Симптомы вирилизации. Вирильный синдром: андрогенам в женском организме не место! Арренобластома яичника, как одна из причин заболевания

Содержание:

Вирильный синдром (вирилизм) это эндокринное заболевание. Его проявление в женском организме характеризуется андрогензависимыми мужскими чертами, появление которых возможно в любом возрасте.

Причины появления патологии

Данное явление известно в медицине также под названием вирилизации или маскулинизации. Основной причиной патологии считается гиперандрогения, при которой яичники или надпочечники в избытке вырабатывают андрогены – мужские половые гормоны. В других случаях в тканях нарушается метаболизм стероидных гормонов.

Гиперандрогения встречается в двух вариантах. В первом случае наблюдаются функциональные расстройства, связанные в первую очередь с гиперфункцией или дисфункцией коры надпочечников. Развитию функциональной овариальной гиперандрогении способствует синдром поликистозных яичников. Одним из вариантов такого расстройства является стромальный текоматоз яичников.

Во втором варианте вирильного синдрома наблюдаются андрогенпродуцирующие или вирилизирующие опухоли надпочечников, известные как андростеромы. Кроме того, наблюдаются андрогенпродуцирующие опухоли яичников, называемые также арренобластомами, лютеомами и текомами. В некоторых случаях вирилизм может проявляться при наличии гипоталамического синдрома, когда нарушается жировой обмен, наблюдается акромегалия и врожденная дисфункция коры надпочечников.

Проявления вирильного синдрома

Проявления клинической картины характеризуются андрогензависимыми симптомами. Среди них следует отметить гирсутизм, при котором на лице и теле волосы начинают расти по мужскому типу. Может наблюдаться и обратное явление в виде алопеции, когда становится заметным облысение мужского типа.

Другими характерными признаками патологии считается изменяющееся телосложение и тембр голоса, появление у больных угревой сыпи. На стадии развития вирильного синдрома женский голос становится похожим на мужской. Нарушение менструальной функции происходит в диапазоне от аменореи до опсоменореи. Хорошо заметно проявление дефеминизации. В этом случае жировая ткань перераспределяется, плечи становятся широкими, а бедра – узкими.

В дальнейшем происходит уменьшение молочных желез, увеличение размеров клитора, когда его головка принимает круглую, пенисообразную форму. При функциональных нарушениях все отмеченные признаки проявляются медленно, большинство симптомов почти незаметны. Однако при наличии андрогенпродуцирующей опухоли наблюдается быстрое появление и прогрессирование главных симптомов.

Диагностика

Для установления точного диагноза пациентка направляется в специализированную клинику. Здесь определяется степень гиперандрогении, источник патологии, находящийся в надпочечниках или яичниках, а также характер нарушения – функциональный или опухолевый. Первичные данные получаются на основании анализа мочи.

Большее количество информации удается получить с помощью радиоиммунологического метода, позволяющего определить концентрацию в крови андростендиона, тестостерона и дегидро-эпиандростерона. Повышенная концентрация последнего гомона при вирильном синдроме соответствует надпочечниковому генезу. Повышенное содержание первых двух гормонов указывает на овариальный генез.

Более точное дифференцирование генеза, устанавливается функциональными фармакологическими пробами. Для подавления функции коры надпочечников используется дексаметазон, а стимуляция функций яичников происходит с помощью хорионического гонадотропина. По результатам этих воздействий устанавливается окончательный диагноз.

Определение источника, являющегося причиной вирильного синдрома, производится путем топической диагностики. С этой целью выполняется рентгенография необходимого участка надпочечников при соблюдении пневморетроперитонеума. Для диагностики органов широко используется ультразвуковое исследование. Применяются методы компьютерной томографии, ЯМР-томографиии лапароскопии. В последнем случае не только оценивается состояние того или иного органа, но и производится забор биопсийного материала для проведения гистологических исследований.

Лечение и прогноз

Лечение заболевания происходит в условиях специализированной клиники. Его главной целью является устранение гиперандрогении. В том случае, когда вирильный синдром (вирилизм) имеет опухолевый генез, проводится оперативное лечение по удалению опухоли.

Если гиперандрогения проявляется в функциональной форме, лечебные мероприятия могут быть оперативными и консервативными. При наличии синдрома поликистозных яичников, лечение проводится с использованием синтетических эстроген-гестагенных препаратов. Овуляция стимулируется при помощи специальной терапии с применением кломифен-цитрата.

Прогноз заболевания в целом благоприятный, как при функциональном, так и при опухолевом синдроме. Как правило, опухоли являются доброкачественными и после их удаления наступает выздоровление.

Вирильный синдром в гинекологии – заболевание эндокринной системы, характеризующееся появлением у женщин вторичных половых признаков, присущих мужскому полу. Патологическое состояние также имеет название вирилизация или маскулинизация. Заболевание может проявить себя как в раннем возрасте, так и намного позже.

Причина развития вирилизации – избыточное производство женским организмом андрогенов, мужских половых гормонов. В норме их небольшое количество вырабатывается яичниками и надпочечниками. Но под воздействием определенных негативных факторов количество андрогенов значительно превышает допустимую норму, что и ведет к нетипичным изменениям во внешности.

