Ретроградная менструация. Что такое эндометриоз матки? Симптомы, причины и лечение. Эндометриоидные кисты яичников

Вам поставили диагноз «эндометриоз».

Многим женщинам с подобным заболеванием знакомы Ваши переживания.

Эндометриоз относится к распространенным гинекологическим заболеваниям и развивается у каждой десятой жен­щины детородного возраста.

Боль, связанная с эндометриозом, может нарушать при­вычный уклад в данном высокоактивном периоде Вашей жизни.

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз — это заболевание, при котором частички выстилки матки (эндомет­рий) мигрируют к близлежащим органам таза, таким как яичники и кишечник.

Во время менструального цикла гормон эстроген естественным образом стиму­лирует утолщение эндометрия.

При эндометриозе «блуждающий» в полости таза эндометрий также отвечает на действие эстрогена, что может проявляться болью и воспалением. Частички «блуждающего» эндометрия также называют очагами поражения эндометрио­зом.

Большое число женщин с эндометриозом страдают от сильной боли, которая может нарушать работу, повседневную активность и личные взаимоотношения. Часто женщины могут не осознавать, что причина испытываемых ими болевых ощущений может заключаться в эндометриозе. Очаги поражения эндометриозом могут определяться в любых участках полости малого таза.

Причины эндометриоза до конца не выяснены.

Факторы риска:

— раннее (11-12 лет) начало менструаций,

— обильные месячные,

— короткий менструальный цикл (до 25 дней),

— пороки развития половых органов,

— ожирение (относительная гиперэстрогения),

— стресс (гиперпролактинемия),

Интенсивный труд во время месячных,

— смещения матки, обусловленные соседними органами,

— операции на матке и патологические роды, сопровождающиеся травмами матки и ручным отделением последа,

— внутриматочные вмешательства, которые приводят к нарушению гистологического барьера между базальным слоем эндометрия и миометрия (аборты),

— возраст (поздний репродуктивный 40,1%, пременопауза 32%, постменопауза 15%),

— неблагоприятная экология. Известно влияние неблагоприятной экологической обстановки, в том числе загрязнение окружающей среды вредными продуктами промышленного производства на возникновение эндометриоза. На это указывает более высокая частота этого заболевания в развитых странах по сравнению с развивающимися.

У кого может появиться эндометриоз?

Эндометриоз поражает женщин любых этнических групп и социальных классов.В основном он встречается у женщин репродуктивного возраста.

Считается, что эндометриоз развивается вследствие прикрепления «блуждающих» частичек эндометрия к лежащим вблизи от матки органам, что приводит к хроническо­му воспалению и боли. Почему у одних женщин это происходит, а у других нет, остается неизвестным. Иммунная система должна удалять ткань, находящуюся не на своем месте. По мнению некоторых врачей, при эндометриозе иммунная система ошибочно защищает такую неправильно расположенную ткань.

Каковы бы ни были причины, риск развития эндометриоза выше у женщин, имеющих отягощенный семейный анамнез (эндометриоз у матери или сестры).

Каковы причины эндометриоза?

При эндометриозе «блуждающий» эндометрий фиксируется на близлежащих органах, а ежемесячные колебания гормонального фона могут приводить к воспалению и раздражению, которые являются причиной болевых ощущений.

Теории возникновения

— имплантационная (транслокационная) – диссеминация отторгнувшейся эндометриоидной ткани. Может происходить через кровеносные или лимфатические сосуды. Но чаще всего эндометрий забрасывается в брюшную полость через маточные трубы.

Во время менструации менструальная кровь может выходить из полости матки по маточным трубам, что является обычным и безвредным процессом. Менструальная кровь, как правило, содержит кусочки эндометрия, которые задерживаются на близлежащих органах, например, яичниках и кишечнике

— теория эмбрионального происхождения (дизонтогенетическая) – нарушение эмбриогенеза (внутриутробного развития) с аномальными остатками Мюллерова протока, гетеротопии возникают из остатков мезонефральных протоков.

— теория метаплазии целомического эпителия — под влиянием некоторых неспецифических стимулов, мезотелиальные клетки могут подвергнуться метапластической трансформации в клетки эндометрия.

— ретроградная менструация (теория Симпсона) вероятно возникает вследствие гипотонии маточно-трубного соединения у женщин с эндометриозом, что способствует забросу в брюшную полость большего, чем обычно количества менструальной крови. Во время менструального кровотечения частички эндометрия могут заноситься менструальной кровью в полость таза по маточным трубам. Это явление, называемое ретроградной менструацией, само по себе безвредно. Ретроградная менструация является лишь предположительной причиной развития эндометриоза.

— транслокационная – случайный перенос части тканей эндометрия из обычной области на миометрий, брюшину и другие органы во время хирургических вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия).

— теория нарушения гормональной регуляции — развитие эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования гипоталамо-гипофизарон-яичниковой системы. Обычно констатируют дефицит прогестерона, сочетающийся с абсолютной или относительной гиперэстрогенэмией. Однако ряд исследователей установили, что выраженные нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных «малыми формами» отсутствовали, и применение гормональных препаратов для лечения бесплодия у этих больных не увеличивало частоты наступления беременности.

— иммунологическая теория – многими исследователями обнаружено повышение числа и функциональной активности макрофагов в перитонеальной жидкости у женщин с наружным генитальным эндометриозом. Система моноциты – макрофаги, являясь частью «системы очистки», имеет значение первой линии клеточного иммунного ответа на присутствие эндометриальных клеток в перитонеальной жидкости. Очевидно, эндометриоз может развиваться, когда система «система удаления» дает возможность имплантации и росту эндометриальных клеток или фрагментов ткани. Возможно, заболевание изначально возникает из-за нарушения функций макрофагов и повышения фактора роста эндотелия, который перитонеальные макрофаги продуцируют при эндометриозе. Также происходит снижение активности натуральных киллеров, которые в норме модифицируют и лизируют (уничтожают) эктопический эндометрий.

