причины рецидива грыж. профилактика. Осложнения грыж. Диагностика, особенности лечебной тактики, осложнения Ущемленная грыжа осложнения

Грыжа есть выход внутренностей вместе с брюшиной в подкожную клетчатку через физиологические или патологические отверстия брюшной стенки. По частоте первое место занимает паховые грыжи, затем бедренные и далее грыжи белой линии живота, пупочные грыжи. Грыжи часто встречается на животе и образуются в результате дефекта в брюшной стенке.

Виды грыж

Различают наружные и внутренние грыжи.

1. Паховые- врожденные и приобретенные грыжи. По стадиям: - начинающаяся, канальная, фуникулярная, пахово- мошоночная, гигантские грыжи.

2. Пупочные- эмбриональные грыжи, пупочные грыжи у детей, пупочные грыжи у взрослых.

3. Грыжа белой линии живота- надпупочная, околопупочная, подпупочная.

4. Редко встречающиеся брюшные грыжи- боковые грыжи живота, грыжи мечевидного отростка, поясничные грыжи, промежностные грыжи.

5. Послеоперационные грыжи живота.

Местные причины-дефекты тканей брюшной стенки.

К общим причинам можно отнести предрасполагающие и воспроизводящие причины.

Врожденные грыжи- ребенок рождается с дефектом, который возникает при внутриутробном развитии плода. Приобретенная грыжа- возникает при слабости апоневроза и мышц брюшной стенки, кроме этого при неполном сращении ран брюшной стенки после травм или операций.

Составные части грыжи- грыжевые ворота, грыжевое содержимое, грыжевой мешок, составные части грыжевых ворот, отверстие, шейка, тело и дно.

Субъективные: жалобы, симптомы, объективные исследования.

Различные виды осложнения грыжи: невправимость, воспаление, копростаз, ущемление.

Причины, признаки, симптомы невправимости, воспаление грыжевого мешка, копростаза и ущемление грыж.

Частое из осложнений -это ущемление грыж.

Это - ущемление в грыжевых воротах грыжевого содержимого. Механизм ущемления.

Причины ущемления: спастические состояния тканей вокруг грыжевых ворот, узкие грыжевые ворота, воспалительные явления вокруг грыжевых ворот. Виды ущемленных грыж- антеградное, ретроградное, пристеночные. Патологическое состояние ущемления различают- местные, общие осложнения.

Местные симптомы-сильные боли вокруг грыжевого выпячивания, невправимость грыжи, увеличение грыжи, исчезновение симптома кашлевого толчка, при перкуссии в области грыжевого мешка- тупой звук.

Общие симптомы-симптомы острой кишечной непроходимости. Отсутствие газов и стула. Неукротимая рвота, вздутие живота, увеличение симптомов интоксикации.

Дифференциальная диагностика невправимых и ущемленных грыж.

Осложнения ущемленных грыж: некроз органов, перитонит, флегмона грыжевого мешка.

Смертность при ущемленных грыжах-5-12%.В пожилом возрасте смертность 3 раза выше. Это составляет 50% из общих ущемленных грыжах.

Пути уменьшения смертности при ущемленных грыжах: это санитарно-просветительская работа среди населения об опасностях ущемления грыжи, преимуществах лечение их в плановом порядке, необходимости ранней госпитализации и операции при ущемленных грыжах, профилактика послеоперационных осложнений.

Паховые грыжи - это грыжи возникшие в паховом треугольнике. Для патогенеза возникновения паховых грыж необходимо знание об опускании яичек, стенки живота, пахового канала.

Строение пахового канала располагается в пределах пахового треугольника. Длина пахового канала 4-6 см. Через этот канал у мужчин проходит семенной канатик, у женщин круглая связка матки. Имеется 2 отверстия пахового канала. Различают 4 стенки пахового канала: передней стенкой является апоневроз наружной косой мышцы, а в латеральной части- волокна внутренней косой мышцы. Верхняя стенка образована нижним краем поперечной мышцы живота. Нижней стенкой служит желоб паховой связки, а задний- поперечная фасция.

Виды паховых грыж: прямые и косые

Прямые- это грыжа выходит через медиальную паховую ямку в наружные паховые отверстия, при этом грыжа не выходит через паховый канал, не впадает в мошонку, она находится медиальнее семенного канатика. Часто бывает двухсторонний, никогда не бывает врожденной, клинически бывает круглой.

Дифференциальная диагностика прямых и косых паховых грыж: Клинические проявления, анатомические особенности.

