Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Повреждения и травмы мочевого пузыря. Основные методики диагностики

Повреждения мочевого пузыря бывают открытыми и закрытыми. В мирное время значительно чаще встречаются закрытые повреждения мочевого пузыря, которые подразделяют на вне- и внутрибрюшинные (рис. 12.4).

Степень такого повреждения может быть разной: ушиб, неполное (непроникающее) или полное (проникающее) повреждение стенки мочевого пузыря, отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Среди закрытых повреждений (разрывов) мочевого пузыря различают простые (вне- или внутрибрюшинные), смешанные (сочетание внутри- и внебрюшинного разрывов), сочетанные (сочетающиеся с переломами костей таза или с повреждениями других органов) и осложненные (шоком, перитонитом и др.) повреждения.

Закрытое повреждение мочевого пузыря чаще всего наблюдается при непосредственном ударе в надлобковую область. Предрасполагающее условие - переполнение мочевого пузыря мочой. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза в результате натяжения пузырно-тазовых связок или повреждения отломками костей. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре вследствие ушиба, давления на переднюю брюшную стенку.

Рис. 12.4. Повреждения мочевого пузыря:

а - внебрюшинный разрыв; б - внутрибрюшинный разрыв

Повреждение мочевого пузыря может быть и ятрогенным, связанным с инструментальными манипуляциями (цистоскопией, цистолитотрипсией, катетеризацией мочевого пузыря металлическим катетером), с оперативным вмешательством (лапаротомией, грыжесечением и др.).

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы закрытого повреждения мочевого пузыря - боль над лобком, нарушения акта мочеиспускания, гематурия и признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку (мочевой затек) или брюшную полость (перитонит). При позднем обращении больного с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря, что бывает при сохраненном мочеиспускании, на передней брюшной стенке в области симфиза, в паховых областях, на внутренней поверхности бедер могут появиться краснота и отечность в результате развития мочевых затеков и воспалительного процесса.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются болью в надлобковой области, задержкой мочеиспускания, частыми позывами на мочеиспускание. Боль носит разлитой характер, она постоянна, усиливается при позывах к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Иногда боль иррадиирует в промежность, прямую кишку, половой член.

При внебрюшинном закрытом повреждении мочевого пузыря характерны ложные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся болезненными тенезмами и выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. При пальпации определяются напряжение брюшной стенки над лобком и притупление перкуторного звука внизу живота.

Расстройство мочеиспускания объясняется опорожнением мочевого пузыря в околопузырное пространство через образовавшийся дефект в его стенке. По мере увеличения паравезикальной гематомы появляется и с течением времени усиливается боль внизу живота, иррадиирующая в промежность и наружные половые органы, появляется напряжение брюшной стенки над лобком, а перкуторно определяется тупой звук без четких границ, распространяющийся в паховую область. С присоединением инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис.

Гематурия при повреждении мочевого пузыря наблюдается часто, но не является постоянным признаком. Более интенсивное кровотечение отмечается при локализации раны в области шейки и дна мочевого пузыря. Ранение передней стенки или верхушки мочевого пузыря обычно не сопровождается сильной гематурией. Отсутствие гематурии не исключает возможность разрыва мочевого пузыря.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря пострадавшие в первые часы после травмы часто находятся в состоянии шока или коллапса. Наиболее частым и ранним симптомом служит боль, которая сначала локализуется в надлобковой области, а потом распространяется по всему животу и носит разлитой (редко схваткообразный) характер.

Один из частых симптомов внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря - нарушение мочеиспускания при частых и ложных позывах к нему. У таких пациентов через образовавшийся дефект в стенке мочевого пузыря моча поступает в брюшную полость.

Задержка мочеиспускания на фоне нарастания перитонита служит более достоверным симптомом внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря. Уже в первые часы после травмы живот делается напряженным, позже делается вздутым и резко болезненным вследствие развития перитонита. Со временем в результате нарастания мочевой интоксикации пострадавший становится вялым, адинамичным. Вследствие накопления жидкости в брюшной полости живот вздувается, притупляется перкуторный звук над лобком и в отлогих его частях, отмечается положительный симптом Щеткина. Притупление перкуторного звука над лобком наблюдается и при образовании гематомы. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно обнаружить нависание прямокишечно-пузырной мышцы.

Диагностика. Повреждение мочевого пузыря диагностируют на основании анамнеза, данных инструментального и рентгенологического исследований. При сборе анамнеза необходимо выявить механизм травмы (удар в живот, автомобильная травма, падение с высоты и т. д.). При объективном исследовании можно определить притупление перкуторного звука над лоном, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины.

Иногда повреждение мочевого пузыря начинают подозревать только при диагностической катетеризации. При внебрюшинных разрывах моча через катетер или не поступает, или выделяется небольшое ее количество слабой струей с примесью крови. При внутрибрюшинных разрывах, когда катетер проходит через дефект в стенке пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 10 % белка и более.

Один из основных методов диагностики разрыва мочевого пузыря - восходящая цистография, которая позволяет установить локализацию и форму разрыва, расположение костных отломков (рис. 12.5, а).

При помощи цистографии удается отличить непроникающие разрывы пузыря от проникающих и избежать напрасных оперативных вмешательств, дифференцировать внебрюшинные повреждения от внутрибрюшинных (скопление жидкого рентгеноконтрастного вещества в околопузырной клетчатке - признак внебрюшинного разрыва, а в брюшной полости - внутрибрюшинного); выявить расположение мочевых затеков и, приблизительно, локализацию разрывов (рис. 12.5, б).