В пользу этой теории также свидетельствует эффективное применение интерферона и его индукторов, входящих в комплексные схемы лечения. (Данные НИИ акушерства и гинекологии им. Отта РАМН С/Пб).

— теория генетической обусловленности – предполагается, что наследование при эндометриозе имеет полигенно-мультифакториальный характер. У сестер, больных эндометриозом в 6 раз повышается риск развития заболевания, чем таковой у сестер их мужей. При проведении исследований у родственниц I степени родства эндометриоз был выявлен в 6,9% случаев, при II – в 2%. Способ наследования неизвестен, наблюдаемая семейственность эндометриоза свидетельствует о возможности участия в патогенезе заболевания сложных генетических дефектов, касающихся нескольких генов. Возможно, что наличие одного или нескольких дефектов генов отвечают за предрасположенность к развитию эндометриоза.

По определению Брозенса эндометриоз, «как Мона Лиза обладает способностью скрывать свое настоящее лицо, и нет ничего удивительного в том, что исследователи этого заболевания продолжают высказывать по поводу него различные точки зрения».

Каковы основные симптомы эндометриоза?

Симптомы эндометриоза могут быть разными. У некоторых женщин он проявля­ется сильной болью, а у других может протекать бессимптомно.

Эндометриоз — эстрогензависимое заболевание, что может объяснить частое ис­чезновение симптомов во время беременности и после менопаузы, когда гормо­нальный уровень снижается.

Эндометриоз часто связан с .В некоторых случаях бессимптомного заболевания женщина, которая не может забеременеть, узнает о том, что у нее эндометриоз, только при посещении специалиста по бесплодию.

Симптомы

Боль, особенно выраженная в предменструальном периоде и во время менструации,

— бесплодие, пред- и постменструальные мажущие кровянистые выделения,

— увеличение накануне и во время менструаций размеров пораженных эндометриозом органов,

— регресс очагов эндометриоза во время беременности, в периоде лактации и постменопаузальном периоде,

— длительное и обычно прогрессирующее течение,

— гиперполименорея, менометроррагия,

— психоэмоциональные нарушения,

— сексуальные дисфункции.

Выраженность болевого синдрома при эндометриозе зависит от:

Локализации эндометриоидных гетеротопий (боль выражена при поражении эндометриозом перешейка матки, крестцово-маточных связок, при узловой форме аденомиоза матки),

— степени распространении процесса и поражения эндометриозом смежных органов,

— длительности заболевания и индивидуальных особенностей пациентки.

Бесплодие при эндометриозе обусловлено:

— нарушением транспортной функции маточных труб,

— нарушением функциональных взаимодействий в системе гипоталамус – гипофиз – яичники,

— развитием аутоиммунных реакций,

— перитонеальным фактором (периовариальные (околояичниковые ) спайки и сращения),

— нарушением половой функции (диспареуния),

— макрофаги фагоцитируют (уничтожают) сперматозоиды (по этой причине эндометриоз иногда называют «болезнью бешеных макрофагов «).

Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза примерно в 3-4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в I триместре) колеблется от 10 до 50%.

Диагностические исследования

Диагностика основана на анализе клинических проявлений, данных гинекологического исследования и применения специальных методов исследования, которые подразделяются на инвазивные и неинвазивные.

Окончательный диагноз можно поставить только после гистологического исследования.

Диагностика:

— клиническое обследование,

— эхография,

— гистеросальпингография, раздельное диагностическое выскабливание,

— гистероскопия,

— лапароскопия,

— определение СА-125, СА-19-9.

Выбор метода лечения зависит от:

— репродуктивного анамнеза и желания женщины сохранить фертильность,

— природы симптомов и их тяжести,

— характера предшествующего лечения и его результатов,

— локализации очагов и тяжести заболевания.

Если женщина заинтересована в наступлении беременности в ближайшее время, медикаментозное лечение противопоказано, так как применяемые лекарственные препараты подавляют овуляцию и вызывают аменорею. В течение всего периода лечения у женщины отсутствуют овуляторные циклы и возможность наступления беременности, а после окончания лечения частота зачатия не увеличивается. Частота рецидива эндометриоза после медикаментозного лечения составляет 30-50%, а примерно у 20% пациенток заболевание рецидивирует в течение 5 лет после лапароскопического иссечения эндометриоидных очагов.

Лечение

Ни один лекарственный препарат не удаляет очаги эндометриоза и не способствует его длительной ремиссии, особенно у женщин с глубокими инфильтрационными формами заболевания. В течение 12 месяцев после прекращения медикаментозной терапии боли возобновляются.

Медикаментозная терапия не способствует улучшению фертильности, так как используемые препараты обладают контрацептивным эффектом. Если при эндометриозе, сочетающимся с бесплодием, в течение года нет эффекта от консервативного лечения, то необходимо проведение ЭКО. В противоположность этому, хирургическое лечение эффективно для лечения бесплодия, связанного с эндометриозом.

Приоритетным направлением в лечении является органосберегающая тактика. Важная роль принадлежит консервативной терапии, основу которой составляет гормональная коррекция, направленную на подавление факторов стимуляции роста и развития патологических процессов.

Основным принципом медикаментозной терапии с применением любого гормонального агента является подавление секреции эстрадиола яичниками.

Одним из основных методов лечения эндометриоза остается хирургический. Однако существуют мнения диаметрально противоположные, относительно хирургического лечения. Некоторые авторы считают, что лечение должно начинаться с хирургического вмешательства, другие отмечают, что это не обеспечивает излечения пациенток, так как симптомы через некоторое время возвращаются. Поэтому необходимо дальнейшее исследование механизмов возникновения и распространения эндометриоза и поиск новых методов лечения этого заболевания.

