Перелом стенок орбиты. Перелом глазницы Перелом глазной кости

16.6. ПЕРЕЛОМЫ ОРБИТЫ

Орбита или глазница (рис. 16.6.1) - парное углубление в черепе, в котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом.

Рис. 16.6.1. Глазница:

1- лобный отросток верхнечелюстной кости;

2- слезная кость;

3- глазничная пластинка решетчатой кости;

4- клиновидная кость;

5- глазничная поверхность скуловой кости;

6- глазничная часть лобной кости;

7- нёбная кость;

8- подглазничное отверстие верхнечелюстной кости;

9- нижняя глазничная щель;

10- верхняя глазничная щель;

11 - зрительное отверстие.

Медиальная стенка глазницы образуется лобным отростком верхнечелюстной кости, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости кпереди от зрительного канала. Латеральная стенка состоит из глазничной поверхности скуловой кости и больших крыльев клиновидной кости. Верхняя стенка образуется глазничной частью лобной кости и малыми крыльями клиновидной кости. Нижняя стенка (дно) - скуловой костью и верхней челюстью, а в задней части - глазничной поверхностью одноименного отростка небной кости.

В верхненаружном углу орбиты имеется углубление для слезной железы, а на внутренней трети верхнего ее края - супраорбитальная вырезка для одноименных сосудов и нервов. Через верхнеглазничную щель в глазницу входит первая ветвь тройничного нерва, глазодвига­тельный, отводящий и блоковидный нервы и выходит верхняя глазная вена. Симптомати­ка, связанная с повреждением в этой зоне называется синдромом верхнеглазничной щели. В зрительном канале проходит зрительный нерв и глазная артерия. Через нижнюю глаз­ничную щель в орбиту проникает подглазничный и скуловой нервы, а выходит нижняя глазная вена. Стенки глазницы покрыты надкостницей, которая тесно сращена с костным осто­вом только по ее краю и в области зрительного отверстия, где она вплетается в оболочку зри­тельного нерва.

У детей к нижнему краю орбиты близко предлежат зачатки коренных зубов. К 8 -10 годам форма и размеры глазницы почти такие же, как и у взрослых.

Четыре прямые и две косые мышцы обеспечивают необходимую подвижность глаз во всех направлениях: кнаружи (абдукция) - за счет латеральной прямой, нижней и верхней косыми мышцами; кнутри (аддукция) - медиальной прямой, верхней и нижней прямыми мышцами; вверх - верхней прямой и нижней косой мышцами; вниз - нижней прямой и верхней косой мышцами.

Переломы орбиты, в зависимости от механизма травмы бывают разнообразными, но наи­более часто встречаются повреждения нижней стенки в связи с переломами скуловой кости и верхней челюсти по II или III типу. При последних повреждается также и внутренняя стенка глаз­ницы. Из-за образования гематом в ретробульбарном пространстве развивается экзофтальм или синдром верхней глазничной щели - офтальмоплегия (паралич мышц глаза), птоз (опущение верхнего века), отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение и фиксированное положение зрачка. Наблюдается диплопия, снижение зрения. Встречаются пе­реломы верхнего и нижнего глазничного края.

Лечение переломов глазницы заключается в восстановлении анатомической целостности костных фрагментов скуловой или верхнечелюстной костей. При изолированных переломах верхнего или нижнего глазничного края проводят разрез кожи по соответствующему краю орби­ты, делают ревизию щели перелома, высвобождают интерпонированные мягкие ткани, репонируют и фиксируют их к неповрежденным костным участкам глазницы при помощи титановых минипластин или хромированного кетгута.

Оскольчатые переломы нижней стенки орбиты лечатся путем проведения тугой тампона­ды йодоформным тампоном верхнечелюстной пазухи и восстановлением нижней стенки глазни­цы. Конец тампона выводят через предварительно сделанное соустье в нижний носовой ход (риностому). Послеоперационную рану зашивают. Йодоформный тампон удерживают в верхне­челюстной пазухе около 14 дней.

При костных дефектах нижней стенки глазницы необходимо проведение пластики аутокостью или аллопластическими материалами (титан, тефлон, силикон и др.).

Учитывая тот факт, что все повреждения орбиты сопровождаются закрытым повреждени­ем (контузией) глазного яблока (ушиб, сотрясение, сдавление), больных следует лечить совме­стно с офтальмологом.