Если через мочеиспускательный канал не удается провести катетер, то необходимо выполнить экскреторную или инфузионную урографию. При шоке, когда снижается выделительная функция почек, экскреторная урография противопоказана.

Лечение. При закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение должно быть ранним и носить комплексный характер.

При непроникающих закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. При опасности возникновения полного разрыва назначают строгий постельный режим в течение 5-8 суток, холодные компрессы на живот, гемостатическую и противовоспалительную терапию, при необходимости - обезболивающие средства.

При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи необходимо установить систему орошения мочевого пузыря антисептическим раствором на 5-8 суток.

Рис. 12.5. Восходящие цистограммы:

а - внебрюшинный разрыв мочевого пузыря; б - внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

Пациентов с полными закрытыми повреждениями мочевого пузыря лечат только хирургическими методами. При подозрении на разрыв мочевого пузыря пострадавшего срочно госпитализируют и после кратковременной подготовки оперируют. Объем оперативного вмешательства зависит от тяжести травмы, характера повреждения мочевого пузыря, индивидуальных особенностей и общего состояния пациента.

При внутрибрюшинных разрывах выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости, определяют локализацию повреждения, ушивают мочевой пузырь двухрядным кетгутовым швом и дренируют мочевые затеки. После лапаротомии брюшную полость тщательно осушают и осматривают органы брюшной полости и малого таза. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (установкой системы орошения мочевого пузыря на 6-8 суток, реже - эпицистостомией).

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря экстраперитонеально выделяют его переднюю стенку срединным разрезом между лоном и пупком, проводят ревизию мочевого пузыря, ушивание дефекта. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (эпицистостомией). При мочевых затеках также дренируют клетчатку малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательные отверстия.

При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала после тщательной ревизии стенок мочевого пузыря и внутреннего отверстия уретры притягивают шейку мочевого пузыря к уретре при помощи катетера Фолея (с надувным баллоном) и пришивают уретру к шейке мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом. Операцию заканчивают эпицистостомией, дренированием предпузырной и тазовой клетчатки.

Около двух процентов случаев проводимых полостных операций отводится на разрывы мочевого пузыря. Этот орган редко повреждается из-за защищенности тазовыми костями.

Мочевой пузырь представляет собой полый орган, в котором накапливается урина после очистки крови почками. Опорожнение пузыря происходит путем создания давления мышцами стенок пузыря. При этом открывается мочевыводящий канал, через который урина выводиться.

От повреждений пустой орган защищают тазовые кости, но при переполнении верхушка пузыря выступает за границу таза по направлению вверх. Это место уязвимо и может разрываться при травмировании.

Причины повреждения

Разрыв мочевого пузыря чаще всего происходит в результате травмирования. Это явление может наблюдаться при проникающих ранениях холодным или огнестрельным оружием, а также при серьезных переломах таза, когда велика вероятность повреждения пузыря осколками кости. Такие ситуации наблюдаются в результате ДТП, при падениях на живот.

Разрыв мочевого пузыря может возникать при медицинских вмешательствах. К примеру, к разрыву могут привести катетеризация, проведение цистоскопии, эндоскопии. Иногда разрыв мочевого пузыря возникает во время родоразрешения.

Причиной разрыва может стать инфекция, которая приводит к нарушению оттока урины. Чаще всего этот вариант развития недуга наблюдается у мужчин при простатите, когда воспаленная предстательная железа передавливает мочевыводящий проток и урина накапливается в пузыре, вызывая растяжение, а затем разрыв его стенок.

Симптомы

Симптомы разрыва мочевого пузыря делятся на закрытые и открытые. Первый тип проявляется:

• вздутием живота;
• в брюшной полости накапливается моча;
• боль в нижней части живота, которая через несколько часов расходится по всему животу;
• кровь в моче;
• мочеиспускание малыми порциями;
• через некоторое время появляются симптомы перитонита.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря наблюдаются гематурия, боль в лобковой зоне, позывы к мочеиспусканию.

При открытом типе повреждения пузыря наблюдается болезненность по всему животу. Из-за появления болевого синдрома пациенты отмечают напряжение брюшных мышц, предъявляют жалобы на задержку мочи. При попытке сходить в туалет появляется боль, а порция мочи окрашена кровью.

При разрыве пузыря больной ощущает шок. При травмировании осколками может возникать кровоизлияние в клетчатку таза. При такой травме врач проводит удаление всех осколков, а также устанавливается дренаж для оттока крови и мочи, попавшей в полость.

При внебрюшинных разрывах над лобком может наблюдаться инфильтрат. Через несколько дней на коже появляется гнойное воспаление, вовлекающее в патологический процесс ткани промежности, бедер, мошонки, нижней части живота. При развитии недуга наблюдается усиление симптомов интоксикации. У больного наблюдается повышение температуры тела, тахикардия.

Диагностика

При осмотре пациента, если нет ранений, обязательно собирается анамнез. Из него доктор может предположить травму органа. К примеру, к врачу может обратиться мужчина, у которого в анамнезе имеется хронический простатит или у которого были жалобы на боль при мочеиспускании. Это говорит о простатите, который может привести к травме пузыря.

На приеме врач обязательно уточняет, когда и какими симптомами началась патология. Это может быть нарушение мочеиспускание, сильная или слабая боль. Обязательно уточняется, какие медицинские процедуры и когда проводились. Иногда причиной разрыва является неправильно проведенная катетеризация мочевого пузыря, некоторые виды диагностики.

