Язвенный энтероколит. Некротический энтероколит: причины, симптомы, диагностика и лечение Как лечат некротический энтероколит у недоношенных

28.06.2020

– это воспалительное заболевание кишечника у новорожденных, для которого характерен некроз стенки кишки и развитие сопутствующей симптоматики. Проявляется признаками кишечной непроходимости и перитонита, интоксикацией вплоть до септического состояния, а также развитием ДВС-синдрома. Течение циклическое, возможно повторное появление симптомов. Диагностика клиническая и рентгенологическая, также проводится комплекс лабораторных исследований. Лечение патогенетическое и симптоматическое, направлено на устранение кишечной непроходимости, коррекцию электролитных нарушений, ДВС-синдрома и других проявлений. При необходимости осуществляются хирургические вмешательства.

МКБ-10

P77 Некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного

Общие сведения

Причины

Этиология заболевания в настоящее время продолжает изучаться специалистами в сфере педиатрии . Определенную роль играет генетический аспект, то есть частота язвенно-некротического энтероколита среди родственников достоверно выше. Повышает риск развития заболевания искусственное вскармливание смесями с высокой осмолярностью. Доказана связь патологии с патогенными микроорганизмами, однако данные о конкретном возбудителе отсутствуют. Часто при заболевании обнаруживаются кишечная палочка, клебсиелла, стафилококк и клостридии. Условно-патогенная микрофлора также может способствовать развитию симптоматики язвенно-некротического энтероколита. Микроорганизмы не только напрямую повреждают ворсинки кишечного эпителия, но и повышают его проницаемость.

Патогенез

В патогенезе заболевания большое значение придается снижению барьерной функции кишечника. Отчасти это связано с высокой концентрацией патогенной микрофлоры, также играет роль срок беременности на момент рождения малыша. Язвенно-некротический энтероколит в большинстве случаев развивается у недоношенных детей. Кроме того, любое гипоксическое повреждение вызывает перераспределение крови в организме ребенка с преимущественным кровенаполнением жизненно важных органов. Ишемия кишечника приводит к некрозу его стенки, что также является одним из основных звеньев патогенеза. Что касается гипоксии, то ее причинами могут быть внутриутробная инфекция , патологии плаценты и пуповины, пороки развития сердечно-сосудистой системы и т. д.

Симптомы

Язвенно-некротический энтероколит развивается стадийно. Сначала появляются симптомы непереваривания пищи в виде срыгивания и визуального увеличения живота из-за перерастяжения желудка и кишечника. Возможна рвота с примесью желчи , дыхательные расстройства, в том числе приступы апноэ. Ребенок становится вялым, температура может незначительно повышаться. Далее присоединяются симптомы кишечной непроходимости . Рвота учащается, в кале появляется примесь алой крови. Живот значительно вздут, температура повышена. Приступы апноэ также учащаются, сатурация (насыщение крови кислородом) существенно снижается.

При отсутствии лечения или стремительном течении язвенно-некротический энтероколит проявляется симптомами перитонита , поскольку происходит перфорация кишечника, которая обычно обнаруживается в терминальном отделе подвздошной кишки. Выявляется пневмоперитонеум и признаки сепсиса в виде интоксикации, критического падения артериального давления и др. Воспалительная реакция при язвенно-некротическом энтероколите носит системный характер, поэтому наблюдаются признаки полиорганной недостаточности. Для заболевания характерно циклическое течение, то есть после нормализации состояния возможны повторные приступы.

Диагностика

Первые признаки заболевания неспецифичны и характерны для многих нозологий, в частности, болезни Гиршпрунга и других аномалий развития кишечника. Кроме того, сама по себе недоношенность часто проявляется трудностями с энтеральным питанием вследствие недоразвития секреторной и моторной функции отделов ЖКТ. Заподозрить язвенно-некротический энтероколит на начальных стадиях педиатр может в случае, если ребенок родился недоношенным, либо на этапе внутриутробного развития или в родах имела место гипоксия.

Также проводится анализ кала на скрытую кровь, поскольку визуально прожилки алой крови еще не обнаруживаются, но клеточные элементы уже присутствуют из-за микроповреждений стенки кишечника. После развития признаков кишечной непроходимости диагноз становится более очевидным:

На рентгенограмме органов брюшной полости заметны расширенные петли кишечника и пневматоз кишечной стенки. Рентгенография подтверждает развитие перитонита, заподозрить который можно по сильному вздутию живота при отсутствии газонаполнения кишечных петель.
В кале обнаруживается кровь, хотя стул может отсутствовать вследствие пареза кишечника и непроходимости.
При УЗИ органов брюшной полости можно выявить газ или жидкость в брюшной полости, обнаружить эхогенные точки (участки некроза кишечной стенки). Этот признак является одним из первых, позволяющих диагностировать язвенно-некротический энтероколит на ранних стадиях.
Общий анализ крови выявляет признаки воспаления в виде лейкоцитоза со сдвигом влево. Значительно повышается уровень C-реактивного белка, именно этот показатель обычно отслеживается в динамике с целью контроля эффективности лечения. Для язвенно-некротического энтероколита характерны тяжелые электролитные нарушения в виде гипонатриемии и метаболического ацидоза, а также нарушения процессов свертываемости крови вплоть до ДВС-синдрома . Часто выявляется конкретный инфекционный агент, который далеко не всегда играет ключевую роль в развитии клиники заболевания, но служит важным моментом для выбора терапевтической тактики.

Лечение язвенно-некротического энтероколита

Консервативная терапия

Терапия заболевания должна начинаться на этапе первых подозрений на язвенно-некротический энтероколит. Сразу отменяется энтеральное питание, проводится декомпрессия желудка и кишечника . Возможно превентивное назначение антибиотиков широкого спектра действия. Ребенку необходима респираторная поддержка. Требуется кувезный режим в отделении интенсивной терапии, ИВЛ проводится по показаниям. Посиндромное лечение язвенно-некротического энтероколита заключается в коррекции электролитных нарушений и эксикоза, который неизбежен при кишечной непроходимости. Необходима профилактика ДВС-синдрома. В большинстве случаев своевременно начатая терапия позволяет ограничиться консервативными методами.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение язвенно-некротического энтероколита показано в случае обнаружения клинических и рентгенологических признаков перитонита в результате перфорации кишечной стенки. Некротизированный участок кишечника необходимо удалить. Также операция показана при неэффективности проводимых терапевтических мероприятий, то есть при сохранении клинических симптомов, появлении признаков шока, отсутствии положительной динамики в анализах крови. Вопрос о времени возвращения к энтеральному питанию решается индивидуально.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания сомнительный. Как правило, состояние пациента нормализуется после своевременной диагностики и лечения. Однако возможно стремительное течение язвенно-некротического энтероколита, особенно при наличии предрасполагающих факторов или глубокой недоношенности ребенка. Смертность, по разным данным, составляет от 10 до 40%. Кроме того, если проводилась операция, и резецированный участок был достаточно обширным, развивается синдром «короткой кишки». Статистика показывает, что именно язвенно-некротический энтероколит в большинстве случаев является причиной возникновения данного послеоперационного осложнения, которое значительно снижает качество жизни ребенка, а часто – и ее продолжительность, поскольку усвоение пищи значительно и необратимо ухудшается.

