вторична), поэтому лечение основного заболевания может способствовать лечению нарушения ритма. Например, тиреотоксикоз при фибрилляции предсердий или ишемическая болезнь сердца при желудочковой экстрасистолии.

— Большинство аритмий сопровождается психосоматическими расстройствами, которые требуют проведения психокоррекции. При недостаточности немедикаментозных мероприятий наиболее эффективны алпразолам и современные антидепрессанты.

— Определенного успеха в лечении аритмий позволяет добиться метаболическая терапия . Однако препараты первого поколения (рибоксин, инозие, оротат калия) крайне низкоэффективны. Более предпочтительны современные препараты (неотон, эспалипон, триметазидин, магнерот, солкосерил, актовегин).

Медикаментозное лечение экстрасистолии

Показанием для назначения антиаритмических препаратов (ААП) при экстрасистолической аритмии являются следующие клинические ситуации:

1) прогрессирующее течение заболевания сердца со значительным увеличением количества экстрасистол;

2) частые, политопные, парные, групповые и ранние («R на T») желудочковые экстрасистолы, угрожаемые в дальнейшем возникновением пароксизмальной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков; 3) аллоритмия (би-, три-, квадригеминия), короткие «пробежки» предсердной тахикардии, которые сопровождаются признаками сердечной недостаточности; 4) экстрасистолическая аритмия на фоне заболеваний, которые сопровождаются увеличением риска опасных для жизни аритмий (пролапс митрального клапана, синдром удлиненного интервала Q-T и др.); 5) возникновение или увеличение частоты экстрасистол во время приступов стенокардии или острого ИМ; 6) сохранение ЖЭ после окончания приступа ЖТ и ФЖ; 7) экстрасистолы на фоне аномальных путей проведения (синдромы WPW и CLC).

Обычно лечение начинают при количестве экстрасистол от 700 в сутки. Назначение лекарственных препаратов происходит с обязательным учетом видов экстрасистол и частоты сердечных сокращений. Подбор антиаритмических препаратов производится индивидуально и только врачом. После назначения препарата проводится контроль лечения при помощи холтеровского мониторирования. Лучшие результаты достигаются при проведении холтеровского мониторирования один раз в месяц, но на практике это малодостижимо. Если эффект препарата хороший, экстрасистолы исчезают или значительно урежаются и такой эффект сохраняется до двух месяцев, возможна отмена препарата. Но при этом длительно постепенно снижают дозу лекарства, так как резкая отмена лечения приводит к повторному возникновению экстрасистол .

Лечение экстрасистолии в отдельных клинических ситуациях

Лечение экстрасистолии проводят методом проб и ошибок, последовательно (по 3-4 дня) оценивая эффект приема антиаритмических препаратов в средних суточных дозах (с учетом противопоказаний), выбирая наиболее подходящий для данного больного. Для оценки антиаритмического эффекта амиодарона может потребоваться несколько недель или даже месяцев (применение более высоких доз амиодарона, например по 1200 мг/сут, может сократить этот период до нескольких дней).

Антиаритмические препараты (ААП) не излечивают от аритмии, а только устраняют ее на период приема препаратов. При этом побочные реакции и осложнения, связанные с приемом практически всех препаратов, могут быть гораздо более неприятными и опасными, чем экстрасистолия. Таким образом, само по себе наличие экстрасистолии (независимо от частоты и градации) не является показанием для назначения ААП .

В любом случае лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов не улучшает прогноз. В нескольких крупных контролируемых клинических исследованиях было выявлено заметное повышение общей смертности и частоты внезапной смерти (в 2-3 раза и более) у больных с органическим поражением сердца на фоне приема ААП класса I, несмотря на эффективное устранение экстрасистол и эпизодов желудочковой тахикардии . Наиболее известным исследованием, в котором впервые было выявлено несоответствие клинической эффективности препаратов и их влияния на прогноз, является исследование CAST. В исследовании CAST (Исследование подавления аритмий сердца) у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне эффективного устранения желудочковой экстрасистолии препаратами класса IС (флекаинид, энкаинид и морацизин) выявлено достоверное увеличение общей смертности в 2,5 раза и частоты внезапной смерти в 3,6 раза по сравнению с больными, принимавшими плацебо. Результаты исследования заставили пересмотреть тактику лечения не только пациентов с нарушениями ритма, но и кардиологических больных вообще. Исследование CAST является одним из основных в становлении медицины, основанной на доказательствах. Только на фоне приема β-адреноблокаторов и амиодарона отмечено снижение смертности больных с постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью или реанимированных пациентов. Однако положительное влияние амиодарона и особенно β-адреноблокаторов не зависело от антиаритмического действия этих препаратов.

Чаще всего наджелудочковая экстрасистолия специализированного лечения не требует. Основные показания для проведения антиаритмической терапии — гемодинамическая значимость и субъективная непереносимость. Во втором случае следует вспомнить о транквилизаторах и антидепрессантах. Аритмия на фоне их приема не исчезнет, но существенно изменится отношение к ней больного.

Для лечения симптомной, в том числе групповой, наджелудочковой экстрасистолии у больных со структурным поражением сердца без признаков СН лечение начинают с антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем) или β-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол). При отсутствии эффекта от указанных препаратов назначают препараты I класса или комбинацию ААП с разным механизмом действия. Наиболее апробированы следующие комбинации ААП: дизопирамид + β-адреноблокатор; пропафенон + β-адреноблокатор; препарат IА или IB класса + верапамил. Амиодарон рассматривается как препарат резерва в ситуациях, когда его назначение оправданно с учетом групповой экстрасистолии и связанных с ней тяжелых клинических симптомов. В острый период ИМ специальное лечение наджелудочковой экстрасистолии, как правило, не показано .

Потенциально «злокачественные» желудочковые аритмии возникают на фоне структурного заболевания сердца, например ИБС, или после перенесенного ИМ . С учетом этого больные прежде всего требуют адекватного лечения основного заболевания. С этой целью корригируют стандартные факторы риска (АГ, курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет), назначают препараты, эффективность которых доказана у больных с ИБС (аспирин, β-адреноблокаторы, статины) и при СН (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона).

