Пластика сухожилия пальца руки. Застарелые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти. Сухожилие полошвенной мышцы
Травмирование сухожилий – распространенная проблема, особенно при открытых повреждениях. Закрытые травмы реже затрагивают сухожилия. При этом даже незначительное ранение пальца может привести к травме сухожилий, так как они располагаются очень близко к коже.
Виды повреждений сухожилий в области кисти
Травмы могут быть:
- Касающимися разгибателей и сгибателей пальцев.
- Открытыми и закрытыми.
- Возникающими в результате ударов или неудачных движений.
- С полным или частичным разрывом тканей.
Постановка диагноза
При наличии открытых ран диагностика не затрудняется. Определить характер и объем повреждений можно в ходе визуального осмотра. Если сухожилия разорваны, их окончания можно увидеть невооруженным глазом. При закрытых травмах диагностика несколько осложняется и требует использования дополнительных методов. В основном для подтверждения диагноза используется УЗИ диагностика.
Основными признаками разрыва сухожилия являются:
- Невозможность согнуть поврежденный палец, отсутствие двигательной активности.
- Глубокая рана на ладони или запястье.
Срастить сухожилия невозможно без оперативного вмешательства, необходимо восстановление сухожилий сгибателей пальцев кисти . Это связано с тем, что мышцы будут сокращаться, тем самым препятствуя постоянному соприкосновению сухожилия.
Операция проводится в случаях:
- Открытой травмы.
- Разрыва сухожилий (открытого или подкожного).
- Наличия старых повреждений.
Благодаря возможностям современной хирургии, восстановление сухожилий кисти может проводиться практически без ограничений, даже беременным женщина и маленьким детям.
Как проходит восстановление
Меры по восстановлению тканей лучше начать незамедлительно, в первые несколько дней после травмирования. Восстановление сухожилий пальцев после разрыва требует квалифицированной помощи с применением техник микрохирургии. Благодаря применению операционного микроскопа и высокоточных методов в ходе операции достигается:
- Минимальная травматичность вмешательства.
- Минимальный риск осложнений.
- Возможность восстановления поврежденного нерва.
- Достижение оптимальной фиксации, надежного соединения тканей.
Время проведения операции очень важно. Чем раньше после повреждения она будет проведена – тем больше вероятность полного восстановления. В противном случае развиваются дегенеративные изменения, преодоление которых потребует более серьезного вмешательства и проведения пластики кисти.
Если сухожилие отрывается от кости, его фиксируют в нужном месте и накладывают шов. После конечность подлежит обязательной иммобилизации, чтобы у тканей была возможность срастись в правильном положении. Обычно для этого применяется лонгета. Если разрыв неполный, фиксация конечности без оперативного вмешательства может оказаться эффективной. Главное условие – достаточное натяжение сухожилия в зафиксированном состоянии.
Период послеоперационного восстановления
Реабилитация включает несколько пунктов:
- Исключение движения пораженной зоны (для этого используется гипсовая повязка).
- Курс физиотерапии.
- Лечебная гимнастика с постепенным увеличением нагрузки.
Упражнения необходимы для нормализации кровообращения в руке, приведение мышц в тонус, разработка движений кисти, восстановление моторики. Только при условии соблюдения всех пунктов плана восстановления подвижность и все функции удастся восстановить полностью.
Операция может быть проведена в современной клиник ЦКБ РАН в Москве. Запись на прием и любая требуемая информация доступна по телефону или на сайте клиники.
Сгибатели:
I. Зона от кончиков пальцев до середины средней фаланги – зона изолированного повреждения сухожилий глубоких сгибателей
II.От середины до дистальной ладонной складки или до головки пястных костей Опасная зона – малейшее уменьшение объема сухожилий = контрактура, очень быстрое образование рубцов
III.До начала карпального канала, до карпальной связки – сухожилия более свободны, нет костно-фиброзных каналов
IV.От карпальной связки до проксимальной ладонной складки – зона собственно карпального канала(9 сухожилий сгибателей+срединный нерв) – возникает синдром запястного канала
V. От проксимальной ладонной складки до середины предплечья - зона сухожилий сгибателей, изолированные друг от друга.
Классификация повреждений сухожилий:
1.По отношению к коже:
a.открытые
b.закрытые
2.По локализации:
a.сгибателей
b.разгибателей
3.По зонам:
a.5 для сгибателей
b.5 для разгибателей
4.По величине:
b.неполное
5.По сопутствующим повреждениям костей, суставов, связок, нервов, кожи:
a.Изолированные
b.Многоструктурные
6.По времени:
a.свежие (первые 24 часа)
b.несвежие (до заживления раны – 10-14 суток)
c.застарелые (>2 недель)
7.По тяжести:
a.поперечное повреждение
b.косое повреждение
c.размозжение
d.с дефектом сухожилия
Сухожилия II-V пальцев на уровне проксимальных фаланг, сухожилия глубоких сгибателей – в расщелье поверхностных сгибателей и прикрепляются к основанию дистальных фаланг. Поверхностные сгибатели II-V прикрепляются ножками к боковым сторонам средней фаланги.
А – кольцевидные связки (А1-А5)
С – крестообразные связки (С1-С3)
роль блока – нет кожного паруса
Особенности повреждения сухожилий и пальцев:
1)Смещаемость сухожилий на 3-4 см, величина зависит от уровня повреждений и положения пальцев в момент травмы
2)Свободное скольжение, наличие синовиального влагалища
2 вида смещения конусов сухожилия
a)в момент резкого сгибания пальцев, схват. острый предмет, при разгибании дистальный отрезок смещается от раны в дистальном направлении
b)в момент разгибания – дистальный отрезок вблизи раны, центральный отрезок смещается вслед за сокращающейся мышцей, которая атрофирована
Восстановление непрерывности сухожилий:
1.Шов первичный, ранний вторичный, поздний вторичный – внутриствольный (неудаляемый и удаляемый)
2.Транспозиция сухожилий (ранняя \в ходе ПХО\ и отстроченная \после сращения раны\)
3.Пластика сухожилий (ранняя \в ходе ПХО\ и отсроченная \дни, недели\)
Лечение свежих повреждений – ПХО раны и шов поврежденного сухожилия в течение первых 24 часов после ранения.
Требования к ПХО:
1.рассечение мягких тканей по нейтральным линиям пальцев
2.крайне экономное иссечение тканей, только явно нежизнеспособных
3.тщательная ревизия всех поврежденных образований, тщательный гемостаз
4.обязательное закрытие раны (шов, пластика) без натяжения краев раны
Сразу после ПХО необходимо провести первично-восстановительные операции на всех поврежденных анатомических областях.
Требования ко шву:
·простой
·легко выполним
·не нарушающий кровообращение
·захватывающий min количество пучков
·min тканей на поверхности
·удержание концов
·не должен разволокняться
·над сухожилием должно быть восстановлено синовиальное влагалище
Противопоказания к шву:
·наличие несвежей, гнойной или размозженной раны
·отсутствие медицинских условий (чистая операционная, шовный материал, владеющей техникой хирург)
·отсутствие условий для постоянного наблюдения за больными после операции
Внутриствольные узлы.
I зона. Внутриствольный шов при достаточной длине отрезка или погружении чрескостного с фиксацией на ногтевой фаланге нитей
a.на глубоких сухожилиях оставляют
b.на поверхностных – удаляют
a.доступы для ориентации в зоне повреждения и ревизии всех поврежденных структур
b.одномоментное восстановление всех структур
IV зона. Дифференцированое восстановление глубоких, поверхностных сгибателей пальцев и сухожилий сгибателей кисти с обязательным рассечением карпального канала
При застарелых повреждениях
1.вторичный ранний (до 1 месяца), поздний (1-3 месяца)
2.тендопластика (только при сохранных кольцевидных связках) одномоментная, двухэтапная (I: установка силиконового протеза 6 мес -1 год; II: меняется на аутосухожилие)
3.транспозиция сухожилия (перестановка точек прикрепления для восстановления утраченной функции)
Повреждения сухожилий разгибателей (границы те же)
I.Погружной чрескостный шов к дистальной фаланге
II.Шов центрального пучка в полном разгибании межфалангового сустава
III.Шов сухожильный с сохранением межсухожильных соединений для предотвращения бокового смещения
IV.Рассечение тыльной карпальной связки и фиброзного канала сухожилий, которые повреждены, сшивают каждое сухожилие, восстанавливают тыльную связку запястья (каналы не восстанавливают)
Функции нервов
1.Чувствительная (болевая, температурная, тактильная)
2.Трофическая
3.Двигательная
Срединный нерв:
·«Обезьянья лапа»
·зона наружной чувствительности I, II, III и луч. IV, I и II не сгибаются при попытке сжать пальцы в кулак, атрофия мышц тенара, I не противопоставляется остальным.