Некротический энтероколит — это заболевание воспалительного характера, поражающее кишечник. В большинстве случаев возникает у недоношенных детей или младенцев с низкой массой тела. Несмотря на то, что патология встречается нечасто, осложнения, возникающие при наличии данного заболевания, могут приводить к серьезным последствиям, вплоть до летального исхода. Поэтому очень важно знать причины возникновения некротического энтероколита у новорожденных, чтобы минимизировать риск развития заболевания.

Описание заболевания

Некротический энтероколит — приобретенное заболевание, характеризующееся развитием некрозов и язв на слизистой оболочке кишечника, а иногда и на более глубоких его слоях. Данный диагноз предполагает вероятность частичного или полного разрушения кишечника. На занятиях по педиатрии лекциям о некротическом энтероколите уделяется большое значение, ведь несмотря на то, что заболевание возникает нечасто, последствия от него могут быть очень серьезными.

Первые признаки заболевания, в большинстве случаев, проявляются в течение двух недель с момента рождения ребенка. Чем меньше масса тела малыша при рождении, тем больше он подвержен развитию некротического энтероколита. У недоношенных детей внутренние органы еще недоразвиты и больше подвержены влиянию инфекций, которые могут стать причиной возникновения заболевания.

Возможные причины

Точные причины возникновения до сих пор неизвестны. Специалисты выделяют несколько факторов, которые способны провоцировать развитие патологии у недоношенных детей. К ним относятся:

Недоразвитость тканей кишечника.
Патологии органов.
Гипоксия, возникшая в перинатальном периоде.
Ишемия.
Артериальная гипотензия.
Незрелость иммунной системы.
Аллергия на молочный белок, которая может возникнуть при кормлении ребенка смесью.
Гемолитические состояния.
Переливание крови.
Неподходящее питание новорожденного.
Родовые травмы ЦНС.
Воздействие бактерий.
Наследственный фактор.

При первом кормлении в кишечник ребенка попадают бактерии, которые создают в нем патогенную флору. По причине того, что ткани органа еще недоразвиты, воздействие патогенных агентов может приводить к повреждению внутренних стенок кишечника. При быстром прогрессировании заболевания могут возникать обширные очаги воспаления. Бактерии продолжают воздействовать на стенки пораженного органа, вызывая эрозии, а при дальнейшем распространении вглубь тканей кишечника — его перфорацию, по причине чего инфекция может попасть в брюшную полость, вызывая перитонит.

Были замечены случаи группового возникновения патологического состояния в отделении реанимации. Предполагается, что причиной могли стать инфекции, которые передавались от одного ребенка — другому.

Интересен тот факт, что среди детей, которые находятся на грудном вскармливании, процент заболевших значительно низок по сравнению с детьми, получающих искусственное питание.

Классификация патологии

Некоторые специалисты разделяют некротический энтероколит у недоношенных детей на несколько форм, которые зависят от скорости развития заболевания.

Острая. В большинстве случаев возникает у детей, которые имеют вес свыше 1500 г. Сначала возникают абдоминальные симптомы, а через несколько часов состояние ребенка ухудшается. Если не назначено своевременное лечение, данная стадия быстро перетекает в более опасную.
Подострая. Возникают у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г. При данной форме возможны случаи рецидива. Сначала возникают абдоминальные проявления, а соматические признаки развиваются медленнее.
Молниеносная. Очень опасная форма заболевания. Встречается у доношенных детей, но с аномалиями развития органов ЖКТ. Первым признаком при данной форме является общее недомогание. После чего, в течение двух суток может возникнуть перфорация кишечника.

Также выделяют ранний энтероколит, возникающий в первые сутки жизни ребенка, и поздний, который проявляется в течение первых двух недель после рождения.

В зависимости от степени поражения органа выделяют следующие типы:

Локальный. Затрагивает ограниченный отдел кишечника.
Полисегментарный. Поражение органа возникает сразу на нескольких участках.
Тотальный. Очень опасный тип заболевания. Патологические процессы охватывают весь кишечник.

Также выделяют язвенный-некротический энтероколит. Его формирование происходит на фоне длительного воспалительного процесса. Формирование язв возможно на различной глубине, что в дальнейшем может привести к перфорации.

Симптомы

К симптомам язвенно-некротического энтероколита относятся следующие состояния:

Нарушения стула. Может беспокоить как увеличение его объема, так и уменьшение.
Отсутствие аппетита.
Вздутие живота.
Повышенное газообразование.
Покраснение кожи.
Сонливость и вялость.
Боль при надавливании на живот.
Присутствие в рвотных массах желчи или крови.
Отсутствие перистальтики.
Задержка пищи в желудке.
Кровь в каловых массах.

Также могут возникнуть следующие признаки заболевания:

Брадикардия.
Апноэ.
Температура тела нестабильна.
Жидкость в брюшной полости.

Многие симптомы схожи с проявлениями других заболеваний ЖКТ, поэтому при наблюдении каких-либо вышеперечисленных признаков следует как можно скорее обратиться к врачу.

Диагностические меры

Диагностика язвенно—некротического энтероколита у новорожденных будет включать в себя:

Сбор анамнеза, при котором уточняются симптомы, течение беременности, наличие хронических патологий и наследственного фактора.
Врачом-хирургом проводится осмотр ребенка — прослушивание живота на наличие кишечных шумов, пальпация, при которой определяется степень и локализация боли.
Обязательно проводят лабораторные исследования мочи и крови, по результатам которых определяется лейкоцитарная формула и уровень тромбоцитов. Анализ повторяют каждые 6 часов.
Коагулограмма.
Электролиты.
Бактериологические и вирусные исследования.
Кал на скрытую кровь.
Ультразвуковая диагностика.
Рентгенография.
МРТ или КТ.

Лечение

Терапию должен назначить врач по итогам результатов анализа. Категорически запрещено заниматься самолечением, так как это может привести к непоправимым последствиям. Своевременно начатая терапия значительно повышает вероятность выздоровления. Клинические рекомендации при некротическом энтероколите будут зависеть от состояния ребенка и стадии заболевания.

При подозрении на наличие патологии применяют следующие процедуры:

В первую очередь прекращают кормления. Питательные вещества вводятся внутривенно.
Антибиотикотерапия, которая является ключевым способом лечения. В большинстве случаев применяются лекарства пенициллинового ряда вместе с аминогликозидами, которые при отсутствии положительной динамики могут заменяться на антибиотики цефалоспориновой группы (например, "Цефтриаксон").
Использование назогастрального зонда для удаления из кишечника и желудка жидкости и пузырьков воздуха. Но стоит отметить, что такой метод не рекомендуется использовать у детей, склонных к апноэ.
Введение препаратов, стабилизирующих кровяное давление.
Инфузионная терапия.
Витаминотерапия.
Прием пробиотиков.
Частый рентген, анализ крови и осмотр малыша.
Если наблюдается сильное вздутие живота, которое мешает осуществлению дыхательной функции, обеспечивается подача дополнительного кислорода с помощью специального аппарата.