Подбор лекарственной терапии осуществляется индивидуально. Если у больного имеется ИБС, препараты класса І (кроме пропафенона) лучше не использовать. При наличии показаний для назначения ААП у больных с органическим поражением сердца используют β-адреноблокаторы, амиодарон и соталол . Эффективность амиодарона в подавлении желудочковых экстрасистол составляет 90-95 %, соталола — 75 %, препаратов класса IC — от 75 до 80 %.

У больных без признаков органического поражения сердца кроме этих препаратов применяют ААП класса I: этацизин, аллапинин, пропафенон, кинидин дурулес. Этацизин назначают по 50 мг 3 раза в день, аллапинин — по 25 мг 3 раза в день, пропафенон — по 150 мг 3 раза в день, кинидин дурулес — по 200 мг 2-3 раза в день.

Некоторые противоречия существуют в отношении применения амиодарона. С одной стороны, некоторые кардиологи назначают амиодарон в последнюю очередь — только при отсутствии эффекта от других препаратов (считая, что амиодарон довольно часто вызывает побочные явления и требует длительного «периода насыщения»). С другой стороны, возможно, более рационально начинать подбор терапии именно с амиодарона как наиболее эффективного и удобного для приема препарата. Амиодарон в малых поддерживающих дозах (100-200 мг в день) редко вызывает серьезные побочные явления или осложнения и является скорее даже более безопасным и лучше переносимым, чем большинство других антиаритмических препаратов. В любом случае при наличии органического поражения сердца выбор небольшой: β-адреноблокаторы, амиодарон или соталол . При отсутствии эффекта от приема амиодарона (после «периода насыщения» — как минимум по 600-1000 мг/сут в течение 10 дней) можно продолжить его прием в поддерживающей дозе — 0,2 г/сут и, при необходимости, оценить эффект последовательного добавления препаратов класса IС (этацизин, пропафенон, аллапинин) в половинных дозах.

У больных с экстрасистолией на фоне брадикардии подбор лечения начинают с назначения препаратов, ускоряющих ЧСС: можно попробовать прием пиндолола (вискен), эуфиллина (теопек) или препаратов класса I (этацизин, аллапинин, кинидин дурулес). Назначение холинолитических препаратов типа белладонны или симпатомиметиков менее эффективно и сопровождается многочисленными побочными явлениями .

В случае неэффективности монотерапии оценивают эффект комбинаций различных ААП в уменьшенных дозах. Особенно популярны комбинации ААП с β-адреноблокаторами или амиодароном. Есть данные, что одновременное назначение β-адреноблокаторов (и амиодарона) нейтрализует повышенный риск от приема любых антиаритмических средств . В исследовании CAST у больных, перенесших инфаркт миокарда, которые наряду с препаратами класса IC принимали β-адреноблокаторы, не было отмечено увеличения смертности. Более того, было выявлено снижение частоты аритмической смерти на 33 %! На фоне приема такой комбинации наблюдалось еще большее снижение смертности, чем от каждого препарата в отдельности.

Если ЧСС превышает 70-80 уд/мин в покое и интервал P-Q в пределах 0,2 с, то проблемы с одновременным назначением амиодарона и β-адреноблокаторов нет. В случае брадикардии или АВ-блокады I-II степени для назначения амиодарона, β-адреноблокаторов и их комбинации необходима имплантация кардиостимулятора, функционирующего в режиме DDD (DDDR). Есть сообщения о повышении эффективности антиаритмической терапии при сочетании ААП с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, статинами и препаратами омега-3 ненасыщенных жирных кислот .

У больных с сердечной недостаточностью заметное уменьшение количества экстрасистол может отмечаться на фоне приема ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона .

Следует отметить, что проведение суточного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности антиаритмической терапии утратило свое значение, так как степень подавления экстрасистол не влияет на прогноз. В исследовании CAST выраженное увеличение смертности отмечено на фоне достижения всех критериев полного антиаритмического эффекта: уменьшения общего количества экстрасистол более чем на 50 %, парных экстрасистол — не менее чем на 90 % и полного устранения эпизодов желудочковой тахикардии. Основным критерием эффективности лечения является улучшение самочувствия. Это обычно совпадает с уменьшением количества экстрасистол, а определение степени подавления экстрасистолии не имеет значения.

В целом последовательность подбора ААП у больных с органическим заболеванием сердца при лечении рецидивирующих аритмий, включая экстрасистолию, можно представить в следующем виде:

— β-адреноблокатор, амиодарон или соталол;

— амиодарон + β-адреноблокатор.

Комбинации препаратов:

— β-адреноблокатор + препарат класса I;

— амиодарон + препарат класса IС;

— соталол + препарат класса IС;

— амиодарон + β-адреноблокатор + препарат класса IС.

У больных без признаков органического поражения сердца можно использовать любые препараты в любой последовательности или использовать схему, предложенную для больных с органическим заболеванием сердца.

Список литературы / References

1. Бокерия Л.А, Голухова Е.З. Адамян М.Г. и др. Клинико-функциональные особенности желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. — 1998. — 10. — 17-24.

2. Голицын С.П. Грани пользы и риска в лечении желудочковых нарушений ритма сердца // Сердце. — 2002. — 2(2). — 57-64.

3. Денисюк В.И. Дзяк Г.И. Мороз В.М. Лечение аритмий: пути повышения эффективности и безопасности антиаритмических препаратов. — Винница: ГП ГКФ, 2005. — 640 с.

4. Дiагностика та лiкування екс-трасистолiї та парасистолiї: Метод. реком. / Бобров В.О. Фуркало М.К. Куць В.О. та iн. — К. Укрмедпатентiнформ, 1999. — 20 с.

5. Дощицын В.Л. Лечение больных с желудочковыми аритмиями // Рус. мед. журн. — 2001. — Т. 9, № 18(137). — С. 736-739.

6. Жарiнов О.Й. Куць В.О. Дiагности-ка та ведення хворих з екстрасистолiєю // Український кардiологiчний журнал. — 2007. — 4. — С. 96-110.

