Оно используется в cлyчaях заболеваний некoтopых органов (печень, сосуды, конечности), когдалекарственные вещества быстро метаболизируются или связываются тканями, создавая высокую концентрацию препарата только в соответствующем органе. Тромбоз артерии -- более серьезное осложнение, чем венозный тромбоз.

Внутримышечное введение

Внутримышечно вводятся водные, масляные растворы и суспензии лекарственных веществ , чтo дaeт относительно быстрый эффект (всасывание наблюдaeтся в течение 10--30 минут). Внутримышечный путь введения часто используется в лечении депо-препаратами, дающими пролонгированный эффект. Объем вводимого вещества не должен превышать 10 мл. Суспензии и масляные растворы в связи с медленной всасываемостью способствуют формированию местной болезненности и даже абсцессов. Введение лекарственных средств вблизи нервных стволов может вызвать их раздражение и сильные боли. Опасным может оказаться cлyчaйное попадание иглы в кровеносный сосуд.

Подкожное введение

Подкожно вводятся водные и масляные растворы. При подкожном введении всасывание лекарственного вещества происходит медленнее, чем при внутримышечном и внутривенном, и проявление терапевтического эффекта развивается постепенно. Однако сохраняется более длительно. Под кожу нельзя вводить растворы раздражающих веществ, кoтopые могут вызвать некроз тканей. Следует помнить, чтo при недостаточности периферического кровообращения (шок) подкожно введенные вещества всасываются слабо.

Метод внутриартериального введения лекарственных веществ известен давно.

В медицинской литературе имеются указания об успешном применении внутриартериальных инъекций новокаина при лечении язв и длительно не заживающих ран, гнойно-воспалительных заболеваний конечностей, облитерирующего эндоартериита, невралгий, гипертонической болезни, язвенной болезни, бронхиальной астмы, деформирующего полиартрита и ряда других болезней. Наиболее полная сводка работ о внутриартериальном применении новокаина в медицине дана в монографии Н. К. Горбадей .

Внутриартериальные инъекции новокаина или новокаина в сочетании с другими лекарственными веществами (антибиотиками, сульфаниламидами, риванолом и др.) применялись у сельскохозяйственных животных рядом исследователей Лекарственные вещества вводились в пястную, плюсневую, срединную, сонную, плечевую, бедренную, маточную, наружную и внутреннюю подвздошные артерии, аорту, желудочки сердца.

Разработана техника пункции указанных артерий, а также проведены значительные клинико-экспериментальные исследование по изучению лечебной эффективности этого метода.

Преимущество внутриартериального способа, по мнений некоторых исследователей, заключается в возможности подведение яекарственного вещества непосредственно к очагу поражения а большей концентрации, минуя физиологические барьеры - фильтры (печень, легкие, почки).

Однако следует заметить, что указанная трактовка вопроса совершенно не учитывает те многочисленные общие реакции; которые возникают в организме в ответ на внутриартериальное введение лекарственных веществ .

Внутриартериальные вливания новокаина следует рассматривать. прежде всего как метод общих воздействий на организм через нервную систему . Артериальное русло является обширным рецепторным полем животного организма, тонкой реагирующим на количество и качество вводимого раздражителя. Воздействие на это огромное рецепторное поле при внутриартериальных вливаниях приводит к перестройке функционального состояния нервной системы и всего организма в целом положительно сказываясь на течении того или иного патологического процесса.

В обстоятельных экспериментах на крупных сельскохозяйственных животных изучены изменения в общем состоянии организма, морфологическом и химическом составе крови, гемодинамике, поглотительной активности соединительной ткани и в целом ряде других систем и органов . Установлено, что внутриартериальное вливание новокаина и новокаина с пенициллином благоприятно сказывается на морфологическом составе артериальной крови и стимулирует обменные процессы; организма . У клинически здорового крупного рогатого скота внутриартериальное введение 0,5%-ного новокаина (0,3- 0,5 мг/кг) способствует повышению поглотительной активности соединительной ткани в 4 раза, причем повышение более выражено на той конечности, в артерию которой вводили новокаин .

Многие исследователи отмечают безопасность и отсутствие каких-либо осложнений при применении внутриартериальных инъекций различных лекарственных веществ, в том числе и растворов новокаина.

Вместе с тем следует признать, что выполнение внутриартериальных инъекций лекарственных средств у крупных сельскохозяйственных животных сопряжено с рядом трудностей (требуется надежная фиксация животных, хорошая анатомо-топографическая подготовка врача и др.).

Внутриартериальные инъекции новокаина в сосуды конечностей

На грудной конечности инъекции лекарственных веществ обычно производят в срединную или большую пястную артерию, а на тазовой - в плюсневую дорзальную латеральную артерию.

Чаще употребляют новокаин-пенициллиновые растворы. В срединную артерию вводят 0,5%-ные растворы новокаина в количестве 80-100 мл на инъекцию, а в большую пястную и плюсневую дорзальную латеральную артерии - 50-60 мл раствора.

Техника пункции большой пястной и плюсневой дорзальной латеральной артерии по В. И. Муравьеву. Пункцию большой пястной артерии производят на границе верхней и средней трети медиальной поверхности пясти по передне-внутреннему краю сухожилия глубокого сгибателя пальца. Здесь артерия прикрыта только кожей, рыхлой клетчаткой и фасцией, вследствие, чего пульсация ее легко ощутима. Конечность выводят вперед и удерживают в разогнутом состоянии. Артерию слегка прижимают большим пальцем левой руки к сухожилию, а правой рукой вводят иглу, направляя ее острием вниз под углом 45°.