Рефлюкс вен - анормальный ток венозной крови в нижних конечностях, вызванный неполноценностью клапанов сосудов. При здоровой гемодинамике венозная кровь течет снизу, от стоп, вверх обратно к туловищу и от подкожных сосудов к глубоким. Движение кровотока к глубоким венам вызвано потребностью снизить нагрузку на слабые поверхностные вены. Однако при действии некоторых факторов стенки сосудов теряют тонус и расширяются, створки клапанов не закрываются полностью, и происходит обратный, патологический выброс крови. Это приводит к застою венозной крови в ногах, что и приводит к развитию варикозного расширения вен.

При развитии рефлюкса кровь перераспределяется неверно. Исходя из направления движения кровотока, различают несколько видов ретроградного сброса крови.

1. Горизонтальный рефлюкс - основная причина развития варикозной болезни. Легко выявляется на начальных этапах. Вызывается неправильным направлением тока крови - из глубоких вен к поверхностным. Неправильный сброс крови возникает из-за недостаточности клапанов вен, связывающих глубокие сосуды с внешними. Рефлюкс вен-коммуникаторов может развиваться параллельно с вертикальным.
2. Вертикальный рефлюкс развивается как в поверхностных, так и в глубоких венах, но в последних встречается редко. Венозный кровоток по причине нарушения функционирования клапанов в подкожных или глубоких сосудах меняет свое направление вниз.

Определение типа сброса крови и его локализация в системе вен нижних конечностей играет определяющую роль для подбора способа лечения. Различают:

• сегментарное поражение подкожных и внутрикожных вен без рефлюкса;
• сегментарный варикоз вен со сбросом крови по поверхностным или коммуникативным венам;
• варикоз с патологическим сбросом по глубоким венам.

Причины рефлюкса вен нижних конечностей

На формирование недостаточности клапанов вен может повлиять один или сочетание нескольких факторов:

• врожденная патология кровеносных каналов;
• принадлежность к женскому полу;
• длительные статические нагрузки;
• гормональная перестройка во время менопаузы или беременности;
• прием препаратов, содержащих гормоны;
• рефлюкс вен может быть спровоцирован ожирением как излишней нагрузкой для нижних конечностей;
• хронические запоры;
• болезни и травмы нижних конечностей, а также органов малого таза;
• гиподинамия;
• привычка забрасывать ногу на ногу в положении сидя;
• тесная одежда, перекрывающей кровоток;
• узкая обувь или обувь на высоком каблуке;
• длительный стаж курения;
• чрезмерное потребление алкоголя.

Степени и признаки заболевания

Различают несколько фаз хронической венозной недостаточности.

1. На нулевой стадии наблюдается практически полное отсутствие признаков ХВН. Клапаны главных сосудов функционируют правильно, аномальный отток крови характерен только для мелких сосудов. Больной периодически ощущает тяжесть и усталость в нижних конечностях. Ночью могут случаться судороги.
2. Первая стадия (субкомпенсации). Формируется синдром «тяжелых ног». Наблюдаются сосудистые звездочки и лимфатические отеки.
3. Вторая (декомпенсации). Развивается недостаточность остиального (основного) клапана венозной системы ног. Набухание вен становится заметным. Возникает стойкий отек, не спадающий после кратковременного отдыха. Происходит нарушение кожных покровов: пигментация, потемнение, развивается дерматит, сухость и шелушение.
4. Третья стадия - симптомы предыдущей фазы комбинируются с рефлюксом глубоких вен. Венозные узлы сильно выпирают. Развиваются стойкие трофические язвы.

Проведение диагностики

Для изучения состояния сосудов и венозного кровотока применяют функциональные пробы, ультразвуковое или рентгенологическое исследование.

При вертикальном рефлюксе, как правило, развивается недостаточность клапанов большого подкожного канала. Любые клапаны подкожных сосудов могут быть нарушенными, в том числе и остиальный. Остиальный клапан находится в большой подкожной магистрали. При проблемном функционировании остиального клапана происходит ретроградный ток крови из тазобедренной в больную подкожную вену на высоте пробы Вальсавы. Тяжесть сброса оценивается по распространению ретроградного кровотока по большой подкожной вене.

Отсутствие клинически значимых рефлюксов при варикозе по результатам сканирования позволяет ограничиться склеротерапией. Если обнаружена недостаточность клапанов перфорантных вен и ретроградный сброс крови, это, как правило, требует хирургического вмешательства.

По причине инвазивного вмешательства и вероятности развития осложнений, связанных с нагрузкой на почки, аллергией на рентгеноконтрастное вещество, формированием гематом в области пункции, флебография применяется не так часто, как ультразвуковое сканирование. Флебографическое исследование показано в первую очередь в случае, когда намечается проведение реконструктивной операции на глубоких венах.

Методы лечения рефлюкса вен

Консервативное лечение варикоза, как правило, используется в комплексе с хирургическим, дополняя его. Самостоятельно не излечивает болезнь, однако, способствует улучшению самочувствия, устраняя признаки ХВН, замедляет прогресс патологии вен и предупреждает рецидивы.

Компрессионая терапия предусматривает ношение специальных чулок и бинтов, создающих постоянное давление на ноги, что частично восстанавливает функцию клапанов.

Медикаментозная терапия включает в себя прием оральных препаратов, на основе флавонидов (рутин, троксерутин, кверцетин) и сапонинов (аэсцин), а также гели и мази для наружного применения. Действие лекарственных средств направлено на увеличение прочности и эластичности стенок сосудов, снижение проницаемости капилляров. Препараты помогают снять отеки и боли, возвращают трудоспособность.

Хирургические подходы к устранению рефлюкса вен:

• флебэктомия - операция по перевязке и удалению варикозных вен на протяжении всей конечности; показана только при тяжелых нарушениях кровообращения;
• склеротерапия - введение в просвет вены специального препарата, вызывающего склеивание его стенок; применяется при варикозе без значимых рефлюксов - для устранения небольших сосудов и сосудистых звездочек;
• лазерная коагуляция - эндоваскулярная процедура, заключающаяся в перекрытии сосуда соединительной тканью при помощи прижигания его лазером;
• радиочастотная коагуляция - прижигание пораженной вены с помощью электротока высокой частоты.

