Ушивание раны тонкой кишки. Особенности ушивания раны тонкой кишки Ушивание ран тонкой кишки

Показания. Единичные или множественные ранения кишечной стенки.

Фиксация и обезболивание, как в предыдущем случае.

Техника операции. В зависимости от величины и количества ранений поступают различно. Сместив содержимое извлеченной кишечной петли в стороны и изолировав поврежденный участок петли зажимами, приступают к закрытию ран. При этом соблюдают тщательную изоляцию брюшной полости от загрязнения обкладыванием стерильными салфетками кишечной петли. Небольшие раны закрывают наложением серозно-мышечного шва. При его затягивании пинцетом впячивают края раны в просвет кишечника, чтобы было полное соприкосновение серозных оболочек. Продольные большие раны зашивают двухрядным кишечным швом по Ламберу или Шмкдену. При этом во избежанне сужения просвета кишки их зашивают в поперечном направлении.

При обширных и множественных дефектах кишки приступают к резекции и наложению кишечного анастомоза.

Резекция кишки

Показания. Перфорация или некроз кишечной стенки; опасность некроза вследствие ущемления; неустранимые сращения или инвагинация; опухоли и инородные тела. Операцию выполняют у домашних животных всех видов.

Инструментарий. Скальпели, ножницы, иглы, иглодержатель, шовный материал, кишечные зажимы, лигатурная игла Дешана, артериальные зажимы.

Обезболивание. Наркоз.

Техника операции. Место лапаротомии определяют по локализации поражения. Обычно у мелких животных применяют парамедианный разрез, а у крупных -- чаще всего в области голодной ямки или на других участках подвздоха. Принцип резекции кишки для всех животных один, отличается некоторыми техническими деталями, обусловленными видом животного и топографией. Главное условие, которое должно быть соблюдено,-- это резекция в пределах непораженных тканей и достаточное обеспечение кровоснабжения культей кишки.

Извлеченную после лапаротомии кишечную петлю изолируют от брюшной полости марлевыми салфетками и оттесняют пальцами в стороны содержимое кишки. После этого на здоровой части кишки по сторонам от намеченного участка резекции накладывают кишечные зажимы. Иногда дополнительной парой зажимов изолируют непосредственно пораженную часть кишки. На сосуды брыжейки накладывают по 2 лигатуры. При иссечении значительного участка кишечной петли лигатуры накладывают на магистральный ствол, питающий данный участок кишки. Ножницами или скальпелем вблизи каждого зажима рассекают участок кишки в косом направлении так, чтобы противолежащий брыжейке участок кишки был иссечен на большем протяжении. Это обеспечит лучшее ее питание и проходимость. Брыжейку рассекают между лигатурами. Слизистую оболочку тщательно освобождают от остатков содержимого, слегка протирая маленькими тампончиками, пропитанными спиртом.

В зависимости от величины просвета кишки различают 2 способа соединения ее концов.

Сшивание конец в конец (осевое соустье) применяют при достаточном просвете кишки, что легко осуществить у крупных животных. Культи кишки прикладывают одна к другой боковыми поверхностями и соединяют их непрерывным швом через все слои по Шмидену, переворачивая затем кишку так, чтобы она была сшита на всем протяжении соединяемых концов. В заключение накладывают поверх этого шва 2-й этаж, но уже по Ламберу. После этого зашивают брыжейку (2--5).

Сшивание бок в бок (боковое соустье) применяют при резекции кишки с узким просветом. Извлеченную и изолированную салфетками кишечную петлю на местах резекции пережимают артериальными зажимами. Дальше необходимо подготовить культи для сшивания. У крупных животных можно пережать кишку с обеих концов иссекаемого участка щипцами Занда. Место пережатия перевязывается двумя лигатурами, между которыми кишку иссекают. Полученные культи зашивают швом Ламбера. У мелких животных культю кишки заделывают непрерывным двухэтажным швом Ламбера после ее зажатия пинцетом, через который перебрасывают нитки.

Обращенные в противоположные стороны культи кишки прикладывают боковыми поверхностями друг к другу и сшивают непрерывными швами, не прокалывая слизистой оболочки. Затем на обеих поверхностях соединенной швами кишки делают продольные отверстия, совпадающие по длине и направлению наложенного шва на расстоянии 0,5--0,8 см от него, и приступают к непрерывному сквозному шву на задних (внутренних) краях раны обеих культей. Этой же нитью продолжают шить по Ламберу, соединяя непрерывным швом передние края раны. В заключение накладывают завершающий непрерывный шов на серозную и мышечную оболочки по Ламберу.

