Ршм если есть метастаз то стадия какая. Рак матки с метастазами — диагностика и лечение. Лечебная тактика больных резистентных к химиолучевой терапии

Любое онкологическое заболевание является опасным для здоровья и жизни женщины, при этом рак имеет еще и вторичную угрозу – метастазы. Метастазы при раке матки, проникая в соседние органы мочеполовой системы, становятся причиной тотального нарушения их функционирования. Метастазы без своевременного и комплексного лечения могут привести к смерти женщины, умереть можно за достаточно короткий промежуток времени.

Точные причины возникновения рака и его рецидива доподлинно неизвестны. Известно лишь то, что данное заболевание распространено среди женщин, имеющих различные болезни органов половой системы, протекающие в хронической стадии.

Сложность в своевременной диагностике онкозаболевания заключается в том, что опухоль в течение долгого периода может не иметь выраженной симптоматической картины. Женщина узнает об онкологии тогда, когда раковые клетки распространились в соседние органы. Онкологическое новообразование долго может не увеличиваться в размере и не развиваться.

При раке шейки матки метастазирование возникает вследствие запущенного течения болезни, отсутствия своевременного лечения и наличия следующих провоцирующих факторов:

• нарушения менструального цикла;
• сбой гормонального фона;
• наличие лишней массы тела, ожирение;
• неправильный подбор принимаемых оральных средств контрацепции;
• менопауза;
• сахарный диабет;
• длительный прием гормональных препаратов, в частности эстрогенов.

Метастазы рака шейки матки чаще возникают у женщин, которые не рожали, имеют первичное бесплодие, страдают от поликистоза яичников и формирующихся в них доброкачественных опухолей. Развитие злокачественных образований с дальнейшим распространением метастаз имеет наследственную предрасположенность. Рецидив рака шейки матки возникает также из-за не полностью удаленной опухоли в ходе хирургического вмешательства.

Виды метастаз

При онкологических заболеваниях ШМ метастазы могут распространяться двумя способами:

• лимфатическое – раковые клетки попадают в лимфатическую систему и распространяются по всей половой системе;
• гематогенный путь развития – патогенные клетки распространяются по кровеносной системе.

Рецидив рака шейки матки с расширением гематогенных метастаз по организму является наиболее опасным. Связано это с тем, что раковые клетки быстро проникают в соседние внутренние органы и создают там отдельные очаги онкологического образования, отличающиеся быстрым ростом и злокачественным характером.

Этапы развития

Рецидив при раке шейки матки развивается постепенно и проходит четыре стадии:

1. На первой стадии метастазы отсутствуют, онкологическое новообразование локализовано точно в шейке матки.
2. Вторая стадия – количество клеток атипичного характера начинает увеличиваться, локализация перестает быть четкой, опухоль постепенно разрастается. Небольшое количество раковых клеток попадает в лимфатическую систему и распространяется по соседним внутренним органам половой системы.
3. Третья стадия развития – выход патологического процесса за пределы половой системы с поражением мочевого пузыря, мочеточника и почек.
4. Четвертая стадия – метастазы поражают кровеносную и лимфатическую систему, атипичные раковые клетки постепенно проникают в другие органы – желудок, печень, легкие, могут поражать костные структуры. Статистика при раке шейки матки на 4-й стадии неутешительная. Большинство пациенток погибает от тяжелых осложнений, лечение редко дает положительные результаты.

Признаки

Рецидив рака шейки матки не имеет специфической симптоматической картины, что значительно усложняет своевременную диагностику патологии. У пациенток появляются следующие общие признаки:

• боль ноющего характера в нижней части живота;
• выделения с примесями крови, которые появляются в любой день цикла;
• сбой менструального цикла;
• стремительное снижение массы тела;
• постоянная усталость и сонливость;
• отсутствие аппетита.

Боль в нижней части живота распространяется на поясницу и область крестца, чувствуется в промежности. Интенсивность боли разная и зависит от степени развития патологического процесса. Выделения наблюдаются преимущественно в ночное время, они могут быть сильно водянистыми, белесыми, с прожилками крови. Рак матки с частыми маточными кровотечениями может быть признаком стремительного распространения метастаз.

По мере того, как РШМ метастазирует, в мягких тканях начинает скапливаться большое количество жидкости, из-за чего появляются обширные отеки, живот постепенно увеличивается в размере. Увеличенный орган начинает давить на мочевой пузырь, у женщины возникают проблемы с процессом мочеиспускания. При развитии рецидива рака шейки матки с формированием метастаз ухудшается общее состояние, женщина чувствует постоянную усталость и апатию, страдает пониженной работоспособностью.