В обязательном порядке назначается сдача анализа мочи. При наличии крови в ней может быть поставлен предварительный диагноз. Окончательно разрыв мочевого пузыря выявляется после инструментальных методов обследования.

Чтобы поставить диагноз, врач опирается не только на жалобы и клинические проявления, но и на данные цитоскопии, цитографии и других методов обследования. Для определения разрыва пузыря внутрь вводится контрастное вещество. Через несколько минут после его применения делается рентген.

По назначению пациенту могут провести компьютерную томографию. Она позволяет получить объемное изображение органа, а также увидеть точно, где именно располагается повреждение, установить длину разрыва.

Виды разрывов

Диагностика позволяет определить вид разрыва. Это может быть внутрибрюшинное, внебрюшинное, проникающее или сочетающееся внебрюшинное и внутрибрюшинное повреждение.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря моча может привести к перитониту. Это происходит из-за того, что в брюшную полость попадает урина, которая вызывает осложнение. Чтобы удалить ее, назначается экстренная операция. Врач делает надрез на передней стенки брюшины, через который место разрыва зашивается, а вся попавшая в полость моча удаляется. После операции пациент ходит с катетером, через который происходит отток урины из поврежденного органа. Это необходимо для того, чтобы все места повреждений успели зажить.

При внебрюшинном повреждении разрыв наблюдается сбоку или на дне органа. Признаки разрыва мочевого пузыря - появление крови с мочой. Обычно такой вид травмы возникает при неправильно подобранном катетере.

Иногда к травме приводит проникающее ранение, которое требует операции. При этом виде обычно повреждаются рядом расположенные ткани, органы.

Возможные осложнения

Последствия разрыва мочевого пузыря в разных случаях схожи. Чаще всего травма приводит к перитониту и остеомиелиту. Реже наблюдаются свищи, образуются гнойники, нарушаются кожные покровы.

При разрыве возникает внутреннее кровотечение. Оно может привести к понижению давления, учащению пульса. Если не будет проведено своевременно лечение, то патология может привести к летальному исходу.

Повреждение пузыря приводит к проникновению микроорганизмов в ткани и органы, расположенные возле пузыря. Из-за развития патогенной микрофлоры появляются симптомы воспаления тазовых костей, перитонита, свищи, нарастает анемия. При своевременном обращении к врачу можно надеяться на положительный результат лечения.

Профилактика

Чаще всего разрыв происходит при травмировании нижней части живота. Чтобы избежать повреждения пузыря, следует оберегаться от ситуаций, при которых может быть трамирован низ живота. Также необходимо своевременно обращаться к врачу при появлении болезненности при мочеиспускании.

Методы лечения

Лечение разрыва мочевого пузыря бывает двух типов: оперативное и неоперативное. Консервативное лечение назначается при ударах.

Оперативный метод назначается в том случае, если другой метод лечения не даст желаемого результата. Оперативное вмешательство сопровождается разрезом брюшной стенки, через которое место повреждения сшивается. Рядом с пораженным органом устанавливается дренаж, по которому отходят урина и кровь.

Диета

Лечение разрыва требует корректировки питания. Пациенту запрещается есть жирную, жаренную, острую, соленую пищу. Также нельзя употреблять продукты, которые вызывают усиленное выведение мочи из организма. Из рациона полностью исключают алкоголь, сладости, мучные блюда. Предпочтение отдают легким продуктам, лучше всего растительного происхождения.

Несоблюдение диеты может спровоцировать боль, расхождение швов, а также нагноение. Чтобы этого не произошло, необходимо строго следить за питанием во время реабилитации.

После разрыва мочевого пузыря процесс заживления длится около десяти дней. На это время больному ставят катетер, обеспечивающий нормальный отток урины. После заживления пузыря пациент может вернуться к своему нормальному образу жизни. Обычно уже через месяц люди могут постепенно вводить в рацион любимые блюда, пить напитки. Через два месяца от разрыва не останется и следа. Через год будет незаметным место оперативного вмешательства на поверхности живота.

Разрыв мочевого пузыря – патология весьма редкая и, как правило, связана с травмами – ножевыми, огнестрельными. В любом случае нарушение целостности этого органа представляет собой смертельную опасность. При подозрении на разрыв больного необходимо срочно оперировать.

Особенности строения органа

Мочевой пузырь – непарный полый орган. Размеры его довольно заметно варьируются, но в среднем он способен вместить от 500 до 1000 мл жидкости. Его функция – сбор мочи, вырабатываемой почками, и вывод ее наружу через уретру. Строение органа у мужчин и женщин одинаковое.

Процесс сбора и вывода мочи осуществляется за счет напряжения и расслабления стенок мочевика. Когда мышцы органа расслаблены, стенки растягиваются и мочевой пузырь увеличивается с тем, чтобы собрать и удерживать определенный объем урины. Во время мочеиспускания мышцы сокращаются, в мочевом пузыре формируется давление, за счет чего и происходит вывод мочи. Форма и размер органа постоянно меняются по мере наполнения.

Мочевик – орган весьма эластичный, так что выдерживает довольно большое давление. Кроме того, анатомически он расположен весьма удачно: находится в передней части малого таза за лобковыми костями.

В ненаполненном состоянии мочевой пузырь прикрыт костями, а в наполненном несколько выступает за границы малого таза. То есть, орган защищен со всех сторон, так что его травмы весьма маловероятны.

