Пурпура идиопатическая тромбоцитопеническая. Верльгофа болезнь (пурпура тромбоцитопеническая) Инвалидность при тромбоцитопении у детей

Клинико-экспертная характеристика. Необходимо различать болезнь Верльгофа неизвестной этиологии и симптоматические тромбопении (симптомокомплекс Верльгофа), наблюдающиеся при различных инфекционных заболеваниях, болезнях крови после лучевых и химических воздействий. Тромбоцитопения приводит к геморрагическому диатезу; чаще наблюдаются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, особенно часты кровотечения - носовые, маточные, желудочно-кишечные, легочные, почечные и др. Выраженность геморрагического диатеза соответствует степени тяжести заболевания (легкая, средняя, тяжелая), При оценке тяжести следует учитывать частоту рецидивов, так как заболевание имеет циклическое течение.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Наряду с оценкой клинической картины особенную важность приобретает исследование крови. Выраженность изменений крови обычно соответствует тяжести заболевания. Необходимо учитывать степень тромбоцитопении, нарушения рефракции кровяного сгустка, увеличение времени кровотечения, анемии.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Прогноз при своевременном консервативном (кортикостероиды) или хирургическом (спленэктомия) лечении относительно благоприятен. Учитывая это, при легкой форме болезни Верльгофа большинство больных умственного труда сохраняют трудоспособность. При средней тяжести болезни Верльгофа, когда у больных, как правило, имеется наклонность к кровотечениям, они нуждаются в больших ограничениях в труде. Больным противопоказана работа со значительным физическим напряжением, воздействием токсических веществ, в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях. В частности, им, как правило, доступна лишь работа с незначительным физическим и нервно-психическим напряжением. Тяжелая форма болезни Верльгофа встречается редко; таким больным противопоказана работа в обычных производственных условиях.

Критерии определения группы инвалидности. При легкой форме болезни Верльгофа большинство больных сохраняют трудоспособность. При средней тяжести заболевания в связи с наклонностью к кровотечениям и необходимостью больших ограничений в труде больные являются инвалидами III группы. При тяжелой форме заболевания и частых кровотечениях больные становятся инвалидами II группы.

Пути реабилитации. Зависят от эффективности лечения. Нередко следует настойчиво рекомендовать спленэктомию, которая, как правило, дает немедленный гемостатический эффект и является хорошей профилактикой рецидивов. При болезни Верльгофа больных надо своевременно рационально трудоустраивать или переобучать с учетом возможности работы после проведенного лечения.

ГЕМОФИЛИЯ. Клинико-экспертная характеристика. Наследственная форма кровоточивости, наблюдающаяся только у мужчин, обусловлена нарушением свертываемости крови в связи с дефицитом в плазме больного специфического антигемофилического глобулина или тромбопластиногена. Кровоточивость наблюдается уже на первом году жизни и принимает различные по степени и локализации формы. Нередко легкие травмы как производственные, так и бытовые, экстракция зуба и другие вмешательства могут вызывать тяжелые профузные кровотечения. Травмы суставов могут приводить к гемартрозам с длительным нарушением их функции.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Основаны на типичной клинической картине, наследственном анамнезе и значительном снижении свертывания крови.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Прогноз сомнителен, так как любая травма может привести к тяжелому профузному кровотечению. В связи с этим больные должны обучаться и трудоустраиваться в профессиях, исключающих возможность производственного травматизма (например, счетно-канцелярские работы, конструкторские работы в кабинетных условиях, вахтеры и т. п.).

Критерии определения группы инвалидности. Больные с самого начала трудовой деятельности должны быть правильно трудоустроены, и тогда при неосложненных случаях отпадает необходимость направления их во ВТЭК. В случае кровотечения больные временно нетрудоспособны, и только развившаяся тяжелая постгеморрагическая анемия, трудно поддающаяся лечению, или другие осложнения (гемартрозы и др.) могут приводить больных к инвалидности.

Пути реабилитации. Рациональное обучение и трудоустройство, систематическое лечение.

ЛЕЙКОЗЫ. Клинико-экспертная характеристика. Принято различать острый и хронические лейкозы. Для экспертизы трудоспособности имеют значение только хронические лейкозы. Различают хронический миелолейкоз и хронический лимфолейкоз. Хронические лейкозы бывают лейкемическими, сублейкемическими и алейкемическими. Лейкемические формы лейкозов в значительно большей степени отражаются на трудоспособности больных. Сублейкемические и алейкемические формы протекают более медленно и нередко больные в течение длительного времени сохраняют трудоспособность, иногда даже не зная о своем заболевании. Изменения крови при лейкемических формах лейкозов отражают степень тяжести заболевания (легкую, среднюю, тяжелую). При хроническом лимфолейкозе генерализованное увеличение лимфатических узлов-и селезенки характеризуют выраженную форму заболевания.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Для оценки степени тяжести лейкоза, наряду с учетом клинических проявлений важную роль играет исследование крови, пунктата костного мозга. Ведущий гематологический симптом при миелолейкозе - белокровие с появлением большого количества зернистых эритроцитов - нейтрофилов, базофилов, эозинофилов в различных стадиях развития. При средней и тяжелой форме заболевания прогрессирует анемия. При хроническом лимфолейкозе тяжелой формы лейкоцитоз характеризуется преобладанием лимфоцитов до 80- 95%. Установлению диагноза и степени тяжести заболевания, особенно при сублейкемических и алейкемических формах лейкоза, способствуют исследования пунктата костного мозга, который выявляет типичные изменения. Выраженность изменений характеризует тяжесть заболевания.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Несмотря на большие достижения в лечении больных лейкозами, прогноз, особенно при лейкемических формах, остается неблагоприятным. Больные независимо от формы заболевания нуждаются в больших ограничениях в труде. При легких формах лейкоза больным бывает доступна работа с незначительным физическим и нервно-психическим напряжением в благоприятных санитарно-гигиенических условиях без контакта с токсическими веществами. При выраженных лейкозах (средней и тяжелой формы) заболевание обычно имеет тенденцию к быстрому прогрессированию, и больным, как правило, труд в обычных производственных условиях становится противопоказанным и нередко недоступным.

Критерии определения группы инвалидности. Больные лейкозами, как правило, являются инвалидами. При легких формах они некоторое время при медленном прогрессировании заболевания могут признаваться инвалидами III группы. При заметном прогрессировании, а также при формах средней тяжести и тяжелых они являются инвалидами II и нередко I группы.

Пути реабилитации. Зависят в основном только от эффективности проводимого лечения.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) - заболевание неясной этиологии, характеризующееся развитием тромбоцитопении и геморрагического синдрома. Чаще всего разрушение тромбоцитов обусловлено аутоиммунным процессом, спровоцированным каким-либо инфекционным агентом или приёмом ЛС. Преобладающий возраст - до 14 лет.Преобладающий пол - женский.

Патогенез . Экзогенные агенты (например, вирус, ЛС, в т.ч. вакцины) оседают на тромбоцитах больного, индуцируя фагоцитоз их мононуклеарными фагоцитами. Также в результате иммунного процесса происходит подавление мегакариоцитарного ростка костного мозга.

Классификация

По течению: острое (менее 6 мес), хроническое (более 6 мес)

Периоды заболевания

Период обострения (криз)

Клиническая ремиссия

Клинико-гематологическая ремиссия

По клинической картине

Сухая (изолированные кожные проявления)

Влажная (присоединение кровотечений из слизистых оболочек).

Клиническая картина

Острое начало с геморрагического синдрома. Возможно повышение температуры тела до субфебрильных значений.

Состояние больного часто существенно не меняется.

Петехиально-экхимозная сыпь, локализованная на ягодицах, внутренней поверхности бёдер, груди, лице.

Положительный симптом щипка возможен и в стадии клинической ремиссии.

Кровотечения из слизистых оболочек. Наиболее часто возникает интенсивное носовое кровотечение; у девочек пубертатного возраста - маточные кровотечения.

Внутренние кровотечения в ЖКТ, ЦНС наблюдают крайне редко.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: постгеморрагическая анемия , тромбоцитопения

Общий анализ мочи - возможна гематурия при почечном кровотечении

Иммунограмма: увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов

Миелограмма: снижение количества мегакариоцитов.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим постельный при выраженной тромбоцитопении. Диета с исключением облигатных аллергенов.

Лекарственная терапия

При кровотечениях - дицинон (этамзилат), кислота аминокапроновая, андроксон, гемостатические средства для местного применения, при интенсивных носовых кровотечениях - тампонада носа. При маточных кровотечениях -окситоцин (по назначению гинеколога).

Антигистаминные препараты.

Витамин В15, элеутерококк.

Глюкокортикоиды, например преднизолон

Показания -влажная форма ИТП, обильные кожные проявления на лице, волосистой части головы при содержании тромбоцитов менее 0,05 1012/л

Назначают курсами по 2-3 мг/кг/сут в течение 5-7 дней с перерывами в 5-7 дней

Показание к отмене - клинико-гематологическая ремиссия к первому дню следующего курса

При сохранении тромбоцитопении и отсутствии геморрагического синдрома терапию прекращают после 4-5 курсов.