Методы диагностики

Рецидив рака матки диагностируется на основании жалоб пациентки, тщательного изучения ее анамнеза и проведения инструментальных методов диагностики. Для постановки точного диагноза проводится анализ крови на исследование онкомаркеров. По характеру данного показателя определяется стадия развития патологического процесса.

Наиболее точными методами инструментальной диагностики являются магнитно-резонансная томография с контрастом, показывающая состояние кровеносной системы, а также компьютерная томография.

Для исследования наличия возможных осложнений, определения степени развития метастаз проводится ультразвуковая диагностика органов, расположенных в малом тазу и брюшной полости. От рака шейки матки смерть наступает вследствие тяжелых осложнений, поэтому для своевременной диагностики рака, который может возникнуть повторно после операции, необходимо регулярно посещать гинеколога.

Особенности лечения

Рецидивы с распространением метастаз лечатся индивидуально. Если рак начал рецидивировать давно, метастазы успели поразить органы мочеполовой системы и выйти за ее пределы в брюшную полость, единственным методом лечения является химиотерапия.

Данный метод терапии направлен на остановку дальнейшего развития патологии. Когда рак ШМ во время рецидива носит локальный характер, весьма эффективным является проведение лучевой терапии. Лучевая и химиотерапия направлены на то, чтобы как можно дольше продлилась ремиссия.

Если данное патологическое состояние обнаружено на ранних стадиях развития, проводят гистерэктомию – резекцию матки. К удалению органа прибегают в тех случаях, когда безоперационные методики не дают положительного результата, и существует высокий риск, что метастазы выйдут за пределы матки.

К сожалению, провести такую операцию возможно лишь в тех случаях, когда рак тела матки был обнаружен вовремя. На 3 и 4 стадии распространения метастаз хирургическое вмешательство не имеет смысла из-за наличия метастаз, которые вышли за пределы шейки и успели поразить соседние внутренние органы.

Когда женщина запускает болезнь, не посещает гинеколога, это приводит к большим опухолям и метастазам. В таком случае химиотерапия и лучевая терапия могут не дать ожидаемого положительного результата. Возникающее стремительное развитие метастаз практически не поддается лечению, поэтому пациентке оказывается паллиативная помощь, заключающаяся в приеме сильнодействующих лекарственных средств, купирующих болезненную симптоматическую картину заболевания.

Прогноз

Избежать рецидива практически невозможно. Снижает его вероятность лишь ведение правильного образа жизни. Важно понимать, что от данного заболевания умирают многие женщины, главной причиной стремительного развития которого является несвоевременная диагностика.

Выживаемость при раке шейки матки составляет не более 30%, при условии, что пораженный орган был вовремя удален.

Причина смертности – последствия рака матки. Если метастазы при раке шейки матки были распространены в соседние внутренние органы, прогноз весьма неблагоприятный. Свищ при развитии рака шейки матки приводит к тотальному нарушению работы мочеполовой системы, проникновению метастаз в органы брюшной полости и смерти пациентки.

24310 0

Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являются, по существу, простым продолжением роста опухоли, успевшей войти в силу после оперативного или лучевого повреждения.

А. И. Серебров (1968) определяет рецидив как возврат болезни (опухоли) после радикального лечения, независимо от места ее вторичной локализации. Автор разделяет рецидивы на местные и метастатические.

Е. В. Трушинкова (1974) классифицирует рецидивы РШМ на 4 группы:
1) местные;
2) параметральные;
3) комбинированные (сочетание местных и параметральных поражений);
4) метастатические.

Очевидно, что местные и параметральные рецидивы после лучевого лечения больных РШМ наступают вследствие того, что часть раковых клеток осталась жизнеспособной. Равным образом и после хирургического лечения могут быть оставлены метастазы в регионарных или проявиться в отдаленных лимфатических узлах. И лишь спустя некоторое время, когда рост раковых клеток сформирует опухолевый узел, доступный для пальпации, клиницист сможет поставить диагноз «рецидив». Если к тому же отсутствует интервал субъективного и объективного благополучия (обычно измеряемый 6 мес), то правильнее говорить не о «рецидиве», а о продолжении роста первично неизлеченной опухоли — «процидиве».

Наибольшая частота клинического проявления рецидивов и метастазов РШМ приходится на первые 2 года после окончания лечения. Поздние рецидивы (спустя 5 лет и более после излечения) развиваются значительно реже. По данным нашей клиники, они были выявлены в 6,3% случаев [Волкова А. Т., 1969]. Все авторы сходятся во мнении, что до 70% всех рецидивов РШМ после хирургического, комбинированного или лучевого лечения локализуется в области таза.

