Разрыв сухожилия на пальце руки и его лечение. Сухожилия разгибателей

• Чаще всего сгибатели страдают от разреза острым предметом. На пальцах есть специальные складки в местах сгиба, там сухожилья находятся непосредственно под кожей и легко пересекаются даже при неглубоком порезе.
• Намного реже сухожилье сгибателя может оторваться при резкой нагрузке на согнутый палец без повреждения кожи. Есть такой термин “jersey finger”, он пришел из регби, где мощные дяди хватают друг друга за форму (jersey) так сильно, что отрывают сухожилья сгибателей от кости.

Различают прямой и непрямой механизм разрыва сухожилия. Прямой механизм зачастую обусловлен сильным ударом в область сухожилия (например, после падения) или ранением (ножевым) и сочетается с повреждением кожных покровов.

В спорте доминирует непрямой механизм разрыва сухожилия, при котором даже незначительная нагрузка на палец, находящийся в разогнутом состоянии, может привести к травме. Соблюдая ряд простых правил, вы можете минимизировать риск получения спортивной травмы.

Травматические повреждения сухожилий диагностируются часто при различных механических воздействиях и чрезмерной силовой нагрузке, в частности во время занятий спортом. Особенно часто при спортивной нагрузке происходит разрыв ахиллова сухожилия, но и другие связки могут пострадать в результате чрезмерной нагрузки.

Индивидуальный ортез из термопластика Orfit

Самое элегантное решение для отрыва сухожилья разгибателя - индивидуальный ортез из термопластика Orfit, который стоит 800 рублей.

Идеально сидит на пальце, даёт необходимое переразгибание, оставляет все остальные суставы подвижными. Работает даже через 2 месяца после травмы!

Узнать подробнее

Экскурсия разгибателя

Каждый палец на кисти состоит из трех фаланг. Суставы, которые будут интересовать нас в большей степени – это проксимальные и дистальные межфаланговые.

Проксимальный межфаланговый сустав формируется между 1-2 фалангами пальцев, это первый сустав на пальце от ладони. Дистальный межфаланговый сустав расположен между 2-3 фалангами, этот сустав расположен рядом с кончиком пальца.

Различают две поверхности кисти: ладонную и тыльную. Сгибание пальцев осуществляется в направлении ладонной поверхности: если мы сжимаем пальцы в кулак – мы их сгибаем.

За сгибание отвечают мышцы-сгибатели, сухожилия сгибателей пальцев кисти располагаются на ладонной поверхности кисти. Разгибание пальцев – это обратный процесс: если мы смотрим на раскрытую ладонь, пальцы находятся в разогнутом положении.

За разгибание отвечают мышцы-разгибатели, их сухожилия располагаются на тыльной поверхности кисти. Они больше подвержены действию травмирующих факторов, поэтому их разрыв происходит чаще, чем разрыв сухожилий сгибателей пальцев.

Кисть условно разделяют на три отдела:

• Запястье – состоит из 8 мелких костей, расположенных в два ряда. Данные кости располагаются в разных плоскостях, благодаря этому на внутренней поверхности ладони формируется анатомическое углубление, борозда, где располагаются сухожилия мышц сгибателей пальцев.
• Пясть – формируется 5 короткими трубчатыми костями (соответствуют количеству пальцев).
• Кости пальцев – 4 из 5 пальцев состоят из трех фаланг, самая длинная (проксимальная) находится ближе к пястью, затем идет средняя, завершает палец ногтевая или дистальная фаланга. Большой палец выступает исключением, имеет только две фаланги, исключая среднюю.

В обеспечении двигательных функций кисти участвуют 33 различных мышцы, большая часть которых берет начало в предплечье, далее мышечные волокна формируют сухожилия, связки, которые пересекают поверхность ладони, суставы, располагаясь на внутренней стороне пальцев.

С наружной стороны ладони мышц нет. Внутренняя сторона имеет три группы мышц, их названия соответствуют той группе пальцев, движения которой они обеспечивают:

• мышцы большого пальца;
• комплекс мышц мизинца;
• средняя группа мышц.

Разгибательные движения возможны благодаря сухожилиям, расположенным на наружной поверхности кисти, сгибание обеспечивают те, что находятся на внутренней стороне ладони.

Согласно данным статистики, разрывы и повреждения сухожилий-разгибателей встречаются чаще.

Как правило, подобная травмы связана с нагрузкой на пальцы, с которой сталкиваются спортсмены или рабочие. Каких-либо данных по характерному полу или возрасту мне найти не удалось. Нередки случаи, когда даже незначительная нагрузка приводит к отрыву сухожилья, например, палец может зацепиться за карман или можно неудачно задеть край стола.

Согласно рекомендациям американской ассоциации кистевых хирургов, большинство подобных травм может лечиться консервативно, т.е. без операции. Предложено множество различных фиксаторов для лечения, главная цель которых – удержать кончик пальца в положении максимального разгибания или даже переразгибания в течение длительного времени.

Для свежих повреждений (до 1 недели) этот срок составляет 6 недель, тогда как менее расторопным пациентам придется носить фиксатор 2 месяца.

Я делаю вот такой, на мой взгляд, очень удобный и функциональный фиксатор из низкотемпературного пластика.

Ортопеды старой школы будут критиковать такой дизайн ортеза, потому что раньше считалось необходимым фиксировать проксимальный межфаланговый сустав в положении сгибания. На современном этапе развития кистевой хирургии мы имеет доказательства, что это надо делать только в случае формирования так называемой «лебединой шеи», т.е. переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе, что случается крайне редко.

Вот пример консервативного лечения, начатого на сроке 1 месяц после травмы.

Несмотря на тот факт, что даже отложенное на месяцы консервативное лечение дает хорошие результаты, иногда все же делают операции при подобной травме.Показания следующие:

• Отрыв костного фрагмента величиной более 30% ширины суставной поверхности.
• Подвывих дистальной фаланги в ладонную сторону.
• Отсутствие надежды у пациента на хороший результат консервативного лечения (неудачный опыт, недостаточная убедительность врача, нежелание носить фиксатор в течение длительного времени).
• Давность травмы более 3 месяцев, хотя Medscape дает и полгода.

При наличии резаной раны в проекции сухожилий сгибателей следует выполнить ревизию. Частичное повреждение (недиагностированное) при осмотре может обеспечить нормальную функцию, а затем порваться позже, если пациент продолжает пользоваться кистью.

Необходим подробный анамнез, касающийся механизма повреждения. Это даст полезную информацию о вероятности повреждения и необходимости операции:

• Положение кисти в момент травмы
• Характер ранения (например, нож, стекло, металл и т. д.).

Повреждение сухожилий сгибателей при разогнутых пальцах в момент травмы обычно сочетается с пересечением одного или обоих сосудисто-нервных пучков (с необходимостью восстановления сосудов).

Пересечение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей с сохраненной чувствительностью обычно означает, что травма была получена в момент полного сгибания пальцев. При сильном сгибании пальца пальцевые нервы смещаются в латеральном направлении и к тылу и поэтому не повреждаются.

Повреждение сухожилия сгибателя при полном сгибании пальца в момент травмы (например, повреждение при обороне, в попытке схватить лезвие ножа нападающего), когда мышца напряжена и сухожилие на пальце укорочено, приведет к максимальной ретракции сухожилия, и восстановление будет более трудным.

Сухожилие, вероятно, сократится по ходу сухожильного влагалища (и поэтому его будет трудно достать). Для восстановления сухожилия потребуется полностью согнуть палец (затрудняет наложение шва между блоковидными связками).

Продолжаются споры по поводу лечения частичного повреждения сухожилий сгибателей.

Проведение осевого шва в частично поврежденное сухожилие сгибателя может ослабить его и увеличить объем (с уменьшением скольжения).

Определить необходимость восстановления сухожилий сгибателей при пересечении его на 60% или более.

Небольшое повреждение может быть обработано путем устранения неровностей для облегчения скольжения.

Иногда полное пересечение сухожилия с аккуратном швом «конец в конец» лучше попыток восстановления значительного пересечения с выбуханием и отсутствием возможности скольжения в сухожильном влагалище.

