Паранефральная блокада. Техника паранефральной новокаиновой блокады (По А. В. Вишневскому) Паранефральная блокада по вишневскому

БЛОКАДА КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ

Показания: острый панкреатит, острыйхолецистит.

Блокада проводится при оказании первой врачебной помощи и даль­нейшем лечении. Целью ее является блокада афферентной ноцицептив-ной импульсации в зоне повреждения или воспаления поджелудочной же­лезы и воздействие на эфферентную импульсацию для снижения спазма гладкой мускулатуры внутренних органов живота, протоков пищевари­тельных желез, кровеносных сосудов.

Блокада устраняет парезкишечника, снижает внешнюю секрецию поджелудочной железы, усиливаетмочеотделение.

Сведения о круглойсвязке печени см. в разделе «Пупочная вена».

Положение больного: наспине.

Техника: строго по средней линии на 3-4 см выше пупка через тонкую иглу обезболивают кожу. Меняют иглу на более толстую и длинную, ко­торой прокалывают белую линию живота. Предпосылая продвижению иглы раствор новокаина, в клетчатку круглой связки печени медленно вводят 250-300 мл 0,25% раствора новокаина или тримекаина. Место нахождения кончика иглы соответствует прикреплению связки к передней брюшной стенке. Новокаин диффузно пропитывает не только предбрю-шинную клетчатку и круглую связку печени,но и ложе желчного пузыря,

печеночно-двенадцатиперстную и печеночно-желудочную связки, голов­ку поджелудочной железы (Д.Ф. Баговидов и Т.И. Чорбинская, 1966;

И.Н. СипароваиЮ.Б. Мартова, 1970).

Противопоказания: наличие рубцов в эпигастральной области и правом подреберье, грыжи белой линии живота, непереносимость но­вокаина.

Показания: травмы органов брюшной полости и забрюшинного про­странства, рефлекторная анурия, динамическая кишечная непроходи­мость, парез ж елудочно-кишечного тракта, печеночно-почечная недо­статочность, почечная колика, спазм и атония мочеточников, ожоги ту­ловища и нижних конечностей, гемотрансфузионный шок, облитериру-ющий эндартериит, синдром длительного сдавления, трофические язвы нижних конечностей.

Положение больного: на боку, под поясницу укладывают валик диа­метром в 15 см. Нога, на которой лежит больной, согнута под углом в 90° в коленном и тазобедренном суставах, подтянута к животу; верх­няя - вытянута. Определив концом левого указательного пальца самое податливое место в углу, образованном XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей туловище, через тонкую иглу 0,25% раствором новокаина образуют желвак. Через него длинную иглу (до 12 см) с наде­тым шприцом направляют строго перпендикулярно к коже в глубину тканей на 5-7 см, посылая впереди иглы раствор анестетика. Проводя иглу через мышцы и задний листок околомышечной фасции, хирург испы­тывает сопротивление тканей. Когда игла проникает в околопочечное клетчаточное пространство, раствор начинает свободно распространять­ся между листками фасции. Улавливают момент, когда из нее перестанут показываться капли раствора: «сухая игла» при снятии шприца. Убедив­шись, что в шприц не поступает кровь, вводят 60-100 мл теплого 0,25% раствора новокаина. При правильном проведении околопочечной блока­ды раствор новокаина достигает почечного, солнечного, брыжеечного сплетений, чревных нервов, обеспечивая анестезию. Больной в течение 1-2 часов должен соблюдать постельный режим (рис- 59).

Рис- 59. Парансфр;1льная новокаинован блокада. I - точкавведения инъекционной иглы; 2 - XII ребро; 3 - почка; 4 - длинная мышца спины.

Ошибки и опасности: 1) если продвигать иглу не перпендикулярно к поверхности кожи, то игла может попасть в брюшную полость или в про­свет кишки: при отсасывании в шприц будет поступать газ с каловым запахом и кишечное содержимое. Иглу надо извлечь, а через другую в околопочечнуго клетчатку ввести большие дозы антибиотиков широкого спектра действия;

2) если игла пронзила паренхиму почки, введение новокаина зат­рудняется, возникает боль, из иглы поступает новокаин с примесью кро­ви. Иглу надо на 1 см подтянуть обратно. После повторного контроля можно продолжить введение раствора новокаина.

Вводят в пределы фасциального чехла почки, где он проникает в околопочечную жировую клетчатку и воздействует на почечное нервное сплетение (рис.10).