Большая пястная артерия располагается в мягких тканях и, не будучи плотно фиксированной, легко смещается и ускользает от острия иглы. Поэтому игла должна быть острой, а прокол стенки артерии следует производить быстрым движением руки. При правильном положении иглы в просвете сосуда из нее вытекает пульсирующая струя артериальной крови. Затем иглу соединяют со шприцем при помощи короткого резинового шланга и вводят лекарство.

Техника пункции плюсневой дорзальной латеральной артерии следующая. Место вкола иглы - верхняя треть наружной поверхности плюсны в желобе между третьей плюсневой и грифельной костями. Артерия лежит под кожей на дне желоба, благодаря чему хорошо фиксирована. При пальпации удается обычно обнаружить пульсацию этой артерии. Указательным или большим пальцем левой руки артерию прижимают к стенке костного желоба, а правой рукой производят вкол иглы. Последнюю вкалывают внутрь и вниз, на 0,5-1 см выше места прижатия артерии, под углом 35-40°. Срез иглы обращают наружу. Лучше вначале проколоть кожу, а затем легким движением стенку сосуда. В дальнейшем поступают так же, как и при пункции большой пястной артерии.

Техника пункции срединной артерии по А. Ф. Бурденюк. Артерию пунктируют на внутренней поверхности верхней трети предплечья, на 2-3 см ниже локтевого сустава и позади медиального гребня лучевой кости. Для удобства пункции конечность лошади немного выносят вперед. Затем левым указательным пальцем нащупывают пульсацию срединной артерии и сдавливают ее, а правой рукой вводят иглу, соединенную с резиновой трубочкой, выше места прижатия артерии. Иглу вкалывают под углом 40-45°, сверху вниз и несколько спереди назад. После прокола кожи и подкожной клетчатки иглу приближают к артерии и, уловив ее пульсацию, сразу быстрым коротким движением прокалывают стенку сосуда. Признаков правильности пункции служит появление пульсирующей струю крови. Иглу после этого тотчас же соединяют со шприцем и вводят нужное количество раствора.

Показания. Внутриартериальные инъекции новокаина в сосуды конечностей назначают при острых гнойных воспалительный процессах в области копыт и пальца (флегмоны, артриты, тендовагиниты и др.), а также с целью обезболивания .

Введение новокаина с пенициллином в среднюю маточную, во внутреннюю и наружную подвздошные артерии у коров по И. П. Липовцеву

Автор применял новокаин с пенициллином (стрептомицином) внутриартериально при эндометритах и маститах. Употреблялся свежеприготовленный, стерильный 0,25-0,5%-ный раствор новокаина, разведенный на физиологическом растворе хлорида натрия, в дозе 100-200 мл с 300000-1000000 ед. пенициллина (стрептомицина).

Для проведения внутриартериальных введений лекарственных веществ необходимо иметь шприц Жанэ с поршнем, резиновую трубку с переходной канюлей и острую инъекционную иглу с коротким срезом. При вливании в среднюю маточную и внутреннюю подвздошную артерии игла должна быть длиной 8-10 см,: диаметром не более 1-1,5 мм. При инъекции раствора в наружную подвздошную артерию иглу берут длиной 13-15 см и диаметром 1-2 мм.

Техника пункции средней маточной артерии. Место пункции определяется по следующим ориентирам. Проводят две условные линии (рис. 3): первую - от крестцового бугра подвздошной кости-до середины большого вертела бедренной кости и вторую - от маклока до 1-2 хвостового позвонка. В области пересечения этих линий хорошо выстригают шерсть на площади 60-80 см2 и обрабатывают операционное поле по Филончикову.

Рис. 3. Места пункции внутренней подвздошной, средней маточной (а) и наружной подвздошной артерии (б), по И. П. Липовцеву: 1 - крестцовый бугор подвздошной кости; 2 - проксимапьный конец большого вертела бедренной кости; 1 - маклок: 4 - первый хвостовой позвонок; 5 - наружный конец маклокового бугра; 6 - середина нижнего очертания большого вертела бедренной кости

Животное фиксируют в стоячем положении, оператор освобождает от фекалий прямую кишку, вводит в нее руку (при пункции правой артерии - левую, а при пункции левой артерии - правую), находит пульсирующую среднюю маточную артерию (диаметром 0,8-1,2 см), подтягивает ее в полость таза до зоны пересечения проведенных линий и фиксирует между большим и указательным пальцами руки выше внутренней подвздошной артерии на медиальной поверхности тазовой стенки. Другой рукой иглу направляет перпендикулярно к коже и проводит по направлению к фиксированой артерии. Для предупреждения изгиба иглы и закупорки ее кусочком кожи целесообразно последнюю сначала проколоть толстой короткой иглой от шприца "Рекорд". После прокола кожи игла сравнительно легко продвигается до крестцово-седалищной связки. В момент прокола последней рука ощущает незначительное сопротивление и легкий хруст, и далее игла вновь свободно продвигается. Проколов связку, подводят иглу к артерии и прокалывают ее. Если после прокола крестцово-седалищной связки игла окажется в стороне от артерии, то ее подводят под иглу и прокалывают. Как только из иглы появится ярко-красная пульсирующая струя крови, иглу соединяют со шприцем и помощник легким давлением поршня медленно вводит указанный выше раствор новокаина и пенициллина. Скорость вливания раствора не должна превышать 50 мл в минуту. После введения раствора центральный конец артерии пережимают и иглу извлекают.