Разрезы кожи

Зона 1

• Пересечено только сухожилие глубокого сгибателя (по определению зоны).
• Сохранена блоковидная связка А4.
• Возможно потребуется согнуть дистальный межфаланговый сустав, чтобы обеспечить доступ к дистальному концу сухожилия глубокого сгибателя.
• При необходимости создайте окно в комплексе связок СЗ-А5.
• Сухожилие глубокого сгибателя обычно сокращается до уровня проксимального межфалангового сустава или проксимальной фаланги.
• Сухожилие глубокого сгибателя открывается поперечным разрезом стенки сухожильного влагалища в промежутке между С1-АЗ или АЗ-С2 связками (с любой стороны от связки A3).
• Достать сухожилие глубокого сгибателя, сохраняя кольцевидную связку А4:
• Иглу осевого шва провести через зону повреждения в стенке сухожильного влагалища из дистального в проксимальном направлении (в пределах сухожильного влагалища).
• Проще выполнять, развернув иглу, т. е. тупым концом вперед.
• Выполняют осевой шов сухожилия.
• Иглу выводят назад дистально через сухожильное влагалище к планируемому месту восстановления.
• Затем сухожилие может быть выведено дистально за осевую нить.
• Это позволяет сохранить сухожильное влагалище и уменьшить соприкосновение сухожилия с руками.
• При более проксимальном сдвиге сухожилия канал становится длиннее иглы, и игла не проводится на всю длину сухожильного влагалища. В таком случае выполняют несколько поперечных разрезов на каждой стороне связки A3, чтобы можно было вывести иглу и затем снова ввести в костно-фиборозный канал, что позволит провести ее проксимальнее.
• После того как конец сухожилия глубокого сгибателя выведен для удержания в нужном положении его фиксируют поперечно введенной подкожной иглой (23 G).
• Обычно легче сначала сшить заднюю стенку эпитенона до затягивания осевого шва из-за небольшого пространства сухожильного влагалища.
• Затем можно провести осевой шов через дистальный конец сухожилия глубокого сгибателя, осторожно стянуть (удалить иглу и проверить тенодез и скольжение сухожилия в костно-фиброзном канале), затем завязать (без натяжения, сначала перепровести фиксирующую иглу).
• После этого можно завершить ушивание передней стенки эпитенона.
• Важно проверить скольжение восстановленного сухожилия в костно-фиброзном канале. Если оно блокируется на уровне связок A3 или А4, связку можно надсечь по краю на 1-2 мм. Это следует сделать осторожно и не делать этого для приспособления ложа под слишком объемную зону шва сухожилия (лучше переделать шов).

Зона 2

• Открыть переднюю стенку сухожильного влагалища, сохраняя сосудисто-нервные пучки.
• При пересечении пальцевых артерий и/или нервов провести необходимую для восстановления мобилизацию.
• Найти концы сухожилий. Перевести их из проксимального направления в дистальное и согнуть дистальный и проксимальный межфаланговые суставы, чтобы найти дистальные концы.
• Выполнить поперечные или L-образные разрезы на передней стенке сухожильного влагалища, для выведения концов сухожилий, сохраняя кольцевидные связки A3, А2 и А4.
• Вывести сухожилия из костно-фиброзного канала через окно и фиксировать подкожной инъекционной иглой.
• Если концы сухожилий сократились, иногда нужно прошить их на разных уровнях сухожильного влагалища. Нити шва проводятся через сухожильное влагалище как описано выше.
• Закончить восстановление сухожилия завершением осевого шва и наложением адаптирующих через эпитенон. Иногда при действиях в пределах сухожильного влагалища проще выполнить шов эпитенона на задней стенке сухожилия до завершения осевого шва.

Зона 3

• После прямого восстановления прогноз хороший. Возможно сочетание с повреждением сосудисто-нервных пучков и общих пальцевых артерий.

Зона 4

• Сухожилия сгибатели заключены в синовиальную оболочку.
• Возможно сопутствующее повреждение срединного нерва.
• Поперечная карпальная связка обычно не восстанавливается. Выступание сухожилий из пределов карпального канала при натяжении возможно (деформация в виде тетивы лука), при фиксации запястья в положении крайнего сгибания.

Зона 5 проксимальнее карпального канала

Не вызывает технических затруднений.

Для расширения поперечной раны используют лоскуты на широком основании с небольшим изгибом разрезов.

• Не использовать треугольные и зигзагообразные лоскуты с острыми углами на всю ширину запястья. Кровоснабжение их может быть недостаточно и возможен некроз лоскутов, что приведет к дефекту, открывающему восстановленные сухожилия.
• При необходимости продления разреза через канал запястья лучше начинать от середины поперечного разреза, чем с концов. При этом лоскуты выкраиваются на широком основании, т. е. более надежные.

При повреждении нескольких сухожилий важно точно идентифицировать дистальные и проксимальные концы.

Сопутствующее повреждение срединного и локтевого нерва следует восстановить на этом уровне с применением операционного микроскопа. Ориентиром для положения нервов могут служить небольшие питающие артерии.

Сухожилия поверхностных сгибателей:

• Сухожилия поверхностных сгибателей третьего и четвертого пальцев лежат с ладонной стороны, т. е. не так глубоко, чем сухожилия поверхностного сгибателя второго и пятого пальцев.

Сухожилия глубоких сгибателей:

• Сухожилие глубокого сгибателя второго пальца обычно изолировано.
• Сухожилия глубоких сгибателей третьего, четвертого и пятого пальца в зоне 5 соединены в одни блок.

Сочетанное повреждение лучевой и/или локтевой артерии восстанавливают для сохранения кровоснабжения кисти. Может потребоваться их пластика с использованием венозной вставки.

При восстановлении сухожилия длинного сгибателя первого пальца необходимо следовать принципам, описанным выше.

Процент разрывов после восстановления сухожилия длинного сгибателя выше (обусловлено плохим кровоснабжением), рекомендуется восстановление с использованием нескольких нитей.

Косую блоковидную связку следует сохранить для предупреждения деформации по типу тетивы лука. Помните, что косая связка проходит от локтевой поверхности проксимально (где она граничит с кольцевидной связкой А1) до лучевой поверхности дистально (здесь она граничит со связкой А2).

Сухожилие длинного сгибателя первого пальца часто трудно вывести при сокращении вне первого пальца:

• До выполнения расширенного разреза при извлечении конца сухожилия можно попробовать метод пупочного катетера, описанный выше.
• Проксимальный конец сухожилия сгибателя лучше искать на уровне запястья под лучевым сгибателем кисти (чем на ладони).

Так же как в отношении всей детской хирургии, оперативные вмешательства на кисти должны проводиться только специалистами, имеющими соответствующий опыт. При отсутствии опыта отправить ребенка к специалисту.

Операции по восстановлению сухожилий сгибателей такие же, как у взрослых, за исключением того, что все структуры у детей более мелкие. Необходимо оптическое увеличение. Различия существуют в реабилитации после травмы.

Сухожилия сгибателей срастаются у детей быстрее, чем у взрослых.

Маловероятно, что дети до 7-8 лет способны подчиниться требованиям при терапии кисти, не следует рассчитывать на такую возможность.

Для ушивания кожи используют рассасывающиеся нити.

Кисть необходимо поместить в тыльную шину для устранения натяжения на восстановленное сухожилие (10-30° сгибания в запястье, 60° сгибания в пястно-фаланговых суставах) и забинтовать как боксерскую перчатку, чтобы исключить попытки использования кисти.

Гипсовая повязка должна быть наложена выше локтевого сустава, так как маленькие дети часто стаскивают короткие повязки, наложенные на предплечье. Это защитит вас от неожиданностей.

При пересечении карпальной связки (желательно избегать) запястье располагается в нейтральном положении со сгибанием пястно-фаланговых суставов по углом 90° для предотвращения деформации сгибателя сухожилия в виде тетивы лука на уровне канала запястья.

Это обеспечит сгибание и разгибание пальцев с амплитудой движения меньше нормы. Повязку можно сохранять до 4-6 недель, в зависимости от возраста ребенка и условий в семье.

При перевязках очень маленьких детей может потребоваться общая анестезия.

• Разрыв шва
• Раневая инфекция
• Дефект кожи/расхождение краев раны, ведущее к обнажению восстановленных сухожилий.
• Спайки, ведущие к ограничению движений
• Неспособность полного сгибания (вторично вследствие отека)
• Деформация в виде тетивы лука, вследствие повреждения блоковидных связок.
• Ограниченное разгибание:
• Восстановление с излишним натяжением
• Во время реабилитации недостаточно рано начато разгибание.

Шина на межфаланговый сустав на восемь недель в легкой гиперэкстензии.

Зона ТII

Шина на кисти с иммобилизацией пястно-фалангового и межфалангового сустава в разгибании. Активные движения начинают с третьей недели с 25-30° сгибания и плавно увеличивают амплитуду следующие три недели. Защитное шинирование осуществляют в течение шести недель.

Зона Т III-IV

Первый пястно-фаланговый сустав: 0° и легкое отведение Запястье: 30° разгибания

Плотные спайки часто ограничивают экскурсию длинного разгибателя первого пальца на уровне поддерживающей связки разгибателей. Неправильная иммобилизация приведет к тугоподвижности в пястно-фаланговом суставе, приводящей контрактуре первого пальца и плохому скольжению сухожилия.

Смещение сухожилия необходимо для поддержания функционального скольжения и для стимуляции клеточной активности достаточен диапазон 3-5 мм. Ранние активные и пассивные движения, обеспечивающие 5 мм экскурсии, достаточны для успешного восстановления сухожилия разгибателя в зоне V-VII и Т IV-V и 4 мм экскурсии при повреждении в зоне III-IV.

Величина экскурсии сухожилия длинного разгибателя первого пальца, описанная в литературе, варьирует в пределах 25-60 мм. Определение экскурсии осложняется изменением направления сухожилия на уровне бугорка Листера и различной амплитудой движений в запястно-пястном суставе.

Так как в теле человека большое количество сухожилий, разорваться может любое при чрезмерной нагрузке. Чаще всего, страдает ахиллово сухожилие, которое больше других в организме подвержено чрезмерной физической нагрузке. Но, кроме этого, встречаются и травматические повреждения других сухожилий:

• двуглавой мышцы плеча;
• сгибателей и разгибателей фаланг;
• четырехглавой мышцы бедра;
• надостных и подостных сухожилий.