Тонкая кишка

Тонкая кишка – участок ЖКТ расположен между желудком и толстой кишкой. В тонкой кишке различают 3 отдела: двенадцатиперстная кишка; тощая и подвздошная. Тонкий кишечник фиксирован корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости.

Двенадцатиперстная кишка изгибается в виде подковы вокруг поджелудочной железы. В двенадцатиперстной различают: верхнюю часть – располагается в верхней части интраперитонеально; мезоперитонеально – в средней части; ретроперитонеально – в области верхнего изгиба.

Нисходящая часть – на слизистой; задневнутренней поверхности находиться: малый дуоденальный сосочек (на расстоянии ~ 6 см от привратника), где открывается проток поджелудочной железы и большой (Фатеров) сосочек(~8cм)

Нижняя горизонтальная часть - ретроперитонеально

Восходящая часть – мезоперитонеально идет влево и вверх до 12п – тощего изгиба расположенного на уровне LII и фиксируется подвешивающей связкой 12п кишки который тянется до правой полоски диафрагмы и приподнимая брюшину формирует верхнюю 12п складку в которой происходит нижняя брыжеечная вена (ориентир).

Тощая кишка. Границей между 12п кишкой и тощей является 12п-тощекишечный изгиб. У этого изгиба брюшина формирует несколько складок и углублений.

верхние и нижние дуоденальные складки проходит нижняя брыжеечная вена.

парадуоденальная углубление между верхними и нижними дуоденальными складками – возможное место образования грыжи.

нижнее дуоденальное углубление лежит ниже нижней дуоденальной складки.

Общая длинна тощей кишки и подвздошной кишки 6-7 м.

Тощая и подвздошная кишка расположены интраперитонеально имеет брыжейку из-за чего на кишке различают брыжеечный и свободный край. Между листками брыжейки имеется полоска кишечной стенки лишенная брюшины.

Подвздошная кишка завершается илеоцикальным клапаном и одноименным отверстием, который открывается в толстую кишку.

Кровоснабжение: происходит за счет ветвей верхней брыжеечной артерии, которая отдает 12-18 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий.

Кровоотток: происходит в верхнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену.

Отток лимфы: происходит в брыжеечные лимфатические узлы расположенные в брыжейке по кишечному стволу в левый поясничный ствол и далее в грудной проток.

Иннервация: ветви блуждающего нерва.

Рис.4. Кровоснабжение тонкой кишки.

Венозный отток от тонкой кишки.
Из венозного подслизистого сплетения берут начало прямые вены. Из них формируются экстраорганные вены, образующие систему аркад, сходных с артериальными. Далее кровь собирается в v. ileocolica, w. ileales и w. jejunales. Эти вены сливаются и образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior. V. mesenterica superior идет в корне брыжейки параллельно одноименной артерии справа от нее, проходит впереди pars horizontalis duodeni и уходит под головку поджелудочной железы, где и соединяется с v. splenica (lienalis), формируя воротную вену.

Рис.5. Венозный отток от органов брюшной полости.

Лимфатические узлы тонкой кишки располагаются в три ряда:
первый ряд - находится между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами - околокишечные узлы, nodi juxtaintestinales.
Второй (средний) ряд - на уровне ветвей и ствола a. mesenterica superior.
Третий ряд - верхние центральные лифатические узлы, nodi superiores centrales, окружает начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки поджелудочной железы до места отхождения a. colica dextra. Далее лимфа направляется в париетальные поясничные лимфатические узлы, преимущественно в промежуточные, nodi lumbales intermedii, часто их называют интераортокавальными, так как они находятся в промежутке между этими сосудами.

Ушивание ран тонкой кишки

Рис.11. Ушивание раны тонкой кишки

Слева - кишечная рана: справа - наложение на нее серозно-мышечных узловых швов в поперечном к оси кишки направлении.

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Показания: опухоли кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки, множественные ранения.
Доступ - срединная лапаротомия.
Энтероэнтероанастомоз по типу конец в конец (этапы операции).
а - ушивание задних губ анастомоза непрерывным кетгутовым швом;
б - ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом;
в - наложение узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.

Рис.12. Мобилизация тонкой кишки.

а) ушивание небольших ран : серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера

б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки :

1) иссечение раны и перевод раны в поперечную

2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера

3) контроль на проходимость

NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли.

Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.

Начало операции – см. вопрос 60.

Анастомоз «конец в конец» наиболее физиологичен.

Техника формирования анастомоза «конец в конец»:

1. Задние стенки отсеченной петли сближают и на необходимом уровне прошивают двумя держалками (одной сверху, другой снизу).

2. Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см накладывают узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

3. Мягкие зажимы снимают, заднюю губу анастомоза прошивают кетгутовым непрерывным сквозным швом с захлесткой (швом Мультановского).

4. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным швов Шмидена. Нить завязывают.

5. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза

Оглавление темы "Операции на желудке. Операции на печени.":

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки.

Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его.

Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел. Его закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.

При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки . В этом случае показано наложение дополнительного серозно-мышеч-ного Z-образного шва.

При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.

Первый ряд двухрядного шва - узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») кетгутовой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3-0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны, расстояние между стежками 0,5 см.

После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка нить не протягивают до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е. соединив их), их связывают простым узлом со свободным концом.

Инструменты: анатомические пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, колющие иглы малого диаметра (изогнутые или прямые), тонкий рассасывающийся (кетгут и пр.) и нерассасы-вающийся (шелк, капрон и пр.) шовный материал. При необходимо­сти - мягкие кишечные жомы.

Модель: торс со вскрытой брюшной полостью, или изолирован­ный комплекс внутренних органов (фиксированный формалином), или изолированная петля тонкой кишки.

Футлярное строение стенки тонкой кишки (слизистая, подсли-зистая, мышечная и серозная оболочки), инфицированность содер­жимого и специфичность функции (интенсивное кровообращение, высокое внутрикишечное давление, перистальтика, пищеваритель­ные ферменты) определяют особые требования к шву, который накладывается на кишечную стенку. Он должен обеспечить (1) гер­метичность, (2) прочность, (3) не препятствовать перистальтике, (4) не суживать просвет, (5) обеспечить надежный гемостаз, (6) не инфицировать поверхность серозной оболочки.

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) все эти требования могут быть реализованы наложением однорядного кисетного шва вокруг раны (рис. 34). При этом используют нерасса-

Рис. 34. 1 - кисетный шов; 2 - Z-образный шов кишки

Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накла­дывают стежки по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны, длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см. Игла должна войти в сероз­ную оболочку, пройти по мышечной и выйти обратно со стороны се­розной: при визуальном контроле игла должна контурировать вали­ком в кишечной стенке. Если игла просвечивает - она прошла только под серозной оболочкой, если вообще не коитурирует - "провалилась" в просвет и стала инфицированной. При выполне­нии первого стежка нить протягивают до половины дайны или не­много больше, при каждом последующем стежке нить протягивают до конца, не стягивая края раны. По мере продвижения вокруг раны следует менять положение иглы в иглодержателе (шить, как удобно - "на себя" или "от себя"), придерживая иглу пинцетом. После нало­жения стежков по всей окружности концы нити связывают одним узлом, но не затягивают его. Ассистент анатомическим пинцетом за­хватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла (кон­цы нити при этом лучше подтянуть вверх). Затем одновременно плавно удаляют пинцет (рекомендуется слегка повернуть его вокруг оси, чтобы складки кишечной стенки выскользнули из его бранш и не попали между стежками кисетного шва) и окончательно затяги­вают узел. Узел закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.

При правильном выполнении кисетного шва края раны полно­стью погружены, а серозная оболочка собрана в складки, которые плотно прилегают друг к другу.

При неудачно выполненной манипуляции удаления пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки сли­зистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнитель­ного 2-образного шва (рис. 34,2).

Стежки шва проводятся также через серозную и мышечные обо­лочки (асептический шов!) не ближе 0,5-0,7 см от узла кисетного шва; они должны располагаться по обе стороны от него и быть парал­лельными друг другу в виде перекладин буквы 2. После прошивания

двух стежков (нижняя перекладина) серозно-мышечного шва длин­ная нить должна быть перекинута в косом направлении над узлом кисетного шва. После этого стенка кишки прошивается в том же на­правлении двумя стежками (верхняя перекладина).