Если организм ребенка хорошо реагирует на медикаментозную терапию, через несколько дней может быть осуществлен обратный переход на энтеральное питание. Лучше начать с грудного молока. Если такой вариант питания по каким-то причинам невозможен, рекомендуется использование такие смесей, как "Ненатал", "Алпрем", Нутрамиген".

Хирургическое вмешательство

При наиболее осложненных случаях некротического энтероколита у новорожденных клинические рекомендации будут включать хирургическое вмешательство. Его объем и метод проведения будет зависеть от степени поражения кишечника.

Операция показана при следующих проявлениях заболевания:

Язвенно-некротический энтероколит.
Перитонит.
Опухолевые процессы.
Некроз.
Удаление гнойного содержимого из брюшной полости.
Хирургический метод показан в случаях, когда консервативная терапия не приносит быстрого результата, а состояние ребенка ухудшается. При данном варианте лечения проводят экономную резекцию пораженного участка, а здоровые ткани сшивают. Может потребоваться выведение стром.

После проведения операции и санации брюшной полости необходима антибиотикотерапия с целью исключения развития воспалительного процесса.

Через некоторое время после процедуры может потребоваться второй этап операции для восстановления проходимости кишечника.

Вовремя проведенное хирургическое вмешательство значительно повышает шансы на выздоровление.

Возможные последствия заболевания

Неприятные последствия могут возникнуть не только по причине самого заболевания, но и быть следствием назначенной терапии.

При приеме определенных антибиотиков могут возникнуть проблемы со слухом. Поэтому при использовании этих препаратов в лечении, необходим контроль их уровня в крови ребенка.
Нарушения работы почек.
Патологии печени может вызвать длительное внутривенное питание.
После хирургического вмешательства может развиться кишечная непроходимость. Этому способствуют рубцы или сужение органа.
Понижение артериального давления.
Кровотечения.

Профилактика

Основой профилактических мер будет являться ведение здорового образа во время беременности, прохождение всех скрининговых исследований и анализов. После рождения рекомендуется грудное вскармливание, так как замечено, что дети, которых кормят грудным молоком, меньше подвержены развитию патологии.

Прогноз

Прогноз при некротическом энтероколите напрямую зависит от стадии заболевания, состояния ребенка и своевременности оказания помощи. При вовремя начатой терапии вероятность полного выздоровления может доходить до 50% всех случаев.

Риск развития серьезных последствий выше у сильно недоношенных детей.

Заключение

Некротический энтероколит — опасное заболевание с немалой вероятностью летального исхода, которая возникает при полном отсутствии лечения или же его несвоевременности. В некоторых случаях развитие патологии происходит очень быстро, поэтому важно вести контроль состояния ребенка, особенно если присутствует факт сильной недоношенности. Такие дети более подвержены развитию болезни.

Очень важно соблюдать профилактические мероприятия, чтобы исключить вероятность развития внутриутробных патологий плода, которые являются одной из основных причин развития некротического энтероколита. При появлении каких-либо из вышеперечисленных признаков стоит незамедлительно обратиться в медицинское учреждение, ведь ранняя диагностика и начатое лечение в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного (P77)

Неонатология, Педиатрия, Хирургия неонатальная

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Язвенно-некротический энтероколит или некротический энтероколит - неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции .

Некротический энтероколит - тяжелое заболевание периода новорождённости, чаще встречается у недоношенных новорожденных.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Язвенно-некротический энтероколит

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

Р77 Некротизирующий энтероколит плода и новорожденного

Сокращения, используемые в протоколе:

АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ГВ-гестационный возраст

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ-искусственная вентиляция легких

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КОС - кислотно - основное состояние

НЭК - некротический энтероколит

ОАК - общий анализ крови

ОАП - открытый артериальный проток

ППП - полное парентеральное питание

РДС - респираторный дистресс-синдром

СРБ - С-реактивный белок

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧД - частота дыхания

PCO2 - парциальное давление углекислого газа

PO2 - парциальное давление кислорода

Дата разработки протокола - 2014 год.

Пользователи протокола: неонатологи, детские анестезиологи-реаниматологи, неонатальные хирурги.

Классификация

Клиническая классификация

Клинико - рентгенологическая классификация (Bell M.J. et al., 1978) в модификации (Walsh MC , Kliegman RM,1986)

Диагностика

II.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне

ОАК (6 параметров) каждые 6 час;

Коагулограмма (тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген);

Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2) каждые 8-12 часов;

Определение электролитов (калий, натрий, кальций, магний) каждые 8-12 часов;

Биохимический анализ крови (СРБ, глюкоза, общий белок, альбумины, триглецириды, билирубин, креатинин, мочевина);

Определение прокальцитонина в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;

Определение группы крови,

Определение резус-фактора;

Бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);

Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур;

Определение скрытой крови в кале;

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в первый день каждые 6-8 часов, в последующие - по показаниям;

Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

Нейросонография;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы: вялое сосание, частые срыгивания с примесью желчи, нестабильная температура, вздутие живота, слизистый стул без видимых примесей или с примесью крови.

Анамнез: наличие факторов риска:

Осложненное течение беременности и родов;

Недоношенность, маловесный к сроку гестации;

Внутриутробная гипоксия;

Асфиксия при рождении;

Реанимационные мероприятия;

Респираторный дистресс-синдром;

Врожденные пороки сердца: ОАП;

Длительная катетеризация сосудов;

Внутриутробные инфекции;

Длительное парентеральное питание;

Энтеральное питание молочными смесями.

Физикальное обследование

. ІА стадия: мраморность кожных покровов, склонность к брадикардии, единичные приступы апноэ, срыгивания, незначительное вздутие живота, слизистый стул без примесей крови (определяется по анализу кала на скрытую кровь);

. ІБ стадия: эпизоды брадикардии, единичные приступы апноэ, рвота желчью, потеря массы тела, лабильное АД, вздутие живота, стул урежается, слизистый с примесью крови (определяется визуально);

. ІІА стадия: прогрессирующе нарастают симптомы интоксикации, частые апное, брадикардия, мышечная гипотония, живот вздут, слабо слышна перистальтика, стул малыми порциями, кровянисто-слизистый;

. ІІБ стадия: общее состояние ребенка тяжелое, частые апное, брадикардия, растянутая брюшная стенка, при пальпации диффузная болезненность живота, гепатоспленомегалия, стул кровянисто-слизистый, задержка стула;

. ІІІ стадия: состояние ребенка крайне тяжелое, летаргичный, гипотермия, олигурия, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, выраженные симптомы токсикоза и дегидратации, рвота кишечным содержимым, «кофейной гущей», инфекционно-токсическая желтуха, живот локально болезнен и резко увеличен в объеме за счет нарастающего асцита, отмечается отек и гиперемия передней брюшной стенки, стул отсутствует или скудный с примесью алой крови.