Техника пункции внутренней подвздошной артерии. Помощник фиксирует животное одной рукой за рог, а другой - за носовую перегородку. Врач вводит руку в прямую кишку, прикладывает ладонь к середине тазовой стенки, отыскивает внутреннюю подвздошную артерию (диаметр 0,8-1,4 см) и фиксирует ее между указательным и средним пальцами на крестцово-седалищной связке. Другой рукой вводят иглу через ткани крупа по направлению к указанной артерии, прокалывая кожу в той же точке, что и при пункции средней маточной артерии (рис. 3, а). В остальном методика та же, что и при пункции средней маточной артерии.

Техника пункции наружной подвздошной артерии. Место пункции указанной артерии устанавливают следующим образом. Проводят линию от наружного конца маклокового бугра до середины нижнего очертания большого вертела бедренной кости, делят эту линию пополам. Местом вкола иглы служит точка, располагающаяся на середине проведенной линии или отступя от нее книзу на 1-2 см (рис. 3, б). Корову фиксируют в стоячем положении. Обрабатывают операционное поле. Врач вводит руку в прямую кишку, поворачивает ладонью кверху, продвигает ее до уровня четвертого поясничного позвонка и находит пульсацию брюшной аорты. Приложив руку сбоку к аорте, медленно выдвигает ее назад, и пальцы попадают на наружную подвздошную артерию (диаметр 1,2-2 см). Найдя артерию, спускает пальцы по ходу артерии в сторону и вниз до уровня середины тела подвздошной кости и здесь артерию фиксирует между большим и указательным пальцами.

Отыскать наружную подвздошную артерию можно и другим методом. После введения руки в прямую кишку, исследователь поворачивает ладонь к крестцово-седалищной связке, продвигает руку к телу подвздошной кости и на расстоянии 2,4-4,1 см впереди находит искомую артерию. Другой рукой он берет иглу, направляет ее перпендикулярно к сагиттальной плоскости тела коровы, прокалывает кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подфасциальную клетчатку, глубокую бедренную фасцию, напрягатель широкой фасции бедра, латеральную головку подвздошной мышцы, подводит иглу к артерии, прокалывает ее и т. д.

При локализации патологического процесса в правой половине вымени лекарственное вещество вводят в правую наружную подвздошную артерию, а при локализации в левой половине- в левую артерию.

И. П. Липовцев считает, что наиболее простой и доступной является методика интраартериальной инъекции во внутреннюю подвздошную артерию. Данная артерия лежит неглубоко, малоподвижна и в момент пункции и вливания в нее лекарственного вещества фиксируется на прочной основе - крестцово-седалищной связке. Второе место по простоте занимает методика вливания в наружную подвздошную артерию. Последняя также малоподвижна, но из-за большей глубины залегания пунктировать ее несколько труднее. Более сложной является методика внутриартериального введения в среднюю маточную артерию. Во-первых, во время пункции и вливания ее приходится подтягивать и прижимать к тазовой стенке. Во-вторых, перистальтика прямой кишки, возникшая во время инъекции лекарственного вещества, иногда не дает возможности удержать артерию.

Показания. Внутриартериальное введение новокаина с пенициллином в среднюю маточную, во внутреннюю и наружную подвздошные артерии рекомендованы:

· при лечении послеродовых эндометритов . При этом быстро улучшается общее состояние организма, обрывается развитие патологического процесса и сокращается срок его лечения. Указанное лечение при послеродовом остром гнойно-катаральном эндометрите, по данным автора, дает более высокий лечебный эффект, чем применение других методов лечения. Особенно эффективное действие внутриартериального введения новокаина с пенициллином установлено при лечении послеродового некротического метрита;

· при терапии вагино-вестибулитов и задержаний последа ;

· при воспалении молочной железы у коров ;

· при послеящурных осложнениях на конечностях у крупного рогатого скота . Введение в наружную подвздошную артерию пенициллина или стрептомицина (500 ед/кг) в 0,5%-ном растворе новокаина (0,3-0,5 мл/кг) с интервалом в 48 часов предупреждает развитие осложнений на конечностях у больных ящуром животных, а при заболеваниях в области пальца (серозный пододерматит, флегмона венчика и мякиша, некротические процессы) обладает высокой лечебной эффективностью.

Введение новокаина и антибиотиков в общие сонные артерии по методу Л. П. Косых

Автор считает, что особого внимания заслуживает введение лекарственных веществ в сонные артерии благодаря наличию в них сино-каротидной рефлексогенной зоны, отличающейся высокой чувствительностью к любым изменениям физических и химических свойств артериальной крови. Им разработана техника пункции сонных артерий, методика интракаротидного введения растворов новокаина и пенициллина, изучено действие указанных препаратов на организм и их лечебная эффективность при воспалительных процессах в области головы и шеи.

Доза пенициллина для взрослых животных равна 1 тыс. ед. на 1 кг веса тела, для овец и телят - 1,5-2 тыс. ед. на 1 кг веса тела. Исходя из этого крупным животным обычно вводят 300-500-600 тыс. ед., молодняку крупного рогатого скота, яков и лошадей - 200-300 тыс. ед., телятам и овцам - 100, ягнятам и собакам - 50 тыс. ед. антибиотика. Растворы пенициллина готовятся так, чтобы в 1 мл его содержалось 10 тыс. ед. препарата. При такой концентрации объем раствора составляет для ягнят и собак 5 мл, телят и взрослых овец - 10 мл, взрослых коров и лошадей 40-60 мл,

Новокаин применяют в растворах 0,125-0,25%-ной концентрации в объемах, уже названных для пенициллина (5-60 мл). Дозы сухого вещества при этих объемах примерно составляют для мелких животных 0,01-0,015 и крупных - 0,1-0,15 г.