Неудачи комбинированного лечения обусловливаются, главным образом, неадекватностью хирургических и лучевых воздействий в пределах анатомической зоны опухоли и значительно реже — отдаленными метастазами.

Основная локализация процесса при рецидивах после лучевого лечения РШМ всех стадий — лимфатические узлы таза и латеральные отделы связочного аппарата матки. При I и IIа (вагинальный вариант) стадиях местные рецидивы составили всего 5,6%, а при IIb) (параметральный вариант) и III — 12%. Местные рецидивы возникли у больных эндофитными « пробуравливающими » формами или при раке шеечного канала с нераспознанным переходом на тело матки.

Следует считаться с тем, что прогноз у больных с редицивами и метастазами РШМ очень плохой, до 1 года после их проявления доживает всего 10—15% больных, а при паллиативном и симптоматическом лечении длительность жизни измеряется месяцами. Имеете с тем «арьергардные бои» за спасение и продление жизни этих тяжелых больных имеют большое значение, а правильно спланированное и проведенное лечение даст больным второй шанс выжить.

Важное влияние на результаты лечения рецидивов и метастазов РШМ имеет их своевременное выявление. С этой целью после завершения первичного хирургического, лучевого или комбинированного лечения в нашей клинике каждые 4 мес (в течение 1-го года), а затем с интервалами в 6 мес (2-й и 3-й год) проводится клиническое обследование, независимо от наличия специфических жалоб и симптомов. Проводятся осмотр в зеркалах, ректовагинальное, цитологическое исследование, общие и биохимические анализы крови, рентгенография грудной клетки и экскреторная урография (1 раз в 6 мес), радиоизотопное исследование функции почек, ультразвуковое исследование таза и поясничной области.

В некоторых клиниках для выявления прогрессирования РШМ применяется компьютерная томография. В сомнительных ситуациях, где затруднен дифференциальный диагноз между опухолевым параметральным инфильтратом и послелучевым стенозом, применяется пункционная биопсия.

По нашим данным, важное значение в ранней диагностике метастазов имеет определение в динамике опухолевых маркеров - РЭА и АФП. Хотя они не специфичны для РШМ, их уровень повышен у 60—70% первичных больных и резко снижается после радикального лечения и в периоде ремиссии. Повышение уровня РЭА и АФП после лечения может быть надежным преклиническим индикатором возобновления роста и распространения опухоли.

Если ориентироваться на обычные клинические симптомы (серозно-кровянистые выделения из влагалища, болевой синдром вследствие компрессионного неврита обтураторного нерва или седалищного сплетения, белый, а затем синий отек нижней конечности, потеря массы тела), то перспективы лечения рецидивов и метастазов минимальны.

При рецидивах РШМ применяются хирургическое вмешательство, повторная лучевая терапия, химиотерапия.

Хирургическое лечение

Вопросы о показаниях к хирургическому вмешательству у больных с рецидивами РШМ и его объеме остаются дискуссионными. Область применения этого метода ограниченна: операция в радикальном объеме технически невыполнима при параметральных инфильтратах, достигших стенок таза, и биологически неоправданна при отдаленных метастазах. Поэтому объектом хирургического вмешательства могут быть главным образом местные рецидивы с центральной локализацией процесса после лучевой терапии.

По данным Е. В. Трушниковой (1974), лучшие результаты были получены при хирургическом лечении местных рецидивов, когда процесс ограничен маткой или сводами влагалища. Применение расширенной гистерэктомии в этих случаях позволило достигнуть 5-летнего излечения у 15 из 55 выписанных после операции больных (27,4%).

В настоящее время в некоторых зарубежных клиниках накоплен значительный опыт такого обширного оперативного вмешательства, как экзентерация таза. При передней экзентерации таза расширенная гистерэктомия дополняется экстирпацией мочевого пузыря, при задней - прямой кишки, при тотальной - обоих этих органов. Идея и детальная разработка ультрарадикальной тазовой хирургии принадлежит выдающемуся американскому хирургу Binnschwig (1970).

В первые годы основным показанием к этим операциям была IV стадия РШМ (Т4). Сочетанная лучевая терапия у этих больных неизбежно приводит к образованию свищей, причем малые дозы оказываются бесполезными, а большие — еще и вредными. Однако у больных с IV стадией экзентерация таза оказалась неэффективной. Неизменно отмечались большая операционная летальность, высокая частота тяжелых осложнений и прогрессирование заболевания в течение первого года после операции. Проведение таких обширных и опасных вмешательств с паллиативной целью неоправданно.