Лабораторные исследования

ОАК:

. І стадия: анемия, лейкоцитоз/лейкопения (>25×109/л, <5×109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

. ІІ стадия: тромбоцитопения ниже 150×109/л;

. ІІІ стадия: нейтропения <1,5×109/л;

Электролиты сыворотки крови:

. ІІ-ІІІ стадии: гипонатриемия, гипокальциемия, гипокалийемия;

Коагулограмма

. ІІІ стадия: увеличение АЧТВ, тромбинового времени;

Биохимический анализ крови:

. ІІ Б-ІІІ стадия: гипоальбуминемия, гипербилирубинемия, С-реактивный белок>10мг/л, повышение мочевины, остаточного азота, повышение прокальцитонина >2 нг/мл является маркером сепсиса;

КОС крови

. ІІІстадии: рН <7,2, сохранение метаболического ацидоза более 4 часов на фоне интенсивной терапии свидетельствует о развитии некроза кишечника;

Бактериологическое исследование крови: результат положительный;

Анализ кала на скрытую кровь:

. І стадия: положительный;

Инструментальные исследования

Обзорная рентгенография органов брюшной полости:

. ІА стадия: кишечные петли слегка расширены;

. ІБ стадия: вздутые петли кишечника, вялая перистальтика, неравномерное газонаполнение;

. ІІА стадия: нарастает дилатация петель кишечника, увеличение толщины кишечной стенки за счет отека и воспаления, наличие множественных разнокалиберных уровней в кишечных петлях;

. ІІБ стадия: дилатация петель кишечника, утолщение кишечной стенки, увеличение печени и селезенки, газ в системе портальной вены, появление признаков асцита;

. ІІІА стадия: субсерозный пневматоз кишечной стенки с ее утолщением, фиксированные петли кишечника, газ в системе портальной вены, выраженный асцит;

. ІІІБ стадия: признаки непроходимости кишечника, распространенный пневматоз кишечной стенки, большое количество свободной жидкости в полости малого таза и в латеральных каналах, признаки пневмоперитонеума (симптом «серпа») при перфорации кишки;

УЗИ органов брюшной полости:

. І стадия: гепатомегалия, деформация желчного пузыря, утолщение его стенок с перифокальным отеком, застойная желчь, метеоризм, вялая перистальтика кишечника;

. ІІ стадия: снижение перистальтики в пораженных сегментах, неравномерная, умеренная дилатация петель кишечника, возможно минимальное количество жидкостного компонента между кишечными петлями по типу реактивного выпота;

. ІІІ стадия: выраженное локальное утолщение кишечной стенки, лоцируются инфильтраты, между петлями кишечника и в полости малого таза нарастает количество жидкости в виде мелкодисперсной взвеси, фрагментарная дилатация кишечных петель, симптом «маятника». Перистальтика отсутствует, на ультрасонографии: пневматоз стенки кишки, распространение газа по системе воротной вены.

Показания для консультации узких специалистов:

Осмотр неонатального хирурга 2 раза в сутки для своевременного определения показаний к переводу в детское хирургическое отделение;

Осмотр невропатолога при наличии пороков развития ЦНС, двигательных нарушений, судорог, сопорозного состояния;

Осмотр кардиолога при наличии ОАП, признаков сердечно-сосудистой недостаточности.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения: предотвратить прогрессирование НЭК и развитие перитонита

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Полная отмена энтерального питания;

Декомпрессия кишечника.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

. ППП : продолжительность зависит от динамики состояния ребенка, восстановления пассажа по кишечнику, появления стойкой тенденции к улучшению или нормализации лабораторных и рентгенологических данных.

Расчет общих энергетических потребностей при ППП проводится с учетом физиологической потребности жидкости (в соответствии с таблицей 1).

Таблица 1 Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных (мл/кг/сутки) .

Расчет потребности белков, жиров и углеводов:

Введение аминокислот проводится из расчета 1-3 г/кг/сутки, сохраняется на этом уровне в течение всего периода ППП. Обеспечивается мониторинг уровня креатинина, мочевины, общего белка, альбумина в крови 1 раз в 3 дня, креатинина, мочевины в моче 1 раз в 3-5 дней;

Введение жировых эмульсий из расчета 1-3г/кг/сутки. Скорость введения липидов в течение 20 часов в сутки, не смешивая с другими препаратами. Проводится мониторинг уровня АЛТ, АСТ, билирубина, триглицеридов (1 раз в 3 дня), который не должен превышать 3-3,5 ммоль/л (N - 1,7 ммоль/л).

Введение углеводов: растворы глюкозы из расчета 6 мл/кг/мин, постепенно увеличивая до 10-12мл /кг/мин. к 6 дню. Мониторинг уровня глюкозы крови проводится ежедневно, в случае повышения уровня сахара снижается концентрация раствора.

Антибактериальная терапия:

На 72 часа назначается стартовая антибактериальная терапия в комбинации полусинтетического пенициллина + аминогликозида (гентамицин вводится при весе ребенка <1000г с интервалом 48 часов, при весе>1000г - 36 часов);

Через 72 часа после получения результатов бактериологического обследования крови производится смена антибактериальной терапии с учетом спектра чувствительности возбудителя;

Расчет доз антибактериальных препаратов у новорожденных проводится в соотвествии с таблицей 2.

Таблица 2. Средние дозы антибактериальных препаратов у новорожденных .

. Для профилактики грибкового поражения кишечника рекомендуется назначение флуконазола, начиная с 3-го дня жизни в дозе 3 мг/кг внутривенно капельно два раза в неделю в течение 7-10 дней;

Респираторная терапия

Проведение неинвазивной и инвазивной вентиляции легких при:

Нарастании дыхательной недостаточности (апноэ,тахипноэ, брадипноэ);

Изменении газов крови: гипоксемия (pO2< 50мм.рт.ст.), гиперкарбия (pCO2>50мм.рт.ст.), респираторный или смешанный ацидоз;

Коррекция КОС:

При снижении уровня электролитов в сыворотке крови внутривенно вводится натрий 1-2 мэкв/кг/сутки, калий 1-3 ммоль /кг/сутки, кальций 2 ммоль/кг/сутки;

При артериальной гипотензии проводится инотропная терапия: допамин 2-5 мкг/кг/мин. до стабилизации АД;

При снижении диуреза менее 1 мл/кг/час назначается фуросемид в дозе 1 мг/кг под контролем диуреза;

В течение суток проводится постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЧД, сатурации крови, диуреза, массы тела, желудочного содержимого, стула.

Коррекция гемостаза:

При ДВС - синдроме проводится переливание свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг;

При тромбоцитопении < 30×109/л назначается тромбоцитарная масса 10-15 мл/кг;

При коагулопатии, связанной с дефицитом витамина К1: введение витамина К1 внутримышечно недоношенным детям в дозе 0,5 мг, доношенным - 1 мг.

Лечение болевого синдрома проводится наркотическими анальгетиками:

0,05-0,2 мг/кг внутривенно в течение 5 минут, при необходимости повторное введение каждые 4 часа;

В виде капельной инфузии вводится насыщающая доза 100-150 мкг/кг в течение 1 часа с последующим введением поддерживающей дозы 10-20 мкг/кг в час.

Фентанил

0,5-4 мкг/кг внутривенно медленно, при необходимости повторное введение через 2-4 часа;

В виде капельной инфузии вводится 1-5 мкг/кг в час.