Подробнее об этиологии

Вирильный синдром свидетельствует о гормональном дисбалансе в организме. Патогенез выяснен не до конца. Повышенная выработка андрогенов может иметь следующие причины:

• прием некоторых лекарственных препаратов или стероидов для формирования мускулатуры при занятии культуризмом;
• врожденные патологии яичников или надпочечников;
• синдром Иценко-Кушинга;
• злокачественные или надпочечников;
• патологии щитовидной железы;
• наследственность.

Определенные признаки вирилизации могут развиваться в , когда организм женщины переживает резкие изменения в гормональной системе.

Симптоматика

Девочки, страдающие врожденным вирильным синдромом, могут опережать своих сверстников в росте и наборе массы тела. Заметны патологии строения наружных половых органов: увеличенный в размерах клитор, зауженный вход во влагалище, половые губы напоминают мошонку.

В период полового созревания у девочки грубеет голос, начинают расти волосы на лице и других частях тела, отсутствуют менструации.

К другим характерным признакам относятся:

• маскулинизация фигуры (широкие плечи и узкий таз);
• недоразвитие молочных желез;
• облысение по мужскому типу в старшем возрасте;
• повышенная жирность кожи и появление угревой сыпи;
• снижение чувства полового влечения;
• грубые .

Менструации становятся скудными, могут отсутствовать несколько месяцев, а иногда полностью прекращаются. Их отсутствие свидетельствует о сбоях в работе яичников и бесплодии. Невозможность зачатия отмечают в 75 % случаях.

У большинства женщин заболевание сопровождается депрессивным состоянием и развитием психологических проблем. Изменения во внешнем виде доставляют сильный внутренний дискомфорт, заставляют чувствовать неуверенность в себе и своей привлекательности.

Классификация вирильного синдрома

В медицине принято выделять две клинические формы вирильного синдрома: надпочечникового и яичникового генеза.

Вирилизация надпочечникового генеза

Первая из перечисленных форм бывает врожденной и пубертатной, когда начало приходится на период полового созревания. Ее причины – опухоли надпочечников или гиперплазия коркового вещества органов.

При врожденной форме признаки заметны сразу при рождении. Анатомические нарушения внешних половых органов могут даже затруднять определение пола новорожденного. При пубертатной форме симптомы болезни проявляют себя после 9-10 лет, когда девочка начинает интенсивно расти, у нее развивается крупная мужская мускулатура и отсутствуют характерные для женского пола жировые накопления в области бедер.

Первая менструация при вирилизации надпочечникового генеза происходит не ранее, чем в 14 лет, выделения обычно скудные, цикл нерегулярный с промежутками в 3-5 месяцев. Тело ребенка развивается непропорционально: вытянутая верхняя часть туловища и короткие толстые ноги. Наряду с этим наблюдаются вышеупомянутые характерные изменения внешности: появление сильного оволосения на лице и теле, наличие жирной кожи с угревой сыпью.

Вирильный синдром яичникового генеза

Это патологическое увеличение яичников, вызванное эндокринными расстройствами. Среди предполагаемых причин развития называют нарушение корреляции между яичниками, гипофизом и надпочечниками.

Проявления вирильного синдрома

Патология проявляется в молодом возрасте (чаще всего в 20-30 лет) и характеризуется следующими признаками:

• регулярные задержки менструации, длительные перерывы между циклами;
• гирсутизм (появление волос на груди, животе, подбородке);
• ожирение;
• бесплодие.

Для синдрома яичникового генеза не характерно изменение внешних половых органов, а нарушения менструальной функции может возникать уже после установившегося цикла, а иногда даже после родов. В ряде случаев наблюдается незначительное увеличение или уменьшение размеров матки, как правило, отмечают двустороннее увеличение яичников.

Помимо специфических признаков, у женщины отмечают общие симптомы: повышенную утомляемость, головные боли, снижение артериального давления, общую слабость, раздражительность и агрессивность.

Арренобластома яичника, как одна из причин заболевания

Среди причин, провоцирующих вирильный синдром, следует также выделить редкую опухоль яичников, арренобластому. Ее появление вызвано избытком мужских половых гормонов и повышенной чувствительностью яичников к их воздействию.

Опухоль может возникать как в детском, так и во взрослом возрасте. У ребенка происходит преждевременное половое созревание, а через несколько лет появляются черты маскулинизации: увеличение клитора, рост волос на щеках и подбородке, пониженный тембр голоса, появление кадыка.

Чаще заболевание развивается во взрослом возрасте после 20 лет. Опухоль всегда злокачественная и требует радикального лечения.

Диагностика

Диагностика предусматривает консультации гинеколога, эндокринолога, онколога. Несмотря на то, что на наличие патологии указывают очевидные внешние признаки, пациентке назначают полное обследование. Большое значение имеет не только диагностирование изменений, но и определение причины, которые их вызвали.

Среди диагностических мер необходимо выделить следующие:

• оценку физического развития и состояния наружных и внутренних половых органов;
• изучение менструальной функции;
• общий и биохимический анализ крови;
• УЗИ, КТ и МРТ надпочечников и органов малого таза;
• рентгенография надпочечников;
• фармакологические функциональные пробы для определения источника верилизации.

При диагностике учитывают уровень возрастания в крови тестостерона и снижения «женских» половых гормонов – и эстрадиола. Концентрация тестостерона определяет уровень тяжести верилизации.