7. Желудочковые нарушения ритма при остром инфаркте миокарда: Метод. реком. / Дядык А.И. Багрий А.Э. Смирнова Л.Г. и др. — К. Четверта хвиля, 2001. — 40 с.

8. Клiнiчна класифiкацiя порушень ритму i провiдностi серця // Укр. кардiол. журн. — 2000. — № 1-2. — С. 129-132.

9. Кушаковский М.С. Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца. Атлас ЭКГ. — Л. Медицина, 1981. — 340 с.

10. Пархоменко А.Н. Ведение больных после внезапной остановки крово-обращения: существуют ли сегодня новые методические подходы? // Укр. мед. часопис. — 2001. — № 1. — С. 50-53.

11. Стратифiкацiя ризику i профi-лактика раптової серцевої смертi: Метод.реком. // Бобров В.О. Жарiнов О.Й. Сичов О.С. та iн. — К. Укрмедпатентiнформ, 2002. — 39 с.

12. Сычев О.С. Безюк Н.Н. Основные принципы ведения пациентов с желудочковыми аритмиями // Здоров’я України. — 2009. — 10. — С. 33-35.

13. Фомина И.Г. Нарушения сердечного ритма. — М. Издательский дом «Русский врач», 2003. — 192 с.

14. The CASCADE Investigators. Randomised antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest // Am. J. Cardiol. — 1993. — 72. — 280-287.

15. Elhendy A. Candrasekaran K. Gersh B.J. et al. Functional and prognostic significance of exercise-induced ventricular arrhytmias in patients with suspected coronary disease // Am. J. Cardiol. — 2002. — 90(2). — 95-100.

16. Fejka M. Corpus R.A. Arends J. et al. Exercise-induced nonsustained ventricular tachycardia: a significant marker of coronary artery disease? // J. Interv. Cardiol. — 2002. — 15(3). — 231-5.

17. Fralkis J.P. Pothier C.E. Blackstone E.N. Lauer M.S. Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death // The New England J. of Medicine. — 2003. — 348. — 9. — 781-790.

18. Iseri L.T. Role of Magnesium in cardiac tachyarrhythmias // Am. J. Сardiol. — 1990. — 65. — 47K.

19. Lazzara R. Antiarrhythmic drugs and torsade de pointers // Eur. Heart J. — 1993. — 14, Suppl H. — 88-92.

20. Lee L. Horowitzh J. Frenneauxa M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment // Eur. Heart J. — 2004. — 25. — 634-641.

21. Pauly D.F. Pepine C.J. Ishemic Heart Disease: Metabolic Approaches to Management // Clin. Cardiol. — 2004. — 27. — 439-441.

22. Windhagen-Mahnert B. Kadish A.H. Application of noninvasive and invasive tests for risk assessment in patients with ventricular arrhythmias // Cardiol. Clin. — 2000. — 18(2). — 243-63.

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия — это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. Источником желудочковой экстрасистолии в большинстве случаев являются разветвления пучка Гиса и волокна Пуркинье.

Желудочковая экстрасистолия является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма. Ее частота зависит от метода диагностики и контингента обследуемых. При регистрации ЭКГ в 12 отведениях в покое желудочковые экстрасистолы определяются примерно у 5 % здоровых лиц молодого возраста, тогда как при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч их частота составляет 50 %. Хотя большинство из них представлено единичными экстрасистолами, могут выявляться и сложные формы. Распространенность желудочковых экстрасистол значительно возрастает при наличии органических заболеваний сердца, особенно сопровождающихся поражением миокарда желудочков, коррелируя с выраженностью его дисфункции. Независимо от наличия или отсутствия патологии сердечно-сосудистой системы частота этого нарушения ритма увеличивается с возрастом. Отмечена также связь возникновения желудочковых экстрасистол со временем суток. Так, в утренние часы они наблюдаются чаще, а ночью, во время сна, — реже. Результаты многократного проведения холтеровского мониторирования ЭКГ показали значительную вариабельность количества желудочковых экстрасистол за 1 ч и за 1 сут, что значительно затрудняет оценку их прогностического значения и эффективности лечения.

Причины желудочковых экстрасистол. Желудочковая экстрасистолия возникает как при отсутствии органических заболеваний сердца, так и при их наличии. В первом случае она часто (но не обязательно!) связана со стрессом, курением, употреблением кофе и спиртных напитков, вызывающими повышение активности симпатико-адреналовой системы. Однако у значительной части здоровых лиц экстрасистолы возникают без видимой причины.

Хотя желудочковая экстрасистолия может развиваться при любом органическом заболевании сердца, ее самой частой причиной является ИБС. При холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч она выявляется у 90 % таких больных. Возникновению желудочковых экстрасистол подвержены больные как с острыми коронарными синдромами, так и с хронической ИБС, особенно перенесшие инфаркт миокарда. К острым сердечно-сосудистым заболеваниям, которые являются наиболее распространенными причинами желудочковой экстрасистолии, следует отнести также миокардит и перикардит, а к хроническим — различные формы кардиомиопатий и гипертензивное сердце, при которых ее возникновению способствует развитие гипертрофии миокарда желудочков и застойная сердечная недостаточность. Несмотря на отсутствие последних, желудочковые экстрасистолы часто встречаются при пролапсе митрального клапана. К их возможным причинам относятся также такие ятрогенные факторы, как передозировка сердечных гликозидов, применение ß-адреностимуляторов и, в ряде случаев, мембраностабилизирующих антиаритмических препаратов, особенно при наличии органических заболеваний сердца.

Симптомы. Жалобы отсутствуют или состоят в ощущении «замирания» или «толчка», связанного с усиленным постэкстрасистолическим сокращением. При этом наличие субъективных ощущений и их выраженность не зависят от частоты и причины экстрасистол. При частых экстрасистолах у больных с тяжелыми заболеваниями сердца изредка отмечаются слабость, головокружение, ангинозная боль и нехватка воздуха.

