Видна ли перфорация матки на узи. Симптомы, возможные причины и пути лечения перфорации матки. Лечение прободения матки

/ Оперативная гинекология

Прободение матки

Под перфорацией подразумевают нарушение целостности стенки какого-либо внутреннего органа, в данном случае - матки. Перфорация - то же самое, что и прободение. Если дефект сквозной и затрагивает все слои стенки матки, говорят о полной перфорации. Если же повреждение не выходит за наружную, серозную, оболочку матки, то перфорация неполная. Также в зависимости от повреждения окружающих органов и тканей перфорация может быть осложненной и неосложненной. При осложненной перфорации могут повреждаться мочевой пузырь, кишечник, сальник.

Причины

В подавляющем большинстве случаев перфорация матки развивается ятрогенно, т.е. по вине врача во время различных вмешательств на матке. Это зондирование полости матки, диагностическое выскабливание матки, искусственный или криминальный аборт. Травмирующими орудиями в данном случае являются маточный зонд, кюретка, абортцанг (зажим для удаления частей плодного яйца при аборте). Основная причина прободения во всех этих случаях - неправильные действия врача. Тем не менее, есть факторы, «облегчающие» перфорацию во время манипуляций на матке. Это:

• Воспалительные заболевания матки и придатков
• Предшествующие (менее 6 мес. назад) аборты, операции на матке
• Рубец на матке после кесарева сечения
• Врожденные аномалии строения матки
• Патология органов брюшной полости, ведущая к повышению внутрибрюшного давления

Симптомы

Основным симптомом перфорации матки является боль, которую испытывает пациентка непосредственно во время повреждения стенки. Хотя если учесть, что многие гинекологические операции, те же самые аборты, проводятся под наркозом, то этот момент может проходить для женщины бессимптомно. В этих случаях патологию должен ощутить врач по отсутствию характерного сопротивления со стороны маточной стенки. Помимо боли пациентка испытывает общую слабость, головокружение, падение артериального давления вследствие кровотечения. Выраженность боли и сопутствующих симптомов весьма вариабельна в зависимости от ширины повреждения и степени вовлечения внутренних органов. Например, если дефект прикрыт сальником, симптоматика будет минимальной, а диагностика - поздней.

Лечение

Лечение перфорации - оперативное. Причем операцию нужно проводить как можно быстрее. При небольших дефектах достаточно их простого ушивания. При обширном сквозном повреждении с выраженным кровотечением может встать вопрос об ампутации матки. Вне зависимости от объема операции обязательно проводят ревизию брюшной полости и контроль целостности окружающих органов.

При любой операции может быть осложнение. Перфорация матки – это травматическое повреждение стенки полого репродуктивного органа, чаще всего возникающее при проведении медицинского аборта. Важно вовремя заметить проблему, чтобы не усугубить ситуацию и предотвратить смертельно опасные состояния.

Прокол стенки матки может произойти на фоне неправильного положения органа

Перфорация матки – что это

Основной репродуктивный орган женщины и будущее плодовместилище – это ограниченная полость с одним входом (цервикальный канал) и двумя отверстиями (устья маточных труб). Перфорация матки или прокол мышечной стенки может произойти при любой диагностической или лечебной процедуре, выполняемой доктором. Осложнение операции не зависит от опыта врача: травму маточной стенке может нанести высококвалифицированный специалист и доктор на первом году самостоятельной работы. Зачастую проблема не в том, кто делает, а в состоянии матки – прокол или разрыв стенки возникает на фоне предрасполагающих и способствующих факторов.

Причины и способствующие факторы

Одной из частых операций, при которых возникает осложнение, является искусственное прерывание беременности. Перфорация матки происходит на фоне следующих факторов:

• срок беременности около 12 недель (чем больше срок, тем более растянута и размягчена мышечная стенка органа);
• наличие рубца после предыдущих операций (кесарево сечение, консервативная миомэктомия);
• 2 и более аборта в прошлом (многократные выскабливания истончают стенку матки);
• хронические воспалительные процессы (эндометрит, цервицит);
• врожденные аномалии развития (двурогая или седловидная форма, удвоение органа);
• наличие миоматозного узла, деформирующего внутреннюю полость;
• некроз доброкачественной или злокачественной опухоли.

Кроме медицинского аборта, перфорация матки может осложнить проведение следующих процедур и операций:

• гистероскопия;
• взятие аспирата из полости;
• введение внутриматочного контрацептива;
• опорожнение матки при пузырном заносе;
• зондирование матки перед любыми гинекологическими процедурами.