Лечение

Если причина – наличие опухоли в надпочечниках или яичниках, единственный действенный метод лечения – хирургическое вмешательство. Новообразование может быть как доброкачественным, так и злокачественным. Но даже при доброкачественном характере процесса без операции не обойтись, поскольку новообразование будет и в дальнейшем стимулировать выработку мужского гормона, а в отдельных случаях может приобретать злокачественные формы.

После проведения операции прогноз по излечению благоприятный. Признаки маскулинизации постепенно сглаживаются, а со временем исчезают. Женщина должна находиться под наблюдением эндокринолога и онколога и периодически сдавать анализы на уровень гормонов в крови.

При других клинических формах применяют медикаментозное лечение вирильного синдрома. Назначаются и антиандрогены. Они подавляют выработку мужского гормона, таким образом сглаживая внешние признаки заболевания. Лечение вирилима должно быть комплексным и продолжительным.

Флутамид

Антиандрогенное средство нового поколения, блокирующее выработку мужских половых гормонов, носит накопительный характер и оказывает пролонгированное действие. Форма выпуска – капсулы или таблетки.

Стандартный курс терапии – 1 таблетка трижды в день в течение 6-12 месяцев. Полное выведение из организма происходит в течение шести часов после приема. В редких случаях возможно появление негативных реакций, таких как тошнота, рвота, понижение аппетита, желтушность кожных покровов, потемнение мочи. При ярко выраженных побочных эффектах нужно сообщить о них врачу.

Флутамид противопоказан при склонности к образованию тромбов, тяжелых патологиях печени, почек, сердечно-сосудистой системы, повышенной чувствительности к компонентам препарата, а также в детском возрасте.

Верошпирон

Препарат обладает антиандрогенным действием и подавляет выработку тестостерона. Его назначают при синдроме поликистозных яичников, гирсутизме, плохом состоянии кожи, нарушениях менструального цикла. Препарат часто используют в комплексном лечении вместе с противозачаточными средствами.

Прием Верошпирона помогает стабилизировать менструальный цикл, уменьшить рост волос на теле, устранить угревую сыпь. Препарат не назначают при сахарном диабете, почечной недостаточности, в период подготовки к плановым операциям, пациенткам пожилого возраста.

Длительность приема, дозировка должна определяться исключительно лечащим врачом с учетом тяжести симптомов и индивидуальных особенностей женщины. Самолечение в этом случае недопустимо!

Во время лечения Верошпирона нельзя принимать алкогольные напитки, выполнять действия, требующие повышенной концентрации внимания, употреблять продукты с повышенным содержанием калия.

Диане-35

Контрацептивный препарат с антиандрогенным действием. Обычно назначается как дополнительное средство в комплексной терапии вирильного синдрома. Применение Диане-35 способствует устранению угревой сыпи и повышенного роста волос, нормализует менструальный цикл. Однако, такой положительной динамики можно добиться только в результате длительного курса.

Начало приема препарата должно произойти в первый день менструального цикла. Допускается перенос срока на 2 или 3 день цикла. В дальнейшем прием должен быть регулярным, по одной таблетке в сутки. Перерыв между приемами не должен превышать семи дней.

Препарат Диане-35 очень эффективен, однако он имеет ряд противопоказаний:

• склонность к образованию тромбов;
• сахарный диабет;
• тяжелые формы патологии печени;
• заболевания поджелудочной железы;
• злокачественные опухоли;
• повышенная чувствительность к компонентам средства.

В первые дни приема возможно появление болей в животе, головокружения, набухания молочных желез, мажущих кровянистых выделений в межменструальный период. При длительном лечении эти побочные эффекты, как правило, проходят.

Ципротерон

Гормональное средство с антиандрогенным эффектом. Обычно принимается вместе с Диане-35. Дозировка определяется врачом в индивидуальном порядке. При появлении тошноты, болей в желудке, головокружения, расстройства пищеварения следует сообщить о побочных эффектах врачу.

Витаминотерапия

Женщины, находящиеся в стадии лечения вирильного синдрома, должны принимать витамины В, Е и С, магний В6, фолиевую кислоту. Они оказывают общеукрепляющее действие, способствуют нормализации гормонального баланса.

Появление у женщин вторичных мужских половых признаков в виде оволосения на подбородке, лице (усы, борода) и в области лобка по мужскому типу, снижения тембра голоса, изменения отложения жировой клетчатки, гипертрофии клитора и др. К гипертрихозу относится избыточное оволосение без изменения вторичных половых признаков.
В зависимости от происхождения различают несколько типов вирилизма: 1) конституционально-наследственный, без четких изменений в эндокринных железах; 2) надпочечниковый с разновидностями, обусловленными гиперплазией коры надпочечников или развитием опухоли (андростеромы); 3) яичниковый, вызванный развитием склерокистозных яичников, омужествляющих опухолей (арренобластомы, липоидоклеточных опухолей, лютеомы, опухолей, сходных по строению с корой надпочечников); 4) гипофизарный - при болезни Иценко - Кушинга, акромегалии с оволосением по мужскому типу, но без развития мужского телосложения и без изменения голоса. Необходимо учитывать и возможность конституционально-наследственного гирсутизма и гиперпигментации у совершенно здоровых женщин некоторых национальностей, преимущественно южанок.

