Риск перфорации матки при выскабливании меньше. Повреждение матки. Причины и способствующие факторы
Перфорация матки – опасное осложнение некоторых гинекологических манипуляций, которое подразумевает повреждение в стенке матки, проникающее насквозь. Причиной является несоблюдение врачом техники оперативного вмешательства внутри полости матки при следующих манипуляциях:
- искусственный аборт;
- выскабливание полости матки;
- во время введения внутриматочных средств контрацепции.
Перфорация матки при выскабливании особо опасна тем, что процедура выполняется кюреткой, которая имеет острые края. В связи, с чем нередко повреждаются и внутренние органы. При этом последствия перфорации матки могут быть фатальными.
Факторы риска и симптомыК возникновению перфорации матки приводит не только ошибка медицинского работника. Немаловажную роль играет состояние здоровья и особенности анатомического строения внутренних половых органов. К примеру, далее перечислены факторы риска, которые предрасполагают к перфорации матки:
- резкая ретрофлексия матки;
- воспалительный процесс в матке;
- наличие после ранее перенесенных операций;
- проведение гистероскопии при плохом визуальном обзоре;
- пожилой возраст – меняется структура тканей, наблюдается потеря их эластичности;
- частые или недавние оперативные вмешательства на матке (до 6 месяцев).
Определить признаки перфорации матки не всегда просто, так как зачастую манипуляции в полости матки проводят под наркозом. И врач может догадаться про возникшее осложнение только по внешнему виду пациентки и по своим субъективным ощущениям. Но все же к основным симптомам перфорации матки можно отнести:
Перфорация матки – лечение
Лечение перфорации матки происходит только хирургическим путем через лапароскопический или лапаротомический доступ. Во время операции сшивают края раны, производят ревизию брюшной полости для выявления возможных повреждений и промывают брюшную полость. При своевременной диагностике и лечении состояние здоровья не страдает, отсутствуют негативные последствия.
Перфорация матки возникает в результате выполнения внутриматочных манипуляций. Ятрогенное заболевание характеризуется образованием дефекта в матке. Перфорацией называют сквозную деформацию полости репродуктивного органа женщины. Если не поставлен диагноз и лечение не начато вовремя, заболевание может привести к потенциально смертельным патологиям, таким как сепсис или кровотечение.
Основные причины заболевания
Перфорация стенки матки практически во всех случаях является патологией, к появлению которой приводит нарушение техники выполнения гинекологических манипуляций. Женщины с внутриматочной спиралью имеют повышенный риск развития данного состояния. Основные манипуляции, приводящие к перфорации:
- проведение медицинского аборта с использованием кюретажа;
- выскабливание по поводу замершей беременности;
- проведение гистероскопического исследования для обнаружения разных серьезных заболеваний;
- перфорация матки может произойти по причине гистерорезектоскопии, данное малоинвазивное вмешательство используют при миоме, полипах, спайках в малом тазу.
Еще одним фактором риска является цервикальный стеноз. Кроме того, прободение матки может произойти из-за проведения рассечения синехий или во время резекции полипов и миом. Условия, которые ослабляют стенки матки, такие как беременность или менопауза, делают женщину более восприимчивой к образованию патологии.
Клинические проявления ятрогенной патологии
Перфорация матки образуется не только по причине гинекологических манипуляций, ее появление зависит от общего состояния здоровья женского организма и расположения репродуктивных органов. Ятрогенное заболевание не протекает бессимптомно, признаки перфорации матки зависят от ее характера и локализации. Симптомы патологии:
- пациентку беспокоят сильные резкие боли внизу живота;
- возможно появление кровотечение или обильных кровянистых выделений из половых путей;
- температура тела повышается;
- вздутие живота;
- развитие пельвиоперитонита;
- слабость и общее недомогание.
При перфорации может возникнуть головокружение и головная боль. Данные симптомы появляются из-за обильного кровотечения. Кожа становится бледной, сердцебиение учащается, падает артериальное давление, брюшные стенки напрягаются.