Несмотря на то что ахиллово сухожилие является крупнейшим в теле, есть и другие, которые тоже часто подвергаются травмированию. В частности, самым часто встречающимся видом травм на производствах являются разрывы сухожилий пальца (пальцевых фаланг) на руке, а также сгибателей и разгибателей кисти.

Повреждения могут быть как полными, так и частичными, при этом одинаково встречаются поражения как разгибателя, так и сгибателя кисти и пальцев, из-за чего у человека отмечается нарушение функции хватания.

Сухожилия разгибатели располагаются в зоне от средней третьей предплечья до ногтевых фаланг и отвечают за возможность разгибать пальцы, они проходят под кожей на кисти и крепятся непосредственно к костям руки.

Чаще всего такие травматические повреждения бывают открытыми, когда в ране виднеются концы разорванных связок – это основной критерий диагностики данной травмы. Также при этом виде травм показательным является положение пальцев – они находятся в разогнутом состоянии, а человек испытывает боль при попытке их согнуть.

Основным диагностическим признаком данной травмы является ощущение при пальпации костного фрагмента треугольной формы, который выступает в проксимальном отделе. Также присутствует общая симптоматика: боль, отёк, покраснение и нарушение функций.

Лечение

Лечение данной патологии может быть как консервативное, так и хирургическое. Консервативное предполагает наложение иммобилизующей повязки на несколько месяцев (6–8 недель).

В случае если есть открытая раневая поверхность рекомендуется лечение хирургическое, заключающееся в предварительной обработке раны и наложении специального сухожильного шва. При застарелых травматических повреждениях проводится иссечение травмированного сухожилия и замена его трансплантатом.

Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи.

Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме.

После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию.

Наиболее частые повреждения. При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка.

При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом.

При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании.

Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель.

При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис. 3).

Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.

Лечение.

При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно.

На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок.

Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.

Общие принципы лечения

Что в случае с такой травмой, как разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра, что в случае с травмами сухожилий плечевого пояса, лечение данной патологии будет одинаковым. Заключается оно в оказании первой помощи – иммобилизации повреждённой конечности, общего обезболивания (обезболивающие таблетки) и транспортировки пострадавшего в стационар.

После осмотра врачом назначается либо консервативное, как в случаях с травмами сухожилий сгибателей или разгибателей фаланг, или хирургическое, как в случае с такой патологией, как разрыв сухожилий четырехглавой мышцы бедра.

Оперативное лечение заключается в том, что хирург сшивает вместе порванные сухожилия, а иногда, при наличии открытых травм, проводит предварительно и ПХО раны. При этом сращение происходит не раньше чем через два месяца после операции, работоспособность же человек может восстановить через 3–4 месяца – все зависит от сложности травмы.

Реабилитация после травмы

Первичная диагностика связана с определением характера травмы, опрос, проводимый врачом травмпункта, направлен не только на выявление, идентификацию травмирующего предмета, важно знать сопутствующие факторы.

К сожалению, многие пациенты получают повреждения, находясь в состоянии алкогольного опьянения, которое является противопоказанием к применению многих лекарственных средств, в том числе и некоторых обезболивающих препаратов.

Собрав тщательный анамнез, специалист переходит к визуальному осмотру, пальпации пациента.

Так называемая молоткообразная форма пальца является следствием падения на руки при выпрямленных пальцах или раны, нанесенной острым предметом. При этом визуально заметно, что палец слегка присогнут в суставе, расположенном между средней и ногтевой фалангой (проксимальный межфаланговый сустав).

При режущем характере состояния возможен частичный отрыв дистальной фаланги.

Если палец (пальцы) пострадавшего согнуты во всех фалангах, можно говорить о повреждении кисти с наружной стороны и повреждении запястья. Открытые раневые поверхности не оставляют сомнений, в случаях закрытых травм врач ставит диагноз, определяет локализацию разрыва, опираясь на видимые симптомы.

Согнутый в проксимальной части палец описывают как деформацию бутоньерки. В этом случае врачу ясно, что разрыв наступил в центральной части сухожилий, боковые - не задеты. Из инструментальных исследований рекомендуется проводить рентгенографический снимок пальца в нескольких ракурсах.

Если причиной разрыва сухожилий руки стали деструктивные процессы в организме, назначают дополнительные анализы для определения причины и характера воспалительного процесса.

Чтобы вернуть полноту функций после разрыва сухожилия (сухожилий) на пальце руки, требуется строгое соблюдение назначений врача-реабилитолога. Специалист подбирает комплекс упражнений лечебной физкультуры, назначает массаж, согласовывает с лечащим врачом прием общеукрепляющих препаратов.

Начинать разрабатывать пальцы после операции можно только после полного снятия воспаления сухожилий. В случаях, когда в послеоперационный период были назначены противовоспалительные средства, восстановление сухожилий пальцев происходит медленнее.

Хороших результатов в разработке пальцев можно добиться, выполняя простое упражнение по сжатию кисти в кулак и последующему раскрытию ладони с фиксацией каждого положения на 10-30 секунд. Выполнять упражнение следует без рывков, медленно, как можно чаще повторять подходы.

Если нет сильной боли, а есть комфортный пассивный объем движений, я ограничиваюсь осмотром. В случае выраженного отека и болей при движении или невозможности пассивно разогнуть палец, все же стоит сделать рентгенограммы для исключения отрывного перелома.

Принципиальными являются размеры костного фрагмента и наличие подвывиха дистальной фаланги в ладонную сторону.

Лечение назначается в зависимости от тяжести травмы. При отрывном переломе и разрыве связок предполагается оперативное вмешательство. В случае разрыва и растяжения (микро разрывах) сухожилия назначают консервативное лечение. На несколько месяцев накладывается шина, с целью фиксации его повреждённого участка.

Наиболее частыми разновидностями операций на сухожилиях кисти считаются:

• Наложение шва;
• Тенолиз - рассечение спаек;
• Тенодез - фиксация сухожилия к кости;
• Перемещение в другое ложе из зарубцевавшегося;
• Трансплантация.

Операция при разрыве сухожилия кисти состоит в наложении шва, причем, чем раньше это будет сделано, тем выше шансы на успешную реабилитацию. Правильная первичная хирургическая обработка в значительной степени помогает наложению шва и срастанию волокон.

Важным правилом, которое должен соблюдать хирург при сшивании сухожилий, - это как можно меньшее количество продольных разрезов, которые еще больше травмируют и без того поврежденную кисть.

Правила наложения шва при травмах сухожилия сгибателя пальцев:

1. Ближний к запястью конец сухожилия выделяется из мягких тканей через отдельный поперечный разрез вдоль дистальной ладонной складки;
2. По возможности обеспечивается минимальное повреждение костно-фиброзного канала кисти;
3. Для сшивания рекомендуется использовать тонкие и прочные нити, обязательно накладывается дополнительный рассасывающийся шов на края разорванного сухожилия.

Ахиллово сухожилие является самым мощным в теле человека, поэтому разорвать его достаточно сложно, ведь требуется приложить немалую силу. К тому же разрыву препятствует его расположение – оно находится в специальном канале, содержащем жидкость для уменьшения трения.

Экскурсия разгибателя

Послеоперационный период сопровождается иммобилизацией кисти гипсом или спицами, проведенными через кость, на срок не менее 4 недель. Это необходимо для полного срастания швов и профилактики осложнений.

Если целостность сухожилия еще не восстановилась, а гипсовая повязка была снята ранее 4 недель или сломана, палец вернется в положение соответствующей деформации, и потребуются повторное наложение гипса или повторная операция.

Реабилитация после снятия гипса заключается в активной и пассивной гимнастике. Это способствует восстановлению функции сухожилия и предотвращает развитие контрактур (неподвижности в суставе). Кроме этого, используются водолечение и тепловая терапия. Очень полезно выполнение различных манипуляций бытового характера.

Можно стирать мелкие вещи в теплой воде, играть на музыкальных инструментах, заниматься лепкой или вязанием. Возвращение к профессиональной деятельности возможно через 8 недель реабилитации. В каждом конкретном случае вопрос о необходимости упражнений решается лечащим врачом и врачом ЛФК.

В завершение нужно отметить, что разрыв сухожилия разгибателя пальцев кисти – достаточно важная проблема современной травматологии. Травмы происходят в быту и при неправильном лечении могут привести к потере функции кисти.

Успешность лечения в большей степени зависит от давности и тяжести травмы – обширные и несвежие травмы усугубляют дальнейший прогноз даже при правильном выполнении этапов операции. Кроме этого, выполнение операции требует достаточной квалификации врача-хирурга, поэтому данные операции выполняются в плановом порядке в профильных отделениях больниц.

Обычно травма разгибателя не сопровождается сильной болью. Иногда люди замечают отсутствие активного разгибания только через некоторое время.

Вот так выглядит повисший кончик пальца, благодаря ассоциации с молотком в англоязычной литературе он называется mallet finger – молоточкообразный палец. Палец можно разогнуть с помощью внешней силы вполне безболезненно, но сам он этого сделать не может, цепляется за все и доставляет неудобство.