Контроль проводится по шкале оценки боли (таблица 3)

Таблица 3. Адаптированная шкала оценки боли у новорождённого N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale, 2000) .

Оценка: слабая боль - 0-3 балла, обезболивание нефармакологическое;

Средняя боль - 4-6 балла, обезболивание нефармакологическое + фармакологическое;

Сильная боль - 7-10 балла, обезболивание фармакологическое.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Раствор аминокислоты для новорожденных 10%, 100 мл для инфузий;

Раствор липидов 10%, 100 мл для инфузий;

Раствор глюкозы 10%, 100 мл для инфузий;

Изотонический раствор хлорида натрия 0,9%, 100 мл для инфузий;

Ампициллин, порошок для приготовления инъекционного раствора,500 мг;

Гентамицин, ампулы 40 мг;

Цефуроксим, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконах, 750 мг;

Ванкомицин, порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг;

Метронидазол, флаконы 100 мл;

Флуконазол, раствор для инфузий 2 мг/мл;

Калия хлорид 7,5%, ампулы для инъекций;

Глюконат кальция 10% раствор ампулы для инъекций;

Натрия хлорид раствор10%, флаконы 100 мл;

Допамин 0,5%, ампулы 50 мг/5 мл;

Морфин, раствор для инъекций 10 мг/1 мл;

Фентанил, раствор для инъекций 100 мкг/2 мл;

Витамин К1, 10 мг/1 мл;

Свежезамороженная плазма, пакеты 100 мл;

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Концентрат тромбоцитов, пакеты 100 мл;

Фуросемид, ампулы 2 мл;

Глюкоза 20%, ампулы 10 мл, флаконы1 00 мл;

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Дренирование брюшной полости;

Локальная резекция измененного участка кишки с созданием двойной энтеро/колостомы.

Показания к хирургическому лечению:

Прогрессивное ухудшение общего состояния;

Наличие опухолевидного образования в брюшной полости;

Воспалительные изменения брюшной стенки;

Лабораторные показатели: остро возникшая тромбоцитопения, нарушения в коагулограмме, тяжелая гипонатриемия, стойкий метаболический ацидоз.

Рентгенологические признаки в виде статичной петли кишки, асцит, газ в портальной вене, пневмоперитонеум;

Профилактические мероприятия

Антенатальная профилактика у беременных из группы высокого риска:

Предупреждение преждевременных родов;

Профилактика РДС-синдрома.

Постнатальная профилактика у недоношенных и новорожденных детей:

ОАП (клипирование);

Раннее трофическое питание материнским молоком;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ампициллин (Ampicillin)
Ванкомицин (Vancomycin)
Витамин K (Vitamin K)
Гентамицин (Gentamicin)
Декстроза (Dextrose)
Допамин (Dopamine)
Жировые эмульсии для парентерального питания (Fat emulsions for parenteral nutrition)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Концентрат тромбоцитов (КТ)
Метронидазол (Metronidazole)
Морфин (Morphine)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Плазма свежезамороженная
Фентанил (Fentanyl)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуросемид (Furosemide)
Цефуроксим (Cefuroxime)

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации из родовспомогательных организаций 1-2-го уровней в отделение неонатальной хирургии:

Нарастание симптомов интоксикации;

Частая рвота желчью;

Кровянистый стул;

Резкое вздутие живота с реакцией на пальпацию брюшной стенки;

Рентгенологические признаки: дилатация кишечных петель, газ в портальной вене, асцит.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1. 1) Walsh M., Kleigman R. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria // Pediatr. Clin. North Am. 1986. V.33. P.179–201. 2) Reber KM, Nankervis CA, Nowicki PT. Newborn intestinal circulation. Physiology and pathophysiology. Clinics Perinatol 2002; 29(1): 23-89. 3) Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник, том II, СПб, 2004 г. стр. 341-350. 4) Josе M. Carrera Recommendations and guidelines for perinatal medicine.2007. P.267-320 5) Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. МАКМАХ, Смоленск, 2007, 464 с. 6) Crissinger K.D. Regulation of hemodynamics and oxygenation indevelopingintestine: insight into the pathogenesis of necrotizing enterocolitis // ActaPaediatr. 2008. V.83. P.8–10. 7) Checkliste Neonatologie / Reinhard Roos, Orsolya Genzel-Boroviczeny, Hans Proguitte - Stuttgart-New York, 2008. 8) Young C, Sharma Ret al. Biomarkers for infants at risk for necrotizing enterocolitis: clues to prevention? Pediatr Res. 2009 May;65(5 Pt 2):91R-97R 9) Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия: национальное руководство.- Москва.- ГЭОТАР-Медиа.- 2009.- 1168 стр. 10) Линчевский, Г. Л.Некротический энтероколит новорожденных / Г. Л. Линчевский, О. К. Головко, О. В. Воробьева// Конспект педиатра. Ч. 7. Неонатология - 2010 -. 48с 11) NeoFax2010. http://narod.ru/disk/ 1046447001/NeoFax2010 .zip.html. 12) Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. Engl J Med. 2011 Jan 20; 364 (3):255-64 13) European Consensus Guidelines on the Management of 12. Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants - 2013 Update / D.G. Sweet, V. Carnielli, G. Greisen, M. Hallman // Neonatology. - 2013. - № 103. - P.353-368 14)Klaus and Fanaroff"s Care of the High-Risk Neonate, 6th Edition. Elsevier.2013, P.225-245. 15) Парентеральное питание новорожденных. Проект методических рекомендаций под редакцией академика РАМН Н.Н. Володина, Москва-2014г.-45с. 16) Hummel P, Puchalski M. N-PASS (Neonatal Pain , Agitation and sedation Scale), Loyola University Health System, Loyola University Chicago, 2000 (Rev. 8/14/01).
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

2.3.1. Рентгенологическое исследование

23.2. Ультразвуковая диагностика

2.3.3. Эндоскопические методы

2.3.4. Ангиография

2.3.5. Компьютерная томография в детской хирургии

2.3.6. Радиоизотопная диагностика

2.4.2. Особенности выполнения оперативных вмешательств у детей

2.5. Общие принципы обезболивания, интенсивной терапии и реанимационных мероприятий

2.5.1. Общие принципы анестезии

2.5.2. Интенсивная терапия

2.5.3. Сердечно-лёгочная реанимация

86 ❖ Хирургические болезни детского возраста ❖ Раздел I

2.8.3. Оперативная артроскопия

2.8.4. Хирургические манипуляциипод контролем ультразвука

2.8.5. Рентгеноэндоваскулярная хирургия

3.1.1. Незаращение верхней губы

3.1.5. Атрезия хоан

Глава 3 ф Пороки развития и заболевания лица, мозгового ф 121

1.1.7. Короткая уздечка языка

3.2.2. Гидроцефалия

Глава 3 ф Пороки развития и заболевания лица, мозгового ❖ 161

4.1.1. Цианоз

4.1.2. Кашель

4.1.3. Кровохарканье

4.1.6. Рвота

4.1.7. Дисфагия

4.1.8. Боль в груди

4.1.9. Клиническое обследование ребёнка

4.4.2. Приобретённые стенозы трахеи и бронхов

4.5. Пороки развития лёгких

4.5.1. Агенезия и аплазия лёгкого

4.5.2. Гипоплазия лёгкого

4.5.3. Врождённая локализованная эмфизема

4.5.5. Лёгочная секвестрация

Глава 4 ф Пороки развития и заболевания грудной клетки ф 203 Бронхоскопия

212 Ф Хирургические болезни детского возраста о- Раздел II Плащевидный гнойный плеврит