Позднее диагностирование заболевания приводит к ранению кишечника, возможно травмирование мочевого пузыря и образование гематом. Отсутствие своевременного лечения может спровоцировать сепсис. Кроме того, перфорация стенок матки может поспособствовать цервикальной недостаточности, возможно и прерывание беременности.
Диагностика заболевания
Гинекологический осмотр может выявить вагинальное кровотечение, мягкую стенку матки, что свидетельствует об отсутствии сопротивления маточной стенки. Перед проведением физического обследования врач собирает анамнез, чаще всего все процедуры и заболевания по гинекологической части есть в медицинской карточке пациента. Однако когда женщина обращается в частную клинику, в карточку не записывают сведения о проведенных манипуляциях и полученных результатах, поэтому доктор обязан опросить женщину. Чтобы поставить диагноз, лечащий врач направляет пациентку на прохождение инструментальных тестов:
- эхография;
- лапароскопия;
- гистероскопия.
Визуализационные исследования позволяют обнаружить прямые или косвенные свидетельства перфорации. Иногда проводят трансвагинальную ультразвуковую диагностику органов малого таза. С помощью этого метода врач увидит свободную жидкость, указывающую на один из признаков перфорации матки.
Лечение и прогноз
Перфорация матки требует экстренной госпитализации. Лечение ятрогенного заболевания, как правило, основывается на хирургическом вмешательстве и последующем восстановлении. Терапия основана на причине и степени перфорации. Способы оперативного вмешательства в зависимости от течения болезни:
- Если перфорирован кишечник, проводится хирургическая резекция, при которой хирург использует специальный прием для соединения полых органов под названием «анастомоз».
- Если перфорация матки возникла по причине использования внутриматочной спирали, ВМС следует удалить с помощью лапароскопа.
- Выраженное кровотечение и обширное повреждение репродуктивного органа приводит к ампутации матки.
После оперативного вмешательства пациентке назначают:
- антибактериальную терапию (Тетрациклин, Амоксициллин, Ампициллин);
- спазмолитические средства (Папаверин или Нош-па);
- чтобы восстановить сократительную функцию матки, назначают препарат Окситоцин.
Помните, что лекарственные средства нельзя принимать без врачебной консультации. Самостоятельное применение медикаментов может привести к возникновению нежелательных побочных эффектов.
Во время искусственного аборта при выскабливании беременной матки произошла перфорация ее стенки с выпадением сальника. Что следует предпринять? Консервативное лечение может применяться при прободениях матки, если прободное отверстие небольшое, внутреннее кровотечение отсутствует, нет признаков инфекции и повреждения внутренних органов или их выпадения через перфорационное отверстие. Обычно это наблюдается при прободении матки зондом, расширителем и, иногда, малой кюреткой, а также при условии, что вслед за прободением были сразу прекращены все манипуляции (рис. 79). Благоприятным обстоятельством является полное опорожнение матки перед прободением. Задержка в матке частей плодного яйца приводит к кровотечению, мешает сокращению матки и закрытию перфорационного отверстия.
Рис. 79. Прободение матки в области дна при выскабливании (а); прободение задней стенки матки острой кюреткой (б).
При подозрении на прободение матки операция немедленно приостанавливается, инструменты осторожно удаляются и больная укладывается в положении Фовлера. Ей назначается полный покой, холод на низ живота, пенициллин и сокращающие матку средства (питуитрин, эрготин и др.). За больной проводится строжайшее наблюдение, чтобы не просмотреть начинающееся кровотечение или симптомы развития перитонита, требующие оперативного вмешательства. При отсутствии учащения пульса, повышения температуры и отрицательном симптоме Щеткина - Блюмберга в гипогастральной области можно продолжать консервативное лечение.