При объективном исследовании время от времени определяется выраженная пресистолическая пульсация шейных вен, возникающая, когда очередная систола правого предсердия происходит при закрытом трехстворчатом клапане вследствие преждевременного сокращения желудочков. Эта пульсация носит название венозных волн Корригана.

Артериальный пульс аритмичен, с относительно длинной паузой после внеочередной пульсовой волны (так называемая полная компенсаторная пауза, см. ниже). При частых и групповых экстрасистолах может создаваться впечатление о наличии мерцательной аритмии. У части больных определяется дефицит пульса.

При аускультации сердца звучность I тона может меняться вследствие асинхронного сокращения желудочков и предсердий и колебаний продолжительности интервала Р-Q. Внеочередные сокращения могут сопровождаться также расщеплением II тона.

Основными электрокардиографическими признаками желудочковой экстрасистолы являются:

преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS’;

значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS’;

расположение сегмента RS- Т и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS’;

отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

Течение и прогноз желудочковой экстрасистолии зависят от ее формы, наличия или отсутствия органических заболеваний сердца и выраженности дисфункции миокарда желудочков. Доказано, что у лиц без структурной патологии сердечно-сосудистой системы желудочковые экстрасистолы, даже частые и сложные, не оказывают существенного влияния на прогноз. В то же время при наличии органического поражения сердца желудочковые экстрасистолы могут существенно повышать риск внезапной сердечной смерти и общую летальность, инициируя стойкую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

Лечение и вторичная профилактика при желудочковой экстрасистолии преследуют 2 цели — устранить связанные с ней симптомы и улучшить прогноз. При этом учитывают класс экстрасистолии, наличие органического заболевания сердца и его характер и выраженность дисфункции миокарда, определяющие степень риска потенциально фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти.

У лиц без клинических признаков органической кардиальной патологии бессимптомная желудочковая экстрасистолия, даже высоких градаций по В. Lown, не требует специального лечения. Пациентам необходимо объяснить, что аритмия носит доброкачественный характер, рекомендовать диету, обогащенную солями калия, и исключение таких провоцирующих факторов, как курение, употребление крепкого кофе и алкоголя, а при гиподинамии — повышение физической активности. С этих немедикаментозных мероприятий начинают лечение и в симптоматичных случаях, переходя к медикаментозной терапии только при их неэффективности.

Препаратами I ряда при лечении таких больных являются седативные средства (фитопрепараты или малые дозы транквилизаторов, например диазепам по 2,5-5 мг 3 раза в сутки) и ß-адреноблокаторы. У большинства больных они дают хороший симптоматический эффект, причем не только за счет уменьшения количества экстрасистол, но и, независимо от него, в результате седативного действия и уменьшения силы постэкстрасистолических сокращений. Лечение ß-адреноблокаторами начинают с малых доз, например по 10-20 мг пропранолола (обзидана, анаприлина) 3 раза в сутки, которые при необходимости повышают под контролем ЧСС. У некоторых больных, однако, замедление частоты синусового ритма сопровождается увеличением количества экстрасистол. При исходной брадикардии, связанной с повышенным тонусом парасимпатической части вегетативной нервной системы, свойственным лицам молодого возраста, купированию экстрасистолии может способствовать увеличение автоматизма синусового узла с помощью таких средств, оказывающих холинолитическое действие, как препараты красавки (таблетки беллатаминала, беллаида и др.) и итропиум.

В относительно редких случаях неэффективности седативной терапии и коррекции тонуса вегетативной нервной системы, при выраженном нарушении самочувствия больных приходится прибегать к таблетированным антиаритмическим препаратам IA (ретардная форма хинидина, новокаинамид, дизопирамид), IB (мексилетин) или 1С (флекаинид, пропафенон) классов. В связи со значительно большей частотой побочных эффектов по сравнению с ß-адреноблокаторами и благоприятным прогнозом у таких больных назначения им мембраностабилизирующих средств следует по возможности избегать.

ß-Адреноблокаторы и седативные средства являются препаратами выбора и при лечении симптоматической желудочковой экстрасистолии у больных пролапсом митрального клапана. Как и в случаях отсутствия органических заболеваний сердца, применение антиаритмических препаратов I класса оправдано только при выраженном нарушении самочувствия.

Желудочковая экстрасистолия – это часто встречающееся нарушение ритма сердца , которое развивается под воздействием преждевременных импульсов, исходящих из стенки левого или правого желудочка. Экстрасистолы, которые возникают в этом случае, как правило, оказывают влияние только на желудочковый ритм, то есть не затрагивают верхние отделы сердца. Однако внеочередные сердечные сокращения, которые исходят из предсердий и атриовентрикулярной перегородки, могут провоцировать желудочковые экстрасистолии.

Источник: serdtse24.ru

Желудочковые экстрасистолии в отсутствие органических поражений сердца, как правило, опасности для жизни не представляют.

Сердечный цикл – это последовательность процессов, которые происходят за одно сокращение сердца и его последующее расслабление. Каждый сердечный цикл состоит из систолы предсердий, систолы желудочков и диастолы (расслабленное состояние сердечной мышцы в интервале между систолами, расширение полостей сердца). Различают электрическую (электрическая активность, которая стимулирует миокард) и механическую систолу (сокращение сердечной мышцы, уменьшение объема сердечных камер). В состоянии покоя желудочек сердца взрослого человека выбрасывает 50–70 мл крови за каждую систолу. Нормальные импульсы сердца возникают в синусовом узле, который расположен в верхней части сердца. Для желудочковой экстрасистолии характерно преждевременное по отношению к ведущему сердечному ритму возбуждение желудочков, которое исходит из проводящей системы сердца, в частности, разветвлений пучка Гиса и волокон Пуркинье.

Желудочковая экстрасистолия регистрируется во всех возрастных группах. Частота выявления данной патологии зависит от метода диагностики и контингента обследуемых. У людей старше 50 лет желудочковая экстрасистолия диагностируется в 40–75% случаев аритмий экстрасистолического типа.

