Желчнокаменная болезнь характеризуется снижением в желчи уровня. Желчнокаменная болезнь. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Прогноз желчнокаменной болезни

Содержание статьи

Желчнокаменная болезнь у детей не столь распространена, как среди взрослых. В большинстве случаев протекает скрыто. У детей старшего возраста выявляется чаще.

Этиология желчнокаменной болезни

Существует мнение, что желчнокаменная болезнь чаще встречается у тучных, ослабленных детей. Однако наблюдения показывают, что это не соответствует действительности. В возникновении болезни имеют значение избыточное питание и малоподвижный образ жизни. В анамнезе часто отмечаются нарушения обмена веществ (подагра, ожирение) у родителей и родственников. Однако наследственный фактор в этиологии не является основным, так как имеют значение и особенности обменных процессов у членов данной семьи (в частности, более высокий уровень холестерина крови), связанные с длительным питанием продуктами, богатыми холестерином.
Воспалительные процессы в области желчного пузыря и смежных органах, обусловливающие спайки с пузырем, перегибы протоков и смещения его могут способствовать застою желчи и образованию камней. Такую же роль могут играть и другие факторы, способствующие застою в печени: вялость брюшных стенок, метеоризм, привычный запор, ограничение подвижности диафрагмы, опущение печени, почек и т. д., инфекционные заболевания и воспалительные процессы, нарушающие функцию печени и желчного пузыря.

Патогенез желчнокаменной болезни

В механизме развития болезни важное значение имеют факторы, вызывающие застой желчи в желчном пузыре, ее инфицирование и общее нарушение обмена веществ, главным образом обмена холестерина. Вероятнее всего, причина образования камней заключается в более высокой концентрации холестерина в желчи, ее застое, снижении концентрации желчных кислот, обладающих свойствами удерживать холестерин желчи и билирубин в растворе.

Клиника желчнокаменной болезни

Наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках проявляется чаще всего приступами печеночной колики. У детей печеночная колика часто бывает нетипичной. Боль возникает в правой подреберной области, отдает вверх и кзади по висцеросенсорным связям, усиливается при надавливании на область печени и движениях, вскоре распространяется на всю область живота. Продолжительность ее - от нескольких минут до нескольких часов. Приступ может возникать повторно. Боль обусловлена спазмом непроизвольных мышц желчных протоков при продвижении камня.
При объективном исследовании во время приступа определяется напряжение передней брюшной стенки, часто наблюдается рвота, метеоризм, запор. Может отмечаться повышение температуры тела, лейкоцитоз. При затянувшихся приступах возможна желтушность кожи, при полной закупорке - ахоличный кал.В моче появляются уробилин, следы белка и глюкозы. Камень может задержаться в шейке пузыря, отойти обратно в пузырь, проникнуть в пузырный проток, полностью или частично закупорив его (тогда отсутствует порция желчи В), и проникнуть в общий желчный проток. При закупорке его развивается механическая желтуха. В крови накапливаются билирубин, желчные кислоты, холестерин, в моче - желчные кислоты и желчные пигменты. Кал становится ахоличным, зловонным, с включениями нейтрального жира, кристаллов жирных кислот и мыл. При дуоденальном зондировании получают бесцветную жидкость (следует помнить о частичной закупорке).Через 2 - 3 дня появляются желтушность, зуд кожи и петехиальные кровоизлияния в результате гипопротромбинемии. Обычно при этом развивается воспалительный процесс, проявляющийся лихорадкой, лейкоцитозом, потерей аппетита, исхуданием. При длительной задержке камня может образоваться пролежень и свищ в соприкасающийся орган (в зависимости от локализации камня): двенадцатиперстную кишку, ободочную кишку, поджелудочную железу, правую плевру, а иногда возможен наружный свищ передней брюшной стенки.
Значительно чаще отмечаются скрытые формы болезни без болевого синдрома, с жалобами на тяжесть в надчревной области после еды, вздутие живота, иногда отрыжку. При объективном исследовании можно определить характерные для ангиохолита болевые точки. При дуоденальном зондировании в желчи В можно выявить камешки, песок, большое количество кристаллов холестерина. Изредка при рентгенографии обнаруживаются тени камней, при холецистографии - дефекты наполнения пузыря.