Возможен отек и болезненность на тыле дистального межфалангового сустава.

При операции оторванное сухожилье подшивают к дистальной фаланге с помощью специального якоря (анкера), если есть перелом, костный фрагмент фиксируют с помощь спицы или винта. Как правило, после операции роль наружного фиксатора играет проведенная через сустав спица.

После лечения самое главное при разрабатывании не использовать вторую руку. Кончик пальца согнется сам, сгибатели сильнее разгибателей, не надо ему помогать.

Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 30000 - 40000 рублей в зависимости от объема и сложности вмешательства

Реабилитация

Во всех случаях, после перенесённых разрывов сухожилий, пациентам назначается реабилитация, направленная на восстановление утраченных суставами и связками функций. Реабилитация включает лечебную физкультуру, массаж, дозированную нагрузку на суставы, а также различные тепловые процедуры.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный – человек может полностью поправиться. И лишь при сложных травмах есть вероятность остаточных явлений, проявляющихся в виде ограничения подвижности в поражённых суставах. Восстановление обычно занимает до полугода времени, но все зависит от тяжести травмы.

Здравствуйте!повредила правую кисть, итогом всего стало: разрыв сухажилий 3,4и 5 пальца операцию сделали после травмы только на 4 день, после забинтовали бинтом на 2 недели, без лангеток и прочее, часть швов сняли, на данный момент пальцы разогнуть и согнуть не могу, с момента операции прошло 5 недель. Один из пальцев совсем как не свой что делать?

Добрый день. Очень странная тактика лечения от выбора дня шва сухожилий (4-й день опасен в плане нагноений и т.п.) до отсутствия лонгеты. Возможно, я недопонимаю, либо Вы не все указали или правильно поняли, либо это особая тактика лечения.
Но тем не менее. Если это сухожилия сгибателей, то их повреждение во второй зоне (наиболее частая локализация повреждения, а где у Вас случилось, не знаю) почти всегда заканчивается функциональной недостаточностью даже при идеальном шве. У кого-то больше, у кого-то меньше, но идеальная функция бывает очень редко. Реабилитация и разработка сложные и требуют как упорства, так и осторожности. Если хотите хороший результат - обратитесь к кистевым хирургам, чтоб кто-то из-них взял контроль над вашей реабилитацией и разработкой. На пальцах не объяснить. Сами можете недоразработать (вернее, не выжать максимум функции из того, что возможно) или наоборот, перестараться и порвать, хотя через 5 недель это уже бывает редко. Время работает против Вас. Чем позже начнете адекватную реабилитацию, тем хуже. Если доверяете своему хирургу, который оперировал, то вообще в идеале нужно просить его заняться Вашей разработкой. Разрабатывать-то Вы, конечно, сами будете, но он может контролировать, давать упражнения, порекомендовать массажиста/инструктора ЛФК, который в этом понимает. Также врач должен проверить состоятельность шва на сегодня. Это не на 100% точно можно сделать, но хоть с какой-то точностью.
В общем, не расстраивайтесь. Плохая функция в начале разработки после такой травмы это скорее правило, чем исключение. Если швы целы (это может оценить только травматолог на осмотре и то иногда не сразу), то разработаете, но если будет не 100% функция (где-то недоразогнется на 100%, где-то недосогнется палец до конца), то не расстраивайтесь - это нормально. Важно убедиться, что вы разработали все, что можно было в данной ситуации, а без грамотного реабилитолога (а таких немного, поэтому обращайтесь скорее к кистевым хирургам) это сделать сложно. Удачи. Уверен, что результирующая функция при адекватной разработке Вас устроит. Если это сухожилия РАЗгибателей, то результаты обычно намного лучше. Но травмируются они гораздо реже. Если палец онемевший - это может пройти со временем (месяцы) или остаться в зависимости от степени повреждения нервов. Часто чувствительность может восстановиться частично.

Актуальность темы повреждений сухожилий не требует доказательств хотя бы потому, что, примерно 28-28% всех повреждений кисти и пальцев сопровождаются травмами сухожилий. Длительность же восстановительного лечения после травм сухожилий достигает 8-12 месяцев, что сопоставимо по трудопотерям с самыми тяжелыми травмами опорно-двигательной системы. В то же время со стороны администрации лечебных учреждений до сих пор сохраняется поверхностное отношение к травмам сухожилий, что влечет за собой снижение категорий сложности операций, необоснованное сокращение койко-дня для этих больных, многочисленные нарушения в реабилитационных программах в сторону их сокращения и т.п.

Статистика и классификация

Статистика повреждений структур кисти по-разному освещается в литературе. Не вникая в тонкости, следует знать, что чаще всего повреждаются сухожилия сгибателей пальцев. На втором месте идут эти же повреждения, но в сочетании с повреждениями нервов пальцев и кисти.

Третьими по частоте повреждаются сухожилия разгибателей на разных уровнях – от кончиков пальцев до средней трети предплечья. Локализация повреждений сухожилий сгибателей пальцев возможна на любом уровне. С анатомической точки зрения структура сухожилия одинакова на всем протяжении. На разных пальцах она отличается, в основном, площадью поперечного сечения и на отдельных участках формой этого сечения. Вместе с тем хирургическое восстановление сухожилий на разных уровнях кисти имеет отличительные особенности. Опыт практической работы пластических хирургов показал, что в зависимости от особенностей техники восстановления сухожилий сгибателей и послеоперационного реабилитационного лечения целесообразно выделять 5 зон повреждения.

Рис. 1 Схема деления сухожилий сгибателей на зоны

Зоны повреждений сухожилий сгибателей.

Лечение изолированных повреждений сухожилий сгибателей кисти и пальцев в сочетании с повреждением сосудисто-нервного пучка сложная проблема хирургии кисти. Однако наиболее сложным видом повреждения считают сочетание переломов костей с повреждением всех мягкотканных структур. Неполным отчленением считают повреждение пальца (пальцев) или кисти более чем на половину поперечного сечения с перерывом сосудов и нервов, а также отчленение, при котором сохраняется любая связь поврежденной части сегмента с самим сегментом; полным, – когда отчлененная часть сегмента не имеет связи с остальной.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение пострадавших с повреждением сухожилий, сосудисто-нервных пучков, особенно в сочетании с переломами костей кисти, должно проводиться только в специализированных лечебных учреждениях и, как исключение, в обычном стационаре, при наличии подготовленного специалиста, специального оборудования и оснащения. Перечень минимально необходимого оборудования должен включать:

1. Операционный стол.
2. Приставной столик для операций на верхней конечности.
3. Бестеневая лампа и боковой осветитель.
4. Операционный микроскоп.
5. Лупа бинокулярная налобная с волоконным осветителем.
6. Стулья с регулировкой высоты сиденья.
7. Стерильное белье в достаточном количестве.
8. Диатермокоагулятор биполярный с наконечниками.
9. Микрокоагулятор для мелких сосудов.
10. Пневматические манжеты с манометром для регулировки давления.

В перечень необходимого оснащения помимо общехирургического инструментария должны входить:

1. Скальпели одноразовые стерильные с ручками.
2. Пинцеты анатомические, хирургические, микрохирургические.
3. Крючки малого и среднего размера.
4. Зонды пуговчатые, желобоватые, с петлей.
5. Распаторы прямые и желобоватые разных размеров.
6. Долота малых размеров.
7. Кусачки костные малых размеров.
8. Молоток 50 гр. с ручкой.
9. Дрель ручная безынерционная малых размеров с набором сверл.
10. Спицы Киршнера.
11. Проволока титановая в мотках.
12. Иглы атравматические разных размеров.
13. Шовный материал от №5/0 до №10/0 (мононити, плетеные, рассасывающиеся и т.д.).
14. Сверхтонкая пленка из тетрафторэтилена толщиной 25-40 микрон.
15. Комплект инструментов для операций на сухожилиях (Розова).
16. Набор микроинструментов для операций на мелких сосудах и нервах диаметром до3 мм.

Квалификация хирурга

Наилучших анатомических и функциональных результатов лечения больных с тяжелыми повреждениями кисти может достигнуть только хирург, специализирующийся в области хирургии кисти, имеющий достаточный опыт подобных операций и постоянно направленный на повышение мастерства, неотстающий от стремительного прогресса хирургических технологий.

Таким специалистом может стать травматолог с хорошей общехирургической подготовкой, прошедший соответствующую специализацию.

Специалист при лечении больных с тяжелыми повреждениями кисти, должен учитывать следующее:

а – механизм повреждения;

б – зону и уровень повреждения;

в – характер раны (степень механического и микробного загрязнения);

г – профессию и возраст больного;

д – уровень интеллектуального развития пострадавшего.

Роль специалиста в хирургии кисти существенно вырастает при оказании специализированной медицинской помощи раненым в кисть, а также при выполнении реконструктивных операций в отдаленные сроки. Такие операции, помимо мастерства, требуют нестандартного мышления и напряжения профессиональных сил.

Специалист в хирургии кисти должен владеть техникой микрохирургических манипуляций, подчас многочасовых, поэтому определенные требования предъявляются к здоровью, трудолюбию, увлеченности, постоянной тренировке профессиональных навыков.