При проведении электрокардиограммы единичные желудочковые экстрасистолы определяются у 5% клинически здоровых лиц молодого возраста, а в ходе суточного ЭКГ-мониторирования – примерно в 50% случаев. Установлена связь появления желудочковых экстрасистол от времени суток (в утренние часы регистрируются чаще, а во время ночного сна наблюдаются реже). Риск развития желудочковой экстрасистолии повышается с возрастом, а также в случае наличия патологий сердечно-сосудистой системы.

Желудочковая экстрасистолия может осложняться изменением конфигурации желудочка сердца, развитием мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, инсульта, инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти.

Причины и факторы риска

Желудочковая экстрасистолия возникает на фоне органических патологий сердца, но может носить и идиопатический, т. е. неустановленный характер. Чаще всего она развивается у пациентов с инфарктом миокарда (в 90-95% случаев), артериальной гипертензией , ишемической болезнью сердца , постинфарктным кардиосклерозом , миокардитом, перикардитом , гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией , легочным сердцем , пролапсом митрального клапана , хронической сердечной недостаточностью .

К факторам риска относятся:

• ваготония;
• эндокринные расстройства, нарушения обмена веществ;
• хроническая гипоксия (при ночном апноэ , анемии , бронхитах);
• прием некоторых лекарственных средств (антидепрессантов, диуретических, антиаритмических средств, передозировка сердечными гликозидами);
• вредные привычки;
• нерациональное питание;
• чрезмерные физические и психические нагрузки.

Желудочковая экстрасистолия может появляться в состоянии покоя и исчезать при физической нагрузке у лиц с повышенной активностью парасимпатической нервной системы. Единичные желудочковые экстрасистолы нередко случаются у клинически здоровых людей без видимых на то причин.

Формы желудочковой экстрасистолии

В зависимости от результатов суточного ЭКГ-мониторирования выделяют следующие классы желудочковой экстрасистолии:

• 0 – отсутствие желудочковых экстрасистол;
• 1 – на протяжении любого часа в ходе мониторинга регистрируется менее 30 одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол;
• 2 – в течение любого часа в ходе мониторинга регистрируется более 30 частых одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол;
• 3 – регистрируются полиморфные желудочковые экстрасистолы;
• 4а – парные мономорфные желудочковые экстрасистолы;
• 4b – парные полиморфные экстрасистолы;
• 5 – групповые полиморфные желудочковые экстрасистолы, а также эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии.

Формы желудочковой экстрасистолии:

Экстрасистолы		Морфология желудочковых тахикардий	Формы желудочковых аритмий
Степень тяжести	Количество		Степень тяжести	Характеристики
		Мономорфная Полиморфная Пируэт Из выходного тракта ПЖ Двунаправленная
	Редкая (< 1 в час)			Одиночные, мономорфные
	Нечастая (< 2–9 в час)			Одиночные, полиморфные
	Промежуточная (10–29 в час)			Парные, пробежки (2 или 3–5 комплексов)
	Частая (30–59 в час)			Нестойкая желудочковая тахикардия (от 6 комплексов до 29 с)
	Очень частая (> 60 в час)			Стойкая желудочковыая тахикардия (> 30 с)

При бессимптомной желудочковой экстрасистолии и отсутствии признаков органической патологии сердца медикаментозной терапии, как правило, не требуется. Рекомендации заключаются в модификации образа жизни.

Согласно прогностической классификации выделяют доброкачественные, потенциально злокачественные и злокачественные желудочковые экстрасистолии.

В зависимости от количества источников возбудимости определяют две формы экстрасистолий:

• монотопные – 1 эктопический очаг;
• политопные – несколько эктопических очагов.

По частоте желудочковые экстрасистолии подразделяют на следующие виды:

• единичные – до 5 экстрасистол в минуту;
• множественные – более 5 экстрасистол в минуту;
• парные – между нормальными сокращениями сердца возникают две экстрасистолы подряд;
• групповые – между нормальными сердечными сокращениями возникают несколько (более двух) экстрасистол подряд.

В зависимости от упорядоченности желудочковые экстрасистолии бывают:

• неупорядоченные – закономерность между нормальными сокращениями и экстрасистолами отсутствует;
• упорядоченные – чередование 1, 2 или 3 нормальных сокращений с экстрасистолией.

Варианты желудочковых экстрасистол:

	Особенности
Бигеминия	Одна желудочковая экстрасистола после каждого нормального сокращения, инициируемого синусовым узлом (повторение)
Тригеминия	Две желудочковые экстрасистолы после сокращения, инициируемого синусовым узлом (повторение). В США и Англии: 1 желудочковая экстрасистола после 2-х нормальных сокращений
Парные экстрасистолы	Две желудочковые экстрасистолы после нормального сокращения
Триплеты	Три желудочковые экстрасистолы после нормального сокращения
Групповые экстрасистолы	Более трех экстрасистол после нормального сокращения
Интерполированная экстрасистола	Одна желудочковая экстрасистола между двумя нормальными сокращениями

Симптомы

Субъективные жалобы у пациентов с желудочковой экстрасистолией чаще отсутствуют, и она обнаруживается только в ходе ЭКГ – плановой профилактической или по другому поводу. В некоторых случаях желудочковая экстрасистолия проявляется в виде дискомфорта в области сердца.

Желудочковая экстрасистолия, возникающая в отсутствие каких-либо заболеваний сердца, может тяжело переноситься пациентом. Она развивается на фоне брадикардии и может сопровождаться замиранием сердца (ощущение остановки сердца), за которым следует череда сердечных сокращений, отдельными сильными ударами в груди. Такие желудочковые экстрасистолы появляются после еды, во время отдыха, сна, после эмоционального потрясения. Характерно, что при физических нагрузках они отсутствуют.

Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов показана при злокачественной желудочковой экстрасистолии, имеющей высокий риск внезапной сердечной смерти.

У пациентов с органическими заболеваниями сердца экстрасистолы, напротив, возникают при физической нагрузке и проходят при принятии горизонтального положения. В данном случае желудочковые экстрасистолы появляются на фоне тахикардии . Они сопровождаются слабостью, ощущением нехватки воздуха, обмороками, ангинозными болями. Отмечается характерная пульсация вен на шее (венозные волны Корригана).