Глазницей (орбитой глаза) называют анатомическое углубление в черепе. Ее повреждение не является таким уж редким. Переломы глазницы являются вторыми по распространенности после перелома височной кости. Подобная травма может быть очень опасна: человеку может грозить инвалидность, частичная или полная, и утрата трудоспособности.

Важно вовремя диагностировать перелом глазницы и сразу отправиться к травмпункт, не допуская прогресса негативных последствий.

Кости орбиты глаза находятся в непосредственной близости от зрительного аппарата (глазное яблоко, зрительный нерв и другие нервные окончания, отвечающие за нормальное функционирование зрения). Осколки, появляющиеся после перелома, легко могут повредить такой хрупкий орган и лишить человека возможности видеть.

Неправильное лечение и неполная диагностика способны привести к появлению гнойных очагов, способные привести к тяжелым последствиям, вплоть до смерти. Гнойные воспаления появляются из-за повреждения кожных покровов, наличия инородных тел (в т. ч. осколков кости), вовремя не удаленных хирургом, снижения защитных функций иммунной системы человека.

Основная задача для предотвращения осложнений – это полная диагностика поврежденного участка глазницы. В нее входит не только внешний осмотр врачом приемного отделения, но и рентгенологическое обследование для составления дальнейшего плана действий.

Статистика и особенности перелома глазницы

Чаще всего подобные повреждения люди получают в первые 30 лет жизни. Основные пациенты с переломом глазницы – это мужчины от 20 до 40 лет. Чуть меньше половины случаев (40%) перелома орбиты глаза сочетаются с проблемами неврологического характера. Пациенты потребуется консультация и помощь нейрохирурга.

Статистика указывает, что около 60% переломов – это так называемые «взрывные» переломы костей нижней стенки орбиты глаза.

Сложность и опасность такого повреждения костей черепа заключается в том, что оно чаще не является изолированным: кости глазницы ломаются вместе с лобной, височной и скуловой костями, а также костями носа. Они хорошо связаны между собой и при сильном давлении или ударе легко ломаются. Причем необязательно получить удар прямо в глаз, чтобы сломать саму глазницу. Достаточно повредить рядом расположенные кости.

Переломы только костей глазницы составляют 16%, остальные 84% подобных повреждений – это переломы костей глазницы и рядом расположенных костей.

Причины

Получение подобного повреждения глазницы глаза возникает вследствие нескольких причин:

1. Удар острыми или тупыми предметами в область глаза или рядом расположенных костей (висок, лоб, нос). Чаще всего – это удары кулаком, полученные в драке;
2. Падение;
3. Дорожно-транспортное происшествие;
4. Ранение на производстве (чаще — при несоблюдении правил техники безопасности).

Клинические проявления

Симптоматика перелома глазницы обычно ярко выражена. Степень ее проявления зависит от степени повреждения. К основным симптомам относят:

• Боль в области глаза: острая, проявляется сразу после нанесения повреждения;
• Двоение в глазах (диплопия);
• Снижение подвижности глазного яблока;
• Припухлость, отечность века, его сужение;
• Выпячивание глазного яблока (экзофтальм);
• Западание глазного яблока внутрь черепа (энофтальм; обычно проявляется через несколько дней после травмы);
• Синяк вокруг глаза;
• Снижение двигательной функции глазного яблока (почти не двигается);
• Кровотечение из носа;
• Птоз (опущение века);
• Черепно-мозговые травмы и другие неврологические проблемы (нервные тики, головные боли);
• Сильно расширенный зрачок, не естественный в обычном состоянии.

Все симптомы могут не проявиться. Все зависит от того, какова степень поражения, насколько большой перелом.

Диагностика

После поступления в приемное отделение в больницу (травмпункт), пострадавшему проводится визуальный осмотр. Это должен делать офтальмолог в первую очередь. Обычно еще требуется консультация хирурга (нейрохирурга), а также лор-врача, стоматолога. Окулист проверяет двигательные возможности глазного яблока, его западение или выпячивание, различные тесты на определения состояния зрения (определения остроты зрения и его возможности).

Основные методики, которые назначаются для точной диагностики – это рентгеновское обследование, компьютерная и магнитная томография. Они помогают определить степень поражения глазницу, размер и точную локализацию ее перелома, а также состояние прилегающих мышц и самого зрительного аппарата (глазного яблока и зрительного нерва).

Сочетание всех трех инструментальных обследований дают наиболее полную картину травмированного участка (до 98%) и позволяет грамотно составить план лечения.