Прогноз желчнокаменной болезни

Прогноз у детей относительно благоприятный и зависит от течения заболевания и развития осложнений. Возможно самопроизвольное выделение камней в кишки, их растворение (особенно холестериновых камней, содержащих мало белка).

Лечение желчнокаменной болезни

Применяют диету с небольшим количеством холестерина. Жидкость ограничивать не следует. Показаны минеральные сульфато-щелочные воды, способствующие опорожнению желчного пузыря. Их назначают по общепринятой методике. При застое желчи в пузыре и холецистите показаны желчегонные средства (карловарская соль, моршинская вода), дуоденальные промывания магния сульфатом (тубаж пузыря).
При болевом синдроме применяют тепло (грелки, теплые ванны, согревающие компрессы, парафиновые аппликации, диатермию). При сильной боли приступообразного характера и коликах показаны болеутоляющие и противоспазматические, желчегонные и дезинфицирующие средства в дозах, соответственно возрасту (препараты красавки, но-шпа, платифиллин, папаверин, атропин, растворы магния сульфата, аллохол, оливковое масло, гексаметилентетрамин, антибиотики).
Больным с хроническим течением заболевания, не требующим оперативного вмешательства, показано курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Друскининкай, Трускавец и др.).
В случаях острого гнойного холецистита, перфорации желчного пузыря, стойкой закупорки желчных протоков, а также при хроническом холецистите с частыми обострениями при неэффективности консервативного лечения показано хирургическое лечение.

Профилактика желчнокаменной болезни

Профилактика должна быть направлена на предупреждение или замедление образования камней и предохранение от развития инфекции и осложнений. Необходимо устранять факторы, способствующие застою желчи; большое значение имеет рациональный режим питания - частые приемы пищи, способствующие опорожнению пузыря, ограничение пищи, богатой холестерином.

Этиология и патогенез камнеобразования.

Желчные камни образуются в желчном пузыре, реже в желчевы­водящих протоках. Причины образования камней в желчном пузыре сле­дующие: 1) воспалительные изменения в слизистой; 2) застой желчи; 3) нарушения липидного обмена с увеличением содержания холестерина и уменьшением желчных кислот и лецитина в желчи (повышение литогенности желчи).

Воспалительные изменения слизистой желчного пузыря приводят к появлению в желчи микрофлоры, слущиванию эпителиальных клеток, ко­торые являются первичным ядром преципитации. Вокруг этих ядер выпа­дает в осадок холестерин, соли, т.е. проходит процесс камнеобразования. Застой желчи усиливает процесс выпадения холестерина и солей в осадок. Важную роль в камнеобразовании играет увеличение концентрации холе­стерина в крови и в желчи и уменьшение содержания в желчи желчных ки­слот. При уменьшении холато-холестеринового соотношения (коэффици­ента) холестерин выпадает в осадок, желчь становиться литогенной. Обра­зующиеся в таких случаях камни называют холестериновыми Они белого или желтого цвета, плавают в воде, горят, неконтрастны.

Пигментные камни (6%), состоящие преимущественно из билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроническим гемолизом (серпо­видно-клеточная анемия или сфероцитоз). Инфицирование желчи микро­организмами, продуцирующими бета-глюкуронидазу, ведет к расщепле­нию глюкуроновой кислоты и переводу прямого растворимого билирубина в непрямой нерастворимый в воде билирубин, выпадению последнего в осадок. Образующиеся при этом лигментные камни черного цвета, мелкие, тонут в воде, неконтрастные.

Известковые камни (4%) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей. При этом в желчи повышается содержание кальция и бета-глюкуронидазы. Ионы кальция соединяются со свободным билируби­ном и оседают в виде камней (кальциевые соли билирубина).