В настоящее время экзентерация таза применяется главным образом при центральных рецидивах после неудачи лучевого лечения больных РШМ I и II стадии.

Противопоказания к операции возникают при таком распространении опухоли, которое исключает возможность ее радикального удаления. К ним относятся: 1) боли в области седалищного сплетения, которые обычно обусловлены сдавленней опухолевым инфильтратом; 2) прогрессирующий отек нижней конечности из-за сдавления общей или наружной подвздошной вены метастазами в лимфатических узлах; 3) сдавление мочеточников, гидронефроз или «немая почка», выявляемые при экскреторной урографии; 4) отдаленные метастазы, в том числе в поясничных лимфатических узлах; 5) ожирение, в связи с повышением хирургического риска и техническими трудностями операции.

Di Saia, Greasimin (1984) обобщили данные литературы о результатах экзентерации таза (передней, задней и тотальной) у 1548 больных с центральными рецидивами РШМ из 9 клиник США. Операционная летальность отмечена в 12,8%, а 5-летняя выживаемость составила 29%. Указанная частота 5-летних излечений больных с рецидивами и метастазами выше, чем при многих первичных опухолях (рак пищевода, желудка, легкого, яичников). Это объясняется тем. что у большинства больных с прогрессировавшем РШМ после лечения процесс длительное время ограничен областью малого таза. В своей практике мы почти не встречали больных, которым эта операция была бы показана. При I, II и III стадиях экзентерация таза вообще не должна производиться, а при IV она неэффективна. Местные центральные рецидивы в нашей клинике — очень редкое исключение.

Если рецидивная опухоль ограничена телом матки, то может быть выполнена ее экстирпация; при поражении шейки матки и прорастании в своды влагалища - расширенная гистерэктомия; при изолированных регионарных метастазах — попытка их удаления. В связи с минимальной частотой местных рецидивов после лучевого лечения, локализующихся на шейке матки или влагалищных сводах, опыт хирургического лечения этих больных в нашей клинике невелик. У 20 больных с центральными рецидивами, выявленными в течение первых двух лет после лучевой терапии, была выполнена операция (у 12 — по методу Вертгейма, у 6 — экстирпация матки с верхней третью влагалища, у 8 — задняя экзентерация таза). 11 больных здоровы более 5 лет.

Мы располагаем опытом 10 оперативных вмешательств по поводу регионарных рецидивов. У 10 больных применялся экстраперитонеальный доступ, у 6 — чревосечение. Все больные поступили в клинику в течение первых трех лет после лучевого лечения с выраженными симптомами.

У четверых не представилось возможным произвести лимфаденэктомию из-за вторичной инфильтрации тканей и прорастания в подвздошные вены. У остальных 12 женщин было выполнено удаление лимфатических узлов на стороне их поражения: у 6 — подвздошных, у 3 — подвздошных и поясничных и у 3 — паховых, подвздошных и поясничных. Во всех этих наблюдениях метастазы были подтверждены при гистологическом исследовании.

Из 12 больных, у которых удалось осуществить удаление лимфатических узлов, здоровы 5 лет и более, всего 3. Нельзя не отметить чувства разочарования результатами этих трудных и опасных операций. Приходится признать, что ко времени клинических проявлений регионарных рецидивов у большинства больных имеется уже экстранодулярный рост или распространенный процесс, при котором хирургическое вмешательство может быть или технически невыполнимым, или неадекватным по своему объему. Значительно более оправданно удаление выявленных при лимфографии метастазов в лимфатических узлах таза до их клинического проявления, т. е. у первичных больных.