Растворы с большим содержанием новокаина (0,5-1%) при введении их в сонные артерии вызывают у животных резкое и сильное возбуждение, сильное беспокойство, расстройство органов движения, работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Такие растворы новокаина вводить в сонные артерии нельзя.

Растворы готовят перед употреблением. В качестве разбавителя используют 0,8%-ный раствор хлорида натрия. Перед вливанием в артерию их подогревают до 38-40°.

Особое внимание уделяют на подбор иглы. Обычно используют стальные иглы от шприцев типа "Рекорд", имеющих длину 4-6 см и просвет канала 1 мм. Конец иглы затачивают под углом в 45° к ее основной оси. Игла должна быть прочной, достаточно острой и хорошо отполированной.

Для введения лекарственных растворов в сонные артерии под давлением используют шприцы емкостью 10 мл (для мелких животных) и 20 мл (для крупных).

Доступ к общим сонным артериям у всех видов животных - в задней трети яремного желоба, выше верхнего контура наружной яремной вены на участке, лежащем под шестым шейным позвонком, в так называемом предкаротидном пространстве. Это пространство представляет собою узкую длинную щель ромбовидной или треугольной формы. Передний конец щели уходит вперед до половины 5-го шейного позвонка, задний конец лежит под поперечным отростком 7-го шейного позвонка. Здесь сонные артерии не прикрыты мышечными образованиями, не имеют крупных сосудистых ветвей.

Операционное поле размером 5Х10 см готовят в области указанного предкаротидного пространства по Филончикову.

Обезболивание 0,25%-ным раствором новокаина производят при пункции артерии в закрытом состоянии (без обнажения артерии) лишь у строптивых животных, имеющих высокую чувствительность к проколу кожи, особенно при повторных инъекциях. При пункции артерий в обнаженном состоянии обезболивание применяют во всех случаях. Для этого кожа и все последующие слои инфильтрируют 0,25%-ным раствором новокаина. Этот же раствор в количестве 2-3 мл вводят в клетчатку, окружающую ствол сонной артерии, а стенка обнаженного сосуда увлажняется 5%-ным раствором новокаина.

Техника пункции. Лошадей и крупный рогатый скот фиксируют в стоячем, а овец, телят и собак - в лежачем положении. Голова и шея животных отводятся в дорзальном направлении с максимальным разгибанием затылочно-атлантного сустава. При такой фиксации более четко определяются топографические ориентиры, уменьшается подвижность общих сонных артерий и облегчается их пункция.

Предварительно в зоне предкаротидного пространства пальцами левой руки нащупывается ствол общей сонной артерии. У жвачных животных ощутима его пульсация, у лошадей артерия перекатывается между пальцами и трахеей в виде плотного, упругого шнура. Ствол смещается вентрально, чем создается его напряжение. Ствол прижимают к боковой поверхности трахеи и удерживают между концами указательного и среднего пальцев. Иглу берут за павильон большим и указательным пальцами правой руки, ставят острым концом на кожу в точке, лежащей в месте пересечения двух линий: линии, проведенной вдоль верхнего контура яремной вены, и линии, проведенной от самой верхней точки холки (конец остистого отростка 4-го грудного позвонка), касательно переднего контура предлопаточной части глубокого грудного мускула (рис. 4), и вкалывают на необходимую глубину в предполагаемый центр сонной артерии.

Рис. 4. Ориентировочные линии для нахождения точки вкола иглы при пункции правой общей сонной артерии лошади (по А. П. Косых): а - линия верхнего контуре яремной вены; б - личин, проведенная от остистого отростка четвертого грудного позвонка к яремной вене, касательно переднего контура позвонка к яремной вене, касательно переднего контура предлопаточной чести глубокого грудного мускула: в-остистый отросток четвертого грудного позвонка; г- точка вкола иглы; д - яремная вена

У взрослого крупного рогатого скота общий ствол сонных артерий залегает в среднем на глубине 32 мм, у телят -12 мм, у взрослых яков - 31 мм, у овец - 13 мм и у лошадей - на глубине 34 мм.

При подходе к сосуду движение иглы должно быть быстрым и сильным. При медленном движении иглы упругая стенка артерии ускользает от конца иглы и пункция не удается.

Направление вкола иглы по отношению к оси артерии может быть перпендикулярное, краниальное и каудальное. В двух последних случаях угол наклона обычно равен 35-45°. Лучшие результаты дает краниальное направление иглы, обеспечивающее лучшее введение и фиксацию ее в просвете сосуда, наименьшую травматизацию стенки артерии и лучший постпункционныи исход.

Правильность попадания иглы в просвет артерии определяется по струе артериальной крови, выделяющейся из ее павелеона. После этого приступают к введению в артерию лекарственных растворов. К игле присоединяют шприц и вводят раствор со скоростью 20-30 мл в 1 минуту. При использовании новокаиновых растворов целесообразно производить дробное введение по 10-15 мл с перерывом в 10-15 секунд. На весь процесс введения затрачивается от 1 минуты (у мелких животных) до 2-3 минут (у крупных).

В ходе инфузии раствора необходима проверка правильности введения его в артерию. Для этого поршень шприца оттягивается назад и при правильном положении иглы в просвете сосуда в растворе должна появиться струя алой крови.

После введения раствора шприц отъединяется, канал иглы промывается кровью и игла удаляется. Ткани над местом вкола прижимаются пальцем левой руки или тампоном в продолжение 20-30 секунд, что предупреждает появление гемаэкстравазатов и гематом. Кожная рана смазывается настойкой йода и закрывается повязкой.

