Развитие технологий повышает чувствительность УЗИ с контрастированием (CEUS). Подготовка и цель узи почек с контрастным веществом Контрастное узи

Системное усиление ультразвуковых сигналов, обеспечиваемое контрастными веществами, способствует более уверенной клинической диагностике

Диагностический ультразвук снова стоит на пороге серьезных изменений. В последнее десятилетия фармацевтические компании, производители ультразвукового оборудования и научные центры вкладывают человеческие и финансовые ресурсы в разработку эффективных контрастных веществ для УЗИ, а также в разработку новых методов медицинской визуализации с использованием контрастных веществ.

Сейчас, когда клиники получили возможность использовать контрастные вещества, эти усилия, кажется, близки к успеху. Как и в случае МРТ, КТ и традиционного рентгена, использование контрастных веществ может изменить проведение ультразвуковых исследований и открыть новые уникальные диагностические возможности.

Контрастные вещества способны повышать качество ультразвуковых изображений путем снижения отражательной способности ненужных в данном исследовании анатомических структур или путем усиления отраженных эхо-сигналов в нужных областях. На самых ранних этапах контрастные вещества вводились перорально, в последнее время они вводятся внутривенно.

В верхних отделах живота возможности ультразвуковой диагностики ограничены наполненным газом кишечником, который создает теневые артефакты. Для повышения качества визуализации брюшной полости пациенты принимали дегазированную воду, однако это не обеспечивало устойчивые результаты.

Исследователи также изучают пероральные контрастные вещества, адсорбирующие и вытесняющие желудочно-кишечные газы. Одним из таких веществ является SonoRx компании Bracco, оно представляет собой целлюлозу в оболочке из симетикона. Вещество одобрено FDA для клинического применения в США. Прием в дозах от 200 до 400 мл обеспечивает однородное прохождение ультразвука через наполненный контрастным веществом желудок.

Контрастные вещества для визуализации сосудов впервые в 1968 году представили Греймиак и Шах. Во время эхокардиографических исследований (УЗИ сердца) они вводили взболтанный физиологический раствор в восходящий отдел аорты и камеры сердца. Усиление эхосигналов в области сердца было обусловлено акустическим рассогласованием между свободными микропузырьками воздуха в растворе и окружающей кровью. Однако микропузырьки, получаемые в результате взбалтывания, были большими и нестабильными и диффундировали в раствор (исчезали) менее чем за 10 секунд.

Чтобы пройти через легочные капилляры и войти в общее кровообращение, микропузырьки в контрастном веществе для визуализации сосудов должны иметь диаметр менее 10 мкм (в среднем 2–5 мкм в большинстве современных контрастных веществ). Основными проблемами, связанными с такими микропузырьками, являются их стабильность и устойчивость.

Пузырьки воздуха такого размера сохраняются в растворе только короткий период времени - слишком короткий для системного использования в сосудах. Поэтому, чтобы контрастное вещество действовало достаточно долго и выдерживало изменения давления в сердце, пузырьки газа необходимо стабилизировать.

Устойчивость к растворению и коалесценции большинства контрастных веществ обеспечивается присутствием дополнительных материалов на границе газ-жидкость. В некоторых случаях эти материалы представляют собой эластичную сплошную оболочку, которая способствует стабилизации за счет деформации в ответ на поверхностное натяжение. В других случаях используется сурфактант (в-во меняющее поверхностное натяжение) или сочетание двух или нескольких суртфактантов.

Это обеспечивает стабилизацию за счет существенного уменьшения поверхностного натяжения на границе. В качестве внутрипузырьковых газов используются воздух, гексафторид серы, азот и перфторированные соединения, при этом в большинстве новых контрастных веществ предпочтение отдается перфторированным соединениям из-за их низкой растворимости в крови и высокого давления пара. Замена различных типов перфторуглеродных газов воздухом позволила значительно улучшить стабилизацию и увеличить период существования плазмы контрастных веществ (обычно более 5 минут).

На мировом рынке в настоящее время доступны несколько контрастных веществ для ультразвуковых исследований: Definity (Lantheus Medical Imaging), Lumason (Bracco Diagnostics), Optison (GE Healthcare), Sonovue (Bracco Diagnostics), Sonozoid (GE Healthcare). В России зарегистрирован (ссоответственно разрешен к применению) только препарат Sonovue. Все контрастные вещества для исследований вводятся внутривенно. Один флакон приготовленного препарата можно разделить на двоих, редко на троих пациентов.