4.8. Пороки развития и заболевания пищевода 4.8.1. Атрезия пищевода

4.8.2. Врождённый трахеопищеводный свищ

4,8.3. Ахалазия пищевода

Глава 4 ❖ Пороки развития и заболевания грудной клетки ф 241 Профилактическое бужирование

4.8.6. Рубцовые сужения пищевода

4.8.7. Перфорация пищевода

4.9. Пороки развития и заболевания диафрагмы 4.9.1. Диафрагмальные грыжи

Глава 4 ❖ Пороки развития и заболевания грудной клетки ф 330

4.9.2. Травматические диафрагмальные грыжи

Целомические кисты перикарда Тератодермоидные опухоли

Глава 4 ❖ Пороки развития и заболевания грудной клетки ❖ 346

5.1.2. Рвота

Глава 5 ❖ Пороки развития и заболевания брюшной стенки о- 279

Глава 5 ❖ Пороки развития и заболевания брюшной стенки ❖ 357

5.2.2. Неполный свищ пупка

5.2.3. Дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля)

Глава 5 ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки ❖ 363

290 ❖ Хирургические болезни детского возраста ф Раздел II

Глава 5 ❖ Пороки развития и заболевания брюшной стенки ❖ 368

5.5. Гастрошизис

5.6. Вентральная грыжа

5.9. Врождённая кишечная непроходимость

Глава 5 ❖ Пороки развития и заболевания брюшной стенки ф 307

5.9.1. Семиотика и диагностика врождённой кишечной непроходимости

5.9,2. Атрезия двенадцатиперстной кишки

Глава 5 ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки ф 315

5.9.5. Синдром Ледда

5.9.6. Атрезия тонкой кишки

5.9.7. Удвоения пищеварительного тракта (энтерокистомы)

324 ❖ Хирургические болезни детского возраста ф Раздел II

5.9.9. Синдром пальпируемой опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства

Глава 5 ❖ Пороки развития и заболевания брюшной стенки ф 417

5.10. Врождённый пилоростеноз

5.12.2. Инвагинация кишечника Общие сведения

Глава 5 ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки ф 446

5.12.3. Динамическая кишечная непроходимость

5.12.4. Обтурационная кишечная непроходимость

Глава 5 ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки «❖» 351

Глава 5 ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки ф 353

5.13.2. Киста поджелудочной железы

5.14. Заболевания печени и жёлчного пузыря

5.14.1. Атрезия жёлчных ходов

Глава 5 ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки ❖ 357

5.14.2. Киста общего жёлчного протока

5.14.3. Острый холецистит

5.14.4. Хронический калькулёзный холецистит

5.15. Портальная гипертензия

5.16. Заболевания селезёнки

5.16.1. Наследуемый микросфероцитоз (семейная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара)

5.16.2. Приобретённая гемолитическая анемия

5.16.3. Врождённая (семейная)несфероцитарная гемолитическая анемия

5.16.4. Тромбоцитопеническая пурпура(болезнь Верльхофа)

5.16.5. Аномалии развития и кисты селезёнки Аномалии развития селезёнки

5.17. Болезнь Гиршпрунга

5.18. Аноректальные пороки развития

402 ❖ Хирургические болезни детского возраста о- Раздел II Свищ в половую систему

5.19.2. Полипы прямой кишки

5.19.3. Трещина заднего прохода

5.19.4. Геморрой

5.19.5. Парапроктит

5.19.5.1. Острый парапроктит Клиническая картина и диагностика

5.19.5.2. Хронический парапроктит. Параректальные свищи

Глава 5 ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки ❖ 532

6.1.2. Изменения в анализах мочи

6.1.4. Обследование ребёнка

6.3. Аномалии почек и мочеточников

6.3.1. Агенезия почки

6.3.5. Галетообразная почка

6.3.6. Асимметричные формы сращения

6.3.10. Эктопия устья мочеточника

6.3.11. Гидронефроз

6.3.12. Мегауретер

6.5.2. Инфравезикальная обструкция

6.5.3. Гипоспадия

6.5.4. Гермафродитизм

6.6. Недержание мочи

6.7.2. Парафимоз

6.7.3. Аномалии развития яичка Анорхизм

6.7.4. Крипторхизм

6.7.5. Водянка оболочек яичка и семенного канатика

6.7.6. Паховая грыжа

Глава 6 ф Пороки развития и заболевания органов ❖ 513

6.7.7. Варикоцеле

6.7.8. Синдром отёчной мошонки

6.8.2. Цистит

6.9. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

6.10. Мочекаменная болезнь

7.2. Принципы диагностики и лечения гнойной хирургической инфекции

7.3. Флегмона новорождённых

Глава 7 ф Гнойная хирургическая инфекция о- 547

7.7. Лимфаденит

7.8. Панариций

7.9.2. Хронический остеомиелит

7.9.3. Атипичные формы остеомиелита

7.9.4. Особенности остеомиелита у детей первых месяцев жизни

7.10. Острый аппендицит

Глава 7 4- Гнойная хирургическая инфекция ❖ 753

Глава 7 ф Гнойная хирургическая инфекция ф 757

Глава 7 ❖ Гнойная хирургическая инфекция ❖ 761

598 ❖ Хирургические болезни детского возраста ❖ Раздел II

Глава 7 ❖ Гнойная хирургическая инфекция ф 767

Глава 7 ф Гнойная хирургическая инфекция ф 771

7.12.2. Аппендикулярный перитонит

Глава 7 ф Гнойная хирургическая инфекция ❖ 774

Глава 7 ф Гнойная хирургическая инфекция ф 778

7.12.3. Перитонит у новорождённых

Глава 7 ф Гнойная хирургическая инфекция ф 617

7.12.4. Некротический энтероколит

Глава 7 ф Гнойная хирургическая инфекция ф 627

7.13.1. Острый парапроктит

7.13.2. Хронический парапроктит. Параректальные свищи

Глава 7 ❖ Гнойная хирургическая инфекция 629

7.12.4. Некротический энтероколит

Одна из наиболее частых причин постнатального перфоративно-го перитонита (60% всех перфораций) - геморрагический или септический инфаркт, развивающийся в результате нарушения кровообращения в стенке ЖКТ.

Среди детей периода адаптации некротический энтероколит встречают у 0,25%, а среди детей, требующих интенсивной терапии в нео-натальном периоде, - у 4%.

Некротический энтероколит - заболевание полиэтиологическое. В раннем неонатальном периоде заболевание развивается у детей, перенёсших тяжёлую неонатальную гипоксию и асфиксию; также оно может быть осложнением инфузионной терапии и заменного переливания крови, проводимого через пупочную вену, может развиться при декомпенсации тяжёлого врождённого порока сердца и деком-пенсированной форме болезни Гиршпрунга.

Нерациональное использование антибиотиков также способствует развитию энтероколита. Наряду с непосредственным повреждающим действием некоторых антибиотиков (ампициллина, тетрациклина) на слизистую оболочку кишечника существенное значение имеет подавление колонизационной резистентности сапрофитной флоры с развитием тяжёлого дисбактериоза.

Несмотря на разнообразие этиологических факторов в патогенезе некротического энтероколита лежат тяжёлые микроциркуляторные нарушения в стенке ЖКТ.

Происходит централизация кровообращения со спазмом мезенте-риальных сосудов (вплоть до полной остановки кровообращения), разрешающаяся парезом кишечника с кровоизлияниями. Морфологически выявляют крупные или мелкие инфаркты кишечной стенки. Более частое поражение недоношенных детей объясняют низкой резистентностью их капилляров к перепадам давления в сосудистом русле.

Преимущественно возникает поражение дистального отдела подвздошной кишки и углов толстой (илеоцекального, печёночного, селезёночного, сигмовидного). Процесс начинается с некроза слизистой оболочки, а затем распространяется на подслизистый, мышечный и серозный слои, заканчиваясь перфорацией (рис. 7-18).

Клиническая картина и диагностика

В клинической картине некротического энтероколита у детей, перенёсших хроническую перинатальную гипоксию и инфицирование, отмечают чёткую стадийность течения заболевания.

Стадия I

Стадию I можно расценивать как продромальную. Состояние детей группы риска, перенёсших перинатальную гипоксию и инфицирование, ближе к тяжёлому за счёт неврологических расстройств, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Со стороны ЖКТ выявляют симптомы дискинезии. Отчётливо выражены вялое прерывистое сосание, срыгивание во время и после кормления молоком, изредка жёлчью, недоедание, аэрофагия, вздутие живота, беспокойство ребёнка во время поглаживания живота при отсутствии симптомов раздражения брюшины, задержка отхождения мекониаль-ного стула, быстрая потеря массы тела.

Рентгенологически отмечают повышенное равномерное газонаполнение всех отделов ЖКТ с незначительным утолщением стенок кишок.

Стадия II

Стадия II характеризуется клиническими проявлениями некротического энтероколита. У новорождённых на 5-9-е сутки жизни состояние ухудшается, нарастают симптомы динамической кишечной непроходимости, дефицит массы тела составляет 10-15% за счёт дегидратации. Ребёнок плохо сосёт, срыгивает с примесью жёлчи, нарастает вздутие живота, появляется локальная болезненность, чаще в правой подвздошной области. Отхождение каловых масс учащено, происходит скудными порциями, с примесью слизи и зелени. Окраска стула определяется характером патологической микрофлоры кишечника. Так, для стафилококкового дисбактериоза характерен выраженный общий токсикоз, а в жидком пенистом стуле - слизь и зелень. Для грамотрицательной инфекции более характерны выраженная дегидратация, скудный пористый бледно-жёлтого цвета стул со слизью и большим водяным пятном.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмечают повышенное неравномерное газонаполнение ЖКТ с зоной затенения, соответствующей области максимального поражения кишечника. Желудок вздут, с уровнем жидкости. Характерно утолщение

теней кишечных стенок за счёт их отёка, воспаления и межпетлевого выпота. Ригидность кишечных стенок приводит к выпрямлению их контуров. Появляется субмукозный кистозный пневматоз кишечной стенки (рис. 7-19). В тяжёлых случаях выявляют газ в портальной системе печени (рис. 7-20).

Рис. 7-19. Макропрепарат. Субмукозный пневматоз стенки толстой кишки.

Прогрессирующая дегидратация и потеря массы тела ещё больше нарушают микроциркуляцию кишечной стенки и способствуют про-грессированию некротического процесса. Нарушения барьерной функции кишечной стенки сопровождаются выраженным инфекционным токсикозом.

Стадия III

В III стадии (предперфорации) выражен парез кишечника. Продолжительность стадии не более 12-24 ч. Состояние очень тяжёлое, выражены симптомы токсикоза и эксикоза, характерны упорная рвота жёлчью и «каловыми» массами, резкое вздутие, болезненность и напряжение по всему животу. Перистальтика вялая, но выслушивается. Кал и газы не отходят. Анус сомкнут. При ректальном осмотре (пальцевом, зондовом) выделяется алая кровь.

Рентгенологически за счёт гидроперитонеума нарастает затенение брюшной полости, наружные контуры кишечных петель теряют чёткость очертаний (рис. 7-21).

Стадия IV

Стадия IV (разлитого перфоративного перитонита) характеризуется симптомами перитонеального шока и паралича кишечника. Особенность перфоративного перитонита при некротическом энтероколите - значительная площадь поражения кишечника, выраженность спаечно-воспалительного процесса в брюшной полости, умеренность пневмоперитонеума (рис. 7-22).

Более благоприятное осложнение некротического энтероколита - отграниченный перитонит, наблюдаемый в трети случаев на фоне проводимого лечения. У ребёнка с клиническими симптомами энтероколита в брюшной полости (чаще в подвздошной области) появляется плотный инфильтрат с чёткими контурами, умеренно болезненный. На фоне проводимой консервативной терапии возможно как полное рассасывание инфильтрата, так и его абсцедирование с формировани

ем кишечного свища на передней брюшной стенке. При проведении дифференциальной диагностики возникают большие сложности, так как клинические проявления сходны с острым аппендицитом.

Геморрагический инфаркт кишечника

Геморрагический инфаркт кишечника - наиболее тяжёлая форма некротического энтероколита, развивающаяся, как правило, после тяжёлой асфиксии в родах или введения в сосуды пуповины лекарственных препаратов. Он возникает в 15% случаев всех энтероколитов.

Клиническая картина. Состояние детей после рождения очень тяжёлое за счёт симптомов угнетения ЦНС, нарушения мозгового

798 Ф Хирургические болезни детского возраста Ф Раздел II

кровообращения, тяжёлой дыхательной и сердечной недостаточности. С рождения отмечают вздутие живота, задержку отхождения мекония. На 2-3-й сутки появляется рвота с примесью жёлчи, увеличиваются вздутие, напряжение и болезненность живота, перистальтика кишечника отсутствует, стул и газы не отходят, из прямой кишки выделяется слизь с кровью.

Диагностика. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмечают затенение брюшной полости за счёт гидроперитоне-ума. В случае перфорации кишки виден свободный воздух под куполом диафрагмы.

Лечение

Лечение некротического энтероколита в I стадии, как правило, консервативное, посиндромное. Необходимо уменьшить объём энте-рального кормления, инфузионной терапией скомпенсировать водно-электролитные нарушения, скорригировать проявления дискинезии назначением прометазина, дротаверина, неостигмина метилсульфа-та. При появлении симптомов инфекционного токсикоза назначают рациональную антибактериальную терапию и деконтаминацию кишечника. Своевременная терапия предотвращает дальнейшее развитие патологического процесса.

При II и III стадиях интенсивная консервативная терапия должна включать следующие пункты.