Методы обследования больных при заболеваниях желчевыводяших путей.

I. Лабораторная диагностика.

Биохимические исследования крови (билирубин, холестерин, мо­чевина, щелочная фосфатаза, АлТ, АсТ), мочи (билирубин, уробилин), кала (стеркобилин).

II. Фиброгастродуоденоскопия с осмотром фатерова соска.

III. Рентгенологические исследования

1. Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионно-капельная) издавна применяются при обследовании больных. Од­нако с внедрением УЗИ ценность их ограничена. К тому же они не могут быть использованы при механической желтухе, т.к. при этом осложнении гепатоцит не в состоянии фиксировать и выделять в протоки контраст.

2. Ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) осу­ществляется путем катетеризации холедоха через фатеров сосок во время эндоскопии и введения в проток контрастного вещества под рентгенов­ским контролем с последующим выполнением рентгеновских снимков. Метод особенно информативен при дифференциальной диагностике жел­тухи у больных постхолецистэктомическим синдромом. Однако метод не­безопасен, т. к. при введении контраста в проток может создаться гипертензия в вирсунговом протоке с развитием острого панкреатита.

3. Чрескожная-чреспеченочная холангиография выполняется пу­тем пункции через кожу печени и внутрипеченочных протоков и введения контрастного вещества. Используется редко при невозможности произве­сти РПХГ у больных механической желтухой. Этот инвазивный метод мо­жет вызвать ряд осложнений: истечение желчи в брюшную полость, некроз паренхимы ткани печени, гемобилию.

4. Рентгенологическое исследование желчного пузыря и прото­ков может быть произведено путем пункции желчного пузыря под конт­ролем УЗИ, а также во время лапароскопии.

IV. Лапароскопия имеет целью установить факт воспалительных из­менений в желчном пузыре, выявить наличие экссудата в брюшной полос­ти, определить макроскопически состояние печени.

Кроме диагностических аспектов, во время лапароскопии может быть выполнено лечебное мероприятие – чрескожное чреспеченочное дрениро­вание желчного пузыря.

V. Основным способом диагностики в настоящее время, является ульт­развуковое исследование желчевыводящих путей. Преимущество этого ме­тода перед другими – быстрота и бескровность исследования, возможность многократного использования. Метод позволяет определить мелкие камни в просвете желчного пузыря, толщину стенки желчного пузыря, ширину холедоха, размеры поджелудочной железы.

VI. Компьютерная томография (КГ) направлена на выявление объем­ных образований в организме. Применяется в диагностике опухолей пече­ни, поджелудочной железы чаще при механической желтухе.

Желчнокаменная болезнь является распространённым заболеванием , развивающимся у людей в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это заболевание наблюдают среди городского населения индустриально развитых стран. По данным большинства исследователей, около 10% мужчин и до 25% женщин стран Европы страдают желчнокаменной болезнью.

При желчнокаменной болезни формируются конкременты (камни) в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Эти камни состоят из обычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные компоненты. Если конкремент на 90% состоит из холестерина, то такой камень называется «холестериновым», если из билирубина — «пигментным», и если из солей кальция — «известковым». Размеры и форма камней при желчнокаменной болезни могут быть разными. Размеры в основном варьируют от 1-2 мм до 3-5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т.д.

Причины желчнокаменной болезни

Основным местом образования желчных камней является желчный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. В настоящее время в клинической медицине выделяют три основные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря . При нарушении обмена веществ происходит изменение соотношения концентраций холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот в желчи. Концентрация холестерина увеличивается, а фосфолипидов снижается. Такую желчь принято считать литогенной. При таких условиях холестерин желчи легко выпадает в виде кристаллов, эти кристаллы группируются, объединяются между собой, что приводит к образованию камней. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия. При длительном застое желчи в пузыре она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Все это способствует к более быстрому отложению кристаллов холестерина и образованию желчных камней. В поврежденной стенке желчного пузыря нарушается процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяется их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.