Иммуносупрессивная терапия - эффективность сомнительна.

Альтернативные препараты. Интрон (рекомбинантный интерферон) - при хроническом течении. Препарат имеет много побочных эффектов.

Внутривенные инфузии IgG - новый и эффективный метод, способствующий увеличению числа тромбоцитов при остром приступе. AT блокируют Рс-рецепторы фагоцитов, играющих важную роль в антитромбоцитарных цитотоксических реакциях; этот способ приобрёл популярность в качестве предоперационной подготовки у больных ИТП, требующих хирургического вмешательства. Новый метод терапии рефрактерной ИТП, давший обнадёживающие предварительные результаты, - плазмаферез через колонку с протеинами стафилококков.

Хирургическое лечение - спленэктомия - показано при хронической форме с тяжёлыми кровотечениями при безуспешной консервативной терапии. Излечение при спленэктомии происходит не всегда.

Наблюдение . В стадии клинической ремиссии - контроль количества тромбоцитов 1 р/мес. При длительности клинико-гематоло-гической ремиссии более 5 лет пациента снимают с учёта. Рекомендации

Наблюдение гематологом по месту жительства

Противопоказаны физиотерапевтическое лечение, инсоляция

Противопоказано применение ацетилсалициловой кислоты, карбеницил-лина

Профилактика кровотечений - фитотерапия (настои ромашки, крапивы, шиповника) курсами 15 дней каждые 3 мес

Следует исключить занятия физкультурой и спортом

Оформление инвалидности при стойкой хронизации заболевания. Осложнения

Кровоизлияния в ЦНС

Выраженная постгеморрагическая анемия.

Течение и прогноз .

У большинства больных (80-90%) происходит самоизлечение в течение 1-6 мес. При хронизации процесса схема лечения преднизолоном аналогична. Уровень смертности при ИТП - менее 1%. Причины смерти - кровоизлияния в ЦНС, тяжёлая постгеморрагическая анемия.

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при тромбоцитопенической пурпуре

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура характеризуется образованием антитромбоцитарных антител, повышенным разрушением тромбоцитов в ретикулоэндотелиальной системе, прогрессированисм геморрагического диатеза.

Эпидемиология. Частота 6-12: 100000 населения; 90% больных - лица в возрасте до 40 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины в 1,5-2 раза. Рецидивирующее течение заболевания обусловливает ограничение способности к передвижению, самообслуживанию, обучению, трудовой деятельности, социальную недостаточность и определение инвалидности. При эффективной реабилитации к работе в полном объеме в непротивопоказанных видах и условиях труда возвращается 20%, с уменьшением объема производственной деятельности или к работе по другой доступной профессии - 30% больных.

Этиология и патогенез. Причина заболевания неизвестна. В патогенезе участвуют антитромбоцитарные антитела, относящиеся к Jg G: аутоиммунные, возникающие против неизмененных тромбоцитов; гетероиммунные - против тромбоцитов с ранее измененной антигенной структурой вследствие вирусного, бактериального и иного воздействия; трансиммунные - от матери, больной идиопатической тромбоцитопенией, к тромбоцитам плода в период внутриутробного развития. Во всех случаях нарушается иммунологическая толерантность к собственному антигену, срок жизни тромбоцитов сокращается до нескольких часов; секвестрация происходит преимущественно в селезенке. Формируется коагулопенический синдром вследствие снижения тромбопластической активности, утилизации протромбина и ретракции кровяного сгустка; время кровотечения увеличивается.

Классификация. Выделяют острую и хроническую рецидивирующую форму. По характеру течения хронической формы различают легкую, средней тяжести, тяжелую. По преимущественному варианту клинических проявлений: кожный, желудочно-кишечный, почечный, церебральный и т.п.

Клиника.
Критерии диагностики: снижение количества тромбоцитов в крови до 2-50х10*9/л, появление атипичных и дегенеративных форм; увеличение мегакариоцитов в костном мозге, в том числе функционально неполноценных, без азурофильной зернистости с нарушением отшнуровки тромбоцитов; наличие мегакариобластов; обнаружение антитромбоцитарных аутоантител; увеличение до 10-15 мин. длительности кровотечения но Дьюку; уменьшение ретракции кровяного сгустка и адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов; нормальное (по Ли-Уайту) время свертывания крови; выраженный геморрагический диатез в виде петехий и экхимозов на туловище, конечностях, местах инъекций, на слизистой ротовой полости; положительные симптомы жгута и щипка, связанные с увеличением проницаемости капилляров.

Характер течения. Наблюдается слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, боль в костях; кровоизлияния петехиального или экхимозного характера на туловище и конечностях различной окраски в зависимости от давности, в мозг, сетчатку, склеру; кровотечения из слизистых оболочек, носовые, после экстракции зуба; маточные при менструации; после тонзиллэктомии.

Острая форма: чаще у детей; геморрагические проявления обычно невелики несмотря на выраженную тромбоцитопению; продолжается 4-6 нед. и заканчивается спонтанной ремиссией и полным выздоровлением в период до 6 мес. от начала заболевания.

Хроническая форма отличается волнообразным течением, периоды обострения продолжаются несколько недель, под влиянием терапии сменяются клинико-гематологической ремиссией.

Легкая форма течения: редкие 1-2 раза в год, непродолжительные обострения с уменьшением тромбоцитов в крови до 60-80х10*9/л и развитием анемии легкой степени. Длительность кровотечения увеличивается до 7-8 мин. (норма 3-4 мин.), ретракция кровяного сгустка снижается до 30-40% (норма 48-64%) В фазу ремиссии показатели периферической крови нормализуются. Средняя тяжесть течения характеризуется 3-4 рецидивами в год со снижением тромбоцитов до 30-40х 10*9/л, развитием анемии средней степени. Длительность кровотечения достигает 10 мин., ретракция кровяного сгустка снижается до 20%. В фазу ремиссии полной нормализации показателей крови, включая тромбоциты, не происходит. Тяжелая форма отличается наличием 5 и более рецидивов в год или непрерывным рецидивированием заболевания, снижением тромбоцитов до 5-10х10*9/л, развитием тяжелой анемии, жизнеопасных осложнений. Длительность кровотечения более 12 мин., ретракция кровяного сгустка менее 20%. Ремиссии - неполные, сохраняется анемия, тромбоцитопения до 30х10*9/л.

Осложнения: кровоизлияния в мозг, склеру, сетчатку глаза; желудочно-кишечные кровотечения. Опасны кровотечения после тонзиллэктомии. Вследствие повторных кровотечений развивается жслезодефицитная анемия различной степени тяжести.

Прогноз зависит от тяжести течения, характера кровотечений и кровоизлияний. При адекватном медикаментозном лечении, своевременной спленэктомии прогноз благоприятный. Хроническая железодефицитная анемия обусловливает развитие миокардиодиетрофии, сердечной недостаточности. Летальный исход может наступить при тяжелом течении заболевания вследствие кровоизлияния в мозг.

Дифференциальный диагноз проводится с апластической анемией, острым лейкозом, В12-дефицитной анемией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, болезнью Шенлейн-Геноха, симптоматической тромбоцитопенической пурпурой при коллагенозах, инфекционных заболеваниях (малярия, тифы, корь, инфекционный мононуклеоз, сепсис и т.п.), применении некоторых лекарственных препаратов (хинидин, салицилаты, сульфаниламиды и т.п.); тромбоцитопатиями, коагулопатиями, злокачественными новообразованиями с метастазами в костный мозг.

Пример формулировки диагноза : идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, хроническое течение, средней тяжести в фазе обострения; гипохромная анемия средней тяжести, миокардиодистрофия. СН 1ст.

Принципы лечения: купирование геморрагических проявлений; устранение анемии; профилактика рецидивов. Назначают глюкокортикоиды 1-3 мг/кг массы тела в зависимости от выраженности геморрагических проявлений, гемостатическис средства, препараты железа; иммуномодуляторы, плазмаферез, а2-интерферон. При неэффективности глюкокортикоидов - спленэктомия. В случае рецидива после спленэктомии применяются иммунодепрессанты в комбинации с глюкокортикоидными гормонами.

Трудоспособными признаются больные, перенесшие острую форму, при отсутствии геморрагических проявлений и полной нормализации показателей крови; при легкой форме клинического течения, работающие в не противопоказанных видах и условиях труда.

Временная утрата трудоспособности наступает в фазе обострения: при легком течении заболевания - до 10-15 дн., средней тяжести - 20-30 дн., тяжелом течении - до 2 мес.

Противопоказанные виды и условия труда: работа, связанная с тяжелым физическим и значительным нервно-психическим напряжением, воздействием токсических агентов (мышьяк, свинец), вибрации; в зависимости от тяжести анемии - пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, вождением транспортных средств, диспетчерские профессии и т.п.