Любая внутриматочная проблема может стать способствующим фактором для осложненного протекания операции, выполняемой с диагностической или лечебной целью.

Типичные симптомы

Обязательной частью обследования перед проведением любой гинекологической операции является стандартный осмотр с определением месторасположения матки. Важно вовремя определить загиб органа кпереди или кзади (в обоих случаях риск перфорирования значительно возрастает). Опасность осложнения заключается в том, что врач далеко не всегда замечает проблему: прободение стенки происходит незамеченным, операция продолжается и последствия усугубляются. Основными проявлениями прокола маточной стенки являются:

• острый болевой синдром, возникающий у женщины (но в наркозе пациентка не сможет пожаловаться на боль);
• неожиданное для доктора ощущение «провала в пустоту» – при продвижении инструмента нет никаких препятствий;
• маточное кровотечение, не связанное с проводимой операцией.

Именно скудность симптомов и сложность диагностики приводят к опасным последствиям для пациентки.

Перфорация матки является показанием для хирургического вмешательства

Чем грозит осложнение и что делать

Непосредственно во время оперативного вмешательства перфорация матки может спровоцировать следующие осложнения:

1. Разрыв маточной стенки с массивным кровотечением;
2. Повреждение мочевого пузыря;
3. Травматические дефекты кишечника с развитием перитонита;
4. Формирование гематомы (локального скопления крови) с высоким риском нагноения.

Обнаружив, что произошла перфорация матки, врач сразу прекратит процедуру. Необходимо провести все необходимые исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть осложнение. Даже если не были повреждены соседние органы и нет риска для жизни, травма маточной стенки может стать причиной для проблем с менструальной и репродуктивной функцией (вплоть до бесплодия). Отдаленным последствием может стать

Вероника спрашивает:

Какие побочные эффекты и последствия может вызвать внутриматочная спираль?

Осложнения и побочные действия ВМС

Как правило, внутриматочные противозачаточные средства хорошо переносятся, так что побочные действия встречаются нечасто. Кроме того, неприятные симптомы наиболее выражены в первые три месяца использования спирали, а затем чаще всего полностью исчезают.

Осложнения при использовании ВМС также наблюдаются достаточно редко, их развитие чаще всего связано со следующими неблагоприятными факторами :

• недооценка противопоказаний (использование спирали женщинами из группы риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза, малая или деформированная полость матки и т.д.);


• несоблюдение женщиной рекомендаций врача;


• неопытность специалиста, устанавливающего спираль;


• приобретение некачественной спирали.

Наиболее частыми осложнениями при использовании внутриматочной спирали являются такие патологии, как (расположены в порядке убывания частоты возникновения):

• инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза;


• выраженный болевой синдром;


• отторжение спирали;


• сильные кровотечения , требующие медикаментозной терапии.

Другие опасные для здоровья женщины последствия применения спирали встречаются крайне редко. Для удобства все связанные с использованием ВМС осложнения классифицируют по времени возникновения :

• осложнения, связанные непосредственно с установкой спирали;


• осложнения, возникающие во время использования спирали;


• осложнения, проявляющиеся после извлечения спирали.

Осложнения, возникающие при установке внутриматочной спирали

Перфорация матки

Перфорация (прободение) матки относится к крайне редким осложнениям и возникает чаще у молодых небеременевших и/или нерожавших женщин, как правило, при нарушении техники введения спирали.

Перфорация матки может быть полной или частичной. Заподозрить прободение матки можно при возникновении характерной симптоматики : выраженный болевой синдром, протекающий на фоне симптомов внутрибрюшного кровотечения (падение артериального давления, повышение частоты сердечных сокращений, бледность кожных покровов).

В некоторых случаях, как правило, при неполном прободении матки, патология может проявиться через некоторое время после установки спирали сильными неутихающими болями внизу живота .

При подозрении на перфорацию матки для уточнения диагноза назначают гистероскопию или УЗИ . В случае неполной перфорации возможно извлечение спирали через влагалище и консервативная терапия.

Если же произошло полное прободение стенки матки, спираль извлекают через брюшной доступ, а дефект матки зашивают. При этом чаще всего применяют лапароскопический метод (через небольшое отверстие в брюшной стенке вводят оптическое волокно с видеокамерой, передающей изображение на экран монитора, и инструментами, с помощью которых производят операцию).
В крайне тяжелых случаях прибегают к ампутации матки.