Методы контрастирования

В последние годы академическими исследователями, производителями ультразвуковых сканеров и фармацевтическими компаниями было разработано много методов визуализации с использованием контрастных веществ, однако большинство из них являются вариациями или сочетаниями указанных ниже методов.

• Доплеровское картирование с контрастным усилением. Энергетическое допплеровское картирование (сolor amplitude imaging, CAI) показывает амплитуду доплеровского сигнала от движущегося кровотока, а цветное доплеровское картирование - средние сдвиги частоты доплеровского сигнала (т.е. среднюю скорость кровотока).

  Энергетическое допплеровское картирование -ультразвуковой метод с повышенным динамическим диапазоном и чувствительностью к кровотоку по сравнению с традиционным цветным доплеровским картированием.3 Использование контрастных веществ при исследовании сосудов способно заметно повысить чувствительность доплеровских режимов.

• Гармоническая визуализация с контрастированием. Это новый метод, позволяющий измерять перфузию крови или капиллярный кровоток, что является клинически важной задачей. Метод основан на использовании нелинейных свойств контрастных веществ и представляет собой передачу сигнала на фундаментальной частоте и получение на второй гармонике.

  Пузырек действует в качестве генератора гармоник, контрастно-усиленные эхо-сигналы содержат важные энергетические компоненты на более высоких гармониках, а эхо-сигналы от тканей их не содержат. Другими словами, нелинейность контрастного вещества создает «подпись», которую можно отделить от эхо-сигналов ткани и кровотока в крупных сосудах, что позволяет вычислить капиллярный кровоток (т.е. перфузию).

  Комбинированная импульсная инверсная гармоническая визуализация с контрастированием4 обеспечивает не только очень высокую чувствительность к контрастному веществу, но и высокое пространственное разрешение, подобное пространственному разрешению в традиционном В-режиме, использующем тот же частотный диапазон приема-передачи.

• Интермиттирующая (прерывистая) визуализация. Микропузырьки контрастного вещества могут разрушаться под действием интенсивного ультразвука, и во время их разрушения уровень рассеянного сигнала может резко увеличиваться на короткий период, что приводит к резкому увеличению эхогенности (акустическая «вспышка»).

  Интермиттирующая (прерывистая) визуализация с высокой акустической мощностью основана на уникальном свойстве микропузырьков улучшать контраст изображения кровь-ткань при очень низкой частоте кадров вместо традиционных 30 кадров в секунду.

  Частоту кадров обычно уменьшают до приблизительно одного кадра в секунду или синхронизируют с сердечными циклами так, чтобы в область визуализации, где большинство микропузырьков было разрушено предыдущим акустическим импульсом, могло попасть достаточное количество новых микропузырьков. Поскольку ультразвук разрушает пузырьки, управление временем задержки кадров обеспечивает получение контрастных изображений, на которых хорошо видны области с высокой скоростью кровотока или области с высоким или низким объемом крови.

Ультразвуковые исследования внутренних органов

Ультразвуковое обнаружение кровотока ограничено такими факторами, как движение ткани (шум), характеристики затухания сигналов от промежуточной ткани и низкоскоростной или низкообъемный кровоток. Среди факторов, которые могут влиять на результаты исследования, также ограничения чувствительности ультразвукового оборудования и зависимость доплеровского исследования от оператора. Контрастные вещества для УЗИ сосудов усиливают обратнорассеянные доплеровские сигналы до 25 дБ (примерно в 20 раз) как в цветном, так и в спектральном режиме.

Кроме того, большинство контрастных веществ также улучшают серошкальную визуализацию кровотока до такой степени, что увеличивается эхогенность ткани (усиление паренхимы). Поэтому микропузырьки в мелких сосудах органа могут служить качественным показателем перфузии (степени капиллярного кровоснабжения).

Контрастное вещество также может использоваться для оценки сосудов различных органов, включая с трансплантацию почки, печени и поджелудочной железы. Если после введения контрастного вещества обнаруживается область ишемии (сниженного кровоснабжения) или стеноза (сужения просвета сосуда), часто можно избежать применения более дорогих методов исследования, включая КТ и МРТ.