Локтевой нерв:
·«Когтистая лапа»
·V и локтевая сторона IV пальцев, атрофия мышц гипотенара, нарушение разведения пальцев, особенность отведения V пальца
Лучевой нерв:
·Висячая кисть, зона автономной иннервации – анатомическая табакерка, пассивное сгибание пальцев при попытке разогнуть пальцы
·Симптомы при поражении нижней трети плеча, если ниже – нет
Трофические нарушения для срединного и локтевого нервов:
·Гиперкератоз
·Снижение потоотделения
·Снижение температуры
·Трофические язвы
·Деформация ногтевых пластинок
Виды швов нервов
В ходе операции выделить нерв на 2-3 см, иссечь зону ушиба острой бритвой, шов накладывается без всякого натяжения.
1.эпиневральный – одиночные швы на эпиневрий 6 8 D
2.фасцикулярный – периневральный, периэпиневральный, межпучковый, интрапучковый
3.при диастазе 3 см – пластика нерва из n. suralis, при меньшем – транспозиция нерва, дистракция в аппарате
Переломы костей кисти
1)По характеру повреждения
a.Изолированные
b.Множественные
c.Многоструктурные
d.Комбинированные
2)По отношению к мягким тканям
a.Закрытые
b.Открытые
c.Огнестрельные
d.Неогнестрельные
3)Повреждения анатомических структур – кости, сухожилия, нервы, сосуды
4)Локализация – пястная кость, проксимальная, средняя, дистальная фаланга
5)По уровню повреждения
a.Проксимальный эпифиз
b.Проксимальный метафиз
c.Проксимальный диафиз
d.Дистальный метафиз
e.Дистальный эпифиз
6)По линии перелома
a.Неполный (дырчатый, краевой)
1.поперечный
3.винтообразный
4.продольный
5.оскольчатый
6.вколоченный перелом или с импрессией суставной поверхности
7)По смещению
a.с подвывихом и вывихом фаланг со смещением
b.без смещения
Принципы лечения переломов костей
1.Точное сопоставление отломков (малые размеры костей)
2.Стабилизация и надежная фиксация костных отломков на весь срок сращения кости в функционально выгодном положении, иммобилизация – ключ лечения переломов
3.Функциональность, обеспечение свободы движения всех неповрежденных пальцев; ранние (со 2-3 суток после поврежденного и смежных суставов) дозированные занятия, ЛФК
4.Атравматичность закрытой репозиции
5.Индивидуальность
6.Комплексность лечения – разные методы и способы лечения на разных этапах лечения
Условия при лечении трубчатых переломов:
1.Функционально выгодное положение
2.Фиксация только поврежденного луча (пальца и пястной кости до предплечья, остальные свободны)
3.Фиксация непродолжительна (чтобы не было сращений)
Важно устранение не только ------------, но и ротационных смещений. Пальцы смотр. на ладьевидную кость.
Показания к операции переломов:
1.Закрытый нестабильный перелом кисти со смещением
2.Внутрисуставной перелом со смещением
3.Вторичное смещение костных отломков после репозиции
4.Открытые переломы со смещением
5.Открытые многоструктурные переломы костей и сухожилий
6.Неправильно срастающиеся и сросшиеся переломы с нарушением функции
7.Ложный сустав, замедленная консолидация, несросшийся перелом
Оперативное лечение переломов:
1)Интрамедуллярный
2)Экстрамедуллярный
3)Чрескостными спицами
4)Внеочаговый остеосинтез
5)Костная аутопластика
Алгоритм хирургического вмешательства при многоструктурном переломе:
2.последовательное восстановление кости, сухожилий, нервов, ушивание раны, кожная пластика
Послеоперационное ведение больных:
1)Ранний – ЛФК, противоболевое, противоотечное, антибактериальное
2)Поздний – трудо- и механотерапия, ЛФК, массаж
Контрактура Дюпюитрена – 1,6-19,2% населения, постепенно прогрессирующее течение, в 67% случаев – значительное нарушение профессиональной деятельности. Осложнения – 27%, 58% - рецидивов.
Контрактура Дюпюитрена – рубцовое изменение фасции, покрывающей сухожилия, и укорочение ладонного сухожилия, приводящее к неспособности разгибать кисть.
Этиология: наследственная, травма, неврогенная.
Факторы риска: наследственная предрасположенность, алкоголь, курение, СД, пожилой возраст, травматизация кисти.
Перерождение фибробластов в миофибробласты → кислых мукополисахаридов → пролиферация фибробластов → перерождение ладонных апоневрозов в узелки → тяжи укороченные → сгибание пальцев.
По локализации:
1)распространенные
2)билокальные
3)монолокальные
По скорости процесса:
1)стремительные
2)быстрые
3)медленные
Ладонная и пальцевая форма
I степень: подкожное уплотнение (рубцевание), не мешает
II степень: ограниченное пассивное разгибание до 30°, незначительное ограничение функций
III степень: ограниченное пассивное разгибание 30°-90°, значительное ограничение функции, трудно опираться
IV степень: >90°, выявляются сухожилия, пальцы впиваются в ладонь
До клиники : усталость, ноющая боль в кистях, онемение пальцев, утренняя скованность
Начальный период : подкожные узлы на ладони, атрофия ПЖК, атрофия складки, рубцы, спаивающие кожу с подлежащей тканью, потом – контрактуры пястно-фаланговых суставов…далее атрофия кожи, ПЖК.
Порочный круг: рубец → ↓кровообращения → гипоксии → фиброзирования
Консервативное лечение неэффективно!
Оперативное лечение
1.Апоневротомия
2.Частичная резекция ладонного апоневроза
3.Субтотальная …..
4.Ферментативная апоневротомия
5.Игольчатая апоневротомия
6.Дистракция
Апоневротомия, частичная апоневрэктомия, полная апоневрэктомия.
Тотальная апоневрэктомия : разрез, выделение сухожилия, иссечение фиброзы, фиксация всего. До 25% рецидивов болезни при тяжелом течении заболевания.
Частичная апоневрэктомия : при II и III степенях – только участки.
Апоневротомия : пересечение тяжей ладонного апоневроза без их иссечения.
Дерматоапоневротомия, игольная апоневротомия – без разреза иссечение + липофилинг. Жировая ткань – матрица для восстановления на 3-4 сутки. Рецидив при операции = 28-46%
Метод дозирования дистракции – сначала восстанавливается длина, мягкие ткани → стабилизация → разрабатывание движений → иссечение апоневроза → кожная пластика.
29431 2
Показания к тендопластике и ее виды.
Клиническая практика убедительно показала, что вторичный шов сухожилий сгибателей на протяжении кисти не дает хороших результатов, так как развитие рубцовых процессов блокирует движения сшитого сухожилия. По этой причине, а также из-за диастаза между концами сухожилия в тех случаях, когда после травмы прошло более 4 нед, показано проведение тендопластики.
Основной принцип пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти — удаление концов поврежденного сухожилия и замена его сухожильным трансплантатом с выведением зоны сухожильного шва за пределы костно-фиброзных каналов. Успех данного вмешательства обеспечивается лишь при выполнении следующих четырех условий:
1) полный объем пассивных движений в суставах пальцев;
2) сохранение поддерживающих сухожилие кольцевидных связок;
3) минимальное количество рубцов по ходу костно-фиброзных каналов;
4) полноценный кожный покров.
В зависимости от выполнения этих условий могут быть выделены три основные группы больных: с благоприятными, неблагоприятными и крайне неблагоприятными условиями для проведения тендопластики.
Благоприятные для проведения операции условия имеются у больных с застарелыми повреждениями после резаных ран, которые были зашиты без вмешательства на сухожилиях и заживали без нагноения. При этом суставы сохраняют пассивную функцию в полном объеме, а поддерживающие сухожилия кольцевидные связки не повреждены.
Неблагоприятные для проведения тендопластики условия возникают, если у пациентов уже накладывали сухожильный шов (выполняли тендопластику) либо рана заживала с нагноением. Однако при распространенных Рубцовых изменениях тканей по ходу костно-фиброзных каналов функция суставов и поддерживающих сухожилия связок сохранена.
При крайне неблагоприятных условиях к распространенным рубцовым изменениям тканей по ходу костно-фиброзных каналов добавляются стойкие (чаще сгибательные) контрактуры суставов пальцев, повреждения кольцевидных связок, рубцовые изменения кожи. Иногда эти патологические изменения тканей сочетаются с неправильно сросшимися (или несросшимися) переломами фаланг пальца с искривлением его оси.
Очевидно, что хирург имеет хорошие шансы на успех одноэтапной тендопластики при благоприятных условиях. Эти шансы существенно снижаются при неблагоприятных условиях и полностью отсутствуют при крайне неблагоприятных ситуациях. Вот почему у пациентов последней группы у хирурга нет альтернативы: он может выполнить реконструкцию сухожилий только в два этапа. При этом в ходе первого этапа операции крайне неблагоприятные (иди неблагоприятные) условия переводятся в благоприятные.