Рис. 10. Схема правосторонней поясничной (паранефральной) блокады: 1 - левая почка; 2 - правая почка; 3 - длиннейший мускул спины; 4 - подвздошно-реберных мускул; 5 - грудной позвонок; 6 - положение мглы

При производстве блокады строго соблюдают правила асептики и антисептики. У крупных животных для инъекции пользуются иглами Вира или Боброва.

Для поясничного блока употребляют подогретый до температуры тела 0,25%-ный раствор новокаина, который готовится на 0,45%-ном растворе хлорида натрия или на видоизмененном растворе Рингера (см. приготовление растворов новокаина).

Средней дозой для лошади и крупного рогатого скота является 1 мл 0,25%-ного раствора новокаина на 1 кг веса животного. При наличии показания блокаду повторяют через 6-7 суток.

Техника поясничной блокады у лошадей по И. Я. Тихонину. Блокаду производят на стоячей лошади, фиксированной в станке. Инъекцию раствора новокаина можно производить как с правой, так и с левой стороны. Одномоментная двусторонняя поясничная блокада, по мнению ряда авторов, дает лучшие результаты, чем односторонняя.

При правосторонней блокаде иглу вкалывают перпендикулярно коже в промежутке между последним ребром и поперечно-реберным отростком первого поясничного позвонка или между 17-м и 18-м ребрами, на расстоянии 8-10 см от средней линии спины (у наружного края длиннейшего мускула спины). Глубина вкола иглы 8-10см.

На левой стороне иглу вводят в промежутке между последним ребром и передним краем поперечнореберного отростка 1-го поясничного позвонка, на расстоянии 5-6 см от свободного конца отростка по направлению к срединной линии туловища и на глубину 5-6 см-в зависимости от породы и упитанности лошадей.

После вкола иглы на необходимую глубину из нее извлекают мандрен и производят пробное вливание раствора посредством 10- или 20-граммового шприца. При правильном положении иглы раствор новокаина поступает в околопочечную клетчатку под легким давлением на поршень шприца. Совершенно свободное вхождение раствора свидетельствует о том, что он поступает в полость брюшины. При введении раствора внутримышечно или в паренхиму почки рука испытывает значительное сопротивление. Появление крови свидетельствует о проникновении иглы в паренхиму почки или в просвет кровеносного сосуда.

Убедившись в правильном положении иглы, приступают к вливанию намеченного количества раствора новокаина. Для инъекции пользуются шприцем Жанэ или аппаратом, сконструированным И. Я. Тихониным.

Техника поясничной блокады у крупного рогатого скота по М. М. Сенькину. Блокаду производят с правой стороны. Иглу вкалывают в промежутке между последним ребром и поперечным отростком 1-го поясничного позвонка или между поперечными отростками 1 и 2-го поясничных позвонков, отступив на 1,5-2 см от свободных концов отростков к срединной линии туловища, по направлению вниз и слегка внутрь. Глубина вкола иглы зависит от возраста и упитанности животного и обычно равняется 8-11 см. После прокола кожи игла вначале продвигается сравнительно легко, при прохождении начального сухожилия правой ножки диафрагмы и наружной фасции почки сопротивление повышается, и рука иногда ощущает легкий хруст, а далее игла вновь свободно продвигается на 1,5-2 см.

Раствор новокаина должен поступать совершенно свободно при легком надавливании на поршень шприца.

Техника поясничной блокады у овец и коз по В. Г. Мартынову. Блокаду производят с правой стороны. Иглу вкалывают между поперечнореберными отростками 1 и 2-го поясничных позвонков, отступя на 1-1,5 см от свободных концов их к срединной линии туловища. После того как игла коснется края поперечнореберного отростка, ее смещают и еще продвигают вглубь на 1,5-2 см. Доза для однократной инъекции овцам и козам составляет 40-60 мл 0,25%-ного раствора новокаина.

Техника поясничной блокады у собак по И. И. Магда. Для левосторонней блокады иглу вкалывают на уровне конца поперечнореберного отростка второго поясничного позвонка, а при правосторонней блокаде - на уровне первого поясничного позвонка. В указанных пунктах иглу вводят в вертикальном направлении до упора в край поперечнореберного отростка, затем ее смещают с кости и погружают еще на 0,5-1 см. Доза зависит от величины собаки и равна примерно 25-100 мл 0,25%-ного раствора новокаина.