Исследования в режиме транскраниального доплера (УЗИ сосудов головного мозга характеризуются плохим соотношением сигнал-шум (очень нечеткая визуализация), поэтому использование контрастных веществ в этом режиме привлекает внимание. Отис и др. сообщили об усилении сигналов цветного и спектрального доплера практически у всех пациентов в фазе II исследования с УЗ контрастом. В подавляющем большинстве случаев был поставлен диагноз, отличный от диагноза до применения контрастирования, или подтвержден подозреваемый диагноз.

Внутривенные контрастные вещества для исследований сосудов вероятнее всего также будут широко применяться для выявления злокачественных опухолей в печени, почках, яичниках, поджелудочной, предстательной и молочной железах. Рост сосудов в опухоли (неоангиогенез) может быть маркером признаком злокачественности опухоли, а доплеровские сигналы от мелких сосудов опухоли могут обнаруживаться после введения контраста.

На рисунке опухоль молочной железы показана в режиме трехмерного энергетического допплеровского картирования до и после введения контрастного вещества. На усиленном 3D-изображении четко видна разветвленная внутриопухолевая сосудистая сеть (в двух плоскостях) и намного более крупные периферийные питающие сосуды. Это может означать, что для демонстрации хаотичной извилистости сосудов, связанных с неоваскуляризацией опухоли, 3D-режим подходит больше, чем 2D-режим.

Улучшение отображения кровотока органа в режиме серой шкалы может способствовать обнаружению образований и дифференциации нормальных и патологических областей с использованием многих из тех критериев, которые уже рутинно используются в КТ и МРТ. На рисунке пример улучшенного обнаружения образования в печени, которое стало возможным благодаря импульсной инверсной гармонической визуализации (специальный режим УЗ изображения, применяемый при исследовании с контрастом).

Большие опухоли и небольшие (< 10 мм) образования в печени лучше видны после введения контрастного вещества, что объясняется повышенным накоплением контрастного вещества нормальной паренхимой печени по сравнению с образованиями. Это, вероятно, будет в значительной степени способствовать обнаружению метастазов злокачественных опухолей в печени, который является самой распространенной злокачественной опухолью в США.

Интермиттирующая гармоническая визуализация с контрастированием обеспечивает улучшение качества изображения всей ткани в капиллярной фазе, что позволяет увидеть аномалии перфузии. Американские ученые продемонстрировали, что интермиттирующая гармоническая визуализация эффективна для дифференциации доброкачественных и злокачественных заболеваний простаты.

Накопление и вымывание контрастного вещества с течением времени (кинетика) может обеспечить важные параметры для различения доброкачественных и злокачественных опухолей. В ультразвуковом исследовании с контрастированием европейские ученые обнаружили, что строение новообразованных сосудов опухоли, а также время вымывания контрастного вещества в ряде случаев имели значение при дифференциации (различения) доброкачественных и злокачественных опухолей.

После введения УЗ контраста было переклассифицировано несколько с доброкачественных в злокачественные и несколько наоборот, что повысило чувствительность и специфичность до 100%. Несмотря на то, что данные результаты четко ограничены количеством случаев, они все равно демонстрируют, что контрастные вещества для ультразвуковой визуализации сосудов могут в будущем играть важную роль в диагностике рака молочной железы и, возможно, рака других органов.

Тканеспецифичные контрастные вещества для ультразвуковых исследований, способствующие оценке определенных органов путем улучшения качества изображения за счет дифференциального накопления, открывают удивительные новые возможности. Другие исследуемые концепции включают направленную доставку лекарственного средства с помощью микропузырьков контрастных веществ.

Тканеспецифичные контрастные вещества для ультразвуковых исследований чаще всего вводятся в кровь внутривенно и накапливаются в определенных тканях, например в ретикулоэндотелиальной системе (специальные клетки, преимущественно в печени), или держатся в определенных областях, например с венозным тромбозом.

Эхокардиография (УЗИ сердца)

Одна из самых важных областей клинического применения контрастно-усиленных ультразвуковых исследований - кардиология, где этот метод может составить конкуренцию дорогостоющему сложному радиоизотопному исследованию с таллием, связанному с лучевой нагрузкой на пациента.

Ряд исследований показал, что это контрастное вещество существенно улучшило распознавание эндокардиальной границы левого желудочка сердца у подавляющего большинства пациентов и обеспечило контрастирование камеры левого желудочка. Контрастирование полости желудочка и улучшенная прорисовка эндокрадиальной границы в режиме серой шкалы являются важными клиническими задачами, поскольку точная оценка объема левого желудочка позволяет более точно вычислить сердечный выброс, а значит лучше оценить функцию сердца.