Отличие паховой грыжи от бедренной, водянки яичка, сообщающиеся водянки яичка, кисты семенного канатика, варикозных расширений вен семенного канатика, опухоли яичка.

Лечение паховых грыж- только оперативным способом.

Профилактика грыж.

6.Оснащение лекции.

1. Презентация на Power Point.

2. Показ больных по теме.

3. Набор хирургических инструментов.

4. Лекарственные препараты для обезболивания и в лечении послеоперационном периоде осложненных грыж.

7.Темы для самостоятельной работы студентов.

1. Уметь установить первичный диагноз при грыжах.

2. Обследование больных: клиническая картина, симптоматология.

3. Отличие грыж друг от друга.

4. Дифференциальная диагностика грыж от других заболеваний.

5. Знание о часто встречающихся грыжах, об осложнениях этих грыж.

6. Изучение на примере больных.

7. Оказание первой помощи при осложненных грыжах.

Цели:

а) Дать понятие о грыжах и их осложнениях.

б) Объяснить значение грыж.

в) Изложить виды грыж, составные части грыж, причины образования.

г) Дать характеристику брюшинных грыж и их классификацию, диагностику, клиническую картину.

д) Изложить осложнения грыжи.

ж) Изложить врачебную тактику и лечение.

з) Объяснить профилактику грыж.

3.Ожидаемые результаты

После прослушивания лекции студенты должны:

A.Иметь представления об грыжах, установить первичный диагноз.

B. Знать составные части грыжи.

C.Знать классификацию брюшинных грыж: симптоматологию грыжи, течение и распознавание.

D.Знать виды осложнения грыжи.

E. Знать местные и общие симптомы ущемленных грыж.

F. Обучить их от дифференцировать хирургических и нехирургических заболеваний в хирургическом отделении.

G.Знать строение пахового канала, виды паховых грыж и их отличия друг от друга.

H.Знать отличие паховых грыж от бедренной, водянка яичка и т. д. на больных в хирургическом отделении.

I. Уметь оказать первую помощь при осложненных грыжах.

J. Знать профилактику грыж.

K.Знать принципы лечения грыж.

A.Общая характеристика понятия о грыжах.

B. Анатомические особенности, классификация, местные и общие принципы образования грыж.

C. Симптоматология грыжи, течение и распознавание.

D.Различные осложнения грыж.

E. Виды паховых грыж, дифференциальная диагностика от других грыж.

F. Лечение грыж.

Контрольные вопросы

1. Что входит в состав грыжи?

2. Причины, вызывающие образование грыжи делятся?

3. Как определяется симптом «кашлевого толчка» ?

4. Как определяется у больного грыжевые ворота?

5. Перечислите все осложнения грыжи?

6. Отличите прямую паховую грыжу от косого?

7. Отличите паховую грыжу от бедренного?

8. Отличие невправимых и ущемленных грыж?

9. Расскажите местные и общие симптомы ущемления?

10.Из скольких стенок паховый канал?

Основная литература:

1. С.М.Агзамходжаев. Учебник. Хирургик касалликлар. Т., 1991

2. Ш.И.Каримов. Хирургик касалликлари. Т., 1991

3. М.И.Кузин. Хирургические болезни. М., 1986

4. Р.Конден., Р.Найхус. Клиническая хирургия., М., 1998

Дополнительная литература

1. Узбек. Медицин. Энциклопедия. Том 15. С.М.Агзамходжаев. Т., 1990

2. Кукуджанов К.М. Паховые грыжи. М., 1996

3. Я.Н.Нелюбович. Острые заболевания органов брюшной полости., М., 1961

4. М.И.Блинов. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. Л., 1965

5. О.Б.Милонов. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии., М., 1990

6. К.Д.Тоскин. Грыжи брюшной стенки. М., 1990

К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, вос­паление.

Ущемленная грыжа (herniae incarceratae).

Под ущемлением грыжи (incarceratio) понимают внезапное сдавленис содержимо­го грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно на­ступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.). При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются егокровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления.

Различают следующие виды ущемления: эластическое, кало­вое, и то и другое одновременно.

При эластическом ущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюш­ных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления.

При каловом ущемлении содержимое переполненной кишки состоит из жидких масс с примесью газов, реже - из твердых. В последнем случае ущемление может присоединиться к копростазу.

Чаще всего ущемляется тонкая кишка. Патологические изменения в ущемленном органе зависят от срока, прошедшего от начала ущемления, и степени сдавления ущемляющим кольцом.