У мелких животных (кошки, щенята, кролики, морские свинки) пункция общих сонных артерий производится в обнаженном состоянии. Эта операция в необходимых случаях (экспериментальная работа и др.) может использоваться также у лошадей и крупного рогатого скота.

Обнажение артерии у крупных животных производится линейным разрезом длиною 10-12 см, проведенным вдоль верхнего контура наружной яремной вены, под 6-м шейным позвонком, в зоне предкаротидного пространства. Рассекаются кожа, поверхностная фасция, перемычка между веной и плече-головным мускулом, листок глубокой фасции шеи и обнажается сосудисто-нервный пучок. Сонная артерия тупым путем отделяется от вагосимпатического ствола и выводится из раны на марлевой или резиновой ленте. При пункции артерии соблюдаются правила, уже описанные при изложении техники пункции артерии в закрытом состоянии. После извлечения иглы к пункционной ране прижимается ватно-марлевый тампон на 0,5-1 минуту. Кожная рана закрывается провизорным петлевидным швом, что позволяет ежедневно извлекать артерии для повторных пункций. После последней пункции рана мягких тканей зашивается наглухо.

Показания. Интракаротидное введение новокаина и антибиотиков, по данным автора , обладает высокой лечебной эффективностью при следующих заболеваниях:

· гнойные хирургические заболевания в области головы и шеи (раны, абсцессы, флегмоны, гаймориты, фронтиты, риниты, стоматиты, керато-конъюнктивиты и др.);

· мыт лошадей;

· актиномикоз крупного рогатого скота;

· гнойное воспаление лимфатических узлов сосудов на голове и шее у яков и овец;

· некробациллез в виде парши губ у овец.

Появление в медицинской практике метода внутриартериального введения крови и лекарственных веществ многие авторы связывают с именем отечественного хирурга И. А. Бирило, который в 1937 г. произвел успешное внутриартериальное нагнетание крови агонирующему больному с целью оживления. В действительности же отечественная история этого метода имеет более давние истоки, берущие начало еще в прошлом столетии (А. Н. Филатов, 1953J. При этом, как отмечает С. Ф. Олейник (1955), в начальном периоде внутривенный или внутриартериальный пути гемотрансфузий избирались не по клиническим показаниям, а в основном обусловливались навыками хирурга. Кроме того, в публикациях того времени имели место терминологические неточности, а в ряде дошедших до нас источников вообще не указывается путь введения крови в организм реципиента. Эти обстоятельства в значительной мере затрудняют установление исторической истины. Тем не менее, достоверно известно, что если первое переливание крови в России было выполнено акушером Вольфом в 1832 г., то первое достоверное указание на внутриартериальное переливание крови относится к 1874 г. и принадлежит профессору хирургии Казанского университета Н. И. Студинскому. В работах Н. И. Пирогова (1879), широко пропагандировавшего метод внутриартериального нагнетания крови, имеются указания на то, что профессор Киевского университета С. П. Коломнин несколько раз прибегал «в случаях Отчаянного анемического истощения» к переливанию крови в периферический отдел лучевой артерии у тяжело раненных солдат с травматическими ампутациями конечностей. Кстати, это были первые внутриартериальные переливания крови в боевой обстановке (1877 г. - сербско-турецкая война). Как следует из дошедших до нас источников, С. П. Коломнин произвел более 20 внутриартериальных переливаний крови по поводу острой кровопотери, септицемии и некоторых болезней кожи.

Чрезвычайно важной исторической вехой, положившей начало научному фундаменту метода внутриартериальных инфузий, явились экспериментальные исследования в лаборатории И. П. Павлова, где в 1887 г. впервые был произведен эксперимент - добились жизнедеятельности изолированного сердца животного вне организма.

Указанные эксперименты получили блестящее развитие в опыте А. А. Кулябко, которому впервые в мире (1902) удалось оживить изолированное сердце трехмесячного ребенка через 20 ч после смерти от двухсторонней пневмонии.

На основании опытов А. А. Кулябко и собственных экспериментальных исследований профессором Ф. А. Андреевым в 1913 г. был предложен принцип артериовенозного нагнетания крови для оживления агонирующих больных. Этот принцип в настоящее время не потерял своего значения.

Несмотря на эти чрезвычайно ценные исследования, внутриартериальное нагнетание крови еще длительное время не получало своего развития в клинической практике, что в первую очередь можно объяснить замедленным распространением в практической медицине методов трансфузионной терапии в целом.

Современный этап развития и внедрения в практику метода внутриартериальных инфузий берет начало, как уже указывалось, с публикации И. А. Бирило (1938). С этого времени благодаря работам И. А. Бирило, В. А. Неговского, Б. В. Петровского, В. П. Радушкевича и многих других исследователей, внутриартериальное переливание крови получает все большее распространение. Так, если в довоенное время статистика ограничивалась десятками наблюдений, а в период Великой Отечественной войны - сотнями, то уже в 1953 г. В. А. Неговским было собрано только в отечественной литературе 1714 случаев внутриартериального переливания крови, а в настоящее время такими подсчетами вообще уже перестали заниматься, так как эта методика уже потеряла окраску казуистичности и заняла вполне определенное место среди противошоковых и реанимационных мероприятий.

Переливание крови, плазмозаменителей и других лекарственных веществ в артерию является чрезвычайно ответственным и серьезным мероприятием, требующим строгого соблюдения показаний, противопоказаний и технических правил.