Желудочковая экстрасистолия на фоне вегетососудистой дистонии вызывает жалобы на раздражительность, повышенную утомляемость, периодически возникающие головные боли , головокружение , беспокойство, чувство страха, панические атаки .

Желудочковая экстрасистолия нередко возникает у женщин во время беременности вместе с тахикардией и болевыми ощущениями в левой части грудной клетки. В этом случае патология, как правило, носит доброкачественный характер и хорошо поддается терапии после родов.

Диагностика

Диагностика желудочковой экстрасистолии основывается на данных инструментального обследования. Учитываются также результаты сбора жалоб (если они есть) и анамнеза, в том числе семейного, объективного осмотра, а также ряда лабораторных исследований.

К аускультативным особенностям желудочковой экстрасистолии относятся изменение звучности I тона сердца, расщепление II тона сердца. У пациентов при объективном осмотре обнаруживается выраженная пресистолическая пульсация шейных вен, после внеочередной пульсовой волны определяется аритмичный артериальный пульс с длинной компенсаторной паузой.

К основным методам, которые применяются для диагностики желудочковой экстрасистолии, относятся ЭКГ , а также холтеровское ЭКГ-мониторирование . При этом определяются: внеочередное преждевременное возникновение измененного желудочкового комплекса QRS, отсутствие зубца P перед экстрасистолой, расширение и деформация экстрасистолического комплекса, полная компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы.

При проведении электрокардиограммы единичные желудочковые экстрасистолы определяются у 5% клинически здоровых лиц молодого возраста, а в ходе суточного ЭКГ-мониторирования – примерно в 50% случаев.

Для уточнения диагноза может потребоваться проведение эхокардиографии , ритмокардиографии, сфигмографии, поликардиографии, чреспищеводной электрокардиографии, магниторезонансной томографии . Взаимосвязь между физической нагрузкой и возникновением экстрасистол определяется при помощи тредмил-теста и велоэргометрии.

Из методов лабораторной диагностики используются общий анализ крови и мочи , биохимический анализ крови , определение уровня гормонов в крови.

Сокращение желудочков сердца наряду с предсердиями осуществляется посредством проведения электрических импульсов по проводящей системе, которая включает в себя синоатриальный и атриовентрикулярный узлы, пучок Гиса и волокна Пуркинье. Волокна передают сигналы мышечным клеткам желудочков, непосредственно осуществляющих выброс крови из сердца в крупные сосуды (аорту и легочную артерию). В нормально функционирующем сердце предсердия сокращаются синхронно с желудочками, обеспечивая правильный ритм сокращений с частотой 60 – 80 ударов в минуту.

Если в сердечной мышце желудочков протекает какой-либо патологический процесс (воспаление, некроз, рубцевание), это может создавать электрическую негомогенность (разнородность) мышечных клеток желудочков. Развивается механизм повторного входа волны возбуждения, то есть если на пути проведения импульса есть какой-то блок, электрически нейтральная рубцовая ткань, например, импульсу его не удается обойти, и происходит повторная стимуляция мышечных клеток, расположенных до уровня блока. Таким образом, возникает гетеротопный (расположенный не в том месте) очаг возбуждения в желудочках, вызывающий их внеочередное сокращение, называемое экстрасистолией. Экстрасистолия может возникать в предсердиях, атриовентрикулярном (предсердно – желудочковом) соединении и в желудочках. Последний вариант носит название желудочковой экстрасистолии.

Желудочковая экстрасистолия – это одно из нарушений ритма, характеризующееся преждевременными, внеочередными сокращениями желудочков. Различают следующие типы:

1. По частоте:
- редкие (менее 5 в минуту),
- средней частоты (6 – 15 в минуту),
- частые (более 15 в минуту).
2. По плотности расположения на кардиограмме выделяют единичные и парные (два сокращения подряд) экстрасистолы.
3. По локализации – право – и левожелудочковые экстрасистолы, которые можно отличить на ЭКГ, но особого значения это разделение не имеет.
4. По характеру расположения очага возбуждения
- монотопные экстрасистолы, исходящие из одного и того же очага
- политопные, исходящие из расположенных в разных участков миокарда желудочков очагов
5. По форме желудочковых комплексов
- мономорфные экстрасистолы, имеющие одинаковую форму на протяжении записи одной кардиограммы
- полиморфные, имеющие разную форму
6. По ритмичности
- периодические (аллоритмические) экстрасистолы – внеочередное сокращение желудочков происходит с периодичностью, например, «выпадает» каждый второй нормальный комплекс, вместо которого возникает экстрасистола – бигемения, каждый третий – тригеминия, каждый четвертый - квадримения
- непериодические (спорадические) экстрасистолы возникают нерегулярно вне зависимости от ведущего сердечного ритма.
7. В зависимости от результатов суточного мониторирования экстрасистолы классифицируются согласно критериям, разработанным Лауном и Вольфом. Выделяют пять классов экстрасистол:
- 0 класс – экстрасистол не зарегистрировано в течение суток
- 1 класс – отмечаются редкие, до 30 – ти в час, мономорфные, монотопные экстрасистолы
- 2 класс – частые, более 30 – ти в час, единичные, мономорфные, монотопные экстрасистолы
- 3 класс – регистрируются единичные политопные экстрасистолы
- 4А класс – парные политопные экстрасистолы
- 4Б класс – залповые экстрасистолы (более трех подряд сразу) и пробежки желудочковой тахикардии
- 5 класс – ранние и сверхранние экстрасистолы, типа «R на T» по ЭКГ, возникающие в ранней, начальной фазе диастолы желудочков, когда наблюдается расслабление мышечной ткани. Такие экстрасистолы могут привести к фибрилляции желудочков и асистолии (остановке сердца).

Данная классификация важна в прогностическом плане, так как 0 – 1 классы угрозы для жизни и здоровья не представляют, а 2 – 5 классы, как правило, возникают на фоне органических поражений сердца и обладают склонностью к злокачественному течению, то есть могут привести к внезапной сердечной смерти.