За мочевым пузырем у мужчин и женщин располагаются разные органы: у мужчин – половые железы, у женщин – матка и влагалище. Поскольку матка заметно больше, чем семенные пузырьки, орган у женщины имеет меньший размер и не может так сильно растягиваться и вмещать такой большой объем, как у мужчины.

Благодаря эластичности органа разрывы его маловероятны, однако при сильной наполненности, когда стенки органа перерастянуты, вероятность такой травмы заметно повышается. Как правило, провоцируется она каким-то дополнительным механическим воздействием. Кроме того, повреждение можно получить в результате травмы – падения с большой высоты, огнестрельного или ножевого ранения.

Код МКБ недуга –N32.4, разрыв мочевого пузыря нетравматический, и S37.2 – травма мочевого пузыря.

На фото разрыв мочевого пузыря

Формы разрыва мочевого пузыря

Существует несколько видов травм мочевика. Классифицируют их по механизму, по величине поражения и так далее.

Орган расположен в брюшной полости.

Травмы мочевика относительно брюшины различают таким образом:

• Внебрюшинный разрыв – его причиной является разрушение тазовых костей. При этом разрыв происходит на той стенке, которая не прикрыта брюшиной. В результате мочевик полностью опустошается. Урина попадает в мягкие окололежащие ткани, а не в брюшину. Частично жидкость может оставаться в мочевом пузыре. Внутрибрюшной разрыв возможен при неполном заполнении.
• Внутрибрюшинный разрыв – обычен для полностью заполненного мочевого пузыря, поскольку в такой момент он выступает над костями таза. При воздействии на область живота травмируется верхне-задняя перегородка органа – здесь слой мышц наиболее тонок, так как связан со стенкой, выстилающей брюшное пространство, в котором размещаются печень, кишечник и селезенка. Моча при этом выходит в брюшину.

Оба разрыва одинаково опасны для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Однако внутрибрюшинный разрыв тяжелее.Комбинированный – регистрируется крайне редко, так как подразумевает одновременный разрыв оболочки в нескольких местах. При этом моча попадает и в брюшину, и в ткани вокруг органа. Чаще всего причиной является падение с высоты, когда мочевик не только лопается из-за чрезмерного давления при ударе, но и получает травмы осколками костей.

На фото формы разрывов мочевого пузыря

По степени тяжести различают 3 вида повреждений:

• травматический ушиб – собственно нарушение оболочки не предполагает. При этом образуется гематома, появляется сильная боль, в моче обнаруживается кровь. Лечение в основном сводится к выводу сгустков крови с помощью катетера. Мочеиспускание при этом сохраняется нормальное;
• частичный разрыв – при этом наблюдается повреждение оболочки, но урина не вытекает за пределы мочевого пузыря. Мочеиспускание становится частым и болезненным, порой наблюдается острая задержка;
• полный – при этом оболочка разрывается, а моча оказывается в брюшине или в мягких тканях. При частых и болезненных позывах самостоятельное мочеиспускание невыполнимо. Неполный разрыв может перейти в полный при воспалениях и некротических процессах в ранах, а также благодаря переполнению мочевика.

Различают закрытые и изолированные разрывы.

Здесь отличием служит наличие или отсутствие иных травм и повреждений:

• закрытая – травма мочевика комбинируется с повреждениями других органов. Соответственно, типичные для разрыва симптомы – гематурия, боль в животе, нарушения в мочеиспускании комбинируются с симптомами других травм;
• изолированная – имеются только разрывы мочевого пузыря и проявляются только присущие ему симптомы. Диагностировать болезнь в этом случае заметно легче.

Симптомы

В зависимости от тяжести повреждения и участка разрыва клиническая картина довольно сильно различается. Это часто служит причиной серьезных осложнений из-за позднего обращения к врачу при изолированных и травмах и неполном разрыве оболочки.

• Ушиб – моча при ушибах не попадает в брюшину. Мочеиспускание сохраняется нормальное, хотя может быть болезненным. Гематурия проявляется слабо или вовсе отсутствует. По сути, единственным признаком, указывающим на повреждение, является боль внизу живота, усиливающаяся по мере наполнения органа и более частое мочеиспускание. В нижней части живота, как правило, наблюдается гематома.

Опасности ушиба составляет не столько само повреждение, сколько угроза присоединения вторичной инфекции и воспаления оболочки и органов брюшины.

• Неполный разрыв оболочки – способность к мочеиспусканию обычно сохраняется, но процесс становится болезненным, учащенным. Имеются случаи и острой задержки урины. Гематурия бывает кратковременной или даже полностью отсутствует, что внушает пострадавшему ложные надежды. Боль, однако, довольно сильная, изменяется по мере наполнения или опустошения мочевика. Шок и кровопотеря весьма редки.

Неполный разрыв самостоятельно не излечивается. Более того, он очень легко трансформируется в полный, поскольку даже при незначительном давлении урины стенка может не выдержать и поврежденная оболочка порвется окончательно.

• Полный разрыв – сопровождается сильной острой болью, из-за которой пациент принимает вынужденное сидячее положение. Моча при полном разрыве попадает в брюшину или окололежащие ткани и сильно раздражает нервные окончания. Живот вздувается, обычно в области над лобком, на поверхности кожи образуются гематомы. Мочеиспускание невозможно на фоне сильных, частых и болезненных позывов. Иногда вывод урины возможен, но маленьким порциями. В моче наблюдается кровь.