Показания для направления в бюро МСЭ:
тяжелое течение; течение средней тяжести при отсутствии полной клинико-гематологической ремиссии с тенденцией к прогрессированию заболевания; легкое и средней тяжести течение при наличии противопоказаний в характере и условиях труда и необходимости рационального трудоустройства по другой профессии более низкой квалификации или существенного уменьшения объема производственной деятельности.

Необходимый минимум обследования при направлении больных в бюро МСЭ:
общий анализ крови с определением тромбоцитов и ретикулоцитов; стернальная пункция с исследованием миелограммы; определение ретракции кровяного сгустка, времени свертывания крови, длительности кровотечения.

Критерии инвалидности: для оценки ОЖД необходимо установить форму и характер течения заболевания, частоту и длительность обострений, полноту ремиссий, осложнения, эффективность лечения, социальные факторы.

III группа инвалидности определяется больным средней степени тяжести, в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 1 ст., работающим в противопоказанных видах и условиях труда, и в связи с этим нуждающимся в переводе на работу по другой профессии более низкой квалификации или в существенном уменьшении объема производственной деятельности по прежней профессии.

II группа инвалидности определяется больным с тяжелым течением заболевания, не поддающимся лечению, при развитии выраженных осложнений и стойких нарушений функций различных органов и систем, приводящих к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II ст. В период относительных ремиссий им может быть рекомендована работа в специально созданных условиях или на дому.

I группа инвалидности определяется больным с тяжелыми осложнениями (геморрагический инсульт), приводящими к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст., нуждающимся в постоянном постороннем уходе и помощи.

Причина инвалидности: «общее заболевание»; при соответствующих анамнестических данных, документально подтвержденных - «инвалидность с детства».

Профилактика и реабилитация: диспансеризация больных и инвалидов, санация хронических очагов инфекции, фитотерапия; адекватное лечение при обострении заболевания; профориентация, переобучение и рациональное трудоустройство в доступных видах и условиях труда; предоставление работы инвалидам II группы в специально созданных условиях.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (D69.3)

Онкогематология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «9» июля 2015 года
Протокол № 6

Определение: Иммунная тромбоцитопения - аутоиммунное заболевание, вызываемое одним или более антитромбоцитарными антителами, обычно воздействующими на мембранных гликопротеиновых комплексах IIb/IIIa и/или GPIb/IX, что приводит к разрушению тромбоцитов клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров, проявляющееся геморрагическим синдромом .

Название протокола: Иммунная тромбоцитопения у взрослых

Код протокола:

Код МКБ -10:
D69.3 - иммунная тромбоцитопения

Дата разработки протокола: 2015 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
* - препараты, закупаемые в рамках разового ввоза;
АГ - артериальная гипертензия;
АД - артериальное давление;
АЛаТ - аланинаминотрансфераза;
АСаТ - аспартатаминотрансфераза;
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека;
ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза;
ИТП - иммунная тромбоцитопения;
ИФА - иммуноферментный анализ;
ИФТ - иммунофенотипирование;
КТ - компьютерная томография;
ЛДГ - лактатдегидрогеназа;
МДС - миелодиспластический синдром;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи;
ОМЛ - острый миелобластный лейкоз;
ПНГ - пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
ПЦР - полимеразная цепная реакция;
СОЭ - скорость оседания эритроцитов;
УЗДГ - ультразвуковая допплерография;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия;
ЧД - частота дыхания;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
ЭКГ - электрокардиография;
ЭхоКГ - эхокардиография;
ЯМРТ - ядерно-магнитная резонансная томография;
FISH - флюоресцентная in situ гибридизация;
HLA - система лейкоцитарных антигенов человека.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, онкологи, гематологи.

Шкала уровней доказательности.

Уровень доказательность	Характеристика исследований, которые легли в основу рекомендаций
А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической, ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых, не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или
	Неконтролируемое исследование или
	Мнение экспертов

Классификация

Клиническая классификация:

Классификация AmericanSocietyofHematology , 2013 .

Разделение иммунной тромбоцитопении:
· впервые диагностированные (до 3 месяцев);
· персистирующие (3-12 месяцев);
· хронические (после 12 месяцев).
Разделение иммунной тромбоцитопении, предложенное IWG не было формально валидизировано и не рекомендуется для использования и выбора тактики лечения.
Резистентная ИТП к терапии кортикостероидами - отсутствие ответа через 3 недели терапии кортикостероидами (преднизолон 0,5-2 мг/кг/сут).
Рефрактерная ИТП - отсутствие ответа (тромбоциты менее 30х10 9 /л) после проведения спленэктомии.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК (подсчет тромбоцитов, ретикулоцитов в мазке).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАМ;
· коагулограмма;


· антинуклеарный фактор;
· цианокобаламин, фолиевая кислота;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфотаза);

· ИФА на маркеры ВИЧ;
· ИФА на маркеры вирусов;

· антинуклеарный фактор;
· цитологическое исследование костного мозга;
· ЭКГ;


· ФГДС;
· бак посев на Helicobacterpylori.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
· ОАК (подсчет тромбоцитов, ретикулоцитов в мазке);
· сывороточное железо, ферритин;
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
· ИФА на маркеры ВИЧ;
· ИФА на маркеры вирусов герпес - группы;
· ЭКГ;
· группа крови и резус фактор;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок);
· УЗИ органов брюшной полости и селезенки;
· УЗИ органов малого таза - для женщин;
· рентгенография органов грудной клетки.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК (подсчет тромбоцитов и ретикулоцитов в мазке);
· группа крови и резус фактор;
· прямая проба Кумбса;
· гаптоглобин;
· биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛаТ, АСаТ, билирубин, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, ЛДГ, глюкоза, С - реактивный белок);
· коагулограмма;
· ОАМ;
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов (HbsAg);
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов HCV;
· ИФА на маркеры на ВИЧ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· миелограмма;
· биохимический анализ: ГГТП, электролиты;
· цитологическое исследование биологического материала;
· цианокобаламин, фолиевая кислота
· ИФА на антитромботические антитела;

· иммунограмма;
· гистологическое исследование биоптата (селезенка, лимфоузел, гребень подвздошной кости);
· стандартное цитогенетическое исследование;
· иммунофенотипирование клеток периферической крови;
· антифосфолипидные антитела;
· антитека к нативной и денатурированной ДНК;
· бактериологическое исследование биологического материала;
· ПЦР на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster);
· эхокардиография;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин - малого таза;
· рентгенография органов грудной клетки;
· рентгенография костей и суставов;
· КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
· ЯМРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
· ФГДС;
· бак посев на Helicobacterpylori;
· УЗДГ сосудов;
· бронхоскопия;
· колоноскопия;
· суточное мониторирования АД;
· суточное мониторирование ЭКГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
· сбор жалоб и анамнеза заболевания;
· физикальное обследование.

Диагностические критериипостановки диагноза:
Первичная иммунная тромбоцитопения диагностируется при снижении тромбоцитов менее 100 х 10 9 /л при исключении других причин тромбоцитопении. .

Жалобы на :
· повышенная кровоточивость из слизистых оболочек;
· геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже;
· слабость;
· бледность;
· утомляемость.

Анамнез : следует обратить внимание на:
· носовые, десневые кровотечения;
· меноррагии, метроррагии;
· кровоизлияния в склеру;
· кровоизлияния в головной мозг;
· гематурия;
· кровотечения из ЖКТ (крововая рвота, мелена);
· геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже.

Физикальное обследование [ 2 - 4 ]:
· геморрагические высыпания - петехии, экхимозы;
· бледность кожных покровов;
· одышка;
· тахикардия.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови: иммунная тромбоцитопения характеризуется уменьшением количества тромбоцитов в периферической кровивплоть до единичных при нормальном или даже повышенном уровне мегакариоцитов.Морфологические изменения в тромбоцитах: увеличение их размеров, появление малозернистых голубых клеток, также их пойкилоцитоз и уменьшение отростчатых форм тромбоцитов.Анемия при значительных кровотечениях ;
· миелограмма: увеличение количества мегакариоцитов, отсутствие или малое количество свободно лежащих тромбоцитов, отсутствие других изменений (признаков роста опухоли) в костном мозге;
· коагулограмма: не характерна гипокоагуляция;
· иммунологическое исследование: обнаружение в крови антитромбоцитарных тромбоцитоассоцированных(TpA-IgG)антител.

Инструментальные исследования :
· ФГДС : обнаружение источника кровотечения, признаки эзофагита, гастрита, бульбита, дуоденита (поверхностный, катаральный, эрозивный, язвенный).
· Бронхоскопия: обнаружение источника кровотечения.