Разрыв шейки матки

Разрыв шейки матки – редкое осложнение, которое встречается, как правило, у нерожавших женщин при нарушении техники введения спирали или же в случае недоучета противопоказаний (стеноз шейки матки).

Тактика лечения зависит от глубины разрыва (хирургическое ушивание или консервативная терапия).

Кровотечение, возникшее при установке спирали

В случае развития кровотечения во время установки спирали следует исключить наличие таких осложнений как перфорация матки или разрыв шейки матки. Сильное кровотечение является показанием к удалению спирали, женщине советуют выбрать другой метод контрацепции.

Вазовагальная реакция

Не опасное для жизни, но весьма неприятное осложнение. Возникает чаще всего у нерожавших женщин с узким цервикальным каналом, как повышенная реакция блуждающего нерва на боль и эмоциональную реакцию на процедуру. Проявляется резким побледнением кожных покровов, падением артериального давления и замедлением частоты сердечных сокращений, в тяжелых случаях возможно развитие обморочного состояния.

При возникновении вазовагальной реакции необходимо приостановить введение спирали и успокоить пациентку. При симптомах начинающегося обморока на лоб кладут холодный компресс, опускают головной конец, а ноги приподнимают вверх, обеспечивая, таким образом, приток крови к голове.

При обмороке голову пациентки поворачивают набок, чтобы в случае рвоты избежать аспирации содержимого желудка в дыхательные пути. При сильном болевом синдроме вводят анальгетики (анальгин или ибупрофен).

Вазовагальная реакция не требует медикаментозного лечения, но в дальнейшем необходимо наблюдение, чтобы исключить наличие таких серьезных осложнений как перфорация матки.

Для профилактики вазовагальной реакции женщинам из группы риска желательно при установке спирали проводить местную (парацервикальную) анестезию .

Побочные эффекты и осложнения, которые могут возникнуть во время использования спирали любого типа

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза являются одним из наиболее частых осложнений использования внутриматочных спиралей и наблюдаются приблизительно в 4-14% случаев установки ВМС.

Как правило, данные осложнения возникают при недоучете противопоказаний к использованию ВМС, таких как острые и подострые воспалительные процессы в женской половой сфере на момент установки спирали или повышенный риск развития заболеваний передающихся половым путем в связи с наличием нескольких сексуальных партнеров.

По данным масштабного исследования женщин с ВЗОМТ, развившимися на фоне использования внутриматочной спирали, выяснилось, что в 65% случаев возбудителем воспалительного процесса стали инфекции, передающиеся половым путем, и только в 30% случаев – неспецифическая микрофлора.

ВЗОМТ опасны тяжелыми осложнениями, такими как : синдром хронической тазовой боли, внематочная беременность (возникает в результате нарушения проходимости маточных труб), бесплодие . Поэтому при подозрении на развитие инфекционно-воспалительных процессов в малом тазу необходимо срочно обратиться к врачу.

Наиболее распространенными признаками ВЗОМТ являются :

• тянущие боли внизу живота, усиливающиеся во время или после менструации;


• лихорадка , тошнота , рвота (при остром процессе);


• дизурия (частые позывы к мочеиспусканию, болезненность при мочеиспускании);


• гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом.

Терапия ВЗОМТ заключается в назначении антибактериальных препаратов с учетом возбудителя, вызвавшего заболевание.

Развитие острого ВЗОМТ является показанием к удалению спирали, которое проводят на фоне антибиотикотерапии .

Экспульсия

Экспульсия (отторжение) спирали также относится к относительно частым осложнениям (5-16% случаев при использовании медьсодержащих ВМС и 5-6% случаев при использовании гормональной внутриматочной системы Мирена).

Наиболее подвержены такому осложнению молодые нерожавшие женщины. С возрастом, а также с увеличением количества беременностей (в том числе и тех, что закончились абортами) вероятность возникновения экспульсии снижается.

Чаще всего данное осложнение развивается в первые дни или первые три месяца после установки спирали. Нередко, особенно в первые дни и недели после установки, экспульсия сопровождается интенсивными схваткообразными болями внизу живота, которые практически не снимаются анальгетиками и спазмолитиками.

В таких случаях необходима дифференциальная диагностика с другими осложнениями, такими как воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность , прервавшаяся физиологическая беременность.

Если интенсивный неснимающийся анальгетиками и спазмолитиками болевой синдром возникает в первые дни после установки спирали, то он может свидетельствовать о неправильном положении спирали, несоответствии ВМС размерам полости матки или о таком грозном осложнении как перфорация матки.