Лечение

После грамотного диагностирования врачом (или несколькими специалистами) принимается решение об оперативном или консервативном (безоперационном) лечении при переломе орбитальной кости. Цель медицинских манипуляций при переломе глазницы – это восстановить целостность костей и функциональных возможностей зрительного аппарата и нормального зрения, предупредить инфекционные и иные воспалительные осложнения.

Самая первая помощь заключается в удалении инородных тел из поврежденного глаза, антисептической обработкой (удаления загрязненных мест и обработка дезинфицирующим раствором) и наложением повязки.

Консервативный метод лечения перелома орбиты глаза применяется при легком линейном переломе глазницы, где риск получить осложнения и столкнуться с негативными последствиями минимальный. В него входят прием лекарств (при повреждении верхнечелюстной кости проводится антибиотикотерапия) и физиопроцедуры.

Стандартный период консервативного лечения – 2 недели. Пострадавшему дается рекомендация меньше травмировать верхние дыхательные пути: стараться не сморкаться (по возможности делать это аккуратно). Иначе возможно усиление отечности и закрытие глазной щели полностью.

Но чаще требует оперативное вмешательство нейрохирургов, офтальмологов и других специалистов. Для этого есть показания:

• Повреждение зрительного нерва и серьезное ухудшение зрения;
• Западение внутрь глазного яблока (при переломе нижней стенки орбиты);
• Кровотечение;
• Сильные острые боли;
• Большой размер поврежденной области;
• Сложный перелом со множеством осколков.

Операция может пройти экстренно в первые часы после получения травмы или в течение 2 недель после перелома. На более длительный срок откладывать не рекомендуется: нарастающая фиброзная ткань не позволит качественно провести операцию.

Во время хирургического вмешательства восстанавливают костную структуру для дальнейшего нормального срастания, ставят глазное яблоко в прежнее положение, делают пластику лица при необходимости. Но даже при самой качественной операции не всегда удается полностью восстановить зрение полностью. Хрупкий зрительный аппарат страдает даже при самом незначительном переломе.

Результат после оперативного вмешательства окончательно оценивается через полгода после его проведения: проверяется состояние остроты зрения, двигательные возможности глазного яблока.

Реабилитация

Реабилитационный период длится от 2 до 6 недель. Первые дни после повреждения пострадавший находится в стационаре, оставаясь под наблюдением врачей. Далее он может проходить реабилитацию в условиях дневного стационара.

В качестве методов реабилитации назначают медикаментозную терапию (антибиотики, обезболивающие, противовоспалительные препараты), витаминную терапию (прием витаминных комплексов для повышения иммунитета), различные физиопроцедуры.

Пациенту важно соблюдать все предписания врача для ускорения процесса восстановления: принимал витамины и лекарства, проходил назначенные процедуры, соблюдал режим отдыха, не нагружал свое зрение, максимально убирая раздражающие факторы.

Перелом глазницы – это серьезная травма даже при самом небольшой степени повреждения. Человек рискует стать слепым. Чтобы избежать негативных последствий для зрения и неврологических проблем, важно своевременно обратиться к грамотным врачам, чтобы пройти полное обследование и лечение. В этом случае пострадавшему человеку с переломом орбитальной кости дается вполне благоприятный прогноз.

При сильном механическом воздействии на лицо может возникнуть перелом глазницы. Состояние сопровождается болью, крепитацией на месте повреждения, смещением глазного яблока. Травма опасна последствиями в виде ухудшения зрения, косоглазия, нарушения работы глазных мышц, глазодвигательных патологий. После несчастного случая следует безотлагательно обратиться к врачу, который проведет диагностику и хирургическое вмешательство, а также даст рекомендации по восстановлению.

Почему возникает травма?

Глазные структуры располагаются в углублениях на черепе - глазницах или орбитах. Из-за механического воздействия повреждаются костные стенки - с боков, сверху или снизу. Перелом орбитальной кости глаза происходит следующим образом:

Смещение происходит в следствии сильного механического повреждения.

• падение;
• прямая травма лица (удар по носу, виску, скуле, лбу);
• занятия боксом;
• производственные или автодорожные аварии;
• черепно-мозговые травмы;
• бытовые или уличные конфликты с применением силы.

Симптомы: как распознать повреждение?

Одним из симптомов того, что сломана глазница, считается эмфизема, при которой воздух попадает под кожный покров или в ткани глаза.

Медики различают 3 степени тяжести травмирования, которые показаны в таблице:

На фоне травмы появляются большие гематомы и кровоподтеки.