Сердечные шунты (чаще всего при врожденных пороках сердца) и патологический обратный сброс крови на клапане часто оцениваются с помощью цветного доплеровского картирования, качество которого также улучшается при введении УЗ контраста.

В современных контрастных веществах, проблема стабилизации микропузырьков, как у контрастов предыдущего поколения, была решена. Эти вещества могут использоваться для получения изображений перфузии миокарда (кровоснабжения сердечной мышцы) у человека.

Это имеет клиническое значение, поскольку визуализация кровотока в миокарде обеспечивает возможность прямой оценки участков с недостаточной перфузией или отсутствием перфузии (т.е. участки ишемии или инфаркта) у пациентов с болями в груди. Ультразвуковая визуализация миокарда с использованием контрастных веществ обеспечивает оценку коронарных артерий и резерва коронарного кровотока, а также возможного коллатерального (обходного) кровотока.

Продолжительное действие современных контрастных веществ - нередко 5–10 минут - также делает их идеальными для использования в стресс-эхографии. Режим Flash Echo - это сочетание низкоамплитудной традиционной серошкальной визуализации для отслеживания движения ткани и интремиттирующей гармонической серошкальной визуализации для усиления сигналов от микропузырьков.

Поскольку большинство микропузырьков разрушились под действием ультразвуковых импульсов во время получения первых трех кадров, наглядно продемонстрированы только сигналы «вспышки» (от микропузырьков, которые проникли в миокард) как разница в эхогенности миокарда между первым и последним кадрами на рисунке 4В.

Другие применения

При исследовании магистральных артерий шеи и конечностей очень важно оценить все отделы для выявления атеросклеротических бляшек, наличие сужений просвета сосуда, выявить изменение хода сосудов. У ряда пациентов выявление подобных изменений затруднено в некоторых отделах из-за анатомических особенностей.

Применение УЗ контрастов существенно улучшает качество визуализации вышеуказанных патологических изменений. Последние европейские и американские исследования показали, что УЗ контрасты позволяют четко увидеть новообразованные сосуды внутри атеросклеротической бляшки и изъязвление поверхности, что является признаком наличия риска отрыва части бляшки и развития грозных эмболических осложнений.

Теоретически в любую полость тела, к которой обеспечивается доступ УЗ датчика, можно ввести контрастное вещество. Самым успешным применением в этой категории является контрастная гистеросальпингосонография (HyCoSy, введение контраста в полость матки) для оценки проходимости маточных труб (поиск причин бесплодия).

Немецкие ученые сообщили о результатах исследования, в котором приняли участие пациентки с расстройствами детородной функции, прошедшие трансвагинальное УЗИ и гистеросальпингосонографию с УЗ контрастом. Результаты гистеросальпингосонографии сравнили с результатами более инвазивных устоявшихся методов, таких как хромолапароскопия, и обнаружили соответствие 91%.

Гистеросальпингосонография быстро становится предпочтительным скрининговым методом определения проходимости маточных труб.

Везикоуретеральный рефлюкс (обратный ток мочи из мочевого пузыря) - распространенная проблема у детей. УЗ исследование рефлюкса как альтернатива рентгеновской цистографии позволяет обнаружить или исключить везикоуретеральный рефлюкс. Европейские специалисты сравнили разные виды лучевой диагностики для выявления данной патологии. Их исследование показало, что УЗИ с контрастированием является самым низкозатратным и безопасным методом обнаружения везикоуретерального рефлюкса у детей.

Ультразвуковая визуализация верхнего отдела брюшной полости часто затрудняется из-за наличия газов в кишечнике и ожирения пациентов. Плохая визуализация тела и хвоста поджелудочной железы обычно не позволяет адекватно провести УЗИ брюшной полости.

Часто, чтобы получить ответы на оставшиеся вопросы и повысить уверенность в отсутствии опухолей, пациентов дополнительно направляют на КТ или МРТ. Ультразвуковые исследования, которые не позволяют поставить окончательный диагноз, часто влекут за собой дополнительные диагностические исследования - дорогие, затратные по времени, неудобные и связанные с некоторыми рисками.