Лазерную коагуляцию и склеротерапию проводят в условиях дневного стационара без госпитализации и оформления больничного листа.

Возможные осложнения

Заболевание без должного лечения может спровоцировать возникновение незаживающих трофических язв, кровотечение в разрывах варикозных узлов и тяжелые венозные кровотечения при малейшем повреждении.

Венозная недостаточность клапанов глубоких вен на поздних стадиях приводит к развитию тромбоза с отрывом от стенки сосуда кровяного сгустка, который, попадая через кровеносную систему в артерию легкого, может спровоцировать тромбоэмболию и привести к летальному исходу.

Профилактика рефлюкса вен нижних конечностей

Для предупреждения рефлюкса перфорантных вен и рецидива варикоза следует:

• чередовать статические нагрузки с динамическими;
• в период беременности и при тяжелых нагрузках на ноги использовать средства эластичной компрессии;
• вести активный образ жизни: показаны плаванье, велосипед, ежедневные пешие прогулки;
• чаще держать нижние конечности выше уровня сердца в течение дня, а также приподнимать их во время ночного отдыха;
• откорректировать рацион, отдавая предпочтение клетчатке;
• отказаться от вредных привычек, в первую очередь курения;
• следить за своим весом;
• носить удобную обувь на низком каблуке и не стесняющую кровоток одежду;
• при приеме эстрогеносодержащих контрацептивов и в период беременности проводить профилактическое и ультразвуковое обследование сосудов;
• не принимать горячих ванн, исключить посещение бани и сауны;
• избегать перегрева ног и солнечных ожогов: посещение курортов, расположенных в тропиках и субтропиках нецелесообразно.

При появлении первых признаков заболевания следует обратиться за консультацией к флебологу.

Эндометриоз – это одно из самых распространенных и непонятных гинекологических заболеваний, которое чаще всего проявляется болевым синдромом и бесплодием.

Распространенность эндометриоза, как причины бесплодия, достигает 75%.

Этот диагноз гинекологи ставят довольно часто, однако женщины, как правило, так и остаются в неведенье – что именно у них обнаружено, почему это надо лечить и насколько опасно это состояние.

Для того чтобы понять, что такое эндометриоз, надо разобраться с тем, как происходит менструация и что такое эндометрий.

Полость матки изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрий. Эта слизистая оболочка имеет сложную структуру, она состоит из двух слоев: первый – базальный, второй – функциональный.

Функциональный слой – это тот слой слизистой оболочки, который отторгается каждый месяц во время менструации (если беременность наступила, то именно в этот слой имплантируется оплодотворенная яйцеклетка).

Базальный слой – это слой, из которого каждый месяц вырастает новый функциональный слой. Каждый месяц под воздействием гормонов яичника в матке растет эндометрий, если беременность не наступила – эндометрий отторгается – это и есть менструация.

Практически у всех женщин менструальные выделения выходят не только наружу (через влагалище), но часть их также поступает по маточным трубам в брюшную полость.;

В норме, попавшие в брюшную полость менструальные выделения, быстро уничтожаются защитными клетками брюшной полости. Но кусочки отторгнувшегося эндометрия обладают способностью прикрепляться к различным тканям, имплантироваться в них и приживаться.

Таким образом, эндометриоз – это такое заболевание, когда слизистая оболочка полости матки (эндометрий) в виде отдельных очагов располагается вне полости матки, а в разных местах женского организма: чаще всего на брюшине (то, чем выстлана брюшная полость изнутри и чем покрыт кишечник).

Эти фрагменты эндометрия могут находиться на яичниках, маточных трубах, связках матки, кишечнике, а также могут приживаться в других местах вне брюшной полости. После того, как эти фрагменты эндометрия приживаются, они начинают существовать так же, как они это делали, находясь в полости матки – то есть под воздействием гормонов яичников эти очаги увеличиваются в размере, а потом часть их отторгается во время менструации.

При наличии эндометриоидных очагов на брюшине или стенке кишечника, которые хорошо иннервируются, могут возникать боли. Именно поэтому ведущим симптомом эндометриоза являются боли в животе во время менструации.

В клинической практике существуют случаи эндометриоза почек, мочеточников, мочевого пузыря, легких, кишечника.

Причины эндометриоза:

1. Гормональные нарушения

Большинство исследователей считают, что причиной развития эндометриоза связано с изменением в гормональном фоне женщины, а именно изменения уровня эстрогенов. Теория увеличения уровня эстрогенов как причины развития эндометриоза лежит в основе большинства лечебных методик, которые применяются на сегодняшний день при эндометриозе.

Возможным доказательством этой теории является тот факт, что эндометриоз постепенно исчезает у женщин, которые вступают в период постменопаузы. Нет менструации – нет эндометриоза (если только женщина не получает заместительную гормональную терапию, на фоне которой эндометриоз может сохраняться).

2. Ретроградная менструация

Данная теория была выдвинута еще в 1920 году Джоном Сампсоном. Он сделал предположение, что менструальная ткань, которая представляет собой слущенную внутреннюю оболочку матки, вместо выхода через влагалище, попадает в маточные трубы (так называемый обратный, ретроградный отток) и выходит в полость таза, где она оседает на различных органах и начинает прорастать.

Однако, данная теория развития эндометриоза не объясняет, причины возникновения этой болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, или перевязку маточных труб, а также почему эндометриоз может развиться и у мужчин, получающих лечение эстрогенами по поводу опухолевых заболеваний предстательной железы.

3. Генетика

Ученые обнаружили, что у родственников первой степени больше риск развития эндометриоза. Кроме того, при наличии наследственной предрасположенности в следующем поколении отмечается более тяжелое течение эндометриоза.