Причины желудочковой экстрасистолии

Желудочковая экстрасистолия может развиться при следующих состояниях и заболеваниях:

1. Функциональные причины. Часто появление единичных редких экстрасистол на ЭКГ регистрируется у здоровых лиц без каких либо сердечных заболеваний. К этому могут привести эмоциональный стресс, вегето – сосудистая дистония, употребление кофе, энергетических напитков в больших количествах, выкуривание большого числа сигарет.
2. Органическое поражение сердца. В эту группу причин входят:
- ишемическая болезнь сердца , более 60% желудочковой экстрасистолии обусловлено этим заболеванием
- острый инфаркт миокарда
- постинфарктный кардиосклероз
- постинфарктная аневризма левого желудочка
- кардиомиопатии
- миокардиодистрофии
- миокардиты
- постмиокардитический кардиосклероз
- врожденные и приобретенные пороки сердца
- малые аномалии развития сердца , в частности, пролапс митрального клапана
- перикардиты
- артериальная гипертония
- хроническая сердечная недостаточность
3. Токсическое влияние на сердечную мышцу. Развивается при интоксикации организма алкоголем, наркотическими веществами, лекарственными препаратами – сердечными гликозидами, препаратами, использующимися в лечении бронхиальной астмы (эуфиллин, сальбутамол, беродуал), антиаритмическими препаратами 1 С класса (пропафенон, этмозин). Также экстрасистолия может развиться при тиреотоксикозе , когда происходит интоксикация организма гормонами щитовидной железы и их кардиотоксическое действие.

Симптомы желудочковой экстрасистолии

Иногда экстрасистолия никак не ощущается пациентом. Но в большинстве случаев основным проявлением заболевания являются ощущения перебоев в работе сердца. Пациенты описывают как бы «кувырок», «переворачивание» сердца, затем следует ощущение замирания сердца, обусловленное компенсаторной паузой после экстрасистолы, потом возможно ощущение толчка в сердечном ритме, вызванное усиленным сокращением миокарда желудочков после паузы. В случаях частых экстрасистол или эпизодов желудочковой тахикардии возможно ощущение учащенного сердцебиения. Иногда подобные проявления сопровождаются слабостью, головокружением, потливостью, тревогой. В случаях частой экстрасистолии возможна потеря сознания.

Жалобы, плохо переносимые пациентом, возникшие внезапно или впервые в жизни, требуют срочного обращения к врачу, поэтому необходимо вызвать скорую помощь, особенно если пульс чаще ста ударов в минуту.

При наличии органического поражения сердца симптомы собственно экстрасистолии дополняются проявлениями основного заболевания – болями в сердце при ИБС, одышкой и отеками при сердечной недостаточности и т. д.

В случае развития фибрилляции желудочков наступает клиническая смерть.

Диагностика экстрасистолии

Для диагностики желудочковой экстрасистолии используются следующие методы:

1. Опрос и клинический осмотр пациента.
- оценка жалоб и анамнеза (истории заболевания) позволяет предположить диагноз, особенно если есть указание на органическую патологию сердца у пациента. Выясняется частота возникновения перебоев в сердце, субъективные ощущения, связь с нагрузкой.

Аускультация (выслушивание) органов грудной клетки. При выслушивании сердца могут определяться ослабленные сердечные тоны, патологические шумы (при пороках сердца, гипертрофической кардиомиопатии).

При прощупывании пульса регистрируется неритмичный пульс разной амплитуды – перед экстрасистолой сокращение сердца задает малую амплитуду пульсовой волне, после экстрасистолы – большую амплитуду вследствие увеличения кровенаполнения желудочка во время компенсаторной паузы.

Тонометрия (измерение артериального давления). АД может быть понижено у здоровых лиц с признаками вегето – сосудистой дистонии, у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, на поздних стадиях сердечной недостаточности или при пороках аортального клапана, а также может быть повышенным или оставаться нормальным.

2. Лабораторные методы обследования. Назначаются общие анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, гормональные исследования, иммунологические и ревматологические пробы при необходимости проверить уровень холестерина в крови, исключить эндокринную патологию, аутоиммунные заболевания или ревматизм, ведущий к развитию приобретенных пороков сердца.

3. Инструментальные методы обследования.
- ЭКГ не всегда позволяет зарегистрировать экстрасистолы, если речь идет о здоровых людях без органической патологии сердца. Часто экстрасистолы регистрируются случайно в процессе планового обследования без жалоб на перебои сердцебиения.
ЭКГ – признаки экстрасистол: расширенный, деформированный желудочковый комплекс QRS, появляющийся преждевременно; перед ним отсутствует зубец P , отражающий сокращение предсердий; комплекс дольше 0.12 с, после него наблюдается полная компенсаторная пауза, обусловленная электрической невозбудимостью желудочков после экстрасистолы.

Экстрасистолы на ЭКГ по типу тригемении.

В случаях наличия основного заболевания, на ЭКГ выявляются признаки ишемии миокарда, аневризмы левого желудочка, гипертрофии левого желудочка или других камер сердца и другие нарушения.

- эхокардиография (УЗИ сердца) выявляет основную патологию, если таковая имеется – пороки сердца, кардиомиопатии, гипертрофию миокарда, зоны сниженного или отсутствующего сокращения при ишемии миокарда, аневризму желудочка и т. д. При исследовании оцениваются показатели сердечной деятельности (фракция выброса, давление в камерах сердца) и размеры предсердий и желудочков.

- мониторирование ЭКГ по Холтеру должно проводиться всем лицам с сердечной патологией, особенно пациентам, перенесшим инфаркт миокарда для регистрации экстрасистолии, не ощущаемой субъективно, приступов сердцебиений и перебоев в сердце, не подтвержденных однократной кардиограммой, а также для выявления прочих нарушений ритма и проводимости. Является важным исследованием в лечебном и прогностическом плане для пациентов с частой желудочковой экстрасистолией, так как от класса экстрасистолии зависят лечение и прогноз. Позволяет оценить характер экстрасистолии до начала лечения и контролировать эффективность терапии в последующем.