Показания для консультации узких специалистов:
· врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению - установка центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC);
· гепатолог- для диагностики и лечения вирусного гепатита;
· гинеколог - беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при назначении комбинированных оральных контрацептивов;
· дерматовенеролог - кожный синдром
· инфекционист -подозрение на вирусные инфекции;
· кардиолог -неконтролируемая АГ, хроническаясердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости;
· невропатолог острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит, нейролейкоз;
· нейрохирург-острое нарушение мозгового кровообращения, дислокационный синдром;
· нефролог (эфферентолог) - почечная недостаточность;
· онколог - подозрение на солидные опухоли;
· оториноларинголог - для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
· офтальмолог - нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и придатков;
· проктолог - анальная трещина, парапроктит;
· психиатр -психозы;
· психолог -депрессия, анорексия и т.п.;
· реаниматолог - лечение тяжелого сепсиса, септического шока, синдрома острого легочного повреждения при синдроме дифференцировки и терминальных состояний, установка центральных венозных катетеров.
· ревматолог -синдром Свита;
· торакальный хирург -экссудативный плеврит, пневмоторакс, зигомикоз легких;
· трансфузиолог - для подбора трансфузионных сред при положительном непрямомантиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;
· уролог - инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы;
· фтизиатр - подозрение на туберкулез;
· хирург -хирургические осложнения (инфекционные, геморрагические);
· челюстно-лицевой хирург - инфекционно-воспалительные заболевания зубо-челюстной системы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз при иммунной тромбоцитопении предполагает исключение другихпричин тромбоцитопении. Включает в себя апластическую анемию, пароксизмальную ночную гемоглобинурию (болезньМаркиафавы -Микели), волосатоклеточный лейкоз, мегалобластные анемии, миелодиспластический синдром, TAR-синдром, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Для ПНГ характерны гемосидеринурия, гемоглобинурия, повышение уровней билирубина, ЛДГ, снижение либо отсутствие гаптоглобина. Кровоточивость редко наблюдается, типична гиперкоагуляция (активация индукторов агрегации). Исключается при отсутствии ПНГ клона по результатам ИФТ.
Апластическая анемия в мазках крови тромбоцитопения изолированная часто глубокая до выявления единичных кровяных пластинок. Аспират костного мозга беден ядросодержащими элементами. Снижено суммарное процентное содержание клеточных элементов. В гистологических препаратах трепанобиоптатов подвздошных костей аплазия костного мозга с замещением жировой ткани, исключает ИТП. Содержание железо нормально или повышено.
Миелодиспластические синдромы. Для МДС характерны признаки диспоэза, избыток бластов в костном мозге, хромосомные аберрации, что исключает ИТП.
Волосатоклеточный лейкоз. В дебюте заболевания может наблюдаться панцитопения, геморрагический синдром. Результаты проточной цитометрии, иммуногистохимических, гистологических исследовании костного мозга исключает ИТП.
TAR -синдром. Характерны отсутствие лучевых костей, врожденная патология мегакариоцитов и тромбоцитов с их гипоплазией и дисфункцией, что приводит в кровотечениям. Дети болеют наиболее часто сопровождается с врожденными аномалиями органов (часто пороки сердца).
Мегалобластные анемии. Основным методом диагностики является оценка уровня витамина В12 и фолиевой кислоты. Косвенными признаками, характерными для мегалобластных анемий являются повышение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах, повышение среднего объема эритроцитов, мегалобластный тип кроветворения по данным миелограммы. В отличие от ИТП при мегалобластных анемиях несмотря на тромбоцитопению отсутствует геморрагический синдром.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Исключается на основании неврологической симптоматики, образованием множественных тромбов, суставного синдрома, часто увеличением печени и селезенки.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
Достижение и удержание уровня тромбоцитов, необходимого для поддержания адекватного гемостаза.

Тактика лечения :
Немедикаментозное лечение:
Режим: общеохранительный, избегать травм.
Диета: № 15.

Медикаментозное лечение :
Выбор терапии должен обсуждаться с пациентом и учитывать предстоящие оперативные вмешательства, возможное побочное действие лекарственных препаратов и связанное со здоровьем изменения качества жизни.

Лечение впервые диагностированной ИТП:
Лечение пациентов впервые диагностированной ИТП проводится при тромбоцитах менее 30 х 10 9 /л.

Первая линия терапии
К первой линии терапии относят глюкокортикостероиды, Анти-Д иммуноглобулин человеческий и внутривенный белки плазмы человека (уровень доказательности D ).

Глюкокортикостероиды. Назначение кортикостероидов является стандартным инициальным лечением пациентов с иммунной тромбоцитопенией.

Преднизолон назначается в дозе 0,5-2 мг/кг/сут в/в или внутрь до достижения прироста уровня тромбоцитов более 30-50х10 9 /л и купирования геморрагического синдрома. Это может потребовать от нескольких дней до нескольких недель. Достигнув ответа лечение продолжается в той же дозе и на 22й день преднизолон отменяется одномоментно. Общая продолжительность терапии преднизолоном не должна превышать 3-4 недели. При отсутствии эффекта к концу 3-й недели лечения должен быть обсужден вопрос о выборе терапии второй линии. Продолжительная, в течение более 2х месяцев терапия преднизолоном не рекомендуется (уровень доказательности D ).
Назначение преднизолона в виде курса продолжительностью 21 - 28 дней является менее токсичными и предпочтительным в сравнении с пульс-терапией дексаметазоном (4 мг в/в №4) или метилпреднизолоном (500-1000 мг в/в №3). Пульс-терапия может быть использована при отсутствии ответа на стандартные дозы преднизолона. Дозы кортикостероидов, в т.ч. преднизолона не зависят от пути введения и не пересчитываются при переходе с парентерального введения на прием внутрь и наоборот. Продолжительность назначения кортикостероидов не должна превышать четырех недель, в особенности у пациентов без ответа на терапию.
Внутривенный Анти-Д иммуноглобулин человеческий. Может быть использован у резус-позитивных не спленэктомированных пациентов без признаков аутоиммунного гемолиза. Назначается в дозе 75-50 мг/кг в/в с премедикацией парацетамолом и преднизолоном. В большинстве случаев ответ на терапию наблюдается в течение недели после введения. Побочные явления редки, но могут быть достаточно серьезными в виде внутрисосудистого гемолиза, ДВС-синдрома, почечной недостаточности (уровень доказательности D ). .
Внутривенные белки плазмы человека. Внутривенный Иммуноглобулин человека нормальный назначается в дозе 1 г/кг за 1-2 введения в течение 1-2 суток (предпочтительнее) или 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней. Эффект терапии нестойкий и продолжительность ответа на внутривенный Иммуноглобулин человека нормальный обычно небольшая. Препарат рекомендуется назначать с целью подготовки к оперативному вмешательству, в т.ч. спленэктомии и в клинических ситуациях, когда требуется быстрый рост числа тромбоцитов (кровоизлияния в жизненноважные органы).
После достижения ответа на терапию внутривенным Иммуноглобулин человека нормальный может проводиться поддерживающая терапия в дозе 0,4 г/кг каждые 3-4 недели (уровень доказательности D ). .

Хирургическое лечение:

У пациентов при отсутствии эффекта на терапию первой линии рекомендуется рассмотреть возможность выполнения спленэктомии (уровень доказательности В ) . В случае наличия противопоказаний к проведению спленэктомии назначается медикаментозная терапия второй линии.

Спленэктомия. В отличие от педиатрических пациентов, у которых проведение спленэктомии не планируется ранее 12 месяцев от момента установления диагноза, у взрослых пациентов при отсутствии эффекта на терапию первой линии рекомендуется выполнение спленэктомии. . Лапароскопическая и лапаротомная спленэктомия одинаково эффективны, но восстановление в послеоперационном периоде быстрее после лапароскопической спленэктомии. (уровень доказательности С)

После спленэктомии ответ достигается у 80% пациентов. Около 20% рецидивируют спустя недели, месяцы, годы. При рецидиве необходимо исключить наличие добавочной селезенки. Лишь у 14% спленэктомия оказывается неэффективной.
Не рекомендуется дальнейшее лечение пациентов с отсутствием симптомов ИТП после спленэктомии с тромбоцитами более 30 х 10 9 /л (уровень доказательности С ) .
После проведения спленэктомии повышается риск тяжелых инфекций, связанных с Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Пациентам назначаются поливалентные пневмококковые, менингококковые, Капсулярный полисахарид Haemophilus influenzaе типа b (PRP) конъюгированного со столбнячным анатоксином (TT)вакцины за 2-4 недели до спленэктомии. У пациентов, получавших в последние 6 месяцев ритуксимаб вакцинация может быть неэффективной. Пациенты после спленэктомии должны быть предупреждены о риске инфекционных осложнений и необходимости при любом фебрильном эпизоде принимать антибиотики из группы пенициллинов или респираторных фторхинолонов (левофлоксацин).