Вирильный синдром надпочечникового генеза. Этот синдром принято называть адрено-генитальны"м. Он характеризуется гиперфункцией коры надпочечника, которая может быть вызвана гиперплазией или опухолью. Чаще встречается вирильная форма синдрома, реже - сольтеряющая и форма, при которой вирилизм сочетается с гипертонией. Кроме того, адрено-генитальный синдром имеет характерные особенности, обусловленные возрастом больной. Так, врожденный адрено-генитальный синдром клинически может проявляться женским псевдогермафродитизмом. Адрено-генитальный синдром, развивающийся в постнатальном или препубертатном периоде, клинически выражается не только вирильными чертами, но и преждевременным половым созреванием девочки. Адрено-генитальный синдром, развивающийся у половозрелой женщины, характеризуется появлением гирсутизма и других симптомов вирилизации.
Патогенез. Сущность патологии состоит в том, что вследствие дефекта в энзимной системе коры надпочечника нарушается способность последней синтезировать гидрокортизон и кортизон из 17-<х-гидроксипрогестерона.: Недостаточное образование гидрокортизона корой надпочечника обусловливают увеличение секреции АКТГ аденогипофизом, что вызывает еще большее образование 17-а-гидроксипрогестерона. Избыток последнего ведет к усиленному образованию прегнантриола и различных андрогенов, синтез которых не нарушен. Большое количество андрогенов, вызывая маскулинизацию женского организма, не в состоянии уменьшить выделение АКТГ гипофизом, но угнетает гонадотропную функцию гипофиза, что ведет к снижению функции
яичников. ,
Клиника. Врожденный адрено-генитальный синдром. Андрено-генитальный синдром в постнатальном или препубертатном периоде (ранний) характеризуется преждевременным половым созреванием девочки с признаками опухоли надпочечника. Обращает на себя внимание, что девочка начинает расти быстрее, чем ее сверстницы, появляется оволосение по мужскому типу в области лобка, лица, а также на других участках
тела.
Различают два типа синдрома в зависимости от характера опухоли коры надпочечников. При кортикостероме наблюдается ожирение по типу Иценко - Кушинга («жирный» тип). При андростероме появляется резко выраженная гипертрофия мускулатуры: ребенок имеет вид «инфантильного геркулеса» (мышечный тип). Избыточное выделение андрогенов вызывает появление акне, огрубение голоса, уменьшение размеров матки и яичников. Ускоренный рост костей ведет к раннему закрытию эпифизарных хрящей. В результате этого вначале для детей характерен быстрый рост, затем он прекращается и, в конце концов, девочки остаются низкорослыми. При этом наблюдается непропорциональный рост верхней половины туловища; нижние конечности короткие и толстые. Преждевременное половое созревание вследствие анаболического действия андрогенов часто оказывается ложным, так как развитие яичников не только не соответствует действительному возрасту ребенка, но отстает вследствие угнетения гонадотропной функции гипофиза избыточным количеством андрогенов.

Адрено-генитальный синдром в постпубертатном периоде (у половозрелых женщин, поздний) характеризуется вирилизацией различной степени и может быть обусловлен как незначительной гиперплазией коры надпочечников, так и опухолью. У больных могут появиться чрезмерный гирсутизм, олигоменорея, спаниоменорея или аменорея, нередко бесплодие, атрофия молочных желез, уменьшение размеров матки и яичников, исчезновение подкожной жировой клетчатки: контуры тела становятся менее округлыми. Мышцы тела гипертрофируются, голос грубеет в результате утолщения и удлинения голосовых связок, кожа становится грубой, пористой, появляются акне, происходит гипертрофия клитора.

Гирсутизм конституциональный. Часто его неправильно называют конституциональным вирилизмом. Характеризуется наличием гирсутизма без каких-либо патологических изменений в организме. Конституциональный гирсутизм часто наблюдается у женщин восточного типа.

Вирилизм при опухоли надпочечника. Различают следующие опухоли надпочечника: кортикостерому, андростерому и кортикоандростерому. Вирилизм, обусловленный кортикостеромой, выражается в основном в гирсутизме и может сочетаться с ненормальным ожирением туловища (по типу Кушинга), повышением артериального давления, остеопорозом, появлением полос растяжения и акне. Иногда развивается стероидный диабет, лицо становится лунообразным, багрово-красного цвета. Вирилизм, связанный с развитием андростеромы, выражен резко и характеризуется всеми признаками адрено-генитального синдрома. Андростерома в отличие от кортикостеромы вызывает частичный гиперкортицизм и развитие вирилизации без обменных нарушений. Выраженность вирильного синдрома зависит от степени нарушения функции коры надпочечника. Наряду с вирилизацией могут появляться слабость, головные боли, гипотония и другие признаки аддисонизма, что указывает на дисфункцию коры надпочечника, ослабление глюкокортикоидной функции и повышение андроген-ной функции.