Одноэтапная тендопластика. При одноэтапной тендопластике хирург последовательно осуществляет:
— иссечение концов поврежденных сухожилий на протяжении костно-фиброзного канала;
— взятие сухожильного трансплантата;
— введение трансплантата в костно-фиброзный канал и его фиксацию к дистальной фаланге пальца и к центральному концу сухожилия на предплечье.
Тендопластика должна быть выполнена с минимальной травматизацией тканей, в том числе соседних неповрежденных сухожилий.
Отказ от тендопластики возможен при застарелых травмах СГС в 1-й зоне и сохраненной функции СПС, когда наиболее простым и достаточно эффективным методом решения проблемы является тенодез (артродез) в дистальном межфаланговом суставе. Еще один путь — двухэтапная пластика СГС при сохранении СПС.
Техника операции. Иссечение концов поврежденных сухожилий наиболее часто осуществляют с помощью трех доступов: на протяжении пальца, в среднем отделе кисти (чаще всего по дистальной ладонной борозде) и в нижней трети предплечья (рис. 27.2.22). При необходимости эти доступы могут быть объединены.
Рис. 27.2.22. Схемы доступов (а, б, в), которые могут быть использованы при пластике сухожилий сгибателей пальцев кисти.
Важнейшим правилом этого этапа операции является рассечение стенки костно-фиброзного канала на минимальном протяжении и только между кольцевидными связками. Если последние повреждены, то необходимо выполнить их пластику. Значительные трудности могут возникать при выведении центральных концов СГС в проксимальную рану на предплечье. Причина этого —не только образование рубцов в зоне канала запястья, но и наличие мощных червеобразных мышц. Если хирург не вскрывает канал запястья (а это делают лишь при травмах в пределах 4-й зоны кисти), то тяга за центральный конец СГС из доступа на предплечье приводит к разрыву червеобразных мышц и к значительному кровоизлиянию в ткани (а следовательно, и к их последующему рубцеванию).
Практика показала, что при повреждении одного-двух СГС этого можно не делать. Центральный конец СГС выделяют на уровне пясти в проксимальном направлении и отсекают, а сухожильный трансплантат проводят в рядом расположенном канале, сформированном с помощью бужа. Затем центральный конец трансплантата фиксируют к пересеченному на предплечье центральному концу СГС. При таком подходе имеющий весьма малое поперечное сечение трансплантат не приводит к сдавлению анатомических образований в канале запястья, в то время как травматичность данного этапа операции существенно снижается. Этот прием тем более целесообразен, если из канала запястья удаляют поврежденные поверхностные сухожилия.
Взятие сухожильного трансплантата. Характеристики различных источников сухожильных трансплантатов и техника их взятия изложены в гл. 14. На практике хирург выбирает между сухожилием длинной ладонной мышцы (при повреждении сухожилий на одном, коротком, пальце) и сухожилиями длинных разгибателей пальцев стопы.
Важно подчеркнуть, что метод транспозиции СПС с соседнего неповрежденного пальца не должен применяться, так как это наихудший выбор пластического материала. Причины этого очевидны: сухожилие берут из «критической» зоны (!) неповрежденного пальца, тем самым запускается патогенетический механизм блокады оставшегося на донорском пальце СГС вновь образующимися рубцами; нарушается баланс сухожилий сгибателей и разгибателей.
Фиксация трансплантата осуществляется в области дистальной фаланги любым способом, обеспечивающим достаточную прочность. В области предплечья предпочтительна фиксация по Pulvertaft либо другими способами на расстоянии не менее 3 см от входа в канал запястья (при выпрямленных пальцах). Это может быть обеспечено при следующих условиях:
— жгут с верхней трети предплечья должен быть снят;
— кисть должна находиться в среднем физиологическом положении;
— после окончательной фиксации трансплантата пальцы должны занимать положение, чтобы более ульнарно расположенный палец находился в положении большего сгибания (рис. 27.2.23).
Рис. 27.2.23. Схема расположения пальцев кисти после проведения тендопластики при правильно выбранной длине трансплантата (объяснение в тексте).
В связи с тем, что полное сгибание пальца требует значительных усилий, а мышцы после длительного периода бездействия всегда ослаблены, целесообразно центральный конец СПС поврежденного пальца подшить (по типу «бок вбок») к центральному концу соответствующего СГС. При этом уровень анастомоза должен располагаться на 1,5—2 см проксимальнее места сшивания СГС с трансплантатом.
Перед закрытием раны зоны сухожильных анастомозов по возможности укутывают мышцами, что уменьшает их последующую рубцовуго фиксацию к соседним сухожилиям и к коже.
Двухэтапная тендопластика. Показания. Общеизвестно, что одноэтапная тендопластика бесперспективна в следующих ситуациях:
— при выраженных артрогенных контрактурах в суставах пальцев;
— при обширных рубцовых изменениях кожи, когда мягких тканей на ладонной поверхности пальцев недостаточно для восстановления поврежденных сухожилий;
— при сопутствующих повреждениях скелета (переломы и ложные суставы фаланг и пр.) с деформацией просвета костно-фиброзных каналов;
— при обширных дефектах мягких тканей (обширных рубцах) в нижней трети предплечья, а также на протяжении запястья и пясти;
— при неоднократных неудачных операциях на сухожилиях сгибателей.
Проведение одноэтапной тендопластики возможно, но шансы на ее хорошие результаты резко снижаются при следующих условиях:
— если уже выполнялась хотя бы одна операция на сухожилиях (первичный шов, тендопластика);
— если заживление ран осложнялось глубоким нагноением;
— если хирург планирует выполнить пластику СГС с сохранением СПС;
— при повреждении кольцевидных связок пальца.
В конечном счете хирург принимает решение индивидуально, однако во всех вышеперечисленных случаях опытные специалисты предпочитают проводить двухэтапное хирургическое лечение. При неидеальных исходных условиях оно обеспечивает более высокий уровень профессиональных гарантий хорошего результата.
1-й этап. Стержни. Для имплантации в костно-фиброзные каналы пальцев используют стержни, к которым предъявляют следующие требования:
1) размеры поперечного сечения стержня должны соответствовать размерам поперечного сечения поврежденного сухожилия;
2) стержень должен быть достаточно гибким, чтобы не противодействовать (в послеоперационном периоде) движениям пальцев;
3) стержень должен быть изготовлен из биологически инертного материала, чтобы не вызывать избыточную воспалительную реакцию окружающих тканей.
В своей практике мы используем поливинилхлоридные стержни с овальным поперечным сечением пяти типоразмеров (рис.27.2.24):
6,0x3,5 мм; 5,5x3,5 мм; 5,0x3,0 мм; 4,5x2,3 мм; 4.0x2,5 мм
Рис. 27.2.24. Типоразмеры поперечного сечения поливинил-хлоридных стержней (объяснение в тексте).
Продолжительность периода имплантации определяется двумя основными факторами: 1) сроками формирования вокруг стержня соединительнотканной капсулы и 2) продолжительностью периода восстановления полного объема пассивных движений в суставах пальца (при наличии контрактур).
Гистологические исследования показали, что относительно зрелая соединительнотканная капсула вокруг стержня формируется к концу 2-го месяца после операции. На ее морфологию влияют три основных фактора: 1) хирургическая травма тканей; 2) реакция тканей на имплантат и 3) раздражающее действие движений. После 2-месячного срока происходит постепенное утолщение капсулы с образованием ворсинчатых выпячиваний. Со временем размеры ворсинок постепенно увеличиваются. Это позволило сделать вывод о том, что минимальный срок имплантации стержней должен составлять 2 мес. В последующем качество капсулы ухудшается.
Вторым важнейшим критерием продолжительности периода имплантации стержня является срок восстановления полного объема пассивных движений в суставах пальца. Эту задачу решают с помощью специальной методики разработки движений (см. раздел 27.2.6), что часто требует весьма продолжительного времени. Планировать проведение 2-го этапа операции можно лишь после того, как пассивные движения в суставах пальца станут не только полными по объему, но и достаточно свободными.
Техника имплантации стержней. Схема операции:
— доступ;
— иссечение концов поврежденных сухожилий и формирование костно-фиброзного канала;
— (устранение контрактур в суставах пальца);
— введение стержня в костно-фиброзный канал и фиксация его дистального конца;
— (пластика кольцевидных связок);
— остановка кровотечения, промывание раны раствором с антибиотиками и ее закрытие;
— (перекрестная кожная пластика);
— фиксация центрального конца стержня;
— дренирование и закрытие раны на предплечье.
Концы поврежденных сухожилий удаляют по общим правилам с максимальным сохранением стенок сухожильного влагалища и кольцевидных связок. По показаниям устраняют контрактуры суставов пальцев (редрессация, капсулотомия и пр.).