Страница 10 из 28

1. Метастазы рака шейки матки и их выявление

Метастазирование является одной из наиболее характерных особенностей злокачественных опухолей. Основные этапы метастазирования заключаются в отделении опухолевых клеток от основного узла и попадании их в кровеносный или лимфатический сосуд при нарушении целости его стенки вследствие разрушения.
При раке шейки матки ведущими путями распространения являются прямой рост и метастазирование по лимфатической системе. В конечной стадии заболевания они могут сочетаться с гематогенными метастазами.
Метастазы рака могут встречаться в лимфатических узлах во всех стадиях опухолевого заболевания шейки матки, но частота их зависит от величины и расположения первичного очага. Так, в I клинической стадии поражение тазовых лимфатических узлов наблюдается у 15- 20%, во II стадии - у 20-30%, в III стадии - у 40- 45% больных [Бохман Я. В., 1976].
Существует определенная закономерность метастазирования рака шейки матки в лимфатические узлы различной локализации. По данным В. К. Винницкой (1977), на первом месте по частоте поражения стоят лимфатические узлы внутренней и средней цепи наружной подвздошной группы (59,6%), на втором месте - лимфатические узлы подчревной группы (22,1%); значительно реже встречается поражение лимфатических узлов других групп малого таза.
Диагностика лимфогенных метастазов рака шейки матки включает клиническое обследование, рентгеноконтрастную и радноизотопную лимфографию, экскреторную урографию, пневмопельвиографию, рентгенографию поясничных мышц на фоне ретропиевмографии, ангиографию (артериография, флебография). Эти методы не следует применять одновременно.
При клиническом обследовании больных могут быть выявлены признаки сдавления нервов малого таза. Больные жалуются на сильные боли по ходу запирательного нерва и седалищного нервного сплетения, носящие постоянный характер и усиливающиеся по ночам. Важным признаком нарушения лимфооттока служит появление отека на стороне поражения малого таза.
Бимануальное исследование органов малого таза позволяет обнаруживать поражение лимфатических узлов при расположении их в области кардинальных и крестцово-маточных связок или при значительном увеличении и в других областях.
Клинические возможности распознавания метастазов рака в лимфатические узлы малого таза весьма ограничены. Отсюда вытекает необходимость использования дополнительных методик исследования. Важная информация о состоянии регионарных лимфатических узлов при раке шейки матки может быть получена при лимфографии, которую проводят следующим образом.
Больная ложится на спину, сгибает ноги в коленных суставах. Кожу стоп и голеней смазывают 2% спиртовым раствором йода. Внутрикожио в области первого и второго межпальцевых промежутков вводят раствор синего Эванса в количестве 1,5-2 мл вместе с 1,5-2 мл 1% раствора новокаина.
На участке, расположенном на 5 см выше места введения красителя, проводят анестезию кожи до появления «лимонной корочки». Кожу разрезают скальпелем, обнажают, выбирают и фиксируют глазным пинцетом наиболее крупный лимфатический сосуд. Затем его пунктируют иглой диаметром 0,2-0,3 мм. О попадании иглы в лимфатический сосуд свидетельствует исчезновение из его просвета красителя. Иглу соединяют полиэтиленовой или резиновой трубочкой с 10- пли 20-мпллилптровым шприцем. Для равномерного введения йодолипола в лимфатический сосуд используют специальную установку с винтовым поршнем. Ускоренное введение масляного раствора рентгеноконтрастного препарата может вызвать разрыв стенки лимфатического сосуда или более серьезное осложнение в виде жировой эмболии легких в связи с прямым поступлением раствора в вены. В течение 6-8 мин следует вводить 1 мл йодолипола. Количество вводимого препарата составляет 1 мл на 10 см роста. Если лимфографнческое исследование осуществляют повторно пли больная перенесла тазовую лимфаденэктомию, то дозу йодолипола уменьшают на 1-2 мл.
После окончания инфузии рентгеноконтрастного вещества на лимфатический сосуд выше и ниже его повреждения накладывают лигатуры с целью предотвращения подтекания лимфы. Шелковыми лигатурами зашивают кожную рану стопы.
Рентгенография должна производиться не позднее 8 ч после окончания введения йодолипола. Повторные снимки получают через 1-2 сут. При необходимости их можно делать и позднее.
В ближайшие часы после инфузии рентгеноконтрастного вещества на рентгенограммах можно видеть сеть лимфатических сосудов малого таза (первая фаза лимфографии). Спустя 1-2 суток контрастируются лимфатические узлы малого таза, что соответствует второй фазе лимфографии (рис. 22).
Противопоказаниями к лимфографии являются тромбофлебит вен голени и малого таза, такие заболевания легких, как бронхиальная астма, эмфизема, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь. Лимфографию не следует производить при воспалительных изменениях кожи стоп.
На рентгенограммах в пораженных опухолевыми метастазами лимфатических узлах определяются дефекты наполнения, нарушения формы и структуры узлов (рис. 23). При поражении лимфатических сосудов можно видеть необычные коллатерали, анастомозы, расширение просветов сосудов или, напротив, признаки их непроходимости.
При трактовке лимфографических данных следует иметь в виду, что возможно несовпадение рентгенологических и гистологических данных. По Я. В. Бохману (1976), результаты лимфографии гистологически подтверждаются у 84,5% больных. В смысле точности диагностики более надежно негативное лимфографичеческое заключение. Рентгенологически симптомы метастазов сходны с изменениями, обусловленными фиброзножировым перерождением лимфатических узлов.
Во время оперативного вмешательства при расширенной экстирпации матки определение лимфатических узлов облегчает цветная рентгеноконтрастная лимфография. По сообщению А. Л. Ремизова и соавт. (1978), использование хромолимфотраста позволяет достигнуть стойкого (не менее 60 дней) интенсивного окрашивания в ярко-зеленый цвет основных групп лимфатических узлов пахово-бедренных, подвздошных и поясничной областей без заметных признаков диффузии и прокрашивания окружающих тканей.