Одним из важных моментов в этом отношении является правильный выбор артерии для инфузии. При этом следует помнить, что известное правило - чем тяжелее больной, тем крупнее калибр артерии для инфузии - следует признать устаревшим и необоснованным, так как пункции крупных артерий всегда представляют определенную опасность возможностью образования тромбов с последующим нарушением кровоснабжения значительных анатомических областей. Поэтому мы полагаем целесообразным, независимо от тяжести общего состояния больного, пользоваться не магистральными, а парными периферическими артериями - лучевой или большеберцовой. Но клиническая ситуация может сложиться таким образом, что понадобятся инфузии в плечевую или бедренную артерии (ампутации, ожоги, отморожения и т. п.).

Внутриартериальная полихимиотерапия. Вариабельность, ча­стота и причины возникаемых осложнений.

Ищенко Р.В., Седакова Ю.И. , Донецкий областной противоопухолевый центр, Донецк

Внутриартериальная полихимиотерапия - один из основных компонентов комплекс­ного лечения больных с метастатическим поражением печени при колоректальном ра­ке. С целью разработки эффективных мер профилактики изучены вариабельность, ча­стота и причины возникаемых осложнений.

Введение

Успехи в онкологии определяются в значи­тельной мере развитием химиотерапии, внедре­нием в практику ряда новых схем лечения и улуч­шением ближайших и отдаленных результатов терапии. Некоторые авторы объясняют успехи в химиотерапии разработкой новых методов вве­дения химиопрепаратов: аутолимфотерапия, внутриартериальная и эндолимфатическая тера­пии и др. Особую актуальность приобрела про­блема качества жизни пациентов, в частности ка­чества жизни в процессе проведения им химиоте­рапии. Именно поэтому нежелательные эффекты химиотерапии, проявляющиеся в виде медикамен­тозной токсичности, определяют одну из наиболее важных составляющих качества жизни онкологи­ческих больных .

Применение современной интенсивной хи­миотерапии требует внедрения системы дополни­тельных мероприятий обеспечивающих как полу­чение ожидаемого эффекта, так и качества жизни больного в процессе лечения.

Следует отметить, что по данным отдель­ных авторов при использовании внутривенного способа введения цитостатиков наблюдались, как правило, нежелательные эффекты, возникающие при достижении терапевтической концентрации химиопрепаратов и не связанные с концентрацией препарата в плазме крови. Достижение токсиче­ской концентрации препарата в плазме крови больных при внутриартериальном пути введения химиопрепаратов практически трудно осуществи­мо, поскольку значительная часть вводимых пре­паратов подвергается биодеградации в тканях инфузируемой зоны, что особенно наглядно при вве­дении препаратов в режиме непрерывной дли­тельной инфузии.

Немногочисленные работы зарубежных ав­торов относительно проблемы изучения химио­токсичности в терапии рака молочной железы по­священы анализу известных схем системной по­лихимиотерапии. В доступных литературных ис­точниках отсутствуют сведения об исследованиях токсичности химиопрепаратов и осложнений при внутриартериальной полихимиотерапии рака мо­лочной железы, что и послужило основанием для изучения данного вопроса.

В настоящее время для обеспечения ре­жима непрерывной длительной инфузии химио­препаратов применяют рентгенэндоваскулярные доступы к сосудам молочной железы через бед­ренную артерию по Сельдингеру . Основным ограничением проведения этой методики является отсутствие в большинстве клиник необходимого дорогостоящего оборудования. Кроме того, протя­женное (около 1 м) расположение катетера в про­свете магистральных сосудов несет угрозу разви­тия тромботических осложнений, как сообщали М. Tatsuta и соавторы в 1998 г. , что ограничивает сроки проведения внутриартериальной полихи­миотерапии несколькими днями .

Разработанные в Донецком областном противоопухолевом центре способы преследовали цель упрощения и усовершенствования доставки химиопрепаратов к очагу поражения и зонам реги­онарного метастазирования по сравнению с рентгенэндоваскулярными методами селективной ка­тетеризации сосудов.

Для предотвращения или уменьшения вы­раженности этих нежелательных последствий це­лесообразно использовать профилактические ме­ры. При установке катетера интраоперационно контролируют правильность его внутрисосудистого расположения путем струйного введения 5-8 мл 1% раствора метиленового синего на 25% раство­ре глюкозы или методом ангиографии. Кроме того, следует обеспечить адекватную фиксацию дистального конца катетера. С одной стороны, она должна обеспечивать герметичность стенки арте­рии для предотвращения подтекания лекарствен­ных препаратов, а с другой - быть достаточно надежной для избежания самоизвлечения катете­ра, а также повреждения интимы и запуска про­цесса тромбообразования.

Формирование мобилизованной культи со­суда для катетеризации в виде ангиостомы прак­тически исключает развитие кровотечения и обра­зования гематом после извлечения катетера . При несоблюдении правил эксплуатации катетера возможна обтурация его просвета тромбом, по­этому целесообразно использование антикоагу­лянтов в течение всего курса химиотерапии.

Для снижения общей токсичности химио­препаратов применяют следующие методы:

• Распределение суточной дозы на несколько равных частей или использование ре­жима непрерывной длительной инфузии.
• Введение липосомальных форм препаратов, которые обладают более пролонгиро­ванным действием и менее токсичны .
• Масляная эмболизация печеночной артерии. Эффект связан с более длительной за­держкой цитостатика в опухоли и снижением его дозы за счет увеличения времени экспозиции .
• Для предотвращения токсического действия химиопрепаратов непосредственно на гепатоциты используют прием, известный как «артериализация» печени, подразумевающий не только естественное поступление артериальной крови через собственную печеночную артерию, но и дополнительное, искусственно созданное, вве­дение артериальной крови через пупочную либо воротную вены. Этот метод особенно эффективен при наличии сопутствующих заболеваний печени (цирроз, гепатит, печеночная недостаточность различной этиологии) .