Новые инструменты

Преимущества контрастного усиления уже давно признаны в КТ и МРТ. Совсем недавно контрастные вещества для ультразвуковых исследований стали доступны российским врачам. Это, вероятно, повысит диагностическую ценность ультразвука.

Системное усиление ультразвукового сигнала, обеспечиваемое контрастными веществами, должно повысить уверенность при диагностике, особенно в технически сложных случаях с низкой чувствительностью изображения. Кроме того, ожидается, что методы визуализации с использованием контрастного вещества, такие как гармоническая визуализация и интермиттирующая визуализация, обеспечат практикующим врачам новые инструменты для диагностики опухолей.

В заключении стоит сказать, что ультразвуковые контрастные вещества являются практически безопасными, количество противопоказаний побочных эффектов гораздо меньше по сравнению с контрастами для рентгеновских исследований, МРТ, КТ. Контрастно усиленное УЗИ не прововодят беременным женщинам, применение у детей находится в стадии научных исследований.

Доктор Ши - ассистент отделения радиологии, доктор Форсберг - руководитель ультразвуковых исследований, доктор Лиу - доцент, доктор Мерритт - профессор радиологии, все в Университете Томаса Джефферсона, Филадельфия. Доктор Голдберг - вицепредседатель отделения радиологии и директор Института ультразвуковых исследований и образования имени Т. Джефферсона.

Используемая в данной статье литература доступна на сайте diagnosticimaging.com.

Еще совсем недавно ультразвуковой метод исследования был единственным, в котором не рассматривалось применение контрастных препаратов. Ультразвуковая цветовая допплерография считалась уникальной неинвазивной методикой исследования сосудов. С внедрением в практику ультразвуковых исследований контрастных агентов стало возможным изучать сосудистый рисунок, оценивать его характер, прослеживать фазы накопления и выведения контрастных препаратов, изучать гемодинамику. По сути, появилась определенная альтернатива контрастной компьютерной рентгеновской томографии.

А.В. Зубарев, С.В.Сальникова, А.А. Федорова, А.В. Ганина, С.О. Чуркина, А.П. Норкина

Кремлевская медицина клинический вестник №3/2017

Введение.

В качестве контрастного вещества при эхоконтрастировании почек используются микропузырьковые взвеси, которые получают при внутривенном введении в кровь пациента специальных газообразующих препаратов. Размеры микропузырьков не превышают размеры эритроцита и полностью безвредны для пациента. К тому же они не вызывают аллергических реакций в организме, у них отсутствует нефротоксичность, свойственная рентгеноконтрастным препаратам. Микропузырьки взаимодействуют с ультразвуковым сигналом и начинают резонировать и лопаться, обеспечивая контрастирование различных по морфологическому строению сосудов и органов.
Сегодня эхоконтрастные препараты активно внедряются в повседневную практику и все шире используются врачами ультразвуковой диагностики, обеспечивая возможность проведения контрастного усиления по аналогии методикам контрастного усиления при КТ и МРТ. В то же время, возможности эхоконтрастирования в диагностике заболеваний почек пока мало знакомы нашим клиницистам. Вероятно, поэтому своих пациентов они чаще направляют на конкурирующие высокоинформативные и затратные методы визуализации, например, КТ или МРТ, позволяющие провести комплексную оценку морфологии и функции почек. Однако, важно напомнить, что КТ исследование почек отягощено лучевой нагрузкой и нефротоксичностью йодного рентгеноконтрастного препарата [ 7 ].
Мы предприняли попытку на собственном клиническом материале показать возможности эхоконтрастирования в диагностике различных патологических состояний почек.

Материалы и методы:

За период с мая 2016 года по апрель 2017 года мы провели эхоконтрастирование почек у 27 пациентов. Критерием отбора пациентов для проведения эхоконтрастирования было наличие изменений в структуре и функции почек, визуализируемых при стандартном УЗИ почек. Перед введением эхоконтрастного препарата у каждого пациента получали информированное согласие по утвержденному протоколу. Возраст обследованных пациентов составлял от 31 до 64 лет, в среднем - 47 лет. У 13 пациентов подозревались кистозные образования почек, у 7- пиелонефрит, и еще у 7 - объемные солидные образования неясного, предположительно, злокачественного генеза. Результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии были доступны у 23 пациентов; 15 пациентам проводилось последующее патоморфологическое исследование после выполненных оперативных вмешательств.