4. Распространение по кровеносным и лимфатическим путям

Фрагменты эндометриоидной ткани могут распространяться по кровеносным и лимфатическим путям в другие области организма. Этот механизм объясняет то, как эндометриоз появляется в таких отдаленных областях, как легкие, головной мозг, кожа или глаза.

5. Метаплазия

Метаплазия - это процесс превращения одной нормальной ткани в другой тип нормальной ткани. Есть предположение, что эндометриоидная ткань способна превращаться в другую ткань находясь вне матки.

6. Иммунная система

У некоторых, больных эндометриозом женщин, отмечаются определенные нарушения работы иммунной системы.

7. Влияние экологии

Некоторые исследования показали, что определенные экологические факторы способны влиять на развитие эндометриоза, путем воздействия токсичных продуктов на продукцию половых гормонов и иммунную систему. Данная теория также остается спорной.

Как выглядят очаги эндометриоза

Очаги эндометриоза бывают разной формы, размера и цвета. Чаще всего это небольшие уплотнения белого, красного, черного, коричневого, желтого и других цветов, которые рассеяны по брюшине.

Иногда эти очаги сливаются и инфильтрируют ткани, особенно часто это бывает за маткой на ее связках. В этой области могут образовываться довольно большие массы эндометриоидной ткани (такое состояние называется «ретроцервикальный эндометриоз»).

Если ткань эндометрия попадает в яичник, то в нем могут образовываться эндометриоидные кисты, их еще называют «шоколадными кистами». Это доброкачественные кисты яичника. Их содержимым накапливается в процессе «миниатюрных менструаций» те очаги эндометриоза, которыми выстланы стенки кисты.

Симптомы эндометриоза

Эндометриоз характеризуется разнообразием клинической картины: от бессимптомного течения заболевания до такого синдрома, как «острый живот». К наиболее частым клиническим симптомам диагностики относятся:

• боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности, усиление боли во время менструаций, полового акта;
• боль, отдающая в прямую кишку, нарушения менструации (появление мажущих коричневых выделений за 1-3 дня и в течение 1-7 дней после менструации);
• увеличение объема менструации и ее продолжительности;
• появление межменструальных кровянистых выделений.

Отдельным проявлением эндометриоза является бесплодие. Считается, что эндометриоз может приводить к бесплодию за счет двух механизмов:

Образование спаек, которые нарушают проходимость маточных труб. Спайки при эндометриозе образуются за счет того, что на месте очагов эндометриоза на брюшине фактически постоянно происходит воспалительный процесс, который стимулирует образование спаек. Спайки нарушают проходимость маточных труб, что приводит к бесплодию.

Кроме того, наличие эндометриоидных очагов на яичниках нарушает процесс созревания яйцеклетки, процесс ее выхода (овуляции), может изменяться качество яйцеклеток, на фоне этого нарушается оплодотворение и имплантация оплодотворенной яйцеклетки.

Диагностика эндометриоза

1. Биохимические маркеры СА-125 – гликопротеин

   При эндометриозе в крови повышается его уровень. Но этот маркер специфичен и не отражает степень выраженности эндометриоза.

2. Ультразвуковое исследование органов малого таза

   С помощью этого метода можно обнаружить наличие наружного эндометриоза, в частности эндометриоидных кист яичников, эндометриоидной ткани в позадиматочном пространстве при таком состоянии как ретроцервикальный эндометриоз, выявить ЭХО-признаки и предположить наличие диффузной и узловой форм аденомиоза (аденомиоз- эндометриоз с локализацией в мышечном слое матки).

3. Гистероскопия

   Информативный метод для определения диффузной формы аденомиоза. Позволяет увидеть слизистую оболочку полости матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, которые выглядят как темно-красные точки на фоне бледно-розовой слизистой.

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

   МРТ имеет значительные преимущества по сравнению с УЗИ-исследованием для диагностики эндометриоза при наличии кист яичника или поражения соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, прямокишечно-влагалищной перегородки). Но в связи с тем, что в большинстве случаев размеры гетеротопий на брюшине не превышают нескольких миллиметров в диаметре, этот метод не имеет высокой диагностической ценности для большинства больных.

5. Лапароскопия

   На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики наружного генитального эндометриоза является лапароскопия, когда есть возможность подробно осмотреть висцеральную и париетальную брюшину, маточные трубы, яичники, пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубление, широкие связки.

   Эндометриоз может предполагаться как одна из причин бесплодия в браке. Этот вопрос до сих пор остается открытым. Есть доказанные факты, указывающие на то, что после лапароскопической деструкции очагов эндометриоза наступает беременность, которая до этого не наступала. В настоящее время существует много мнений и тактик ведения пациентов.

   В каждой конкретной клинической ситуации следует разбираться отдельно. Всегда очень важен индивидуальный подход к ведению пациента.

   Если у пары есть другие, помимо эндометриоза причины, которые могут приводить к бесплодию – следует скорректировать их и постараться получить результат. Если результата не будет – планировать лапароскопию.

Существует два способа лечения: удаление очагов эндометриоза или временное выключение менструальной функции для того, чтобы очаги эндометриоза атрофировались. Часто эти два способа комбинируют.

Медикаментозное лечение

Для полного выключения менструальной функции чаще всего используют препараты группы «агонисты ГнРГ». Назначают их обычно на курс от 3 до 6 месяцев. На их фоне у женщины пропадают менструации, и наступает состояние, похожее на менопаузу со всеми характерными симптомами: приливы, лабильность настроения и т. д., но это состояние обратимое, то есть после последней иньекции препарата через 1-2 месяца менструации восстанавливаются и состояние «менопаузы» проходит. За это время очаги эндометриоза, лишенные гормональных стимулов, подвергаются атрофии.

Так же в качестве медикаментозного лечения эндометриоза применяются препараты гестагенов диеногест. Диеногест, является производным нортестостерона, характеризуясь антиандрогенной активностью, оказывает мощный прогестагенный эффект in vivo. составляющей примерно одну треть от активности ципротерона ацетата.

