Заболел брюшным тифом. Тиф брюшной: симптомы у взрослых. Обследование и лечение при брюшном тифе. Какие анатомические повреждения вызывает брюшной тиф

Брюшной тиф входит в группу острых кишечных инфекций, отличается циклическим течением и поражает лимфоидную ткань тонкого кишечника. В название заболевания входит слово тиф (в переводе туман или дым), которым в древние времена обозначали болезни, протекающие с помутнением рассудка, галлюцинациями и бредом. На территории России заболевания, сопровождающиеся поражением головного мозга, именовались горячкой.

В 19-ом – начале 20 века брюшной тиф был одной из распространенных и тяжело протекающих инфекций во всем мире, особенно в городах (скученность населения, отсутствие санитарно-гигиенических норм). Эпидемии брюшного тифа приходились на периоды войн, природных катаклизмов, голода. На сегодняшний день высокая заболеваемость населения брюшным тифом зарегистрирована в развивающихся странах (30 – 70 случаев болезни на 100 тыс. населения).

Источник инфекции

Источником брюшного тифа является человек (антропонозная инфекция), заразиться можно от больного или бактериовыделителя. Инфицированный человек выделяет бактерии в окружающую среду с мочой и фекалиями, реже со слюной или молоком.

• До седьмого дня болезни возбудитель инфекции выделяется в небольшом количестве.
• Массивное выделение бактерий начинается в конце первой недели,
• а максимума достигает в разгар клинических проявлений.
• Бактериовыделение продолжается не больше трех месяцев, но в 3 – 5% переходит в хроническое либо с калом (чаще) либо с мочой (наиболее опасное в эпидемиологическом плане).

Как передается

Механизм передачи брюшного типа – фекально-оральный. Заразится инфекцией (пути передачи) человек может через:

• потребление инфицированной пищи, воды
• или контактно-бытовым путем.

Вспышки и эпидемии брюшного тифа обусловлены использованием воды из загрязненного водоема.

Брюшной тиф относится к достаточно контагиозным инфекциям, болеют им люди в возрасте от 15 до 40 лет, но младенцы также имеют риск инфицироваться от матери через грудное молоко.

Сезонность

Брюшной тиф относится к сезонным инфекциям, максимальное количество заболевших регистрируется в летне-осенний период, что связано с:

• активизацией путей передачи (водный, пищевой);
• оптимальными условиями в окружающей среде, где возбудитель отлично сохраняется и размножается;
• сезонными изменениями в человеческом организме (снижение реактивности под действием ультрафиолета, снижение кислотности желудочного содержимого, большое потребление растительной клетчатки, что приводит к подщелачиванию слизистой желудочно-кишечного тракт и ее раздражению).

После перенесенной болезни формируется стойкий и чаще пожизненный иммунитет. Но в связи с широким использованием антибиотиков для лечения больных брюшным тифом, которые подавляют иммунитет, приобретенный иммунитет стал менее напряженным и длительным. Поэтому увеличилась частота повторного заражения данной инфекцией.

Как происходит заражение

Возбудителем брюшного тифа является бактерия Salmonella typhi, которая входит в семейство кишечных рода сальмонелл. Бактерия не окрашивается по Грамму (грамотрицательная), но подвижная за счет множества жгутиков. Палочка брюшного тифа хорошо растет на питательных средах, в состав которых входит желчь. При гибели и разрушении бактерий высвобождается эндотоксин, действие которого обуславливает симптоматику болезни.

Брюшнотифозная палочка отличается высокой устойчивостью при попадании во внешнюю среду. Возбудитель инфекции остается жизнеспособен в почве от 1 до 9 месяцев, в воде до месяца, в человеческих испражнениях до года. В молочных продуктах бактерии тифа не только сохраняются, но и размножаются (от 1 до 3 месяцев), на фруктах/овощах до 10 дней, а в мясе, масле и сыре до 120 дней. Брюшнотифозная палочка легко переносит замораживание, но при кипячении и обработке химическими дезинфектантами (хлорамин, сулема, фенол, лизол) погибают в течение нескольких минут.

Заражение данной болезнью происходит при попадании микроорганизмов в ротовую полость, а затем в пищеварительный тракт. Возбудитель, минуя первые физиологические барьеры (соляная кислота в желудке, неповрежденная слизистая кишечника), проходит несколько этапов циркуляции по организму, которые и составляют механизм развития заболевания:

• Фаза внедрения

Начало инкубационного периода. Часть попавших в кишечник бактерий выделяется наружу с фекалиями, а остальная часть начинает внедряться в лимфатические образования тонкого кишечника, откуда по лимфососудам попадает в регионарные (брыжеечные) лимфоузлы, а затем и в забрюшинные.

• Фаза лимфангоита и лимфаденита

Продолжается 7 – 21 день и соответствует завершению инкубационного периода. Проникнув в лимфатическую систему и лимфоузлы, бактерии начинают активно размножаться, а накопление их в лимфоидной ткани тонкой кишки вызывает развитие воспалительного процесса (лимфаденит и лимфангоит).

• Фаза бактериемии

Соответствует первым семи дням болезни и совпадает с концом инкубационного периода. После развития воспаления в лимфоузлах кишечника размножившиеся бактерии выходят в общий лимфатический грудной проток, а из него в кровоток.

• Фаза интоксикации

Часть проникших в кровоток микробов погибает, что ведет к высвобождению эндотоксина, который оказывает на организм токсическое действие: расстройство терморегуляции, нарушения центральной и вегетативной нервной системы (угнетение сознания, ступор, бред), работы сердца и других жизненно важных органах.

• Фаза паренхиматозной диссеминации бактерий

Возбудители брюшного тифа с кровотоком разносятся в различные органы и ткани, но большая часть микробов оседает в лимфоузлах, костном мозге, селезенке и печени, где формируются брюшнотифозные гранулемы. Появление экзантемы (кожных высыпаний) обусловлено заносом бактерий в сосуды кожи и развитием в них воспалительных реакций.

• Фаза выделения брюшнотифозной палочки во внешнюю среду

Главную роль в выделении микробов играет желчно-печеночная система. Из желчных путей с током желчи возбудитель попадает в кишечник, а затем с фекалиями в окружающую среду.

• Фаза аллергических реакций

Не все микроорганизмы, попавшие снова в кишечник, с желчью выводятся наружу. Оставшаяся часть снова внедряется в лимфоидную ткань кишечника, которая уже сенсибилизировалась при первичном вторжении. Ввиду имеющейся сенсибилизации воспалительная реакция приобретает характер гиперергической и протекает с развитием некроза и изъязвлений.

• Фаза формирования иммунитета

Одновременно активизируется иммунобиологическая защита, направленная на выведение микробов из организма и формирование иммунитета. В клиническом течении болезни эта фаза соответствует выздоровлению.

Классификация

Классифицируют брюшной тип по следующим критериям:

Характер течения:

• типичный;
• атипичный (может протекать в стертой, абортивной (укороченной) или амбулаторной формах);
• редко встречающиеся варианты (пневмотиф – поражение легких, менинготиф – поражение головного мозга, нефротиф – почки, колотиф – толстый кишечник и тифозный гастроэнтерит).

Длительность течения:

• острый;
• с обострениями (рецидивирующий).

Степени тяжести:

• легкая;
• среднетяжелая;
• тяжелая.

Наличие/отсутствие осложнений:

• неосложненный вариант;
• осложненный:
  • специфические (кровотечение из кишечника или его перфорация, инфекционно-токсический шок);
  • неспецифические (воспаление легких, слюнных желез, желчного пузыря и прочие).

Признаки заболевания

Инкубационный период при данной инфекции в среднем продолжается 10 – 14 суток, но может сокращаться до 7 дней и растягиваться до 23. Как долго будет продолжаться инкубационный период, зависит от выраженности иммунитета и количества микробов, поступивших в организм. Клинические проявления брюшного тифа проявляются циклично в зависимости от периода болезни. Выделяют 4 периода брюшного тифа:

• Начальный период

После окончания периода инкубации, который может сопровождаться продромальными явлениями (недомогание, чувство разбитости, головная боль, нарушение сна, потеря аппетита, легкий субфебрилитет), следует начальный период, продолжающийся около недели. Характеризуется данная стадия болезни признаками интоксикации, которые могут постепенно нарастать или появиться резко, в течение 1 – 2 суток. Значительно повышается температура, до 30 градусов, усиливаются слабость и разбитость, пропадает аппетит. Возможны постоянные головные боли, нарушения сна (бессонница по ночам, сонливость днем), задержка стула. В ряде случаев больные отмечают диарею по типу «горохового стула», что свидетельствует о поражении тонкого кишечника.

Общий осмотр: больной заторможен и адинамичен., кожные покровы бледные, пастозность лица, кровяное давление снижено, в легких выслушивается жесткое дыхание с непостоянными сухими хрипами. Язык утолщен, обложен серо-белым налетом, по краям и на кончике язык малинового цвета с отпечатками зубом (тифозный язык). Отмечается умеренная гиперемия и утолщение миндалин. Живот мягкий, вздутый (метеоризм). К концу периода начальных проявлений пальпируется увеличенная печень и иногда селезенка (гепатоспленомегалия).

• Период разгара

Продолжается 7 – 14 дней. В эту стадию нарастают явления интоксикации, температура поднимается до 40 – 41 градуса, носит постоянный характер. Ярко выражена энцефалопатия (за счет действия эндотоксина): больной вялый, сознание нарушено (оглушение или ступор), начинает бредить на фоне высокой температуры. Головные боли и бессонница мучительны. Язык обложен коричневым налетом и сухой (фулингинозный язык). Лицо очень бледное и пастозное, губы сухие, с трещинами, взгляд сонный, практически полное отсутствие мимики, сам больной безучастен. Также уменьшается суточный диурез и появляются запоры (характерный признак брюшного тифа), что связано с токсическим парезом кишечника.

Примерно на 10 сутки у большей части больных появляется экзантема. Высыпания локализуются в нижней части груди и в верхней половине живота. Формируются розеолы диаметром 2 – 3 мм по 5 – 6 штук. Высыпания хорошо видны на бледной коже и существуют не более 3 – 4 суток, после исчезновения оставляют легкую пигментацию. После разрешения первых розеол возможно появление новых – феномен «подсыпания». У ряда пациентов наблюдается каротиновая гиперхромия кожи ладоней и стоп – желтушное окрашивание.