Во время обычного ультразвукового исследования почек с применением методик серой шкалы и УЗ-ангиографии мы оценивали наличие патологических изменений в структуре и функции почек. После этого выявляли зону интереса. Стараясь не смещать датчик от области интереса, активировали на ультразвуковом сканере формат двойного экрана. В режиме двух экранов на ультразвуковом аппарате контрастное изображение почки отображалось параллельно и одновременно с соответствующим изображением почки в B-режиме.

При наличии в почке объемного образования эхоконтрастирование позволяет изучить характер сосудистого рисунка, оценить различные фазы контрастирования, выявить участки деструкции или распада ткани органа или опухоли.

Для предотвращения быстрого разрушения микропузырьков при сканировании мы использовали низкие показатели механического индекса (МИ< 0.1). После внутривенного введения 2-4 мл эхоконтрастного препарата (Соновью) согласно инструкции производителя, в режиме реального времени, мы пошагово фиксировали контрастирование сосудов и паренхимы почки. Центральный эхо-комплекс почки (мозговое вещество) контрастировался в первую очередь, затем контрастное вещество проникало в пирамидки почки. Удовлетворительное контрастное усиление длится в течение 2-5 минут, затем концентрация контрастного вещества постепенно уменьшается и в течении 6-9 минут практически исчезает.

Во время УЗ-исследования мы проводили записи видеоклипов в различные временные промежутки контрастирования почки. При необходимости выполнялось повторное введение еще одной дополнительной дозы эхоконтрастного препарата.

Побочных реакций на введение эхоконтрастного препарата ни у одного из обследованных нами пациентов не отмечалось.

Результаты и их обсуждение.

При эхоконтрастировании почек мы получали все те же фазы контрастного усиления, что и при рентгеновском или магнитно-резонансном контрастировании. Артериальная фаза при эхоконтрастировании почек значительно короче, чем при КТ и длится всего несколько секунд. Это зависит от скорости введения и от того в какую руку вводился препарат. Через примерно 15-20 секунд от начала введения фиксировалась кортико-медуллярная фаза, постепенно переходящая в паренхиматозную. Паренхиматозная фаза может длиться несколько минут. После 5-8 минут микропузырьки контрастного вещества разрушаются и перестают контрастировать сосуды и ткань почки. Следует особо отметить, что особенностью эхоконтрастирования почек является уникальная возможность повторять многократно все фазы контрастирования заново, используя технические возможности ультразвукового сканирования - так называемые, вспышки или мощный импульс ударной ультразвуковой волны, разрушающей микропузырьки. Это дает возможность многократной оценки перфузии в различных зонах коркового вещества почки.

Наличие контрастного усиления (накопление микропузырьков) непосредственно в самом образовании, его перегородках или стенках расценивалось нами как подозрение на неопластические изменения. При этом доброкачественные и злокачественные образования почек демонстрировали различные типы контрастирования. Для злокачественных образований характерно быстрое накопление контрастного препарата в опухоли и наличие в ней дезорганизованного сосудистого рисунка. У всех 7 пациентов с объемными образованиями в почках солидной эхоструктуры мы получили быстрое раннее накопление контрастного препарата. Также отмечалось наличие дезорганизованного обогащенного сосудистого рисунка в образовании, что тоже свидетельствовало в пользу злокачественной опухоли. Данные УЗИ с эхоконтрастированием полностью совпали в данными КТ у всех пациентов данной группы.

Наличие раннего контрастирования образования или отдельных структур в самом образовании является важным диагностическим признаком, особенно когда речь идет о кистозном раке почки. В группе из 13 пациентов с кистозными образованиями почек были выявлены различные варианты эхоконтрастирования. Если взять за основу общепринятую для рентгеновской контрастной КТ классификацию кист по Bosniak (I-IV), то можно заметить соответствие рентгеновских и ультразвуковых данных.