Пробы с физической нагрузкой (тредмил тест) должны проводиться очень осторожно и только в случаях, если появление приступов сердцебиения имеет четкую связь с нагрузкой, так как в большинстве случаев эта связь указывает на коронарогенный характер экстрасистолии (вызванный нарушением проходимости коронарных артерий и ишемией миокарда). Если в процессе записи ЭКГ после ходьбы на беговой дорожке подтверждается экстрасистолия с признаками ишемии миокарда, то вполне возможно, что после начатого лечения ишемии предпосылки для возникновения частой экстрасистолии будут ликвидированы.
С осторожностью нужно проводить исследование, так как нагрузка может спровоцировать желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков. Поэтому в кабинете исследования обязательно должен быть набор для проведения сердечно – легочной реанимации.

- коронароангиография - позволяет исключить патологию коронарных артерий, вызывающую ишемию миокарда и коронарогенную природу желудочковой экстрасистолии.

Лечение при желудочковой экстрасистолии

Лечение экстрасистолии направлено на терапию основного заболевания, являющегося ее причиной и на купирование приступов экстрасистолии. С целью определения необходимости тех или иных препаратов разработана классификация экстрасистолии в зависимости от доброкачественности течения.

Доброкачественная желудочковая экстрасистолия , как правило, наблюдается при отсутствии органического поражения сердца и характеризуется наличием редких или средней частоты экстрасистол, бессимптомным течением или слабо выраженными субъективными проявлениями. Риск внезапной сердечной смерти крайне низкий. Терапия в таких случаях может не назначаться. В случае плохой переносимости симптомов назначаются антиаритмические препараты.

Потенциально злокачественное течение возникает при экстрасистолии на фоне основного кардиологического заболевания, характеризуется частыми или средней частоты экстрасистолами, отсутствием или наличием симптомов, хорошее или плохой их переносимостью. Риск внезапной сердечной смерти существенный, так как регистрируется неустойчивая желудочковая тахикардия. Терапия в таких случаях показана с целью купирования симптомов и снижения смертности.

Злокачественная желудочковая экстрасистолия от потенциально злокачественной отличается тем, что кроме основных симптомов, в анамнезе имеются указания на синкопальные состояния (обмороки) и/или остановку сердца (пережитую благодаря реанимации). Риск сердечной смерти очень высокий, терапия направлена на снижение риска.

Частая желудочковая экстрасистолия, появившаяся впервые в жизни или уже возникающая ранее, но на данный момент развившаяся внезапно, является показанием для госпитализации в стационар и внутривенного введения препаратов.

Подбор препаратов для лечения должен тщательно осуществляться лечащим врачом в поликлинике или стационаре, с обязательным анализом возможных противопоказаний и подбора индивидуальной дозы. Начало терапии должно быть с постепенным повышением дозы, резкая отмена препаратов недопустима. Продолжительность терапии устанавливается индивидуально, в случаях потенциально злокачественного течения осторожная отмена препаратов должна быть закреплена мониторированием ЭКГ по Холтеру для подтверждения эффективности терапии. При злокачественном течении терапия продолжается долго, возможно пожизненно.

Антиаритмические препараты имеют в качестве побочных эффектов проаритмическое действие, то есть сами способны вызывать нарушения ритма. Поэтому их применение в чистом виде не рекомендуется, оправдано совместное назначение их с бета – адреноблокаторами, что снижает риск развития внезапной сердечной смерти. Из антиаритмиков предпочтительнее назначение пропанорма, этацизина, аллапинина, амиодарона, кордарона, соталола в сочетании с низкими дозами бета – блокаторов (пропранолол, бисопролол и др).

Лицам, перенесшим острый инфаркт миокарда и с миокардитом в острой стадии, показано назначение амиодарона или кордарона, так как другие антиаритмики при острой патологии сердечной мышцы могут вызывать другие нарушения ритма. Кроме этих препаратов, при органических заболеваниях сердца назначаются нитраты (нитроглицерин, кардикет, нитросорбид), ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), антиагреганты (аспирин), препараты, улучшающие питание сердечной мышцы (панангин, магнерот, витамины и антиоксиданты – актовегин, мексидол).

Терапия проводится под контролем ЭКГ раз в два – три дня во время пребывания в стационаре и раз в 4 – 6 недель в поликлинике в последующем.

Образ жизни с желудочковой экстрасистолией

При желудочковой экстрасистолии, особенно вызванной другими сердечными заболеваниями, нужно больше отдыхать, чаще пребывать на свежем воздухе, соблюдать режим труда и отдыха, правильно питаться, исключить употребление кофе, алкоголя, сократить или исключить табакокурение.
Пациентам с доброкачественным типом желудочковой экстрасистолии нет необходимости ограничивать физическую активность. При злокачественном типе следует ограничить значительные нагрузки и психоэмоциональные ситуации, способные привести к развитию приступа.

Осложнения

Осложнения при доброкачественном типе желудочковой экстрасистолии, как правило, не развиваются. Грозными осложнениями при злокачественном типе являются устойчивая желудочковая тахикардия, способная перейти в трепетание или фибрилляцию желудочков, а затем привести к асистолии, то есть к остановке сердца и внезапной сердечной смерти.

Прогноз

При доброкачественном течении и отсутствии основного кардиологического заболевания прогноз благоприятный. При потенциально злокачественном типе и при наличии органического поражения сердца прогноз относительно неблагоприятный и определятся не только характеристиками желудочковых экстрасистол по ЭКГ мониторированию (частые, средние, парные, групповые), но и характером основного заболевания и стадией сердечной недостаточности, на поздних стадиях которой прогноз не благоприятный. При злокачественном течении прогноз неблагоприятный из-за очень высокого риска внезапной сердечной смерти.

Улучшить прогноз позволяет прием антиаритмических препаратов в сочетании с бета – блокаторами, так как сочетание именно этих препаратов не только улучшает качество жизни, но и достоверно снижает риск развития осложнений и летального исхода.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.