Клинические проявления желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь может протекает бессимптомно (т.н. латентная форма ЖКБ). При этом камни в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании пациентов по поводу другого заболевания.

Пациентов с камнями в желчном пузыре могут беспокоить диспепсические расстройства : неприятный металлический привкус, горечь во рту, тошнота, вздутие живота, ощущение тяжести в правом подреберье, особенно после приема жирной пищи. Подобные явления обусловлены нарушением моторики желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта с забросом желчи в желудок и пищевод. Такая форма ЖКБ носит название диспепсической.

Классическим клиническим проявлением желчнокаменной болезни является печеночная (желчная) колика, которая характеризуется интенсивными режущими, колющими, раздирающими, реже приступообразными болями в правом подреберье и эпигастральной области. Эти боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье. Так же боли могут распространяться на область сердца и быть ошибочно восприняты как приступ стенокардии. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (прием жирной, острой пищи), при физической нагрузке, психоэмоциональном перенапряжении, тряской езде. Возникновение болей связано с перемещением камней в желчевыводящих путях и их ущемлении в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышения давления в желчном пузыре или протоках в следствие нарушения оттока желчи. Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность болей. Такая форма желчнокаменной болезни носит название болевая приступообразная.

Диагностика желчнокаменной болезни

Диагноз желчнокаменной болезни ставится на основании: жалоб пациента, анамнеза заболевания, физикального обследования врача и преимущественно по данным инструментального обследования. При этом для постановки диагноза очень часто достаточно провести лишь одно ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости , при котором в просвете желчного пузыря или в протоках обнаруживают конкременты. Обследование пациента можно также дополнить рентгенологическим исследованием. При этом используют рентгеноконтрастные методики, такие как пероральная холецистография или внутривенная холецистохолангиография. При первом методе пациент за несколько часов до выполнения рентгеновского снимка внутрь принимает специальный рентгеноконтрастный препарат, который захватывается печеночными клетками и выделяется в желчь. При холецистохолангиографии рентгеноконтрастный препарат вводится внутривенно, он так же захватывается печеночными клетками и выделяется в желчь. После контрастирования выполняют рентгеновский снимок и если при этом обнаруживается дефект наполнения просвета желчного пузыря или протоков, то это косвенно может свидетельствовать о наличии в них конкрементов (камней), хотя такую же рентгенологическую картину могут давать как полипы, так и раковая опухоль желчного пузыря. В настоящее время рентгенологический метод диагностики желчекаменной болезни практически не используется ввиду его малой информативности, низкой экономичности, отсутствием простоты использования.

Лечение желчнокаменной болезни

В настоящее время хирургическое лечение является единственно возможным способом радикального избавления от желчнокаменной болезни.

До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Отдельные препараты могут растворять лишь определенные виды камней, однако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явления и осложнения.

Существует альтернативный менее травматичный хирургическому метод лечения желчнокаменной болезни, такой как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Сущность метода заключается в разрушении желчных камней ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее влиянием происходит дробление камней на мелкие фрагменты и песок, которые в ряде случаев вместе с желчью выходят в двенадцатиперстную кишку. Не смотря на простоту выполнения такого способа лечения и его малую травматичность эффективность лечения остается даже на сегодняшний день очень низкой. Это связанно с тем, что не все конкременты поддаются дроблению. В 10-30% случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не могут выйти через естественное отверстие холедоха. В таком случае они могут ущемиться в шейке желчного пузыря и привести к выраженному приступу печеночной колики, либо застрять в холедохе и нарушить отток желчи в двенадцатиперстную кишку, что приведет к развитию механической желтухи. Оба эти состояния требуют немедленной госпитализации в хирургический стационар! Ударная волна разрушает не только камни, но в некоторых случаях вызывает серьезные повреждения печени и стенок желчного пузыря. Применение экстракорпоральной литотрипсии у больных с желчнокаменной болезнью должно проводиться по определенным показаниям: одиночные холестериновые (рентген негативные) камни диаметром не более 3 см, занимающие не более половины хорошо функционирующего желчного пузыря. Этот бескровный метод особенно показан при лечении больных пожилого и старческого возраста. Противопоказаниями для литотрипсии являются: рентген позитивные камни (с включением солей кальция), диаметр камней более 3 см, множественные камни, занимающие более половины желчного пузыря, отключенный желчный пузырь, частые почечные колики в анамнезе, воспалительные заболевания гепатодуоденальной зоны.