Вирилизм при болезни Иценко - Кушинга. Заболевание развивается вследствие вторичной стимуляции коры надпочечника АКТГ гипофиза при поражении межуточно-гипофизарной области. Избыточное выделение АКТГ приводит к гиперфункции всех трех зон коры надпочечника, что при отсутствии поражения в нем энзимных систем вызывает усиленную секрецию не только андроге-нов, но и минералокортикоидов и, особенно, глюкокортикоидов. Повышенная секреция глюкокортикоидов усиливает образование углеводов из белка, в связи с чем развиваются гипергликемия и глюкозурия. Обеднение белком соединительной ткани ведет к атрофии мышц, появлению полос растяжения и ранимости кожи. Обеднение белком костей способствует развитию остеопороза. Усиленное выделение минералокортикоидов вызывает появление гипертонии 11 отеков уже в раннем периоде заболевания. В результате анаболического действия на жировой обмен при болезни Иценко - Кушинга появляется ожирение, выражающееся в чрезмерном отложении жира в области верхней части туловища, на животе и лице: оно становится лунообразным, живот - отвислым. Избыточная секреция андрогенов вызывает аменорею, атрофию молочных желез и гирсутизм.

Вирильный синдром яичникоеого гекеза. Вирильный синдром может быть обусловлен развитием склерокистозных яичников или маскулинизирующей опухоли яичника (арренобластома, опухоль из лейдиговых, гилюсных клеток, липоидоклеточные опухоли).
Синдром склерокистозных яичников (Штейна - Левенталя) . В литературе термины «склерокистозные яичники» и «синдром Штейна - Левенталя» считаются равнозначными. Более сложно разграничение понятий «склерокистозные яичники» и «гипертекоз», так как эти патологические состояния имеют много общих черт в клиническом и морфологическом отношениях. Единственным дифференциальным морфологическим признаком гипертекоза является обнаружение дополнительных очагов лютеинизацни в строме. Отсутствие увеличения яичников при гипертекозе и частое сочетание с гиперплазией коры надпочечников заставляют многих авторов считать гипертекоз отдельной формой заболевания.
Синдром склерокистозных яичников характеризуется аменореей разной продолжительности, гирсутизмом, ожирением, бесплодием и увеличенными, кнстозно измененными яичниками. Иногда наблюдаются длительные ациклические кровотечения после различных по сроку периодов аменореи. Синдром склерокистозных яичников, который нередко рассматривают как проявление полигландулярной недостаточности, встречается у 1,45-2,8% гинекологических больных. Макроскопически яичники увеличены в 2-4 раза и сохраняют нормальную форму. Цвет их белесовато-серый с перламутровым оттенком, поверхность гладкая, иногда неровная вследствие выпячивания мелких фолликуляр-ныл кист (диаметром 0,3-0,7 см). На разрезе яичник плотной консистенции с кистами различной величины. При микроскопическом исследовании обнаруживают гиалиноз и утолщение белочной оболочки, гибель фолликулярного аппарата в результате дистрофических изменений. Атретические фолликулы превращаются в мелкие кисты различного размера, лишенные выстилающего эпителия. Количество примордиальных фолликулов уменьшено, кистозно-атрети-ческих - увеличено. Зрелые фолликулы и желтые тела, как правило, отсутствуют. Число фиброзных тел повышено. Имеется гиперплазия клеток Шеса ш-1егпа. Характерная особенность склерокистозных яичников - мощное развитие соединительной ткани в корковом и мозговом слоях (склероз яичников), а также склероз стенок сосудов.
Патогенез склерокистозных яичников до сих пор остается неясным. В основе их развития, согласно многочисленным теориям, лежат гормональные нарушения.
Теория гипофизарного генеза. Имеется много сообщений относительно гиперсекреции гонадотропных гормонов при склерокистозных яичниках. Одни авторы считают, что эта патология развивается в результате избыточного выделения фолликулостимулирующего гормона гипофизом, другие объясняют ее избыточным выделением лютеинизирующего гормона.