После этого в костно-фиброзный канал имплантируют стержень. Его периферический конец фиксируют прочным погружным швом к плотным тканям в области дистального межфалангового сустава. При этом узел нити должен располагаться в глубине раны.
Конец стержня целесообразно фиксировать так, чтобы сохранялась дистальная часть СГС в месте его прикрепления к дистальной фаланге. При проведении второго этапа операции это позволяет более надежно фиксировать сухожильный трансплантат.
По показаниям выполняют пластику кольцевидных связок. Последующему закрытию раны должны предшествовать снятие жгута и тщательная остановка кровотечения в ране с помощью биполярного коагулятора. После этой процедуры костно-фиброзные каналы промывают раствором с антибиотиками (их внутривенное введение начинают в начале операции).
Существенным отличием техники закрытия ран пальцев и кисти является наложение двухрядного шва. Глубокий ряд накладывают нитью № 6/0—7/0 таким образом, чтобы вблизи стержня не осталось даже минимального свободного пространства. Успешное решение этой важнейшей задачи во многом гарантирует последующее нсосложненное заживление ран.
Если мягких тканей недостаточно (для наложения глубокого ряда швов), то используют ткани перемещенного кожного лоскута (с соседнего пальца) или осуществляют транспозицию червеобразных мышц.
Второй слой — кожные швы — накладывают по обычным методикам.
Фиксация центрального конца стержня к концу соответствующего сухожилия на предплечье не является строго обязательной процедурой, но осуществляется большинством хирургов. Наложение анастомоза «стержень — сухожилие» решает две основные задачи. Во-первых, восстановление кинематической цепи делает возможными активные движения пальца (в ограниченном объеме в рамках послеоперационной схемы ведения больного). Это улучшает функциональное состояние мышцы и тем самым ускоряет период реабилитации после замены стержня на сухожильный трансплантат.
Во-вторых, при выполнении второго этапа операции облегчается обнаружение концов соответствующих пальцу сухожилий.
Зона фиксации стержня к сухожилиям должна располагаться не ближе 5—6 см от входа в канал запястья. Для фиксации накладывают 1—2 шва.
Важно отметить, что при закрытии раны на предплечье поверхность стержней необходимо тщательно укрыть мягкими тканями, а рану адекватно дренировать.
Практика показала, что риск развития инфекционных осложнений существенно возрастает, если в области канала запястья имплантировано более двух стержней. Поэтому важнейшим принципом проведения 1-го этапа операции является отсутствие непосредственного контакта в ране двух соседних имплантатов.
Важно использовать следующее правило установки имплантатов. При тендопластике на одном-двух пальцах стержни можно устанавливать по всей длине сухожилия: от дистального межфалангового сустава до нижней трети предплечья. При большем числе поврежденных пальцев каждый из дополнительных стержней располагают лишь до уровня пясти с соблюдением перечисленных выше правил закрытия раны (рис. 27.2.25).
Рис. 27.2.25. Схема расположения стержней при их имплантации на нескольких пальцах кисти (объяснение в тексте).
В конце операции пальцы кисти устанавливают в следующие положения: 1) при сгибательных контрактурах в суставах пальцев или при отсутствии контрактур пальцы фиксируют в разогнутом положении при ладонном сгибании (30°) в лучезапястном суставе; 2) при разгибательных контрактурах в суставах пальца соответствующие суставы сгибают.
Во всех случаях должно быть сохранено достаточное кровообращение в коже на всех участках пальцев и кисти.
Последнее не всегда удается при стойких разгибательных контрактурах пястно-фаланговых суставов и требует особого подхода (см. раздел 27.10).
2-й этап. Техника операции. Замена стержня на сухожильный трансплантат, как правило, не представляет технических трудностей и осуществляется из двух небольших доступов: в области дистального межфалангового сустава и в нижней трети предплечья (рис. 27.2.26).
Рис. 27.2.26. Схема этапов замены имплантированного стержня на сухожильный трансплантат.
а — линии доступов; б — извлечение стержня и введете трансплантата; в — фиксация трансплантата.
Дистальный конец стержня находят в тканях пальца, прошивают длинной лигатурой и выводят в рану на предплечье. Одновременно (либо последовательно) в канал вводят сухожильный трансплантат. Особое внимание уделяют прочной фиксации дистального конца трансплантата, отрыв которого в послеоперационном периоде является нередким осложнением. Предпочтение следует отдавать неудаляемому сухожильному шву, который более надежен.
При фиксации сухожильного трансплантата на уровне предплечья необходимо иссечь те рубцово-измененные ткани, которые непосредственно прилегают к зоне сухожильного шва.
Послеоперационное ведение больных осуществляют по общим принципам.
Осложнения. Наиболее опасным осложнением первого этапа операции является нагноение раны. Повышенный риск развития инфекционных осложнений при имплантации в ткани кисти значительных по объему инородных тел (стержней) требует соблюдения ряда правил.
Важнейшими из них являются:
— строгое соблюдение правил асептики и антисептики в ходе вмешательства;
— использование относительно безопасных вариантов расположения стержней в тканях кисти;
— ушивание ран над обнаженными поверхностями стержней без образования «мертвых» пространств;
— промывание ран антибиотиками;
— особо тщательная остановка кровотечения;
— полный покой пальцев и кисти на протяжении первых 10—12 дней после операции и ограниченная нагрузка на стержни в последующем;
— полноценная антибиотикотерапия в послеоперационном периоде.
Практика свидетельствует о том, что при развитии нагноения удаление стержня неизбежно, а проводимые позже повторные попытки восстановления сухожилий часто безрезультатны.
Еще одним частым осложнением является синовит, или асептические воспаление тканей, окружающих стержень, с выраженной экссудативной реакцией. Его частота может составлять 8—16%. Синовит может перейти в нагноение.
Чаще всего синовит появляется при избыточных движениях оперированного пальца. Поэтому целесообразно придерживаться следующих правил профилактики раздражения тканей, окружающих имплантированный стержень:
— количество движений пальца (активных и пассивных) должно быть минимальным и осуществляться в рамках индивидуальной схемы реабилитации;
— в течение всего периода между двумя операциями кисть необходимо держать в тепле, резкие охлаждения и переохлаждения противопоказаны.
Отрывы стержней в дистальном месте прикрепления могут быть диагностированы по отсутствию активных движений пальца (если шов накладывают и на предплечье), либо по рентгенограммам при использовании стержней, изготовленных с ренгтеноконтрастными добавками.
Следует отметить, что положение поливинилхлоридных стержней может быть точно зафиксировано даже на обычных рентгенограммах ввиду их достаточной плотности. При отрывах стержня показана повторная операция.
Отрывы сухожильных трансплантатов после второго этапа операции встречаются чаще, чем после одноэтапной тендопластики, и могут достигать соответственно 7,6% и 1,1%. В 75% случаев разрыв наступает в области дистального межфалангового сустава в сроки до 2 мес после начала активных движений пальца.
Тактика лечения зависит от объема сохранившейся функции пальца и может предусматривать повторную операцию.
Особые варианты двухэтапной тендопластики. Имплантация полимерных стержней может быть частью других сложных реконструктивных вмешательств. В частности, при пересадке пальцев стопы на кисть внедрение стержня в канал сухожилий сгибателей создает более благоприятные возможности для последующего восстановления функции. Это также дополнительно стабилизирует костные фрагменты в ходе остеосинтеза и значительно упрощает ведение послеоперационного периода.
При пересадке сложных лоскутов на нижнюю треть предплечья полимерные стержни могут быть пропущены через ткани трансплантата для последующего проведения 2-го этапа сухожильной пластики. Это целесообразно прежде всего в тех случаях, когда дистальнее и проксимальнее лоскута ткани воспринимающего ложа рубцово изменены.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Повреждения сухожилий кисти и пальцев . Преобладают открытые повреждения. Они возникают у каждого 5-го пострадавшего с травмами кисти. Сухожилия повреждаются при колотых, резаных, рубленых ранах, более тяжелых травмах, связанных с попаданием кисти в работающие станки и агрегаты. Чаще всего встречаются резаные раны ладонной поверхности кисти или на границе кисти и предплечья с повреждением сухожилий сгибателей. Нередко при этом повреждаются срединный, локтевой нервы, магистральные сосуды. При полном рассечении сухожилия центральный конец ускользает проксимально с образованием утолщения, спаянного с сухожильным влагалищем, а периферический конец в дальнейшем подвергается атрофии от бездействия. Сложные анатомо-функциональные особенности сухожилий кисти, особенно сгибателей, уязвимый скользящий аппарат обусловливают частые неудачные исходы восстановительных хирургических вмешательств, остающихся единственным методом лечения при полном нарушении анатомической целости сухожилия. Срастание сшитых концов сухожилий тем успешнее, чем лучше сохранились кровоснабжение и способность к регенерации.
Из подкожных повреждений (см. Разрывы тканей ) чаще встречаются разрывы сухожилий разгибателей у места прикрепления к дистальной фаланге, что объясняется относительной слабостью сухожильного разгибательного аппарата пальцев, располагающегося сразу под кожей и легко подвергающегося травме. Чаще всего разрыв возникает при торцевом ударе концом выпрямленного пальца. Нарушение разгибательного аппарата приводит к образованию пассивной сгибательной контрактуры дистальной фаланги с частичной или полной утратой активного разгибания. При неправильном лечении повреждения остается деформация, беспокоящая больного, а главное - нарушение функции.
Распознавание . Осматривать и детально обследовать рану при подозрении на повреждение сухожилий лучше в операционной до начала обезболивания. Сопоставляют локализацию раны и ход сухожилий, нервов, сосудов. Повреждение сухожилия во многом зависит от положения пальца в момент травмы, позиции кисти, напряжения мышц. Для распознавания повреждений сухожилий сгибателей пальцев пользуются феноменом "пружины". Если поврежденный палец пассивно согнуть, а затем быстро отпустить и он немедленно выпрямится, то повреждено ухожилие сгибателя. Для дифференцировки повреждений поверхностного и глубокого сгибателей II-V пальцев определяют возможность активного сгибания отдельно дистальной и средней фаланг пальцев. Повреждение глубокого сгибателя проявляется нарушением сгибания дистальных фаланг при фиксированной средней фаланге. О нарушении целости поверхностного сгибателя судят по отсутствию активных движений в межфаланговых суставах. О повреждении длинного сгибателя большого пальца свидетельствует отсутствие флексии его дистальной фаланги.
Диагностика повреждений сухожилий разгибателей основывается на невозможности разогнуть поврежденный палец до уровня здорового. При полном нарушении целости сухожильно-апоневротического растяжения в зоне дистальной фаланги палец принимает характерное положение с согнутым дистальным и переразогнутым проксимальным межфаланговым суставом. Дистальная фаланга при этом сгибается до угла 120-130°, ее активное разгибание невозможно.
При повреждении разгибателей в зоне проксимального межфалангового сустава возможны варианты с неполным перерывом сухожильного растяжения (только центральной его части). В этих случаях дистальная фаланга бывает разогнута, а средняя - в положении сгибания. Если имеется полный перерыв сухожильного растяжения в этой зоне, то обе фаланги находятся в положении сгибания. При повреждении разгибателя в зоне проксимальной фаланги возможны разгибательные движения в межфаланговом суставе в результате действия червеобразных и межкостных мышц; активное разгибание проксимальной фаланги отсутствует. При травме на проксимальном уровне (в пястной области) проксимальная фаланга сохраняет частично функцию разгибания за счет соседних сухожилий в зоне запястья. Клинические проявления обусловлены распространенностью повреждения. Нарушение анатомической целости разгибателей на уровне фаланг пальцев не сопровождается обычно значительным расхождением их концов, тогда как при травме в синовиальных влагалищах, в нижней трети предплечья проксимальные концы сухожилий могут ускользать далеко.
Диагностируют также повреждения нервных стволов. Выявляют болевые точки с характерной иррадиацией, снижение или отсутствие чувствительности в зоне иннервации соответствующим нервом. О состоянии двигательной функции основных нервов кисти можно судить по движению I пальца. Его разгибание подтверждает сохранность лучевого нерва, приведение I пальца ко II свидетельствует о сохранении локтевого нерва. Об отсутствии повреждения срединного нерва судят по возможности сгибания пальца в межфаланговом суставе. Для подтверждения сохранности всех нервов пострадавшего (при отсутствии противопоказаний) просят сжать всю кисть в кулак. При рубленых, ушибленных, размозженных ранах кисти и предплечья обязательно выполняют рентгенологическое исследование. Нередко, как указано выше, подкожные разрывы сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава сочетаются с отрывом костного фрагмента от основания дистальной фаланги. Пострадавшим с указанными повреждениями также выполняют рентгенографию для выявления возможных костных повреждений.
Лечение . Выполняют первичную хирургическую обработку раны кисти в соответствии с общими принципами. Для доступа к сухожилиям дополнительные разрезы делают по боковым поверхностям пальцев, без пересечения межпальцевых сгибов. На ладонной и тыльной поверхностях пястной и запястной областей ткани рассекают S-образно. При анатомическом перерыве сухожилие нуждается в восстановлении (см. Операции на сухожилиях ), если есть выраженные функциональные нарушения, что особенно важно для пальцев кисти. Перед вмешательством на сухожильном аппарате обеспечивают первичную стабилизацию переломов костей кисти и предплечья. При одновременном повреждении сухожилий и нервов вначале восстанавливают все сухожилия, затем - нервы (см. Операции на нервах ).
Рис. 80. Соотношение сгибателей и их влагалищ (а); заштрихована "критическая зона" для сухожильного шва (б)
Хирургическая тактика и прогноз сухожильного шва в значительной степени зависят от уровня повреждения и вида сухожилия. При восстановлении сгибателей пальцев руководствуются 6 зонами с определенными анатомо-функциональными различиями, зависящими от соотношения сухожилий с их синовиальными влагалищами (рис. 80).
1. Повреждение сгибателей дистальнее середины II фаланги. При обнаружении обоих концов поврежденного глубокого сгибателя его сшивают. При этом иссекают стенку синовиального влагалища, располагающуюся на уровне шва, до проксимального межфалангового сустава с тем расчетом, чтобы шов во время последующих движений оставался вне фиброзного канала. Если дистальный конец разрушен, то центральный фрагмент сухожилия подшивают к дистальной фаланге на место истинного прикрепления сухожилия. Для профилактики сгибательной контрактуры дистальной фаланги выполняют удлинение сухожилия (предпочтительнее в его сухожильно-мышечной части на предплечье) при значительном натяжении.
2. Повреждение сухожилий у основания средней фаланги. При полном нарушении целости обоих сгибателей дистальный отрезок сухожилия поверхностного сгибателя извлекают в рану за конец и иссекают; глубокий сшивают снимаемым швом (по Беннелю) и фиксируют блокирующим швом. При изолированном повреждении глубокого сгибателя, если центральный конец легко доступен и не требуется значительного рассечения сухожильного влагалища для его поисков, накладывают снимаемый (по Беннелю) и блокирующий швы. Если центральный конец далеко смещен в сухожильном влагалище или разрушен, то дистальный конец сухожилия чрескостно фиксируют к средней фаланге (тенодез) в функционально выгодном положении снимаемым проволочным швом (рис. 81).
3. Повреждение сухожилий в зоне от проксимального межфалангового сустава до дистальной ладонной складки ("критическая зона"). Восстанавливают только глубокий сгибатель путем фиксации снимаемым (по Беннелю) и блокирующим швами. Центральный конец сухожилия поверхностного сгибателя подшивают к глубокому проксимальнее шва сухожилия (вне зоны синовиального влагалища). Во избежание спаек прибегают к частичному иссечению сухожильного влагалища в пределах 1-1,5 см на уровне повреждения.
4. Повреждение сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев на ладони (вне синовиальных влагалищ). Восстанавливают оба сухожилия с применением внутриствольных (неснимаемых) швов.
5. Повреждение длинного сгибателя I пальца. Накладывают снимаемый и блокирующий швы. При коротком дистальном конце разорванного сухожилия (до 1 см) его иссекают и осуществляют фиксацию проксимального конца сухожилия с дистальной фалангой в зоне истинного прикрепления сухожилия (рис. 82). Дополнительно накладывают блокирующий шов. При дефекте сухожилия более 1 см эту фиксацию осуществляют после соответствующего удлинения сухожилия на предплечье.
6. Повреждение сухожилий на уровне лучезапястного сустава (карпального канала). Сшивают только сухожилия глубоких сгибателей, частично иссекая сухожилия поверхностного сгибателя. Применяют снимаемый шов (типа Беннеля). Рассеченную карпальную связку можно не восстанавливать.
После операции кисть и нижнюю треть предплечья фиксируют тыльной гипсовой лонгетой в среднем физиологическом положении пальцев и кисти. Больший угол сгибания придают при шве сухожилий и нервов (чтобы снять натяжение со швов на нерве). С 3-4-го дня проводят физиотерапевтическое лечение. В течение первых 6-8 дней показаны процедуры УВЧ в олиготермической дозе для уменьшения отека и болевого синдрома. По снятии кожных швов в период усиленного формирования спаек на место шва сухожилия и на его протяжении назначают электропроцедуры в виде электрофореза с лидазой, ронидазой. После снятия блокирующего шва целесообразно применение ронидазы в виде компрессов. При наложении шва по Беннелю ЛФК и массаж назначают в полной мере только через 3 нед после операции; рекомендуют осторожные активные сгибательные движения (при фиксации проксимальной фаланги осуществляют движения средней, а при удержании средней - движения дистальной фалангой). Окончательный результат первичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти оценивают не раньше 3-4 мес после операции. Если к этому сроку остается стойкое ограничение движений оперированным пальцем при целости сшитого сухожилия, то делают операцию тенолиза.