Рис. 22. Лимфограмма подвздошных и парааортальных лимфатических узлов.
Рис. 23. Лимфограмма при метастазах рака шейки матки в подвздошные лимфатические узлы.
Во время оперативного вмешательства после предварительно проведенной хромолимфографии на фойе жировой клетчатки четко видны ярко-зеленые лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Наличие неокрашенных или частично окрашенных лимфатических узлов свидетельствует об их метастатическом опухолевом поражении или фиброзно-жировом перерождении. Окрашивание лимфатических узлов и сосудов позволяет избегать повреждения лимфатических узлов при их выделении и удалять их единым блоком, а перевязка окрашенных лимфатических узлов обеспечивает предупреждение лимфореи и образование забрюшинных лимфокист.
Использование хромолимфографии облегчает точную маркировку удаляемых узлов и отбор подозрительных на метастатическое поражение для углубленного патогистологического изучения. Сравнение лимфограмм, полученных перед операцией, с послеоперационными контрольными снимками в зоне операции позволяет сделать обоснованное заключение о полноте произведенной лимфаденэктомии. После предварительной хромолимфографии радикальность оперативного вмешательства на лимфатических узлах достигает 93%.
О состоянии регионарных лимфатических узлов при раке шейки матки можно судить с помощью непрямой радиоизотопной лимфографии. Она осуществляется путем подкожного введения радиоактивного коллоидного золота в область первого межпальцевого промежутка на стопе в количестве 150-200 мКи на каждой стороне. Сканиограммы получают через 1-2 сут.
Если лимфатические узлы имеют нормальное строение, то на сканограммах регистрируется равномерное распределение изотопа в виде штриховых дорожек, сходящихся в области пупка. В нижней половине туловища при этом появляются очаги радиоактивности, соответствующие глубоким и поверхностным паховым, наружным и общим подвздошным, а также поясничным лимфатическим узлам.
У больных с метастатическим опухолевым поражением лимфатических узлов отмечаются участки разрежения и даже полного отсутствия штриховки. Важное диагностическое значение имеют обрыв, расширение и смещение штриховых дорожек радиоактивности.
Недостатком непрямой радиоизотопной лимфографии является невозможность получения изображения каждого лимфатического узла в отдельности. Кроме того, не представляется возможным дифференцировать метастазы опухоли и фиброзно-жировую дегенерацию лимфатических узлов. Метод непрямой радиоактивной лимфографии имеет скорее ориентировочное значение, и при необходимости его следует дополнить прямой рентгеноконтрастной лимфографией, дающей больше детальной информации.
Дополнительным методом, позволяющим также судить о вовлечении в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов при раке шейки матки, является экскреторная урография. При поражении лимфатических узлов происходят смещение и расширение теней мочеточников, отмечаются прерывистость их контрастирования, сдавление, нарушение перистальтики.
Признаки метастазов рака шейки матки можно выявить при пневмопельвиографии и ретропиевмоперитонеуме. Об увеличении лимфатических узлов и поражении параметральной клетчатки свидетельствуют и такие косвенные признаки, как смещение матки в сторону поражения, обнаружение дополнительных округлых теней у стенок таза, расширение пласта околоматочной клетчатки.