Прогноз в этих случаях обычно благоприятный. Образовавшаяся рана матки малых размеров, кровотечение незначительное. Если и образуется в дутласовом кармане небольшое скопление крови в виде заматочной кровяной опухоли, то последняя быстро рассасывается. Сильные сокращения маточной мускулатуры способствуют закрытию перфорационного отверстия, что препятствует проникновению инфекции из матки в брюшную полость. Если в перфорационном канале ущемляется сальник, это сопровождается образованием спаек.
При наличии прободения матки расширителем Гегара во время расширения шеечного канала (рис. 80, а), особенно не проникающего, можно ограничиться консервативными мероприятиями. К оперативному вмешательству приходится прибегать в исключительных случаях, если в результате травмы шейки повреждаются веточки маточной артерии и наблюдается кровотечение или образование гематомы (рис. 80, б). Труднее решать вопрос, если при неполной перфорации шейки было начато выскабливание. В подобных случаях кровотечение из матки при наличии в последней частей плодного яйца может заставить решиться на продолжение выскабливания, которое в таких случаях следует производить весьма осторожно. При введении кюретки, учитывая расположение перфорационного отверстия в шейке, следует миновать это опасное место.
Рис. 80. Прободение шейки матки расширителем Гегара (а); прободение шейки матки. Гематома широкой связки (б).
Если оператор не уловил момент, в который произошло прободение матки, и продолжал выскабливание или вводил абортцанг, корнцанг или большую кюретку в матку (рис. 81), то через прободное отверстие мог попасть инструментом в брюшную полость, нанеся повреждения внутренним органам, В этом случае консервативный метод лечения чрезвычайно рискован и не должен применяться. Большое перфорационное отверстие обычно сопровождается кровотечением, при заживлении" образуется широкий рубец, который при последующей беременности таит в себе угрозу разрыва матки. Попадание инфекции в брюшную полость или повреждение внутренних органов (кишки) может вызвать общий перитонит, развитие которого предупреждает операция, произведенная вслед за прободением матки. Поэтому в подобных случаях и особенно при выпадении через перфорационное отверстие кишки или сальника показано немедленное чревосечение.
Рис. 81. Прободение матки абортцангом, которым захвачена петля кишки.
Больных с перфорациями матки, произведенными «чужой рукой», необходимо также оперировать. Это поможет спасти от тяжелых осложнений и даже от смерти не одну больную и вполне оправдывает наше вмешательство, даже если иногда окажется лишь небольшое перфорационное отверстие без других осложнений.
Распознавание неосложненных перфораций матки в ряде случаев представляет значительные затруднения.
На прободение матки обычно указывает то, что инструмент неожиданно «проваливается», уходит в полость матки на большую глубину, чем ее длина, и не встречает сопротивления со стороны стенок матки. В редких случаях глубокое, проникновение инструмента наблюдается и без прободения при внезапном атоническом состоянии матки и резком увеличении ее полости, что распознается при пальпации матки.
И. Л. Брауде (1959) указывает на то, что подозрение на прободение матки возникает, если во время выскабливания кюретка перестает удалять части плодного яйца, а кровотечение продолжается или усиливается. Такое положение в начале операции, когда еще плодное яйцо находится в матке, весьма подозрительно. Если же кровотечение продолжается в конце операции, и кюреткой не удаляются части плодного яйца, кровотечение продолжается, то либо опорожнение матки не закончено, либо кюретка экскурсирует в брюшной полости или в клетчатке таза, что сопровождается острой болью, явлениями шока и подтверждает диагноз прободения.
Приводимый И. Б. Брауде симптом следует учитывать с осторожностью, так как в начале выскабливания неопытный врач может не сразу найти место прикрепления плодного яйца, и начавшееся кровотечение вызовет у него необоснованную трспогу.
В конце операции кровотечение может зависеть от атонического состояния матки при полном ее опорожнении от плодного яйца. Только в совокупности с другими признаками описанные И. Л. Брауде симптомы помогают поставить диагноз перфорации матки.