Полный разрыв имеет и другие признаки: холодный пот, учащенный пульс, понижение кровяного давления, заторможенность. Интенсивность проявлений зависит от величины разрыва. При множественных повреждениях наступает шок и наблюдается сильная кровопотеря, угрожающая жизни пациента.

Очень сильно на проявление симптомов влияет характер травмы. От того куда и как попадает урина зависит и выраженность признаков, и развитие недуга.

• Симптомы внутрибрюшного разрыва нарастают медленно, в течение 2–3 дней. Такое повреждение, если это не закрытая травма, редко приводит к шоку. Сначала появляются боли в области лобка, затем границы зоны расширяются, болевые ощущения появляются и в паху, и в промежности. Наблюдается вздутие живота, возможен парез кишечника и задержка стула и газов. После клизмы кишечник, как правило, начинает работать. Боль в животе хотя и наблюдается, но выражена слабо и при пальпации регистрируется как слабая.

Однако через сутки состояние резко ухудшается. Моча, попав в брюшину, вызывает интоксикацию: появляется липкий холодный пот, сильная тошнота, заторможенность, развивается лейкоцитоз. При этом симптомы непроходимости кишечника оказываются более выраженными, чем признаки перитонита. Если данные о травме отсутствуют, разрыв ошибочно принимают за отравление.

• При внебрюшинном разрыве регистрируют гематурию, которая через несколько часов уменьшается. При этом увеличивается частота и болезненность позывов. Над лобком и в паховой области формируется припухлость. Болевой синдром ярко выражен. Состояние пациента со временем ухудшается: интоксикация приводит к лихорадке, появлению лейкоцитоза, гипохромной анемии. В течение первых суток разрыв может привести к флегмоне и абсцессам.

Диагностика недуга затруднена: в 50–80% случаев больные находятся в состоянии шока, а это сильно меняет клиническую картину. Необходимо срочное обследование с тем, чтобы как можно быстрее установить причину симптомов и приступить к лечению.

Методы диагностики

Установить повреждение при закрытых травмах намного сложнее. Как правило, правильный диагноз при разрывах устанавливают в 20–25% случаях. В остальных нужна дополнительная диагностика. Еще хуже обстоит дело при внутрибрюшинных разрывах, когда на фоне сильной кровопотери и шока все клинические признаки – вздутие, частый пульс, нарушение мочеиспускания, либо не фиксируются, либо могут объясняться массой других причин.

В общем, схема диагностики выглядит так:

• осмотр – ссадины, синяки, подкожные травмы на передней брюшной стенке служат указателями на поражение мочевика;
• – 82%, и болезненность живота при прощупывании – 62%, являются наиболее характерными признаками. Другие симптомы – затруднение или невозможность мочеиспускания, гипотония, спазмирование брюшной стенки менее характерны и могут отсутствовать при относительно легких повреждениях. При алкогольном опьянении признаки не фиксируются вовсе;
• обязателен анализ крови. По уровню эритроцитов, гематокрита устанавливают тяжесть кровопотери;
• диагностическая кластеризация – самый простой и доступный способ. Используется при процедуре мягкий катетер. При этом устанавливают незначительное количество мочи или, наоборот, объем, превышающий возможности мочевого пузыря, обнаруживают кровь в урине, высокое содержание белка. Объем вводимой и выводимой жидкости не соответствует друг другу;
• УЗИ брюшины – позволяет зарегистрировать свободную жидкость в брюшной полости. Это не самый информативный метод для таких случаев;
• пункция брюшной полости – вводят катетер – в подвздошные области, в полость таза, в подреберье, и отбирают шприцом жидкость. Если при этом получают мочу, кровь, примеси желчи, содержимое кишечника, оценивают повреждения органов брюшины и проводят лапаротомию. Если жидкость по устройству не поступает, сначала вводят физиологический раствор, затем отсасывают и обследуют на предмет обнаружения крови, урины и диастазы. Если они не обнаруживаются, операция не проводится;
• ретроградная цистография – рентгенологическое обследование с применением контрастного вещества. Последнее вводят катетером в мочевой пузырь, а затем делают снимок. Таким образом можно точно оценить состояние пузыря и осуществить дифференциальную диагностику. На сегодня это самый доступный и эффективный способ обследования;
• КТ – проводят в сочетании с ретроградным контрастированием, поскольку при наполненном мочевом пузыре КТ не информативно: урину невозможно отличить от транссудата;
• ангиография – назначается при подозрении на дополнительные очаги скрытого кровотечения;
• МРТ – обычно применяется при сочетанных травмах.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря на УЗИ:

Первая помощь и лечение

Сама эффективная помощь при разрывах мочевого пузыря – немедленно вызвать скорую помощь. К сожалению, способов облегчить состояние пациента практически нет. Больного нужно уложить на бок, как правило, колени при этом согнуты, так как малейшее напряжение стенок живота вызывает приступы боли. Желательно, чтобы таз и ноги были расположены выше головы. При закрытых травмах без подозрения на повреждение костей, можно приложить лед или холодный компресс. Пациента при этом лучше накрыть одеялом, так как кровопотеря и снижение давления приводят к падению температуры.

При открытых ранах следует наложить антисептическую повязку. По меньшей мере, стоит попытаться остановить кровь, прижимая ткань.