Цель исследования - разработать методы профилактики осложнений СВПХТ при лечении первичного и метастатического поражения печени.

Объект и методы исследования

Основой для исследования послужили сведения о 86 больных с метастатическим пора­жением печени при колоректальном раке, которым проведено лечение с применением СВПХТ в До­нецком областном противоопухолевом центре в период с 1999 по 2009 г.

Для проведения СВПХТ используют вве­дение лекарственных препаратов через собствен­ную печеночную артерию. Для этого выделяют правую желудочно-сальниковую артерию, пересе­кают последнюю и производят мобилизацию сосу­да в дистальном направлении путем лигирования пристеночных сосудов. Путем рассечения мобили­зованной артерии вскрывают просвет сосуда, вво­дят в указанную артерию катетер. Проводят кате­тер из правой желудочно-сальниковой артерии через желудочно-двенадцатиперстную артерию в собственную печеночную артерию. Наличие кате­тера в собственной печеночной артерии контроли­руют пальпаторно. Катетер фиксируют в правой желудочно-сальниковой артерии посредством ли­гатуры. В круглой связке печени формируют тон­нель в продольном направлении. Выводят на пе­реднюю брюшную стенку, через сформированный тоннель - в контрапертурный прокол, конец мо­билизованной правой желудочно-сальниковой ар­терии с введенным в нее катетером .

Для катетеризации использовали полихлорвиниловый катетер для эпидуральной анесте­зии длиной 1 м № 16-17 с наружным диаметром 1-1,2 мм.

Преимуществом данного способа катете­ризации, обеспечивающего максимальную тера­певтическую концентрацию химиопрепарата в ор­гане-мишени и в зоне лимфогенного метастазирования в ворота печени, является возможность проведения повторных курсов полихимиотерапии при отсутствии тромболитических осложнений.

Во всех случаях катетеризации сосудов интраоперационно производился хроматоскопиче­ский контроль правильности установки катетера, для чего в установленный и фиксированный кате­тер медленно вводился 1% раствор метиленового синего, при этом в качестве растворителя приме­нялся раствор глюкозы 5%. Как правило, через 10­15 с наступает окрашивание зоны, кровоснабжае­мой катетеризированным сосудом. При необходи­мости установка катетера корригировалась. Вве­дение метиленового синего является дополни­тельным лечебным мероприятием, поскольку это контрастное вещество обладает бактерицидным и бактериостатическим эффектом, а тот факт, что содержимое желчных протоков в 17,2% имеет са­профитную флору, позволил включить в лечебную стратегию (наряду с внутриартериальным введе­нием химиопрепаратов) введение антибиотиков широкого спектра действия - цефалоспоринов, фторхинолонов .

Курс внутриартериальной химиотерапии начинали с 3-5-го дня после операции, по мере восстановления перистальтики кишечника.

Внутриартериальная химиотерапия прово­дилась по модифицированной схеме, разработан­ной в Донецком областном противоопухолевом центре. Наиболее часто в качестве препарата первой линии использовался флуороурацил. Ком­плексное лечение больных исследуемой группы предполагало проведение до четырех последова­тельных курсов внутриартериальной полихимио­терапии. По данным Донецкого областного проти­воопухолевого центра, наиболее оптимальным является введение химиопрепаратов по принципу: «1 день - 1 препарат». При этом ежедневно в ре­жиме непрерывной длительной инфузии с исполь­зованием дозаторов лекарственных веществ ДШ07 или 1Ж2/50 вводили суточную дозу препарата с сохранением курсовой дозы.

Результаты и их обсуждение

В процессе или после лечения осложнения возникли у 17 (19,72%) больных. При определении степени токсичности реакций была использована шкала NCI - CTC (1999).

Токсические реакции I степени выявлены у 5 (5,8%), II степени - у 7 (8,12%), III степени - у 4
(4,64%), а IV степени - у 1 (1,16%) больного соот­ветственно.

Наибольшее количество осложнений (8­47%) было связано с общетоксическим действием химиопрепаратов. У 6 (35,29%) больных возникли осложнения, связанные с пребыванием катетера в сосуде, причем у половины отмечался тромбоз катетера в ранний послеоперационный период, у 1 больного - артериит, у 1 больного - стойкий ан­гиоспазм, у 1 - пролежень сосуда. В связи с не­корректной установкой внутриартериального кате­тера у 1 больного был зафиксирован ожог мягких тканей по ходу поясничных артерий (рис. 1, 2). Местные реакции в виде дерматита выявлены у 1 пациента, функциональные нарушения - также у 1 больного. Сенсорные нарушения не зафиксиро­ваны.