При сомнениях в прободении матки, если возможность инфекции исключена, применяют пробное зондирование, которое, однако, при малой величине перфорационного отверстия может его и не обнаружить. Не исключена возможность и новой перфорации матки при настойчивом стремлении отыскать подозреваемое прободное отверстие. Пробное зондирование противопоказано при инфицировании полости матки.
Исходя из сказанного, ценность пробного зондирования не велика. При перфорации зондом, расширителем или малой кюреткой отверстие мало, осложнения обычно отсутствуют и так как большинство этих больных лечат консервативно, то пробное, зондирование лишь может ухудшить положение. При осложненных перфорациях диагноз чаще всего не вызывает особых затруднений, а поскольку в этих случаях применяется чревосечение, то предварительное зондирование бесцельно.
И. Л. Брауде (1959) в тех случаях, когда имеется подозрение на перфорацию матки, а консервативное лечение представляет опасность, рекомендует производить вместо пробного чревосечения заднюю кольпотомию, позволяющую разрешить вопрос о прободении и зашить прободное отверстие.
Несомненно, задняя кольпотомия имеет преимущества перед чревосечением, особенно в инфицированных случаях. Однако в акушерско-гинекологической практике чаще применяют чревосечение, техника которого более знакома широкой массе врачей. Кроме того, при чревосечении осмотр матки и других органов брюшной полости и вмешательства на них при повреждениях осуществляются проще и лучше, чем при кольпотомии.
Рис. 82. Множественные прободения матки при выскабливании.
При осложненных прободениях матки (рис. 82), которые сопровождаются выпадением внутренних органов (сальника, кишки (рис. 83) и др.), сильным кровотечением или шоком, диагноз не труден. При обильном кровотечении можно бывает обнаружить свободную жидкость в брюшной полости или быстро увеличивающуюся гематому в широкой связке.
Рис. 83. Прободение матки с отрывом тонкой кишки от брыжейки.
Явления шока - бледность кожных покровов, холодный пот, падение пульса и артериального давления - появляются вслед за прободением и чувством сильной боли, связанной обычно с раздражением тазовой брюшины при повреждениях, наносимых инструментами, или с натяжением брыжейки кишечника при извлечении петли кишки. Явления шока, если манипуляции инструментами в брюшной полости прекращаются, уменьшаются и, будучи слабо выраженными, могут остаться незамеченными или объясняются болевыми раздражениями при аборте и кровопотерей.
Неосложненная перфорация матки может пройти для больной незамеченной - этого нельзя не учитывать. На совершившуюся перфорацию может указывать извлечение из матки кусочков жировой ткани, свидетельствующих о повреждении сальника, брыжейки или жировых привесков толстой кишки.
Трудно бывает диагностировать прободение матки, если уже развились явления воспаления брюшины и анамнез не дает ясных указаний на возможность перфорации. При тяжелом состоянии больной и перитоните, вызванном прободением матки или другим процессом, показано с целью лечения чревосечение, при котором уточняется и диагноз.
В тех же случаях, когда воспаление захватывает не всю брюшину, правильная диагностика играет очень важную роль. При обычном воспалительном процессе в пределах малого таза наиболее разумным является консервативное лечение, а к операции прибегают лишь при образовании экссудата, да и то не у всех больных.
При воспалении же, вызванном перфорацией матки, наилучшие результаты дает оперативное лечение.
При дифференциальной диагностике помогает анамнез. Если до выскабливания матки не было воспалительного процесса, перитонеальные явления появились непосредственно вслед за выскабливанием и быстро развиваются, то это говорит за перфорацию. Однако такое развитие заболевания наблюдается не всегда при перфорации, явления могут нарастать медленно или же бурное развитие происходит после выскабливания, во время которого произошел прорыв в брюшную полость пиосальпинкса.