• Период разрешения

Продолжается около недели. В эту стадию исчезают такие симптомы брюшного тифа, как: головные боли и расстройства сна, анорексия и сниженный диурез. Происходит нормализация температуры, но сначала она становится амбфиболического характера, то есть разница между показателями в разное время суток составляет 2 – 3 градуса. Лечение антибиотиками в настоящее время отображается на снижении температуры – ее лизис происходит быстро и минует амфиболическую стадию. Признаки интоксикации сохраняются длительное время (слабость, раздражительность, неустойчивость психики). В эту стадию могут развиться поздние осложнения болезни: тромбофлебит или холецистит.

• Период выздоровления

Завершается болезнь выздоровлением, период которого ранее, до эры антибиотиков, продолжался 4 – 6 недель. В 7 – 9% случаях возможен рецидив заболевания, который возникает на фоне нормальной температуры и исчезновения симптомов интоксикации. Предшествуют рецидиву субфебрилитет, не исчезающая гепатоспленомегалия, отсутствие эозинофилов в крови и небольшое содержание в ней антител. Клинически рецидив болезни отличается более легким течением, быстрым нарастанием температуры и ранним появлением экзантемы, менее выраженными интоксикационными симптомами. Рецидив длится один день – несколько недель, может возникать неоднократно.

Осложнения

Течение брюшного тифа может быть тяжелым, с развитием следующих осложнений:

• Специфические

Обусловлены воздействием микроорганизмов и их токсинов: кишечное кровотечение, прободение кишечника, развитие ИТШ (инфекционно-токсического шока).

• Неспецифические

Обусловлены присоединением вторичной инфекции: воспаление легких, головного мозга, почек, ротовой полости и прочих органов.

Диагностика

Диагностика брюшного тифа основана на сборе эпидемиологических данных, изучении жалоб, анамнеза и данных физикального осмотра с подключением лабораторных исследований:

• Эпидемиологический анамнез

Выясняется наличие контактов с лихорадящими людьми, потребление сомнительной чистоты воды и немытых овощей/фруктов, молока и молочных продуктов, не прошедших пастеризацию (приобретенные с рук), напряженная эпидемиологическая обстановка по кишечным инфекциям в месте нахождения больного, прием пищи в местах общественного питания.

• Клинические данные

Высокая температура, розеолезные высыпания, вялость больного, «тифозный язык», отсутствие аппетита, спутанность сознания, расстройства сна и выраженные головные боли, гепатоспленомегалия, задержка стула и повышенное газообразование.

• Общие анализы крови и мочи

В крови лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. На 4 – 5 день заболевания снижение лейкоцитов до лейкопении, анэозинофилия, снижение тромбоцитов, относительный лимфоцитоз. В моче обнаруживаются белок, цилиндры и эритроциты. Позднее брюшнотифозные бактерии.

• Выделение гемокультуры брюшнотифозной палочки

Решающим методом в диагностике болезни является анализ на брюшной тиф – посев крови на желчный бульон или среду Раппопорта. Производится забор венозной крови (15 мл), которую засевают на питательную среду. С 8-го дня болезни возможно выделение возбудителя из элементов сыпи, кала, мочи и дуоденального содержимого (выделение розеокультуры, копро-, урино- и прочих).

• Серологические методы

Подтвердить диагноз помогают серологические реакции крови на брюшной тиф. Самые распространенные – реакция агглютинации (реакция Видаля) и реакция непрямой агглютинации (РНГА). У инфицированного человека в крови появляются специфические агглютинины (антитела) к брюшнотифозной палочке. РНГА проводится с использованием Н-, О- и Vi-антигеном в день поступления и через неделю. Подтверждает диагноз брюшного тифа увеличение титра О-антител в 4 раза либо показатели титра 1:200. В случае положительной реакции с Н-антигеном говорят о перенесенном ранее брюшном тифе либо вакцинации, а с Vi-антигеном свидетельствует о хроническом носительстве возбудителя.

Сравнительную диагностику брюшного тифа проводят с гриппом, малярией, бруцеллезом, сыпным тифом, аденовирусной инфекцией, туберкулезом, лептоспирозом, сепсисом и прочими инфекционными болезнями.

Лечение

Лечение брюшного тифа в обязательном порядке проводится в стационаре. Госпитализации подлежат все лихорадящие больные с подозрением на данную инфекцию. Лечение проводится комплексно и сочетает этиотропную и патогенетическую терапию:

• Режим и уход

Больному назначается строгий постельный режим для предупреждения напряжения мышц брюшного пресса, что может спровоцировать перфорацию кишечника или кишечное кровотечение. Садиться разрешается на 7 – 8 сутки при условии нормализации температуры, а ходить с 10 – 11 дня. Важно соблюдать тщательную гигиену ротовой полости и следить за регулярным опорожнением кишечника. Постановка очистительных клизм запрещается.

• Диета

Назначается щадящая диета, сначала стол 4А, расширение диеты производят при нормализации температуры и ослаблении признаков интоксикации (столы 4, затем 2, позднее 13). Еда должна быть отварная или протертая, прием пищи дробный и небольшими порциями, питьевой режим свободный – потребление большого количества жидкости.

• Антибиотикотерапия

Препаратами выбора при брюшном тифе являются фторхинолоны ввиду распространения штаммов бактерий, которые устойчивы к ампициллину, левомицетину. Лечения антибиотиками назначается на весь лихорадочный период и первые 10 дней после нормализации температуры (ципрофлоксацин, цефлоксацин, офлоксацин).

• Иммунотерапия

Проводится по показаниям (длительное выделение возбудителя, обострения и рецидивы болезни). Назначаются иммуномодуляторы (пентоксил, тимоген) и брюшнотифозная вакцина.

• Дезинтоксикационная терапия

Внутривенно капельно вводятся солевые растворы, гемодез, реополиглюкин, глюкоза.

• Витаминотерапия, антиоксиданты

Витамины С и Е, цитохром С, унитиол и аевит.

При возникновении кишечного кровотечения больному назначается абсолютный покой (лежа на спине), голод и холод на живот, ограничение потребления жидкости (не более полулитра и по чайной ложке) на период от 12 до 24 часов. С целью гемостаза вводят аминокапроновую кислоту, заменители крови, гемостатики (дицинон). При прободении стенки кишки показано проведение экстренной операции.

Профилактика

Меры профилактики брюшного тифа делятся на 2 категории:

• Специфические

Специфическая профилактика проводится по эпидемиологическим показаниям (высокая заболеваемость: 25 больных на 100 тыс. населения, посещение страны, где высокий уровень заболеваемости, продолжительный контакт с бактериовыделителем). С этой целью проводится вакцинация всех лиц от 15 до 55 лет. Первая прививка от брюшного тифа вводится подкожно (0,5 мл), вторая выполняется через месяц (1 мл), ревакцинацию осуществляют через 24 месяца (1 мл). Детей с 3 лет вакцинируют брюшнотифозной Vi-полисахаридной вакциной (вианвак) однократно (0,5 мл). Ревакцинация выполняется через 3 года.

• Неспецифические

К ним относятся: налаживание должного водоснабжения и канализации, контроль над работой предприятий общественного питания (соблюдение правил приготовления пищи, сроков хранения и реализации продуктов), санитарно-просветительная работа среди населения, пропаганда и соблюдение личной гигиены. Также неспецифическая профилактика включает: дезинфекцию сточных вод, осуществление санитарно-технической поддержки водопроводных и канализационных структур, прием на работу на пищевые объекты с допуском (отсутствие титра антител с О- и Vi-диагностикумами, отрицательный результат бак. исследования кала).

Вопрос – ответ

Когда выписывают после лечения брюшного тифа из стационара?

Сроки выписки зависят от степени тяжести болезни, показателей температуры и получения отрицательных результатов бак. исследования кала и мочи (проводится двукратно) и дуоденального содержимого (однократно). Выписка переболевшего осуществляется не ранее 21 – 23 дня. Пациент с легким течением болезни в среднем находится в больнице 25 дней, со среднетяжелым течением до 30 дней, а с тяжелой степенью до 45 дней.

Можно ли умереть от брюшного тифа?

В доантибиотическую эру смерть от брюшного тифа составляла от 3 до 20%. В последние годы летальность снизилась и находится в пределах 0,2 – 0,3%. Вероятность неблагоприятного прогноза до сих пор существует даже при легком течении болезни ввиду возможного появления тяжелых осложнений (кишечное кровотечение или перфорация кишки).

Какое проводится лечение бактериовыделителя?

Лечение бактериовыделительства на сегодняшний день не разработано. Важно пролечить сопутствующие заболевания. В ряде случаев удается прекратить выделение брюшнотифозных бактерий приемом ампициллина, иммуностимуляторов и введением специфической моновакцины.

Должны ли хронические бактериовыделители состоять на учете?

Да, таких людей ставят на пожизненный учет в органах сан-эпид надзора и дважды в год они должны проходить бактериологическое исследование кала, мочи, дуоденального содержимого и клиническое обследование. Хроническое бактериовыделение является противопоказанием к работе в пищевой промышленности, в учреждениях общественного питания, в санаториях, больницах, поликлиниках, аптеках и к торговле продуктами.

Брюшной тиф - острая антропонозная инфекционная болезнь с фекальнооральным механизмом передачи, характеризующаяся циклическим течением, интоксикацией, бактериемией и язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки.

Код по МКБ -10 А01.0. Брюшной тиф.

Этиология (причины) брюшного тифа

Возбудитель - Salmonella typhi, принадлежит к роду Salmonella, серологической группе D, семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae.

S. typhi имеет форму палочки с закруглёнными концами, спор и капсул не образует, подвижна, грамотрицательна, лучше растёт на питательных средах, содержащих жёлчь. При её разрушении происходит освобождение эндотоксина.

Антигенная структура S. typhi представлена О-, Н- и Vi-антигенами, определяющими выработку соответствующих агглютининов.

S. typhi относительно хорошо сохраняется при низких температурах, чувствительна к нагреванию: при 56 °С погибает в течение 45–60 мин, при 60 °С - через 30 мин, при кипячении - за несколько секунд (при 100 °С почти мгновенно). Благоприятная среда для бактерий - пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш, студень), в которых они не только сохраняются, но и способны к размножению.

Эпидемиология

Брюшной тиф относят к группе кишечных инфекций и типичным антропонозам.