Маскулинизирующие опухоли яичников. Вирильный синдром яичникового генеза может быть обусловлен арренобластомой, опухолью гилюсных или лейдиговых клеток и другими липоидоклеточными опухолями. Все они способны вырабатывать повышенное количество тестостерона, вследствие чего появляются симптомы дефеминизации, а затем маскулинизации.
Патогенез. Происхождение гормональноактивных маскулинизирующих опухолей яичника остается неясным. Принято считать, что они образуются из остатков мужской части гонады в яичнике.
Арренобластома . Опухоль из сертолиевых и лейдиговых клеток, которая образуется из зачатков половой железы с потенциально мужским направлением развития и представляет собой различные стадии дифференцировки мужской части гонады в сторону образования сертолиевых клеток. Макроскопически представляет собой опухоль округлой или овоидной формы, величиной от горошины до головки новорожденного. Чаще диаметр ее колеблется в пределах 6-15 см. Консистенция, как правило, плотная. На разрезе опухоль серого, желтоватого, оранжевого или красновато-коричневого цвета. Арренобластома у большинства больных поражает один яичник.
Микроскопическое строение арренобластомы зависит от степени дифференцировки клеточных элементов. Принято различать недифференцированный и дифференцированный типы арренобластомы. При недифференцированном типе вследствие почти полного отсутствия эпителиальных компонентов опухоль приобретает саркомоподобное строение и может напоминать теко-му. Этот тип арренобластомы вызывает наиболее выраженный вирилизирую-щий эффект, что, очевидно, объясняется наличием большого числа интерстици-альных лейдиговых клеток. Дифференцированный тип арренобластомы (тубулярная аденома Пика) содержит большое количество трубчатых образований, похожих на канальцы сети семенника, которые выстланы клетками эпителия, напоминающими сертолиевы клетки. Симптомы вирилизации при этом типе арренобластомы выражены слабо и наблюдаются у Уз больных. Третьим типом арренобластомы является промежуточный в связи с наличием как «соединительнотканных», так и «эпителиальных» компонентов.
Клиника . Арренобластома чаще наблюдается в возрасте от 20 до 35 лет. Развитие опухоли сопровождается появлением клинических симптомов вначале в виде дефеминизации, т. е. потери женских качеств, а затем маскулинизации, т. е. приобретения свойств, характерных для мужчины. Последовательность появления симптомов обычно такая: менструации становятся редкими и скудными - один раз в 3-6 мес; олигоменорея постепенно переходит в аменорею. Иногда аменорея может развиться сразу. Происходит атрофия молочных желез, матки. Появляется бесплодие. Изменяются контуры тела в связи с уменьшением отложения жира в подкожной жировой клетчатке, в результате чего телосложение становится мужеподобным. Появляется рост волос в необычных для женщин участках - на лице, груди и конечностях. Тембр голоса грубеет в результате удлинения голосовых связок и изменения формы гортани. Появляется гипертрофия клитора, иногда настолько выраженная, что создается картина псевдогермафродитизма. Нередко наблюдается облысение по мужскому типу, особенно часто у женщин пожилого возраста. При влагалищном исследовании определяется опухоль яичника. Снижается или исчезает либидо. Этот клинический симптомокомплекс развивается постепенно, в течение нескольких лет, или быстро прогрессирует, завершаясь через несколько месяцев. Появление указанных симптомов объясняется тем, что избыточное коли? чество андрогенов, образующихся в арренобластоме, угнетает фолликулости-мулирующую функцию гипофиза, в результате чего образование эстрогенов в яичнике снижается и наступает дефеминизация организма. Избыточное же выделение андрогенов опухолью яичника вызывает появление симптомов маскулинизации. При односторонней опухоли часто наблюдается атрофия второго яичника. Злокачественное превращение арренобластомы происходит редко.
При гормональном исследовании содержание 17-кетостероидов в моче обычно остается в пределах нормы или умеренно повышается. Наблюдается небольшое повышение содержания андростерона и этиохоланолона, в то время как количество дегидроэпиандростерона не увеличено. При преднизолоновой пробе уровень 17-кетостероидов не снижается. Экскреция тестостерона значительно повышена (2-3 мг в сутки при норме 0,5 мг).

Липоидоклеточные опухоли яичников. Термин «липоидоклеточные опухоли» является собирательным и включает опухоли из гилюсных или лейдиговых клеток, опухоли, сходные по строению с корой надпочечника (адреналоподобные опухоли или маскулинобластома, гипернефрома), лютеомы или интерстициомы. Они встречаются очень редко и только в 50% случаев оказывают андрогенное действие. Опухоли обычно односторонни, средних размеров, солидного строения; иногда возможно их кистозное перерождение. Цвет опухоли желтый, оранжевый или красновато-коричневый. Генез липоидоклеточных опухолей изучен недостаточно. Одни авторы считают источником их происхождения дистопированные клетки коры надпочечника, другие - текалютеиновые клетки. В биохимическом отношении липоидоклеточные опухоли стоят ближе к новообразованиям надпочечника, чем к опухолям яичника, так как вызывают резкое повышение уровня 17-кетостероидов в моче и дегидроэпиандростерона.
Клиника . Липоидоклеточные опухоли встречаются в любом возрасте, однако чаще в период климактерия и менопаузы. Средний возраст больных 47 лет. Развитие большинства липоидоклеточных опухолей яичника вызывает появление симптомов дефеминизации и маскулинизации, что объясняется способностью клеток тека-ткани и стромы вырабатывать андрогены. Липоидоклеточные опухоли яичника отличаются медленным ростом и медленным развитием симптомов маскулинизации. Из-за небольших размеров (иногда 1-2 см в диаметре) опухоль не всегда пальпируется и в течение ряда лет не распознается. При развитии адреналоподобной опухоли яичника у девочки возможно ложное преждевременное половое созревание. У взрослых женщин эти опухоли кроме симптомов вирилизации, вызывают гипертонию (в 47%), нарушение углеводного обмена (в 40%), развитие ожирения (в 37%). Почти у половины больных появляется ряд симптомов, характерных для синдрома Кушинга. Клиническая картина может отличаться большим разнообразием в связи с тем, что опухоль способна вырабатывать не только андрогены, но и кортикостероиды и прогестерон. Адреналоподобные опухоли в 21% случаев оказываются злокачественными. Метастазы могут появляться в области малого таза, кишечника, операционного рубца, печени, в костях. Нередко появление гирсутизма сочетается с облысением, а иногда с гипертрофией клитора. Для опухолей из лейдиговых клеток характерно медленное развитие. Длительность заболевания иногда достигает 20-30 лет.

(облысение по мужскому типу).

Фигура у женщин сильно меняется из-за перераспределения жира. Бедра становятся узкими, а плечи, наоборот, широкими. Молочные железы уменьшаются, а клитор увеличивается.