Декомпрессия ЖКТ (при II стадии пауза на 6-12 ч, при III - полное исключение приёма жидкости через рот в течение 12-24 ч с постоянной аспирацией застойного содержимого через зонд). Можно начинать поить ребёнка водой только при условии полного восстановления пассажа по кишечнику и при отсутствии застоя в желудке. Через сутки после этого начинают кормить ребёнка сцеженным грудным молоком по 5-10 мл через 2 ч.

Инфузионная терапия, направленная на регидратацию, восстановление микроциркуляции, ликвидацию нарушений гомеостаза и кислотно-основного состояния.

Антибактериальную терапию проводят по принципу деэскалаци-онной терапии.

♦ Системные антибиотики подбирают с учётом предшествовавшей терапии, с парентеральным применением цефалоспоринов последних поколений или антибиотиков группы карбапенемов. Ле-

чение сопровождают микробиологическим мониторингом с целью своевременной целенаправленной коррекции.

Особенно важна при некротическом энтероколите деконтамина-ция, так как в условиях нарушения барьерной функции кишечника пероральное введение антибиотиков снижает массивность транслокации микробов во внутреннюю среду организма. Эффективный режим деконтаминации - введение внутрь полимикси-на М по 10 мг/кг/сут в 3 приёма или амикацина по 20 мг/кг/сут в 3 приёма (для воздействия на грамотрицательную флору), в комбинации с фузидиевой кислотой по 60 мг/кг/сут или рифампи-цином по 10 мг/кг/сут в 3 приёма (для подавления множественно-резистентных стафилококков и стрептококков). Для подавления анаэробов назначают метронидазол по 15 мг/кг/сут, нистатин или флуконазол для профилактики грибковой суперинфекции.

Лечение антимикробными препаратами контролируют микробиологически каждые 4-5 дней, и в случае неэффективности проводят коррекцию терапии. При достижении положительного эффекта антибиотики своевременно отменяют, не допуская «перелечивания» больного и развития суперинфекции. Для закрепления эффекта на этапе восстановления биоценоза рекомендуют назначение биопрепаратов (бактисубтил, хилак форте, лактобак-терии ацидофильные), ферментных препаратов (сычужные ферменты, Aspergillus oryzae препарат и др.).

Стимулирующая и симптоматическая терапия, включающая переливания гипериммунной плазмы, введение иммуноглобулинов, витаминов. После исследования показателей иммунного статуса назначают иммунокорригирующую терапию.

В первых трёх стадиях возможно консервативное излечение некротического энтероколита. Летальность составляет 17-34%, главным образом у глубоко недоношенных детей.

Оперативное лечение показано на IV стадии в случае перфоратив-ного перитонита и на III стадии предперфорации, если в течение ближайших 6-12 ч интенсивной терапии отсутствует положительная динамика со стороны ЖКТ.

Операцией выбора считают выключение поражённого отдела кишечника путём наложения колостомы на здоровый вышележащий отдел. После выздоровления реконструктивную операцию выполняют через 1-2 мес. Несмотря на проводимую интенсивную терапию летальность при разлитом перитоните данной этиологии составляет 80-90%.

Парапроктит - воспаление клетчатки вокруг прямой кишки заднего прохода - может быть острым и хроническим. В детском возрасте возникает обычно в период новорождённое™ и в первые месяцы жизни. При посеве гноя чаще всего находят ассоциацию кишечной палочки со стафилококком или стрептококком. Инфекция возникает обычно со стороны слизистой оболочки прямой кишки. Об этом свидетельствуют длительное незаживление свищей после вскрытия гнойника и часто обнаруживаемые отверстия в морганиевых криптах, сообщающихся с параректальной клетчаткой.

Предрасполагающими моментами у детей бывают микротравма слизистой оболочки прямой кишки и заболевания кожи в области промежности и заднего прохода (мацерация, трещины), а также наличие врождённых параректальных свищей и длинных мешочкооб-разных крипт.

Микротравмы слизистой оболочки прямой кишки часто возникают при запоре, диарее и некоторых нарушениях пищеварения. Частицы кала, кусочки непереваренной пищи застаиваются в морганиевых криптах, травмируя слизистую оболочку. При диарее, особенно с частыми тенезмами, более плотные частицы кала также вызывают микротравму морганиевых крипт. Наконец, значительное растяжение каловыми массами прямой кишки может привести к микронадрывам. Усугубляющий момент - повышенный тонус анального сфинктера, когда возникают благоприятные условия для длительной задержки плотного кишечного содержимого и повышения ректального внутрикишечного давления.

Возможны также повреждения слизистой оболочки наконечником клизмы, инородными телами, а также вследствие травмы промежности, хотя такие случаи у детей наблюдают редко.

В ряде случаев острый парапроктит развивается на почве врождённого параректального свища, когда происходит скопление секрета в свищевом ходе с последующим его нагноением и вовлечением в процесс окружающей клетчатки. Для врождённых свищей характерно рецидивирующее течение заболевания.

Парапроктитом чаще болеют мальчики. Меньшую склонность к заболеванию девочек можно объяснить большой эластичностью и податливостью тазового дна, что уменьшает давление в прямой кишке.

МКБ-10

P77 Некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного

Общие сведения

Причины

Патогенез

Симптомы

Диагностика

На рентгенограмме органов брюшной полости заметны расширенные петли кишечника и пневматоз кишечной стенки. Рентгенография подтверждает развитие перитонита, заподозрить который можно по сильному вздутию живота при отсутствии газонаполнения кишечных петель.
В кале обнаруживается кровь, хотя стул может отсутствовать вследствие пареза кишечника и непроходимости.
При УЗИ органов брюшной полости можно выявить газ или жидкость в брюшной полости, обнаружить эхогенные точки (участки некроза кишечной стенки). Этот признак является одним из первых, позволяющих диагностировать язвенно-некротический энтероколит на ранних стадиях.
Общий анализ крови выявляет признаки воспаления в виде лейкоцитоза со сдвигом влево. Значительно повышается уровень C-реактивного белка, именно этот показатель обычно отслеживается в динамике с целью контроля эффективности лечения. Для язвенно-некротического энтероколита характерны тяжелые электролитные нарушения в виде гипонатриемии и метаболического ацидоза, а также нарушения процессов свертываемости крови вплоть до ДВС-синдрома . Часто выявляется конкретный инфекционный агент, который далеко не всегда играет ключевую роль в развитии клиники заболевания, но служит важным моментом для выбора терапевтической тактики.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Патогенез

Симптомы

Диагностика

Лечение язвенно-некротического энтероколита

Консервативная терапия

Хирургическое лечение

Прогноз и профилактика

Описание заболевания

Возможные причины

Классификация патологии

Симптомы

Диагностические меры

Лечение

Хирургическое вмешательство

Возможные последствия заболевания

Профилактика

Прогноз

Заключение

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Прикреплённые файлы

Внимание!

7.12.4. Некротический энтероколит

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Патогенез

Симптомы

Диагностика

Лечение язвенно-некротического энтероколита

Консервативная терапия

Хирургическое лечение

Прогноз и профилактика

Интересные статьи

Интересные статьи