На сегодняшний день разработано много способов хирургического лечения желчнокаменной болезни. При любом виде хирургического лечения выполняют полное удаление камней вместе с желчным пузырем — основным патогенетическим субстратом болезни! Это полностью исключает возврат заболевания.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению желчнокаменной болезни являются:

• тяжелые приступы печеночной колики в анамнезе;
• наличие крупных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря;
• опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5% больных, длительно страдающих желчнокаменной болезнью;
• мелкие камни пузыря, которые могут закупоривать пузырный проток, проникать в общий желчный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит .

Относительным показанием к оперативному лечению является наличие латентной и диспепсической форм ЖКБ.

Основным типом операции при желчнокаменной болезни является традиционная (открытая) холецистэктомия (удаление желчного пузыря). При этом выполняют различные виды доступов (разрезов) через переднюю брюшную стенку, проникают в брюшную полость. После интраоперационной ревизии желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, оценки характера патологических изменений выполняют его полное удаление. Классический подход обеспечивает широкий доступ к гепатобилиарной зоне и хороший обзор всех заинтересованных органов, однако он сопряжен со значительной травматизацией тканей (особенно передней брюшной стенки), что обуславливает довольно длительный период послеоперационной реабилитации и более высокий по сравнению с малоинвазивными методиками риск развития осложнений со стороны операционной раны.

В настоящее время наибольшей популярностью пользуются малоинвазивные оперативные вмешательства в лечение желчнокаменной болезни, такие как холецистэктомия из мини-доступа и лапароскопическая холецистэктомия.

Преимущества лапароскопической операции

Боли в послеоперационном периоде незначительные, и, как правило, отмечаются только в первые сутки.

Больной сразу после выхода из наркоза (через несколько часов после операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать.

Длительность пребывания в стационаре намного сокращается (до 1-4 дней), также как и сроки восстановления трудоспособности.

Количество послеоперационных грыж снижается в несколько раз.

Лапароскопическая операция — это операция косметическая, через несколько месяцев рубцы после проколов у большинства больных становятся практически незаметны.

Холецистит — воспаление желчного пузыря

Различают калькулезный (наличие желчных камней в пузыре) и бескаменный, острый и хронический холецистит.

Диагностика холецистита

• УЗИ органов брюшной полости с осмотром желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы.
• Общий и биохимический анализ крови.
• Рентгенологическое исследование (при развитии механической желтухи и подозрении на наличие конкрементов в желчных протоках).

Острый холецистит

Основные признаки острого холецистита: приступообразные боли в правой половине живота, отдающие в правое плечо, лопатку; тошнота и рвота; озноб и повышение температуры тела; возможны желтуха и зуд кожных покровов. Опасное осложнение острого холецистита — перитонит. Показана холецистостомия (греч. chole желчь + kystis пузырь + stoma отверстие, проход) — наружное дренирование желчного пузыря при невозможности других вмешательств.

Наличие камней в желчном пузыре является показанием к операции.

Связано это с тем, что наличие конкрементов в желчном пузыре может в любой момент привести к острому холециститу, его некрозу с развитием осложнений:

• эмпиема желчного пузыря — инфицирование содержимого желчного пузыря;
• водянка желчного пузыря — нарушение оттока желчи, но без ее инфицирования, при этом происходит всасывание элементов желчи, а пузырь остается наполненным прозрачным содержимым;
• флегмона желчного пузыря — гнойное воспаление стенки желчного пузыря;
• подпеченочный абсцесс;
• желчные свищи;
• перитонит, сепсис — смертельно опасные осложнения, которые могут развиваться при прогрессировании вышеописанных осложнений.