Часто у страдающих вирильным синдромом появляется акне. Голос у таких женщин становится ниже, тембр его похож на мужской.

Характерный признак этого синдрома - нарушение менструального цикла. Причем оно может проявляться как удлинением времени между менструациями, так и аменореей (отсутствием менструаций). Внутренние и наружные женские половые органы постепенно атрофируются.

Дети, страдающие вирильным синдромом, сначала опережают сверстников в росте, но через некоторое время стремительный рост прекращается, и дети остаются низкорослыми.

Описание

Вирильный синдром возникает из-за нарушения гормонального баланса в организме. В норме у женщин есть небольшое количество мужских гормонов, но иногда надпочечники или яичники производят их в избыточном количестве.

Причин для этого нарушения несколько:

• андрогенстимулирующая опухоль (адренобластома, текома, альдостерома);
• эндокринные заболевания (болезнь Иценко-Кушинга , акромегалия);
• побочные действия некоторых лекарственных препаратов.

От вирильного синдрома может страдать как весь организм, так и отдельные органы, особенно чувствительные к действию андрогенов. Обычно страдают клитор, хрящи гортани, волосяные фолликулы, расположенные на лобке, животе, лице, голенях, предплечьях, а также мышцы. В большинстве случаев симптомы появляются постепенно и медленно, поэтому изменения плохо заметны. Однако если причина синдрома - опухоль, симптомы появляются быстро.

Диагностика

Для диагностики вирильного синдрома нужны консультации гинеколога, эндокринолога и онколога . Важно не только установить сам факт вирильного синдрома, но и выяснить, что послужило причиной его развития.

Профилактика

Специфической профилактики вирильного синдрома не разработано. Однако специалисты рекомендуют избегать стрессов, при необходимости своевременно обращаться к врачам, выполнять их рекомендации. При первых проявлениях вирильного синдрома на фоне приема лекарств нужно сразу же проконсультироваться с врачом. Возможно, последствий удастся избежать, отменив препарат.

А. Н. Окороков Синдром гипогонадизма . Е. А. Холодова Гипогонадизм у женщин Гипогонадизм у мужчин Синдром вирильный. А. Н. Окороков

СИНДРОМ ВИРИЛЬНЫЙ - появление у женщин мужских половых признаков.

В клинической практике принята классификация:

1. Вирильный синдром при нарушении функции надпочечников:
   • а) врожденная вирилизирующая гиперплазия надпочечников;
   • б) вирилизирующие опухоли надпочечников (андросте-рома, кортикоандростерома, кортикостерома).
2. Вирильный синдром при нарушении функции яичников:
   • а) синдром склерокистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя);
   • б) вирилизирующие опухоли яичников.
3. Вирильный синдром при нарушениях половой дифференцировки:
   • а) синдром тестикулярной феминизации (ложный мужской гермафродитизм);
   • б) истинный гермафродитизм;
   • в) синдром Майера-Рокитанского-Кюстера (аплазия влагалища и матки).
4. Вирильный синдром при поражениях гипоталамо-гипофизарной области:
   • а) болезнь Иценко-Кушинга (гиперкортицизм центрального генеза);
   • б) синдром гипермускулярной липодистрофии;
   • в) синдром Морганьи-Стюарта-Мореля.
5. Синдром ятрогенной вирилизации (при избыточном введении мужских половых гормонов и их синтетических аналогов).
6. Вирильный синдром при нарушении рецепции и обмена андрогенов.

Этиология и патогенез. Основные этиологические факторы вирилизма:

1. нарушение функции надпочечников или яичников с избыточной продукцией андрогенов;
2. генетический дефект ферментных систем, участвующих в синтезе и обмене андрогенов;
3. нарушение обмена андрогенов;
4. гиперчувствительность периферических тканей к андрогенам;
5. хромосомные аномалии;
6. поражение гипоталамо-гипофизарной области с нарушением функции гонад и надпочечников.

У женщин андрогены синтезируются в основном в сетчатой зоне коры надпочечников и лишь в небольших количествах в фолликулах, желтом теле или строме яичников. Основным андрогеном яичникового генеза является тестостерон.

Концентрация тестостерона в плазме здоровых женщин составляет в среднем 0,2-0,7 нг/мл. Кроме тестостерона в крови циркулируют и его предшественники - андростендион и дегидроэпиандростерон.

Большая часть андрогенов циркулирует в крови в связи с глобулином (тестостеронэстрогенсвязывающий глобулин), с транскортином и альбуминами плазмы, которые образуются в печени, лишь около 2 % тестостерона циркулирует в крови в свободном виде и оказывает биологическое действие.

В женском организме физиологические концентрации андрогенов играют следующую роль: оказывают анаболическое и гипохолестеринемическое действие, стимулируют рост скелета, мышц и всех тканей организма, принимают участие в обеспечении либидо и репродуктивной функции.

Клиническая картина. Основными клиническими проявлениями вирильного синдрома являются: дефеминизация, маскулинизация и интерсексуальное состояние половых органов. Дефеминизация выражается в изменении телосложения, уменьшении молочных желез, нарушении менструального цикла вплоть до аменореи, в бесплодии. Маскулинизация проявляется формированием мужского типа телосложения, низким грубым тембром голоса, гирсутизмом и гипертрихозом, увеличением клитора.