Рис. 24. Компьютерная томограмма малого таза у больной раком шейки матки с метастазами в лимфатические узлы.
1 - лимфатические узлы; 2 - кости таза; 3 - мочевой пузырь; 4 - матка; 5 - прямая кишка.
При рентгенографическом исследовании большой поясничной мышцы можно определить забрюшинные метастазы в виде расширения и повышения плотности тени мышцы. Такие рентгенографические изменения связаны с врастанием метастазов в мышечную ткань и наложением их изображения на тень мышцы у больных с далеко зашедшими формами рака шейки и тела матки.
Тазовая артериографпя и флебография позволяют выявлять метастатическое поражение опухолью лимфатических узлов, расположенных в местах, практически недоступных ощупыванию. При увеличении лимфатических узлов могут измениться положение и величина просветов артерий и вен, что определяется при их контрастировании. В связи с нарушением кровотока в сосудах могут развиться коллатерали в зоне опухолевого поражения.
В кровеносных сосудах, имеющих тонкие стенки, может произойти прорастание опухолью наружной соединительнотканной оболочки, что на вазограммах выражается в виде дефектов наполнения. Существенным недостатком артерио- и флебографии малого таза является
невозможность различать изменения, происходящие в сосудистой системе под влиянием воспалительного и опухолевого процессов.
В последнее время во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР с целью установления метастатического поражения забрюшинных лимфатических узлов применяется компьютерная томография, позволяющая определить их увеличение (рис. 24).

1. Некоторые особенности иммунологического статуса

Состояние иммунной системы организма играет важную роль в возникновении и росте злокачественных образований. Используемые в клинической практике методы лечения больных злокачественными опухолями в значительной мере влияют на иммунный статус организма, угнетая его.
Иммунный ответ организма на действие канцерогенных агентов экзо- и эндогенного характера зависит от изменений соотношения и функциональных особенностей Т- и В-лимфоцитов. Т-лимфоциты являются тимусзависимыми: от них зависят реакции клеточного иммунитета. В-лимфоциты определяют выраженность и специфичность гуморального иммунитета.
Иммунологическая недостаточность организма - носителя опухоли может быть обусловлена как изменениями соотношений Т- и В-лимфоцитов, так и их функциональными особенностями.
В иммунных реакциях организма принимают участие макрофаги (А-клетки), которые взаимодействуют с корпускулярным антигеном и передают его в более иммуногенной форме представителям других клеточных субпопуляций. Доминирующая роль в разрушении опухолевых клеток принадлежит клеточно-опосредованным реакциям.
В защите организма от опухолевых клеток имеют значение также гуморальные факторы (антитела, комплемент и др.).
По данным Л. И. Декстер (1981), у больных преинвазивной карциномой шейки матки иммунологические показатели, как правило, были нормальными. При наступлении инвазии опухоли отмечалось выраженное снижение большинства показателей Т-системы. Под влиянием лучевой терапии отмечено дальнейшее снижение содержания Т-лимфоцитов. Колебания в содержании В-клеток не являлись закономерными. У больных, подвергшихся оперативному лечению, наблюдалась значительная вариабельность иммунологических показателей. Автор констатировала выраженную иммунную реакцию регионарных лимфатических узлов на опухоль в виде увеличения относительного содержания Т-лимфоцитов при нормальном или сниженном количестве В-клеток.
С целью улучшения результатов лечения предпринимаются попытки неспецифической активной иммунотерапии. Одним из агентов подобного действия является левамизол (декарис). Его введение стимулирует эффекторные функции Т-лимфоцитов и фагоцитов. При лечении больных раком шейки матки левамизол назначают внутрь по 100 мг в неделю в течение 1 года. Препарат особенно показан при метастазах опухоли в лимфатические узлы. Левамизол обычно хорошо переносится больными. Довольно редко возникают осложнения в виде тошноты, рвоты, снижения аппетита, повышения температуры тела; иногда может развиться агранулоцитоз.
В настоящее время проводятся исследования по определению эффективности гормона вилочковой железы - тимозина. Под влиянием этого препарата стимулируется дифференциация предшественников Т-лимфоцитов до иммунокомпетентпых клеток и усиливаются их функциональные свойства.
Иммунологические проблемы, связанные с раковым поражением шейки матки, требуют дальнейшего изучения.

Пациентке 48 лет проведено успешное лечение метастатического рака шейки матки.

У пациентки 48 лет диагностирован рак шейки матки , состояние после экстирпации матки в 2004 г. Прогрессирование в 2015 г. - метастазы в парааортальные, подвздошные лимфоузлы. Пациентке показано проведение лучевой терапии по методике RapidArc.

МРТ (от 24.04.2015) до лечения:

МР-картина прогрессирования заболевания в малом тазу в виде метастатического поражения тазовых лимфоузлов (наружных, внутренних подвздошных справа и паракавальных справа).
Объемное образование правого яичника - необходимо, в первую очередь, дифференцировать с поражением вторичного (метастатического) характера.
Выпот в полости малого таза.
МР-признаки спаечного процесса в малом тазу.