При развитии осложнений, операция выполняется в экстренном порядке и сопряжена с высоким риском развития осложнений, а период реабилитации составляет от нескольких недель до нескольких месяцев!!!

Хронический холецистит

Хронический холецистит может быть бескаменным и калькулезным, от латинского слова «calculus», что значит «камень». Калькулёзный холецистит является одним из результатов желчно-каменной болезни. Хронический холецистит проявляется тошнотой, тупой болью в правом подреберье и др. неприятными ощущениями, возникающими после еды. В распознавании холецистита важную роль играют данные лабораторных исследований и холецистохолангиография.

Наиболее грозным осложнением калькулезного холецистита является печеночная колика. Если в желчевыводящих путях не проходит некрупный (менее 1 см) камень, затыкая ток желчи, то в кровь поступают желчные пигменты и развивается подпеченочная желтуха.

Симптомы колики очень похожи на начало острого холецистита. Тем не менее колика болит намного сильнее и начинается, как правило, ночью или рано утром.

Спустя некоторое время проявляется симптоматика желтухи: происходит пожелтение склер и кожи — появляется своеобразный лимонно-желтый цвет, моча темнеет и становится похожа на пиво, а кал заметно светлеет, вплоть до белизны.

Больные в таком состоянии подлежат экстренной госпитализации.

Хронический холецистит может быть следствием острого, но может возникнуть и самостоятельно. В русской медицинской литературе принято выделять типичный и атипичный вид симптомов заболеваний желчного пузыря (холелитиаз-К 80.2 и хронический холецистит).

Наличие камней в желчном пузыре значительно усложняет задачу лечения и ухудшает прогноз заболеваний.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание, характеризующееся образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре и общем желчном протоке. Конкременты могут быть по размеру мелкими, как пылинки, или занимать всю полость желчного пузыря.

Желчный пузырь представляет собой небольшой грушевидный полый орган, который размещается в углублении на нижней поверхности печени. Его основная функция - накопление, концентрация печеночной желчи и ее эвакуация в процессе пищеварения. Желчный пузырь наполняется желчью в промежутках между приемами пищи. Затем, на фоне приема пищи, особенно жирных продуктов, желчный пузырь опорожняется и выделяет желчь в кишечник. При наличии конкрементов в желчном пузыре может возникать закупорка общего желчного или пузырного протока. Это нарушает отток желчи, кроме того, конкременты могут вызывать воспалительные изменения стенок желчного пузыря.

Камни небольших размеров из общего желчного протока через большой сосочек двенадцатиперстной кишки могут сами отходить в кишечник и выделяться с калом. Но если конкремент застревает в общем желчном протоке, возникает обтурационная желтуха, или билиарный панкреатит.

Для заболевания характерны:

• женский пол;
• возраст (чем старше пациент, тем выше вероятность ЖКБ);
• генетические особенности;
• чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерина, животных жиров, сахара;
• беременность и многократные роды в прошлом;
• ожирение;
• голодание;
• применение некоторых лекарственных средств.

Симптомы

В большинстве случаев камни в желчном пузыре не вызывают никаких симптомов, симптомы появляются, когда камень выходит из пузыря в желчные протоки и застревает там. Симптомы желчнокаменной болезни:

• боли в животе - чаще в правом верхнем квадранте живота (в области правого подреберья) или в эпигастральной области;
• распространение болей в спину или в правую лопатку, правое плечо, межлопаточную область;
• с примесью желчи.

При ЖКБ могут развиться такие осложнения:

• острый холецистит (воспаление желчного пузыря);
• холангит (инфекция или воспаление общего желчного протока);
• холедохолитиаз (наличие камней в общем желчном протоке);
• острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
• механическая желтуха (блокирование камнями оттока желчи из желчного пузыря, характеризуется пожелтением кожи и глаз);
• перфорация желчного пузыря.