Диеногест воздействует на эндометриоз путем подавления трофических эффектов эстрогенов в отношении нормально расположенного и эктопического эндометрия, вследствие снижения продукции эстрогенов в яичниках и уменьшения их концентрации в плазме.

При продолжительном применении вызывает атрофию эндометриоидных очагов.

Следует заметить, что медикаментозная терапия эндометриоза назначается врачом с учетом индивидуальной клинической ситуации пациентки и требует регулярного наблюдения со стороны лечащего врача.

Хирургическое лечение

Если нарушения, обусловленные эндометриозом, приводят к развитию бесплодия, то хирургическое лечение таких состояний обычно имеет хорошие результаты.

Для хирургического лечения эндометриоза используется лапароскопия.

Во время операции производится разрушение очагов эндометриоза с помощью различных энергий. Удаляются эндометриоидные кисты из яичников. Если эндометриоз привел к появлению спаек – спайки разрушаются, и проверяется проходимость маточных труб.

Эффект такой операции, к сожалению, длится не долго. Через некоторое время очаги эндометриоза появляются снова, вновь развиваются спайки. Если беременность планировалась – необходимо сразу после операции предпринимать попытки забеременеть. Важно помнить: чем больше прошло времени после операции, тем выше вероятность того, что эффект, достигнутый операцией, уже прошел, вероятнее всего вновь образовались спайки и появились новые очаги эндометриоза.

Если женщина не планировала беременность, то для того, чтобы эффект операции сохранился дольше сразу после операции пациенткам назначается курс медикаментозной терапии, после окончания курса основного лечения она может начать принимать контрацептивы для дальнейшей профилактики рецидивов.

Эндометриоз и беременность

Эндометриоз – одна из частых причин бесплодия. При этом заболевании можно самостоятельно забеременеть, если очаги имеют небольшие размеры. Поэтому на начальном этапе используется лишь консервативная терапия и выжидательная тактика. Если же беременность не наступает, может потребоваться хирургическое лечение и применение вспомогательных репродуктивных технологий.

Эндометриоз – это не только препятствие на пути к наступлению беременности, но ещё и повышенный риск ее прерывания на ранних сроках. Высокая частота выкидышей при этом заболевании связана главным образом с двумя факторами:

1. Повышение сократительной активности миометрия, что вызвано усиленным образованием простагландинов F 2α в очагах эндометриоза.
2. Частой сопутствующей недостаточностью лютеиновой фазы.

   В силу этих обстоятельств каждая женщина с эндометриозом должна наблюдаться у врача и получать медикаментозную поддержку, а не пускать свою беременность на самотёк. В противном случае она с высокой вероятностью может прерваться в первом триместре.

Профилактика эндометриоза

1. Факторы, которые ухудшают отток менструальных выделений во время менструации – способствуют развитию эндометриоза:

• тампоны,
• половая жизнь,
• занятия спортом.

2. Профилактика внутриматочных вмешательств:

• аборты,
• внутриматочные спирали.

3. Хорошей профилактикой эндометриоза является прием гормональных контрацептивов в пролонгированном режиме (63+7), и регулярное посещение гинеколога раз в полгода.

Обычно у большинства женщин нет заметных симптомов ретроградной менструации. Более того, это условие является общим и происходит часто. Это состояние просто описывается как обратный поток некоторой менструальной крови. Вместо выхода из матки и влагалища кровь поднимается по фаллопиевым трубкам и отложениям в брюшной полости. Обычно это безопасно, но врачи считают, что это может быть одной из потенциальных причин эндометриоза у небольшого процента женщин.

Если существуют какие-либо симптомы ретроградной менструации, они могут включать снижение менструального цикла и более короткие периоды. Альтернативно, отсутствие кровотечения с нормальными симптомами периода, такими как спазмы, раздражительность, вздутие живота и изменения кожи, может указывать на состояние. В большинстве случаев поток назад и вперед является одновременным, и любой ретроградный поток не может наблюдаться.

Несколько женщин, которые уделяют пристальное внимание менструальному циклу, видят немного меньше потока или могут иметь период, который немного короче. Это может быть особенно заметно, если женщины выполняют перевернутые и извилистые позы йоги при менструации, что может вызвать обратный поток. С другой стороны, у большинства женщин наблюдается хотя бы небольшая ретроградная менструация, и большинство из них не практикуют йогу.

Когда люди задают вопросы о симптомах ретроградной менструации, они могут действительно интересоваться симптомами эндометриоза. Это условие, которое заставляет эндотелиальные клетки, которые составляют подкладку матки, мигрировать в другие части тела и распространяться. Поскольку менструальная кровь содержит эти клетки, когда они депонируются в брюшной полости, а не во влагалище, это может вызвать рост эндотелиальной ткани за пределами матки.

Симптомы эндометриоза, которые не всегда проявляются вначале, могут включать боль в области таза, нижней части спины и нижней части живота, а также нерегулярные тяжелые периоды. Некоторые женщины страдают диареей или запорами. Из-за рубцевания клетки могут образовываться при их распространении, также может ухудшаться плодовитость.

Однако нельзя предположить, что эндометриоз является осложнением или даже одним из симптомов ретроградной менструации. Это может быть область, заслуживающая внимания, особенно для женщин с эндометриозом. Некоторые врачи предположили, что небольшие хирургические поправки к фаллопиевым трубкам могут уменьшить количество эндотелиальных клеток, депонированных в брюшной полости.

Большинство женщин не должны беспокоиться о том, испытывают ли они в настоящее время или будут развивать это состояние. Тем не менее, имеет смысл рассказать врачам о серьезной боли в области таза, повторных пропущенных периодах или значительных изменениях в поведении менструального цикла. Они могут указывать на другие условия, такие как беременность, заболевания, передаваемые половым путем, вагинальные инфекции или воспалительные заболевания таза.