Рис. 1. Ожог кожи и мягких тканей по ходу поясничных артерий

Рис. 2 . Ожог кожи и мягких тканей по ходу поясничных артерий

Для предотвращения описанных осложне­ний необходимо использовать следующую схему мероприятий:

• Технически грамотное осуществле­ние установки катетера, с формированием ангиостомы.
• Профилактика тромбоза катетера посредством инфузии раствора гепарина, которая проводится круглосуточно через каждые 3 ч в те­чение всего времени пребывания катетера в сосу­де.
• Определенная последовательность введения препарата - 1 препарат в течение 1 дня.
• Соблюдение режима непрерывной длительной инфузии химиопрепаратов.
• Необходимость разведения химио­препарата на 50-100 мл изотонического раствора ЫаО!, воды для инъекций.
• Длительность цикла - не менее 9 дней.
• Снижение начальной дозы химио­препарата .
• Строгий контроль показателей кро­ви в процессе лечения. При выявлении гематоло­гической токсичности необходимо прекращение химиотерапии или редуцирование дозы, перели­вание форменных элементов крови и назначение колониестимулирующих факторов.
• Внутриартериальное введение гепатопротекторов при повышении уровня аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и билирубина.
• При возникновении локальных ре­акций - редуцирование дозы химиопрепарата, либо системное введение оставшейся дозы хи­миопрепарата с внутриартериальным введением местных анестетиков, гормонов, сосудистых пре­паратов.
• Для предотвращения нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта назначают обволакивающие средства, парабиотики и вита­мины А и Е, специальная диета.
• Возникновение симптомов нефротоксичности сопровождается назначением расши­ренного питьевого режима, соблюдением диеты, инстилляции противовоспалительных вяжущих средств, обезболивающих препаратов, введением спазмолитиков.
• Проведение профилактических ме­роприятий, предупреждающих развитие нейроток­сичности включает в себя применение глутамино­вой кислоты, витаминов В 1 , В 6 , В 12 и галантамина. При появлении центральной и периферической симптоматики назначаются ноотропы, сосудистые препараты, транквилизаторы и седативные сред­ства.

Вывод

Предложенный комплекс мероприятий поз­воляет уменьшить количество осложнений при проведении СВПХТ и снизить токсическое влияние химиопрепаратов на организм больных.

Литература

1. Бондарь Г.В., Седаков И.Е. (2004) Вари­антная анатомия внутренней грудной артерии. Травма, 5(2): 180-188.
2. Ганцев Ш.Х. (2004) Онкология: Учебник. Медицинское информативное агентство, Москва, 51б с.
3. Гаспарян С.А., Островерхов Г.Е., Тра­пезников Н.Н. (1979) Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачествен­ных опухолей. Медицина, Москва, с. 124-12б.
4. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. (1975) Ат­лас операций на печени. Медицина, Москва, 200 с.
5. Комаров Ф.И., Хазанов А.И., Калинин В. и др. (199б) Болезни органов пищеварения и системы крови. Под ред. Ф.И. Комарова. Медици­на, Москва, 528 с.
6. Малиновский Н.Н., Северцев А.Н., Брехов Е.И. и др. (2000) Циторедуктивная хирургия злокачественных опухолей печени: интраартериальная регионарная и гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотера­пия. Кремлевская медицина. Клин. вестн., 2: 7-12.
7. Седаков И.Е., СмирновВ.Н. , Тюменцев П. и др. (199б) Оптимизация комплексного лече­ния местно-распространенного рака молочной же­лезы. I Съезд онкологов стран СНГ, Москва: Сб. науч. тр., с. 514.
8. Седаков І.Е. (2003) Місцево-поширений, первинно-неоперабельний рак молочної залози: патоморфологічна оцінка ефективності комбінова­ного лікування. Медико-соціальні проблеми сім’ї, 8(4): 55-б1.

Положительным свойством внутриартериального введения антибиотиков при лечении гнойных заболеваний кисти является возможность создания высокой концентрации антибиотиков в ограниченном отрезке конечности, а использование манжетки сфигмоманометра позволяет удерживать препарат в тканях на необходимое время.

Кроме того, внутриартериальное введение антибиотиков с новокаином создает достаточную анестезию, что позволяет безболезненно произвести операцию — вскрытие абсцесса, флегмоны, гнойных затеков, образовавшихся при недостаточном дренировании раны.

С использованием метода внутриартериального введения антибиотиков Л. И. Боча (1957) лечил 206 больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти, у 168 больных удалось добиться желаемого терапевтического эффекта после 1 — 3 введений препарата, в более тяжелых случаях требовалось большее число инъекций.

Автор считает преимуществом метода возможность добиться обратного развития процесса и сократить сроки нетрудоспособности больных с тяжелыми гнойными заболеваниями пальцев и кисти, с тяжелым общим состоянием, обусловленным гнойной интоксикацией, с явлениями регионарного лимфаденита и лимфангоита, с поражением сухожильных влагалищ, костей, суставов.

Стремление создать высокую концентрацию антибактериальных препаратов в очаге воспаления привело к использованию внутриартериального пути введения лекарственных веществ. При таком пути введения концентрация препаратов в органах и тканях брюшной полости увеличивается в несколько раз по сравнению с внутримышечным и внутривенным путями введения.

Г. Т. Радзивил и А. Л. Муса ров (1982) использовали внутриаортальный путь введения лекарственных веществ, в том числе и антибиотиков, у 170 больных разлитым гнойным перитонитом. Катетеризация аорты выполнялась через бедренную артерию по методу Сельдингера, инфузия осуществлялась фракционно и капельно, катетер находился в аорте от 1 до 10 сут.

При внутриаортальном введении цефалоспоринов, аминогликозидов, полусинтетических пенициллинов и других препаратов их концентрация достоверно возрастает в 1,5 раза по сравнению с внутривенным введением антибиотиков в тех же дозах.

Авторы приходят к выводу, что такой путь введения дает возможность создать более высокую концентрацию антибиотика в очаге поражения. Необходимо отметить, что методы внутриартериального и внутриаортального введения антибиотиков отличаются сложностью, пункции артерии не всегда выполняемы, особенно в амбулаторных условиях, частые пункции едва ли оправданы.

«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,

Смотрите также на тему: