Почему утром во рту гной. Чем лечить нарыв во рту. Профилактические меры и лечение стоматита
Многие дети с грубым нарушением звукопроизношения выглядят вполне нормально, как все обычные дети. И страшное слово «дизартрия», кажется, им совсем не подходит. Ведь дизартрия означает нарушение подачи нервного сигнала от мозга к мышцам артикуляционного аппарата, вследствие чего лицо малоподвижно, амимично, губы зажаты или уголки опущены вниз. У некоторых не закрывается рот и вываливается изо рта язык.
В последнее время встречается очень много детей-дизартриков с подвижной мускулатурой лица, эмоциональных, хорошо улыбающихся, у многих даже нет саливации, но, когда просишь высунуть язык, - видишь удручающую картину. Язык толстый, напряженный, при вытягивании сжимается в комок. Сразу становится понятно, что это дизартрия, но поскольку явных внешних признаков и признаков нарушения просодической стороны речи нет - диагностируем стертую форму дизартрии. Ее часто путают со сложной дислалией, поскольку и там и там нарушено произношение множества звуков, но при дислалии язык у ребенка вполне нормальный, а при дизартрии - в гипер или гипотонусе. Как лечить стертую форму дизартрии - расскажем подробно.
Признаки стертой дизартрии
Обычно детей-дизартриков отличает неуклюжесть, нарушение скоординированных движений, недоразвитие пальцевой моторики. Они с трудом овладевают навыками застегивания пуговиц, шнуровки, не умеют держать ножницы, не любят рисовать и лепить. Но в своей практике за последние два года я наблюдала много детей 5-7 лет с хорошей координацией и развитой тонкой моторикой рук, они очень любят рисовать, разукрашивать, лепить, хорошо держат карандаш, успешно справляются со штриховкой. Признаки болезни видны только на лице, и то не у каждого. Один из заметных признаков стертой дизартрии: статичное малоподвижное лицо, напряженные губы или, наоборот, губы и щеки обвислые, рот не закрывается.
Особенный интерес при стертой форме дизартрии представляет язык. В большинстве случаев язык толстый, массивный, при вытягивании спинка языка напрягается и собирается в комок. За счет этого у ребенка затруднено произношение многих звуков. При произнесении твердых звуков слышатся мягкие, так как спинка языка автоматически поднимается к небу, в результате вместо [п] слышим [п"], вместо [б] - [б" ], вместо [с] - [с"], вместо [з] - [з"] и т.д. Напряженная спинка языка закрывает отверстие для свободного прохождения воздушной струи, поэтому свистящие и шипящие звуки имеют призвук [ц]. При повторении слогов и слов многие звуки приобретают призвуки [л"]. Например, тя-тя-тя звучит как тля-тля-тля. Кончик языка при стертой дизартрии обычно не выражен, то есть невозможно определить, где кончик. Часто из-за паретичности мышц языка ребенок не может поднять его наверх, облизать верхнюю губу, достать кончиком до верхних зубов. В связи с этим у малыша отсутствуют шипящие звуки и [р].
У многих детей наблюдается девиация - отклонение языка в строну парализованной мышцы. Когда просишь ребенка вытащить язык и удерживать его на нижней губе на счет до пяти, язык трясется, дрожит и норовит сдвинуться в сторону. Это явный признак дизартрии. Из-за гиперкинезов нарушается произношение группы свистящих, шипящих и сонорных звуков, а также страдает просодика. Речь маловыразительна, невнятна, нечленораздельна, монотонная, часто тихая, с небольшим треском в звучании, ничего нельзя разобрать. Про таких детей говорят: «у него каша во рту».
Отличительной чертой дизартриков является их неустойчивая психика. Такие дети часто кидаются из крайности в крайность. То они излишне обидчивы, ранимы, плаксивы, болезненно реагируют на каждую мелочь, то становятся агрессивны, грубы, отказываются заниматься, разговаривать и даже кидаются на других с кулаками. У детей-дизартриков очень снижена мотивация и побуждение к обучению.
Помощь ребенку со стертой формой дизартрии
Диагноз «дизартрия» ставит только врач невролог или терапевт. Если в карточке у ребенка записан такой диагноз, подход в лечении дизартрии должен быть комплексным. Педагогического вмешательства одного логопеда недостаточно. Здесь обязательно медикаментозное сопровождение и курс массажа воротниковой зоны для снятия мышечного напряжения в области шеи, подбородка и органов артикуляционного аппарата. На занятиях у логопеда помимо тренировки в звукопроизношении необходим ручной массаж лица и зондовый языка.
Логопедический массаж
При гипертонусе нужно делать расслабляющий массаж лица, при гипотонусе - укрепляющий. Для нормализации мышечного тонуса щек делаем следующие упражнения:
Стоя перед ребенком, устанавливаем два пальца, указательный и средний, под мочками, слегка нажав, начинаем спиралеобразные движения по щекам мимо уголков рта к центру подбородка (5-6 раз). Для укрепления мышц щек - движения производятся в обратную сторону от центра подбородка к мочкам ушей.
Указательным и средним пальцами для достижения эффекта расслабления производим спиралевидные движения с легким нажатием от мочек к крыльям носа. Обратное движение - эффект сжатия.
Устанавливаем пальцы кисти у висков и плавными скользящими движениями двигаемся к центру лба, где производим легкое нажатие, как точка. Важно, чтобы пальцы были упругие, округлые и пружинили. Достигается эффект расслабления, обратного эффекта в практике не встречается. Это упражнение лучше делать, стоя за спиной ребенка.
Для достижения эффекта расслабления: пальцы кистей устанавливаются у волосяной зоны на подушечки, (стоя перед ребенком), начинаем скользящие движения по лбу вниз к бровям с сильным нажатием. У бровей пальцы расходятся, стремясь охватить все лицо. Осуществляется резкий бросок кистей рук по лицу к шее, при этом подушечки касаются лица. Возможен захват шеи.
Большие пальцы устанавливаем у переносицы (стоять перед ребенком), продавливаем и начинаем движения вокруг глаз, сначала двигаясь к нижней части бровей и краям глаз и возвращаясь к переносице, ориентир - кость на переносице. На мягкой части пальцы не должны соскальзывать, нажатия должны быть интенсивными.
Для расслабления губ используем следующие упражнения:
Указательными пальцами растягиваем уголки губ по направлению к ушам, считаем до пяти - отпускаем (делать лучше за спиной ребенка).
Стоя за спиной ребенка, устанавливаем указательные и средние пальцы на верхней губе, максимально растягиваем губу и затем максимально сжимаем, чтобы губные складки как бы надулись.
Большие пальцы устанавливаем по центру на нижней губе, вся остальная кисть располагается под подбородком. Упражнение лучше выполнять перед объектом. Начинаем перетирающие оттягивающие движения по губе с легким перемещением то вправо, то влево.
Выполняем за спиной ребенка. Указательные пальцы устанавливаем один с левой стороны верхней губы, другой с правой стороны нижней губы, двигаем пальцы в противоположных направлениях, вместе с пальцами перемещая губы. Аналогичное движение выполняется в противоположную сторону - «Арлекино».
Эти нехитрые упражнения могут выполнять родители дома, для усиления эффекта лучше всего делать их каждый день. На логопедических занятиях логопед также делает ручной массаж лица, подключая зондовый языка. Если напряжена спинка языка, обязательно делать обкол горки корня языка зондом № 1 («Иголочка») в разных направлениях: от одного бокового края к другому, зигзагообразными движениями от корня к кончику языка и обратно. А также обкол с прокачиванием. Зондом № 6 («Топорик) производим похлапывающие движения по центру языка от корня к кончику - эффект расслабления. Зондом № 2 («Восьмерка») производим обкол участков языка с повышенным тонусом, а также зондом № 5 («Малые саночки») прокачиваем проблемную напряженную зону спинки языка по направлению от корня к кончику.
Коррекционно-педагогическая работа
На занятиях логопеда, также, как и дома каждый день, ребенку со стертой дизартрией очень важно выполнять артикуляционную гимнастику.
Для расслабления языка лучшее упражнение «Месим тесто» : высовываем язык, произнося «пя-пя-пя», пришлепываем по языку губами, двигая его вперед-назад, вперед-назад.
Для закрепления верхнего подъема языка полезно облизывать блюдца после еды, ложки, а также выполнять упражнение «Вкусное варенье» : облизываем поочередно верхнюю и нижнюю губу.
- «Почистим зубки» - проводим кончиком языка по верхним зубам, с одной стороны, затем с другой.
- «Маляр » - проводим кончиком языка по небу, как будто красим потолок.
При паретичном состоянии мышц боковых краев языка очень полезно упражнение «Сани» : произносим звук [И], одновременно нажимаем зубами на боковые края языка, в середине языка появляется ложбинка как в санях.
Родителям следует приготовиться заранее к тому, что постановка звуков у дизартрика происходит с трудом и медленно из-за особенностей мышечного тонуса языка. Еще медленней идет автоматизация звуков от 3 до 7 месяцев, это отличительная особенность коррекционной работы в случае стертой дизартрии. Удивительно, но часто автоматизация даже самых простых звуков, таких как [л"] идет очень долго. Родителям иногда кажется, что логопедические занятия не приносят нужных результатов, но это не так.
Занятия всегда имеют хоть небольшой, но результат, так как мышцы языка расслабляются постепенно и при постоянном механическом и физическом воздействии. Практика показывает, что при использовании комплексного подхода в лечении стертой формы дизартрии улучшение звукопроизношения наступает гораздо быстрее. А при регулярном воздействии на язык зондовым массажем, мышечный тонус нормализуется уже после трех месяцев применения. Надо лишь набраться терпения и активно сотрудничать с неврологом , массажистом и логопедом .
Юлия Савельева
Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка (за исключением m. palatoglossus, снабжаемой X парой черепных нервов).
Осмотр
Исследование начинают с осмотра языка в полости рта и при его высовывании. Обращают внимание на наличие атрофии и фасцикуляций. Фасцикуляции - червеобразные быстрые нерегулярные подёргивания мышцы. Атрофия языка проявляется уменьшением его объёма, наличием борозд и складок его слизистой оболочки. Фасцикулярные подёргивания в языке указывают на вовлечение в патологический процесс ядра подъязычного нерва . Одностороннюю атрофию мышц языка обычно наблюдают при опухолевом, сосудистом либо травматическом поражении ствола подъязычного нерва на уровне или ниже уровня основания черепа; она редко бывает связана с интрамедуллярным процессом. Двусторонняя атрофия чаще всего возникает при болезни двигательного нейрона [боковом амиотрофическом склерозе (БАС) ] и сирингобульбии. Чтобы оценить функции мышц языка, пациенту предлагают высунуть язык.