Лечение разрывов чаще всего предполагает оперативное вмешательство той или иной степени:

• При контузиях, ушибах и легких неполных разрывах операции не проводятся. В таких случаях стенки мочевика могут зарубцовываться самостоятельно, если предупредить излишнее давление на них. Для этого на все время лечения проводится трансуретальное дренирование: урина выводится через катетер постоянно с тем, чтобы мочевой пузырь не наполнялся. Медикаментозный курс включает прием обезболивающих, антибактериальных препаратов для предупреждения развития инфекции, препаратов, останавливающих кровь.
• Внутрибрюшинный разрыв – при этом наблюдается разрыв верхушки мочевика, так что хирургическое вмешательство обязательно. Суть его сводится к зашиванию разрывов одно- или двухрядными швами, осушению полости и установке дренажа, способствующему оттоку мочи. Обязателен ввод антибиотиков в брюшную полость. Катетер удалят по мере заживления раны – через 3–7 суток.

Внутрибрюшинный разрыв является абсолютным показателем к операции. Исключение составляет только агональное состояние, при котором реанимация бесполезна.

• Внебрюшинные повреждения – легкодоступные разрывы сшивают одно- или двухрядными швами с применением рассасывающихся нитей и устанавливают дренаж. Если причиной разрыва была ранение, то к раневому отверстию тоже подводят дренаж. Удерживается катетер не менее 7 суток.

При отрыве шейки прямое сшивание оказывается невыполнимым. Поэтому сначала вводят через уретру катетер, затем накладывают лигатуры с обеих сторон, прошивают детрузор, а затем, последовательно связывая лигатуры, приближают мочевой пузырь и закрепляют его в правильном положении. Дренируют и мочевик, и околопузырное пространство. При тяжелом состоянии больного такую операцию проводят в 2 этапа, на первом ограничившись дренажом и цистостомией.

При сочетанной травме восстановление мочевого пузыря производят до фиксации обломков костей.

Летальность при операциях на мочевом пузыре достигает 3–14%. Обычно, причиной смерти становится шок, чрезмерная кровопотеря, множественные тяжелые повреждения.

Послеоперационный период обязательно включает прием антибиотиков широкого спектра действия, анальгетиков, гемостатических препаратов, стимуляцию кишечника.
На видео выполнение операции по ушиванию разрыва мочевого пузыря:

Осложнения

При своевременном вмешательстве последствия разрыва, особенно не самые тяжелые, могут быть полностью устранены. Однако при задержке лечения или высокой тяжести травмы даже сама успешная операция не может исключить осложнения.

Последствия таковы:

• перитонит – воспаление брюшины и брюшной полости;
• непроходимость кишечника;
• нарастающая урогематома – накопление крови и мочи в жировой клетчатке;
• абсцессы – наркотизация и отмирание тканей;
• флегмона таза – гнойные затеки;
• сепсис – системное воспаление, спровоцированное инфицированием мочевого пузыря.

Появление таких недугов значительно осложняет лечение и повышает риск летального исхода.

Разрыв мочевого пузыря – тяжелое и очень опасное повреждение. Относительно легкие его формы – ушибы, контузии, можно излечить без хирургического вмешательства. Однако при полных и неполных разрывах операция – единственный способ спасти пациенту жизнь.

Разрыв мочевого пузыря – это серьезная травма, характеризующаяся нарушением целостности органа.

Мочевой пузырь

К счастью, такое патологическое явление встречается достаточно редко, составляет всего лишь 2% от общего количества оперативных вмешательств на мочевом пузыре.

Мочевой пузырь является внутримышечным мешком, назначение которого состоит в накоплении и удержании мочи. Его стенки достаточно эластичны, поэтому они могут легко растягиваться.

В большинстве случаев разрыв мочевого пузыря невозможен, поскольку природа позаботилась о его надежной защите, расположив в области малого таза, окружив костями.

Мочевой орган

Но, тем не менее, разрыв стенок мочевого пузыря может все-таки происходить и провоцировать тяжелые последствия. Когда мочи собирается достаточное количество, человек испытывает позыв к мочеиспусканию.

Хорошо, если опорожнение происходит незамедлительно.

Однако в действительности случаются эпизоды, когда совершить мочеиспускательный процесс сразу же после возникновения позывов невозможно, поэтому человеку приходится терпеть.

В этот момент в мочевой пузырь продолжают поступать новые порции мочи, вследствие чего происходит сильнейшее растяжение стенок органа, при этом они испытывают невероятное давление. Именно в этот момент происходит разрыв мочевого пузыря.

Повреждения мочевого пузыря подразделяют на внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы.

Внебрюшинный разрыв характеризуется нарушением целостности, когда мочевой орган либо совершенно опорожнен, либо наполнен незначительно.

В брюшную полость мочевая жидкость при таком разрыве не проникает, а выходит в мягкие ткани около мочевого пузыря.

Вследствие переполнения мочевого пузыря происходит также внутрибрюшинное повреждение, представляющее особую опасность.

Наполненный мочой орган упирается верхней частью в брюшную полость, а поскольку в этом месте самые тонкие стенки, то повреждение происходит практически незамедлительно.

Моча изливается в брюшную полость, что способствует возникновению воспалительных процессов.

Также причинами нарушения целостности органа являются травмирование живота, переломы, сильнейшие ушибы, огнестрельное или ножевое ранения.

Практически любой разрыв мочевого пузыря характеризуется возникновением гематурии.

В районе пупка и лобка больной начинает ощущать болевые симптомы, проявляющиеся с разной степенью интенсивности.

Признаки разрыва отличаются в зависимости от характера повреждения. При внебрюшинном разрыве боли проявляются над лобком, а также сопровождают мочеиспускательный процесс.

Болевые ощущения

Болевые ощущения могут наблюдаться и в кишечнике, и промежности. У таких пациентов появляются серьезные проблемы с мочевыделением, поскольку уменьшается количество выводимой мочи, в которой явно заметны примеси крови.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря боль локализуется первоначально в области лобка, а затем распространяется на весь живот.

Болевые симптомы характеризуются приступообразными проявлениями. Позывы к мочеиспусканию человек ощущает, а произвести опорожнение никак не может. В области лобка, паха, промежности заметны припухлости.

В связи с тем, что при внутрибрюшинном разрыве моча изливается в брюшину, проявляются даже внешние признаки, поскольку живот у больного очень сильно раздувается.

Когда разрыв сопровождается серьезной травмой или переломом костей, у пациента возникает учащенное сердцебиение, резкое понижение артериального давления.

Заметны и внешние признаки, поскольку проступает пот, а кожные покровы чрезмерно бледнеют.

Лабораторные исследования

При обращении больного в медицинское заведение врачи по внешним признакам и указанным симптомам предварительно устанавливают разрыв мочевого органа.

Но во избежание ошибочного диагноза обязательно проводят лабораторные и инструментальные исследования.

Предпочтения отдаются проведению цистоскопических и цистографических исследований.

Цистография представляет собой диагностическое исследование, которое характеризуется введением специального контрастного вещества с последующим выполнением рентгеновского снимка.

Лечение

После проведения диагностических и лабораторных исследований, врач получает полную информацию о характере повреждения, о месте локализации разрыва. На основе полученных данных он разрабатывает схему лечения.

Если разрыв совсем незначительный и относится к внебрюшинной разновидности, операцию не проводят. Орган может сам зарубцеваться, восстановив целостность своих стенок.

Катетризация

Чтобы обеспечить ему такую возможность, обязательно устанавливают катетер, который должен выводить мгновенно мочу, не позволяя ей сосредотачиваться в поврежденном мочевом пузыре.

Если же при таком подходе не происходит зарубцевание стенок, приходится прибегать к проведению оперативного вмешательства.

При сильнейшем ушибе мочевого пузыря также применяют метод катетеризации, обеспечивая быстрое мочевыведение.

При внутрибрюшинном нарушении целостности стенок органа избежать операции просто невозможно, поскольку моча полностью изливается в брюшную полость, заливая печень, селезенку и кишечник.

В чуть меньше половины всех эпизодов (40%) врачи определяют у пациентов именно внутрибрюшинное повреждение.

В ходе операции брюшина разрезается, сшиваются стенки мочевого пузыря, обязательно устанавливается катетер, чтобы обеспечить покой поврежденному органу на весь послеоперационный срок.

Иногда врачи определяют смешанные разрывы, когда одновременно наблюдаются и внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения мочевого пузыря.

Если у пациента произошло повреждение вследствие проникающего огнестрельного или ножевого ранения, операция проводится обязательно, поскольку очень часто поврежденными оказываются другие органы.

Симптомы могут проявляться в виде потери сознания, замедленного дыхания, тахикардии.

Вследствие того, что разрыв провоцирует опаснейшие осложнения, которые могут спровоцировать летальный исход, медицинская помощь оказывается мгновенно, без промедления.

• Боль внизу живота, над лобком или во всем животе.
• Кровь в моче.
• Задержка мочеиспускания - больной не может самостоятельно помочиться.
• Частые, безуспешные позывы к мочеиспусканию, при которых выделяется несколько капель крови.
• Выделение мочи из раны - при открытых повреждениях мочевого пузыря (с нарушением целостности кожи).
• Признаки кровотечения (бледность кожи, низкое артериальное давление, частый пульс).
• Симптомы перитонита (воспаление стенок брюшной полости) – возникают при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря (полость мочевого пузыря сообщается с брюшной полостью - пространством, в котором находится кишечник, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка):
  • боль в животе;
  • вынужденное положение больного: полусидя (боль в животе усиливается при положении больного лежа и ослабевает в положении сидя);
  • повышение температуры тела;
  • вздутие живота;
  • напряжение мышц живота;
  • задержка стула;
  • тошнота, рвота.

• При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря (сообщения полости мочевого пузыря с брюшной полостью нет) может наблюдаться:
  • припухлость над лобком, в паховых областях;
  • синюшность кожи (за счет скопления крови под кожей) над лобком.

Формы

По отношению к брюшной полости (пространство, в котором находиться кишечник, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка) выделяют:

• внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (возникает чаще всего при переломах костей таза, полость мочевого пузыря при этом не сообщается с брюшной полостью);
• внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (возникает чаще всего, когда мочевой пузырь был полон в момент травмы, в этом случае полость мочевого пузыря сообщается с брюшной полостью);
• комбинированный разрыв мочевого пузыря (травма привела к перелому костей таза, и в этот момент мочевой пузырь был полным; мочевой пузырь повреждается в нескольких местах, при этом есть сообщение с брюшной полостью и полостью малого таза (пространство, в котором находится прямая кишка, предстательная железа)).

По виду повреждения:

• открытое повреждение мочевого пузыря (с нарушением целостности кожи, при этом происходит сообщение внутренних органов с внешней средой);
• закрытое повреждение мочевого пузыря (без нарушения целостности кожи).

По степени тяжести травмы выделяют:

• ушиб (целостность мочевого пузыря не нарушена);
• неполный разрыв стенки мочевого пузыря;
• полный разрыв стенки мочевого пузыря.