Обезболивание

При выполнении оперативных вмешательств на кисти общее обезболивание применяют редко. Как показывает опыт, анестезиологическое пособие в 70% случаев оказывают сами травматологи, используя различные методики местного и проводникового обезболивания.

Травматолог должен владеть одной из методик проводниковой анестезии. Вне зависимости от метода анестезии, она должна отвечать следующим требованиям:

а) обеспечивать достаточную продолжительность и глубину;

б) создать возможность хирургу контактировать с пострадавшим, т.е. не выключать сознание;

в) не вызывать общие и местные осложнения.

Первичная хирургическая обработка ран кисти (ПХО) с

повреждением сухожилий, сосудисто-нервных образований и

костей.

Различают раннюю (выполняемую в сроки до 24 час), отсроченную (до 48 час) и позднюю (более 48 час) ПХО. Как правило, она показана пострадавшим с открытыми переломами, вывихами и дефектами костей, глубокими рвано-ушибленными ранами и дефектами мягких тканей, а также при неполных и полных отчленениях пальцев (кисти).

Требования к ПХО ран кисти: атравматичность; предельная экономность; разумная радикальность; максимальное сохранение сегмента.

Для хирурга, не прошедшего специализацию в хирургии кисти, допустимой следует считать тактику, когда при поступлении пострадавшего он ограничивается туалетом раны, остановкой наружного кровотечения, наложением швов (только на резаную рану) и иммобилизацией сегмента. В этом случае больной должен быть направлен в специализированный стационар. При невыполнении этого требования поврежденные сухожилия смещаются в своих каналах и фиксируются рубцовой тканью. Восстановление функции становится проблематичным или невозможным. Современный уровень развития хирургии кисти предполагает наряду с ПХО выполнить весь комплекс реконструктивно-восстановительных операций.

Что нужно сделать при первичной хирургической обработке ран кисти и пальцев? Во-первых, следует превратить рваную рану в резаную (цель – первичное заживление раны). Во-вторых, необходимо рассечь рану для проведения исчерпывающей диагностики повреждений. Затем требуется восстановить все поврежденные структуры (кости, сухожилия, сосуды, нервы) и выполнить пластические оперативные вмешательства, если это необходимо.

Это мероприятия первой очереди. После заживления ран главным содержанием лечения является индивидуальная программа, направленная на восстановление утраченной в результате травмы функции кисти. Первичная хирургическая обработка, проведенная опытным специалистом, закладывает надежную основу для эффективного восстановительного лечения.

Диагностика

Разнообразие повреждающих факторов, высокая плотность важных анатомических образований, определяют сложность диагностики, хирургических операций, реабилитации.

Поиски рациональных методик восстановления функции поврежденных сухожилий продолжаются более 100 лет. Эмоционально-правдивая оценка трудности восстановительного лечения сухожилий принадлежит А.М.Волковой (1991). «Пожалуй, ни в одном разделе хирургии не встречается столько разочарований неудовлетворительными функциональными результатами, как в хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти».

Высокая частота неудовлетворительных результатов вызвана следующими факторами:

Значительная плотность и теснота стенок костно-фиброзных каналов;

Сложность формы костно-фиброзных каналов;

Значительная подвижность сухожилий, обеспечивающая функцию пальцев;

Неизбежное, биологически закономерное образование рубцовых сращений сухожилий при любом повреждении.

Диагностика повреждений глубоких и поверхностных сгибателей пальцев не представляет затруднений (рис. 2, 3).

Первичное восстановление поврежденных сухожилий сгибателей пальцев возможно при выполнении ряда условий:

1. Пострадавший должен быть госпитализирован в специализированное лечебное учреждение, где могут быть выполнены реконструктивная операция и восстановительное лечение.
2. Лечебное учреждение должно иметь соответствующее оснащение и оборудование (см. выше).
3. Специалист лечебного учреждения, должен отвечать требованиям:

а) детально разбираться в нормальной, вариантной и патологической анатомии кисти;

б) знать и уметь выполнять несколько вариантов каждой конкретной реконструктивно-восстановительной операции;

в) наблюдать больного до окончательного исхода.

1. Пациент обязан строго и точно выполнять все врачебные назначения. Успех лечения возможен только при совместных усилиях врача и пациента.

Операции при первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев

Восстановление поврежденного сухожилия сгибателя пальца не следует откладывать. При необходимости проводят ПХО с целью создания условий для первичного сухожильного шва.

Общие правила наложения сухожильного шва на сгибатели пальцев

Избегать продольных разрезов на пальцах, которые приводят к дополнительным повреждениям поддерживающих связок сухожилий сгибателей (рис. 4).

Схема кожных разрезов при операциях на сухожилиях сгибателей.

1. Проксимальные концы следует выделять через дополнительный поперечный доступ по линии дистальной ладонной складки.
2. Минимально травмировать костно-фиброзный канал; доступ к зоне шва сухожилия расширять за счет «клапанных» лоскутов костно-фиброзного канала, которые в конце операции восстанавливают.
3. Шов выполнять тонкой прочной нитью с наименьшим коэффициентом линейного растяжения (лавсан № 4 и его аналоги). Дополнительная адаптация краев сухожилия тонкой рассасывающейся нитью обязательна (нити типа «Дексон» № 6, «PDS II» № 5,6 и т. п.).
4. Требования к сухожильному шву:

а) шов должен быть простым и легким в исполнении;

б) концы сшитого сухожилия должны сопоставляться без сборок, перекручивания и деформаций;

в) прочно фиксировать концы сухожилия, не допускать рубцового диастаза между концами сухожилия;

г) сохранение скользящей поверхности сухожилия;

д) сохранение внутриствольного кровообращения в сухожилии и, по возможности, в паратеноне;

е) шов не должен вызывать реакцию сухожильной ткани или ее разволокнение;

ж) удерживающий шов выполняется неудаляемой нитью с погружением узлов в толщу сухожилия.

Известно более 70 видов сухожильного шва. Такое количество свидетельствует не о совершенстве, а о том, что ни один из предложенных до сих пор швов не лишен серьезных недостатков.

Рекомендуемый вид шва – спиральный (пространственно ротированный) шов Кюнео. Он отвечает всем требованиям, предъявляемым к шву сухожилия. Относительным недостатком этого вида шва является необходимость тщательного наложения его. Небрежно выполненный шов Кюнео ведет к грубому рубцеванию и сращению стенок костно-фиброзного канала со сшитыми концами сухожилия.

Выбору шовной нити должно быть уделено самое серьезное внимание. В последние годы появилось большое количество атравматического шовного материала, в том числе и для шва сухожилий. Среди наиболее часто употребляемых нитей импортного производства для наложения удерживающего шва рекомендуют: этилон № 2/0, мерсилк № 0, мерсилен № 2.

Отечественный шовный материал более доступен, намного дешевле, и при правильном подборе по прочности фиксации, отсутствию нежелательных свойств не уступает импортному. Этим требованиям отвечает лавсан плетеный № 4. Необходимо предостеречь травматологов от использования отечественного шовного материала нейлона. Он имеет высокий коэффициент линейного растяжения и не может быть использован для соединения концов поврежденных сухожилий.

Методика первичного шва сухожилий глубоких сгибателей

При повреждениях сухожилий выделяют 5 зон. На уровне каждой из них методика восстановления имеет свои особенности и различия, которые оказывают существенное влияние на окончательный результат.

Рассмотрим конкретные клинические примеры.

Зона 1 . Вариант 1. Исходные данные: резаная рана в поперечном направлении, с отсечением сухожилия практически от места прикрепления к ногтевой фаланге.

Благоприятный вариант повреждения. Оперативное вмешательство заключается в реинсерции сухожилия.

		а)	б)
Рис.5 Схема реинсерции сухожилия глубокого сгибателя трансоссальным швом.		Рис.6 Вариант фиксации сухожилия а) параоссально; б) с обратным проведением нити через ногтевую пластинку

Методика . Проксимальный конец сухожилия выдавливают в рану при сгибании кисти и пальцев. Если этот прием не удается, следует сделать поперечный доступ (1 см) на уровне проксимального межфалангового сустава. Как правило, конец сухожилия находится вблизи этого уровня, так как его удерживает от дальнейшего смещения питающая структура – брыжейка, исходящая из сухожилия поверхностного сгибателя.

Сухожилие прошивают одним из способов: по Фришу, Розову, Кюнео или Беннелю, и нити посредством проволочной петли проводят в дистальном направлении. Далее в ногтевой фаланге наносят 1-2 канала, через которые нить выводят на ногтевую пластинку и завязывают с натяжением. Швы на кожу. Повязка. Движения пальцем начинают с 5 – 6 дня. Через 4-5 нед. пуговицу срезают, больному рекомендуют разработку движений с нагрузкой (мячи, эспандеры).

Зона 1 . Вариант 2. Исходные данные: резаная рана в поперечном направлении на уровне средней фаланги. Длина дистального отрезка сухожилия 0,5-1 см.