При неясности в диагнозе (воспаление или перфорация матки, вызвавшая пернтонеальные явления), когда состояние больной не внушает серьезных опасений и прободение является сомнительным, приходится занимать выжидательную позицию. При этом применяется консервативное лечение (покой, холод на живот, антибиотики и т. п.) и строгое наблюдение в условиях, допускающих проведение операции при нарастании перитонеальных явлений.
С подобным положением нам пришлось неоднократно сталкиваться при абортах, вызванных введением в матку различных жидкостей (мыльный раствор и т. п.). Такие больные поступали с начавшимся или неполным абортом и перитонеальными явлениями, которые при консервативном лечении уменьшались или исчезали в течение 6-12 ч.
Прободение, матки при аборте в условиях больницы происходит при внутриматочном применении инструментов. Перфорация матки может быть произведена любым инструментом и даже просто пальцем. X. И. Барский (1932), А. С. Маджугинский (1933), Е. А. Чернуха (1964), и др. указывают, что чаще всего повреждения матки при аборте наносятся кюреткой, более редко абортными щипцами и наименьшее число перфораций произведены расширителями. Особенно опасно применение дилататоров с острыми концами, маленьких кюреток и корнцанга, которые ни при каких условиях не должны применять с целью удаления из матки частей плодного яйца. Абортцангом следует пользоваться лишь для удаления частей плодного яйца, уже раздробленного и отделенного от стенки матки. При сроках беременности до 10 нед обычно введение в полость матки абортцанга излишне, его следует применять для удаления частей плодного яйца, низведенных кюреткой в шеечный канал. Из различных модификаций абортцангов лучшими являются щипцы Р. В. Кипарского и Зенгера с круглыми тупыми концами.
Кюретки малых размеров следует применять лишь после того, как большая часть плодного, яйца удалена, матка сократилась и стенки ее стали плотными, а до этого используют тупоконечные кюретки больших размеров, которыми плодное яйцо разрушают и отделяют от стенок матки.
Прободение матки более возможно при сроках беременности в 12 нед и больше, когда стенка матки сильно растянута и истончена, а полость ее велика и в ней трудно ориентироваться при выскабливании. Изменения маточной стенки, возникающие, при инфантилизме, пороках развития, воспалительных заболеваниях и новообразованиях, приводят к чрезмерной хрупкости, дряблости и истончению ее. При этих условиях прободение матки происходит особенно легко. Введение в полость матки корнцанга, имеющего острый конец, применение малой острой кюретки в начале выскабливания при несократившейся матке, а также неосведомленность о положении матки у данной беременной и неправильная техника операции в результате неопытности или спешки (торопливости) оператора - вот причины, способствующие возникновению перфорации матки.
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.
Перфорация матки (прободение матки) – повреждение стенок матки с образованием сквозного дефекта. Как осложнение внутриматочных вмешательств перфорация матки встречается в 1% случаев.
Классификация перфораций
- Неполная – повреждение только слизистой и мышечной оболочек. При этом наружный серозный слой остается целым. Это один из наиболее благоприятных вариантов перфорации матки.
- Полная – происходит сквозное повреждение всех трех слоев матки.
Полная перфорация может быть как неосложненной, когда нет повреждения внутренних органов, так и осложненной, при которой могут быть затронуты яичники, мочевой пузырь, кишечник, большой сальник и др.
Причины
Наиболее часто происходит перфорация матки при аборте . Далее следуют такие манипуляции, как выскабливание полости матки, введение внутриматочного средства, плодоразрушающие операции.
Но перфорация матки крайне редко происходит без предраспологающих к ее возникновению причин. Т.е. практически всегда это осложнение происходит, когда есть патологические изменения стенки матки. К таким изменениям приводят:
- Частые вакуум-аспирации и аборты
- Перерастяжение матки у многорожавших женщин или у пациенток с многоплодием в анамнезе.
- Хроническое воспаление матки (эндометрит).
Основные симптомы
Прободение матки может иметь два варианта клинической картины.
- Чаще всего женщину беспокоит сильная боль внизу живота, отдающая в прямую кишку. Может быть тошнота и рвота. При попадании большого количества крови в брюшную полость снижается давление, появляется слабость и одышка.
- При неполном прободении, а также в том случае, когда перфорационное отверстие прикрыто каким-либо органом (чаще сальником), клиника будет менее выраженной. Может беспокоить незначительная слабость, тянущие боли внизу живота, тошнота.
- При осложненной перфорации может развиться клиника повреждения внутренних органов (кровь в моче, задержка газов и др.).
Диагностика и лечение перфорации матки
Заподозрить прободение матки можно по основным симптомам и указанию на проведение внутриматочных медицинских манипуляций в ближайшие дни.
Самым быстрым способом диагностики является проведение ультразвукового исследования органов малого таза. Наличие свободной жидкости позади матки – один из главных признаков повреждения маточной стенки.
Если диагноз неясен, а состояние пациентки ухудшается, проводят лапароскопию.
Лечение этого серьезного осложнения всегда оперативное. В редких случаях, когда состояние женщины остается удовлетворительным, а по результатам УЗИ не определяется жидкости в брюшной полости, может быть применена выжидательная тактика.
Операция чаще всего проводится лапароскопическим методом: производят ушивание перфорационного отверстия и промывают брюшную полость. Если есть повреждения соседних органов, хирургическое лечение осуществляют совместно с другими специалистами (урологами, хирургами).
Перфорация матки – осложнение редкое, но очень опасное. И, к большому сожалению, от него не застрахован никто. Если после проведения гинекологических манипуляций вы почувствовали слабость и боль в животе, нужно срочно обратиться в клинику «Столица». Наши специалисты быстро установят причину вашего состояния и проведут необходимое лечение.
Какую же операцию предпочтительнее применять при прободениях матки при аборте, если решено оперировать? Влагалищные операции - передняя или задняя кольпотомия с осмотром матки и зашиванием прободного отверстия применимы, если нет предположения о возможности ранения других органов брюшной полости. Эти операции легче переносятся больной, менее опасны при наличии инфекции, позволяют хорошо дренировать брюшную полость через заднее кольпотомное отверстие. Однако техника этих операций, особенно осмотр матки и устранение повреждений, требуют определенного навыка в проведении влагалищных операций.
Предпочтение следует все же отдать чревосечению , техника которого более доступна широкой массе врачей. Чревосечение позволяет произвести более тщательный осмотр всех органов брюшной полости, а при подозрении на их повреждение, а также при гематомах в широкой связке, лапаротомия является, методом выбора.
Вскрыв брюшную полость, производят тщательный осмотр матки и, восстановив ее нарушенную целость, приступают к осмотру сальника и кишечных петель. При подозрении на сквозное повреждение кишечника лучше сначала осмотреть кишечник и восстановить целость кишечных, петель, выведя поврежденную петлю из брюшной полости и обложив ее салфетками.
В большинстве случаев перфорационное отверстие стенки матки зашивают. Если края отверстия рваные, то их предварительно иссекают ножницами и зашивают в два этажа узловатыми кетгутовыми швами. После этого ушитое прободное отверстие, расположенное на передней стенке, прикрывают брюшиной пузырно-маточного углубления которая во время беременности рыхло соединена с мочевым пузырем и весьма подвижна. С этой же целью (если прободное отверстие расположено в верхней части тела матки) можно использовать передний листок широкой связки или круглые связки. При расположении перфорационного отверстия на задней стенке (если его ушивание было трудным, швы прорезывались) для его изоляции от брюшной полости можно воспользоваться куском резецированного сальника. Последний несколькими швами подшивается к стенке матки, прикрывая как заплаткой участок, где расположено ушитое прободное отверстие. Под брюшину в область зашитого прободного отверстия вводят разовую дозу раствора антибиотика, избранного для данной больной. И. И. Яковлев рекомендует вводить антибиотик в стенку матки по протяжению шва.
Если предполагается прободное отверстие зашить, то полость матки предварительно должна быть опорожнена от остатков плодного яйца. В большинстве случаев выскабливание матки производят со стороны брюшной полости через перфорационное отверстие, при. необходимости несколько увеличив последнее небольшим разрезом. В тех же случаях, когда перфорационное отверстие ведет в подбрюшинное пространство или размеры его очень малы, опорожнение матки можно произвести через влагалище. Выскабливание выполняет один из ассистентов, а оператор со стороны брюшной полости контролирует его действия, удерживая матку рукой и обложив ее марлевыми салфетками. Выскабливание матки после ее зашивания и закрытия брюшной полости не следует применять - оно опасно, так как можно нарушить целость швов и произвести повторно прободение маточной стенки. Выбирать метод опорожнения матки следует с учетом возраста женщины и ее будущей детородной функции, не применяя в соответствующих случаях специальные разрезы маточной стенки или добавочное рассечение небольшого прободного отверстия. Опорожнение матки в подобных случаях целесообразнее произвести, применив выскабливание через влагалище при контроле со стороны брюшной полости.
При наличии гематомы в подбрюшинном пространстве, чаще всего между листками широкой связки, одни акушеры предпочитают удалять матку, другие придерживаются противоположного мнения. По нашему мнению, удаление матки при небольших гематомах является необоснованным, а при обширных кровоизлияниях этот вопрос следует решать индивидуально. Если после удаления крови удается хорошо осуществить гемостаз, нет признаков выраженной. инфекции и обширных повреждений маточной стенки, - удалять матку нет оснований.
При прободениях матки, осложненных образованием гематомы, производится чревосечение. Вскрыв брюшную полость и определив расположение гематомы в подбрюшинном пространстве, рассекают над ней брюшину, в разрез вводят пластинчатые, зеркала и разводят края раны. Чаще всего над гематомой рассекают передний листок широкой связки, проводят разрез между трубой и круглой связкой в направлении от матки к стенке таза. При надобности такой разрез можно увеличить, проводя его снаружи от воронкотазовой связки. И. Л. Брауде рекомендует предварительно перевязать воронкотазовую связку, пожертвовав придатками одной стороны, а затем рассечь передний листок широкой связки вплоть до мочевого пузыря. В этом возникает необходимость при обширных гематомах, дохлдящих до почечной области. Если гематома располагается в пузырно-маточном углублении, то рассекают брюшину переводной складки между маткой и мочевым пузырем, увеличивая разрез в сторону широких связок.
После рассечения брюшинного листка марлевыми шариками, захваченными в зажим, удаляют сгустки крови, захватывают и перевязывают кровоточащие сосуды. Обкалывание кровоточащих мест необходимо производить осторожно, следя за тем, чтобы не поранить мочеточник. С этой целью лучше всего после удаления гематомы проследить ход мочеточника и маточных сосудов, а затем перевязать последние, если они повреждены. При невозможности остановить кровотечение в пропитанной кровью параметральной клетчатке приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от подчревной или же перевязывать последнюю. У двух больных при обширных гематомах, возникших в результате прободения матки и ранения маточной артерии, нам удалось остановить сильное кровотечение только перевязкой подчревной артерии, так как попытки отыскать поврежденную маточную артерию оказывались безуспешными, а кровотечение при этом принимало профузный характер. Подчревную артерию осторожно, чтобы не повредить вены, выделяют из клетчатки на протяжении 3- 4 см, начиная от бифуркации общей подвздошной артерии и идя постепенно книзу. После этого тупой иглой Дешана подводят под артерию толстую шелковую лигатуру и сосуд перевязывают, но ни в коем, случае не перерезают(!).
Больным, у которых прободение матки осложнено инфекцией, имеются обширные разрушения стенки матки или ранения маточных сосудов с образованием большой гематомы, а также проникающие ранения кишечника, мочевого пузыря, аппендикса, показано удаление матки. Придатки матки, если они не повреждены, необходимо оставлять. Особенно бережно следует относиться к сохранению яичников.
Обычно при осложненном прободении матки производят экстирпацию матки, что предупреждает от повторных поступлений инфекции из матки и создает наилучшие условия для. дренирования подбрюшинных пространств. Экстирпацию матки производят и при отсутствии признаков инфекции, если имеются обширные разрывы шейки с образованием больших гематом в параметриях. При локализации таких же повреждений в области тела матки достаточно произвести надвлагалищную ампутацию матки. При экстирпации или ампутации матки отпадает необходимость удалять остатки плодного яйца.
Экстирпацию перфорированной матки производят, как правило, при наличии злокачественных новообразований (рак, хорионэпителиома, деструирующий пузырный занос). При прободении матки, осложненном перитонитом, больная может быть в таком тяжелом состоянии, что не перенесет экстирпацию матки, тогда лучше ограничиться лишь вскрытием брюшной полости и дренировать ее через задний свод и брюшную рану, обеспечив отток гноя и создав условия для применения перитонеального диализа с антибиотиками (см. главу «Перитонит»).
При каждом прободении матки, особенно если имеется осложненная перфорация, необходимо произвести тщательный осмотр органов брюшной полости, чтобы обнаружить повреждения кишечника, его брыжейки или сальника. Весь тонкий кишечник, петля за петлей, пропускают между пальцами и осматривают вместе с брыжейкой. После этого производят осмотр слепой кишки с аппендиксом, сигмы и видимой со стороны брюшной полости части прямой кишки. Затем осматривают сальник, повреждение которого может сопровождаться кровотечением.
Если кишечная петля разорвана на значительном протяжении или оторвана от брыжейки, приходится применять резекцию поврежденного участка. При извлечении поврежденной кишки через перфорационное отверстие во влагалище и если она подлежит резекции, ее не следует извлекать ни до, ни после резекции, чтобы не загрязнить брюшную полость.
Д. О. Отт (1929) рекомендует не вправлять извлеченную во влагалище и поврежденную кишку, чтобы не загрязнить брюшную полость и не разыскивать потом между петлями кишечника этот поврежденный участок. Bumm (1905) советует резецированную часть кишки оставлять в матке и извлекать ее затем через влагалище.
Небольшие проникающие повреждения кишечника ушивают узловатыми шелковыми, швами с помощью круглой (кишечной) иглы. Швы следует накладывать в поперечном направлении по отношению к кишечной трубке, чтобы не вызвать сужения просвета последней. При повреждении только серозного покрова или серозно-мышечного слоя кишки раневые поверхности также следует ушить с помощью узловатых шелковых швов. Кровоточащие сосуды сальника или брыжейки нужно осторожно обколоть и перевязать. При этом следует осторожно проводить иглу, минуя сосуды, так как ранение последних, особенно в брыжейке, вызывает быстро нарастающую гематому.
При обследовании брюшной полости нужно обращать внимание и на удаление частей плодного яйца, которою при перфорации могли туда попасть.
Перед закрытием брюшной полости в нее и в параметральную клетчатку вводят антибиотики и зашивают брюшную рану. При перитоните дренируют брюшную полость через влагалище и разрезы брюшной стенки. Для дренажа следует пользоваться толстыми резиновыми трубками, через которые в послеоперационном периоде лучше осуществляется оттек воспалительного экссудата и можно вводить в брюшную полость антибиотики.
В послеоперационном периоде больным с перфорацией матки назначают переливание крови, сердечные средства, антибиотики. При перитонеальных явлениях очень хороший эффект оказывает введение капельным методом больших количеств кровезамещающих жидкостей (до 2 и более литров) с добавлением 250-500 мл крови.
Таким образом, в каждом отдельным случае при операции индивидуально решается вопрос оставить или удалить перфорированную матку, учитывая возраст женщины, наличие у нее детей, обширность повреждения матки, наличие гематомы, повреждений других внутренних органов и признаков инфекции.
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.