Цифры и факты

Желчнокаменная болезнь - одно из наиболее распространенных заболеваний и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ страдают 3–4% населения; от 41 года до 50 лет - 5%; старше 60 лет - до 20%; старше 70 лет - до 30%. Женщины болеют чаще (в соотношении 2–5:1), хотя сейчас отмечается тенденция роста заболеваемости у мужчин.

Когда обращаться к врачу

Желчнокаменная болезнь в некоторых случаях может быть опасной для жизни. К врачу нужно обратиться при таких симптомах:

• вздутие живота;
• температура выше 38°C;
• тошнота с рвотой или без;
• сильная боль в животе;
• пожелтение кожи и склер.

Диагностика заболевания

Основной метод диагностики ЖКБ - УЗИ брюшной полости. После первичного УЗИ по определенным показаниям могут потребоваться и другие методы обследования: МРТ, КТ, МР-холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая ультрасонография, обзорная рентгенография брюшной полости, ЭГДС. Кроме того, проводятся лабораторные исследования для выявления стойкой обструкции (закупоривания просвета) желчевыводящих путей или воспаления желчного пузыря.

Лечение заболевания

Камни в желчном пузыре, которые не вызывают симптомов, не требуют лечения и подлежат только наблюдению в динамике. Если симптомы есть, врач определяет вариант лечения в зависимости от конкретной ситуации. При этом возможны такие подходы:

• пероральная литолитическая терапия - прием таблетированных препаратов, растворяющих камни в желчном пузыре;
• экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (ЭУВЛ) - разрушение камней с помощью ультразвуковых волн без нарушения целостности кожи;
• сочетание ЭУВЛ и пероральной литолитической терапии;
• хирургическое лечение (лапароскопическая холецистэктомия, открытая холецистэктомия) - удаление желчного пузыря.

Как подготовиться к визиту

1. Заранее запишите все жалобы, которые у вас возникли, даже те, что кажутся вам не связанными с причиной болезни.
2. Вспомните, приходилось ли вам недавно переживать серьезные стрессы, изменения в жизни и рационе питания.
3. Составьте список всех лекарств, витаминов или добавок, которые вы принимаете.

• Задачи лечения
  • Быстрое избавление от симптомов желчной колики.
  • Предупреждение осложнений желчнокаменной болезни и своевременное оперативное удаление конкрементов и желчного пузыря при рецидивирующих желчных коликах.
  • Предотвращение рецидива желчной колики после первого приступа.
  • Предотвращение развития симптомов желчнокаменной болезни при бессимптомном камненосительстве.

• Методы лечения

  Выбор метода лечения пациентов с желчнокаменной болезнью определяется клиническим течением заболевания.

  Методы лечения заболевания можно разделить на 3 группы:

  • Консервативное и немендикаментозное лечение - диетотерапия и хенотерапия.
  • Малоинвазивные методы лечения.
  • Хирургическое лечение.
  • Диетотерапия
  • Хенотерапия

    Хенотерапия заключается в применении медикаментозного перорального литолиза препаратами желчных кислот холестериновых некальцифицированных единичных конкрементов, размерами не более 15 мм (при сохранённой сократительной функции желчного пузыря).

    
    

    Для растворения конкрементов применяют препараты желчных кислот (производные деоксихолевой кислоты):

    • урсодеоксихолевая кислота ( УДХК ( Урсосан , Урсофальк)).

      УДХК кислота тормозит всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из конкрементов в желчь.

      УДХК назначают внутрь в дозе 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, соки, молоко).

    • Хенодеоксихолевая кислота ( ХДХК).

      ХДХК тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых конкрементов.

      ХДХК назначают внутрь в дозе 15 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, соки, молоко).

    Длительность лечения одним из этих препаратов составляет от 6 до 24 месяцев при непрерывном приёме.