При неудовлетворительных результатах первичного шва, а также в поздние сроки после травмы сухожилий сгибателей пальцев кисти прибегают (в условиях специализированных учреждений) к их восстановлению вторичными швами, чаще различными тендопластическими способами с применением ауто- или аллотрансплантатов. Оптимальным сроком для свободной пластики сухожилий сгибателей пальцев считают первые 2 мес после повреждения. Трансплантаты проводят по естественному пути обычно иссекаемого сухожилия глубокого сгибателя. Для аутопластики применяют сухожилие длинной ладонной мышцы или сухожилие поверхностного сгибателя поврежденного пальца, в редких случаях - сухожилие разгибателя пальцев стопы.
Сухожилия разгибателей восстанавливают с учетом их анатомических особенностей. При повреждении 1-2 сухожилий разгибателей можно выполнить сухожильный шов в травмпункте (травматологическом кабинете). Множественные повреждения сухожилий разгибателей лечат в специализированном отделении.
Открытое повреждение сухожильно-апоневротического растяжения в зоне дистальной фаланги ушивают П-образными швами. При закрытой травме в свежих случаях осуществляют иммобилизацию металлической шиной или гипсовой повязкой. Дистальную фалангу фиксируют в положении переразгибания, а среднюю - в положении сгибания под углом 140-150° на 5-6 нед (в таком положении оторванное сухожилие приближается к месту отрыва и обычно прирастает). Для более надежной иммобилизации поврежденного пальца применяют фиксацию спицей, проведенной трансоссально через дистальную и среднюю фаланги. Спицу удаляют через 4-5 нед. После прекращения фиксации проводят ЛФК, физиотерапию.
При открытом повреждении разгибателя в зоне проксимального межфалангового сустава разорванное сухожильное растяжение ушивают тонкими внутриствольными швами, фиксируя отдельно каждую его порцию. Иммобилизацию осуществляют в умеренно согнутом положении проксимального межфалангового сустава пальца, а кисти придают положение умеренной тыльной флексии. Длительность иммобилизации 4-5 нед. Гипсовую лонгету накладывают от конца пальца до середины предплечья.
При нарушении целости разгибателя в зоне проксимальной фаланги пальца поврежденное сухожилие сшивают внутриствольными швами с одновременным ушиванием капсулы сустава. Иммобилизацию на срок 3 нед осуществляют ладонной гипсовой лонгетой от конца пальцев до середины предплечья в положении тыльного сгибания кисти и умеренного сгибания в проксимальном межфаланговом суставе пальца.
При повреждении разгибателей в пястной области сухожилие сшивают внутриствольным швом. Лонгету накладывают с ладонной стороны от проксимального межфалангового сустава до локтевого в положении oтыльного сгибания кисти и полного разгибания пальца на 3 нед. При повреждении длинного разгибателя I пальца в этой зоне его сшивают внутриствольным швом с добавлением блокирующего. Палец фиксируют гипсовой лонгетой с ладонной стороны от дистальной фаланги до локтевого сустава в положении переразгибания дистальной фаланги, легкого сгибания проксимальной фаланги, приведения и тыльного сгибания кисти. Срок иммобилизации 3-4 нед.
При повреждении разгибателей в области запястья сухожилия сшивают внутриствольным швом с добавлением блокирующего; рассеченную тыльную карпальную связку не восстанавливают. Иммобилизация в течение 3 нед гипсовой лонгетой с ладонной стороны от кончиков пальцев до нижней трети плеча в положении тыльного сгибания кисти и небольшого сгибания пальцев. При открытых повреждениях продолжительность иммобилизации увеличивается и определяется обширностью раны, ее заживлением, состоянием больного и др. После снятия лонгеты доводят ЛФК, массаж, физиотерапию.
Повреждения сухожилий других локализаций могут быть открытыми и закрытыми. Открытые повреждения сухожилий, так же как и в области кисти, чаще наблюдаются при резаных и рубленых панах нередко сочетаясь с травмами сосудов и нервов. Из закрытых (подкожных) повреждений на верхней конечности чаще встречаются нарушения целости сухожилий длинной головки двуглавой мышцы плеча надостной мышцы, на нижней конечности-сухожилий четырехглавой мышцы бедра, пяточного сухожилия. Подкожные повреждения могут быть следствием прямой и непрямой травмы, а также рефлекторного сокращения заинтересованной мышцы. Нередко разрываются ткани со сниженной механической прочностью вследствие дегенеративно-дистрофического перерождения. Возможно нарушение целости сухожилий на месте прикрепления к кости, у перехода в мышечное брюшко и на протяжении (см. Разрывы тканей ). После разрыва часть сухожилия под влиянием мышечной ретракции перемещается и свертывается в зону своего отхождения от мышечного брюшка. Место разрыва в дальнейшем заполняется рубцовой соединительной тканью, дистальная часть сухожилия подвергается атрофии. Одновременно прогрессируют атрофия и атония поврежденной мышцы.
Лечение полных разрывов сухожилий оперативное. Своевременная и точная диагностика, ранняя и правильная операция могут обеспечить восстановление.
Распознавание . Нередко больные в момент закрытой травмы ощущают характерный "треск" в зоне повреждения. Боль тупая, усиливается в момент мышечного сокращения. Нарастают отек мягких тканей и кровоизлияние. При разрыве сухожилий на фоне дегенеративно-дистрофического поражения болевой синдром практически отсутствует, меньше выражены отек и кровоизлияние. Брюшко поврежденной мышцы теряет свой обычный тонус, а при напряжении образует полушаровидное выпячивание тестоватой консистенции. Для полного разрыва сухожилия характерен изъян (западение) тканей, определяемый пальпаторно и лучше выявляемый после спадения отека (над вершиной большого бугорка при разрыве надостной мышцы, над пяточным бугром при разрыве пяточного сухожилия, над надколенником при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра). При открытых повреждениях рана расположена по ходу сухожилия с полным или частичным его пересечением. Как открытые, так и закрытые повреждения обязательно сопровождаются нарушением функции поврежденной мышцы.
Выпадение функции надостной мышцы (осуществляет натяжение капсулы плечевого сустава, отведение, поворот плеча кнаружи и оказывает при движениях плеча стабилизирующее воздействие) приводит к ограничению активного отведения плеча. При попытках больного активно отвести конечность больше чем на 60-70° дельтовидная мышца резко сокращается, а весь пояс верхних конечностей поднимается кверху. Отведение выше указанных пределов болезненно, пострадавший может его выполнить только при ротации плеча кнаружи другими мышцами. При частичных разрывах надостной мышцы активное отведение конечности возможно в большем объеме, однако при выполнении указанного движения выше 90-100° пострадавший испытывает резкую боль.
Функция верхней конечности при разрыве сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча страдает относительно мало. При этом, несмотря на компенсацию другими мышцами плеча и предплечья, уменьшаются сила сгибания и супинация предплечья (функция двуглавой мышцы плеча - сгибание и супинация предплечья, кроме того, длинная головка участвует в отведении плеча кнаружи).
Разрыв пяточного сухожилия снижает опороспособность конечности из-за невозможности нагрузки на передний отдел стопы. Страдает сила подошвенной флексии (активная подошвенная флексия сохранена; сгибание стопы, кроме трехглавой мышцы голени, выполняют еще 6 мышц-синергистов). Определяют активную подошвенную флексию с сопротивлением; при разрыве она резко нарушается и даже невозможна.
Полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра приводит к выпадению активного разгибания голени. Неполные разрывы (разволокнения, перерастяжения сухожильных волокон) проявляются ограничением разгибания голени при пробе с сопротивлением, иногда его выпадением. Кроме клинического исследования, для распознавания нарушений целости сухожилий применяют инструментальные методы (электромиография), рентгенографию для выявления возможного отрыва сухожилия вместе с костной пластинкой.
Лечение . Неполные разрывы сухожилия надостной мышцы лечат консервативно. Обезболивание в зоне повреждения 15-20 мл 1% раствора новокаина. Верхнюю конечность в положении отведения до горизонтального уровня, умеренной наружной ротации плеча и передней девиации (на 25-30°) фиксируют на отводящей шине на 6-8 нед. Применяют ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7-9 нед.
Полные повреждения сухожилия надостной мышцы, а также неполные разрывы, сопровождающиеся глубокими функциональными нарушениями, лечат оперативно (см. Операции на сухожилиях ). Под общим обезболиванием выполняют "эполетный" дугообразный разрез вокруг акромиального отростка. Дельтовидную мышцу отсекают спереди от акромиального отростка и передненаружной части ключицы, сзади - частично от лопаточной ости. Находят место разрыва капсулы вместе с оторванным сухожилием. Конечность отводят. Капсулу ушивают, конец сухожилия пришивают матрацными швами трансоссально к вершине большого бугорка. Рану послойно зашивают. Конечность укладывают на отводящую шину. Плечо отводят на 45-60°, ротируют кнаружи и фиксируют кпереди от фронтальной плоскости на 20-30° сроком на 5-7 нед. Назначают ЛФК (движения пальцами, в локтевом суставе через 3-4 дня) физиотерапию, через 2-3 нед статические упражнения для мышц пояса верхних конечностей. Движения в плечевом суставе на шине разрешают через 5-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.
Разрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча лечат оперативно. Методика восстановительной операции зависит от характера повреждения. Дистальный конец сухожилия в состоянии натяжения фиксируют к новому месту прикрепления, для чего формируют канал в зоне межбугорковой борозды плечевой кости. Иногда конец сухожилия фиксируют чрескостно к клювовидному отростку лопатки. При разрыве сухожилия в месте перехода в мышечное брюшко дистальный конец сухожилия подшивают в разрез брюшка двуглавой мышцы П-образными швами. В послеоперационном периоде конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой в положении отведения на 30°, сгибания в локтевом суставе до 80-90° на 5-6 нед. Восстановительное лечение включает ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7-9 нед (для лиц физического труда).
Рис. 83. Тонизирующая аутомиопластика при застарелых разрывах сухожилия четырехглавой мышцы бедра. а - четырехглавая мышца бедра разделена на составляющие ее части; прямая мышца фиксирована к надколеннику; б - широкие мышцы в виде "пол сюртука" соединены над прямой мышцей
Разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра лечат оперативно. При свежих поперечных разрывах (без значительного разволокнения, растяжения сухожильных волокон) подшивают сухожилие внутрикостными швами к основанию надколенника или к окружающим надколенник мягким тканям П-образными и узловыми швами. При значительном растяжении, разволокнении тканей сухожилия выполняют пластическое восстановление разгибательного аппарата с использованием алло- или аутотканей. Полосу капроновой или лавсановой ткани, соответствующую зоне повреждения, фиксируют к передней поверхности разгибателя голени, покрывая зону сухожильного растяжения. Алло- или аутоткань в натянутом состоянии подшивают к надколеннику и окружающим тканям в положении разгибания голени. Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки на 5-6 нед. Показаны статические сокращения мышц поврежденной конечности, УВЧ, общеукрепляющая ЛФК с 3-5-го дня. По окончании иммобилизации назначают ЛФК, механофизиотерапию.
В застарелых случаях прибегают к различным восстановительным операциям, направленным на устранение изъяна четырехглавой мышцы бедра алло- или аутотканями. Целесообразно восстановление не только целости поврежденной мышцы, но и ее оптимального натяжения. Применяют тонизирующую аутомиопластику по Краснову. При этом четырехглавую мышцу разъединяют на составные части по анатомическим границам в пределах нижней трети бедра (рис. 83). Прямую мышцу бедра освобождают из рубцов и спаек вверх до здоровых тканей, вниз до надколенника. Мышцам (особенно прямой мышце) придают оптимальное натяжение, ориентируясь на уровень их нормального прикрепления, сухожилие прямой мышцы бедра фиксируют к основанию надколенника внутрикостными швами. Рубцовую ткань используют для пластического соединения с надколенником и прикрытия шва. Широкие мышцы в виде "пол сюртука" сшивают друг с другом над прямой мышцей бедра, обеспечивая погружение области сухожильно-надколенникового стыка.
Разрывы пяточного сухожилия подлежат оперативному лечению. При свежем поперечном разрыве сухожилие сшивают конец в конец внутриствольным швом. Дополнительно накладывают на центральный фрагмент блокирующий шов (см. Операции на сухожилиях ). При отрыве в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости (обычно в результате дегенеративно-дистрофического поражения) осуществляют чрескостную фиксацию толстыми шелковыми или лавсановыми нитями. При разрыве на протяжении или у места перехода в мышечное брюшко, дефектах сухожильной ткани восстанавливают сухожилие по Чернавскому, Краснову.
При операции по Чернавскому выполняют разрез по наружному краю сухожилия, обнажают зону повреждения. Из апоневротического растяжения икроножной мышцы выкраивают языкообразный лоскут шириной 2 см с основанием в дистальном отделе. Длина лоскута должна на 1,5 см превышать размеры дефекта между концами сухожилия (рис. 84, а). Лоскут переворачивают и вшивают в разрез дистального конца сухожилия в виде мостика. Дефект апоневроза икроножной мышцы ушивают.
Техника оперативного вмешательства по Краснову представлена на рис. 84. б. Особенностью метода является восстановление утраченных натяжения и тонуса пострадавшей мышцы (тонизирующая аутомиотенопластика), сохранение паратенона вместе с окружающей рубцовой тканью и погружение в него сухожильного аутотрансплантата. Это сохраняет окружающие сухожилие сосуды и нервы, а также скользящий аппарат, обеспечивая нормальные условия для регенерации.
После восстановления пяточного сухожилия накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до пальцев стопы в положении ее подошвенного сгибания и сгибания голени под углом 140-150° на 6-8 нед. Через 3-4 нед после операции повязку снимают и накладывают новую гипсовую повязку в положении сгибания в коленном суставе под углом 175°, стопу выводят в нормальное положение; назначают ЛФК, физиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 2-2 1 / 2 мес, полная - через 3-3 1 / 2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Ограничение нагрузки в течение 8-12 мес следует рекомендовать лицам, у которых разрыв сухожилия произошел в связи с дегенеративно-дистрофическим поражением.
При открытых повреждениях сухожилий выполняют первичную хирургическую обработку раны (см.). Сухожилия восстанавливают теми же методами, что и при закрытых повреждениях.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии - ортопедии, хирургии кисти и микрохирургии. Используют сухожилия поверхностных сгибателей 4 и 5 пальцев, которые отсекают от места их дистального прикрепления и в зоне сухожильно-мышечного перехода. Одно или оба сухожилия мобилизуют на всем протяжении между этими точками вместе с эпитеноном, а в области от нижней трети предплечья до середины карпального канала вместе с локтевым сосудистым пучком, сохраняя имеющиеся связи между сухожилием и сосудами. После смещения локтевого сосудистого пучка кнаружи сухожильный трансплантат используют для замещения дефекта утраченного сухожилия, что восстанавливает активную сгибательную функцию при необратимым разрушениях сухожильного влагалища.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии-ортопедии, хирургии кисти, сосудистой хирургии, микрохирургии. Восстановление функции пальцев после повреждения сухожилий сгибателей в отдаленные сроки после травмы или в остром периоде в случаях сильного разрушении фиброзно-апоневротических каналов и самого сухожилия требует выполнения пластики сухожилия (А. М. Волкова. Хирургия кисти. 1991. - T.1 - С. 147-148). Общепринятым способом является иссечение поврежденного сухожилия глубокого сгибателя в пределах синовиального влагалища и замещение дефекта за счет сухожильного аутотрансплантата из поверхностного сгибателя этого же пальца, сухожилия длинной ладонной или подошвенной мышц, сухожилий длинных разгибателей пальцев стопы (Ю.Ю. Колонтай с соав. Открытые повреждения кисти. Киев, 1983, - С. 115-117). Другим способом восстановления сухожилий сгибателей при застарелых их повреждениях или в свежих случаях, когда, в силу каких-то причин выполнение сухожильного шва или одноэтапной пластики невозможно является двухэтапная пластика сухожилия, когда концы поврежденного сухожилия иссекаются на протяжении пальца или всей кисти и в образовавшийся дефект укладывается сухожильный протез. Вокруг протеза формируется соединительнотканная капсула с гладкими стенками, в которую через 3-4 месяца, в результате повторного оперативного вмешательства вводится сухожильный аутотрансплантат соответствующего размера и накладываются два шва (L.H. Schneider, J.M. Hunter. Flexor Tendon - Late Reconstruction, // D.P. Green (ed) "Operative Hand Surgery", 1993. - V. 2 - P. 1886-1893). Основным недостатком обоих описанных способов сухожильной пластики являются отсутствие кровоснабжения у сухожильного трансплантата и, как следствие этого, его реваскуляризация идет с неизбежным некрозом части трансплантата, формированием необходимых для его жизнедеятельности рубцовых сращений на всем его протяжении и соответственно ограничением его скольжения. Преимущество использования кровоснабжаемых сухожилий перед некровоснабжаемыми, для пластики сухожилий, доказано экспериментальными исследованиями на кроликах (M. Moriyfma. Vascularized tendon grafting in rabbit // J. of Reconst. Microsurg. , V. 8. - N. 2. - 1992. - P. 83-91) и на приматах (D.I. Singer et al. Comparative study of vascularized and nonvascularized tendon grafts for reconstruction of flexor tendon in zone 2: An experimental study in primates. // J. Hand Surg. 1989; 14A, P. 55-63). В качестве прототипа нами использован способ, предложенный J.C. Guimberteau et al. (Mesovascularised island flexor tendon: new concepts and technigues for flexor tendon salvage surgery // Plast. and Reconstr. Surg., Vol. 89, N. 6, P. 1135 - 1147), состоящий в использовании для пластики сухожилий кровоснабжаемых сухожильных лоскутов на ножке. В качестве донорского материала используются сухожилия поверхностных сгибателей 4 и 5 пальцев кисти, которые мобилизуются на уровне карпального канала вместе с эпитеноном и локтевым сосудистым пучком, отсекается проксимально на уровне мышечно-сухожильного перехода и на уровне прикрепления дистально. Затем локтевой пучок лигируется проксимальнее отхождения сосудов к сухожилию. После вскрытия Guyon"s канала, мобилизации дистальной культи локтевого сосудистого пучка, лоскут поворачивается на 180 o и сухожилие используется для замещения утраченного другого сухожилия. Основными недостатками данного способа являются: 1. Необходимость перевязки одного из двух магистральных источников кровоснабжения кисти. 2. Кровоснабжение лоскута происходит ретроградным кровотоком, т.е. в противоположную естественному сторону. Особенно, это может затруднять венозный отток из лоскута. 3. При повороте происходит неизбежный перегиб или перекрут сосудистой ножки на 180 o , что может нарушать кровоток в ней, особенно в ее венозной части. 4. Участок мезотенона с кровоснабжающими сухожилие сосудами при повороте лоскута оказывается примерно в области пясно-фаланговых суставов и создает здесь избыток мягких тканей, который при ушивании кожной раны приходится плотно "утрамбовывать", тем самым затрудняя кровоток в проходящих в нем сосудах. 5. При повороте лоскута участок сухожилия, покрытый синовиальной оболочкой, (как известно, на трехфаланговых пальцах, кроме мизинца, синовиальная оболочка покрывает оба сухожилия от уровня шейки пястной кости и дистальнее) оказывается проксимальной частью сухожильного лоскута, а не покрытый синовиальной оболочкой проксимальный участок попадает в зону, где должно быть синовиальное влагалище. Это способствует образованию спаек на пальце между участком сухожилия, находившимся только что на месте перехода мышцы в сухожилие, а теперь выполняющим непривычные для себя функции "скользящих взаимоотношений" с фиброзным влагалищем, костями и суставами. Техническим результатом изобретения является восстановление активной сгибательной функции пальцев при необратимых разрушениях сухожильного влагалища и самого сухожилия во второй зоне, в результате ли травмы, заболевания, или хирургических вмешательств, продолжает оставаться сложной проблемой хирургии кисти. Зачастую утрата скользящего аппарата пальца и многократные попытки его реконструкции традиционными методами приводят к формированию контрактур в неповрежденных суставах пальца, полной потере надежды на возвращение утраченной функции пациентом и разочарованию хирурга в хирургии кисти вообще, и реконструктивной хирургии сухожилий сгибателей, в частности. Цель: добиться посредством нового способа пластики сухожилий сгибателей пальцев снижения количества осложнений. Способ пластики сухожилий сгибателей позволяет добиться поставленной цели, используя следующие технические приемы: мобилизуется в нижней трети предплечья локтевой сосудистый пучок вместе с сухожилием поверхностного сгибателя 4 пальца, если для реконструкции необходимо два донорских сухожилия, то и сухожилие поверхностного сгибателя 5 пальца, мягкие ткани, располагающиеся между сухожилиями и локтевым пучком, сохраняются. Основная часть сосудов, кровоснабжающих сухожилия поверхностных сгибателей в нижней трети предплечья, отходит от локтевого сосудистого пучка на протяжении 3-4 см, в области входа сухожилий в карпальный канал (J.C.Guimberteau et al. Mesovascularised island flexor tendon: new concepts and technigues for flexor tendon salvage surgery // Plast. and Reconstr. Surg., Vol. 89, N. 6, P. 1135-1147). После смещения локтевого пучка латерально примерно на 1 см, без его перевязки, пересечения сухожилия на уровне сухожильно-мышечного перехода и отсечения дистального прикрепления поверхностного сгибателя, сухожилие свободно смещается дистально, что позволяет его использовать для замещения дефекта любого сухожилия глубокого сгибателя. Дистальная часть донорского сухожилия оказывается покрытой синовиальной оболочкой. В случаях, когда необходимо восстанавливать сгибатели 4 или 5 пальцев, то возможно использовать в качестве донорского материала поверхностные сгибатели этих же пальцев. Клинический пример N 1: пациент Б-ин С.В., 1972 года рождения, в мае 1993 года получил ранение обоих сгибателей 2 пальца пр. кисти на уровне проксимальной трети проксимальной фаланги. В экстренном порядке выполнялся шов сухожилие глубокого сгибателя, поверхностный сгибатель иссечен. Восстановления скольжения сгибателя не произошло, дважды: в ноябре 1994 и сентябре 1995 выполнялся тенолиз глубокого сгибателя, в последнем случае мобилизация сухожилия сопровождалась пластикой фиброзной части влагалища. В течение 6 недель после последнего тенолиза активные движения восстанавливались нормально, но затем в результате нагрузки произошел разрыв сухожилия. 13.12.1995 г. выполнена операция: пластика сухожилия глубокого сгибателя IIп. кровоснабжаемым лоскутом сухожилия поверхностного сгибателя IVп. на локтевом сосудистом пучке. Ход операции: доступ по Bruner на 2 п. с переходом разреза на ладонь, вскрытием карпального канала по тенарной складке, переходом разреза на дистальную складку запястья и затем продольно оси предплечья по линии соответствующей сухожилию локтевого сгибателя кисти. На протяжении костно-фиброзного канала на 2 п. иссечено разорванное сухожилие глубокого сгибателя. После последовательного разделения мягких тканей выделен в дистальной трети предплечья, и мобилизован с внутренней стороны локтевой сосудистый пучок, затем с наружной стороны мобилизовано сухожилие поверхностного сгибателя 4 п. Не нарушая мягкотканные связи между ними, сухожилие и сосудистый пучок мобилизованы единым блоком со всех сторон. Из доступа по Bruner на 4 п. обнажено сухожильное влагалище, вскрыто поперечным разрезом на уровне проксимального края связки A4, и после сгибания средней фаланги пальца, из разреза влагалища пересечены обе ножки поверхностного сгибателя. Выполнена поперечная тенотомия сухожилия поверхностного сгибателя 4 п. на уровне сухожильно-мышечного перехода. Таким образом, сухожильный лоскут остался связан с окружающими тканями только за счет брыжейки на уровне входа в карпальный канал. Дистальный конец сухожильного лоскута подшит блокирующим швом Bunnell к дистальной фаланге 2 п., а проксимальный конец швом Pulvertaft к сухожилию глубокого сгибателя 2 п. в дистальной трети предплечья. Выполнена пластика отсутствующей связки A2 по Lister, трансплантатом из retinaculum extensorum. Гемостаз. Ушивание кожной раны. Восстановление активных движений происходит, на данный момент быстрее, чем при традиционных методах сухожильной пластики. Клинический пример N 2: Больная Б-лина С.Т. 1945 г.р. поступила в отделение хирургии кисти 12.01.96 с диагнозом: Застарелое повреждение сухожилий обоих сгибателей 4 п. правой кисти на уровне проксимального межфалангового сустава. Травма произошла 16.08.95. Ранее больная не лечилась. Пассивные движения в межфаланговых суставах пальца сохранены в полном объеме, активные движения в этих суставах отсутствуют. 18.01.96 выполнена операция. Дефект между концами сухожилия глубокого сгибателя составил 4 см, решено было выполнить сухожильную пластику кровоснабжаемым сухожильным трансплантатом сухожилия поверхностного сгибателя с поврежденного пальца. Сухожилие поверхностного сгибателя в нижней трети предплечья выделено с сохранением его связей с локтевым сосудистым пучком и мобилизацией самого пучка. Затем сухожилие пересечено на уровне сухожильно-мышечного перехода и мобилизовано на ладони без нарушения целостности эпитенона. После прошивания дистального конца трансплантата он проведен под сохранившимися связками фиброзного влагалища и, без натяжения мезотенона, в толще которого в нижней трети предплечья проходят сосуды к сухожилию, фиксирован швом Bunnell к месту прикрепления сухожилия глубокого сгибателя, дистальной фаланге. На предплечье проксимальный конец трансплантата и сухожилие глубокого сгибателя сшиты швом Pulvertaft, а мышца поверхностного сгибателя подшита проксимальнее этого шва. В послеоперационном периоде проводилось динамическое шинирование на сгибание по Kleinert. Восстановление активных движений в суставах пальца идет с опережением обычного графика.