Агонисты рецепторов тромбопоэтина. Агонисты рецепторов тромбопоэтина рекомендуются при рецидиве после спленкэтомии или при наличии противопоказаний к её выполнению. Наиболее доказанный эффект при лечении рефрактерной иммунной тромбоцитопении имеют агонисты тромбопоэтина (уровень доказательности А ) Агонисты рецепторов тромбопоэтина рекомендуются пациентам, с высоким риском кровотечения, которые не ответили на первую линию терапии (ГКС,иммуноглобулины) и не спленэктомированные (уровень доказательности D ) Ритуксимаб. Рекомендуется для пациентов, с высоким риском кровотечения, которые не ответили на первую линию терапии кортикостероидами,иммуноглобулинами или на Спленэктомию (уровень доказательности D ) . Терапия второй линии у взрослых пациентов с иммунной тромбоцитопенией:

Рекомендуемая тактика лечения	Приблизительная частота достижения эффекта	Приблизительное время достижения эффекта	Токсичность терапии	Длительность стойкого эффекта
Спленэтомия	Приблизительно 80% пациентов достигают эффекта; две трети пациентов достигают стойкого ответа.	1-24 дня	Кровоизлияния, перипанкреатические гематомы, поддиафрагмальные абсцессы, раневые инфекции, смерть, пневмококковая инфекция, лихорадка, сепсис, тромбоз	Примерно у двух третей пациентов стойкий ответ без проведения дополнительной терапии сохраняется в течение 5-10 лет.
Ритуксимаб 375 мг/м2 еженедельно, 4 введения (более низкие дозы тоже могут быть эффективными)(уровень доказательности D)	60% пациентов; полный ответ достигают 40% пациентов	1-24 дня	Очень редко, как правило, после первой инфузии лихорадка, озноб, сыпь, или боль в горле. Более серьезные реакции включают сывороточную болезнь и (очень редко), бронхоспазм, анафилактический шок, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоз артерий сетчатки, инфекции и развитие фульминантного гепатита за счёт реактивации гепатита В. В редких случаяхт прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия.	Устойчивый ответ в течение более 3-5 лет в 15% -20% пациентов.
Агонисты рецепторов ТПО элтромбопаг 25-75 мг, ежедневно, перорально(уровень доказательности А)	У 70% пациентов достигнут при приёме 50 мг препарата, 81% - при 75мг (уровень тромбоцитов 50 тыс/мкл)	У более 80% пациентов, получавших 50 или 75 мг элтромбопага ежедневно уровень тромбоцитов увеличился к 15 дню.	Побочные эффекты, встречавшиеся, по крайней мере у 20% больных: головная боль; Серьёзные побочные эффекты, связанные с лечением: фиброз костного мозга, ухудшение тромбоцитопении при прекращении приёма препарата, тромбоз, в 13% нарушения функции печени.	При постоянном приёме препарата эффект сохраняется до 1,5 лет
Агонисты ТПО ромиплазмин 1-10 мг/кг подкожно, 1 раз/неделю(уровень доказательности А)	Повышение уровня тромбоцитов при проведении спленэктомии у 79% пациентов, без проведения спленэтомия - 88%.	1-4 недели (у пациентов с количеством тромбоцитов <30 тыс/мкл достигалось повышение количества >50 тыс/мкл)	Побочные эффекты, по крайней мере у 20% больных: головная боль, повышенная утомляемость, носовые кровотечения, боль в суставах и ушибы (по аналогии заболеваемости в группе плацебо)	До 4х лет при постоянном приёме препарата
Винкаалколоиды: Винкристин - общая доза 6 мг (1-2 мг - инфузия 1 раз/нед); Винбластин - общая доза 30 мг (инфузии по 10 мг 1 раз/нед); У некоторых пациентов инфузии винкристина и винбластина, используются как альтернативная терапия	Высокая вариабельность ответа: у 10-70% пациентов	5-7 дней	Невропатия, особенно при повторном применении и у пожилых людей, нейтропения, лихорадка, флебит/тромбофлебит в месте инфузии	Нормальное количество тромбоцитов достигалось у 6 из 9 (9/12 была реакция) пациентов при долгосрочном применении (3-36 мес, в среднем, 10 мес)
Азатиоприн 1-2 мг/кг (максимально 150 мг/сут)	У двух третей пациентов	Медленно, может появиться после 3-6 месяцев приёма препарата.	Редко проявляются: слабость, потливость, повышение трансаминаз, тяжелая нейтропения с инфекцией, панкреатит	У четверти пациентов ответ достигается при поддерживающей терапии
Циклоспорин А 5 мг/кг/сут 6 дней, затем 2,5-3 мг/кг/сут	Дозо-зависимый эффект. Высокая скорость ответа (примерно в 50-80% случаев) при терапии малыми «сериями»	3-4 недели	У большинства пациентов, приходящие: увеличение креатинина в сыворотке крови, гипертония, повышенная утомляемость, парестезии, гиперплазия десен, миалгия, диспепсия, гипертрихоз, тремор	У более половины пациентов при применении низких доз сохранялась ремиссия (не менее 2-х лет)
Циклоспорин 1-2 мг/кг перорально, ежедневно, по-меньшей мере, в течение 16 недель	У 24-85% пациентов	1-16 недель	Нейтропения, острые глубокие венозные тромбозы, тошнота, рвота.	В 50% случаев сохранялся стойкий ответ
Даназол 200 мг 2-4 р/сут	В 67% полный или частичный ответ	3-6 мес	Частые побочные эффекты: акне, увеличение роста волос на лице, увеличение холестерина, аменорея, повышение трансаминаз	В 46% случаев ремиссия сохранялась в среднем 119 ± 45 месяцев и средняя продолжительность терапии даназолом составила 37 мес
Дапсон 75-100 мг	У 50 % пациентов	3 недели	Редкие, обратимые: вздутие живота, анорексия, тошнота, метгемоглобинурия, гемолитическая анемия у пациентов с дефицитом Г-6ФД.	Устойчивый ответ у двух третей пациентов
Мофетила микофенолат 1000 мг 2 р/сут, не менее 3-4 нед	Частичный ответ у 75% пациентов, полный ответ в 40% случаев	4-6 нед	Редко: головная боль, боли в пояснице, вздутие живота, анорексия, тошнота	Эффект сохраняется в течение короткого времени после прекращения лечения

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
− перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения):

Антинеопластические и
· преднизолон таблетки 5 мг, 30 мг - 1 мл раствор для инъекций в ампулах;
· дексаметазон 4 мг-1 мл раствор для инъекции в ампулах;
· метилпреднизолон таблетки 32 мг.

· ромиплостим порошок для приготовления раствора во флаконах 250 мкг;
;

Иммуносупрессивные лекарственные средства:
· ритуксимаб концентрат для приготовления раствора для инфузии 100 мг;
· циклоспорин капсулы 100 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих менее 100% вероятность применения):

Антифибринолитические препараты и гемостатические препараты:
· транексамовая кислота, раствор для инъекций 10% - 5,0 мл, таблетки 250 мг.

· омепразол, капсула 20 мг.

Антибактериальные средства:
· азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг;
· амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг;
· моксифлоксацин, таблетка, 400 мг;
· офлоксацин, таблетка, 400 мг;
· ципрофлоксацин таблетка, 500 мг;
· эритромицин, таблетка 250мг;
· сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг.

Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:

Неопиоидные анальгетики и нестероидные противовоспалительные лекарственные средства:
· ацетилсалициловая кислота покрытые (кишечнорастворимой, пленочной) оболочкой 50мг, 75мг, 100мг, 150мг.

· вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
· декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл;
· натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл;

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
- перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения):

Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства
Иммуносупрессивные лекарственные средства:
· ритуксимаб концентрат для приготовления раствора для инфузии 100 мг-10 мл*;
· циклоспорин капсулы 100 мг*.

Глюкокортикостероиды:
· преднизолон таблетки 5 мг, 30 мг - 1 мл раствор для инъекций в ампулах;
· дексаметазон 4 мг - 1 мл раствор для инъекции в ампулах;
· метилпреднизолон таблетки 32 мг*.

Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
· внутривенные белки плазмы человека флакон 5 г*;
· элтромбопаг таблетки 50 мг*;
· аминокапроновая кислота, раствор для инфузий 5%, 100 мл;
· транексамовая кислота 10%-5,0 мл
· гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл;
· эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл;
· эптаког альфа, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконе 1мг, 1,2 мг, 2 мг, 2,4 мг.
· ромиплостим порошок для приготовления раствора во флаконах 250 мкг*.

Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):

Антисептики:
· хлоргексидин 0,05 - 100 мл раствор для наружного применения;
· этанол раствор 70, 90 %;
· повидон - йод раствор для наружного применения;
· перекись водорода раствор 3 %;
· йод раствор спиртовой 5 %.

Противосудорожные и противоэпилептические лекарственные средства:
· магния сульфат 25% - 5 мл раствор для инъекции.

Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса:
· натрий уксуснокислый, натрия хлорид, калия хлорид 400 мл раствор для инфузий;
· декстроза 5% - 400 мл раствор для инфузии;
· натрия хлорид 0,9% - 400 мл раствор для инфузии;
· калия хлорид 7,5% - 10 мл раствор для инъекции в ампулах
· декстроза 10% - 400 мл раствор для инфузии;
· альбумин, раствор для инфузий 10 %, 100мл, 20 % 100 мл.

Спазмолитические лекарственные средства:
· дротаверин таблетки 40 мг.

Антацидные и другие противоязвенные лекарственные средства:
· омепразол таблетки 20 мг;
· фамотидин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг.

Опиоидные анальгетики:
· трамадол таблетки 100 мг;
· морфин 1% - 1,0 раствор для инъекции.

Противорвотные средства:
· метоклопрамид 0,5%-2 мл раствор для инъекции в ампулах.

Антибактериальные средства:
· цефоперазон порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг;
· цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;
· цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций 250 мг; 500 мг; 1000 мг; 2000 мг
· цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций 250 мг, 750 мг, 1500 мг;
· цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций 250 мг, 500 мг, 1000 мг, 2000 мг;
· цефотаксим порошок для приготовления раствора для инъекций 250 мг; 500 мг, 1000 мг;
· цефепим порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;
· ампициллин натрия, сульбактам натрия порошок для приготовления раствора для инъекций 0,75 г, 1,5 г;
· дорипенем порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг;
· меропенем порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 500мг, 1000мг;
· эртапенем лиофилизат для приготовления раствора для инъекции 1000 мг;
· имипенем порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг.
· азитромицин порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 500 мг; суспензии для приема внутрь;
· кларитромицин порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 500 мг;
· ванкомицин порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500 мг, 1000 мг;
· гентамицин раствор для инъекций 80 мг/2 мл;
· линкомицин раствор для инъекций 30% 1,0; капсулы 250 мг;
· ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2 %, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/10 мл;
· метронидазол раствор для инфузий 500 мг/100 мл; раствор для инъекций 5 мг/мл
· амоксициллин/клавулановая кислота порошок для приготовления пероральной суспензии 125+25 мг/5 мл, 312,5 мг/5 мл; порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг+500 мг, 500 мг+250 мг, 600 мг;
· амоксициллин/сульбактам порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 125мг + 125мг/5мл, 250мг + 250мг/5мл
· имипенем/Циластатин порошок для приготовления раствора для инъекций, инфузий 500 мг/500 мг;
· цефоперазон/Сульбактам порошок для приготовления раствора для инъекций 1,5 г, 2 г;
· рифампицин лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 0,15 г.

Средства для парентерального питания:
· альбумин 200 мл во флаконах;
· жировые эмульсии 500 мл 10% для инфузии во флаконах.

Кардиотонические средства:
· дигоксин 0,25мг/мл 1мл раствор для инъекции в ампулах;
· добутамин 50 мг/мл 5 мл раствор для инъекции в ампулах;
· допамин 4%-5мл раствор для инъекции в ампулах;
· норэпинефрин 2мг/мл - 4 мл раствор для инъекции.

Нитраты:
· изосорбида динитрат 1 мг/мл - 10 мл концентрат для приготовления раствора для инфузий в ампулах.

Инсулины и другие антидиабетические лекарственные средства:
· инсулин 40 МЕ/мл раствор для инъекций;

· итраконазол 10мг - 1мл 150мл во флаконах;
· флуконазол 150 мг таблетки.

Средства для общей анестезии и кислород:
· кетамин 50 мг/10мл раствор для инъекции;
· кислород 100%, литр;
· пропофол эмульсия 10 мг/мл - 20 мл для внутривенного введения.

Препараты для местной анестезии:
· лидокаин 2% - 2,0 мл в ампулах.

Миорелаксанты и ингибиторы холинэстеразы:
· пипекурония бромид лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 4 мг;
· суксаметония хлорид 100 мг/5 мл раствор для инъекции в ампулах.

Лекарственные средства, применяемые при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких:
· аминофиллин 2% - 5 мл раствор для инъекции.

Ингибиторы АПФ:
· эналаприл 1,25 мг - 1 мл раствор для инъекции в ампулах.

Антианемические лекарственные средства:
· железа сульфат, таблетка 320 мг;
· железа (III) гидроксид сахарозный комплекс раствор для внутривенного введения 20 мг/мл.

Противогрибковые лекарственные средства:
· анидулофунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
· вориконазол, порошок для приготовления раствора для инфузий 200 мг/флакон, таблетка 50 мг;
· итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
· каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
· микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
· флуконазол, капсула/таблетка 150 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл, 100 мл;

Противовирусные лекарственные средства:
· ацикловир, крем для наружного применения, 5% - 5,0, таблетка 400 мг, порошок для приготовления раствора для инфузий, 250 мг;
· валацикловир, таблетка, 500мг;
· валганцикловир, таблетка, 450мг;
· фамцикловир, таблетки, 500мг №14.

Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
· Сульфаметоксазол/триметоприм, концентрат для приготовления раствора для инфузий (80мг+16мг)/мл, 5 мл, таблетка 480 мг.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
После проведения спленэктомии повышается риск тяжелых инфекций, связанных с Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Пациентам назначаются поливалентные пневмококковые, менингококковые, Капсулярный полисахарид Haemophilus influenzaе типа b (PRP) конъюгированного со столбнячным анатоксином (TT)вакцины за 2-4 недели до спленэктомии. пневмококковый очищенный полисахаридный антиген, конъюгированный 0,5 мл*.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: не применяются.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не применяются.

Особенности лечебной тактики у беременных
Сочетание беременности и аутоиммунной тромбоцитопении не является редким.
Беременность может способствовать проявлению заболевания. Число тромбоцитов при беременности, осложненной ИТП, в 67-89% всех проанализированных случаев составляет менее 150х10 9 /л, при этом у 11% женщин беременность заканчивается спонтанным абортом в первом триместре, склонность к кровотечениям - у 21,5%, мертворождением - у 4%, жизнеспособные дети рождаются - у 81%. В 31,3% требуется лечение по повышению уровня тромбоцитов..
Заболевание беременной оказывает влияние на состояние новорожденного. Антитела к тромбоцитам от матери могут попадать к плоду, тогда количество тромбоцитов у него до и немедленно после рождения снижается до опасного уровня. В результате возникает кровотечение у плода во время родов, что иногда приводит к его повреждениям или смерти, особенно если кровотечение внутричерепное.
Беременность пациенткам с иммунной тромбоцитопенией не противопоказана, но в период беременности требуется дополнительный контроль и наблюдение у гематолога.
Помимо иммунной тромбоцитопении при беременности снижение уровня тромбоцитов может быть связано с гестозом, HELLP синдромом, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. У 5-8% здоровых женщин возможно развитие гестационной тромбоцитопении - снижение уровня тромбоцитов не выраженное (более 70 х10 9 /л в 95% случаев), не требует лечения и не оказывает влияния на здоровье матери и плода.
Для достижения оптимального эффекта при лечении ИТП во время беременности необходимо сотрудничество акушера, гематолога, анестезиолога и неонатолога. Лечение направлено на поддержание уровня тромбоцитов, при котором беременность протекает с минимальным риском кровотечения. В течение первых двух триместров терапию начинают при наличии клинических проявлений тромбоцитопении. Уровень тромбоцитов, равный 20-30 тыс/мкл, считается безопасным. В связи с теоретическим риском эпидуральной гематомы и формирования неврологических повреждений, остаётся спорным вопрос о количестве тромбоцитов, при котором можно безопасно проводить эпидуральную анестезию. Анестезиологи как правило, рекомендуют достичь уровня тромбоцитов не менее 75 тыс/мкл, однако гематологи считают, что количество тромбоцитов, равное 50 тыс/мкл достаточно для проведения эпидуральной анестезии и кесарева сечения.
Варианты терапии первой линии иммунной тромбоцитопении во время беременности, аналогичны таковым, для других взрослых пациентов с ИТП - кортикостероиды, внутривенный Белки плазмы человека (уровень доказательности С ) . Назначения препаратов второй линии с цитостатическим действием и спленэктомии желательно избегать или проводить когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск. Спленэктомию в случае необходимости лучше выполнять во втором триместре. Если нет дополнительных акушерских показаний родоразрешение целесообразно проводить через естественные пути. За 2-3 дня до родов рекомендуется введение внутривенного Белки плазмы человека из расчета 1 г/кг.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не применяются.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: При развитии инфекционных осложнений и жизнеугрожающих кровотечений пациентам по экстренным показаниям могут проводиться хирургические вмешательства.

Дальнейшее ведение:
· контроль показателей ОАК 1 раз в 10 дней (с подсчётом тромбоцитов «глазом»);
· Д учёт и наблюдение гематолога по месту жительства в течение 5 лет.

Индикаторы эффективности лечения :
Критерии ответа на терапию:
· полная ремиссия - тромбоциты более 100 х10 9 /л, отсутствие кровотечений;
· частичная ремиссия - тромбоциты более 30 х10 9 /л и не менее 2х кратное увеличение количества тромбоцитов от исходного уровня при отсутствии кровотечений;
· отсутствие ответа - тромбоциты менее 30 х10 9 /л или менее, чем 2х кратное увеличение уровня тромбоцитов или кровотечение.
· Зависимость от кортикостероидов: необходимость в постоянном или повторных доз введение кортикостероидов в течение не менее 2 месяцев для поддержания количества тромбоцитов на уровне или выше 30 × 109 / л и / или, чтобы избежать кровотечения.
· Зависимость от кортикостероидов является показанием для проведения терапии второй линии.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азатиоприн (Azathioprine)

Азитромицин (Azithromycin)

Альбумин человека (Albumin human)

Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)

Аминофиллин (Aminophylline)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Анидулафунгин (Anidulafungin)

Анти Д-иммуноглобулин человека (Anti-D immunoglobulin is human)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Ацикловир (Acyclovir)

Вакцина для профилактики заболеваний, вызванных менингококками групп А, С, W, Y (A vaccine for the prevention of disease caused by meningococci groups A, C, W, Y)

Вакцина для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae vaccine)

Валацикловир (Valacyclovir)

Валганцикловир (Valganciclovir)

Ванкомицин (Vancomycin)

Винбластин (Vinblastine)

Винкристин (Vincristine)

Вода для инъекций (Water for Injection)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Вориконазол (Voriconazole)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Даназол (Danazol)

Дапсон (Dapsone)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Дигоксин (Digoxin)

Добутамин (Dobutamine)

Допамин (Dopamine)

Дорипенем (Doripenem)

Дротаверин (Drotaverinum)

Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex)

Железа сульфат (Ferric sulfate)

Жировые эмульсии для парентерального питания (Fat emulsions for parenteral nutrition)

Изосорбида динитрат (Isosorbide dinitrate)

Имипенем (Imipenem)

Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)

Итраконазол (Itraconazole)

Йод (Iodine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Каспофунгин (Caspofungin)

Кетамин (Ketamine)

Кислород (Oxygen)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Лидокаин (Lidocaine)

Линкомицин (Lincomycin)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Меропенем (Meropenem)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метронидазол (Metronidazole)

Микафунгин (Micafungin)

Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil))

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Морфин (Morphine)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Омепразол (Omeprazole)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Парацетамол (Paracetamol)

Пипекурония бромид (Pipekuroniyu bromide)

Пневмококковая вакцина (Pneumococcal vaccine)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Преднизолон (Prednisolone)

Пропофол (Propofol)

Ритуксимаб (Rituximab)

Рифампицин (Rifampicin)

Ромиплостим (Romiplostim)

Суксаметония хлорид (Suxamethonium chloride)

Сульбактам (Sulbactam)

Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Трамадол (Tramadol)

Транексамовая кислота (Tranexamic acid)

Триметоприм (Trimethoprim)

Фамотидин (Famotidine)

Фамцикловир (Famciclovir)

Флуконазол (Fluconazole)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Циклоспорин (Cyclosporine)

Циластатин (Cilastatin)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Элтромбопаг (Eltrombopag)

Эналаприл (Enalapril)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эптаког альфа (активированный) (Eptacog alfa (activated))

Эритромицин (Erythromycin)

Эртапенем (Ertapenem)

Этанол (Ethanol)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· впервые выявленная иммунная тромбоцитопения и/или наличие геморрагического синдрома.

Показания для плановой госпитализации:
· проведение спленэктомии.

Профилактика

Профилактические мероприятия: нет.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer’s handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). . Available from URL: http://www.sign.ac.uk. 2. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopeniaCindy Neunert, Wendy Lim, Mark Crowther, Alan Cohen, Lawrence Solberg, Jr and Mark A. Crowther2011; 16:4198-4204 3. Гематология; Новейший справочник. Под общей редакцией доктора медицинских наук. Профессора К.М. Абдулкадырова. Москва: Издательство Эксмо; Санкт-Петербург: Издательство Сова, 2004; 414-422. 4. Mashhadi MA, Kaykhaei MA, Sepehri Z, Miri-Moghaddam E. Single course of high dose dexamethasone is more effective than conventional prednisolone therapy in the treatment of primary newly diagnosed immune thrombocytopenia. Daru. 2012 Aug 28;20(1):7. doi: 10.1186/2008-2231-20-7 5. Nakazaki K, Hosoi M, Hangaishi A, Ichikawa M, Nannya Y, Kurokawa M Comparison between pulsed high-dose dexamethasone and daily corticosteroid therapy for adult primary immune thrombocytopenia: a retrospective study. Intern Med. 2012;51(8):859-63. Epub 2012 Apr 15. 6. Van der Meer JW, van Beem RT, Robak T, Deptala A, Strengers PF Efficacy and safety of a nanofiltered liquid intravenous immunoglobulin product in patients with primary immunodeficiency and idiopathic thrombocytopenic purpura. Vox Sang. 2011 Aug;101(2):138-46. doi: 10.1111/j.1423-0410.2011.01476.x. Epub 2011 Mar 29. 7. Robak T, Mainau C, Pyringer B, Chojnowski K, Warzocha K, Dmoszynska A, Straub J, Imbach P. Efficacy and safety of a new intravenous immunoglobulin 10% formulation (octagam® 10%) in patients with immune thrombocytopenia. Hematology. 2010 Oct;15(5):351-9. doi: 10.1179/102453310X12719010991867. 8. Montalvo J1, Velazquez D, Pantoja JP, Sierra M, López-Karpovitch X, Herrera MF. Laparoscopic splenectomy for primary immune thrombocytopenia: clinical outcome and prognostic factors. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2014 Jul;24(7):466-70. doi: 10.1089/lap.2013.0267. Epub 2014 Jun 6. 9. Moulis G1, Lapeyre-Mestre M, Mahévas M, Montastruc JL, Sailler L. Need for an improved vaccination rate in primary immune thrombocytopenia patients exposed to rituximab or splenectomy. A nationwide population-based study in France.Am J Hematol.2015 Apr;90(4):301-5. doi: 10.1002/ajh.23930. Epub 2015 Mar 2. 10. Carpenedo M, Cantoni S, Coccini V, Fedele M, Morra E, Pogliani EM. Feasibility of romiplostim discontinuation in adult thrombopoietin-receptor agonist responsive patients with primary immune thrombocytopenia: an observational retrospective report in real life clinical practice. Hematol Rep. 2015 Feb 24;7(1):5673. doi: 10.4081/hr.2015.5673. eCollection 2015. 11. Mahévas M1, Fain O, Ebbo M, Roudot-Thoraval F, Limal N, Khellaf M, Schleinitz N, Bierling P, Languille L, Godeau B, Michel M. The temporary use of thrombopoietin-receptor agonists may induce a prolonged remission in adult chronic immune thrombocytopenia. Results of a French observational study.Br J Haematol. 2014 Jun;165(6):865-9. doi: 10.1111/bjh.12888. Epub 2014 Apr 12. 12. Decroocq J1, Marcellin L, Le Ray C, Willems L. Rescue therapy with romiplostim for refractory primary immune thrombocytopenia during pregnancy. Obstet Gynecol. 2014 Aug;124(2 Pt 2 Suppl 1):481-3. doi: 10.1097/AOG.0000000000000371 13. Song T.B. et al. // Fetal Diagn Ther.- 1999.- Vol.14(4).-P. 216-219.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных :

1) Кемайкин Вадим Матвеевич - кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", заведующий отделением онкогематологии и трансплантации костного мозга.
2) Клодзинский Антон Анатольевич - кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", врач гематолог отделения онкогематологии и трансплантации костного мозга.
3) Рамазанова Райгуль Мухамбетовна - доктор медицинских наук, профессор АО "Казахский медицинский университет непрерывного образования", заведующая курсом гематологии.
4) Габбасова Сауле Телембаевна - РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» заведующая отделением гемобластозов.
5) Каракулов Роман Каракулович - доктор медицинских наук, профессор, Академик МАИ РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» главный научный сотрудник отделения гемобластозов.
6) Табаров Адлет Берикболович - Начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан" клинический фармаколог.
7) Рапильбекова Гульмира Курбановна, доктор медицинских наук. АО «Нацинальный научный центр материнства и детства» - заведующая акушерским отделением №1.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
1) Афанасьев Борис Владимирович - Доктор медицинских наук, директор Научно-Исследовательского Института Детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой, Заведующий кафедрой гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Государственного бюджетного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образованияПервого Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. И.П. Павлова.
2) Рахимбекова Гульнар Аяпбеккызы - доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела.
3) Пивоварова Ирина Алексеевна - Medicinae Doctor, Master of Business Administration, Главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) имеет несколько синонимов. В медицинской литературе её могут именовать мегакариоцитарным лейкозом, первичным тромбоцитозом, геморрагической тромбоцитемией, идиопатическим тромбоцитозом.

Все эти сложные термины указывают на то, что эссенциальную тромбоцитемию можно отнести к – опухолевым заболеваниям кроветворных и лимфатических тканей. При этом заболевании поражаются стволовые клетки красного костного мозга – мегакариоциты, которые на начальном этапе начинают бесконтрольно размножаться, а затем так же бесконтрольно синтезируют тромбоциты.

Причины эссенциальной тромбоцитемии

Поскольку первичная эссенциальная тромбоцитемия является онкологическим заболеванием, подлинные причины её возникновения пока никому неизвестны.

Существует гипотеза, что толчок к началу поражения стволовых клеток костного мозга даёт радиационное заражение ресурсов окружающей среды.

Что касается вторичной эссенциальной тромбоцитемии, она может стать следствием:

• перенесённой инфекционной болезни;
• операции по удалению селезёнки;
• сильного кровотечения;
• системного поражения внутренних органов – саркоидоза;
• запущенного артрита (обычно ревматоидного);
• ряда злокачественных раковых опухолей.

Эпидемиология

• Эссенциальная тромбоцитемия достаточно редка: из ста тысяч взрослых граждан лишь три или четыре человека могут пострадать от её проявлений (согласно данным других источников ежегодно выявляется лишь один случай на миллион жителей).
• У этой болезни два пика: первый приходится на тридцати- или сорокалетних пациентов. В этой возрастной категории случаи эссенциальной тромбоцитемии у молодых женщин выявляются в два раза чаще. Второй пик заболеваемости отмечен у людей, перешагнувших пятидесятилетний рубеж. В этом возрасте частота заболеваний у представителей обоих полов является практически одинаковой.
• Случаи первичного тромбоцитоза у подростков и маленьких детей в возрасте от двух до тринадцати лет чрезвычайно редки.

Симптомы

Почти в одной трети всех случаев эссенциальная тромбоцитемия не даёт о себе знать на протяжении довольно длительного времени.

Чаще всего её выявляют совершенно случайно, при очередном анализе крови. На наличие недуга может указывать значительное повышение количества тромбоцитов в крови пациента.

Прогрессирование патологического процесса происходит очень медленно. Нередко первые отклонения в анализах крови и начало жалоб на ухудшение самочувствия разделяют не просто месяцы, а череда лет.

• На первых порах пациенты отмечают у себя снижение работоспособности, частые головные боли, склонность к тошноте и систематическим головокружениям и наличие целого ряда неврологических проявлений, свидетельствующих о нарушении нормальной работы церебральных артерий. Эту группу симптомов при ЭТ специалисты называют неспецифической.
• У пациентов отмечается парадоксальное сочетание склонности к развитию спонтанных кровотечений и к образованию тромбов. При склонности к кровотечениям медики говорят о наличии геморрагического синдрома – одного из характернейших проявлений ЭТ. Наличие этого синдрома отмечается примерно в половине всех случаев заболевания. У пациентов сильно кровоточат дёсны, кровоизлияния возникают на поверхности кожных покровов. Нередки случаи почечных, легочных, желудочно-кишечных кровоизлияний, а также выделений крови из мочевыводящих путей. Степень тяжести кровотечений может быть разной.
• Тромбозы артерий при эссенциальной тромбоцитемии чаще всего бывают периферическими, церебральными и коронарными. Нередки случаи тромбозов глубоких вен на ногах, а также тромбоэмболии легочной артерии.
• Увеличение синтеза тромбоцитов может привести к развитию эритромелалгии – крайне мучительного состояния, сопровождающегося резкими пульсирующими болями, локализующимися исключительно в конечностях. Изнуряя пациента в момент выполнения тяжёлых нагрузок, они стихают от воздействия холода или в период отдыха. Наличие этого симптома нередко приводит к дистрофическому изменению пораженных конечностей.
• Тромбозы мелких сосудов также заканчиваются образованием трофических язв, развитием гангрены и сухим некрозом кончиков пальцев на руках и ногах. Может наблюдаться полная утрата чувствительности в мочках ушных раковин и на кончике носа, объясняющаяся нарушенной циркуляцией кровотока в самых мелких сосудах.
• На коже пациентов спонтанно появляются небольшие синяки и точечные кровоизлияния (петехии). Это – еще одно характерное проявление ЭТ.
• У половины пациентов отмечается значительное увеличение селезёнки, у пятой части – увеличение печени.
• Эссенциальная тромбоцитемия, поразившая организм беременной женщины, может спровоцировать множественные инфаркты плаценты и стать виновницей плацентарной недостаточности. Такая беременность нередко заканчивается либо спонтанным абортом (в 35% случаев), либо преждевременными родами. Вполне возможна и преждевременная отслойка плаценты. У малыша, появившегося у матери, страдающей ЭТ, могут наблюдаться значительные задержки психического, интеллектуального и физического развития.
• Большинство больных, страдающих ЭТ, значительно теряет в весе. У некоторых из них наблюдается укрупнение целых групп лимфатических узлов.

Диагностика ЭТ

Врачи, которые лечат болезнь

Лечением эссенциальной тромбоцитемии занимается целая группа специалистов. Поскольку выявляется она в результате обычного исследования крови, первым врачом, решающим, к какому специалисту направить пациента, является терапевт.

Повышенный уровень тромбоцитов при неизменной лейкоцитарной формуле, наличие повышенной скорости оседания эритроцитов и фрагментов мегакариоцитов в крови дают основания для консультации специалиста-гематолога. Именно ему отводится ведущая роль в определении характера недуга, поразившего кровеносную систему и органы кроветворения.

Окончательный диагноз ставится не сразу, а лишь после тщательного сбора анамнеза, наблюдения за пациентом и проведения комплексного обследования крови и внутренних органов. Тактика дальнейшего лечения и взаимодействие с онкологом зависит от тяжести заболевания и специфики его проявлений.

Лечебная тактика

• Грамотный специалист знает, что при отсутствии выраженной симптоматики эссенциальная тромбоцитемия в лечении не нуждается. Даже высокое содержание тромбоцитов в крови нельзя считать показанием к началу немедленного радикального лечения. Лучшей тактикой для бессимптомных молодых пациентов, а также для пожилых больных с низким риском развития тромбозов является отказ от химиотерапии. Уже давно доказано, что молодые пациенты, заболевание которых протекает бессимптомно, могут прекрасно обходиться без всякого лечения на протяжении долгих лет. Учитывая это обстоятельство, таких пациентов оставляют под наблюдением гематолога. Лечение начинают лишь в случае развития осложнений.
• При высоком риске развития тромбозов применяют химиотерапию с применением цитостатиков. На первом этапе она призвана снизить уровень тромбоцитов до определённого (ниже 60 000 1/мкл) значения. В случае возникновения повторных тромбозов дозы препаратов увеличивают. В результате количество тромбоцитов в крови приближается к норме.
• При тромбозах мелких артерий, влекущих всевозможные нарушения зрения, развитие преходящей ишемии мозга и эритромелалгии пациентов лечат антиагрегантами – препаратами, тормозящими процесс тромбообразования. Воздействие этих лекарств приводит к тому, что тромбоциты, становясь менее клейкими, частично утрачивают способность к адгезии – прилипанию к стенкам кровеносных сосудов. Одним из самых эффективных антиагрегантов является известный всем аспирин (ацетилсалициловая кислота). Все вышеперечисленные проявления тромбозов мелких артерий совершенно исчезают при лечении низкими дозами аспирина.
• ЭТ лечат также биологическими препаратами – интерферонами.
• Если выраженный тромбоцитоз чреват осложнениями, опасными для жизни пациента, прибегают к процедуре тромбофереза, избавляющего кровь больного человека от избыточного содержания тромбоцитов. Манипуляцию осуществляют при помощи особого аппарата – сепаратора кровяных клеток. После тромбофереза клиническая картина осложнений как геморрагического, так и тромботического плана существенно улучшается.

Инвалидность

Пациенту с ЭТ при наличии определённых критериев, прописанных в соответствующих нормативно-правовых актах, может быть присвоена инвалидность.

Группа инвалидности (I, II или III) при эссенциальной тромбоцитемией определяется степенью тяжести заболевания. Чаще всего она является рабочей.

При улучшении состояния пациента инвалидность может быть снята. Это решение принимает врачебно-трудовая экспертная комиссия (ВТЭК).

Продолжительность жизни

Продолжительность жизни пациентов при эссенциальной тромбоцитемии практически не снижена.

В результате постепенно накапливающейся информации об этом заболевании специалисты начинают приходить к выводу о том, что оно не в такой степени злокачественно, как это было принято думать раньше.

Перерождение ЭТ в острый лейкоз (это происходит менее чем в двух процентах случаев), как правило, связано с сеансами химиотерапии с использованием цитостатиков.