По наличию повреждений других органов:

• изолированная травма мочевого пузыря (возникает повреждение только мочевого пузыря);
• комбинированные травма мочевого пузыря (помимо мочевого пузыря, повреждаются органы брюшной полости).

Причины

• Падение с высоты на твердый предмет.
• Резкое сотрясение тела при прыжке (на фоне переполненного мочевого пузыря).
• Удар в область живота (чаще вследствие дорожно-транспортного происшествия).
• Огнестрельное или ножевое ранение.
• Медицинские манипуляции:
  • катетеризация мочевого пузыря (введение тонкой пластиковой или металлической трубочки в мочевой пузырь с целью выведения мочи);
  • бужирование мочеиспускательного канала (расширение мочеиспускательного канала с помощью металлических стержней);
  • хирургические операции на органах малого таза при переломах его костей.
• Алкогольное опьянение - способствует возникновению травмы мочевого пузыря, так как ощущение позыва к мочеиспусканию притупляется.
• Заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря, способствуют появлению травмы мочевого пузыря:
  • аденома предстательной железы (доброкачественная опухоль простаты);
  • рак предстательной железы (злокачественная опухоль простаты);
  • сужение мочеиспускательного канала (стриктура уретры).

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда произошла травма, когда появилась кровь в моче, трудности при мочеиспускании, проводилось ли по этому поводу лечение, обследование, были ли ранее травмы мочевого пузыря.
• Анализ анамнеза жизни - какими заболеваниями страдает человек, какие операции перенес. Особое внимание обращается на заболевания предстательной железы.
• Общий анализ крови - позволяет определить признаки кровотечения (снижение уровня эритроцитов (красные клетки крови, переносящие кислород), гемоглобина (железосодержащий белок, находящийся в эритроцитах, который участвует в транспортировке кислорода и углекислого газа)).
• Общий анализ мочи - позволяет определить наличие эритроцитов (красные кровяные тельца) и выявить степень кровотечения.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря – позволяют оценить размеры и структуру, наличие скопления крови рядом с мочевым пузырем, наличие сгустков крови внутри мочевого пузыря, выявить нарушение оттока мочи из почек.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Позволяет выявить наличие крови в животе, чего не должно быть в норме.
• Ретроградная цистография. В полость мочевого пузыря через мочеиспускательный канал вводится вещество, видимое на рентгене. Метод позволяет определить тип повреждения мочевого пузыря, состояние костей таза.
• Внутривенная урография. В вену пациенту вводится рентгенпозитивный препарат, который через 3-5 минут выводится почками, в это время выполняется несколько снимков. Метод позволяет оценить степень травмы мочевого пузыря, выявить место, где имеется дефект в мочевом пузыре.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) - высокоточный метод диагностики травмы мочевого пузыря, основанный на возможности послойного изучения органа. Метод позволяет определить степень повреждения мочевого пузыря. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
• Компьютерная томография (КТ) - рентгеновское исследование, которое позволяет получить пространственное (3D) изображение органа. Метод позволяет точно определить степень повреждения мочевого пузыря, а также объем крови, мочи, расположенных рядом с мочевым пузырем. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
• Лапароскопия - метод диагностики, основанный на введении в полость живота через небольшие разрезы кожи видеокамеры и инструментов. Метод позволяет определить тип повреждения мочевого пузыря, степень кровотечения, оценить повреждение внутренних органов.
• Возможна также консультация .

Лечение травмы мочевого пузыря

Консервативное (нехирургическое) лечение возможно при незначительных травмах мочевого пузыря (ушиб, небольшой разрыв стенки при внебрюшинном типе повреждения).

• Установка в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал уретрального катетера (тонкая резиновая трубочка) на несколько дней.
• Строгий постельный режим.
• Прием:
  • кровоостанавливающих препаратов;
  • антибиотиков;
  • противовоспалительных препаратов;
  • обезболивающих препаратов.

Хирургическое лечение с разрезом кожи живота либо лапароскопическим способом (через небольшие разрезы кожи в живот вводятся инструменты с видеокамерой):

• ушивание разрыва мочевого пузыря;
• дренирование малого таза или брюшной полости (установка трубок рядом с мочевым пузырем, по которым оттекает кровь и моча);
• у мужчин цистостомия - установка в полость мочевого пузыря резиновой трубки для оттока мочи.

Осложнения и последствия

• Обильное кровотечение с возникновением шока (отсутствие сознание, низкое артериальное давление, частый пульс, частое неглубокое дыхание). Состояние может привести к смерти.
• Уросепсис - проникновение микроорганизмов в кровь и развитие воспаления во всем организме.
• Нагноение крови и мочи вокруг мочевого пузыря.
• Формирование мочевых свищей. Нагноение крови и мочи рядом с мочевым пузырем приводит к нарушению целостности тканей, что в свою очередь приводит к прорыву гнойника наружу через кожу. В результате этого формируется канал, по которому внешняя среда сообщается с внутренними органами.
• Перитонит - воспаление стенок и органов в брюшной полости.
• Остеомиелит - воспаление костей таза.

Профилактика травмы мочевого пузыря

• Своевременное лечение заболеваний предстательной железы, таких как: аденома простаты (доброкачественная опухоль), рак простаты (злокачественная опухоль простаты).
• Исключение травматизма.
• Отказ от чрезмерного употребления алкоголя.
• После травмы регулярное наблюдение у в течение не менее 3-х лет.
• Контроль ПСА (простатоспецифический антиген - специфический белок, определяемый в крови, который повышается при заболеваниях предстательной железы, в том числе, при онкологическом заболевании).