Самой тяжелой считается открытая травма, поскольку отломки задевают и повреждают нервы и мышцы глаза, что приводит к полной дисфункции органа зрения. Повреждение дна глазницы провоцирует ущемление глазной мышцы, из-за чего начинает двоиться в глазах. В целом переломы верхней стенки и других зон орбиты проявляются следующими симптомами:

• сильная боль в глазу;
• отечность;
• образование гематомы;
• нарушение зрения (появление белесого тумана перед глазами или изображение двоится);
• сужение глазной щели или полное смыкание век вследствие отека;
• гипофтальм (опущение глазного яблока);
• неестественное западание глаза (энофтальм);
• хруст или треск в глазнице при попытке движения челюстью.

Как проводится диагностика?

Перелом дна орбиты и других участков глаза сможет распознать офтальмолог. Врач проводит визуальный осмотр, выясняет причину травмирования, определяет степень ограниченности подвижности глаза, присутствие хруста и назначает диагностические методы, такие как:

• рентгенография;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография;
• УЗИ поврежденного участка глаза и лица.

Лечение: какие методы эффективны?

Когда требуется операция?

В ходе операции проводят мероприятия для дальнейшего правильного сращивания костной ткани.

Если произошел перелом орбиты, рекомендуется хирургическое вмешательство. Выполняется реконструктивная операция, во время которой сшиваются поврежденные мышцы, устраняются косметические дефекты. При несвоевременном обращении к врачу, когда сломанная глазница срослась неправильно, выполняется остеотомия. Суть метода заключается в искусственном переломе костей на месте травмы глазницы и их правильная установка для дальнейшего сращивания.

Если повреждение глаза тяжелое, проводится экзентерация глазницы, при которой устраняются все глазные структуры, оставляя только костную впадину. После полного удаления орган зрения заменяется глазным протезом. А также применяется дренаж окологлазной зоны, чтобы избежать распространения отека и ухудшения зрения. Эффективен метод дакриоцисториностомии, необходимой для нормализации слезооттока.

Период восстановления

Применение препаратов

Неотягощенный перелом нижней стенки глазницы и других участков органа зрения излечивается консервативно. Медикаменты назначает врач, самолечение запрещено. Чтобы снять воспаление и предотвратить вторичное инфицирование, рекомендуется прием лекарств, показанных в таблице:

Конечно, перелома глазницы, лобной кости (и других частей черепа) может не быть, но вполне вероятно, что человек, который получил сильный удар в голову — может заполучить сотрясение мозга. Поэтому не стоит затягивать с визитом к врачу-травматологу. Теперь давайте сосредоточился на очень опасном типе нарушения целостности костной ткани — перелом глазницы.

Чем опасен для человека перелом глазницы?

В первую очередь тем, что может травмировался зрительный орган и нервы, обслуживающие глаз. Осколки кости могут настолько травмировать этот нежный орган, что он может больше не выполнять свои функции, могут развиться необратимые процессы, которые приведут к потере зрения. Ещё неправильное лечение такого перелома может привести к развитию воспалительных процессов, нарушению правильной работы носовой части головы. Гнойные процессы очень опасны для этой части человеческого тела и могут привести к летальному исходу. Основные причины образования гнойных процессов:

• Открытые переломы, когда нарушается целостность кожных покровов.
• Оставшиеся, не удалённые хирургическим путём осколки кости.
• Наличие инородного тела.
• Снижение иммунного ответа организма, различные нарушения в работе иммунной системы.

В приемном отделении больницы, доктор у пациента с травмой головы сразу же осмотрите повреждения, оценит их степень и экстренность предоставления первой медицинской помощи. Единственное обследование, которое может дать полную диагностическую картину по переломами — рентгенологическое исследование. Снимок черепа покажет доктору состояние глазницы, других отделов черепа. По данным рентгенологического обследования и будет строиться первичная стратегия лечения пациента. Немного анатомической информации: глазницей в медицине называется то место, в котором находятся органы зрения. Это углубленным костная полость, которая соединяется с другими частями черепа.

Особенности и сложность таких переломов

Сложность и опасность переломов глазницы объясняется тем, что она защищает очень важные для жизни органы — зрительные и головной мозг. Рядом проходят важные нервные магистрали. Чем сложнее такой перелом, тем опаснее он для жизни, а лечение и реабилитация очень длительны.