Показания. Поясничная новокаиновая блокада сравнительно широко применяется в ветеринарной практике. Она рекомендована при следующих заболеваниях у животных:

· инфицированные раны - для профилактики раневой инфекции ;

· язвы и длительно не заживающие раны ;

· острые асептические и гнойные воспалительные заболевания - гемолимфоэкстравазаты, флегмоны, фурункулез, послекастрационные отеки, острое ревматическое воспаление копыт и др. ;

· папилломатоз крупного рогатого скота ;

· веррукозный дерматит и гнойный пододерматит ;

· колики у лошадей на почве динамической или паралитической непроходимости - метеоризм, энтералгия, завалы толстого отдела ;

· начальные стадии токсемии, тимпании и перекармливания у крупного рогатого скота ;

· атонии преджелудков у жвачных животных ;

· энтероколиты у лошадей и крупного рогатого скота ;

· задержание последа у коров и коз ;

· гнойные эндометриты ;

· катаральная форма чумы собак ;

· эпизоотический лимфангоит .

Показания для паранефральной новокаиновой блокады

Паранефральная новокаиновая блокада показана при травмах органов живота и забрюшинного пространства, ожоговом шоке, синдроме длительного сдавления, если транспортировка больного в стационар задерживается на несколько часов.

Методика выполнения блокады

Положение больного на противополож­ном блокаде боку с валиком между XII ребром и крылом подвздошной кости. Нижняя конечность на стороне бло­кады вытянута, противоположная согнута в коленном и тазобедренном суставах. Указательным пальцем левой кисти врач определяет место пересечения XII ребра с на­ружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник (рис. 9). Иглу проводят перпендикулярно к поверхности кожи в глубь тканей, постоянно предпосылая игле струю раствора новокаина. Периодически оттягивают поршень шприца для контроля, не попала ли игла в просвет сосуда или в почечную паренхиму.

Рис. 9. Паранефральная новокаиновая блокада . а - направление и место введения иглы; б - сагиттальный срез по ходу иглы введенной в жировую капсулу почки.

Проникновение иглы в жировую капсулу почки опреде­ляется по появившемуся ощущению уменьшения сопротив­ления движению поршня при введении раствора новокаи­на, а при отсоединении шприца раствор из иглы обратно не вытекает в отличие от расположения конца иглы в мышце. В жировую капсулу почки вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, который омывает почку и за-брюшинные нервные сплетения: вокруг почечных сосудов, чревное сплетение, а также симпатический ствол.

Осложнения при проведении паранефральной блокады

Особое внимание следует обращать на удержание иглы на установленном уровне при давлении на поршень и во время смены шприца, заполненного раствором новокаина. Указанные манипуляции легко приводят к продвижению иглы вглубь, в почечную паренхиму, которая во время дыхательных движений может значительно повреждаться иглой с образованием околопочечной гематомы. Если иглу проводить не перпендикулярно к поверхности кожи, а с отклонением в сторону, она может проникнуть в просвет кишки. Тогда при отсасывании в шприц будет поступать газ и кишечное содержимое. Иглу тотчас извлекают и дру­гой иглой и шприцем вводят в жировую капсулу почки большие дозы антибиотиков широкого спектра действия.

В связи со значительным количеством введенного ново­каина, особенно при двусторонней паранефральной бло­каде, иногда у больных наблюдаются головокружение, слабость, снижение артериального давления. В связи с этим после блокады больному в поликлинике следует от­дохнуть полчаса, лучше лежа на кушетке. Больному из­меряют артериальное давление и при необходимости вво­дят подкожно 1 мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 10% раствора кофеина.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

Показания: почечная печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартермит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

Техника: положение больного на здоровом боку, под поясницу подкладывают валик. Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы-выпрямителя (рис. 69). После внутрикожной анестезии, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу (до 14 см), соединенную со шприцем. Легким постоянным нажатием на поршень шприца посылают впереди иглы раствор новокаина. Игла проходит через мышцы, задний листок почечной фасции и попадает в околопочечную клетчатку, что определяется по «проваливанию» поршня при поступлении новокаина в рыхлую ткань и по прекращению обратного вытекания раствора из иглы при снятом с нее шприце. В околопочечную клетчатку с одной стороны вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, при этом наступает вначале блокада почечного сплетения, в связи с тем, что оно имеет тесную связь с вегетативными сплетениями (чревным, верхним и нижним брыжеечным, аортальным) рефлекторно включаются и эти сплетения. Кроме того, новокаин по связям околопочечного клетчаточного пространства распространяется в пароаортальное пространство и непосредственно подходит и воздействует на указанные вегетативные сплетения. Блокаду производят с одной или двух сторон.

Рис. 69. Точка введения новокаина при выполнении паранефральной блокады по А.В. Вишневскому.

Осложнения: повреждения паренхим почки и введение новокаина под собственную ее капсулу, повреждения сосудов почки, проникновение иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишки. В случае появления крови в игле необходимо немного подтянуть иглу назад до прекращения поступления крови и продолжить введение новокаина.