В норме больной легко показывает язык; при высовывании он располагается по средней линии. Парез мышц одной половины языка приводит к его отклонению в слабую сторону (т. genioglossus здоровой стороны выталкивает язык в сторону паретичных мышц). Язык всегда отклоняется в сторону слабой половины, независимо от того, следствием какого - надъядерного либо ядерного - поражения является слабость мышцы языка. Следует убедиться, что девиация языка является истинной, а не мнимой.
Ложное впечатление о наличии отклонения языка может возникнуть при асимметрии лица, обусловленной односторонней слабостью мимических мышц. Пациенту предлагают выполнить быстрые движения языком из стороны в сторону. Если слабость языка не вполне очевидна, просят больного надавить языком на внутреннюю поверхность щеки и оценивают силу языка, противодействуя этому движению. Сила давления языка на внутреннюю поверхность правой щеки отражает силу левой m. genioglossus, и наоборот. Затем пациенту предлагают произнести слоги с переднеязычными звуками (например, «ла-ла-ла»). При слабости мышцы языка он не может отчётливо выговорить их. Для выявления лёгкой дизартрии обследуемого просят повторить сложные фразы, например: «административный эксперимент», «эпизодический ассистент», «на горе Арарат зреет крупный красный виноград» и др.
Сочетанное поражение ядер, корешков или стволов IX, X, XI, XII пар ЧН обусловливает развитие бульбарного паралича или пареза. Клиническими проявлениями бульбарного паралича служат дисфагия (расстройство глотания и попёрхивание при еде из-за пареза мышц глотки и надгортанника); назолалия (гнусавый оттенок голоса, связанный с парезом мышц нёбной занавески); дисфония (утрата звучности голоса вследствие пареза мышц, участвующих в сужении/расширении голосовой щели и напряжении/расслаблении голосовой связки); дизартрия (парез мышц, обеспечивающих правильную артикуляцию); атрофия и фасцикуляции мышц языка; угасание нёбного, глоточного и кашлевого рефлексов; дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства; иногда вялый парез грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.
IX, X и XI нервы вместе выходят из полости черепа через яремное отверстие, поэтому односторонний бульбарный паралич наблюдают обычно при поражении этих черепных нервов опухолью. Двусторонний бульбарный паралич может быть обусловлен полиомиелитом и другими нейроинфекциями, БАС, бульбоспинальной амиотрофией Кеннеди или токсической полиневропатией (дифтерийной, паранеопластической, при СГБ и др.). Поражение нервно-мышечных синапсов при миастении или патология мышц при некоторых формах миопатий бывают причиной тех же нарушений бульбарных двигательных функций, что и при бульбарном параличе.
От бульбарного паралича, при котором страдает нижний мотонейрон (ядра черепных нервов или их волокна), следует отличать псевдобульбарный паралич , который развивается при двустороннем поражении верхнего мотонейрона корково - ядерных путей. Псевдобульбарный паралич - сочетанное нарушение функций IX, X, XII пар черепных нервов, обусловленное двусторонним поражением идущих к их ядрам корково-ядерных трактов. Клиническая картина напоминает проявления бульбарного синдрома и включает дисфагию, назолалию, дисфонию и дизартрию. При псевдобульбарном синдроме, в отличие от бульбарного, сохранены глоточный, нёбный, кашлевой рефлексы; появляются рефлексы орального автоматизма, повышается нижнечелюстной рефлекс; наблюдают насильственный плач или смех (неконтролируемые эмоциональные реакции), гипотрофия и фасцикуляции мышц языка отсутствуют.
Довольно часто на школьные логопедические пункты попадают дети с таким речевым нарушением, как стертая дизартрия, которая в последнее время имеет тенденцию к значительному росту среди прочих речевых нарушений. Иногда данное речевое нарушение наблюдается в рамках общего недоразвития речи, а иногда – фонетико-фонематического недоразвития. В настоящее время эта речевая патология рассматривается как одна из форм дизартрии - сложного синдрома центрально органического генеза, проявляющегося в неврологических, психологических и речевых проблемах.
Дизартрия– (по О.В. Правдиной) это нарушение произносительной и просодической (темп, ритм, интонационная выразительность) стороны речи вследствие нарушения иннервации речевых органов, которое возникает при поражении ЦНС и ее переферических отделов (см. таблицу 1).
Иннервация речевых органов
Таблица 1
Современная логопедия выделяет несколько степеней выраженности дизартрии (см. таблицу 2)
Степени выраженности дизартрий
Таблица 2
| I. Легкая (г.С.-Петербург) или “стертая” (г.Москва) | II. Умеренная | III. Тяжелая | IV. Анартрия |
| Нарушена только произносительная сторона речи (долго не формируются свистящие, которые в норме должны сформироваться к четырем годам). Может быть немного ускорен темп речи | Грубые нарушения произносительной стороны речи и голоса | Членораздельная речь отсутствует. | |
| Если язык в тонусе, у свистящих звуков шипящий призвук, либо боковое произношение | |||
| Внешне похоже на функциональную дислалию | В целом речь понятна для окружающих | В целом речь малопонятна для окружающих |
Стертая дизартрия представляет собой сложное речевое расстройство, характеризующееся комбинаторностью множественных нарушений процесса моторной реализации речевой деятельности. Ведущим симптомом в структуре речевого дефекта при стертой дизартрии являются фонетические нарушения, которые часто сопровождаются недоразвитием лексико-грамматического строя речи. Нарушения фонетической стороны речи с трудом поддаются коррекции, отрицательно влияют на формирование фонематического, лексического и грамматического компонентов речевой функциональной системы, вызывая вторичные отклонения в их развитии.
Существует несколько видов дизартрий: подкорковая, экстрапирамидная, псевдобульбарная, мозжечковая (атактическая). Однако легкую (“стертую”) форму имеет только псевдобульбарная дизартрия. Сочетанные варианты псевдобульбарной дизартрии: спастико-регидная (крайнее проявление спастических нарушений), спастико-паретическая (открытый рот, слюнотечение, вялость, а во рту – повышенный тонус), спастическая (классический вариант: тонус равноценно во всех группах мышц).
Давая характеристику псевдобульбарной (спастической) дизартрии, нужно отметитьсимптоматику “3Г”:
- гипертонус (в общей, мелкой и речевой моторике);
- гипертрофия;
- гиперрефлесия,
что обусловлено двухсторонним поражением проводящей нервной системы.
При обследовании ребенка с данным видом дизартрии наблюдаем:
Гнусавость, смазанность речи;
Отсутствие синергий (согласованных, плавных движений в общей моторике);
Тремор (повышенный тонус как языка, так и краев);
Гиперметрия (временные волнообразные движения спинки языка);
Девиации (отклонения языка в сторону) – это проявление нарушения реципрокной координации;
Синкенезии (сопутствующие движения языка с нижней челюстью) ;
Гиперсоливация;
Нозализация (тонус задней стенки глотки);
Дисфагия (нарушение глотания во время приема пищи);
Выраженность рвотного рефлекса;
Грубое нарушение звукопроизношения (нарушена “полетность” гласного, гнусавость, либо смазанность звуков речи);
Псевдоскандированность (старательность произношения);
Замедление темпа речи (вплоть до брадилалии).
Симптоматика легкой (стёртой) формы псевдобульбарной дизартрии имеет неврологический характер, который проявляется в треморе, гиперметрии, гиперсоливации. Но при этом нет грубых нарушений произносительной стороны речи, просодики, голоса. Темп речи может быть ускорен до тахилалии. Иногда возникает клаттеринг (полтерн, баттаризм)- сбивчивая речь с отдельными запинками на фоне ускоренного темпа.
Исследования артикуляционной моторики показали, что у детей со стертой формой дизартрии имеется нарушение функций мышц, иннервируемых нижней ветвью тройничного нерва, лицевым, подъязычным и языкоглоточным нервами. Нарушения функций тройничного нерва (V пара) проявляются в сужении объема движений нижней челюсти. При этом отмечается неточность, ограниченность движений, синкинезий губ и языка. Нарушения функции лицевого нерва (VII пара) у детей со стертой формой дизартрии проявляются в сглаженности, асимметричности носогубных складок, недостаточном объеме мимических движений, движений губ при оскаливании. Нарушения иннервации подъязычного нерва (XII пара) проявляются в невозможности удержания статической позы, треморе кончика языка, трудностях поднятия языка вверх, гипер или гипотонусе мышц. Нарушения функции языкоглоточного нерва (IX пара) проявляются в недостаточном поднятии мягкого неба (Uvula), назализованном оттенке речи, саливации, ограниченном объеме движений средней части и корня языка. Довольно часто в анамнезе детей со стертой формой дизартрии наблюдается так называемый гипертензионный синдром новорожденных.
Из-за непролеченного повышенного внутричерепного давления впоследствии у ребенка страдает поведение, за которое отвечает лобная зона коры головного мозга. Именно лобная зона коры головного мозга иннервирует программы волевых эмоций, чувство долга, ответственности, критическое отношение к своей деятельности, в том числе и речевой. Как утверждает Е.Е.Шевцова (нейропсихолог, доцент кафедры логопедии Мсковского государственного гуманитарного университета им. М.А.Шолохова), эти проблемы остаются на всю жизнь. И нынешнее поколение инфантильных 20-30-летних молодых людей яркое тому свидетельство. У таких мужчин (у женщин нервная система крепче - из-за высоких компенсаторных механизмов) страдают волевые процессы: наблюдается расторможенность, расхлябанность в поведении, снижена мотивация, нет интересов. В подростковом возрасте эти дети сбиваются в группировки, т.к. подвержены чужому негативному влиянию вследствие отсутствия своих четких целей. Это может привести к возникновению алкоголизации, а то и наркомании.
К причинам возникновения стертых форм дизартрии относятся:
- поражения плода на ранних этапах беременности: гипоксия (кислородное голодание в утробе), инфекции во время беременности. Гипоксия во внутриутробном периоде обусловлена гипер(гипо)тонией, анемией, маловодием, заболеваниями сердечно-сосудистой системы мамы, пороками развития сердечно-сосудистой системы плода (что связано с цитомегаловирусом), обвитие пуповиной плода, в результате чего происходит пережатие нервных волокон в области шеи, которые регулируют функции иннервации мышц речедвигательных, мимических, языко-глоточных и т.д., а также кровоснабжение головного мозга так же имеет свои нарушения;
- затяжные роды, что приводит к кислородному голоданию плода: сначала гипоксия, затем это ведет к асфиксии (удушью) после родов. В течение этого периода погибает огромное количество нервных клеток (за 10-15 часов из 6 миллиарда нейронов погибают миллионы). За счет этого медленнее формируются умения, навыки, позднее созревают высшие психические функции: память, мышление, внимание, речь и мн. др.;
- длительный безводный период (от 2 до 4 и более часов);
- влияние препаратов, ускоряющих родовую деятельность, которые вводят роженицам во время затяжных родов: это искусственный гормон ацидоцил , который в последнее время недостаточно вырабатывается у рожениц вследствие снижения функции гипофиза (влияние мобильных телефонов, компьютеров, других электомагнитных излучений высокой частоты). Зачастую роды из затяжных переходят в стремительные, поэтому плод не успевает сгруппироваться, и происходит сдавливание височной, теменной и других областей головы. Также этот искусственно вводимый гормон, вызывает впоследствии нарушение лактации у мамы;
- кесарево сечение, которое влечет за собой так же много осложнений вследствие большого перепада давлений (плод не испытывает преграды на пути, в генетической памяти не фиксируется умение преодолевать трудности, что ведет впоследствии к инфантильности);
- повышенное внутричерепное давление, гипертензионный синдром у новорожденных.
Хотя стертая дизартрия и имеет более легкую степень выраженности дизартрических проявлений у ребенка, однако это речевое нарушение заслуживает пристального внимания учителей-логопедов, а так же кропотливой работы по ее преодолению, так как это расстройство затрудняет процесс школьного обучения. Сегодня можно считать доказанным, что у детей со стертой формой дизартрии помимо специфических нарушений устной речи имеются отклонения в развитии ряда высших психических функций и процессов, отвечающих за становление письменной речи.
Общие показания при дизартриях:
Снижение спастики (обеспечение фона для работы);
Медикаментозная терапия (обеспечивает врач);
Логопедический массаж (до и после занятия);
Восстановление реципрокной координации (справиться с паретичной стороной, если есть девиации – “Лошадка” - присасывание языка по средней линии), чтобы звуки не были боковыми;
Постановка звуков (свистящие параллельно со звуком Р)
Программа восстановительного обучения при стертой форме дизартрии включает в себя:
1. Формирование установки на коррекцию произносительной стороны речи.
2. Снижение степени проявления спастического пареза в мышцах речевой историки:
Борьба со слюнотечением;
Нормализация мышечного тонуса с использованием приемов массажа, пассивной и активной артикуляционной гимнастики.
3. Развитие подвижности мышц артикуляционного аппарата:
Уточнение схем произвольных оральных, мимических, артикуляционных движений;
Развитие амплитуды произвольных оральных, мимических, артикуляционных движений;
Развитие скорости переключения произвольных оральных, мимических, артикуляционных движений;
Развитие работоспособности мышц артикуляционного аппарата.
4. Нормализация речевого дыхания:
Развитие глубины физиологического вдоха, длительности физиологического выдоха, используя статические упражнения, динамическую гимнастику;
Развитие продолжительности речевого вдоха;
Развитие продолжительности речевого выдоха;
Развитие работоспособности мышц отдела дыхания.
5. Нормализация фонетической окраски звуков:
Уточнение артикуляций искаженных звуков;
Закрепление четкой реализации звуков всех групп изолирование в речевом потоке.
6. Восстановление мелодико-интонационной стороны речи:
Развитие диапазона звуко-высотных переходов;
Нормализация темпа, ритма речи;
Узнавание и воспроизведение ритмико-мелодических фрагментов;
Формирование интонационного рисунка фразы по образцу, по заданию, самостоятельно;
7. Развитие контроля за произносительной стороной речи.
Неоценимую помощь в работе с детьми со стертой формой дизартрии оказывает правильно подобранное медикаментозное лечение. Однако при высокой занятости невропатологов очень часто при обследовании не уделяется должного внимания стертым неврологическим симптомам, отчего и лечение может быть недостаточно эффективным. В этой связи учителю-логопеду будет полезным оформить самому направление ребенка к невропатологу (см. ниже). Данное направление представляет собой описание неврологических симптомов, характерных для речевых нарушений, связанных с поражением ЦНС. Такое направление будет удобно использовать в работе как логопеду, так и невропатологу, так как будут обследованы и описаны специфические симптомы в артикуляторной моторике.
Направление к невропатологу
С целью проведения дополнительного обследования и назначения физиопроцедур и медикаментозного лечения согласно приказу МЗ РФ № 311 от от 6.08.1999 г. об утверждении клинического руководства “Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств”направляется Ф.И.ребенка________________________
Возраст___________________________________________________
В анамнезе обнаружено_____________________________________
Особенности артикуляционного аппарата:
Паретичность мышц:
Губы (вялость)____________________Углы рта (опущены)_________________
Язык (тонкий, на дне рта, вялый, кончик малоактивный, при нагрузках мышечная слабость увеличивается)_______________________________________________________
Спастичность мышц:
Мимика лица (невыразительная)________________________________________
Мышцы лица (твердые на ощупь, напряженные)___________________________
Губы (в полуулыбке – верхняя губа прижимается к деснам, не может выполнить “трубочку”)___________________________________________________________
Язык (толстый, без выраженного кончика, малоподвижный)_________________
Язык (дрожание и легкое посинение кончика языка, прокатываются волны, не может удержать вне полости рта во время упражнения “лопаточка”) _______________________________________
Девиации
Отклонение языка от средней линии___________________
Гиперсаливация (повышенное слюноотделение)
Не сглатывается слюна во время говорения______________
Снижение объема и точности
артикуляционных движений (затруднение в выполнении, переключение от одного движения к другому, “нащупывание” нужной артикуляционной позы)
____________________________________________________
Качество движений
Смазанность, нечеткость движений, слабость напряжения мышц, аритмичность, снижение амплитуды движений, быстрая утомляемость мышц (подчеркнуть нужное)
Звукопроизношение
(наличие искажений, смешений –
Указать каких)________________________________________
Произношение слов со сложной слоговой структурой__________
Длительная автоматизация звуков, долго не вводятся в речь_____
Просодика (интонационно-выразительная окраска речи)
Выдох (ослаблен)___________________________________________________________
Темп (ускорен)_____________________________________________________________
Вдох (речь на вдохе)_________________________________________________________
Графические навыки (трудности при овладении: плохой почерк, медленный темп, “зеркальное письмо”, замены букв)______________________________________________________________________
Внимание (нарушено: повышенная отвлекаемость, не может сосредоточиться)______________
Память (трудности запоминания материала (целого предложения, стихотворения), быстрое его забывание)________________________________________________________________________
На основании вышеописанных показаний предполагаемое речевое заключение_______________________________________________________________________
Шифр заболевания__________________в соответствии с приказом МЗ РФ № 311 от 06.08.1999 г.
“__”______________20__г.
Учитель-логопед (наименование учреждения, ФИО, подпись, печать учреждения)._____________
По данным Национального НИИ общественного здоровья РАМН среди причин госпитализации взрослого населения по направлению скорой медицинской помощи на первом месте стоят болезни системы кровообращения, в структуре которых цереброваскулярные заболевания занимают второе место после ишемической болезни сердца.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются центральной проблемой современной неврологии. Те пациенты, которые при первых признаках инсульта обращаются за медицинской помощью на СМП, имеют реальный шанс получить современное лечение своевременно.
Это положение определяет первостепенную задачу бригады скорой медицинской помощи - правильная диагностика ОНМК на догоспитальном этапе.
Учитывая специфику работы выездных бригад (лимит времени, отсутствие дополнительных методов исследования) единственным доступным способом оценки состояния головного мозга является неврологический осмотр.
Цель неврологического обследования - получение ответа на единственный вопрос: есть ли поражение центральной нервной системы? Фундаментом для постановки правильного диагноза, кроме данных анамнеза, является последовательное изучение неврологического статуса, а единственным способом обосновать его - регистрация всей полученной информации в карте вызова СМП.
В авторитетном международном журнале Stroke предложен простой тест для догоспитальной экспресс диагностики инсульта - FAST . Это аббревиатура расшифровывается как Face-Arm-Speech-Time , или в переводе с английского «лицо - рука - речь - время» по названию оцениваемых критериев. По данным авторов этот тест способен выявить инсульт в 79–83% случаев.
Всё это диктует необходимость разработки и внедрения в повседневную практику работы СМП четкого алгоритма оценки и описания неврологического статуса у пациентов не только с острой цереброваскулярной патологией, но и с поражением ЦНС другой этиологии (черепно-мозговая травма, нейроинфекция, токсические поражения головного мозга).
Для экспресс-оценки неврологического статуса и уверенном суждении о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы на ДГЭ необходимо и достаточно провести краткий неврологический осмотр по предложенному плану.
Алгоритм оценки неврологического статуса
ОНМК диагностируют при внезапном появлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.
К общемозговой симптоматике относятся: нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги.
Для количественной оценки сознания наиболее часто используется шкала ком Глазго. Для этого проводится балльная оценка по трем критериям (открывание глаз, спонтанная речь и движения), и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания (15 - ясное сознание, 13–14 - оглушение, 9–12 - сопор, 3–8 - кома).
Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта, как правило, одновременно с ней возникают тошнота, рвота, светобоязнь, очаговая неврологическая симптоматика. Вслед за ней обычно возникают угнетение сознания, рвота, грубые неврологические нарушения.
При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает внезапно. Больные характеризуют ее как «ощущение сильного удара в голову» или «растекание горячей жидкости по голове». Через 3–12 часов после начала заболевания у большинства больных появляются менингеальные знаки.
Судороги (тонические, тонико-клонические, генерализованные или фокальные) иногда наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь - геморрагического).
Тошнота и рвота относительно частый симптом поражения головного мозга. При любых заболеваниях тошнота и рвота появляются, как правило, не самостоятельно, а в сочетании с другими симптомами, что облегчает дифференциальную диагностику. Характерной особенностью «мозговой» рвоты является отсутствие связи с приемом пищи, рвота не приносит облегчения и может не сопровождаться тошнотой.
Головокружение может проявляться иллюзией движения собственного тела или предметов в пространстве (истинное, системное головокружение) или ощущением «дурноты», легкости в голове (несистемное головокружение).
Очаговые неврологические симптомы
Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих нарушений: двигательных (парезы, параличи); речевых (афазия, дизартрия); чувствительных (гипестезия); координаторных (атаксия, абазия, астазия); зрительных (амавроз, гемианопсии, скотомы); высших психических функций и памяти (фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентированность во времени).
Для выявления очаговой неврологической симптоматики на догоспитальном этапе необходимо, прежде всего, использовать алгоритм FAST-теста , а при невозможности его проведения или получении неубедительных результатов обязательно дополнять оценкой других составляющих неврологического статуса.
FAST-тест состоит из четырех элементов.
- Face (лицо) - просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица - угол рта с одной стороны опущен.
- Arm (рука) - просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
- Speech (речь) - просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
- Time (время) - чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.
Фундаментом для постановки правильного диагноза ОНМК является последовательное изучение неврологического статуса.
Речевые нарушения : дизартрия - расстройство артикуляции, при котором пациент нечетко произносит слова. При этом у человека возникает ощущение, что у него как бы «каша во рту».
Афазия - нарушение, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для общения с окружающими при сохраненной функции артикуляционного аппарата и слуха. Наиболее часто встречаются сенсорная (непонимание обращенной речи), моторная (невозможность говорить при сохраненном понимании обращенной речи) и сенсомоторная афазия (непонимание обращенной речи и невозможность говорить).
Из зрительных нарушений при инсульте возможно появление различных видов гемианопсии. Гемианопсия - это частичное выпадение одной половины поля зрения. Иногда (при поражении затылочной доли) гемианопсия может быть единственным симптомом ОНМК.
Ориентировочно гемианопсию можно подтвердить пробой с делением полотенца. Врач располагается напротив больного и горизонтально натягивает полотенце (бинт) длиной около 80 см двумя руками. Больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит середину полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.
Зрачки : обращают внимание на ширину и симметричность зрачков, их реакцию на свет. Разная величина зрачков (анизокория) является грозным симптомом, возникающим, как правило, при поражении ствола головного мозга.
Глазодвигательные нарушения : оценивают положение глазных яблок и объем их движений. Просят больного следить глазами, не поворачивая голову, за движущимся в горизонтальной и вертикальной плоскости предметом.
При инсульте могут наблюдаться следующие глазодвигательные нарушения: парез взора - ограничение объема движения глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости; девиация глазных яблок - насильственный поворот глазных яблок в сторону; нистагм - непроизвольные ритмичные, колебательные движения глаз; диплопия - двоение видимых предметов.
Симметричность лица : обращают внимание на симметричность лобных складок, глазных щелей, носогубных складок, углов рта. Просят пациента наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы (улыбнуться).
Возможны два варианта пареза мимических мышц - центральный и периферический. При ОНМК развивается центральный парез на стороне, противоположной очагу, при котором поражается только нижняя группа мышц. При этом наблюдается только сглаженность носогубной складки и опущение угла рта (у пациентов с нарушенным сознанием щека «парусит»).
Парез мимических мышц: а - центральный, б - периферический
В случае периферического пареза поражаются верхняя и нижняя группы мышц. При этом кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта наблюдаются сглаженность складок лба, неполное смыкание век (лагофтальм), глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла), возможно слезотечение.
Если у пациента имеется периферический парез мимических мышц и отсутствует другая неврологическая симптоматика (гемипарез), то более вероятен диагноз нейропатия лицевого нерва, а не инсульт.
Девиация языка : просят пациента показать язык. Обращают внимание на отклонения его от средней линии (девиация языка). При инсультах может происходить отклонение языка в сторону противоположную очагу.
Глотание и фонация : при поражении ствола головного мозга может возникнуть так называемый бульбарный синдром, который включает в себя: расстройство глотания (дисфагия); утрату звучности голоса (афония); носовой оттенок голоса (назолалия); нарушение членораздельности произношения звуков (дизартрия).
Двигательные нарушения (парезы): пробы на скрытый парез проводятся при выключении контроля зрения. Верхняя проба Барре - просят больного вытянуть вперед руки ладонями вверх и с закрытыми глазами удерживать их 10 секунд. Конечность на стороне пареза опускается или сгибается в суставах, а кисть начинает поворачиваться ладонью вниз (переходит в положение пронации).
Нижняя проба Барре - пациента, лежащего на спине, просят поднять обе ноги на 30 градусов и удержать их в таком состоянии в течение 5 секунд. Нога на стороне пареза начнет опускаться. Необходимо отличать слабость одной ноги от общей слабости и неспособности удерживать ноги в принципе.
У пациентов с нарушенным сознанием парез можно выявить следующим образом: поднять руки над постелью и одновременно отпустить. Паретичная рука падает резче, чем здоровая.
Необходимо обратить внимание на форму бедер и положение стоп: на стороне пареза бедро кажется более распластанным, а стопа ротирована кнаружи больше, чем на здоровой стороне. Если поднять ноги за стопы, то паретичная нога прогибается в коленном суставе сильнее, чем здоровая.
Патологические рефлексы : для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе достаточно проверить наиболее часто встречающийся рефлекс Бабинского. Он проявляется медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев, иногда со сгибанием ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.
Нарушения чувствительности : на догоспитальном этапе достаточно оценить болевую чувствительность. Для этого наносят уколы на симметричные участки тела справа и слева, выясняя, одинаково или нет их ощущает пациент.
Уколы не должны быть слишком частыми и сильными, нужно стараться наносить их с одинаковой силой. При ОНМК чаще всего встречается гемигипестезия (снижение чувствительности в одной половине тела).
Нарушения координации : расстройство координации произвольных движений при сохраненной мышечной силе носит название атаксия.
Атаксию исследуют с помощью координационных проб (например, пальценосовой), при выполнении которых можно выявить мимопопадание и интенционный тремор (дрожание руки при приближении к цели). Также возможна походка на широком основании (широко расставив ноги), замедленная скандированная (разорванная на слоги) речь.
Менингеальный синдром
Менингеальный синдром - это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, менингеальными знаками.
Менингеальные знаки могут появляться одновременно с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, а при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического проявления болезни.
К ним относятся следующие симптомы.
Ригидность затылочных мышц. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц и при этом оказывается невозможным приближение подбородка пациента к грудине.
Симптом Кернига - невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.
Верхний симптом Брудзинского - при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу (проверяется одновременно с ригидностью затылочных мышц).
Нижний симптом Брудзинского - при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании её в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.
Безусловно, данный алгоритм значительно упрощает истинную картину заболевания за счет потери ряда деталей, однако он практичен и может быть использован для применения бригадами СМП в повседневной практике, поскольку позволяет при экономном расходовании времени провести экспресс-оценку всех неврологических симптомов, появление которых возможно при ОНМК.
В зависимости от основных жалоб пациента наиболее важные данные о наличии или отсутствии тех или иных характерных симптомов должны быть внесены в карту вызова СМП.
Проведение экспресс-оценки неврологического статуса по предложенному алгоритму позволяет с высокой долей уверенности судить о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы.
М. А. Милосердов, Д. С. Скоротецкий, Н. Н. Маслова
В анатомии языка, мышечного органа, расположенного в полости рта, выделяют тело и корень. Границей между ними является пограничная борозда, напоминающая перевернутую букву V. Верхняя поверхность языка (спинка языка) покрыта сосочками, отвечающими за тактильную и вкусовую чувствительность, посередине имеет небольшое углубление, которое называется продольной бороздой.
В норме язык выглядит чистым, влажным, розового цвета, с нитевидным сосочками, симметрично расположен в полости рта. Ближе к верхушке языка по боковым поверхностям расположены грибовидные сосочки ярко-красного цвета, отвечающие за вкусовосприятие. Налет на языке белого цвета не должен превышать 0,1-0,2 мм. На свободном конце языка в результате его движения происходит самоочищение и в результате слой налета меньше, чем у корня.
Прикушенный язык
Причиной появления прикушенного языка может быть судорожный припадок на фоне эпилепсии, вирусного энцефалита. Налет на языке. Образование налета на языке зависит от его анатомического строения и состояния внутренних органов. Часто налет на языке вызван тем, что человек съел, выпил или вдохнул в настоящее время. У многих курильщиков язык приобретает характерную коричневатую окраску. Плотный белый, серый или желтоватый налет может быть проявлением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Часто сочетается с сухостью языка.
«Лохматый язык»
«Лохматым» язык становится при заболеваниях, сопровождающихся выраженным ослаблением иммунитета (например, при СПИДе). При этом происходит неконтролируемое размножение вирусов, в норме находящихся на поверхности языка (вирус Эпштейна-Барра), эпителий становится жестким, на боковых поверхностях языка образуются вертикальные гребешки.
Сухой язык
Сухой язык является признаком состояний, сопровождающихся обезвоживанием и дыханием через рот, снижением слюноотделения. Сухой язык в сочетании с другими симптомами часто свидетельствует о развитии острой хирургической патологии, вплоть до перитонита. Сухость во рту является одним из признаков синдрома Шегрена.
Черный язык
«Волосатый» черный язык - приобретение нитевидными сосочками черной пигментации (по виду напоминают волоски, отсюда название заболевания) от единичных черных точек до сплошного почернения - характерный признак аспергиллеза, заболевания, вызываемого грибами рода Aspergillesniger.
Складчатый язык
Складчатый язык может быть врожденным состоянием - от небольшой до выраженной складчатости, которая является вариантом нормы.
«Географический» язык
Другое состояние языка- «географический» язык- является патологическим состоянием, характеризующимся появлением очагов воспаления и атрофии нитевидных сосочков (доброкачественный мигрирующий глоссит). В результате язык становится похож на карту мира со старинной гравюры.
«Лакированный» язык
«Лакированный» язык - гладкий, красный, тестоватый язык, возникает при глоссите, истощении, пеллагре, В12 и железодефицитной анемии, красном плоском лишае.
Лейкоплакия языка
Лейкоплакия (ороговение покровного эпителия) может поражать практически все слизистые оболочки человеческого организма (в углах рта, на нижней губе, на дне полости рта, щеках, языке, клиторе, влагалище, вульве, шейке матки, в области заднепроходного отверстия, головки полового члена и препуциального мешка). Считается предопухолевым заболеванием.
К лейкоплакии может привести частаятравматизация слизистых оболочек (например, при наличии разрушенных коронок зубов, некачественных протезов), раздражении их при злоупотреблении алкоголем и курением. Развитие лейкоплакии может стать следствием хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, туберкулеза, сифилиса, грибковых поражений, нарушения обмена витамина А. Отмечается наследственная предрасположенность.
Лейкоплакия курильщика (уплотнение слизистой оболочки в виде серовато-белых бляшек) часто перерождается в рак, что подтверждается гистологическим исследованием.
Большой язык
Большой язык встречается и у здоровых людей (при наличии маленького рта относительно языка), и у больных (макроглоссия). В детском возрасте макроглоссия может быть признаком гипотиреоза (кретинизма), синдрома Дауна, опухолей языка (гемангиомы, лимфангиомы). У взрослых язык увеличивается при гипотиреозе (снижение функции щитовидной железы), акромегалии (увеличение отдельных частей тела под влиянием гормона роста) и др.
Отклонение языка от средней линии (девиация)
Отклонение языка от средней линии происходит в сторону парализованных мышц с одной стороны при нормально работающих мышцах с другой. При центральном парезе отклонение языка практически не заметно. Если парез является двусторонним, то язык уменьшается в размерах, напряжен. Отклонение и атрофия языка встречается при периферическом поражении подъязычного нерва или поражениях центральной нервной системы (инсульте, травмах, опухолях).