Биопсия под контролем КТ (от 28.04.2015):

В клетках опухоли выявляется интенсивная мембранно-цитоплазматическая экспрессия СК5/14, ядерно-цитоплазматическая экспрессия р16, ядерная экспрессия р63.

КТ (от 08.09.2015) после лечения:

По сравнению с 24.04.2015 положительная динамика в виде уменьшения размеров ранее увеличенных лимфоузлов (забрюшинный справа и подзвдошный справа), исчезновения ранее выявляемых жидкостных образований в полости малого таза справа, исчезновения свободной жидкости в брюшной полости.
КТ-картина кист печени, узла в щитовидной железе.

МРТ (от 08.09.2015) после лечения

При контрольном исследовании в сравнении с данными предыдущего МРТ - положительная динамика в виде отсутствия в настоящем исследовании двухкамерной кистовидной структуры в проекции правого яичника, а также уменьшения в объеме ранее выявленного конгломерата лимфоузлов подвздошной группы справа на 50%.
Состояние после экстирпации матки. МР-признаки спаечного процесса в малом тазу.

26.11.2015 во время операции у пациентки был произведен забор материала, исследование которого показало отсутствие злокачественного опухолевого роста в исследованном материале.

В последние два десятилетия наблюдается стремительное «омоложение» данного заболевания. Если раньше его в большинстве случаев выявляли у 40-60-летних женщин, то сейчас диагностируют и у 30-ти летних.

Симптомы

• Наиболее частыми ранними признаками заболевания являются бели, иногда с примесью крови. У пациенток репродуктивного возраста они проявляются в межменструальном периоде или носят характер менометроррагий. В постменопаузальном периоде бели скудные, появляются после физических нагрузок. У пожилых пациенток при отсутствии воспалительных состояний гениталий отмечается наличие серозных или же гнойно-сукровичных выделений. Пиометра и гематометра, развивающиеся при стенозе цервикального канала значительно ухудшают прогноз.
• - боли, преимущественно локализующиеся в поясничной области, внизу живота, и носящие постоянный или схваткообразный характер. Возникновение постоянных болей указывает на сдавление растущим новообразованием, метастазами в лимфоузлах и/или параметральными опухолевыми инфильтратами нервных стволов.
• Метастазы при раке матки в соседние органы приводят к нарушению их функционирования. Наиболее часто появляется дизурия (нарушение мочеиспускания).

Диагностика

Распознавание заболевания основывается на:

• тщательном изучении данных анамнеза (опрос по поводу заболеваний в прошлом и настоящем);
• ректовагинальном гинекологическом исследовании;
• УЗИ с применением трансвагинального и трансабдоминального датчиков (для уточнения локализации новообразования, его размеров, глубины инвазии миометрия и состояния яичников);
• биопсии и последующим цитологическим исследованием аспирата;
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства (для определения состояния парааортальных лимфоузлов).

Для того чтобы узнать, насколько распространился патологический процесс, в качестве дополнительных исследований назначают по показаниям:

• рентген грудной клетки;
• экскреторную урографию;
• ректороманоскопию;
• цистоскопию;
• рентген и сканирование костей скелета;
• КТ, МРТ.

Злокачественные клетки из тела матки распространяются преимущественно по лимфатическим путям, гораздо реже – имплантационно и гематогенно. Путь распространения метастазов определяется локализацией первичной опухоли в определенном сегменте матки, ее перехода на канал шейки; степенью дифференцировки новообразования:

• лимфогенный – поражаются регионарные лимфоузлы парааортальные и малого таза (в том числе обтураторные, внутренние подвздошные, паховые);
• имплантационный – в большинстве случаев наблюдается при низкодифференцированных онкопоражениях. Иногда происходит проникновение злокачественных клеток в маточные трубы, яичники и большой сальник;
• гематогенный – злокачественные летки проникают в кости (5-6% случаев), печень (5-8% случаев) и легкие (30-35% случаев); часто сочетается с поражением лимфоузлов.

Лечение

Тактика зависит от возраста пациентки, ее общего состояния, клинической стадии онкологического поражения. В основном применяют хирургическое лечение (экстирпацию матки и придатков, удаление тазовых лимфоузлов). Иногда используют комбинации методов, когда сначала проводят операцию, затем дистанционное облучение культи влагалища и внутриполостную гамма-терапию. При 3 стадии назначают предоперационную радиотерапию. Как самостоятельный метод лучевую терапию применяют при противопоказаниях к хирургическому лечению и местном распространении патологического процесса. При высокодифференцированных новообразованиях и поздних стадиях заболевания эффективны противоопухолевые препараты.