Проекции артерий и нервов промежности

Внутренние половые сосуды и половой нерв (a., v.pudenda interna et n.pudendus) проецируется по медиальному краю седалищного бугра (имеют направление сзади кпереди и несколько снаружи кнутри) (рис. 70).

Рис. 70. Проекции внутренних половых сосудов и полового нерва.

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову

Показания: профилактика и борьба с шоком при повреждениях костей таза, нижних конечностей.

Техника: на стороне повреждения, на 1 см кнутри от передне-верхней подвздошной ости, после анестезии кожи, вводят иглу длиной 14-15 см, направляя ее спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости и вводят 400-500 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 71). Раствор попадает в клетчатку, где проходят ветви поясничного и крестцового сплетений.

Осложнения: повреждение толстой или тонкой кишки.

Блокада срамного нерва. (n.Pudendus).

Показания: оперативные вмешательства в области промежности и задней стенки влагалища, хирургическая обработка ран промежности.

Рис. 71. Точка введения новокаина при блокаде по Школьникову-Селиванову.

Техника: после анестезии кожи на 1,5-2,0 см кнутри от седалищных бугров вводят длинную иглу и продвигают ее в глубину седалищно-прямокишечной ямки (рис. 72), посылая впереди иглы порции новокаина. В каждую ямку вводят по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина, в клетчатке которой проходят ветви срамного нерва.

Показания: острая кишечная непроходимость, аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия, печеночная колика, шок при тяжелых травмах живота и нижних конечностей

Техника. Больного укладывают на бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1 - 2 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10 - 12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Удобнее всего пользоваться шприцами большой емкости (10 - 20 мл). Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Периодически следует снимать шприц с иглы, чтобы убедиться в отсутствии повреждения внутреннего органа (почки, кишки) и правильном местонахождении иглы.

Пройдя сквозь слой мышц и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство, о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, начинают вводить 60 - 100 мл 0,25 % раствора новокаина. Если в игле появляется кровь (прокол почки), иглу несколько вытягивают до прекращения кровотечения и продолжают введение новокаина. При паранефральной блокаде строго соблюдают правило: из иглы - ни капли жидкости, ни капли крови, так как только при правильной технике раствор новокаина распространяется вдоль почечных сосудов и вступает в контакт с нервными образованиями. В случае свободного распространения раствора в забрюшинном пространстве паранефральная блокада абсолютно безболезненна как при ее осуществлении, так и спустя какое то время.

Осложнения: прокол почки (появление в игле крови), кишки (выделение через иглу газов и кишечного содержимого). Прокол почки, если он замечен сразу и игла несколько вытянута кнаружи, практически безопасен. При проколе кишки следует в шприц набрать 10 - 15 мл растворенных в новокаине антибиотиков (пенициллина, стрептомицина, мономицина и др.), затем, присоединив этот шприц к игле, медленно извлечь ее, вводя одновременно раствор антибиотиков. За больным должно проводиться пристальное наблюдение в ближайшие 4 - 5 сут, так как может развиться забрюшинная флегмона или паранефрит.

Блокада по Школьникову (внутритазовая). Показания. Техника. Вероятные осложнения.

ПОКАЗАНИЯ: травматический шок при переломах костей таза и повреждении тазовых органов, изолированные переломы подвздошной кости.

ТЕХНИКА. Больной лежит на спине. Тонкой иглой проводят анестезию кожи подкожной клетчатки на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости.

Через инфильтрированный участок вводят иглу длиной 14-15 см. Иглу продвигают в направлении сверху вниз и спереди назад, предпосылая 0,25-0,5% раствор анестетика, постоянно ощущая иглой внутреннюю поверхность подвздошной кости. Игла должна быть ориентирована таким образом, чтобы ее срез скользил по внутренней поверхности подвздошной кости. На глубине 12-14 см игла упирается в подвздошную ямку, куда вводят 250-300 мл 0,25% раствора анестетика. При выполнении двусторонней блокады с каждой стороны можно вводить по 250 мл 0,25% раствора анестетика.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При строгом соблюдении техники блокады осложнений не отмечено.

А - направление иглы; 6 - этапы введения иглы в глубь таза забрюшинно.

1. Передозировка местного анестетика и его токсическое действие.

2. Введение раствора в кровеносный сосуд. Быстрое попадание местного анестетика в кровеносное русло вызывает токсический эффект. Профилактика: проведение аспирационной пробы.

3. Анафилактические реакции.

4. Инфицирование. Нарушение правил асептики приводит к внесению инфекции глубоко в ткани. Результатом является развитие глубоких инфильтратов, абсцессов и флегмон.