Такие виды переломов ещё опасны тем, что они очень редко диагностируется, как изолированные. Обычное дело — перелом глазницы комбинируется с другими костными отделами черепа. Очень часто глазница ломается вместе с височной, лобной и скуловой костьми, повреждаются и носовые. Они все находятся рядом, связаны между собой — при сильном ударе легко разрушаются. Не обязательно, для нарушения целостности глазницы, удар должен пройтись в её область. Для того, чтобы она пострадала — достаточно сильно травмировать рядом стоящие отделы.

При таких переломах сотрясение мозга гарантируется со стопроцентной вероятностью. Об этом свидетельствует многолетняя медицинская статистика.

По данным той же статистики, переломы только глазницы встречаются довольно редко — всего чуть более 16 процентов травмированных. Это результат точного прямого удара в область глаза. В основном его причина — драка. Страдают (ломаются), как правило, радиальная и нижняя кости. Именно они первые встречают, летящий им на встречу, кулак не слабого мужчины. Женщина нанести удар такой силы не может. Если не будет использовать вспомогательные ресурсы. Это уже вопрос криминальной медицины.

При таком сильном ударе также страдает глазное яблоко. Иногда без помощи хирургов-офтальмологов такому пациенту не обойтись. Тут комплексная помощь нужна. В операционную идут работать два хирурга — офтальмолог и травматолог.

Нижняя стенка глазницы не повреждается сама, травмируется и верхнечелюстная кость.

В 30% случаев перелома костей глазницы, они идут в комплексе с нейротравмами. Этих пациентов, после проведения необходимых медицинских обследований и манипуляций, передают в руки нейрохирургов. Несвоевременное обращение таких пациентов за помощью может привести к тяжёлым последствиям. Причиной их появления становятся постравматические деформации.

Как лечат такие переломы?

Цель лечения таких переломов — восстановление прежнего состояния кости глазницы (насколько это возможно). Также выполняются медицинские мероприятия для регуляции положения глаза, восстановление его двигательных функций. Если перелом не осложненный, то врач может назначить консервативный метод лечения такого перелома.

Такое лечение, в большинстве случаев, назначается редко. Для лечения переломов глазницы используется оперативное хирургическое вмешательство. Все это делается в первые часы, чтобы снизить давление на глаз и предотвратить кровоизлияние в около глазной области. Если усиливается давление на зрительный нерв, то пациент ощущает частичную нарастающую потерю зрения.

Медиальной стенки орбиты могут быть изолированными либо сочетаться с множественными повреждениями костей носа и синусов. При изолированных переломах тактика совпадает с таковой при переломах нижней стенки орбиты. При более обширных переломах в проведении реконструкции требуется участие хирургов разного профиля.

Эпидемиология и этиология :
Возраст: чаще всего обнаруживают у пациентов 20-40 лет.
Пол: обычно наблюдают у мужчин.
Этиология: прямой перелом возникает при ударе твёрдым предметом. Непрямой («взрывной») перелом происходит по тем же законам и в сочетании с переломом нижней стенки орбиты.

Анамнез . В анамнезе есть указания на травмы различных механизмов. Основные симптомы - диплопия и косметический дефект (в зависимости от объёма перелома носа).

Внешний вид перелома медиальной стенки орбиты . Ущемление медиальной прямой мышцы с развитием диплопии и иногда анофтальма. При прямых переломах наблюдают выраженное повреждение переносицы и медиальной части орбиты, иногда опущение переносицы и телекантус. Возможно возникновение носового кровотечения, гематомы орбиты, истечение спинномозговой жидкости из носа и повреждение слёзоотводящей системы.

Визуализация перелома медиальной стенки орбиты . При КТ определяют протяжённость перелома, что позволяет выбрать тактику реконструктивного вмешательства. МРТ недостаточно.

Особые случаи . Реконструктивное вмешательство при переломах медиальной стенки орбиты с ущемлением медиальной прямой мышцы по возможности следует проводить раньше, чем при переломах нижней стенки орбиты (в течение одной недели).

Лечение перелома медиальной стенки орбиты . Часто при изолированном переломе медиальной стенки орбиты лечения не требуется. Одно из показаний к проведению реконструкции - ущемление медиальной прямой мышцы с развитием диплопии. При обширных переломах может развиться энофтальм; в этом случае выполняют реконструктивную операцию на орбите. Иногда необходима имплантация различных материалов. При обширных переломах с вовлечением переносицы и медиальной части орбиты выполняют реконструктивное вмешательство и установку пластин (обычно при участии отоларинголога).

Прогноз . Хороший. При обширных переломах может потребоваться проведение множества операций и ревизий.