При ущемлении кишки на месте ущемляющего кольца обра­зуется странгуляционная борозда с резким истончением кишеч­ной стенки на месте сдавления. Вследствие застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки значительно растяги­вается, питание его стенки нарушается и создаются условия для венозного стаза (застоя), в результате чего происходит пропотевание плазмы как в толщу кишечной стенки, так и в просвет киш­ки. Это еще больше растягивает приводящий отдел кишки и за­трудняет циркуляциюкрови.

Сильнее, чем в приводящем отделе, выражены изменения в месте ущемленной кишечной петли. При сдавлении более подат­ливых вен образуется венозный стаз и кишка принимает синюш­ную окраску. В просвет ущемленной петли и ее стенку пропотева­ет плазма, увеличивая объем петли. В результате нарастающего отека сдавленно сосудов брыжейки усиливается, полностью на­рушая питание кишечной стенки, которая омертвевает. Сосуды брыжейки в это время могут быть тромбированы на значитель­ном протяжении.

Плазма пропотевает не только в кишку, но и в грыжевой ме­шок, где скапливается жидкость, так называемая грыжевая вода. При узком грыжевом кольце сразу сдавливаются не только вены, но и артерии, поэтому некроз кишки наступает очень быстро.

В начале ущемления грыжевая вода прозрачна и стерильна, затем в результате поступления эритроцитов окрашивается в ро­зовый цвет, а по мере проникновения в нее микроорганизмов становится мутной, с каловым запахом. В отводящем отрезке ущемленной кишки в большинстве случаев изменения выражены слабо.

Чаще всего ущемление наступает у больных, страдавших грыжами, в исключительных случаях оно может наступить у лиц, ранее не замечавших у себя грыж. При ущемлении грыжи появ­ляется сильная боль, в некоторых случаях она вызывает шок. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания и в брюш­ной полости, часто сопровождается рвотой рефлекторного харак­тера.

При объективном осмотре анатомического расположения ущемленной грыжи обнаруживается невправимое грыжевое вы­пячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, дающее при перкуссии притупление, так как в грыжевом мешке находится грыжевая вода.

Наиболее трудно диагностировать пристеночные ущемления, так как они могут не нарушать продвижения содержимого по ки­шечнику, к тому же пристеночное ущемление иногда не дает большого грыжевого выпячивания.

Насильственное вправление ущемленной грыжи недопусти­мо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны сле­дующие варианты:

1) перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую;

2) переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное простран­ство;

3) вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость; 4) разрыв петель кишок в грыжевом мешке. Во всех этих вариантах грыжевого выпячива­ния не наблюдается, а все симптомы кишечной странгуляции сохраняются.

Если ущемленная грыжа при поступлении больного в прием­ное отделение или стационар вправилась, то больной обязательно должен находиться под наблюдением хирурга. При отсутствии показаний к срочному оперативному вмешательству таких боль­ных следует оперировать через несколько дней, в так называе­мом “холодном периоде”.

Необходимо иметь в виду и ретроградное ущемление, при ко­тором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а соединяющая их кишечная петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной.

Больных с ущемленными наружными грыжами живота сле­дует срочно оперировать. Перед операцией необходимо опорож­нить мочевой пузырь и аспирировать толстым зондом желудоч­ное содержимое. В тяжелом состоянии больному вводят сердеч­ные средства, внутривенно капельно кровь, полпглюкин, 5 % раствор глюкозы.

При операции по поводу ущемленных наружных брюшных грыж должны соблюдаться следующие условия :

1) независимо от места выхождения грыжи нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные внутренности без ревизии могут легко ускользнуть в брюшную полость;

2) при подозрении на возможность омертвения ущем­ленных участков кишечника необходимо проводить ревизию дан­ных участков путем обратного их выведения из брюшной поло­сти;

3) при невозможности выведения кишечника из брюшной полости показана лапаротомия, при которой одновременно выяс­няется и наличие ретроградного ущемления;

4) особое внимание необходимо уделять рассечению ущемляющего кольца и точно представлять себе расположение приле­гающих кровеносных сосудов, проходящих в брюшной стенке.

Если при ревизии установлено, что ущемленный кишечник нежизнеспособный, то его удаляют, затем проводят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. Минимальные

границы резецируемой нежизнеспособной тонкой кишки: 40 см - приводящей петли и 20 см - отводящей.

После операции больного доставляют в палату на каталке, вопрос о ведении послеоперационного периода и возможности вставания решается лечащим врачом. При этом учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и ха­рактер оперативного вмешательства.

Ущемленную грыжу необходимо дифференцировать с невправимой. Последняя безболезненна и не имеет странгуляционной кишечной непроходимости.

Копростаз (coprostasio).

При невправимых грыжах в кишеч­ной петле, находящейся в грыжевом мешке, наблюдается копростаз (каловый застой).

Экле (Exier) предложил схему, которая дает возможность провести дифференциальную диагностику между копростазом и ущемлением кишки:

	Копростаз	Ущемление кишки
	Возникает: постепенно, медленно Опухоль:невправимая, увеличивается постепенно, чувствительность не особенно по­вышена	сразу, внезапно невправимая, увеличивается постепенно, очень болезненна и чувствительна
	Напряжена незначительно, кашлевой толчок определяется Закрытие кишечника: неполное	резко напряжена, кашлевой толчок отсутствует,
	Рвота: легкая, незначительная	очень тяжелая, многократная, мучи­тельная,часто кишечным содержимым
	Общее состояние: слегка нарушено	тяжелое, нередко коллаптоидное

Лечение копростаза необходимо начинать с применения вы­соких клизм. При неэффективности консервативных мероприятий следует провести грыжесечение.

Воспаление грыжи (inflammatio).

Воспаление грыжи может произойти со стороны кожных покровов, грыжевого мешка или находящихся в грыжевом мешке внутренностей. Оно бывает се­розным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным и протекает в острой, иногда в хронической форме. Грыжи могут инфициро­ваться через различные повреждения кожи, изъязвления, всевоз­можные раздражения. Редко первично поражается грыжевой мешок в результате травмы. Часто воспалительный процесс начи­нается со стороны грыжевого содержимого. При воспалении внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке (например, червеобразного отростка, придатков матки и т. д.), воспалитель­ный процесс переходит на грыжевой мешок, а затем на всю стенку грыжи. В грыжевом мешке может наступитьперфорация находящихся в нем органов, например червеобразного отростка, что также может явиться причиной воспаления грыжи.

При воспалении грыжи, причиной которого являются нахо­дящиеся в грыжевом мешке внутренние органы, процесс возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повыше­нием температуры, напряжением и резкой болезненностью в об­ласти грыжевого мешка.

Поставить диагноз воспаления грыжи трудно. Его следует дифференцировать с ущемлением грыжи. Лечение - срочная операция.

При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением ки­шечного соустья между приводящим и отводящим концами киш­ки, идущими к ущемляющему кольцу. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают по концам марлевыми салфетками и достаточно прочными лигатурами. Закончив опе­рацию в брюшной полости, вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных ки­шок, а флегмону дренируют.

К более редким осложнениям грыж необходимо отнести по­вреждение грыжи, новообразование и инородные тела в грыже.

К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз и воспа­ление грыжи.

Ущемление - внезапное сдавление содержимого грыжи чаще в грыжевых воротах с нарушением кровообращения в грыжевом содержимом.

Основные клинические симптомы ущемления:

1) резкая боль в области грыжевого выпячивания и в животе вплоть до обморочного и шокового состояния;

2) грыжевое выпячивание становится резко болезненным, твердым и перестает вправляться;

3) часто сопровождается рефлекторной рвотой.

Клиническая картина дополняется симптомами поражения ущемленного органа. При ущемлении петли кишки рано появляются признаки странгуляционной кишечной непроходимости, быстро нарастают признаки перитонита и интоксикации.

По механизму возникновения различают эластическое, ка­ловое и смешанное ущемление.

Исход ущемления: нарушение кровообращения в ущемленном органе более 2 ч ведет к его омертвению с последующим развитием абсцесса грыжевого мешка, флегмоны, свища, перитонита.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления. При этом наступает уве­личение грыжевых ворот, в результате чего из них выходит боль­ше, чем обычно, грыжевого содержимого. Возвращение грыже­вых ворот в исходное положение приводит к ущемлению содер­жимого грыжи. Эластическому ущемлению способствуют спазм тканей,окружающих грыжевые ворота, малые размеры грыже­вых ворот, слабая податливость их краев.

При эластическом ущемлении сдавление содержимого грыжи осуществляется снаружи.

Каловое ущемление происходит при наличии в составе грыже­вого содержимого петли кишечника и ее наполнении калом и га­зами в результате усиленной или ослабленной перистальтики. Вследствие скопления большого количества содержимого в при­водящей петле кишки происходит сдавление и ущемление отво­дящей петли. Каловому ущемлению способствуют острые края грыжевых ворот, резкий перегиб кишки в этих областях.

Наличие эластического и калового ущемления называется сме­шанным ущемлением.

Неотложная помощь:

1) на основании классических симптомов ущемления грыжи или при подозрении на него показана экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение;

2) на область грыжевого выпячивания следует наложить пу­зырь со льдом;

3) транспортировать больного следует в горизонтальном поло­жении на носилках, щите.

Нельзя:

Вправлять;

Теплые ванны (ускоряют некроз);

Слабительные (усиливают перистальтику);

Клизмы (повышают давление в кишке);

Обезболивающие (ложное улучшение состояния и отказ от операции).

Лечение – экстренная операция (не позже, чем через 2 часа).

Копростаз - застой каловых масс в толстой кишке, обуслов­ленный понижением ее тонуса. Как осложнение может наблю­даться при грыжах, содержимым которых является толстая киш­ка. Его появлению способствуют невправимость грыжи, гиподи­намия, обильная еда.

Копростаз развивается медленно, постепенно. Грыжа мало­болезненна или безболезненна, тестоватой консистенции, незна­чительно напряжена, частично и временно невправима. Опреде­ляется симптом кашлевого толчка. Непроходимость кишечника неполная (частичная). Общее состояние может быть нарушено или наблюдаются незначительные расстройства.

Воспаление грыжи - воспаление грыжевого содержимого, грыжевого мешка и наружных грыжевых оболочек. Развивается изнутри вследствие воспалительного процесса в гры­жевом содержимом при ущемлении грыжи, повреждении грыжевого содержимого (например, воспаление червеобразного отрост­ка). Реже причиной воспаления является воспалительный процесс наружных оболочек грыжи (например, воспалительные процес­сы кожи). Воспаление грыжевого мешка может быть следствием перитонита. Распространение воспалительного процесса приводит к раз­витию свищей, перитонита, сепсиса.

Клиническая картина воспалительной грыжи сопровождает­ся выраженными местными симптомами воспаления в области грыжи, общими симптомами воспаления и интоксикации.

Лечение консервативное при наличии инфекции кожных покро­вов. Затем проводят плановую операцию. В остальных случаях по­казана экстренная операция с удалением источника инфекции;

К осложнениям относятся:

1)невправимость

2)ущемление

3)воспаление

4)копростаз

Невправимость -невозможжность вернуть органы в полость. Причины:сращение с мешком, образование конгломерата, гипертрофия, склероз., большие размеры. Длительное существование. Клиника: боль и опухоль постоянны. Выпячивание не изменяются при перемене положения тела, но может увеличиваться в объеме. Присоединяется:вздутие живота, запоры, слабость, непроходимость, тошнота, метеоризм. Лечение: консервативное.

Воспаление –переход инфекцыи на грыжевые ворота.Чаще идет от содержимого. Реже с кожи.Воспаление бывает серозным.серозно-фибринозным, гнилостным. Острое и хроническое. Клиника: резкие боли, грыжевая опухоль не плотная, вправляется, появляются симптомы органа грыжи, в крови-лейкоцитоз со сдвигом формулы влево., развивается перитонит и флегмона, пальпация болезненна, кожа над опкхолью гиперемирована. Лечение: консервативное, при аппендиците, перитоните и флегмоне-срочная операция.

Ущемление - сдавление грыжевого содержимого в воротах или в грыжевом мешке, сопроваждается нарушением иннервации и кровообращения. Выделяют: элатическое(пристеночное и ретроградное), каловое и смешанное ущемление. Причины: спазм, склероз, тяжи и щели грыжевого мешка, узость грыжевых ворот, невправимость грыжи. Лечение: оперативное.

Копростаз - каловый застой в центральном отрезке кишечной петли. Причины:возраст, запоры, невправимость, поражение толсого кишечника. Клиника:грыжа перестает вправляться, опухоль уплотняется, увеличивается в размере, появляется чувство метеоризма, легкая болезненность в животе или в зоне стаза. Если присоединяется боль и воспаление-каловое ущемление. Лечение:консервативное и оперативное.

Причины рецидива : плохая пластика, наличие раны, легочные осложгнения(кашель), раннее вставание(до 5-и сут.), ранний физ. Труд, возраст, слабость тканей.

Профилактика :трудоустройство, массовость физ-ры и спорта, механизация тяжелого труда, осмотр и оздоровление населения, ранняя операция.

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка) в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии Рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращении их друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах).

Ущемление возникает чаще у людей среднего и пожилого возраста. Небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем большие вправимые. Ущемление появляется не только при долго существующей грыже, но и при только что возникшей. Ущемиться может любой орган, чаще - тонкая кишка и большой сальник.

Этиология и патогенез . По механизму возникновения различают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании.

При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление фыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

Патологоанатомическая картина. В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют, наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает синечерный цист, появляются множественные субсерозные кровоизлияния. Кишка Фяблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая иода становится мутной, геморрагической с каловым запахом. Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита.

Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента начала развития данного осложнения. Основными симптомами ущемленной i рыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи.

Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, ипотнение, напряжение грыжевого выпячивания. симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, ia грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.

Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости. На фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникают схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, отмечается задержка отхождения стула и газов, возможна рвота. Без экстренного хирургического лечения состояние больного быстро ухудшается, нарастают симптомы кишечной непроходимости, обезвоживания, интоксикации. Позднее появляется отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона.

Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследованием только наружного его кольца. Введенным в паховый канал пальцем можно прощупать небольшое резко болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Данный вид ущемления встречается редко.

Ретроградное ущемление . Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то у больного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связующая петля кишки.

Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже - в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки.

Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как кишечное содержимое свободно проходит в дистальном направлении. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распознать пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую припухлость под паховой связкой.

Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворительным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж. При запущенной форме пристеночного ущемления в бедренной грыже воспалительный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Диагноз подтверждается во время операции. При рассечении тканей под паховой связкой обнаруживают ущемленную грыжу либо увеличенные воспаленные лимфатические узлы.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную. При его тромбозе у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой. Наряду с этим часто имеется варикозное расширение вен голени. При тромбозе варикозного узла, как и при ущемлении грыжи, показана экстренная операция.

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж . На брюшной стенке в типичных для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуществующие грыжевые мешки). Чаще всего таким грыжевым мешком в паховой области является незаращенный влагалищный отросток брюшины.

Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж - появление боли в типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в паховой области, области бедренного канала, пупке при обследовании больного можно определить наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам.

Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость.

Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап - послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

Второй этап - вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап - рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

Четвертый этап - определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгу-ляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

Пятый этап - резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы.

Шестой этап - пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (второй этап) - удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия.

Прогноз. Послеоперационная летальность возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до операции, и составляет в первые 6 ч 1,1 %, в сроки от 6 до 24 ч - 2,1 %, позже 24 ч - 8,2 %; после резекции кишки летальность равна 16 %, при флегмоне грыжи - 24 %.

Осложнения самостоятельно вправившихся и насиль¬ственно вправленных ущемленных грыж. Больной с ущем¬ленной самопроизвольно вправившейся грыжей должен быть госпитализи¬рован в хирургическое отделение. Самопроизвольно вправившаяся ранее ущемленная кишка может стать источником перитонита или внутрикишеч-ного кровотечения.

Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, то больного необходимо срочно оперировать. Если при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения, то больной должен быть госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишечного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке.

Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным, в настоящее время наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи запрещено, так как при этом могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка (мнимое вправление). При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство.

Важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи, потому что в этом случае могут быстро развиться непроходимость кишечника и перитонит. Анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, признаки непроходимости кишечника, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно оперировать больного. Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж, характеризуются признаками хронической непроходимости кишечника (боль в животе, метеоризм, урчание, шум плеска). Они возникают в результате образования спаек и Рубцовых стриктур кишки на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки.

Невправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Невправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто они бывают многокамерными. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости кишечника.

Копростаз - застой каловых масс в толстой кишке. Это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции кишечника. Его развитию способствуют невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста, у мужчин - при паховых грыжах, у женщин - при пупочных.

Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных средней тяжести.

Лечение. Необходимо добиваться освобождения толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах следует стараться удержать грыжу во вправленном состоянии - в этом случае легче добиться восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором натрия хлорида, глицерином или повторные сифонные клизмы. Применение слабительных средств противопоказано в связи с риском развития калового ущемления.

Воспаление грыжи может возникать вследствие инфицирования грыжевого мешка изнутри при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки (меккелев дивертикул и др.). Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на коже (фурункул), ее повреждения (мацерация, ссадины, расчесы).

Лечение . При остром аппендиците в грыже производят экстренную аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкулезной терапии. При воспалительных процессах на коже в области грыжи операцию (фыжесечение) производят только после их ликвидации.

Профилактика осложнений заключается в хирургическом лечении всех больных с грыжами в плановом порядке до развития осложнений. Наличие грыжи является показанием к операции.