При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обыч­но двухрядные швы. Если рана размером 2,0-2,5 см расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное во из­бежание суживания просвета. Для этого на уровне середины длины кишечной раны на расстоянии 0,7-1,0 см от ее краев накладывают держалки: прошивают одним стежком серозную и мышечную обо­лочки нерассасывающейся лигатурой. Концы нитей не завязывают, а захватывают кровоостанавливающими зажимами. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны, переводя ее в попереч­ную, и в этом положении фиксирует до конца операции ушивания раны (рис. 35,1).

Рис. 35. 1 - швы-держалки на стенку кишки; 2 - шов Шмидена

Первый ряд шва - узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз. Но будет инфицированным, т.к. проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену, "скорняжный" (рис. 35,2). При этом используют рассасывающийся шовный материал (чаще кетгут), длина лигатуры - около 30 см. Отступив от угла раны на 0,4 см, а от ее края - на 0,3-0,5 см, иглу проводят со стороны серозной оболочки в просвет кишки и со сто­роны слизистой выводят иглу на серозную оболочку противополож­ного края раны. Нить протягивают так, чтобы на месте вкола остался короткий конец длиной 6-8 см. Длинный и короткий концы лига­туры связывают узлом. Длинным концом ушивают рану кишки.

Последующие стежки проводят через всю толщу кишечной стенки на 0,3-0,4 см от края раны попеременно со стороны слизи­стой каждого края раны, расстояние между стежками - 0,5 см. Для удобства работы после каждого стежка меняется положение иглы

в иглодержателе (острие иглы повернуто то влево, то вправо), игла придерживается пинцетом. После каждого стежка ассистент протя­гивает нить до плотного соприкосновения краев раны и фиксирует ее анатомическим пинцетом: следит, чтобы края ввертывались внутрь.

Рис. 36. 1 - завершение шва Шмидена: связывание последней петли со свободным концом нити; швы Ламбера поверх шва Шмидена; 2 - узловые швы Ламбера полностью погрузили шов Шмидена

После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка не протягивают нить до конца, на­до оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную ос­тавшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т.е. соединив их в одну нить), связывают их простым узлом со сво­бодным концом нити (рис. 36,1). Нити узлов в начале и в конце шва срезают на уровне 0,2-0,3 см от узла.

При правильном выполнении вворачивающего шва при затяги­вании стежков нити края раны "ввернуты" в просвет кишки, а шов имеет вид "елочки". Серозные оболочки краев раны многократно соприкасаются друг с другом.

Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда уз­ловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Лам-бера) (рис.36,1). На расстоянии 0,6-0,8 см от линии внутреннего шва в перпендикулярном ему направлении прокалывают серозную и мышечную оболочки кишечной стенки. Выкол производят на том же уровне, но уже на 0,2-0,3 см от края внутреннего шва. Длина стежка (вкол-выкол) примерно 0,3-0,4 см. Нить следует протянуть до половины ее длины.

На другой стороне внутреннего шва на этом же уровне прошива­ют кишечную стенку в обратном порядке: вкол на расстоянии 0,2- 0,3 см, а выкол на расстоянии 0,6-0,8 см от линии внутреннего шва.

Узловые серозно-мышечные швы накладывают примерно на расстоянии 0,4-0,5 см друг от друга. При затягивании швов образу­ются складки серозно-мышечного слоя, в глубину которых погружа­ется внутренний шов. При этом плотно соприкасаются серозные оболочки по обе стороны от внутреннего шва. Узлы завязывают и сразу обрезают на уровне 0,2-0,3 см над узлом. При правильно на­ложенных швах складки серозной оболочки плотно соприкасаются, внутренний шов полностью погружен и не виден (рис. 36,2).

Удаление нитей-держалок производится после наложения второ­го ряда швов. При этом необходимо учитывать, что они находились в операционной ране на "грязном" этапе операции (при открытом просвете кишки) и поэтому инфицированы.

Один из концов нити надсекают на уровне ее выхода из кишеч­ной стенки и удаляют оба конца. В этом случае через кишечную стенку пройдет участок нити, который находился в ее толще и не был инфицирован.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Верстка, дизайн, печать в ООО "Издательский дом "Русский врач" 119992, Москва, М. Трубецкая, д. 8 (5-й этаж)

Изд. лиц. № 02358 от 14 июля 2000 г. Министерства Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций

Заказ № 154. Тираж 300 экз. Формат 84x108 1/32