    Ввиду того, что точки приложения действия этих кислот различны, наиболее эффективен сочетанный приём этих лекарственных средств, но в данном случае каждый препарат применяется в меньшей дозе, чем обычно (ХДХК внутрь 7-8 мг/кг/сут + УДХК внутрь 7-8 мг/кг/сут однократно вечером).

    Перед началом лечения пациент должен быть информирован о частоте рецидивов камнеобразования после окончания лечения, которая составляет около 50%, а также о длительности терапии, достигающей 2 года.

    Лечение обычно хорошо переносится, за исключением случаев появления диареи. При этом дозу уменьшают и после нормализации стула вновь постепенно повышают. При использовании ХДХК диарея развивается у 30% пациентов, при приёме УДХК - у 2%, при сочетании двух лекарственных средств - у 5%.

    Во время лечения у 2-5% пациентов отмечается повышение активности печёночных ферментов ( АсАТ , АлАТ , ГГТП), поэтому на протяжении первых 3 месяцев лечения необходимо контролировать уровень ферментов каждые 4 недели.

    Лечение желчными кислотами не служит профилактикой желчных колик и осложнений желчнокаменной болезни. Поскольку растворение конкрементов происходит в среднем за 18 мес., то в период лечения возможно развитие колик и их осложнений (закупорка пузырного протока, обтурационная желтуха, острый холецистит, холангит, панкреатит, обызвествление (кальцификация) конкрементов), частота которых не превышает таковую у пациентов, не получающих лекарственные средства.

    Пероральная литолитическая терапия не увеличивает вероятность применения хирургического лечения, поскольку показания к операции возникают на протяжении 1 года - 2 лет после первого приступа желчной колики и у 10% пациентов, не леченных с помощью желчных кислот. Риск неблагоприятного исхода операции при применении литолитического лечения в тех случаях, когда больного приходиться оперировать не возрастает.

    Данный метод доступен для очень небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания (не более 20% пациентов).

• Оценка эффективности консервативного лечения

  Лечение проводят под контролем состояния конкрементов по данным УЗИ каждые 3-6 месяцев. В отсутствии признаков уменьшения количества и размеров конкрементов через 1 год (по данным некоторых авторов через 6 мес.) лечение следует прекратить.

  Эффективность лечения оказывается довольно высокой, и при правильном отборе пациентов у 60-70% из них полное растворение конкрементов наблюдается через 18-24 мес. После окончания лечения контрольные УЗИ продолжают проводить каждые 6 мес. для своевременной диагностики рецидивов камнеобразования.

• Тактика лечения
  • Первый эпизод желчной колики не является показанием к оперативному вмешательству, так как риск развития повторной колики на протяжении последующих лет невысока. У 30% пациентов повторная колика не развивается на протяжении последующих 10 лет и более. У таких пациентов риск развития осложнений желчнокаменной болезни не выше, чем у лиц, оперированных после первой колики, поэтому выжидательная тактика ведения считается оправданной.
  • При рецидивирующем течении желчнокаменной болезни показано оперативное лечение, так как риск развития осложнений и риск смерти после повторной колики повышаются в 4 раза.
  • При осложнённой желчнокаменной болезни, в том числе при остром и хроническом холецистите, показаны быстрая санация желчных путей и проведение холецистэктомии.
  • При холецистолитиазе около 30% больных желчнокаменной болезнью могут быть подвергнуты литолитической терапии. Пероральная терапия желчными кислотами показана в тех случаях, когда больным противопоказаны другие виды лечения, а также при несогласии больного на операцию. Успех лечения выше у больных при раннем выявлении желчнокаменной болезни и значительно ниже у пациентов с длительным анамнезом заболевания в связи с обызвествлением камней. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря прогноз в отношении успеха терапии значительно лучше.
  • Одним из главных условий эффективности литолитической терапии является определение состава желчных камней. Обязательным условием для литолитической терапии является свободная проходимость желчных путей.
  • Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которые необходимо проводить через каждые 3-6 месяцев. Отсутствие положительной динамики после 1 года (по данным некоторых авторов 6 месяцев) терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении.