Синдромы при множественной миеломе. Миеломная болезнь: причины, симптомы и диагностика заболевания

Что это такое?

Миеломная болезнь (другие названия: множественная миелома, генерализованная плазмоцитома или болезнь Рустицкого-Калера) — это тип рака, который поражает плазматические клетки.

Плазменные клетки представляют собой тип лейкоцитов, обнаруженных в костном мозге, который является мягкой тканью внутри большинства ваших костей и продуцирует клетки крови.

В костном мозге плазматические клетки образуют антитела, которые являются белками помогающими организму бороться с болезнями и инфекциями.

Плазмоцитома возникает, когда в костном мозге развивается и очень быстро воспроизводится аномальная плазменная клетка. Быстрое размножение злокачественных клеток миеломы в конечном итоге перевешивает производство здоровых клеток в костном мозге.

В результате раковые клетки начинают накапливаться в костном мозге, вытесняя здоровые белые кровяные клетки и эритроциты.

Как и здоровые клетки крови, раковые клетки пытаются создать антитела. Однако они могут производить только аномальные антитела, называемые моноклональными белками или М-белками.

Когда эти вредные антитела собираются в организме, они могут вызывать повреждение почек и другие серьезные проблемы.

Причины возникновения миеломной болезни

Точная причина отчего возникает болезнь неизвестна. Однако заболевание начинается с одной аномальной плазматической клетки, которая быстро размножается в костном мозге.

Полученные раковые клетки миеломы не имеют нормального жизненного цикла. Вместо того, чтобы размножаться и умирать, они продолжают бесконечно делиться. Это разрушает тело и ухудшить производство здоровых клеток. В основном у больных имеется к заболеванию генетическая предрасположенность.

Факторы провоцирующие заболевание

А вот, что провоцирует развитие множественной миеломы:

• генетическая предрасположенность;
• химическое и радиационное излучение;
• постоянная антигенная стимуляция;
• ожирение, так как нарушается обмен веществ;
• мужской пол, развитие болезни происходит при снижении количества мужских половых гормонов;
• бактериальные и вирусные инфекции;
• хирургические вмешательства.

Симптомы множественной миеломы

Миеломная болезнь имеет длительное течение. От первых симптомов заболевания до ярких клинических признаков проходит 10-20 лет.

• Костно – мозговой синдром проявляется лизисом костей. В основном поражается позвоночник, плоские кости, проксимальные отделы трубчатых костей. Дистальные отделы поражаются крайне редко. Больные жалуются на боли в костях, частые переломы. При перкуссии боль в конечностях.
• Триада Калера ( со спонтанными переломами, болью, опухолями) патогномонично для этих больных.
• Характерно нарушение в работе центральной нервной системы вплоть до развития параплегии (полной обездвиженности в конечностях), слабость, утомляемость. Из-за отложения амилоида в костях черепа возможны нарушения в работе черепных нервов. Характерным является поражение периферических нервов конечностей и нарушение чувствительности по типу «перчаток и носок». Отсутствие чувствительности в дистальных отделах конечностей.
• может быть вызвана высоким уровнем белка M в организме.
• Синдром иммуноглобулинопатии . Начинает синтезироваться белок амилоид. В процессе мочеобразования он активно реабсорбируется почками, повреждая их. В моче нарастает протеинурия (белок Бенс-Джонса). Постепенно снижается концентрационная и фильтрационная функция почек, появляются отёки, положительный симптом поколачивания (боли в пояснице при поколачивании кулаком по этой области).
• Синдром иммунодефицита. Нормальный белок начинает заменяться патологическим. Синтез антител и компонентов иммунитета нарушается. В результате постепенно нарастает дефект гуморального иммунитета. Больные становятся незащищенными от бактериальных и вирусных инфекций. Характерно появление оппортунистических инфекций. Любой контакт с инфекционным агентом приводит к развитию заболевания
• Синдром повышенной вязкости: повышенная кровоточивость, (нарушение микроциркуляции в дистальных сегментах конечностей), кровоизлияния в сетчатку, снижение кровоснабжения в головном мозге, возможно развитие ДВС – синдрома.
• Гиперкальциемия. В результате повышенной активности остеокластов (клеток, которые разрушают кости) в кровь выделяется большое количество кальция. Симптомы гиперкальциемые – тошнота, рвота, судороги. Характерно нарушение сердечной проводимости: увеличивается интервал QRS и Т, снижение АВ-проводимости, вплоть до АВ-блокады. Образование камней в почках. Это связано с отложением кальция, снижается фильтрация и реабсорбция. Почка сморщивается.
• Поражение внутренних органов: спленомегалия, гепатомегалия, язвенное поражение желудка. В различных органах и тканях откладывается амилоид, что приводит к нарушению их работы. Характеры боли в сердце, расширение границ сердечной тупости, глухость тонов. Боли в мышцах могут носить постоянный характер.
• Анемический синдром. Опухолевые клетки со временем вытесняют нормальный росток кроветворения. Снижается количество гемоглобина, эритроцитов. Кожные покровы покрывается кровянистыми пятнами и бледнеет (см. 2 фото выше), возникает постоянное чувство слабости. Волосы и ногти становятся ломкими.

Типы множественной миеломы

Существует два основных типа множественной миеломы, которые классифицируются по их влиянию на организм.

Ленивым миелома не вызывает каких — либо заметных симптомов. Обычно развивается медленно и не вызывает костных опухолей. Наблюдается только небольшое увеличение M-белков и M-плазменных клеток.

Одиночный плазмоцитом вызывает опухоль с образования, как правило, в костях. Он обычно хорошо реагирует на лечение, но нуждается в тщательном мониторинге.

Стадии протекания болезни

1. I стадия. Количество гемоглобина больше ста, уровень кальция в крови в пределах нормы, отсутствие разрушения костей. Иммуноглобулин J меньше 50 г/л, иммуноглобулин А меньше 30 г/л. Белок Бенс-Джонска в моче меньше 4 грамм в сутки.
2. II стадия. Количество гемоглобина от 85 г/л до 120г/л. Умеренное разрушение костей. Иммуноглобулин J 50 – 70 г/л, иммуноглобулин А 30 – 50 г/л. Белок Бенс-Джонса 4 – 12 грамм в сутки.
3. III стадия. Количество гемоглобина меньше 85 г/л. Уровень кальция в кровы превышает нормальные показатели. Заметное разрушение костей. Иммуноглобулин G выше 70 г/л, иммуноглобулин А больше 50 г/л. Белок Бенс-Джонса в моче больше 12 грамм в сутки.

По степени прогрессирования:

• тлеющая – болезнь не прогрессирует в течении многих месяцев и лет;
• медленно прогрессирующая;
• быстро прогрессирующая;
• агрессивная.

Диагностика

Врачи часто обнаруживают множественную миелому до появления каких-либо симптомов. Если есть подозрение болезни, врачи предпримут следующие:

• сбор анамнеза заболевания (врач выясняет с чем по мнению больного связано заболевание, когда появились жалобы);
• общий осмотр (при осмотре можно выявить кровоизлияния на коже, бледность, при перкуссии боли в костях);
• общий анализ крови (для всех форм характерна нормоцитарная , более чем в половине случаев увеличение , вбелой крови изменений может и не быть, но часто наблюдается нейтрофилез со сдвигом влево);
• пункция костного мозга (в костном мозге выделяются мегакариоциты);
• общий анализ мочи (для анализа используют утреннюю порцию мочи. В течении нескольких часов ее необходимо доставить в лабораторию. В моче – повышенный уровень относительной плотности из-за присутствие белковых молекул, протеинурия. Патогномичный признак множественной миеломы белок Бенс-Джонса);
• биохимический анализ крови (общий белок,уровня , );
• рентгенография всех костей скелета кроме дистальных отделов (снимки делаются от середины плеча до кисти и от середины бедра до стопы);
• компьютерная томография позволяет обнаружить очаги разрушения костной ткани, сдавление спинного мозга;
• стернальная пункция – главный метод диагностики (делают прокол специальной иглой в грудине или подвздошной кости. Извлекают клетки и изготавливают мазок. В мазке находят опухоль костного мозга, большое количество плазматических клеток, незрелых клеток крови);
• анализ мочи по Зимницкому (позволяет оценить концентрационную способность почек. Для выполнения данного анализа в течении суток человек собирает мочу через каждые три часа, всего получается восемь порций. Оценивают общее количество мочи, плотность, ночной и дневной диурез).

Лечение множественной миеломы

Методы лечения включают:

• локальное облучение опухоли костного мозга;
• стационарная химиотерапия;
• высокодозная химиотерапия с трансплантацией костного мозга.

Начальная тактика ведения пациента определяется его возрастом, наличием или отсутствием тяжёлых сопутствующих заболеваний.

При возрасте пациента до 65 лет и отсутствии тяжёлых патология применяют высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга. Локальное облучение миеломы в основном используется в качестве паллиативного метода лечения, особенно при выраженной болезненности в области скелета.

Медикаментозное лечение

Химиотерапия является наиболее популярным методом лечения множественной миеломы. Препараты может назначать только врач – химиотерапевт.

Во время терапии надо постоянно следить за состоянием пациента и картиной крови.

Различают следующие подходы в химиотерапии:

• монохимиотерапия – лечение одним препаратом;
• полихимиотерапия – использование более двух лекарственных средств.

Препараты, используемые для лечения:

Алкеран (Мелфалан) – противоопухолевое, цитостатическое средство

Побочные действия:

• диспептические явления: тошнота, рвота;
• кожный зуд;
• аллергические реакции;
• пневмофиброз;
• снижение функции яичников.

Преднизолон – гормональное средство. Обладает иммунодепрессивным эффектом. Снижает синтез белка в плазме крови, усиливает катаболизм белка в мышцах. Назначается с целью профилактики побочных действий химиотерапии.

Циклофосфан – противоопухолевое средство.

Побочные действия:

• аллергические реакции;
• при высоких дозах кардиотоксичен;

Винкристин – противоопухолевое средство растительного происхождения. Он блокирует вещества, необходимые для синтеза плазмоцитов. Винкристин вводят непрерывно внутривенно в течении суток.

Побочные действия:

• судороги;
• тошнота, рвота;
• крапивница;
• дизурия, задержка мочеиспускания.

Адриабластин – антибиотик, который обладает противоопухолевой активностью. Снижает рост и активность неопластических клеток. Под воздействием адриабластина образуются свободные радикалы, которые воздействуют на оболочку клеток.

Побочные действия:

• флебиты;
• дерматиты;
• нарушение проводимости сердца;
• аллергические реакции
• боли в области сердца.

После курса химиотерапии больным назначают Интерферон для поддержания иммунитета. При возникновении анемии необходимо переливание эритроцитарной массы.

Бортезомиб (Bortezomibum) – является новым препаратом в лечении заболевания. Его механизм действия – стимуляция апоптоза. Вводят внутривенно в условиях стационара.

Схемы сочетания препарата:

• схема VAD. В нее входят три препарата: винкристин, дексаметазон, доксорубицин;
• схема VBMCP. В нее входят 5 препаратов: преднизолон, мелфалан, циклофосфамид, винкристин, кармустин.

Признаки эффективности терапии:

• заживление переломов;
• увеличение эритроцитов и гемоглобина в крови;
• уменьшение размеров опухоли;
• уменьшение количества плазмоцитов в крови.

Локальная лучевая терапия показана больным с высоким риском перелома. Особенно в опорных частях скелета: позвоночник, кости таза.

К сожалению, даже после эффективной терапии и достижении полной ремиссии высок риск рецидивов. Это связано с тем, что в состав опухоли входят разнообразные клетки, которые после прекращения химиотерапии начинают вновь делиться.

Лечение осложнений множественной миеломы.

Обезболивающая терапия проводится в несколько этапов. Для устранения несильной боли используются нестероидные противовоспалительные препараты:

• Спазмалгон;
• Ибупрофен;
• Индометацин.

При сильной боли и неэффективности НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты) назначают опиоидные анальгетики:

• Кодеин;
• Трамадол;
• Просидол.

При длительном использовании могут вызвать наркотическую зависимость, поэтому использовать их необходимо с осторожностью. При нестерпимой боли назначают опиоиды сильного действия:

• Морфин;
• Налоксон;
• Бупренорфин.

Магнитотурботрон — это воздействие магнитным полем низкой частоты. Он уменьшает побочные эффекты химиотерапии, уменьшает боль, нарушает деление плазмоцитов. Курс проводят 2 раза в год.

Электросон – воздействие на структуры мозга токами низкой частоты. Токи уменьшают боль, обладают успокаивающим эффектом.

Антибактериальная и противовирусная терапия используется для лечения инфекционных осложнений. Так как иммунитет у всех больных снижен, то развитие инфекции – частое явление. Для лечения используют в основном цефалоспорины III и IV поколения, защищенные пенициллины (ампициллин).

Следует избегать использование антибиотиков, обладающих нефротоксичностью (гентамицин).

Лечение переломов не должно отличаться от терапии у здоровых людей. Применяют операционное лечение и иммобилизирующие повязки. В послеоперационное время показан постельный режим, ношение ортопедических конструкций.

Терапия остеопороза проводится бифосфонатами (золедронат). Они подавляют активность остеокластов.

При миеломной болезни парапротеины (патогенные белки класса иммуноглобулина) откладываются в почках, это приводит к нарушению их функции. Чтобы избежать этого важно остановить прогрессирование роста плазмоцитомы.

Для поддержания функций почек используются специальные препараты.

• Хофитол способствует очищению крови, выводит мочевину.
• Ретаболил – анаболический препарат, способствует росту мышц. Под его воздействием азот идёт на синтез белка.
• Цитрат натрия используется при нарушении кислотно-щелочного обмена, уменьшает количество кальция в крови
• Празозин расширяет периферические сосуды, снижает артериальное давление. Усиливает почечный кровоток.
• Каптоприл – ингибитор АПФ. Расширяет периферические сосуды, снижает в них сопротивление, способствует выведению кальция. Улучшает почечную фильтрацию
• При серьёзном нарушении фильтрационной функции почек – плазмаферез.

При гиперкальциемии применяют глюкокортикостероиды и химиотерапию

Хирургия

При множественной миеломе в качестве хирургического метода лечения применяют трансплантацию костного мозга. Это может быть как аутотрансплантация (пересадка собственного костного мозга), так и аллотрансплантация (пересадка костного мозга донора).

Аутотрансплантация (или аутологичная трансплантация) позволяет увеличить дозы цитостатиков (группа противоопухолевых препаратов), улучшить результат лечение, увеличить срок ремиссии.

Аллотрансплантация имеет хорошие результаты, но применяется только у молодых пациентов. Так как имеет большой процент летальных исходов.

Питание при миеломе

При любых онкологических заболеваниях важно соблюдать диету. Из меню следует исключить копчёности, жареное, мучное, консервы.

Питание должно быть разнообразным, содержать как можно больше овощей и фруктов. Ограничить потребление белков, чтобы уменьшит парапротеинемию и токсической действие азота, который образуется при разрушении белка, на почки.

Питьевой режим составляет три литра. С мочой должно выделятся около двух с половиной литры за сутки. Если есть отёки, то нужно ограничить потребление поваренной соли.

Как не заболеть болезнью Рустицкого-Калера

Не допустить у себя болезнь Рустицкого-Калера можно следуя следующим советам:

• избегать контакта с инфекционными больными;
• вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек (алкоголь, курение);
• в рацион питания включить больше свежих овощей и фруктов;
• поддержание иммунитета: закаливание, спорт, стараться не переохлаждаться;
• внимательно изучать состав продуктов питания.

Прогноз

Прогноз зависит от чувствительности к химиотерапии и стадии заболевания. Лучшие результаты у людей с I и II стадией заболевания и лиц, моложе 60 лет.

Перед лечением проводят оценку факторов риска и на этом строят прогноз. Миелома крови неизлечима, но при правильной тактике можно добиться долгосрочной ремиссии и высокого уровня жизни.

Критерии неблагоприятного прогноза:

• большое количество плазмоцитов;
• стремительный рост опухоли, который определяется клинически и рентгенологически, на рентгенограммах – увеличение площади дефектов;
• увеличение количества парапротеинов (аномальный белок класса иммуноглобулина);
.

Миеломная болезнь представляет собой опухоль системы В-лимфоцитов (клеток, осуществляющих функции иммунитета).

Миеломная болезнь (множественная миелома) характеризуется опухолевым перерождением плазматических клеток. Болезнь проявляется обычно у людей пожилого возраста, случаи заболевания в возрасте до 40 лет редки. Мужчины болеют несколько чаще.

Причины заболевания неизвестны.

Проявления миеломной болезни

Миеломная болезнь может длительно протекать бессимптомно, сопровождаясь лишь увеличением СОЭ в общем анализе крови. В дальнейшем появляются слабость, похудение, боли в костях. Внешние проявления могут быть следствием поражения костей, нарушения функции иммунитета, изменений в почках, анемии, повышения вязкости крови.

Боли в костях являются наиболее частым признаком миеломы и отмечаются почти у 70% больных. Боли локализуются в позвоночнике и ребрах, возникают главным образом при движении. Непрекращающиеся локализованные боли обычно указывают на переломы. Разрушение кости при миеломе обусловлено разрастанием опухолевого клона. Разрушение костей приводит к мобилизации кальция из костей и развитию осложнений (тошнота, рвота, сонливость, кома). Оседание позвонков обусловливает появление признаков сдавления спинного мозга. На рентгенограммах выявляют либо очаги разрушения костной ткани, либо общий остеопороз .

Частым признаком миеломной болезни является подверженность больных инфекциям в связи со сниженными показателями иммунной системы. Поражение почек наблюдается более чем у половины больных.

Повышенная вязкость крови обусловливает неврологические симптомы: головную боль , усталость, нарушение зрения, поражение сетчатки глаз. У некоторых больных отмечаются чувство "мурашек", онемения, покалывания в кистях рук и стопах.

В начальной стадии болезни изменения крови могут отсутствовать, но с развитием процесса у 70 % больных развивается нарастающая анемия, связанная с замещением костного мозга опухолевыми клетками и угнетением кроветворения опухолевыми факторами. Иногда анемия является начальным и основным проявлением заболевания.

Классическим признаком миеломной болезни является также резкое и стабильное увеличение СОЭ , порой до 80–90 мм/ч. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула весьма варьируют, при развернутой картине заболевания возможно уменьшение количества лейкоцитов (нейтрофилов), иногда в крови можно выявить миеломные клетки.

Диагностика

Для цитологической картины костномозгового пунктата характерно наличие более 10% плазматических (миеломных) клеток, отличающихся большим многообразием структурных особенностей; наиболее специфичны для миеломной болезни атипические клетки типа плазмобластов.

Классической триадой симптомов миеломной болезни является плазмоцитоз костного мозга (более 10%), сывороточный или мочевой М-компонент и остеолитические повреждения. Диагноз можно считать достоверным при выявлении двух первых признаков.

Рентгенологические изменения костей имеют дополнительное значение. Исключение составляет экстрамедуллярная миелома, при которой часто вовлекается в процесс лимфоидная ткань носоглотки и околоносовых синусов.

Лечение миеломной болезни

Выбор лечения и его объем зависят от стадии (распространенности) процесса. У 10% больных миеломой наблюдается медленное прогрессирование болезни в течение многих лет, редко требующее противоопухолевой терапии. У больных с солитарной постной плазмоцитомой и экстрамедуллярной миеломой эффективна лучевая локальная терапия. У больных с 1А и 11А стадиями рекомендуется выжидательная тактика, так как у части из них возможна медленно развивающаяся форма болезни.

При признаках нарастания опухолевой массы (появление болевого синдрома, анемии) необходимо назначение цитостатиков. Стандартное лечение состоит в применении

• мелфалана (8 мг/м.кв.),
• циклофосфамида (200 мг/м.кв. в день),
• хлорбутина (8 мг/м.кв. в день) в сочетании с преднизолоном (25–60 мг/м.кв. в день) в течение 4–7 дней каждые 4–6 недель.

Эффект при использовании этих препаратов примерно одинаковый, возможно развитие перекрестной резистентности. При чувствительности к лечению обычно быстро отмечаются уменьшение болей в костях, снижение уровня кальция в крови, повышение уровня гемоглобина крови ; снижение уровня сывороточного М-компонента происходит через 4–6 недель от начала лечения пропорционально уменьшению опухолевой массы. Не существует единого мнения относительно сроков проведения лечения, но, как правило, его продолжают в течение не менее 1–2 лет при условии эффективности.

Кроме цитостатической терапии, проводят лечение, направленное на предупреждение осложнений. Для снижения и профилактики повышенного содержания кальция в крови применяют глюкокортикоиды в сочетании с обильным питьем. Для уменьшения остеопороза назначают препараты витамина Д, кальций и андрогены, для предупреждения поражения почек – аллопуринол при достаточном питьевом режиме. В случае развития острой почечной недостаточности используют плазмаферез вместе с гемодиализом. Плазмаферез может быть средством выбора при синдроме повышенной вязкости крови. Сильные боли в костях могут уменьшиться под влиянием лучевой терапии.

Прогноз

Современное лечение продлевает жизнь больных миеломной болезнью в среднем до 4 лет вместо 1–2 лет без лечения. Длительность жизни во многом зависит от чувствительности к лечению цитостатическими средствами, больные с первичной резистентностью к лечению имеют среднюю выживаемость менее года. При длительном лечении цитостатическими средствами учащаются случаи развития острых лейкозов (около 2-5%), редко острый лейкоз развивается у нелеченых больных.

Продолжительность жизни больных зависит от стадии, на которой диагностирована опухоль. Причинами смерти могут быть прогрессирование миеломы, почетная недостаточность, сепсис , часть больных умирает от инфаркта миокарда , инсульта и других причин.

Миелома (миеломатоз, плазмоцитома, ретикулоплазмоцитоз) – это злокачественная опухоль, которая относится к группе гемобластозов. При этом заболевании патологически размножающимися клетками являются плазмоциты – конечные продукты превращения В-лимфоцитов, которые в норме производят антитела, играющие ключевую роль в иммунном ответе.

Несмотря на то, что в обиходе одиночная и множественная миелома нередко именуется раком крови, применение этого термина не совсем корректно. Ведь при миеломатозе патологическому изменению подвергаются не эпителиальные, а костномозговые клетки.

Что такое миелома?

Для того чтобы понимать принципы диагностики, лечения и прогнозирования при плазмоцитоме, необходимо выяснить, что такое миеломная болезнь, как и под действием каких факторов она развивается в здоровом организме.

Миеломная болезнь развивается вследствие мутации зрелых плазматических клеток под влиянием фактора роста опухоли (интерлейкина-6). Патологическое изменение проплазмацита приводит к тому, что образуется опухолевый клон, который не подвержен апоптозу и бесконтрольно размножается. С увеличением числа злокачественных клеток растёт и концентрация вырабатываемого ими патологического иммуноглобулина (парапротеина).

Патологические очаги могут образовываться в центральной части трубчатых костей ног и рук, лопатках, позвонках, черепных костях, а также лимфатических узлах и селезёнке. Если наблюдается несколько очагов ракового процесса, то диагностируется множественная миелома. Если же опухоль локализуется в одном месте – то солитарная.

При росте неоплазии патологические клетки постепенно заменяют функциональные. При этом угнетается выработка всех видов кровяных телец, что приводит к анемии, снижению свёртываемости крови и нарушениям иммунитета.

Характерной особенностью протекания миеломатоза является растворения участков костей в месте локализации патологических клеток. В процессе жизнедеятельности изменённые плазмоциты выделяют цитокины, которые активируют остеокласты – специальные клетки, которые участвуют в процессе обновления костной ткани. При нарушении баланса активности остеокластов и остеобластов в пользу первых скорость растворения минеральной составляющей и разрушения коллагена костей многократно превышает скорость образования новой ткани. В результате образуются очаги резорбции (растворения), поражённые кости становятся хрупкими и ломкими.

Кальций из минеральной матрицы растворённой костной ткани выходит в кровь и создаёт лишнюю нагрузку на почки, образуя в их протоках твёрдые камни. Однако при наличии миеломы болезнь затрагивает не только почки, костную ткань и лимфатическую систему. Парапротеины, выделяясь в кровяное русло, депонируются висцеральными (внутренними) органами и суставами в виде белково-полисахаридного соединения – амилоида, который со временем начинает нарушать работу функциональных клеток.

Классификация опухолей плазматических клеток

Миеломы классифицируют по характеру распространения в костномозговой ткани, количеству поражённых органов и костей, специфике патологических клеток и способности к секреции парапротеинов.

По характеру распространения выделяют три формы болезни:

• диффузная;
• очаговая (множественно-очаговая, множественная миелома);
• смешанная (диффузно-очаговая).

Количество поражённых областей определяет, солитарная или множественная миелома поразила организм пациента. Множественные формы заболевания встречаются чаще, чем солитарная миелома. Они могут поражать лимфатические узлы, селезёнку и костную ткань. Классификация по роду поражённой ткани (на костную и мягкотканую опухоль) позволяет дополнительно определить локализацию неоплазии для каждого клинического случая.

Различные характеристики самих изменённых плазмоцитов позволяют классифицировать миеломы на плазмоцитарную, плазмобластную и низкодифференцированную форму. В последнем случае клетки могут быть одного размера (мелкоклеточная миелома) или разных (полиморфноклеточная миелома).

В 4 из 5 случаев миеломатоза плазматические клетки продуцируют патогенные белки иммунноглобулинового класса (парапротеины). В связи с этим заболевание можно классифицировать также по иммунохимическому показателю (виду опухолевого клона) на:

• G-миелому;
• A-плазмоцитому;
• D-миелому;
• M-миеломатоз;
• E-плазмоцитому;
• миелому Бенс-Джонса (секретирует лёгкие цепи парапротеинов).

У 1 из 100 пациентов развивается несекретирующая опухоль. В этом случае выделения патологических иммуноглобулиновых белков не происходит.

Наибольшей частотой диагностирования отличаются А- и G-миеломы. На их долю приходится, соответственно, 25 и 50 % случаев выявления заболевания. Ещё 12-20 % пациентов страдают от миеломатоза Бенс-Джонса.

Факторы риска развития миеломы

Несмотря на то, что механизм развития миеломатоза уже установлен (нарушение нормального созревания В-лимфоцитов), точные причины данного явления пока не определены. Однако, как и для многих других раковых заболеваний с неустановленной этиологией, известны факторы риска развития миеломы. К ним относятся:

• хронические заболевания, стимулирующие постоянный иммунный ответ (например, вирусные инфекции с хроническим течением);
• стрессы;
• пребывание в зоне ионизирующего излучения;
• приём препаратов, угнетающих иммунный ответ и деление быстро пролиферирующих клеток организма (иммуносупрессоров, цитостатиков);
• длительная работа с канцерогенами (парами свинца, ртути, соединениями арсена, некоторыми продуктами нефтепереработки, асбестом);
• наследственная предрасположенность (наличие одного из видов лейкоза у ближайших родственников по прямой линии);
• ожирение.

Как солитарная, так и множественная миелома чаще всего развиваются у людей старше 60 лет. На случаи заболеваемости у людей младше 40 лет приходится всего около 1 % пациентов.

Большая часть клинических случаев опухоли данного типа наблюдается у пациентов мужского пола. Существуют предположения, что это связано с большей частотой работы мужчин на вредных производствах и систематическим перенесением инфекций без лечения, с переведением заболеваний в хроническую форму.

Симптоматика плазмоцитомы

Все симптомы миеломной болезни можно условно разделить на следствия нарушения нормального функционирования костного мозга из-за пролиферации опухолевых клеток и проявления нарушений работы внутренних органов, обусловленные выделением парапротеинов в кровяное русло.

К симптомам, обусловленным развитием опухоли в костном мозге, относят:

• ломкость костей в месте локализации опухолевых клеток;
• боль в костях;
• деформация грудной клетки из-за растворения позвонков и/или укорочение поражённых костей иных локализаций;
• слабость, апатия, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, связанные с гиперкальциемией;
• головокружения, бледный оттенок кожи, связанные с анемией;
• тахикардия (повышение частоты пульса из-за стремления организма компенсировать малое количество кровяных клеток, переносящих кислород);
• дёсенные кровотечения, обилие кровоподтёков (следствие тромбоцитопении – недостаточной выработки телец, влияющих на свёртываемость крови);
• частые бактериальные инфекции различной локализации.

Боль в костях при миеломе не наблюдается постоянно. Она появляется и усиливается при движении, кашле и чихании, давлении на поражённую область, в лежачем положении. Постоянная боль – признак патологического перелома.

При локализации опухоли в позвоночнике растущая ткань неоплазии может сдавливать спинной мозг и приводить к неврологическим и двигательным нарушениям: снижению чувствительности конечностей, мышечной слабости вплоть до паралича, недержанию кала и др.

К признакам миеломной болезни, обусловленным выделением патологических иммуноглобулинов в кровяное русло, относят:

• увеличение объёма селезёнки, печени и языка;
• нарушение работы миокарда, почек, суставов;
• неврологические нарушения, связанные с повышением вязкости плазмы (синдром Бинга-Нила);
• увеличение вязкости крови вследствие сгущения плазмы патологическими иммуноглобулиновыми белками;
• выпадение волос и разрушение ногтевых пластин;
• охрупчивание стенок сосудов, частые кровотечения (синдром «глаза енота» и др.);
• одышка;
• когнитивные нарушения;
• нарушение трофики тканей.

В зависимости от скорости роста неоплазии и формы миеломной болезни симптомы могут быть выражены в большей или меньшей степени.

Лечение миеломатоза

Лечение миеломной болезни необходимо проводить после тщательной дифференцированной диагностики, включающей инструментальные, аппаратные и лабораторные исследования. Определяющими являются результаты миелограммы, иммуноэлектрофореза, томографии и биохимии крови.

Лечение миеломы проводят в онкогематологическом стационаре. Назначенный курс может включать:

• химиотерапию;
• облучение;
• введение альфа-2-интерферона;
• приём лекарств, действие которых направлено на уменьшение болевого синдрома и влияния на висцеральные органы.

Если удалось рано начать лечение и прогноз благоприятен, то после проведения интенсивного курса химиотерапии может назначаться трансплантация собственных периферических или донорских костномозговых клеток. К сожалению, в большинстве случаев проведение такой операции нецелесообразно в силу небольшой устойчивости организма пожилых пациентов к высокотоксичной химиотерапии и последующей операции. Вследствие этого заболевание относят к формально неизлечимым.

Однако, несмотря на это, даже при отсутствии показаний к проведению трансплантации при ранней диагностике и применении современных курсов химиотерапии возможно достижение относительно длительной ремиссии.

Лечение множественной миеломы проводят поли- и монокурсами химиотерапии. Монохимиотерапия проводится препаратами Мелфалан, Леналидомид или Циклофосфамид. В полихимиотерапевтических курсах эти лекарства сочетаются с цитостатиками и глюкокортикостероидами.

Симптоматическая терапия при плазмоцитоме включает обезболивающие препараты, лекарства для устранения избытка кальция в крови (ибандронат натрия, кальциферол, кальцитонин и др.) и диуретики. При сильной почечной недостаточности применяется гемодиализ.

Химиотерапевтические схемы лечения миеломы

Наиболее эффективно при миеломе лечение полихимиотерапевтическими курсами. Существует несколько схем применения различных цитостатических препаратов.

Полихимиотерапевтические схемы лечения миеломатоза

Название схемы	Перечень препаратов	Дозировка	Дни приёма
MP	Мелфалан	9 мг на 1 м2 тела	До 4 дней подряд
	Преднизолон	100-200 мг
М2 (дозировки из расчёта на 1 кг веса пациента)	Винкристин	0,03 мг	Только в первый день
	Циклофосфамид	10 мг
	BCNU	0,5 мг
	Мелфалан	0,25 мг	С 1 по 7 день
	Преднизолон	1 мг
VAD	Винкристин	0,4 мг на 1 м2 тела	С 1 по 4 день
	Доксирубицин	9 мг на 1 м2 тела
	Дексаметазон	40 мг	1-4, 9-12, 17-20 день
VBMCP (дозировки из расчёта на 1 м2 тела)	Кармустин	100-200 мг	В 1 день (введение Кармустина повторяют спустя 6 недель)
	Винкристин	1,4 мг
	Циклофосфамид	400 мг
	Мелфалан	8 мг	С 1 по 7 день
	Преднизолон	40 мг

При миеломной болезни лечение (схема, дозировки, перерыв между курсами терапии) назначается индивидуально, в зависимости от эффективности курса, состояния здоровья пациента и прогноза. Например, схема VBMCP является высокодозированной и подходит преимущественно пациентам моложе 50 лет либо при хороших показателях почечных проб.Хороший результат при опухоли плазмоцитов показывает терапия талидомидом, который угнетает развитие сосудистой сетки неоплазии.

Пожилым пациентам с сильной почечной недостаточностью могут быть назначены курсы монотерапии химиопрепаратами.

Критериями эффективности лечения служат уровень гемоглобина (при действенном курсе он составляет не менее 90 г/л), сывороточного альбумина (не ниже 3 г/дл) и кальция, а также отсутствие новых участков деструкции костной ткани. При лечении миеломы прогноз во многом определяется не начальными данными, а именно действенностью терапии.

При наступлении ремиссии пациентам назначают поддерживающие иммунные курсы альфа-2-интерфероном в количестве 3-6 млн единиц трижды в неделю.

Прогноз при миеломной болезни

Патологические клетки при миеломатозе имеют высокую степень дифференцировки. Соответственно, миеломы описываются как опухоли с низким потенциалом пролиферации, что снижает степень злокачественности процесса.

Несмотря на это, при миеломной болезни прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Это обусловлено фактической неизлечимостью и поздней диагностикой в большинстве клинических случаев, а также локализацией опухоли. Расположение в костномозговой ткани даёт возможность быстрого распространения по кровяному руслу. А жизнедеятельность опухолевых клонов не только резко снижает количество нормальных кровяных клеток, но и негативно влияет на кости и внутренние органы.

Наихудший прогноз характерен при первичной резистентности к химиопрепаратам. Длительность жизни пациента в этом случае составляет до года после проявления клинических симптомов.

При IIIБ стадии заболевания (3-я стадия при наличии костных и органных осложнений) средняя продолжительность жизни равняется 15 месяцам, а при IIIА стадии уже в 2 раза больше – 2,5 года. При I-II стадии множественной миеломы продолжительность жизни пациентов после терапии в среднем составляет 5 лет.

С каждым рецидивом заболевания становится сложнее достигнуть состояния ремиссии, а её срок сокращается. Одиночная миелома чаще всего рецидивирует во множественной форме.

Стойкая длительная ремиссия возможна, однако достижима не более, чем в 10 % случаев.

Несмотря на фактическую неизлечимость миеломатоза в силу множества факторов, комплексная терапия заболевания даёт возможность увеличить продолжительность жизни пациентов и улучшить её качество. В частности, лечение позволяет уменьшить проявление неприятных болевых и неврологических симптомов. Поэтому терапию желательно начинать как можно раньше после появления первых клинических симптомов болезни.

Если прогрессирует миеломная болезнь крови, в костном мозгу происходит разрушение плазматических клеток, которые мутируют и приобретают злокачественную природу. Заболевание относится к парапротеинемическим лейкозам, имеет второе название «Рак крови». По природе характеризуется опухолевым новообразованием, размеры которого на каждой стадии недуга увеличиваются. Диагноз сложно поддается лечению, может закончиться неожиданным летальным исходом.

Что такое миеломная болезнь

Это аномальное состояние под названием «болезнь Рустицкого-Калера» сокращает продолжительность жизни. При патологическом процессе раковые клетки поступают в системный кровоток, способствуют интенсивной выработке патологического иммуноглобулина – парапротеинов. Эти специфические белки, преобразуясь в амилоиды, откладываются в тканях и нарушают работу таких важных органов и структур, как почки, суставы, сердце. Общее состояние пациента зависит от степени недуга, числа злокачественных клеток. Для постановки диагноза требуется дифференциальная диагностика.

Солитарная плазмоцитома

Плазмоклеточный рак такой разновидности отличается одним очагом патологии, который локализуется в костном мозгу и лимфатическом узле. Для постановки правильного диагноза миеломной болезни требуется провести ряд лабораторных исследований, исключить распространение множественных очагов. При миеломных костных поражениях симптоматика сходна, лечение зависит от стадии патологического процесса.

При указанной патологии сразу несколько структур костного мозга становятся очагами патологии, которые стремительно прогрессируют. Симптомы множественной миеломы зависят от стадии поражения, а для наглядности тематические фото вы можете увидеть ниже. Миелома крови затрагивает ткани позвонков, лопаток, ребер, крыльев подвздошной кости, костей черепа, относящихся к костному мозгу. При таких злокачественных опухолях клинический исход для пациента не оптимистичный.

Стадии

Прогрессирующая миелома Бенс-Джонса на всех стадиях заболевания является существенной угрозой для жизни пациента, поэтому своевременная диагностика – это 50% успешного лечения. Врачи выделяют 3 стадии миеломной патологии, при которых выраженные симптомы заболевания только нарастают и усиливаются:

1. Первая стадия. В крови преобладает избыток кальция, незначительная концентрация парапротеинов и белка в моче, показатель гемоглобина достигает 100 г/л, имеют место признаки остеопороза. Очаг патологии один, но прогрессирует.
2. Вторая стадия. Очаги поражения становятся множественными, концентрация парапротеинов и гемоглобина снижается, масса раковых тканей достигает 800 г. Преобладают единичные метастазы.
3. Третья стадия. Прогрессирует остеопороз в костях, наблюдается 3 и более очагов в костных структурах, повышена до максимума концентрация белка в моче и кальция крови. Гемоглобин патологически снижается до 85 г/л.

Причины

Миелома костей прогрессирует спонтанно, а определить до конца этиологию патологического процесса врачи так и не сумели. Известно одно – к группе риска относятся люди после радиационного облучения. Статистика сообщает, что численность пациентов после воздействия такого патогенного фактора в разы увеличилась. По результатам длительной терапии стабилизировать общее состояние клинического больного удается далеко не всегда.

Симптомы миеломной болезни

При поражениях костной ткани у пациента первым делом развивается анемия невыясненной этологии , которая не подлежит коррекции даже после лечебной диеты. Характерными симптомами становятся выраженные боли в костях, не исключено возникновение патологического перелома. Другие перемены в общем самочувствии при прогрессировании миеломной болезни представлены ниже:

• частые кровотечения;
• нарушенная свертываемость крови, тромбозы;
• снижение иммунитета;
• болезненность миокарда;
• повышение белка в моче;
• нестабильность температурного режима;
• синдром недостаточности работы почек;
• повышенная утомляемость;
• выраженные симптомы остеопороза;
• переломы позвоночника в осложненных клинических картинах.

Диагностика

Поскольку первое время болезнь протекает в бессимптомной форме и своевременно не диагностируется , врачи выявляют уже осложнения миеломной болезни, подозрения на почечную недостаточность. Диагностика включает не только визуальный осмотр пациента и пальпацию мягких, костных структур, дополнительно требуется пройти клинические обследования. Это:

• рентгенография грудной клетки и скелета для определения числа опухолей в кости;
• аспирационная биопсия костного мозга для проверки наличия раковых клеток при миеломной патологии;
• трепанобиопсия – исследование компактного и губчатого вещества, взятого из костного мозга;
• миелограмма необходима для дифференциальной диагностики, как информативный инвазивный метод;
• цитогенетическое исследование плазматических клеток.

Лечение миеломной болезни

При неосложненных клинических картинах из хирургических методов используются: пересадка донорских или собственных стволовых клеток, высоко дозированная химиотерапия с использованием цитостатиков, лучевая терапия. Гемосорбция и плазмофорез уместны при гипервискозном синдроме, обширных поражениях почек, почечной недостаточности. Медикаментозная терапия длительностью несколько месяцев при миеломной патологии включает:

• обезболивающие препараты для устранения болевого приступа в области костей;
• антибиотики пенициллинового ряда при рецидивирующих инфекционных процессах внутрь и внутривенно;
• гемостатики для борьбы с интенсивными кровотечениями: Викасол, Этамзилат;
• цитостатики для снижения опухолевых масс: Мелфалан, Циклофосфамид, Хлорбутин;
• глюкокортикоиды в сочетании с обильным питьем для снижения концентрации кальция в крови: Алкеран, Преднизолон, Дексаметазон.
• иммуностимуляторы с содержанием интерферона, если заболевание сопровождалось снижением иммунитета.

Если по мере роста злокачественной опухоли наблюдается повышенное давление на соседние органы с их последующей дисфункцией, врачи принимают решение в срочном порядке устранить хирургическими методами такое патогенное новообразование. Клинический исход и потенциальные осложнения после проведенной операции могут оказаться самыми непредсказуемыми.

Питание при миеломе

Чтобы сократить рецидивы заболевания, лечение должно быть своевременным, при этом в комплексную схему обязательно включается диета. Придерживаться такого питания требуется на протяжении всей жизни, особенно при очередном обострении. Вот ценные рекомендации специалистов по диете при плазмоцитозе :

• сократить до минимума потребление белковой пищи – разрешается не более 60 г белка за сутки;
• исключить из суточного рациона такие продукты питания, как фасоль, чечевица, горох, мясо, рыба, орехи, яйца;
• не употреблять продукты питания, на которые у пациента могут развиться острые аллергические реакции;
• регулярно принимать натуральные витамины, придерживаться интенсивной витаминотерапии.

Патогенные мутации и новообразования - это серьезная угроза для жизни человека. Среди подобных болезней диагностируют и такую, как миелома. Что это такое? Так называют процесс, при котором в плазме крови или тканях костей распространяются злокачественные опухоли. Очень часто таким заболеванием страдают люди старшего возраста (причем больных мужчин гораздо больше, нежели женщин).

Что это такое

Злокачественные образования поражают клетки плазмы крови. Последние выделяют вещества, которые способны защищать человека от инфекций. крови способствует тому, что данные клетки, становясь раковыми, начинают размножаться. Их количество спустя некоторое время превышает норму. Впоследствии они замещают здоровые клетки костного мозга. При этом количество эритроцитов и тромбоцитов падает, возрастает вероятность кровотечений. Однако процесс свертывания крови при такой болезни нарушается. И хотя пораженные клетки также способны производить антитела, эффективно защищать себя от инфекции организм уже не в состоянии.

Классификация типов миеломы

Существует несколько видов миеломной болезни. Классификация осуществляется по составу клеток (плазмоцитарная, плазмобластная, мелкоклеточная, полиморфно-клеточная миелома) и по характеру распространения опухоли в костном мозге (очаговая, диффузная и диффузно-очаговая). Также болезнь бывает несекретирующей, диклоновой. Еще один вид - миелома Бенс-Джонса. Но и это еще не все. В зависимости от класса секретируемых иммуноглобулинов, выделяют несколько вариантов болезни, например А-, D- или G-миелома. множественная миелома, при которой значительно увеличивается иммуноглобулин соответствующего класса.

Симптоматика заболевания

Проявление болезни зависит от того, на какой стадии она находится и к какому виду принадлежит. Нередко встречается и полное отсутствие каких-либо симптомов. Так как защитные функции организма ослабевают, человек часто подвергается инфицированию. К тому же наблюдаются анемия, слабость, головокружения. Кожные покровы имеют бледный вид. В основном локализуются злокачественные новообразования в позвоночнике, ребрах, костях черепа, поэтому миелома симптомы может иметь следующие: боли в данных областях, частые переломы. Даже если болезнь себя не проявляет, рано или поздно человек может столкнуться с такими проблемами, как нарушение работы почек, разрушение костной ткани, боли в ногах.

Возможные причины развития миеломы

Специалисты не могут точно сказать, по каким причинам начинают мутировать клетки плазмы. Однако все же существует ряд факторов, способных повысить риск развития миеломы. К ним относят влияние радиации, агрессивных и тяжелых лекарственных препаратов. Установлено, что такие вещества, как формальдегид, диоксин, лаки, краски, кислоты могут повлиять на начало опухолевого процесса. от двигателей внутреннего сгорания - еще один фактор. Также имеет значение и наследственность. К тому же такое заболевание, как миелома (что это такое, рассматривалось выше), чаще встречается у афроамериканцев. Замечены и возрастные особенности болезни. У людей до 40 лет такое состояние диагностировалось крайне редко (меньше 1%). Если поставлен диагноз «миелома», прогнозы во многом зависят от своевременности обнаружения заболевания.

Как происходит диагностика миеломы

Самый первый при подозрении на миелому - общий анализ крови и мочи. Так как патогенные клетки вырабатывают антитела в большом количестве, то и их высокий уровень будет сигнализировать о возможном наличии злокачественных образований. Для того чтобы определить, внесла ли миелома костей изменения в их ткани, доктор назначает обследование с помощью рентгеновских лучей. Также проводится и биопсия костного мозга. Обнаружить очаги новообразований поможет и компьютерная или магнитно-резонансная томография. Лучше всего проводить такую процедуру перед биопсией. Это позволит более точно определить место для взятия пробы ткани.

Лечение легкой формы миеломы

Если у пациента не наблюдаются специфические симптомы болезни, то лечение подбирается индивидуально, в зависимости от состояния здоровья. На начальной, вялотекущей стадии человек находится под наблюдением специалиста. Лечение агрессивными препаратами может больше навредить, нежели принести пользы. Миелома костей разрушает ткани, поэтому для их укрепления принимаются препараты на основе кальция. Всевозможными методами укрепляется иммунитет. Если наблюдаются проблемы в работе почек, специалист назначает соответствующие лекарства.

Также положительный эффект наблюдается при включении в ежедневный рацион таких ягод, как клюква и брусника. Приветствуется употребление арбуза. При тяжелых формах развивается анемия. В этом случае проводятся мероприятия, направленные на повышение уровня гемоглобина. Нередко у пациентов возникают проблемы с кровью, ее свертываемостью. Доктор назначает препараты для укрепления стенок кровеносных сосудов. Также необходимо пополнять запасы витамина С (отвар шиповника, ягоды). Важен и такой момент: самостоятельный прием любых лекарств может дать неожиданный побочный эффект и ухудшить состояние пациента.

Терапия при более тяжелых стадиях болезни

Основным методом, с помощью которого ведется борьба с миеломой, является химиотерапия. При этом специалист подбирает необходимую комбинацию препаратов для более эффективного лечения. Чтобы уменьшить побочные реакции организма, может понадобиться прием гормональных средств. Параллельно проводят и лучевую терапию, воздействуя радиацией на пораженные клетки. Также одновременно может использоваться лечение, направленное на укрепление общего иммунитета пациента. Если химиотерапия не приносит желаемого эффекта, может понадобиться пересадка костного мозга. Зачастую результаты положительные. Дополнительно может проводиться хирургическое вмешательство. К операции прибегают в случае сдавливания опухолью важных сосудов, при ее больших размерах, а также с целью местного укрепления костной ткани. Если своевременно была диагностирована миелома, продолжительность жизни больного можно увеличить. Но для этого необходимо строго придерживаться рекомендаций специалистов. При проявлениях симптоматики необходима помощь онкологов и гематологов.

Миелома. и ее качество

При обнаружении подобных злокачественных образований необходима своевременная терапия. Около половины пациентов выживают, если болезнь диагностирована на начальной стадии. Чем позднее начато лечение, тем меньше процент выживаемости (на третьей стадии заболевания она находится в пределах 15 %). Множественная миелома неизлечима, однако можно облегчить состояние пациента и приблизить его качество жизни к обычному. Для этого необходима физическая активность, которая поможет укрепить кости. Важно также, чтобы больной много пил (жидкость разбавляет специфические белки, а это уменьшит риск отказа почек). Питание должно быть сбалансированным, богатым витаминами и полезными веществами. Если проводилась своевременная терапия, то жизнь пациента продлевается на несколько лет (около 4).