Источник инфекции при брюшном тифе - только человек - больной или бактериовыделитель, из организма которого возбудители брюшного тифа выделяются во внешнюю среду, в основном с испражнениями, реже - с мочой. С испражнениями возбудитель выделяется с первых дней болезни, но массивное выделение начинается после седьмого дня, достигает максимума в разгар болезни и уменьшается в период реконвалесценции. Бактериовыделение в большинстве случаев продолжается не более 3 мес (острое бактериовыделение), но у 3–5% формируется хроническое кишечное или реже - мочевое бактериовыделение. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении мочевые носители в связи с массивностью бактериовыделения.

Для брюшного тифа характерен фекально-оральный механизм передачи возбудителя, который может осуществляться водным, пищевым и контактно-бытовым путём. Передача возбудителя брюшного тифа через воду, преобладавшая в прошлом, играет существенную роль и в настоящее время. Водные эпидемии нарастают бурно, но быстро завершаются, когда прекращают пользоваться заражённым источником воды. Если эпидемии связаны с употреблением воды из загрязнённого колодца, заболевания носят обычно очаговый характер.

Спорадические заболевания в настоящее время нередко обусловлены употреблением воды из открытых водоёмов и технической воды, используемой на различных промышленных предприятиях. Возможны вспышки, связанные с употреблением пищевых продуктов, в которых брюшнотифозные бактерии могут длительно сохраняться и размножаться (молоко). Заражение может происходить также контактно-бытовым путём, при котором факторами передачи становятся окружающие предметы. Восприимчивость к брюшному тифу значительная.

Индекс контагиозности составляет 0,4. Наиболее часто заболевают люди в возрасте от 15 до 40 лет.

После перенесённого заболевания вырабатывается стойкий, обычно пожизненный иммунитет, однако в последние годы в связи с антибиотикотерапией больных и её иммунодепрессивным действием, по-видимому, напряжённость и длительность приобретённого иммунитета стали меньше, вследствие чего увеличилась частота повторных заболеваний брюшным тифом.

Для брюшного тифа при эпидемическом распространении характерна летне-осенняя сезонность.

Меры профилактики брюшного тифа

Специфические

По эпидемиологическим показаниям (заболеваемость выше 25 на 100 тыс.

населения, выезд в страны с высокой заболеваемостью, постоянный контакт с бактерионосителем в условиях, способствующих заражению) проводят вакцинацию брюшнотифозной спиртовой сухой вакциной♠ (тифивак♠). Вакцину применяют в возрасте 15–55 лет. Вводят подкожно в дозе 0,5 мл, вторая прививка через 1 мес в дозе 1 мл, ревакцинация через 2 года в дозе 1 мл. С 3-летнего возраста применяют вакцину брюшнотифозную Vi-полисахаридную жидкую♠ (вианвак♠) в дозе 0,5 мл подкожно однократно. Ревакцинация в той же дозе через 3 года.

Неспецифические

Неспецифическая профилактика включает контроль за водоснабжением, обеззараживание питьевой воды, дезинфекцию сточных вод, соблюдение правил приготовления, хранения и реализации продуктов питания, соблюдение личной гигиены, санитарно-просветительную работу с населением, благоустройство жилых мест. Работников пищевых предприятий, детских учреждений обследуют при поступлении на работу, чтобы своевременно выявить носительство (бактериологическое исследование кала, РПГА с O- и Vi-диагностикумами).

В очаге брюшного тифа проводят эпидемиологическое обследование с целью выявить источник возбудителя и факторы передачи. По каждому случаю болезни направляют экстренное извещение в органы Санэпиднадзора. Больных госпитализируют. В очаге проводят заключительную дезинфекцию. За контактными лицами устанавливают наблюдение на 21 день, их обследуют на бактерионосительство.

Работников пищевых и детских учреждений, а также детей, посещающих их, не допускают в них, пока не получены результаты обследования (бактериологическое исследование кала, РПГА с Vi-антигеном).

Патогенез брюшного тифа

Для патогенеза брюшного тифа характерны цикличность и развитие определённых патофизиологических и морфологических изменений. Заражение происходит через рот, и первичным местом локализации возбудителей оказывается пищеварительный тракт. Особо следует отметить, что заражение не всегда влечёт за собой развитие болезни. Возбудитель может погибнуть в желудке под влиянием бактерицидных свойств желудочного сока и даже в лимфоидных образованиях тонкой кишки. Преодолев желудочный барьер, возбудитель попадает в тонкую кишку, где происходят его размножение, фиксация солитарными и групповыми лимфоидными фолликулами с дальнейшим накоплением возбудителя, который по лимфатическим сосудам проникает в мезентериальные лимфатические узлы. Эти процессы сопровождаются воспалением лимфоидных элементов тонкой, а нередко и проксимального отдела толстой кишки, лимфангитом и мезаденитом. Они развиваются в течение инкубационного периода, в конце которого возбудитель прорывается в кровяное русло и развивается бактериемия, которая с каждым днём становится интенсивнее. Под влиянием бактерицидных систем крови лизируется возбудитель, высвобождаются ЛПС и развивается интоксикационный синдром, который проявляется лихорадкой, поражением ЦНС в виде адинамии, заторможенности, нарушений сна, поражением вегетативной нервной системы, характеризующимся бледностью кожных покровов, уменьшением частоты сердечных сокращений, парезом кишечника и задержкой стула. Этот период примерно соответствует первым 5–7 дням болезни. Воспаление лимфоидных элементов кишки достигает максимума и характеризуется как мозговидное набухание.

Бактериемию сопровождает обсеменение внутренних органов, прежде всего печени, селезёнки, почек, костного мозга, в них формируются специфические воспалительные гранулёмы. Этот процесс сопровождается нарастанием интоксикации и появлением новых симптомов: гепатоспленомегалией, усилением нейротоксикоза, характерными изменениями картины крови. Одновременно происходят стимуляция фагоцитоза, синтез бактерицидных антител, специфическая сенсибилизация организма, резко возрастает выделение возбудителя в окружающую среду через жёлчь и мочевыделительную систему. Сенсибилизация проявляется появлением сыпи, элементы которой - очаг гиперергического воспаления в месте скопления возбудителя в сосудах кожи. Повторное проникновение возбудителя в кишечник вызывает местную анафилактическую реакцию в виде некроза лимфоидных образований.

На третьей неделе отмечают тенденцию к снижению интенсивности бактериемии. Органные поражения сохраняются. В кишечнике происходит отторжение некротических масс и формируются язвы, с наличием которых связаны типичные осложнения брюшного тифа - перфорация язв с развитием перитонита и кишечное кровотечение. Следует подчеркнуть, что в развитии кровотечений существенную роль играют нарушения в системе гемостаза.

На 4-й неделе резко снижается интенсивность бактериемии, активируется фагоцитоз, регрессируют гранулёмы в органах, уменьшается интоксикация, снижается температура тела. Происходит очищение язв в кишечнике и начинается их рубцевание, острая фаза болезни завершается. Однако в силу несовершенства фагоцитоза возбудитель может сохраняться в клетках системы моноцитарных фагоцитов, что при недостаточном уровне иммунитета приводит к обострениям и рецидивам болезни, а при наличии иммунологической недостаточности - к хроническому носительству, которое при брюшном тифе рассматривают как форму инфекционного процесса. При этом из первичных очагов в системе моноцитарных фагоцитов возбудитель проникает в кровь, а затем в жёлчь и мочевыделительную систему с формированием вторичных очагов. В этих случаях возможны хронический холецистит, пиелит.

Иммунитет при брюшном тифе длительный, но бывают повторные случаи заболевания через 20–30 лет. В связи с применением антибиотикотерапии и недостаточной прочностью иммунитета повторные случаи заболевания возникают в более ранние сроки.

Клиническая картина (симптомы) брюшного тифа

Инкубационный период составляет от 3 до 21, чаще 9–14 дней, что зависит от дозы проникшего инфекта, его вирулентности, пути заражения (более короткий при пищевом и более длительный при заражении через воду и при прямом контакте) и состояния макроорганизма.

Классификация

По характеру течения: - типичный; - атипичный (стёртый, абортивный, амбулаторный; редко встречающиеся формы: пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, тифозный гастроэнтерит).

По длительности: - острый; - с обострениями и рецидивами.

По тяжести течения: - лёгкий; - средней тяжести; - тяжёлый.

По наличию осложнений: - неосложнённый; - осложнённый: – специфические осложнения (кишечное кровотечение, перфорация кишечника, ИТШ), – неспецифические (пневмония, эпидемический паротит, холецистит, тромбофлебит, отиты и др.).

Основные симптомы брюшного тифа и динамика их развития

Начальный период брюшного тифа характеризуется постепенным или острым развитием интоксикационного синдрома. При современном течении почти одинаково часто встречают оба варианта.

При постепенном нарастании симптомов в первые дни больные отмечают повышенную утомляемость, нарастающую слабость, познабливание, усиливающуюся головную боль, ухудшение или отсутствие аппетита.

Температура тела ступенеобразно повышается и к 5–7-му дню болезни достигает 39–40 °С. При остром начале уже в первые 2–3 дня все симптомы интоксикации достигают полного развития, т.е. сокращается продолжительность начального периода, следствием чего становятся диагностические ошибки и поздняя госпитализация.

При обследовании больных в начальном периоде болезни обращают на себя внимание некоторая заторможенность и адинамия. Пациенты безучастны к окружающему, на вопросы отвечают односложно, не сразу. Лицо бледное или слегка гиперемированное, иногда немного пастозное. При более короткой инкубации чаще отмечают и более бурное начало болезни.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в начальном периоде характеризуются относительной брадикардией, артериальной гипотензией. У части больных отмечают кашель или заложенность носа. Аускультативно над лёгкими нередко выслушивают жёсткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, что свидетельствует о развитии диффузного бронхита.

Язык обычно утолщён, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Спинка языка покрыта массивным серовато-белым налётом, края и кончик свободны от налёта, имеют насыщенно-розовый или красный цвет. Зев слегка гиперемирован, иногда наблюдают увеличение и гиперемию миндалин. Живот умеренно вздут.

Пальпаторно в правой подвздошной области определяют грубое, крупнокалиберное урчание в слепой кишке и мелкокалиберное урчание и болезненность по ходу терминального отдела подвздошной кишки, свидетельствующие о наличии илеита. Определяют укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом Падалки), что обусловлено гиперплазией, наличием мезаденита. Об этом же свидетельствует и положительный «перекрёстный» симптом Штернберга. Стул с наклонностью к запору. К концу 1-й недели болезни увеличиваются и становятся доступными пальпации печень и селезёнка.

Гемограмма в первые 2–3 дня характеризуется умеренным лейкоцитозом, а с 4–5-го дня болезни определяют лейкопению со сдвигом влево; их степень зависит от тяжести заболевания. Кроме того, наблюдают анэозинофилию, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопениию. СОЭ умеренно увеличена. Эти изменения в гемограмме - закономерное следствие специфического воздействия токсинов брюшнотифозных сальмонелл на костный мозг и скопления лейкоцитов в лимфатических образованиях брюшной полости. Отмечают олигурию. Определяют изменения в урограмме: протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию, которые укладываются в синдром «инфекционно-токсической почки» .

Все симптомы заболевания достигают максимального развития к концу первой - началу второй недели, когда наступает период разгара болезни. Этот период продолжается от нескольких дней до 2–3 нед и является самым тяжёлым для больного. При современном течении этот период болезни значительно короче и легче, его характеризуют нарастание интоксикации и высокая лихорадка, изменения со стороны ЦНС. Больные находятся в состоянии ступора. В тяжёлых случаях они не ориентируются в месте и времени, плохо узнают окружающих, сонливы днём и не спят ночью, ни на что не жалуются, иногда бредят. Эти изменения нервнопсихического состояния характеризуют тифозный статус, который при современном течении встречают редко.

У отдельных больных на второй неделе заболевания возникают небольшие изъязвления на передних нёбных дужках - ангина Дюге. Температура тела в этот период повышена до 39–40 °С и в дальнейшем может иметь постоянный или волнообразный характер.

У 55–70% заболевших брюшным тифом на 8–10-й день болезни на коже возникает характерная экзантема - розовато-красные розеолы диаметром 2–3 мм, расположенные преимущественно на коже живота и нижней части груди, а в случаях обильного высыпания охватывающие и конечности. Сыпь мономорфная; как правило, скудная; число элементов редко превышает 6–8. Розеолы нередко слегка возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata) и хорошо заметны на её бледном фоне. При надавливании или растяжении кожи по краям от розеол они исчезают, после чего возникают вновь, что указывает на их воспалительный характер. При тяжёлых формах сыпь может приобретать петехиальный характер. Длительность существования розеол от 1 до 5 дней, чаще 3–4 дня. После исчезновения сыпи остаётся едва заметная пигментация кожи. Характерен феномен подсыпания, что связано с волнообразным течением бактериемии. Розеолы могут появиться и в первые дни периода реконвалесценции при нормальной температуре.

У части больных обнаруживают симптом Филипповича - желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв стоп - эндогенную каротиновую гиперхромию кожи, возникающую вследствие того, что нарушается превращение каротина в витамин А как результат поражения печени.

В разгар болезни сохраняется относительная брадикардия, возникает дикротия пульса, ещё более снижается артериальное и венозное давление, аускультативно - глухость тонов сердца, на верхушке и основании сердца выслушивают негрубый систолический шум.

У больных брюшным тифом наблюдают снижение сосудистого тонуса, а у 1,4% больных - острую сосудистую недостаточность. Внезапная тахикардия может свидетельствовать об осложнениях: кишечном кровотечении, прободении кишечника, коллапсе - и имеет плохое прогностическое значение.

Изменения со стороны органов дыхания в этом периоде выражены явлениями бронхита. Возможна и пневмония, обусловленная как самим возбудителем брюшного тифа, так и сопутствующей микрофлорой.

Изменения со стороны органов пищеварения в разгар заболевания достигают максимальной выраженности. Губы сухие, нередко покрыты корочками, с трещинами. Язык утолщён, густо обложен серо-коричневатым налётом, края и кончик его ярко-красного цвета с отпечатками зубов («тифозный», «поджаренный» язык). В тяжёлых случаях язык становится сухим и принимает фулигинозный вид в связи с появлением кровоточащих поперечных трещин. Сухость языка - признак поражения вегетативной нервной системы. Живот вздут. Отмечают задержку стула, в некоторых случаях он жидкий, зеленоватого цвета, иногда в виде «горохового супа». Отчётливыми становятся урчание и болезненность при пальпации илеоцекального отдела кишечника, положительный симптом Падалки. Печень и селезёнка увеличены. Иногда возникает холецистит, причём у женщин он бывает чаще.

В разгар болезни уменьшается количество мочи. Определяют протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию. Возникает бактериурия, которая иногда приводит к пиелиту и циститу. В отдельных случаях могут развиваться мастит, орхит, эпидидимит, дисменорея, у беременных - преждевременные роды или аборт.

В период разгара болезни могут возникать такие опасные осложнения, как перфорация брюшнотифозных язв и кишечное кровотечение, которые встречают соответственно у 1–8% и 0,5–8% больных брюшным тифом.

Период разрешения болезни не превышает одной недели и характеризуется снижением температуры, которая нередко перед нормализацией приобретает амфиболический характер, т.е. суточные колебания достигают 2,0–3,0 °С. Исчезает головная боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, очищается и увлажняется язык, увеличивается диурез.

При современном течении брюшного тифа температура чаще снижается коротким лизисом без амфиболической стадии. Однако нормальную температуру не следует воспринимать как признак выздоровления. Длительно сохраняются слабость, повышенная раздражительность, лабильность психики, снижение массы тела. Возможна субфебрильная температура как результат вегетативно-эндокринных расстройств. В этом периоде могут быть поздние осложнения: тромбофлебит, холецистит.

В последующем нарушенные функции восстанавливаются, организм освобождается от возбудителей. Это период выздоровления, для которого характерен астеновегетативный синдром в течение 2–4 нед. В периоде выздоровления среди перенёсших брюшной тиф 3–5% становятся хроническими бактерионосителями.

Обострения и рецидивы. На спаде болезни, но ещё до нормализации температуры возможны обострения, характеризующиеся задержкой инфекционного процесса: нарастают лихорадка и интоксикация, появляются свежие розеолы, увеличивается селезёнка. Обострения чаще бывают однократными, а при неправильном лечении и повторными. В условиях антибиотикотерапии и при современном течении болезни обострения наблюдают редко.

Рецидивы, или возврат болезни, наступают уже при нормальной температуре и исчезнувшей интоксикации. В современных условиях частота рецидивов увеличилась, что, по-видимому, можно связать с использованием хлорамфеникола, обладающего бактериостатическим действием, и особенно - глюкокортикоидов.

Предшественники рецидива - субфебрилитет, сохранение гепатоспленомегалии, анэозинофилии, низкий уровень антител. Клиническую картину рецидива, повторяющую картину брюшного тифа, всё же отличают более лёгкое течение, более быстрый подъём температуры, раннее появление сыпи, менее выраженные симптомы общей интоксикации. Их продолжительность - от одного дня до нескольких недель; возможны два, три рецидива и более.

Осложнения брюшного тифа

Кишечное кровотечение чаще возникает в конце второй и на третьей неделе болезни. Оно может быть профузным и незначительным в зависимости от величины ульцерированного кровеносного сосуда, состояния свёртываемости крови, тромбообразования, величины АД и т.д. В ряде случаев имеет характер капиллярного кровотечения из кишечных язв.

Некоторые авторы указывают, что преходящее повышение АД, исчезновение дикротии пульса, учащение пульса, критическое снижение температуры, понос заставляют опасаться кишечного кровотечения. Кровотечению способствуют метеоризм и усиленная перистальтика кишечника.

Прямой признак кровотечения - мелена (дёгтеобразный стул). Иногда в испражнениях отмечают наличие алой крови. Общие симптомы внутреннего кровотечения - бледность кожных покровов, падение АД, учащение пульса, критическое снижение температуры тела, что сопровождается прояснением сознания, активизацией больного и создаёт иллюзию, что его состояние улучшилось. При массивных кровотечениях может развиться геморрагический шок, что имеет серьёзный прогноз. Вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови за счёт депонирования крови в чревных сосудах больные очень чувствительны к кровопотере и общие симптомы кровотечения могут появиться при кровопотерях значительно меньших, чем у здоровых. Наиболее опасны кровотечения из толстой кишки. Кровотечения могут быть однократными и повторными - до шести раз и более, из-за нарушений свёртываемости крови могут длиться по несколько часов.

Более грозное осложнение - прободение кишки, которое встречают у 0,5–8% больных. Наблюдения свидетельствуют, что зависимость между анатомическими изменениями и тяжестью интоксикации отсутствует, поэтому затрудняется возможность предсказать развитие перфорации. Чаще она возникает в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии примерно 20–40 см от илеоцекального клапана. Обычно возникает одно (реже два или три и более) перфоративное отверстие размерами до двухрублёвой монеты. Изредка прободение возникает в толстой кишке, жёлчном пузыре, червеобразном отростке, лимфатический аппарат которого активно вовлекается в воспалительный процесс. Перфорации обычно бывают однократными, но встречают трёх- и пятикратные, и возникают они чаще у мужчин.

Клинические проявления перфорации - острая боль в животе, локализующаяся в эпигастральной области несколько правее от срединной линии, мышечное напряжение брюшного пресса, положительный симптом Щёткина–Блюмберга.

Пульс частый, слабого наполнения, лицо бледнеет, кожа покрыта холодным потом, дыхание учащено, в ряде случаев отмечают тяжёлый коллапс. Наиболее важные клинические признаки прободения кишки - боль, мышечная защита, метеоризм, исчезновение перистальтики. Боль, особенно «кинжальная», не всегда выражена, особенно при наличии тифозного статуса, из-за чего врачи зачастую совершают ошибки при постановке диагноза.

Важные симптомы - метеоризм в сочетании с икотой, рвотой, дизурией и отсутствием печёночной тупости. Независимо от интенсивности боли у больных определяют местную ригидность мышц в правой подвздошной области, но по мере прогрессирования процесса напряжение мышц живота становится более распространённым и выраженным.

Перфорации кишки способствуют метеоризм, повышенная перистальтика, травмы живота. Развитие перитонита возможно и при глубокой пенетрации брюшнотифозных язв, при некрозе мезентериальных лимфатических узлов, нагноении инфаркта селезёнки, тифозного сальпингита. Способствуют развитию кишечных кровотечений и перфораций поздняя госпитализация и поздно начатая специфическая терапия.

Картина перфорации и перитонита на фоне антибиотикотерапии часто бывает стёртой, поэтому даже нерезкие боли в животе должны привлечь внимание врача, а нарастание лихорадки, интоксикации, метеоризма, тахикардия, лейкоцитоз крови даже при отсутствии локальных симптомов указывают на развитие перитонита.

У 0,5–0,7% больных, как правило, в периоде разгара болезни развивается ИТШ.

Клиническую картину ИТШ характеризуют внезапное резкое ухудшение состояния, озноб, гипертермия, спутанность сознания, артериальная гипотензия, лейкои нейтропения. Кожа становится бледной, влажной, холодной, нарастают цианоз, тахикардия, развиваются ДН («шоковое лёгкое»), олигурия. В крови отмечают азотемию (повышается концентрация мочевины и креатинина).

Летальность и причины смерти

При лечении антибиотиками летальность менее 1%, основные причины смерти - перитонит, ИТШ.

Диагностика брюшного тифа

Диагностика брюшного тифа основана на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Клиническая диагностика

Из эпидемиологических данных существенны контакт с лихорадящими больными, употребление необеззараженной воды, немытых овощей и фруктов, некипячёного молока и молочных продуктов, приготовленных из него и приобретённых у частных лиц, питание в предприятиях общественного питания с признаками санитарного неблагополучия, высокая заболеваемость кишечными инфекциями в месте пребывания больного. Из клинических данных наиболее важны высокая лихорадка, розеолёзная сыпь, адинамия, характерный вид языка, метеоризм, увеличение печени и селезёнки, задержка стула, заторможенность, нарушение сна, головная боль, анорексия. Все больные с лихорадкой неясного генеза должны быть обследованы амбулаторно на брюшной тиф.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Наиболее информативный метод - выделение гемокультуры возбудителя.

Положительный результат может быть получен на протяжении всего лихорадочного периода, но чаще в начале болезни. Посев крови следует производить в течение 2–3 дней ежедневно, первый раз - желательно до назначения антимикробных препаратов. Кровь берут в количестве 10–20 мл и засевают соответственно на 100–200 мл среды Раппопорта или жёлчного бульона. Со второй недели болезни вплоть до выздоровления возможно выделение копро-, урино- и билиокультуры, однако при положительном результате исследования нужно исключить возможность хронического носительства. Исследование жёлчи проводят на десятый день после нормализации температуры тела. Посевы этих субстратов, а также скарификата розеол, мокроты, СМЖ производят на селективные среды (висмутсульфатный агар, среды Плоскирева, агары Эндо и Левина). Предварительный результат бактериологического исследования может быть получен через двое суток, окончательный, включая определение чувствительности к антибиотикам и фаготипирование, - через 4–5 сут.

Для подтверждения диагноза используют также РА (реакция Видаля), а также более чувствительную и специфическую РНГА с H-, O- и Vi-антигеном, которая почти полностью вытеснила реакцию Видаля. Исследование проводят при поступлении и через 7–10 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титра О-антител в четыре раза или титр 1:200 и выше. Положительная реакция с Н-антигеном свидетельствует о перенесённом ранее заболевании или вакцинации, с Vi-антигеном - о хроническом брюшнотифозном носительстве. В последние годы для диагностики брюшного тифа применяют также ИФА.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со многими болезнями, протекающими с лихорадкой; чаще с гриппом, пневмонией, аденовирусной инфекцией, а также с малярией, бруцеллёзом, лептоспирозом, орнитозом, риккетсиозом, трихинеллёзом, генерализованной формой иерсиниозов, сепсисом, милиарным туберкулёзом (табл. 17-1).

Таблица 17-1. Дифференциальная диагностика брюшного тифа

Признак	Нозологическая форма
	брюшной тиф	грипп	пневмония	адено-вирусная инфекция	милиарный туберкулёз	малярия
Сезон-ность	Летне-осенняя	Зимняя	Холодное время года	Осенне-зимняя	Отсут-ствует	Май–сентябрь
Озноб	Редко	Часто	Часто	Не характерен	Харак-терен	Харак-терен
Головная боль	Умеренная	Сильная	Умеренная	Слабая	Умеренная	Сильная
Алгии	Не характерны	Выражены	Умеренные	Возможны	Возможны	Выра-жены
Дли-тельность лихо-радки	4–6 дней, 5–6 нед	До 5–6 дней	3–7 дней	3–14 дней	Длитель-ная	До 3–4 нед
Максимум лихо-радки (срок)	2-я неделя	1–2 дня	3–5-й день	Не определён	Не определён	Во время приступа
Кашель	Сухой, редкий	Сухой, затем продук-тивный	Сухой, затем продук-тивный	Сухой, продук-тивный	Сухой	Не харак-терен
Одышка	Не характерна	Возможна	Характерна	Не характерна	Харак-терна	Во время приступа
Кожа лица	Бледная	Гипере-мирована	Гипере-мирована	Не изменена	Бледная	Гипере-мирована во время приступа
Конъюн-ктива, склера	Не изменены	Склерит, конъюн-ктивит	Инъекция конъюнктив	Плёнчатый конъюн-ктивит	Нет харак-терных изменений	Склерит, конъюнк-тивит
Лимфо-узлы	Не увеличены	Не увеличены	Не увеличены	Увеличены	Возможна поли-аденопатия	Не увеличены
Физи-кальные данные		Жёсткое дыхание, единичные сухие хрипы	Укорочение перку-торного звука, влажные хрипы, крепитация	Жёсткое дыхание, сухие хрипы	Жёсткое дыхание, единичные сухие и влажные хрипы	Изме-нения не харак-терны
Частота сердеч-ных сокра-щений	Отно-сительная брадикардия	Отно-сительная бради-кардия	Тахикардия	Изменения не характерны	Тахи-кардия	Тахи-кардия
Гепато-сплено-мегалия	Типична	Не наблюдают	Редко	Часто	Возможна	Посто-янно
Картина крови	Лейко- и нейтро-пения со сдвигом влево, анэозино-филия, относи-тельный лимфо-цитоз	Лейко-пения, лимфо-цитоз	Нейтро-фильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ	Неспе-цифичная	Неспеци-фичная	Анемия, лейко-пения

Показания к консультации других специалистов

Консультация хирурга - при развитии кишечного кровотечения или перфорации кишечника.

Пример формулировки диагноза

А01.0. Брюшной тиф, тяжёлое течение. Осложнение: кишечное кровотечение.

Лечение брюшного тифа

Современное лечение больных брюшным тифом строят на комплексном применении этиотропной и патогенетической терапии (табл. 17-2).

Таблица 17-2. Схема лечения больных брюшным тифом

Основные направления терапевтических мероприятий	Препараты, схемы применения
Диетотерапия	Весь лихорадочный период - стол 4А, затем 4, 2 и 13
Антибактериальная терапия	В связи с широким распространением штаммов S. typhi, устойчивых к хлорамфениколу, ампициллину, ко-тримоксазолу, препаратами выбора стали фторхинолоны: ципрофлоксацин по 0,5–0,75 г два раза в день после еды; офлоксацин по 0,2–0,4 г два раза в день внутрь или в/в; пефлоксацин по 0,4 г два раза в день внутрь или в/в. Высокоэффективен цефтриаксон (альтернативный препарат) по 1,0–2,0 г в/в один раз в сутки. Антибиотикотерапию проводят до 10-го дня после нормализации температуры тела
Иммунотерапия - по показаниям (длительное бактериовыделение, обострения, рецедивы)	Пентоксил®, метацил, тимоген®, брюшнотифозная вакцина
Дезинтоксикационная терапия - по показаниям (тифозный статус, артериальная гипотензия, гипертермия и другие проявления интоксикации)	Внутривенно раствор Рингера®, 5% раствор глюкозы®, реополиглюкин®, реамберин® и др.
Витаминотерапия, антиоксидантная терапия по индивидуальным показаниям	Аскорбиновая кислота - в течение 20–30 дней по 0,05 г три раза в день; цитохром С - в/в по 5 мл, витамин Е по 0,05–0,1 г/сут, аевит® - по 1 капсуле (0,2 мл) три раза в день, унитиол® - 0,25– 0,5 г ежедневно или через день

По федеральным стандартам, объёма медицинской помощи, оказываемой больным брюшным тифом, средняя длительность госпитализации больных лёгкой формой составляет 25 дней, среднетяжёлой - 30 дней, тяжёлой - 45 дней.

Терапию больных брюшным тифом, в соответствии с федеральными стандартами, проводят по следующим направлениям: антибактериальная, дезинтоксикационные и плазмозаменяющие растворы, десенсибилизирующие средства, витаминотерапия, спазмолитики, биопрепараты, симптоматические средства, аминокислоты, сахара и препараты для парентерального питания, гормоны и их аналоги (по показаниям) (см. табл. 17-2).

До шестого-седьмого дня нормальной температуры больному необходимо соблюдать постельный режим, с седьмого-восьмого дня разрешают сидеть, а с десятого-одиннадцатого дня нормальной температуры при отсутствии противопоказаний разрешают ходить.

Выписку переболевших из стационара производят после клинического выздоровления, но не ранее 21–23-го дня с момента нормализации температуры и после получения двукратного отрицательного бактериологического исследования кала и мочи и однократного - дуоденального содержимого.

Прогноз

В доантибиотический период летальность при брюшном тифе составляла 3–20%, при современной терапии - 0,1–0,3%.

Диспансеризация

Переболевшие брюшным тифом независимо от профессии и занятости после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе поликлиники на протяжении 3 мес. Для своевременного выявления рецидива за реконвалесцентами устанавливают медицинское наблюдение с термометрией один раз в неделю в первые 2 мес и один раз в 2 нед в течение 3-го месяца.

У всех переболевших брюшным тифом (кроме работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним) в течение 3-месячного диспансерного наблюдения ежемесячно производят однократное бактериологическое исследование кала и мочи, а к концу третьего месяца дополнительно - посев жёлчи и реакцию Vi-гемагглютинации. Далее эти лица состоят на учёте органов санитарноэпидемического надзора на протяжении двух лет. За этот период у них два раза в год производят бактериологическое исследование кала и мочи, а в конце срока наблюдения - посев жёлчи. При отрицательных результатах бактериологических исследований переболевших снимают с учёта.

Реконвалесцентов брюшного тифа из числа работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, не допускают к работе по специальности в течение месяца после выписки из больницы. В это время, помимо медицинского наблюдения, необходимо проводить пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи с интервалом 1–2 дня, однократный посев жёлчи и реакцию Vi-гемагглютинации.

Лиц с положительной реакцией Vi-гемагглютинации не допускают к работе. У них проводят дополнительное бактериологическое исследование выделений не менее пяти раз и жёлчи - один раз. Только при отрицательных результатах бактериологического исследования и хорошем самочувствии таких реконвалесцентов допускают к работе по специальности.

При получении отрицательных результатов реконвалесцентов допускают к работе в пищевые и приравненные к ним учреждения с обязательным ежемесячным бактериологическим исследованием кала и мочи в течение года и к концу третьего месяца - с посевом жёлчи и постановкой реакции Vi-гемагглютинации.

В последующем эти лица состоят на учёте в КИЗе в течение 5 лет с ежеквартальным бактериологическим исследованием кала и мочи, а затем на протяжении всей трудовой деятельности у них ежегодно двукратно производят бактериологическое исследование кала и мочи.

Хронические бактерионосители тифозных микробов пожизненно пребывают на учёте органов санитарно-эпидемического надзора и в КИЗе и два раза в год подвергаются бактериологическому исследованию и клиническому обследованию.

На таком же учёте состоят и подлежат аналогичному обследованию реконвалесценты брюшного тифа, у которых во время пребывания в стационаре были выделены брюшнотифозные микробы из жёлчи. Хронических бактерионосителей, а также проживающих вместе с ними лиц отстраняют от работы на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания и торговли, в медицинских, санаторно-курортных учреждениях, аптеках и др.

Памятка для пациентов

Рекомендуется рациональное трудоустройство реконвалесцентов на 2–3 мес с освобождением от тяжёлого физического труда, занятий спортом, командировок. Диетическое питание сроком на 2–3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, животных жиров, соблюдение режима питания и правил личной гигиены.

Брюшной тиф – болезнь, известная ещё с античных времен. Термин тиф был введен в обращение самим Гиппократом.

Из всего многообразия бактериальных заболеваний из раздела «кишечные инфекции» брюшной тиф считается довольно грозным недугом, прежде всего из-за возможных осложнений, для устранения которых может потребоваться хирургическое вмешательство.

Данную болезнь можно обозначить как острую строго антропонозную генерализованную кишечную инфекцию, характеризующуюся поражением тонкокишечного лимфатического аппарата, лимфоузлов мезентерия и паренхиматозных органов.

Брюшной тиф: возбудители и причины заражения

Приводящие к развитию такой опасной кишечной инфекции, как брюшной тиф, причины долгое время были загадкой для медицины. Тифом до момента открытия в конце XIX века возбудителя этой болезни обозначали все состояния, сопровождающиеся лихорадкой.

Сегодня во всем мире является общепризнанным тот факт, что вызывает брюшной тиф возбудитель, относящийся к семейству Enterobacteriacea, а именно salmonella typhi (или, как ее еще называют, брюшнотифозная палочка).

Возбудитель был открыт при микроскопии селезеночных срезов, пейеровых бляшек и лимфоузлов мезентерия умерших людей. Это было сделано в 1874 г. Польским исследователем Броничем. Позднее (в 1876 г.) Н.И. Соколов также обнаружил небольшое число бактерий в указных выше органах. И наконец, в 1880 г. немецкий ученый К. Эберт сделал подробное описание данной бактерии. А чистую культуру брюшнотифозной палочки в 1884 году выделил ученик Роберта Коха Г. Гаффки.

Особенность этой бактерии в ее патогенности лишь для человека, плюс она довольно подвижна за счет своих жгутиков, не является споро- и капсулообразующей, а также не окрашивается по Граму.

«Сальмонелла тифи» обладает весьма неплохой устойчивостью: может по нескольку месяцев сохраняться в воде, во льду и почве, однако, тотчас гибнет при кипячении.

Антигенный состав брюшнотифозной палочки формируется за счет термостабильного О-антигена, Vi-антигена (соматические) и термолабильного H-антигена (жгутиковый).

Источники и пути передачи брюшного тифа

Больной, реконвалесцент и бактерионоситель – главные источники брюшного тифа. Возбудитель выделяется с их испражнениями, частично с уриной. Вследствие этого могут контаминироваться окружающие предметы, пищевые продукты и вода.

Исходя из этого, можно довольно просто описать эпидемический процесс, характеризующий брюшной тиф: заражение реализуется посредством фекально-орального механизма. Иными словами, так называемыми «входными воротами» инфекции предстает ротовая полость человека.

Характерные для такой инфекции как брюшной тиф пути передачи сводятся к следующему: сальмонелла может попадать в человеческий организм через воду, при употреблении пищи, а также контактно-бытовыми способами.

Данному заболеванию присуща летне-осенняя сезонность. Однако вполне возможен и спорадический брюшной тиф: причины этому кроются в бактериовыделении от бактерионосителей.

Восприимчивость населения к брюшнотифозной палочке всеобщая. Иммунитет после тифа стойкий, сохраняется до конца жизни.

Патогенез кишечной инфекции брюшной тиф

Описывая патогенез брюшного тифа, будет целесообразно связать его с основными периодами заболевания.

На стадии инкубации происходит следующее: после перорального заражения большая часть сальмонелл гибнет под действием кислого желудочного содержимого, выжившие микроорганизмы попадают в тонкую кишку с ее благоприятной щелочной средой. Дальше брюшнотифозная палочка внедряется и размножается в кишечных лимфообразованиях (солитарных фолликулах, а также пейеровых бляшках), являющихся первичными очагами инфекции, в которых развивается гранулематозный процесс.

Из первичных очагов возбудитель диссеминируется в регионарные лимфоузлы, где также происходит гранулематозное воспаление и гибель .

В начальном периоде заболевания патогенез брюшного тифа связан с незавершенным фагоцитозом бактерий, в результате чего попадают в кровь – развивается бактери- и эндотоксинемия, в результате чего возбудители заносятся в печень, костный мозг, селезенку и лимфатические узлы с формированием в этих органах вторичных очагов гранулематозного воспаления.

Период разгара болезни связан с поступлением брюшнотифозной палочки из вторичных очагов снова в кровь. На этом этапе начинается выделение возбудителя (в основном с калом, а также с мочой, слюной и грудным молоком).

В стадии реконвалесценции происходит нарастание напряженности специфического гуморального иммунитета. Завершается патогенез брюшного тифа нарастанием завершенности фагоцитоза. Однако возможно развитие длительной персистенции L-форм возбудителя в макрофагах, что обусловливает развитие бактерионосительства.

Симптомы и особенности болезни брюшной тиф

Скрытый период (инкубация) при брюшном тифе продолжается от недели до 25 дней.

В начальном периоде сопровождающие брюшной тиф симптомы сводятся к следующему: больного беспокоят слабость, инверсия сна (ночная бессонница, дневная сонливость), головная боль, нарастает лихорадочное состояние, аппетит снижается, также наблюдается бледность кожи, вялость и адинамия. Живот умеренно вздут с притуплением перкуторного звука в подвздошной области справа (так называемый симптом Падалки). В этой же области отмечается мелкопузырчатая крепитация и/или урчание с незначительной болезненностью. К концу периода увеличивается печень и селезенка, температура достигает максимальных цифр.

Характерные для брюшного тифа симптомы разгара болезни – высокая температура тела, заторможенность, бледность, а также появление скудной розеолезной сыпи в области груди и живота (что происходит на 8-10 день заболевания). Довольно редко при тифе развивается ангина Дюге (некротическо-язвенные процессы в лимфоглоточном кольце).

Среди клинических проявлений можно выделить особенности брюшного тифа. Это так называемый «брюшнотифозный язык» (отечный, обложенный белым налетом, за исключением кончика и краев, на которых просматриваются отпечатки зубов); сюда же относится и указанный выше симптом Падалки; развитие такого состояния как «статус тифозуз» (больной дезориентирован, появляется оглушенность, галлюцинации, острый инфекционный психоз).

Диагностика инфекционной болезни брюшной тиф

Основным методом в диагностике брюшного тифа принято считать бактериологическое исследование, к которому относят посев кала, крови, урины, содержимого 12-типерстной кишки на питательные среды, имеющие в своем составе желчь. При этом абсолютное подтверждение диагноза – выделение гемокультуры возбудителя.

Иммунологическая диагностика возможна с первых дней заболевания. Он заключается в определении антигенов возбудителя. Материалом для исследования в данном случае также служат биологические жидкости. К данному методу относится иммуноферментный анализ и реакция коагглютинации.

Серологическая диагностика брюшного тифа базируется на изучении динамики титра антител. Диагноз подтверждает его нарастание как минимум в 4 раза. Метод информативен с 5-6 дня от начала инфекционного процесса и включает в себя реакцию Видаля (основана на агглютинации), а также реакцию непрямой гемагглютинации.

Кроме указанных методов необходимо также учитывать данные эпиданамнеза и клинические проявления.

Похожие на брюшной тиф инфекционные болезни следует исключать в рамках дифференциальной диагностики на всех этапах болезни.

Лечение заболевания брюшной тиф

Лечение брюшного тифа проводится исключительно в клиниках. Больному назначается строгий пастельный режим на весь период лихорадки плюс еще на 7 дней после восстановления температуры тела до нормальной. В качестве лечебного питания применяют стол №4.

К этиотропной терапии относится применение противобактериальных препаратов: аминогликозиды и/или фторхинолоны.

Патогенетическое лечение брюшного тифа – дезинтоксикация, предусматривающая введение энтеросорбентов, глюкозы, гемодеза, реополиглюкина, а также обильное питье.

Симптоматическая терапия предусматривает витаминотерапию, назначение снотворных, препаратов седативного характера, а также антипиретических средств.

В случае развития кровотечения проводят комплексную гемостатическую терапию. При перфорации кишечника осуществляется хирургическое лечение.

Выписывают выздоровевшего только тогда, когда после восстановления нормальных цифр температуры тела прошло не менее, чем 3 недели. При этом ориентируются также на данные посева урины и фекалий (необходимо получить 3 отрицательных результата), а также на бак-исследования желчи (достаточно однократного отрицательного).

Профилактика кишечной инфекции брюшной тиф

Относительно такой инфекции как брюшной тиф профилактика заключается в нескольких важных позициях.

Прежде всего, необходимо раннее выявление заболевших, их обязательная и скорейшая госпитализация.

В очаге следует привести эпидобледование и дезинфекцию с обязательными клинико-лабораторными исследованиями контактных лиц.

После выписки из клиники перенесшего брюшной тиф профилактика сводится к тому, что за переболевшим устанавливается медицинское наблюдение с еженедельной термометрией на протяжении 60 суток (в течение последующего месяца термометрия проводится раз в 14 дней). При этом ежемесячно исследуются испражнения и урина. И наконец, на 4-м месяце подвергают бак-исследованию желчь и выполняют серологическое исследование крови. Только при отрицательных анализах диспансерное наблюдение прекращается.

В регионах с неблагоприятной эпидобстановкой применяют брюшнотифозные вакцины: химическую и спиртовую, а также брюшнотифозный бактериофаг, который используют для экстренной профилактики.

Статья прочитана 7 744 раз(a).

Инфекционное заболевание, протекающее с поражением лимфатической системы кишечника, сильной интоксикацией и бактериемией, розеолезной сыпью, увеличением печени, селезенки и, в некоторых случаях, с энтеритом называется брюшным тифом.

Причина и механизм развития заболевания

Возбудителем брюшного тифа является брюшнотифозная палочка. Она размножается в просвете кишечника, а затем через его слизистую оболочку начинает проникать в лимфатический аппарат (Пейеровы бляшки, солитарные фолликулы, регионарные лимфатические узлы). В дальнейшем микробы из лимфатических узлов попадают в кровеносную систему, приводя к развитию бактериемии. При гибели возбудителя брюшного тифа выделяется токсин, вызывающий развитие выраженной интоксикации организма больного.

Эпидемиология брюшного тифа

Источником инфекции являются больные и бациллоносители, которые выделяют возбудитель брюшного тифа с мочой и каловыми массами. Особую опасность представляют носители брюшнотифозной палочки, работающие в детских учреждениях и на предприятиях питания.

Микроб проникает в организм человека через рот. Существуют следующие пути заражения брюшным тифом:

• Контактно-бытовой;
• Пищевой;
• Водный.

Немаловажную роль в переносе инфекции играют мухи.

К брюшному тифу восприимчивы люди любого возраста, но чаще всего оно поражает детей школьного возраста. После него формируется специфический и достаточно стойкий иммунитет, поэтому повторные случаи заболевания брюшным тифом практически не наблюдаются.

Брюшной тиф: симптомы

Инкубационный период, т.е. период от момента заражения до появления первых симптомов заболевания при брюшном тифе составляет в среднем две недели.

Болезнь начинает развиваться постепенно с повышения температуры тела. Температура поднимается ступенчато и достигает 40 градусов С. У больного нарастает общее недомогание, исчезает аппетит, возникают запоры, нарушается сон.

При пальпации живота выявляют увеличение печени и селезенки, урчание в правой подвздошной части живота. Язык обложен толстым слоем налета, отечен. По его краям нередко видны отпечатки от зубов.

Через неделю от начала появления первых симптомов брюшного тифа у больного начинают появляться оглушенность, сонливость, бред.

При брюшном тифе наблюдается относительная брадикардия - несоответствие частоты пульса имеющейся у больного температуре. Этот симптом брюшного тифа возникает вследствие сильной интоксикации и поражения сердечно-сосудистой системы.

На 9 - 10 сутки от начала заболевания на коже спины, груди и живота появляется мелкая, нежно-розового цвета розеолезная сыпь. Элементы сыпи слегка приподняты над кожей и исчезают при надавливании на них.

Через 10 – 15 дней от начала повышения температуры тела симптомы брюшного тифа начинают постепенно исчезать. Температура тела снижается литически (плавно) и наступает период реконвалесценции (выздоровления и восстановления организма).

Осложнения брюшного тифа

Осложнения при брюшном тифе обычно встречаются редко и чаще всего наблюдаются у детей младшего возраста и пожилых людей. Они связаны с язвенным процессом в кишечнике: перфорацией язв и/или кровотечением из них.

Анализы на брюшной тиф

Диагностика брюшного тифа, особенно на ранних стадиях заболевания, представляет определенные трудности. Для подтверждения диагноза используются лабораторные методы диагностики. В самом начале болезни проводят посев крови (гемокультура). Для этого анализа на брюшной тиф из вены пациента берут 10,0 мл крови и с соблюдением мер асептики переносят ее в стеклянный стерильный флакон, содержащий желчный бульон.

Начиная с начала второй недели болезни, производят постановку реакции Видаля. Этот анализ на брюшной тиф более ценен при повторных его проведениях, когда можно выявить нарастания титра антител.

С 15 дня от начала заболевания проводят бактериологический посев кала и мочи.

В самые первые дни болезни в общем анализе крови выявляют умеренный лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов), который в дальнейшем сменяется лейкопенией (снижением количества лейкоцитов).

Таким образом, анализы на брюшной тиф, позволяют врачам своевременно и точно поставить правильный диагноз и назначить больному правильное лечение.

Брюшной тиф: лечение

При брюшном тифе очень важно соблюдение больными строгого постельного режима, который должен начинаться с первых дней болезни и продолжаться еще не менее двух недель после нормализации температуры тела.

Медикаментозное лечение брюшного тифа проводится с использованием антибиотиков. Чаще всего используют левомицетин или ампициллин. Антибактериальную терапию продолжают и после того, как температура пойдет на спад.

При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенное введение солевых растворов, глюкозы, витаминов).

Немаловажную роль в правильном лечении брюшного тифа играет диетотерапия. Больному разрешаются протертые супы, кисломолочные продукты, кисели, овощные пюре, яйца всмятку, паровые котлеты, сухарики из белого хлеба. Питье должно быть обильным, что помогает уменьшить выраженность симптомов интоксикации.

Брюшной тиф: профилактика

В борьбе с распространением этого заболевания большую роль играет хорошо организованная работа санитарной службы, осуществляющей надзор за продуктами питания и водой. Необходимо проведение регулярных обследований на носительство брюшнотифозной палочки сотрудников детских учреждений, водозабора, предприятий питания и т.п., что является важной мерой профилактики брюшного тифа.

Все больные должны быть изолированы до полного выздоровления. Выписка их из стационара может быть произведена только после отрицательных результатов трехкратных бактериологических исследований кала и мочи.

В очаге заболевания обязательно должна проводиться текущая, а после госпитализации больного или его выздоровления, заключительная дезинфекция.

Личная профилактика брюшного тифа заключается в строжайшем соблюдении обычных санитарных и гигиенических мер – мытье рук после посещения туалета и перед едой, мытье овощей и фруктов перед употреблением в пищу. Нельзя пить сырую воду из непроверенных источников.

Видео с YouTube по теме статьи:

Происхождение названия - брюшной тиф, корнями уходит в древние времена, об этой болезни знали за сотни лет до нашей эры. Под термином «тиф» раньше скрывались все заболевания, которые сопровождались помутнением сознания или умопомрачением. Уже немного позже данную инфекцию отнесли к категории «опасных» болезней, что было связано с особенностями её проявления, так как симптомы напоминают сочетание нескольких заболеваний одновременно. Но сегодня ситуация резко изменилась в лучшую сторону, хотя эту инфекцию и сейчас нельзя назвать лёгкой или неопасной.

Что такое брюшной тиф и по каким причинам он возникает? Как сегодня проявляется болезнь и часто ли встречается в современном мире? Какой возбудитель у этой инфекции и пути передачи? Какие существуют фазы болезни и что за симптомы на разных стадиях её развития? Как переносится брюшной тиф и возможны или после него осложнения? Как лечится это заболевание и что за меры профилактики необходимо соблюдать? Ниже будут даны ответы на все эти вопросы.

Что такое брюшной тиф

Несмотря на то что эта инфекция существует со времён появления жизни на планете, учёные постоянно о ней узнавали что-то новое.

1. Брюшной тиф - это антропонозная инфекция, то есть её источником является больной человек, который заразен практически на любой стадии заболевания.
2. Человек заразен долго, начиная уже с конца первой недели после заражения, а сам период бактериовыделения возбудителя длится около трёх месяцев.
3. Чаще болеют брюшным тифом подростки и взрослые с 15 до 45 лет, которые заражаются преимущественно водным путём. Грудные дети могут встретиться с возбудителем, содержащимся в молоке матери.
4. Смертность от заболевания всегда была высокой. Какова смертность в настоящее время от брюшного тифа? - она не превышает 1% от всех переболевших и чаще связана с осложнениями.
5. Перенесённая инфекция обеспечивает 100%-ю иммунную защиту лишь на несколько лет. По прошествии этого времени при резком снижении иммунитета можно повторно заразиться.
6. Количество заболевших из года в год снижается, если в 2000 году общее число больных брюшным тифом во всём мире насчитывалось в пределах нескольких миллионов - то на сегодня в отдельных странах их не более нескольких сотен. В России количество заболевших в год не превышает сотни человек.

Сейчас брюшной тиф не настолько страшен, как его многочисленные осложнения.

Возбудитель брюшного тифа

Есть ряд особенностей, которые могут помочь узнать о бактерии больше.

1. Возбудитель брюшного тифа весьма подвижен. Спор и капсул он не образует, но может преобразоваться в L-формы - это временное бесклеточное состояние бактерии, которое делает её устойчивой в организме человека, в том числе ко многим лекарствам.
2. Сама палочка неустойчива к действию антисептиков и погибает при контакте со спиртом и обычными хлорсодержащими растворами.
3. Бактерии долго сохраняются во внешней среде - в воде могут находиться до нескольких месяцев, а в молоке, сметане и студне быстро размножаются.
4. Особенностью возбудителя брюшного тифа является способность размножаться в клетках лимфатической системы, вызывая их гибель.
5. Низкие температуры брюшнотифозная палочка переносит неплохо, а вот при кипячении быстро погибает.

Бактерии имеют жгутики, поэтому хорошо подвижны, а вот растут они лучше на средах, содержащих жёлчь. Это объясняет поражение желчевыводящих путей и бактерионосительство, когда у человека спустя годы после перенесённого заболевания, обнаруживают возбудителей брюшного тифа в жёлчном пузыре или системе пищеварения.

Причины и пути передачи брюшного тифа

Основной механизм передачи - фекально-оральный, то есть через ротовую полость. Но путей передачи брюшного тифа несколько, среди которых есть наиболее важные и допустимые.

Источник инфекции при брюшном тифе - только человек. Не имеет значения это больной в острую фазу заболевания, бактерионоситель или тот, у кого обострилась хроническая инфекция. Все они в категории особо опасных по заболеванию. Восприимчивость к болезни высокая, поэтому заражаются люди очень быстро.

Патогенез брюшного тифа

Как ведёт себя бактерия в организме человека - зависит от особенностей её строения. У возбудителя инфекции есть три важных антигена или белка, которые и являются причиной разрушающего действия в организме человека. Даже при гибели бактерии выделяется токсин, который действует дальше.

Входными воротами брюшного тифа является ротовая полость. Но возбудитель с лёгкостью проходит все защитные системы организма на пути в кишечник. Конечно, незначительная часть бактерий погибает, но это не облегчает самочувствие человека.

Возбудитель останавливается в начальном отделе кишечника, фиксируется к его клеткам и проникает в более глубокие слои лимфатической системы. В кишечнике есть множественные образования - фолликулы или скопления лимфоидной ткани. Именно она составляет значительную часть иммунитета человека, о которой часто забывают.

Первый удар приходится по системе иммунитета, ведь проникнув в лимфоузлы, брюшнотифозная палочка начинает интенсивно размножаться и вызывает местное воспаление. Первыми при брюшном тифе поражаются лимфатические узлы. В это время ещё нет никаких специфических проявлений заболевания.

Затем возбудитель проникает в кровяное русло, что связано с нарушением барьерных систем. Начинается условная вторая фаза заболевания - бактериемия. Организм человека начинает бороться, поэтому часть бактерий погибает. Во время их гибели выделяется эндотоксин, который и способствует дальнейшему воспалению. Эндотоксин является нейротропным, то есть дальше в воспалительный процесс вовлекается ещё и нервная система.

Позже бактерии брюшного тифа поражают внутренние органы и именно в это время, чтобы избавиться от возбудителя, организм пытается вывести его наружу всеми доступными методами: с жёлчью в просвет кишечника, с мочой и испражнениями.

Классификация брюшного тифа

По тяжести инфекция может быть лёгкой, средней степени тяжести и тяжёлой, что определяется проявлениями заболевания. По своему течению брюшной тиф классифицируют на типичный и нетипичный.

Типичная инфекция протекает циклично и включает 4 основные фазы развития брюшного тифа:

• начальная фаза;
• период разгара;
• разрешения болезни;
• фаза выздоровления.

Атипичное течение брюшного тифа бывает редко и протекает относительно благоприятно. Это абортивная и стёртая форма болезни.

Заболевание также делится на осложнённое и неосложнённое.

Симптомы в разные периоды болезни

Каждый период развития брюшного тифа протекает с определёнными симптомами, имеет свои особенности.

Первая фаза брюшного тифа

Инкубационный период самый опасный, с точки зрения распространения инфекции. Ведь в момент появления возбудителя в крови и проникновения его во все внутренние органы человек уже заразен для окружающих.

Продолжительность инкубационного периода при брюшном тифе составляет от 9 до 14 дней. Но может колебаться в других пределах - от недели до 25 дней.

Начальный период болезни протекает длительно. В это время человека беспокоят следующие симптомы.

Приблизительно через 7 дней первый период начальных проявлений брюшного тифа заканчивается и начинается время нарастания симптомов и разгара болезни.

Вторая фаза брюшного тифа

Заболевание протекает не волнообразно, а скорее с нарастанием основных проявлений. Во время разгара болезни симптомы усиливаются и присоединяются новые, ведь возбудитель брюшного тифа находится в крови, а выделившийся вследствие его частичного разрушения токсин поражает всё новые и новые системы. К первоначальным клиническим проявлениям присоединяются изменения нервной системы. Этот период длится около двух недель.

Какие признаки брюшного тифа можно отметить на этом этапе?

Этот период наиболее опасен из-за многочисленных тяжёлых симптомов и осложнений брюшного тифа. В лучшем случае он проходит через 9–10 дней.

Периоды разрешения и выздоровления

Следующий этап брюшного тифа - это разрешение заболевания, который длится около недели. Общее самочувствие намного улучшается, но постепенно.

1. Температура снижается, но по-особенному, разница между утренней и вечерней иногда колеблется в пределах 2,5 ºC.
2. Нормализуется сон.
3. Действие токсина снижается, поэтому головные боли при брюшном тифе тоже постепенно затихают.
4. Улучшается аппетит, восстанавливается функция почек.

Период выздоровления - самый ожидаемый после всех проявлений брюшного тифа. Но это длительный этап развития заболевания. Не менее двух недель человека беспокоит ещё некоторая слабость, лишь постепенно организм избавляется от возбудителя, а функции всех органов полностью восстанавливаются. Максимально организм адаптируется около месяца.

Несмотря на своевременное и правильно подобранное лечение у 3–5% больных может наступить рецидив болезни. На третьей недели после затихания фазы разгара брюшного тифа температура начинает медленно повышаться, а выздоровление не наступает. При этом у человека все ещё увеличены и воспалены печень и селезёнка, сыпь проявляется раньше, а повторный брюшной тиф протекает намного легче. Ещё одна особенность - это его короткое течение.

Брюшной тиф у детей протекает по тому же сценарию, как и у взрослых, с теми же клиническими проявлениями. Но болеют преимущественно дети школьного возраста. В раннем возрасте у малышей болезнь протекает атипично с острым началом.

Осложнения брюшного тифа

Желаемый исход любого инфекционного заболевания - полное выздоровление. Но в случае с брюшным тифом такой вариант бывает не всегда. Болезнь опасна своими многочисленными и тяжёлыми осложнениями. Что касается этого недуга - они бывают не только после стихания самого заболевания, но и во время активного проявления одного из периодов.

Осложнения брюшного тифа возможны следующие.

1. Иногда во время развития самого заболевания преобладает воспаление того или иного органа - оболочек головного мозга, лёгких, слепой кишки (они носят название менинготиф, пневмотиф и так далее по наличию воспаления в определённой системе).
2. Вторая группа осложнений - это неспецифические последствия брюшного тифа, которые развиваются из-за слабости системы иммунитета после перенесённой инфекции: бронхит и пневмония, менингит, тромбофлебит, воспаление почечной ткани.
3. Специфическими осложнениями брюшного тифа являются более тяжёлые процессы, один из них кишечное кровотечение, которое возникает в 2% случаев и чаще проявляется на третьей неделе, может быть местным или диффузным (во всех отделах), возникает из-за слабости сосудистых стенок в поражённых областях, а также из-за снижения свёртываемости крови и склонности к тромбообразованию. Небольшое кровотечение практически не повлияет на состояние человека, но сильное может стать причиной развития шока.
4. Перфоративный перитонит - нежелательное осложнение брюшного тифа, когда из-за слабости стенки кишечника происходит прорыв её оболочки и всё содержимое попадает в брюшную полость. Этому способствуют резкие движения, усиленная перистальтика и метеоризм. Развивается перитонит в 1,5% случаев и приблизительно на второй неделе после начала болезни.
5. Во время разгара брюшного тифа не более 1% заболеваний осложняются инфекционно-токсическим шоком, который возникает вследствие присутствия большого количества бактерий и их токсинов в организме человека, при его развитии происходит резкое снижение температуры, падает артериальное давление, усиливается потоотделение, снижается количество выделенной мочи.

Диагностика

Диагностика брюшного тифа не всегда начинается с момента взятия анализов. Большую роль в постановке диагноза играет район возникновения инфекции и проявления заболевания. До момента выявления возбудителя типичные клинические проявления брюшного тифа могут помочь врачам. Проблема в том, что заболевание в последние годы не всегда протекает с классической картиной, а в случае вакцинации симптомы редки.

Тогда анализы крови - это основа диагностики. Как берут анализ на брюшной тиф? Можно проводить исследование с первого дня болезни и весь лихорадочный период. Для бактериологического посева на среды кровь берётся из локтевой вены в стерильных условиях от 5 до 15 мл. После чего в ближайшие несколько минут засевают её во флаконы с 50–100 мл жёлчного бульона. Результат оценивают через несколько часов или дней после взятия. Но в таком исследовании есть свои минусы:

• если взять кровь на брюшной тиф и не соблюсти концентрацию её со средой 1:10, то кровяные клетки инактивируют или победят микроорганизм и анализ будет бессмысленный;
• в случае когда человеку делали прививку от инфекции в крови сохраняются клетки возбудителя брюшного тифа - будет ложноположительный анализ;
• у всех переболевших или бактерионосителей тоже могут выявить бактерии.

Чтобы окончательно определиться с диагнозом проводят серологические исследования на брюшной тиф. Это определение титра антител к возбудителю в крови человека. Делают преимущественно РА и РПГА. Положительным считается титр 1:200.

При реакции Видаля на брюшной тиф первое исследование проводят на 5–7 день от начала болезни. Затем то же самое делают на 3–4 неделе. Происходит нарастание титра в 2, 3 и выше раз (1:400, 1:800). Такое исследование постепенно утрачивает своё значение, так как другие методы помогают быстрее определиться с диагнозом.

Обнаружить возбудителя также можно в моче, испражнениях, поту и в сыпи.

Лечение брюшного тифа

Независимо от тяжести течения брюшного тифа лечить его нужно только в условиях стационара. Больные не просто себя плохо чувствуют, они являются переносчиками инфекции, поэтому их максимально изолируют от окружающих.

Какие принципы лечения должны быть соблюдены?

1. Согласно клиническим рекомендациям по брюшному тифу больные нуждаются в специальной диете - максимально щадящей в лихорадочном периоде с постепенным расширением в момент выздоровления. Человеку нужно обеспечить покой и хорошие гигиенические условия.
2. Для снятия симптомов интоксикации и поддержки организма используют плазмозамещающие растворы, глюкозу и раствор Рингера.
3. Основное лечение брюшного тифа - это длительное назначение антибиотиков, а в случае бактерионосительства антибактериальные препараты назначают сроком на несколько месяцев.
4. В случае тяжёлого течения инфекции назначают гормональные препараты.

Профилактика брюшного тифа

В целях общей профилактики брюшного тифа контролируется соблюдение санитарно-гигиенических нормативов при заборе воды из открытых источников, для использования её в быту. Производится контроль предприятий общественного питания и пищевой промышленности за соблюдением ими санитарного режима.

Личная профилактика включает в себя отказ от купания в незнакомых водоёмах, соблюдение гигиены, мытьё сырых овощей и фруктов, термическая обработка мяса, молока.

В очагах инфекции производится её обеззараживание, а также изоляция больных людей.

В целях профилактики также используют вакцинацию. В первую очередь прививки делают в тех районах, где часто регистрируются вспышки заболевания брюшным тифом. В остальных странах - по эпидемическим показаниям.

В чём особенность брюшного тифа? - его длительное течение и многообразные проявления. Многочисленные симптомы с поражением не только кишечника, но и системы иммунитета, нервной системы характерны для данной инфекции. Поэтому брюшной тиф не нужно пытаться лечить самостоятельно, самая правильная помощь - своевременное обращение к врачу.