Это соответствие позволило нам сопоставить данные КТ и УЗИ и провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными поражениями почек на основе выделенных нами типов эхоконтрастирования. Так, при кистозной форме рака почки наблюдается контрастирование стенок кисты, внутренних перегородок или септ. Мы считаем это важным диагностическим критерием злокачественного поражения, на который следует опираться при эхоконтрастировании почек. Основываясь на выделенных нами критериях в 3-х случаях был заподозрен кистозный рак почки (Bosniak III-IV), подтвержденный после операции. Всего 10 пациентам из этой группы было выполнена компьютерная томография с контрастированием. В 3 из 10 случаев проведение КТ с контрастированием было невозможным из-за высоких рисков возникновения аллергических реакций. В 8 случаях результаты КТ и УЗИ с эхоконтрастированием полностью совпали. У 2-х пациентов при КТ отсутствовало контрастирование стенок кисты и перегородок, тогда как при эхоконтрастировании мы получили контрастирование перегородок. В этих обоих случаях после операции был подтвержден диагноз кистозного рака почки. Нужно признать, что некоторое минимальное контрастирование микропузырьками септ и миграция их во внутрисептальные компоненты, редко, но может встречаться и при доброкачественных кистозных образованиях почек. В нашем исследовании миграция единичных микропузырьков контраста в септы кистозного образования доброкачественного характера отмечалась в 2-х случаях.

Общеизвестно, что ультразвуковое исследование является методом первой линии в диагностике большинства заболеваний почек. Кроме успешного решения диагностических проблем с помощью эхоконтрастирования при дифференциации простых кист почек и кистозно-солидных опухолей уже на первом этапе инструментального обследования чрезвычайно полезной может оказаться оценка перфузии при острых и хронических воспалительных поражениях. Эхоконтрастирование помогает выявить наличие скрытых при стандартном УЗИ участков ишемии почечной паренхимы, воспалительных и травматических повреждений.

Данные ультразвукового исследования были полностью подтверждены результатами КТ с контрастированием. В дальнейшем при консервативном ведении пациентки мы проводили мониторинг состояния пораженной паренхимы почки только с помощью ультразвукового контроля. Перед выпиской было сделано контрольное исследование КТ, которое показало практически полное восстановление перфузии в пораженной почке, что соответствовало клиническому выздоровлению. Однако после эхоконтрастирования, выполненного по технологии Fusion , т.е. когда синхронно сопоставляются данные КТ и УЗИ мы обнаружили, что при эхоконтрастировании по периферии левой почки сохраняется небольшой участок еще не полностью восстановившейся перфузии. Потребовалось продлить лечение, а дальнейший мониторинг восстановления перфузии этой почки мы проводили только с помощью ультразвукового метода. В группе с деструктивно-воспалительными заболеваниями почек эхоконтрастирование 6является альтернативой КТ в связи с возможностью многократного динамического повторения. Применяя технологию фьюжн мы успешно мониторировали 3-х пациентов с деструктивно-воспалительными заболеваниями почек, когда данные КТ с контрастированием полностью коррелировали с данными УЗИ с эхоконтрастированием.

В нашем исследовании мы смогли подтвердить результаты других авторов, что эхоконтрастирование позволяет оценить микрососудистый кровоток в почке, выявить зоны воспаления и деструкции в почечной паренхиме, обнаружить очаги неоваскуляризации, оценить общую и локальную васкуляризацию паренхимы, основываясь на различиях характеристик перфузии, провести дифференциацию между солидными опухолями почек и псевдоопухолевыми образованиями, а также между кистозными и солидными структурами , хотя и имеет свои ограничения при характеристике «сложных» кист почек .

Общими ограничениями ультразвукового метода можно считать трудности визуализации почек, обусловленные глубоким расположением, экранирование почки газом кишечного содержимого.

Среди недостатков проведенного нами исследования можно выделить следующие: относительно небольшое число наблюдений, не во всех наблюдениях было доступно сопоставление с патоморфологическими данными послеоперационного материала и с данными КТ.

Таким образом, можно заключить, что контрастная эхография почек не уступает по информативности контрастной КТ почек, а в ряде случаев, например, при сложных кистозных образованиях и превосходит КТ. Эхоконтрастирование почек следует включить в диагностический алгоритм исследования пациентов с разнообразной почечной патологией уже на первом этапе инструментальной диагностики. С учетом таких преимуществ методики как отсутствие лучевой нагрузки и отсутствие нефротоксичности у используемого эхоконтрастного препарата она может рассматриваться как методика выбора.

Список использованной литературы.

А.В. Зубарев, В.Е Гажонова. Диагностический ультразвук. Уронефрология. Практическое руководство. 2002 стр. 8-22 [ Zubarev A.V., Gazhonova V.E. Diagnostic ultrasound. Uronefrology. Practical guide. 2002 pp. 8-22. In Russian.]

1. < > визуализация. 2015;(1):94-114. }