Эндометриоз стоит на втором месте среди причин женского бесплодия, и на третьем месте по частоте возникновения после воспалительных заболеваний органов малого таза и миомы матки.

Фото - фотобанк Лори

Что такое эндометриоз?

Во время каждого менструального цикла созревает и отторгается вместе с менструальными выделениями эндометрий (внутренняя слизистая оболочка матки). Во время менструации матка сокращается, и может произойти заброс менструальной крови по маточным трубам в брюшную полость. Это регулярно происходит, и в этом нет ничего особенного. Но по не выясненным пока причинам клетки эндометрия могут осесть на внешней стороне женских органов, и прижиться там. Так эндометрий попадает в трубы, яичники, связки матки, влагалище, кишечник, брюшину и т.д. Тут эндометрий начинает увеличиваться, образуя непрерывно разрастающиеся очаги, которые, так же, как и эндометрий в матке, реагируют на изменения гормонов в течение менструального цикла. Эти скопления клеток называют "очагами эндометриоза" и эти клетки начинают функционировать циклически подобно обычной слизистой оболочке матки, т.е. "менструировать".

Симптомы эндометриоза

Симптомы эндометриоза разнообразны. В некоторых случаях эндометриоз может протекать вообще бессимптомно, но наиболее типичным признаком эндометриоза является боль, которая усиливается во время менструации. Часто боль возникает при половой близости, порой делая ее невозможной.

Характерным симптомом эндометриоза матки (аденомиоза) являются мажущие кровянистые выделения после менструации.

Очень часто у пациенток с эндометриозом бывают проблемы с наступлением беременности. Бесплодие выявляется у 35-45 % женщин, страдающих эндометриозом, причем оно зависит от сочетания разных факторов. Выраженность симптомов не всегда соответствует степени распространения эндометриоза.

Причины возникновения эндометриоза

Причины возникновения эндометриоза до сих пор не изучены. Считается, что они могут быть связаны с иммунологическими и эндокринными нарушениями, а так же могут возникнуть при механическом воздействии на органы малого таза: аборты, диагностическая чистка, прижигание эрозий и т.д. Развитию эндометриоза способствуют наследственность, занятия спортом во время месячных.

Согласно теории гормонального развития заболевания, происхождение эндометриоза связано с нарушением в организме женщины содержания и соотношения гормонов. Это подтверждают определенные изменения в очагах эндометриоза на протяжении менструального цикла и обратный ход развития заболевания во время беременности и в постменопаузе.

Наиболее важными представляются негативные сдвиги в нейроэндокринной системе вследствие стрессов, неправильного питания, общих соматических заболеваний, нарушений функций желез внутренней секреции, инфицирования половых органов.

По наблюдениям медиков, в подавляющем большинстве случаев эндометриоз возникает на фоне заболеваний щитовидной железы, особенно часто при аутоиммунном тиреоидите, а так же при нарушениях выработки гормонов гипофиза. Поэтому, как правило, при лечении эндометриоза приходится восстанавливать одновременно эндокринную систему, иммунитет и органы малого таза.

Виды эндометриоза

В зависимости от локализации процесса различают генитальный (поражение половых органов) и экстрагенитальный (расположенный в любом месте вне половых органов) эндометриоз. Генитальный в свою очередь делят на внутренний (поражение тела матки) и наружный (поражение шейки матки, влагалища, яичников, маточных труб, тазовой брюшины и др.).

Как правило, эндометриоз имеет вид отдельных или сливающихся с другими тканями мелких очагов (узлов, гнезд) округлой, овальной и неправильной формы, полости которых содержат темную густую или прозрачную жидкость. Эндометриоидные образования могут состоять из множества мелких кистозных полостей (ячеистое строение) или приобретать характер кисты (например, эндометриойдная («шоколадная») киста яичника).

Неполовой (экстрагенитальный) эндометриоз обнаруживается в разных органах: аппендикс, пупок, сальник, мочевой пузырь, мочеточники, кишечник, брюшина и т.д. Внутренний эндометриоз называется аденомиозом матки. Не путать с аденоматозом эндометрия (полипы, предраковый процесс). Имеется ретроцервикальный эндометриоз. Аденомиоз находится в самой толще эндометрия. Ретроцервикальный эндометриоз располагается в клечатке параметрия.

Довольно часто сейчас встречается эндометриоидные "шоколадные" кисты яичника. Размеры от мелких очаговых образований до крупных кист (10-15 см). Встречается эндометриоз угла матки. Виден узел угла матки, обычно темно-синего цвета. Часто развивается после внематочной беременности. Эндометриоз часто развивается после операций на матке, когда прошивают нитками эндометрий. Клетки эндометрия тянутся вместе с нитью и иглой.

Особенно излюбленные места эндометриоза - это область крестцово-маточных связок и место перехода брюшины матки в брюшину прямой кишки (Дугласов карман). На брюшину имплантируются мелкие очаги эндометриоза. Также часто поражается брюшина в области пузырно-маточной складки, особенно место впадения мочеточник в мочевой пузырь.

При эндометриозе яичника происходит образование эндометриозной кисты: яичник увеличивается в размерах. Это доброкачественная опухоль, которая может перерождаться в злокачественную. Эндометриозная киста давит на мочеточник, и, если процесс длительно не лечить, могут пострадать почки. Позадишеечный эндометриоз может проявляться у женщины в виде боли во время секса. Казалось бы, небольшая медицинская проблема, но она может привести к разладу в семье из-за того, что женщина не может выполнять свои супружеские обязанности. Эндометриоз матки проявляется обильными болезненными месячными, вплоть до головокружения и потери сознания.

Эндометриоз шейки матки — самая «спокойная» форма, она нередко возникает у женщин после лечения эрозии шейки матки (прошли месячные — и клетка эндометрия попала в зону лечения). Проявляется длительным кровомазанием до и после месячных. Врач ставит предварительный диагноз «эндометриоз» на основании жалоб и данных УЗИ, но окончательно его подтверждают после лапароскопии.

Клиническая картина эндометриоза

Характерна цикличность симптомов, то есть они связаны с менструациями. Активность очагов эндометриоза наступает перед и во время месячных. После окончания менструаций вся симптоматика исчезает.

Симптомы: нарастающие боли перед менструацией и прекратившиеся боли с ее началом (на 1-2-3-й день) характерны для эндометриоза. Вначале боли носят не очень интенсивный характер. По мере развития процесса интенсивность болей усиливается и они становятся невыносимыми. Женщин госпитализируют с острым аппендицитом, острым воспалительным процессом, кишечной коликой, почечной коликой и т.д.

Боли становятся распирающими, охвачен весь низ живота, поясница. Боль не устраняется анальгетиками, обезболивающими свечами и т.д., иногда приходится прибегать к наркозу. С каждым циклом характер болей нарастает. Боли связаны с растяжением капсулы очага, а прекращение их связано с резорбцией содержимого. Появление кровянистых выделений перед менструацией (мажущие, темного "шоколадного" цвета) особенно характерно для аденомиоза матки.

У очагов эндометриоза имеются мелкие ходы, через которые выделяется их содержимое. После окончания месячных эти выделения также могут быть, но реже. Нарастает анемия, так как менструальные кровопотери становятся более значительными. Матка плохо сокращается, потеря крови значительная. В течении года у женщины может выявиться анемия, которая уже существует как диагноз. Общее состояние женщин перед менструацией страдает.

Появляются головные боли, нервозность, ухудшение настроения, снижется работоспособность, возникает бессонница. Предменструальные боли постепенно приводят к нарушениям иннервации, воспалительным процессам со стороны тазовых нервных сплетений. Ишалгии, люмбаго, радикулиты очень характерны для этих больных. По мере миграции эндометриоза в близлежащие органы появляется клиника и симптоматика со стороны близлежащих органов малого таза. Чаще всего это стреляющие боли в прямой кишке при прорастании эндометриоза в стенку прямой кишки.

Может быть даже стенозирование прямой кишки. Может быть стенозирование мочевого пузыря и устьев мочеточников. Появляются расстройства мочеиспускания, цисталгии. Затем может развиться гидронефроз, пиелонефрит.

Малые формы эндометриоза иногда протекают бессиптомно. Например, эндометриоз шейки матки развивается часто после коагулирования эрозии шейки матки. Клетки эндометрия мигрируют на несвойственное место - шейку матки.

Позадишеечный эндометриоз или эндометриоз заднего свода влагалища проявляет себя тоже предменструальной кровоточивостью. Пальпаторно определяется бугристое утолщение в заднем своде. Оно не связано связанно с маткой, а находится в клетчатке заднего свода, и которое уменьшается после менструации и увеличивается за неделю - 10 дней до менструации.

Лечение эндометриоза

Гормональное лечение

Основной способ лечения - гормональный. Задачей является подавление гиперэстрогении. Препараты должны содержать гестогенные компоненты. Это основа лечения эндометриоза. Используется норкалут, нон-овлон во 2-й фазе менструального цикла. Норкалут с 15 по 25 день менструального цикла по 1 таблетке в течении длительного периода для лечения и противорецидивной терапии. Можно использовать такие препараты как тризистон, минизистон.

Также используются для длительного лечения, но уже в контрацептивном режиме. Наиболее активными являются два препарата: Гонозол (доновал) - ингибитор гипофизарных гормонов. Снижает количество ферментов яичников обеспечивающих стероидогенез, снижает синтез половых гормонов в печени, способствует иммунному ответу против очагов эндометриоза. Используется в капсулах по 200-400 мг ежедневно в течении длительного времени (6 месяцев). Имеет место подавление менструальной функции. Особенно хорош гонозол как противорецидивный препарат. Назначается после операции на 4-6 месяцев Золадекс.

Противовоспалительная терапия

Противовоспалительная терапия должна включать различные рассасывающие препараты, физиотерапию (электрофорез, микроклизмы с йодистым калием или с тиосульфатом натрия), гиперборическую оксигенацию, антиоксидантную терапию. Необходима стимуляция иммунитета. Используется тимоген, тимолин, Т-активин, УФО крови, лазер, левомизол. Ферментные препараты: лидаза, гиалуронидаза. Радоновые воды. Электрофорезы с медью, цинком. При неэффективности лечения необходимо прибегать к оперативному лечению с последующей противорецидивной терапией.

Оперативное лечение

Ставится вопрос: "Следует ли проводить операцию или ограничиться консервативным лечением?" Показаниями к хирургическому лечению являются:
аденомиоз матки III степени (I степень - прорастание только эндометрия и начала миометрия, II степень - прорастание миометрия, III степень - прорастание всех слоев); степень определяется по клинике, УЗИ, бимануальному исследованию;
сочетание аденомиоза с нарушенным эндометриозом;
прогрессирующая гиперполименоррея, сопровождающаяся хронической анемией;
отсутствие эффекта гормонального лечения.

При лапаротомии объем операции - удаление пораженного органа. Удаление эндометриоидной кисты яичника производится в исключительных случаях: очень молодая женщина, есть шанс удалить консервативно, имеется часть яичника, которую можно оставить, есть надежда на эффективность противорецидивной терапии. Если имеется полное поражение ткани яичника производится овариэктомия. При аденомиозе матки выполняется либо надвлагалищная ампутация матки, либо экстирпация матки. Если есть необходимость, то проводят самый большой объем операции - экстирпация матки с придатками. При лапароскопических операциях коагулируют небольшие очаги эндометриоза в яичнике, на брюшине. Можно удалить придатки матки с эндометриоидной кистой.

Эндометриоз часто рецидивирует после удаления эндометриоидной кисты. Гормональное лечение также не дает окончательной ликвидации эндометриоза. При эндометриозе необходима онкологическая настороженность.