Рис.7 Схема внутриствольного шва сухожилия

Методика . В данном случае наиболее оправданной является методика внутриствольного шва (рис. 7). Она заключается в следующем: центральный конец поврежденного сухожилия обнаруживают и выводят в рану, затем прошивают по Кюнео, Фришу или Ланге. Главное, чтобы при проверке на прочность шов не скользил и не деформировал сухожилие. Далее сухожилие проводят в канал, обе нити с помощью прямой сухожильной иглы вводят в периферический отрезок и выводят на подушечку пальца. Через тот же выкол их переводят на ногтевую фалангу через канал, сделанный шилом. Нить фиксируют на пуговице.

В отдельных случаях фиксация сухожилия к ногтевой фаланге путем чрескостного проведения нити невыполнима или нерациональна.

Для этого предложен способ фиксации, не предполагающий нанесение канала в ногтевой фаланге. Заключается он в следующем. Штыкообразным доступом обнажают сухожилие сгибателя, оторванное от ногтевой фаланги. Стараясь не повредить скользящие поверхности, сухожилие прошивают по Фришу, Кюнео или Ланге; после этого оба свободных конца нити заряжают в прямую толстую сухожильную иглу. Сделав вкол иглы у основания ногтевой фаланги параллельно последней, иглу проводят под ногтевой матрицей на кончик пальца. Обратным вколом поочередно проводят обе нити на поверхность ногтевой фаланги, где их фиксируют узловым швом на 4 недели (рис. 5).

Зона 1 . Вариант 3. Исходные данные: резаная рана в области проксимального межфалангового сустава, длина периферического отрезка более1 см

Рис.8 Схема шва сухожилия сгибателя на уровне средней фаланги

В данном случае выполнить фиксацию сухожилия к ногтевой фаланге не представляется возможным. Проведенные через периферический отрезок сухожилия нити могут прорезывать ткань сухожилия и повреждать стенки костно-фиброзного канала. Неизбежное воспаление усилит процесс рубцевания. В этом случае рану расширяют в стороны, выполняют ревизию. С целью проследить целостность ножек поверхностного сгибателя, нервов и терминальных ветвей пальцевых артерий. Сухожильные концы прошивают по Кюнео, сводят, в этом положении нити завязывают. Внутриствольный шов заканчивают наложением обвивного адаптирующего шва по Клейнерту (схема) нитью 5/0-6/0 Supramid, Etylon или Dexon 4/0, Dexon II Plus (рис. 9).

Рис.9 Схема сухожильного шва по Кюнео с адаптирующим швом по Клейнерту.

Зона 2 . Наиболее сложная для восстановления сухожилий.

Синонимы: «ничейная зона», «no man ’ s land» («ничья земля»), «проклятая зона» и т.д. Сложность обусловлена: особенностями анатомического строения, большой амплитудой смещения глубокого сухожилия, значительными нагрузками, которые приходятся на данный уровень. Границы зоны: средняя треть средней фаланги – проксимальный край первой кольцевидной связки пальца (схема).

На этом уровне тонкопластинчатая сухожильная полутрубка (так выглядит сухожилие поверхностного сгибателя) делится на 2 ножки, которые прикрепляются к боковым частям средней фаланги. Через эту полутрубку проходит цилиндрической формы сухожилие глубокого сгибателя. Завершает анатомический ансамбль кольцевидная связка, тесно прилегающая к обоим сухожилиям.

На этом уровне возникают несколько вариантов повреждений. Наиболее типичные из них.

Вариант 1 . Глубокий сгибатель пересечен на удалении1,5 см от ногтевой фаланги, поверхностный сохранен.

Решение здесь простое, как и само повреждение: внутриствольный погружной шов. В этом случае иссекать поверхностный сгибатель не следует.

Вариант 2 . Глубокий сгибатель поврежден на уровне1,5 см от места прикрепления к ногтевой фаланге, ножки поверхностного пересечены (одна или обе).

Решение. Повреждение относится к разряду сложных. В большинстве случаев в такой ситуации прибегают к иссечению поверхностного сгибателя, так как считают, что он мешает экскурсиям сросшегося сухожилия глубокого сгибателя. Но это не так.

На долю сухожилия поверхностного сгибателя приходится 60% сгибательного усилия, поэтому роль сохранения его велика. В этой ситуации прибегают к шву ножек с выведением нитей на боковые поверхности средней фаланги (рис. 10), где их фиксировали на пуговицах. В подавляющем большинстве случаев уровень повреждения сухожилия глубокого сгибателя оказывается смещенным на 0,5-1,0 сми более в центральном или периферическом направлениях (следствие положения пальцев в момент травмы). В связи с этим после внутриствольного шва, процесс рубцевания не влияет на сухожилие поверхностного сгибателя. Разумеется, нужны продуманные рекомендации в течение всего периода реабилитации, в первую очередь по двигательному режиму.

Рис.10 Схема восстановления обоих сухожилий сгибателей

Вариант 3. Повреждены оба сгибателя, причем поверхностный – на уровне сухожильного перекреста (chiazma tendinum), а глубокий – вблизи от него.

Решение. Сухожилие поверхностного сгибателя подлежит иссечению. Это вынужденная мера, но к ней необходимо прибегнуть, иначе оба сухожилия срастутся вместе, и объем движений будет определять сухожилие поверхностного сгибателя (в лучшем случае). В худшем – движений не будет. Отсечение сухожилия поверхностного сгибателя следует выполнять из небольшого дополнительного разреза на ладони, который проводят по одной из ладонных складок (лучше – по дистальной). Вместе с поверхностным в эту рану выводят и сухожилие глубокого сгибателя, где можно легче осуществить его прошивание.

Периферический отрезок прошивается или при согнутом пальце, когда сухожилие как бы «рождается» из костно-фиброзного канала, или из расширенного доступа (линейный разрез 1-2 смпо ладонно-боковой поверхности пальца). Следующим этапом с помощью проволочного проводника центральный конец сухожилия глубокого сгибателя проводят в костно-фиброзный канал до уровня повреждения, где и сшивают (шов Кюнео + обвивной шов). При необходимости восстанавливают кольцевидные связки.

Подобным образом восстанавливают сухожилие глубокого сгибателя и на более проксимальном уровне, включая кольцевидную связку у основания пальца. Поскольку нет правил без исключений, есть они и здесь. В некоторых случаях ножки сухожилия поверхностного сгибателя начинаются почти от уровня основания пальца, что является благоприятным условием для восстановления обоих сухожилий (2-х ножек поверхностного и глубокого). Для шва ножек при таком варианте предпочтителен шов по Ланге, Фришу или Розову.

Зона 3 . Границы – проксимальный край кольцевидной связки – периферический край связки лучезапястного сустава (карпальной).

Особенности зоны . Сухожилия находятся в тесной связи с сосудисто-нервными пучками общих пальцевых нервов и общих пальцевых артерий. Поверхностная артериальная дуга. У лиц пожилого возраста возможны отклонения в анатомии 3 зоны кисти в связи с рубцовыми изменениями ладонного апоневроза (болезнь Дюпюитрена) или предшествующими травмами, воспалительными заболеваниями и т.п.

Поверхностное расположение срединного нерва на выходе из карпальной связки. Quadratus morti у основания ладони и 1 луча.

Зона характеризуется частым повреждением сразу нескольких сухожилий 2-х и более пальцев. Более частыми бывают сопутствующие повреждения нервов, артерий.

В практике встречается несколько вариантов повреждения сухожилий сгибателей в этой зоне.

Вариант 1 . Изолированное повреждение сухожилий сгибателей одного пальца на уровне центральной части ладони.

Решение. Накладывают внутриствольный шов прочной нитью на каждое из сухожилий.

В послеоперационном периоде – ранние движения, поздняя нагрузка.

Вариант 2 . Повреждение 3-4 сгибателей на 2-3 пальцах в центре ладони.

Решение. Каждое из сухожилий подлежит восстановлению посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва в расчете на раннюю дозированную нагрузку. Допустимо использовать в качестве прокладки между сухожилиями жировую ткань, часть стенки костно-фиброзного канала или сухожильного влагалища.

Вариант 3 . Повреждение 2-3 сухожилий сгибателей у основания ладони.

Решение. Восстановлению подлежат все сухожилия посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва. В случае сшивания поверхностных и глубоких сгибателей одновременно крайне желательно использовать короткие мышцы ладони (червеобразные) в качестве прокладки. Для этого мышцу перемещают с минимальной травматизацией под поверхностный сгибатель и фиксируют 2-3 рассасывающимися швами. В этом случае становится возможным достижение максимального результата в виде полного восстановления функции пальцев.

Зона 4 . Границы зоны практически зависят от ширины карпальной связки + 0,5-1 см проксимальнее и дистальнее ее.

Особенности зоны . Сухожилия соприкасаются тесным пучком в стенках канала. Вместе со стволом срединного нерва, внешне не отличающимся от сухожилий. С этим связаны многочисленные примеры ошибочного сшивания концов нерва с концами тех или иных сухожилий.

Повреждения сухожилий на этом уровне, к счастью, редкие. Восстановление поврежденных в результате травмы сухожилий здесь практически не отличается по технике от восстановления их в 3 зоне. Особенностью планирования операции является обязательное выполнение резекции карпальной связки на всем ее протяжении, так как срастающиеся сухожилия неизбежно увеличиваются в поперечнике и могут блокировать рубцовыми сращениями функцию всех остальных сухожилий, идущих в непосредственной близости от сшитого сухожилия. Нельзя ограничиваться только рассечением связки. В этом случае вновь образующиеся рубцы сформируют канал более тесным, чем до травмы, увеличивая давление на сухожилия, как удавкой. В результате возможно нарушение функции всех сухожилий.

Зона 5 . Границы: проксимальный край карпальной связки – переход сухожилий в мышечные брюшки. Сухожилия сгибателей пальцев кисти дополняют сухожилия сгибателей собственно кисти. Кроме того, проходят магистральные артерии – лучевая и локтевая, а также локтевой и срединный нервы с сопровождающими их венами.

Особенности зоны:

1) наличие пространства Пирогова;

2) наличие магистральных артерий, вен и нервных стволов относительно крупного сечения;

3) отсутствие сухожильных влагалищ и костно-фиброзных каналов.

Отмеченные выше особенности существенным образом влияют как на характер повреждений и их тяжесть, так и на подход к восстановлению поврежденных сухожилий.

Так, ульнарные повреждения нижней трети предплечья наряду с повреждением сухожилий часто сопровождаются пересечением локтевого сосудисто-нервного пучка. В свете современных представлений, все элементы нуждаются в обязательном восстановлении. В этом случае проблема с сухожилиями решается легче наложением любого из многочисленных внутриствольных швов. Восстановление сосуда и нерва требует от специалиста-травматолога особых навыков и умения.

Если на уровне 5 зоны имеет место повреждение нескольких сухожилий, проблема также не представляется сложной – на концы сухожилий накладывают внутриствольные швы. Сложным является вопрос идентификации одноименных сухожилий.

Существуют приемы, с помощью которых это можно сделать. Так, на входе в канал сгибателей сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей располагаются в определенном порядке, зная который, можно идентифицировать концы сухожилий.

Одним из ориентиров может быть типичное расположение локтевой артерии с нервом (ниже их проходит только сухожилие локтевого сгибателя кисти), лучевой артерии (выше нее – место прохождения лучевого сгибателя кисти и сухожилия длинного сгибателя 1 пальца). Таким образом, остаются 8 сухожилий II-V пальцев. Но и здесь есть некоторые ориентиры. Как правило, при расширенном доступе к поврежденным сухожилиям сгибателей в нижней трети предплечья удается разделить все сухожилия на две группы – поверхностных и глубоких сгибателей. Несколько сложнее это сделать у субъектов-брахицефалов, т.е. людей приземистых, с короткими толстыми руками, проще – у долихоцефалов.

Разделение на группы осуществляют исходя из следующих признаков: мышцы сухожилий поверхностных сгибателей располагаются тотчас под собственной фасцией предплечья, а глубоких – под ними; дном глубоких является межкостная мембрана (пространство Пирогова).

Следующим этапом идентификации является определение сухожилий сгибателей V пальца (мы рассматриваем случай полного пересечения всех структур волярной поверхности предплечья до межкостной мембраны). Ориентиры: эти сухожилия более тонкие, при этом настолько, что отличаются от остальных, располагаются тотчас над локтевым сосудисто-нервным пучком ближе к средней линии предплечья.

Остаются сухожилия сгибателей II-III-IV пальцев. Идентифицировать сухожилия II пальца поможет опять же их расположение – они идут рядом с лучевой артерией, чуть ближе к средней линии предплечья, чем лучевая артерия. Не следует путать эти сухожилия с сухожилием длинного сгибателя 1 пальца. На этом следует остановиться отдельно. Сухожилие длинного сгибателя 1 пальца, несмотря на свое название, имеет более короткую сухожильную часть: после выхода из канала сгибателей оно идет глубже всех и косо, имея общее направление в сторону нижней трети локтевой кости. Кроме того, мышечное брюшко в некоторых случаях начинается на удалении 3-4 смот карпальной связки и служит отличным ориентиром для идентификации. Не следует его путать с поперечно расположенными волокнами квадратного пронатора кисти.

Что касается сухожилий III-IV пальцев, то практическим хирургам и для них могут быть рекомендованы некоторые нюансы идентификации.

Так, поверхностные сгибатели IV и V пальцев нередко срастаются вместе и идут единым пластинчатым тяжем. Та же картина нередко характерна и для сухожилий глубоких сгибателей IV и V пальцев. Отличительные особенности сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей уже оговаривали. Остаются сухожилия сгибателей III пальца. Если нет других ориентиров, то их определяют по остаточному принципу. В других случаях некоторую помощь может оказать соседство сухожилий поверхностных сгибателей со срединным нервом. Необходимо быть внимательным и не допустить шва одного из концов нерва с сухожилием III пальца. С помощью операционной лупы удается рассмотреть детали, присущие только нерву: мелкие извитые сосуды на поверхности, внутриствольную артерию на срезе, которая кровит, если удалить тромб из просвета артерии влажным тампоном, смоченным в растворе гепарина. Кроме того, нерв имеет более выраженный тенистый рисунок, меньше блестит, чем сухожилие, особенно у молодых людей. Кроме того, при легкой тракции за центральный отрезок нерва мышцы не смещаются, за периферический – пальцы, в первую очередь III,- не сгибаются. Можно упростить идентификацию периферических концов сухожилий сгибателей проводится просто – тракцией за соответствующее сухожилие. Все вышеперечисленное в большей степени касается, конечно же, центральных концов сухожилий. Проверкой правильности идентификации является точное совпадение срезов сухожилий после наложения внутриствольного шва. Разумеется, речь идет, прежде всего, о таких повреждениях как резаные раны.

Восстановление сухожилий, нервов, артерий предплечья – трудоемкая и длительная процедура. Некоторые специалисты позволяют себе раздельно восстанавливать только сухожилия глубоких сгибателей, а поверхностные сшивают единым блоком. Необходимо категорически возразить против такой методики восстановления и стремится к селективному восстановлению сухожилий. Иначе говоря, сшиванию подлежит каждое сухожилие в отдельности, несмотря на угрозу рубцевания всех сшитых сухожилий в единый блок. Для профилактики такого исхода в реабилитационном периоде рекомендуются раздельные движения каждым пальцем в отдельности, начиная с 4-5 суток после операции. При таком подходе выраженность рубцов бывает меньше, они не блокируют соседние сухожилия, а в отдаленном периоде результаты превосходят все ожидания.

Ввиду большого количества поврежденных структур возникает вопрос очередности восстановления.

Естественно, что при декомпенсации артериального кровотока в первую очередь сшивают артерию. Выбор в пользу восстановления той или другой артерии решается просто: восстанавливают более крупную артерию. Это, как правило, лучевая, но бывает и наоборот. В то же время, хирург, восстановив артерию, усложняет процесс восстановления сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. Оно расположено под артерией, если рассматривать уровень на 4-5 смвыше карпальной связки. Таким образом, целесообразно в 1 очередь сшить это сухожилие, а затем приступить к восстановлению артерии. Много времени сухожильный шов одного сухожилия не занимает, поэтому запредельная ишемия наступить не может. Такая тактика более предпочтительна, поскольку хирург не травмирует артерию и не наступает ее тромбоза.

Вторым этапом восстанавливаются остальные сухожилия глубокой группы. Последовательность восстановления решающего значения не имеет. Главное – не допустить перенатяжения какого-либо из сухожилий, что неприятным образом может отразиться на положении пальцев кисти в отдаленном периоде: тот или иной палец будет либо отвисать, либо, наоборот, иметь ограничение разгибания. Меньшее значение это имеет для сухожилий поверхностных сгибателей, но и здесь тщательность наложения сухожильного шва является определяющей для успеха операции в целом.

Для успешного восстановления скольжения всех сухожилий целесообразно применять прокладки между группой поверхностных и глубоких сухожилий, а, в отдельных случаях, и в пространстве Пирогова. Наиболее подходящим материалом является сверхтонкая пленка толщиной 25-40 мкм из тетрафторэтилена. Уложенная между сухожилиями и фиксированная достаточным количеством отдельных швов она является отличным изолятором. Она не требует удаления, хорошо переносится больными, способствует формированию оптимальных рубцов на месте травмы сухожилий. Из других материалов можно рекомендовать выкраивание фасции из поверхностных сгибателей. Удается выкроить листок шириной 3-3,5 см длиной до 8-10 см. Этого, как правило, достаточно для изоляции сухожилий. Недостатком этого материала является его рубцовое сращение со сшитыми сухожилиями; это уменьшает ценность фасции как изолятора сухожилий. Допустимо также использование отдельных мышц в качестве изоляторов, например, квадратного пронатора.

Двухэтапная сухожильная пластика.

На первом этапе путем осторожной препаровки рубцов с запаянными в них сосудами и нервами пальцев формируют канал. В него помещают тефлоновый стержень или трубку. На этом же этапе могут быть восстановлены мягкотканные структуры – нервы, сосуды, кольцевидные связки. Вторым этапом спустя 8 недель при неосложненном течении репарационного процесса стержень заменяют аутотрансплантатом сухожилия. Новообразованные стенки канала при микроскопическом исследовании в этот период наиболее соответствуют требованиям, предъявляемым к сухожильному влагалищу. Оптимальным способом фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге, с нашей точки зрения, является способ Беннеля (1942). На уровне предплечья сухожилие вплетают в культю сухожилия и прошивают отдельными узловыми швами (способ Пульвертафта). Второй этап решает задачу – восстановления непрерывности сухожилия, что также не является главным в лечении. Решающее значение приобретает восстановительное лечение больного.

Раннее перемещение сухожилий в костно-фиброзном канале – наиболее простой и легкодоступный путь предотвращения образования прочных рубцовых спаек в послеоперационном периоде. Многие специалисты используют ранние активные движения, считая этот путь единственно правильным. Но движения могут оказать и нежелательный эффект в виде активизации фибропластических процессов (Mason M.L., Allen M.E.). При постоянной и интенсивной нагрузке активные движения к концу третьей недели, когда развиваются мощные рубцы, становятся невозможными.

Методика разработки активных движений пальцев в послеоперационном периоде.

Она должна сочетать преимущества покоя и достоинства движений и заключаться в следующем. В течение первых 3-4 дней обеспечивают покой оперированной конечности. После спадения отека сухожилие перемещают на всю возможную амплитуду путем активного сгибания пальца (пальцев). Однократные перемещения сухожилия не вызывают активной альтеративно-экссудативной реакции со стороны стенок сухожильного влагалища. Через сутки сухожилие перемещают в противоположном направлении, также активным способом. Оба положения фиксируют съемными гипсовыми лонгетами. Методика направлена не на разрывание образующихся спаек между стенкой канала и сухожилием, а на их растяжение. К исходу третьей недели у большинства больных удается получить удовлетворительную амплитуду сгибания пальцев. Дальнейшую разработку движений проводится с применением эспандеров (поролоновых, резиновых, пружинных и т.п.). Окончательный результат учитывают не ранее 6-7 мес. после операции. Иногда прогресс увеличения амплитуды движений продолжается до 8-12 мес. Следует отметить, что характер пациента, его настойчивость и упорство имеют большое значение в достижении успеха. Данную методику можно дополнить физиотерапевтическим лечением. Однако, существенной разницы в результатах мы не отметили.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Это сложная, длительная и кропотливая работа с каждым пациентом, можно даже сказать, что с каждым пальцем каждого пациента. Она требует терпения и от пациента и от врача. Проводит реабилитацию врач-реабилитолог, но ответственность за конечный результат всё равно лежит на оперировавшем хирурге. Продолжительность реабилитации может быть разной – от нескольких недель до нескольких месяцев. Все это время пациент не должен выписываться на работу, иначе все усилия пойдут прахом. Производственная деятельность и работа несовместимы.

Чем опасен разрыв сухожилия на пальце руки? Подвижность кисти обеспечивается слаженной работой сгибателей и разгибателей. Первые находятся на ладонной поверхности руки, вторые - на тыльной ее стороне. Пальцы не имеют мышц, поэтому их движения осуществляются посредством соединительных тканей. Сгибатели могут быть поверхностными или глубокими. Одни из них находятся на средних фалангах, другие - на ногтевых. Травмы сухожилий занимают первое место среди повреждений кистей и пальцев. Около 30% из них сопровождаются полными или частичными разрывами сухожилий. Связано это с особым расположением тканей, из-за чего их легко повредить.

Классификация

Травмы связок большого пальца снижают функциональность кисти на 50%, указательного и среднего - на 20%. Они наиболее распространены среди людей, предпочитающих любительские спортивные занятия. В зависимости от наличия повреждения кожи, разрывы сухожилий делятся на открытые и закрытые. Первые случаются при ранениях колюще-режущими предметами. Вторые диагностируются у спортсменов. Сухожилие повреждается при чрезмерном его растяжении.

Разрывы делятся на частичные и полные, степень тяжести травме присваивается в зависимости от количества надорванных волокон. Тотальные повреждения вылечить сложнее. Разрыв одной связки считается изолированным, нескольких - множественным. О сочетанной травме речь идет в случае повреждения мышечных тканей, кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Важным при назначении лечения является определение давности повреждения. Свежим считается подкожный разрыв, произошедший менее 3 дней назад. Травмы, произошедшие более 3 суток назад, называются несвежими. Те, что случились 21 и более дней назад, относятся к застарелым.

Частые причины травмы

Повреждение сухожилий и капсулы сустава может иметь травматическое или дегенеративное происхождение. Последний тип является результатом истончения тканей, первый возникает при резком поднятии тяжести. Спортивная травма может иметь смешанное происхождение.

Провоцирующими факторами считают:

• небольшой перерыв между тренировками;
• отсутствие разминки во время занятия;
• переоценка своих возможностей;
• несоблюдение техники безопасности.

В группу риска входят лица, имеющие лишний вес, и люди пожилого возраста.

Характерные признаки

Симптомы разрыва связок пальца руки определяются его локализацией. Повреждение тканей, расположенных на передней поверхности кисти, сопровождается нарушением сгибательных функций. Пальцы в таком случае приобретают переразогнутое положение. При травмировании сухожилий задней части кисти страдают разгибательные способности. Поражение нервных окончаний может приводить к онемению и парестезии. При появлении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов необходимо обратиться к врачу. Свежие травмы лечатся быстрее, чем застарелые.

Если человек замечает, что функции кисти серьезно нарушены, он должен наложить стерильную повязку и холодный компресс. Это препятствует кровоизлиянию и развитию отечности. Конечность нужно поднять над головой, это замедлит скорость движения крови.

В травмпункте проводится первичная обработка раны, включающая нанесение на кожу антисептических растворов, остановку кровотечения и наложение швов. После этого ставится противостолбнячная вакцина и вводятся антибактериальные препараты. При обнаружении разрыва сухожилия разгибателя пальца пациент направляется к хирургу. Без выполнения операции кисть может утратить свои функции.

Терапевтические мероприятия

Лечение травм сухожилий разгибателя может осуществляться не только хирургическим, но и консервативным методом. Однако это не относится к повреждению сгибателя. При травмах пальцев показано длительное ношение гипса или иного фиксирующего устройства.

Повреждения, возникающие в области запястья, лечатся исключительно хирургическим путем. Концы разорванной связки сшивают. Если поврежденные ткани находятся в области дистального межфалангового сустава, шина накладывается на 5–6 недель.

Более быстрое восстановление функций пальца наблюдается после операции «шов сухожилия разгибателя».

Фиксирующее устройство после хирургического вмешательства необходимо для обеспечения суставу разогнутого положения. Носить его придется не менее 3 недель. Шина должна быть надета на палец постоянно. Ее досрочное снятие может способствовать разрыву начавшего формироваться рубца, в результате чего ногтевая фаланга вновь примет согнутое положение. В таких случаях показано повторное шинирование. В период лечения рекомендуется находиться под наблюдением врача.

При деформации по типу бутоньерки сустав фиксируется в прямом положении до полного заживления поврежденных тканей. Наложение шва необходимо при сокращении и полном разрыве сухожилия. При отсутствии лечения или неправильном наложении шины палец принимает изогнутое состояние и застывает в таком положении. Нужно выполнять все предписания травматолога и носить шину не менее 2 месяцев. Врач подскажет, когда именно можно будет ее снимать.

Разрыв сухожилий разгибателей на уровне пястной кости, запястного сустава и предплечья требует хирургического вмешательства. Самопроизвольное сокращение мышц приводит к подтягиванию сухожилий и значительному расхождению поврежденных волокон.

Операцию выполняют под местной анестезией. Сначала останавливают кровотечение, после чего оторванную связку подшивают к дистальной фаланге. Если травма сопровождается переломом, костный отломок закрепляют винтом. Спица в пальце играет роль фиксатора.

Хирургическое вмешательство выполняется в амбулаторных условиях, после его завершения пациент может оправляться домой.

Восстановительный период

Реабилитация при разрыве сухожилий сгибателей пальцев включает:

• массаж;
• прием лекарственных препаратов.

Растирание ускоряет процесс восстановления поврежденных тканей, повышает их прочность. Связку нужно прорабатывать подушечками пальцев, нагрузку нужно повышать постепенно. Движения осуществляются по ходу поврежденного участка сухожилия. Массаж можно начинать только после завершения стадии воспаления. Процедура не должна длиться более 10 минут.

Разработка пальцев - важная часть реабилитации. Она способствует усилению кровоснабжения и питания тканей. Нужно сжать руку и удерживать ее в таком положении 10 секунд. После этого пальцы разгибают по мере возможности и фиксируют их в таком положении на 30 секунд.

Нельзя растягивать сухожилие резко, выполнять упражнения можно сколь угодно часто. Не стоит забывать, что занятия должны быть регулярными.

В некоторых случаях после наложения шины назначаются противовоспалительные препараты. Однако торможение воспалительного процесса может мешать нормальному заживлению тканей, что приведет к нарушению функций кисти.

Если болевой синдром не исчезает, необходимо прекратить занятия ЛФК до тех пор, пока состояние связки не улучшится.

Сколько заживает разрыв сухожилия? При легких травмах восстановление занимает не более месяца. При полном разрыве этот период может продлиться до полугода.