Выраженность вирильного синдрома различна. Легкая степень может проявляться только гирсутизмом, выраженная степень - ярким гетеросексуальным фенотипом, когда по внешнему виду женщину трудно отличить от мужчины.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагностические критерии включают оценку физического развития (тип телосложения): вес, рост, состояние мускулатуры, выраженность развития подкожной жировой клетчатки, распределение жира, развитие вторичных половых признаков, состояние наружных и внутренних гениталий, оценку менструальной функции. При этом отмечаются симптомы маскулинизации телосложения, атрофия вторичных половых признаков.

Возрастает содержание в крови тестостерона и снижаются уровни прогестерона и эстрадиола (тестостерон больше 5 нмоль/л, прогестерон в фолликулиновой фазе - меньше 2 нмоль/л, в лютеиновой фазе - меньше 8 нмоль/л; эстрадиол в фолликулиновой фазе - меньше 209 нмоль/л, в лютеиновой фазе - меньше 735 пмоль/л, в овуляционной фазе - меньше 1300 п/моль/л). Концентрация тестостерона в плазме крови отражает степень андрогенизации. Возрастает экскреция с мочой нейтральных 17-КС, основных продуктов превращения андрогенов (больше 40 мкмоль/л в сут).

Фармакологические функциональные пробы у больных с вирильным синдромом проводятся в случае повышения экскреции 17-КС и дают возможность уточнить источник андрогенизации, а также определить характер поражения.

• Проба с кортикотропином проводится для дифференциации вирильного синдрома межуточно-гипофизарного и надпочечникового генеза. Методика пробы следующая. Определяется исходный базальный уровень в крови кортизола, а затем однократно вводят внутримышечно синтетический кортикотропин (синактен) и изучают содержание кортизола в крови через 4 ч. При межуточно-гипофизарном вирилизме уровень кортизола в крови повышается не менее чем в 2 раза. При вирилизме опухолевой надпочечниковой природы не происходит увеличения уровня кортизола по отношению к исходному.
• Проба с хориогонином применяется для дифференциальной диагностики надпочечникового и яичникового генеза гиперандрогенемии. Хориогонин сходен по биологическим эффектам с лютропином, поэтому после введения хориогонина происходит увеличение выделения с мочой 17-КС, если их источником являются яичники. При надпочечниковой форме гиперандрогенемии дальнейшего увеличения экскреции 17-КС не происходит. Методика пробы заключается в следующем. Вначале определяют исходную суточную экскрецию 17-КС с мочой, затем вводят внутримышечно в течение 5 дней хориогонин по 1500 ЕД/ после чего вновь изучается выделение 17-КС с мочой за сут. Повышение выделения 17-КС свидетельствует о яичниковом генезе гиперандрогенемии и вирилизма.
• Проба с хориогонином и дексаметазоном. Дексаметазон назначают в течение 4 дней по 4,0 мг в день (8 таблеток). На 3-й и 4-й дни приема дексаметазона параллельно вводят хориогонин по 1500 ЕД в сут. Суточную мочу собирают за сут до начала приема дексаметазона, а также на 2-е и 4-е сут проведения пробы. Кровь для исследования тестостерона берут до приема дексаметазона утром в 1 -е сут, утром 3-х и 5-х сут после его приема. Исследуют 17-КС и 17-ОКС в моче и тестостерон в крови. Снижение содержания 17-КС и 17-ОКС и тестостерона после дексаметазона и отсутствие повышения содержания 17-КС и тестостерона после стимуляции гонадотропином говорит о надпочечниковой гиперандрогенемии. Повышение содержания 17-КС и тестостерона на фоне стимуляции хориогонином при продолжающемся снижении уровня 17-ОКС является признаком яичниковой гиперандрогенемии. Отсутствие снижения уровня 17-КС и тестостерона при снижении содержания 17-ОКС свидетельствует о наличии андрогенактивной опухоли яичника.

  Проба проводится при исходной высокой экскреции 17-КС и 17-ОКС с мочой и основана на том, что дексаметазон блокирует выделение гормонов коры надпочечников, а хориогонин стимулирует секрецию андрогенов яичниками. Этот тест наиболее информативен при вирилизирующих опухолях яичников.

Ультразвуковая сонография позволяет судить о размерах надпочечников и яичников и диагностировать опухоли и кисты в этих железах. В сомнительных случаях применяется компьютерная томография мозга или надпочечников для верификации объемного процесса. См. АЛГОРИТМ.

Методика лечения вирильного синдрома зависит от особенностей этиологического фактора. Помимо хирургического метода и лучевой терапии широко используются антиандрогенные препараты: диане - 2 мг ципротерана-цетата в сочетании с 50 мкг этинилэстрациола с 5-го по 25-й день менструального цикла. Андрокур-депо - 300 мг 1 раз в мес и этинилэстрадиол - 40 мкг/сут в течение 21 дня. Верошпирон - 200 мг/сут, блокирует андрогенные рецепторы, курс лечения - от 2 до 9 мес, циклами по 3 нед с перерывами на 5-7 дней. Ингибирует также биосинтез андрогенов в гонадах, усиливает периферическое превращение андрогенов в эстрогены.

Гипогонадизм у мужчин Синдром вирильный. А. Н. Окороков