Для уточнения причин болевого синдрома, как правило, назначают УЗИ или гистероскопию. В случае экспульсии спирали женщине рекомендуют выбрать другой метод контрацепции.

Однако выпадение спирали может произойти относительно безболезненно, поэтому женщинам, использующим ВМС, необходимо регулярно (после каждых месячных) проверять наличие усиков спирали у шейки матки.

В тех случаях, когда усики спирали не прощупываются, необходимо срочно обратиться к врачу. Как правило, назначают УЗИ, чтобы определить местонахождение спирали. Если исследование покажет отсутствие спирали в матке, следует либо поставить новую спираль, либо подобрать другой метод контрацепции.

Ощущение усиков во время полового акта

Достаточно редко встречаются случаи, когда сексуальный партнер жалуется на ощущение усиков во время полового акта. По просьбе пациентки врач может обрезать усики у шейки матки, контрацептивное действие спирали при этом не уменьшится, но женщина потеряет возможность регулярно проверять местоположение спирали.

Побочные эффекты, возникающие при использовании медьсодержащих ВМС

Продолжительные и/или обильные кровотечения

Согласно рекомендациям ВОЗ о продолжительном кровотечении можно говорить в том случае, когда оно продолжается более 8 дней, а об обильном – когда оно в два раза сильнее обычного.

Продолжительные и/или обильные кровотечения при использовании медьсодержащих ВМС наиболее часто встречаются в первые месяцы после установки спирали. Как правило, они не требуют специальной терапии.

Тем не менее, при сильном и/или обильном кровотечении необходимо обратиться к врачу, поскольку оно может быть симптомом патологии, к примеру, внематочной беременности, перфорации матки или самопроизвольно прервавшейся физиологической беременности.

Если со времени установки спирали прошло более трех-шести месяцев, а кровотечения продолжают оставаться продолжительными и/или обильными, так что появляются признаки железодефицитной анемии , то ВМС лучше удалить и подобрать другой метод контрацепции.

По желанию женщины можно заменить медьсодержащую ВМС гормональной системой, тогда поступающие в полость матки гестагены будут способствовать снижению менструальной кровопотери.

Схваткообразные боли внизу живота

Схваткообразные боли внизу живота нередко беспокоят женщин на протяжении первых трех месяцев после установки спирали. Такое побочное действие чаще встречается у молодых небеременевших и/или нерожавших женщин.

Если болевой синдром достигает высокой интенсивности, следует обратиться к врачу, чтобы исключить такие патологии как внематочная беременность, самопроизвольное прерывание физиологичной беременности, отторжение ВМС, перфорация матки, инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза и др.

Однако, как показывает клинический опыт, в большинстве случаев сильный болевой синдром является неприятным побочным эффектом медьсодержащей ВМС.

Если боль очень сильна и/или продолжает беспокоить женщину спустя три-четыре месяца с момента установки спирали, то медьсодержащую ВМС лучше заменить гормональной системой, или же удалить спираль и подобрать другой метод контрацепции.

Побочные эффекты, возникающие при использовании гормональной ВМС

Аменорея

Аменорея является достаточно частым побочным эффектом использования гормональной внутриматочной системы. Отсутствие менструальных кровотечений в таких случаях объясняется обратимой атрофией эпителия матки.

Женщина, использующая гормональную ВМС, должна знать, что аменорея, развивающаяся на фоне использования спирали, полностью обратима и не представляет угрозы для жизни и репродуктивного здоровья.

Однако сразу же после развития аменореи следует обратиться к врачу, чтобы исключить беременность (в том числе и внематочную).

Мажущие кровянистые выделения, ацикличность менструального цикла, длительные и интенсивные кровотечения

Мажущие кровянистые выделения или слабое кровотечение могут развиться сразу же после установки спирали. Как правило, такие симптомы исчезают через несколько недель без лечения.

Ацикличность менструального цикла и появление мажущих выделений между менструальными кровотечениями являются довольно частыми побочными эффектами гормональной ВМС. Если такие симптомы наблюдаются дольше, чем 3 месяца после установки спирали, необходимо исключить гинекологическую патологию.

Длительные и интенсивные кровотечения в период использования гормональной ВМС встречаются крайне редко, поскольку поступающие в полость матки гестагены способствуют уменьшению выраженности менструальных кровотечений.

В тех случаях, когда обильные месячные кровотечения приводят к развитию железодефицитной анемии, необходимо удалить ВМС и подобрать другой вид контрацепции.

Симптомы системного действия гестагенов

В первые три месяца использования гормональной внутриматочной спирали возможно появление симптомов системного действия гестагенов, таких как :

• нагрубание и болезненность молочных желез;

Во время искусственного аборта при выскабливании бере­менной матки произошла перфорация ее стенки с выпадением сальника. Что следует предпринять? Консервативное лечение может применяться при прободе­ниях матки, если прободное отверстие небольшое, внутреннее кровотечение отсутствует, нет признаков инфекции и повреж­дения внутренних органов или их выпадения через перфора­ционное отверстие. Обычно это наблюдается при прободении матки зондом, расширителем и, иногда, малой кюреткой, а также при условии, что вслед за прободением были сразу прекращены все манипуляции (рис. 79). Благоприятным обстоя­тельством является полное опорожнение матки перед пробо­дением. Задержка в матке частей плодного яйца приводит к кровотечению, мешает сокращению матки и закрытию перфо­рационного отверстия.

Рис. 79. Прободение матки в области дна при выскабливании (а); прободение задней стенки матки острой кюреткой (б).

При подозрении на прободение матки операция немедленно приостанавливается, инструменты осторожно удаляются и боль­ная укладывается в положении Фовлера. Ей назначается пол­ный покой, холод на низ живота, пенициллин и сокращающие матку средства (питуитрин, эрготин и др.). За больной прово­дится строжайшее наблюдение, чтобы не просмотреть начи­нающееся кровотечение или симптомы развития перитонита, требующие оперативного вмешательства. При отсутствии уча­щения пульса, повышения температуры и отрицательном симп­томе Щеткина - Блюмберга в гипогастральной области можно продолжать консервативное лечение.

Прогноз в этих случаях обычно благоприятный. Образовав­шаяся рана матки малых размеров, кровотечение незначитель­ное. Если и образуется в дутласовом кармане небольшое скоп­ление крови в виде заматочной кровяной опухоли, то последняя быстро рассасывается. Сильные сокращения маточной муску­латуры способствуют закрытию перфорационного отверстия, что препятствует проникновению инфекции из матки в брюшную полость. Если в перфорационном канале ущемляется сальник, это сопровождается образованием спаек.

При наличии прободения матки расширителем Гегара во время расширения шеечного канала (рис. 80, а), особенно не проникающего, можно ограничиться консервативными мероприя­тиями. К оперативному вмешательству приходится прибегать в исключительных случаях, если в результате травмы шейки по­вреждаются веточки маточной артерии и наблюдается крово­течение или образование гематомы (рис. 80, б). Труднее ре­шать вопрос, если при неполной перфорации шейки было начато выскабливание. В подобных случаях кровотечение из мат­ки при наличии в последней частей плодного яйца может заставить решиться на продолжение выскабливания, которое в таких случаях следует производить весьма осторожно. При введении кюретки, учитывая расположение перфорацион­ного отверстия в шейке, следует миновать это опасное место.

Рис. 80. Прободение шейки матки расширителем Гегара (а); прободение шей­ки матки. Гематома широкой связки (б).

Если оператор не уловил момент, в который произошло прободение матки, и продолжал выскабливание или вводил абортцанг, корнцанг или большую кюретку в матку (рис. 81), то через прободное отверстие мог попасть инструментом в брюшную полость, нанеся повреждения внутренним органам, В этом случае консервативный метод лечения чрезвычайно рискован и не должен применяться. Большое перфорацион­ное отверстие обычно сопровождается кровотечением, при за­живлении" образуется широкий рубец, который при последующей беременности таит в себе угрозу разрыва матки. Попадание инфекции в брюшную полость или повреждение внутренних органов (кишки) может вызвать общий перитонит, развитие которого предупреждает операция, произведенная вслед за про­бодением матки. Поэтому в подобных случаях и особенно при выпадении через перфорационное отверстие кишки или сальни­ка показано немедленное чревосечение.

Рис. 81. Прободение матки абортцангом, которым захвачена петля кишки.

Больных с перфорациями матки, произведенными «чужой рукой», необходимо также оперировать. Это поможет спасти от тяжелых осложнений и даже от смерти не одну больную и вполне оправдывает наше вмешательство, даже если иногда ока­жется лишь небольшое перфорационное отверстие без других осложнений.

Распознавание неосложненных перфораций матки в ряде случаев представляет значительные затруднения.

На прободение матки обычно указывает то, что инструмент неожиданно «проваливается», уходит в полость матки на боль­шую глубину, чем ее длина, и не встречает сопротивления со стороны стенок матки. В редких случаях глубокое, проникно­вение инструмента наблюдается и без прободения при вне­запном атоническом состоянии матки и резком увеличении ее полости, что распознается при пальпации матки.

И. Л. Брауде (1959) указывает на то, что подозрение на прободение матки возникает, если во время выскабливания кю­ретка перестает удалять части плодного яйца, а кровотечение продолжается или усиливается. Такое положение в начале опера­ции, когда еще плодное яйцо находится в матке, весьма подо­зрительно. Если же кровотечение продолжается в конце опе­рации, и кюреткой не удаляются части плодного яйца, крово­течение продолжается, то либо опорожнение матки не закон­чено, либо кюретка экскурсирует в брюшной полости или в клетчатке таза, что сопровождается острой болью, явлениями шока и подтверждает диагноз прободения.

Приводимый И. Б. Брауде симптом следует учитывать с осторожностью, так как в начале выскабливания неопытный врач может не сразу найти место прикрепления плодного яйца, и начавшееся кровотечение вызовет у него необоснованную трспогу.

В конце операции кровотечение может зависеть от атониче­ского состояния матки при полном ее опорожнении от плодного яйца. Только в совокупности с другими признаками описанные И. Л. Брауде симптомы помогают поставить диагноз перфорации матки.

При сомнениях в прободении матки, если возможность ин­фекции исключена, применяют пробное зондирование, которое, однако, при малой величине перфорационного отверстия может его и не обнаружить. Не исключена возможность и новой пер­форации матки при настойчивом стремлении отыскать подозре­ваемое прободное отверстие. Пробное зондирование противопо­казано при инфицировании полости матки.

Исходя из сказанного, ценность пробного зондирования не велика. При перфорации зондом, расширителем или малой кю­реткой отверстие мало, осложнения обычно отсутствуют и так как большинство этих больных лечат консервативно, то проб­ное, зондирование лишь может ухудшить положение. При ос­ложненных перфорациях диагноз чаще всего не вызывает осо­бых затруднений, а поскольку в этих случаях применяется чре­восечение, то предварительное зондирование бесцельно.

И. Л. Брауде (1959) в тех случаях, когда имеется подозре­ние на перфорацию матки, а консервативное лечение представляет опасность, рекомендует производить вместо пробного чревосечения заднюю кольпотомию, позволяющую разрешить воп­рос о прободении и зашить прободное отверстие.

Несомненно, задняя кольпотомия имеет преимущества перед чревосечением, особенно в инфицированных случаях. Однако в акушерско-гинекологической практике чаще применяют чре­восечение, техника которого более знакома широкой массе врачей. Кроме того, при чревосечении осмотр матки и других органов брюшной полости и вмешательства на них при повреж­дениях осуществляются проще и лучше, чем при кольпотомии.

Рис. 82. Множественные прободения матки при выскаб­ливании.

При осложненных прободениях матки (рис. 82), которые сопровождаются выпадением внутренних органов (сальника, кишки (рис. 83) и др.), сильным кровотечением или шоком, диагноз не труден. При обильном кровотечении можно бывает обнаружить свободную жидкость в брюшной полости или бы­стро увеличивающуюся гематому в широкой связке.

Рис. 83. Прободение матки с отрывом тонкой кишки от брыжейки.

Явления шока - бледность кожных покровов, холодный пот, падение пульса и артериального давления - появляются вслед за прободением и чувством сильной боли, связанной обычно с раздражением тазовой брюшины при повреждениях, наносимых инструментами, или с натя­жением брыжейки кишечника при извлечении петли кишки. Явления шока, если манипуляции инструмен­тами в брюшной полости прекраща­ются, уменьшаются и, будучи слабо выраженными, могут остаться незаме­ченными или объясняются болевыми раздражениями при аборте и кровопотерей.

Неосложненная перфорация мат­ки может пройти для больной неза­меченной - этого нельзя не учитывать. На совершившуюся перфорацию мо­жет указывать извлечение из матки кусочков жировой ткани, свидетельст­вующих о повреждении сальника, бры­жейки или жировых привесков толстой кишки.

Трудно бывает диагностировать прободение матки, если уже развились явления воспаления брюшины и анам­нез не дает ясных указаний на воз­можность перфорации. При тяжелом состоянии больной и перитоните, выз­ванном прободением матки или другим процессом, показано с целью лечения чревосечение, при котором уточняется и диагноз.

В тех же случаях, когда воспаление захватывает не всю брюшину, правильная диагностика играет очень важную роль. При обычном воспалительном процессе в пределах малого та­за наиболее разумным является консервативное лечение, а к операции прибегают лишь при образовании экссудата, да и то не у всех больных.

При воспалении же, вызванном перфорацией матки, наилуч­шие результаты дает оперативное лечение.

При дифференциальной диагностике помогает анамнез. Ес­ли до выскабливания матки не было воспалительного процес­са, перитонеальные явления появились непосредственно вслед за выскабливанием и быстро развиваются, то это говорит за перфорацию. Однако такое развитие заболевания наблюдает­ся не всегда при перфорации, явления могут нарастать медлен­но или же бурное развитие происходит после выскабливания, во время которого произошел прорыв в брюшную полость пиосальпинкса.

При неясности в диагнозе (воспаление или перфорация матки, вызвавшая пернтонеальные явления), когда состояние больной не внушает серьезных опасений и прободение являет­ся сомнительным, приходится занимать выжидательную по­зицию. При этом применяется консервативное лечение (покой, холод на живот, антибиотики и т. п.) и строгое наблюдение в условиях, допускающих проведение операции при нарастании перитонеальных явлений.

С подобным положением нам пришлось неоднократно стал­киваться при абортах, вызванных введением в матку различных жидкостей (мыльный раствор и т. п.). Такие больные поступали с начавшимся или неполным абортом и перитонеальными явлениями, которые при консервативном лечении умень­шались или исчезали в течение 6-12 ч.

Прободение, матки при аборте в условиях больницы происхо­дит при внутриматочном применении инструментов. Перфорация матки может быть произведена любым инструментом и даже просто пальцем. X. И. Барский (1932), А. С. Маджугинский (1933), Е. А. Чернуха (1964), и др. указывают, что чаще всего повреждения матки при аборте наносятся кю­реткой, более редко абортными щипцами и наименьшее число перфораций произведены расширителями. Особенно опасно применение дилататоров с острыми концами, маленьких кюре­ток и корнцанга, которые ни при каких условиях не должны применять с целью удаления из матки частей плодного яйца. Абортцангом следует пользоваться лишь для удаления частей плодного яйца, уже раздробленного и отделенного от стенки матки. При сроках беременности до 10 нед обычно введение в полость матки абортцанга излишне, его следует применять для удаления частей плодного яйца, низведенных кюреткой в шеечный канал. Из различных модификаций абортцангов луч­шими являются щипцы Р. В. Кипарского и Зенгера с круглы­ми тупыми концами.

Кюретки малых размеров следует применять лишь после того, как большая часть плодного, яйца удалена, матка сокра­тилась и стенки ее стали плотными, а до этого используют тупо­конечные кюретки больших размеров, которыми плодное яйцо разрушают и отделяют от стенок матки.

Прободение матки более возможно при сроках беременности в 12 нед и больше, когда стенка матки сильно растянута и истончена, а полость ее велика и в ней трудно ориентировать­ся при выскабливании. Изменения маточной стенки, возникающие, при инфантилизме, пороках развития, воспалительных заболе­ваниях и новообразованиях, приводят к чрезмерной хрупкости, дряблости и истончению ее. При этих условиях прободение матки происходит особенно легко. Введение в полость матки корнцанга, имеющего острый конец, применение малой острой кюретки в начале выскабливания при несократившейся матке, а также неосведомленность о положении матки у данной беремен­ной и неправильная техника операции в результате неопытности или спешки (торопливости) оператора - вот причины, способ­ствующие возникновению перфорации матки.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Перфорация матки - ятрогенное заболевание. Перфорация (от лат. perforatio; «пробуравливание»; синоним -прободение) - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.

КОД ПО МКБ-10
О71.5 Перфорация матки как акушерская травма.
Т83.3 Перфорация матки внутриматочным противозачаточным средством.
О08.6 Перфорация матки, связанная с абортом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Перфорацию матки вследствие внутриматочных вмешательств диагностируют у 1% больных. У 0,7% - следствиеискусственного аборта, диагностического выскабливания, гистероскопии, у 0,3% - следствие введения ВМК.

ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение условий и техники оперативного вмешательства на матке.

СКРИНИНГ

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза с целью определения свободной жидкости в позадиматочном пространстве.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Перфорация матки может быть:

• Полная (повреждается вся стенка матки):
  - неосложнённая (без повреждения органов малого таза и брюшной полости);
  - осложнённая (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и других органов).
• Неполная (при этом серозная оболочка матки остается неповреждённой).

ЭТИОЛОГИЯ

Причина перфорации матки - несоблюдение техники внутриматочного оперативного вмешательства. Факторами рискавозникновения перфорации матки могут быть острое и хроническое воспаление матки, рубец на матке после оперативныхвмешательств, частые или недавние (до 6 мес) операции на матке, в т.ч. медицинские аборты и диагностическиевыскабливания.

ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом, имеющими острые края, при этом часто наблюдаютповреждения внутренних органов. Расширитель Гегара имеет закруглённый конец, поэтому вероятность повреждениявнутренних органов минимальна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациенты обычно предъявляют жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения изполовых путей, повышение температуры (обычно до 37,5 °С), слабость и головокружение. При значительной кровопотереотмечают снижение АД, тахикардию, бледность кожи.

Если перфорационное отверстие прикрыто какимнибудь соседним органом малого таза или брюшной полости (например,большим сальником), клиническая картина заболевания имеет стёртые клинические симптомы.

ДИАГНОСТИКА

Поскольку внутриматочные манипуляции (искусственный аборт, гистероскопия) производят чаще всего под наркозом, ипациенты не могут предъявить жалобы, то о перфорации матки следует думать, когда во время выполнения манипуляцииинструмент внезапно уходит на большую глубину, не встречая сопротивления стенок матки. Внимательное отношениеврача ко всем манипуляциям при проведении аборта почти полностью исключает возможность не заметить перфорациюстенки матки.

Исходя из анамнеза (искусственный аборт, введение ВМК), клинических данных, у больных легко заподозрить перфорациюматки. При подозрении на перфорацию проводят оценку общего состояния больной: цвет кожного покрова и видимыхслизистых оболочек, измерение пульса, АД, осмотр и пальпацию живота. Как правило, отмечают бледность кожи ивидимых слизистых, холодный пот, тахикардию, АД может быть нормальным или пониженным. Живот напряжённый,болезненный в нижних отделах, могут быть симптомы раздражения брюшины. Дополнительно выполняюттрансвагинальное УЗИ органов малого таза, при котором определяют свободную жидкость в малом тазу.

При подозрении на ранение органов брюшной полости показана консультация хирурга.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения: устранение перфорационного отверстия в матке.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на перфорацию матки показана немедленная госпитализация в гинекологический стационар. Надогоспитальном этапе обязательны: холод на низ живота, инфузионная терапия, объём и компоненты которой будутзависеть от общего состояния больной.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основной метод лечения - хирургический. Немедикаментозные методы лечения не проводят. Во всех случаяхперфорации матки с целью диагностики и лечения показана лапароскопия, во время которой хирург проводит ревизиюорганов малого таза и брюшной полости для оценки состояния внутренних органов.

Объём оперативного вмешательства, как правило, минимальный: сшивание краёв раны и промывание брюшной полости. Впослеоперационном периоде всем больным показана превентивная антибактериальная терапия.

При перфорации маточным зондом (инструмент небольшого диаметра), а также в случае отсутствия клинических(тахикардия, снижение АД, симптомы раздражения брюшины) и ультразвуковых признаков внутреннего кровотечениявозможна выжидательная тактика: холод на живот, назначение сокращающих матку средств, динамическое наблюдение,
ультразвуковой контроль.

При перфорации матки во время проведения аборта расширителем большого размера, абортцангом или кюреткой во всехслучаях показано хирургическое лечение (лапароскопическим, либо лапаротомическим доступом).

При повреждении органов брюшной полости показана консультация хирурга и/или уролога в зависимости от локализацииповреждения.

СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

7 дней при неосложнённой полной перфорации.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Женщины с рубцом на матке после перфорации должны быть поставлены на диспансерный учёт по месту жительства. Впоследующем при наступлении беременности требуется особенно тщательное наблюдение за беременной.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Внутриматочное оперативное вмешательство может осложниться перфорацией матки. Чтобы избежать этого, необходимасоответствующая подготовка, особенно для женщин группы риска.

К группе риска относят женщин в постменопаузе, а также имеющих в анамнезе:

• острый и хронический эндомиометрит;
• большое количество внутриматочных оперативных вмешательств (диагностические выскабливания, медицинские
  аборты);
• рубец на матке после операций (кесарево сечение, консервативная миомэктомия);
• внутриматочное оперативное вмешательство, выполненное менее 6 мес назад.

Объём и длительность предоперационной подготовки определяет врач.

ПРОГНОЗ

При своевременно диагностированной перфорации матки и адекватно оказанной медицинской помощи прогноз для жизнии здоровья благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кулаков В.И. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов / Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. - М.:Медицинское информационное агентство, 2005. - С. 16.