Острое малокровие на почве обильных кровотечений. Острое малокровие Острое малокровие
Острое малокровие наблюдается при потере организмом значительного количества крови. Потеря даже полутора литров крови представляет большую опасность для жизни человека.
При остром малокровии пострадавший жалуется на слабость, отмечаются бледность, запавшие глаза, пульс слабый и учащенный; больной выглядит осунувшимся, апатичным, на лбу у него выступает холодный пот. Иногда происходят непроизвольные мочеиспускание и опорожнение кишечника. Из-за острого малокровия, вызванного потерей крови, наступает шок. Наконец, пострадавший падает в обморок и теряет сознание.
Объясняется это тем, что в результате уменьшения объема крови в кровеносной системе органы тела страдают из-за недостаточного снабжения кислородом; сильнее всего это сказывается на деятельности мозга и обмене веществ. Несмотря на целый ряд адаптационных защитных механизмов, мозг и гормональная система не в состоянии уравновесить патологические перемены, происходящие в организме. Если и в этой фазе пострадавшему не будет оказана соответствующая помощь, то в результате паралича расположенных в продолговатом мозгу дыхательного и кровеносного центров, обусловленного недостатком кислорода, наступит смерть.
Первая помощь. При значительной кровопотере необходимы срочные меры. Даже если кровотечение остановлено, тем не менее, на рану следует наложить давящую повязку. Пострадавшему расстегивают одежду, воротник. При сохранении сознания и отсутствии ранений пищеварительного тракта больного следует напоить чаем; черный кофе в таких случаях не рекомендуется. Затем пострадавшего укладывают на спину с несколько опущенной головой, руки и ноги приподнимают и даже подвешивают. Такое положение способствует кровоснабжению мозга и тем самым поддерживает его деятельность.
Только остановив кровотечение, начинают перевязку раны. Сначала кожу вокруг раны несколько раз протирают марлей или ватой, смоченной дезинфицирующим раствором. Такая обработка является эффективной в борьбе с проникновением бактерий в рану из окружающих участков кожи. Рану нельзя промывать водой, а тем более спиртом или йодной настойкой. Дезинфицирующий раствор, попадая в рану, обусловливает гибель поврежденных клеток, вызывает сильную боль.
На рану нельзя накладывать мазь, засыпать ее порошком. Запрещается класть непосредственно на рану вату.
Кроме ран, связанных с различного рода кровотечениями, специалист может получить и травму, связанную с растяжением связок или вывихом суставов, а также различными переломами костей опорно-двигательного аппарата (например, в ходе занятий силовыми единоборствами, занятий в горах, десантной подготовки и т.д.).
Этиология . Не говоря о травматических кровотечениях в результате ранении и иных травм, когда кровонотеря происходит при травматическом нарушении целости сосудов, сердца, внутренних органов, ведению врача подлежат чаще всего больные с тяжелыми внутренними и наружными кровотечениями, вызванными спонтанным разрывом аорты н сердца, разрывом трубы при внематочной беременности, больные с кровотечениями при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при раке, полипозе желудка, при инфекциях (спонтанный разрыв селезенки при малярии, возвратном тифе, кровотечения из брюшнотифозных язв кишечника), пищеводными кровотечениями при циррозах печени и других формах воротновенной гипертонии, геморроидальными кровотечениями, легочными кровотечениями, большими почечными кровотечениями (см. соответствующие главы книги), носовыми кровотечениями, различными кровотечениями при общих геморрагических диатезах.
Патогенез
. Внезапная смерть наступает при чрезмерной потере крови, делающей невозможным достаточное кровоснабжение мозга и т. д. Смерть может последовать не собственно от кровонотери, а от других причин, связанных с кровотечением, например, от асфиксии при легочных, кровотечениях, от остановки сердца при тампонаде его и т. д. Большое значение при этих кровопотерях, например, при тампонаде сердца, имеют неизбежно возникающие нервнорефлекторные нарушения.
Если больной остается в живых, наступает тяжелый коллапс с недостаточной подачей крови к сердцу и недостаточным наполнением аорты, сонных артерий и т. д.; падение давления в sinus caroticus раздражает симпатический нерв, -отсюда тахикардия, сужение периферических сосудов (с бледностью кожи и иногда повышением артериального давления), расширение зрачков, выбрасывание сахара в кровь из печени, поты. Аноксия мозга вызывает одышку. Из селезенки и других кровяных депо поступают в сосуды резервы крови, а в ближайшие часы и тканевая жидкость (что вызывает жажду), чем до известной степени восполняется кровопотеря.
Приобретая более затяжное течение, анемия в результате кровопотери по патогенезу сближается с анемиями от недостатка железа (см. ниже).
Клиническая картина. Больные жалуются на одышку, сердцебиение, тяжесть в области сердца, повышенную жажду (вследствие обезвоживания тканей), зябкость.
{module директ4}
При взгляде на больного поражает бледность, бескровность кожи и слизистых. В самых тяжелых случаях, без срочного вмешательства заканчивающихся смертью, лицо приобретает восковой, желтый цвет, свойственный обескровленным тканям (как у трупа). Зрачки расширены, иногда больные слепнут (специфические элементы сетчатки весьма чувствительны к аноксемии). Больной ловит воздух, грудь высоко вздымается, артерии пульсируют, как при аортальной недостаточности; кожа суха или покрыта холодным потом, тургор ее понижен; подкожно введенный солевой раствор быстро всасывается, температура тела понижена. Сознание нередко сохраняется полностью до самой смерти. Кровяное давление, артериальное и венозное, падает иной раз до катастрофически низких цифр. Нередко отмечается тошнота и рвота (от малокровия мозга).
Исследование крови в первые часы указывает на нормальное содержание гемоглобина и эритроцитов; позднее показатели красной крови снижаются, особенно показатель гематокрита (Масса эритроцитов в единице объема крови, равная в норме 45%, определяется путем центрифугирования крови в условиях, предотвращающих ее свертывание, в особом аппарате-гематокрите-или в центрифужной пробирке с делениями), свертываемость крови ускорена из-за всасывания тканевой тромбокиназы. При всасывании крови из кишечника можно обнаружить преходящую азотемию; развивается также постгеморрагический лейкоцитоз, ретикулоцитоз. Снижение показателя гематокрита указывает на поступление в ток крови разводящей компенсирующей жидкости; если и в дальнейшем показатель гемоглобина падает, то это говорит, например, у больного с язвенным кровотечением, о продолжающейся значительной геморрагии.
Диагноз большей частью легок, однако ошибки возможны. Иногда кровотечение, например, при язве двенадцатиперстной кишки, остается незамеченным, если оно не сопровождалось кровавой рвотой или еще не наступило мелены, а также если больной не обратил внимания на особенности стула. Такие больные могут жаловаться, например, на внезапно наступившую дурноту, головокружение или даже обморок, или же на припадок стенокардии, вызванный острым малокровием, в результате чего желудочный (язвенный) больной ошибочно может трактоваться как сердечный. Напротив, уремическая одышка при наличии большой анемии может трактоваться как анемическая. Следует помнить, что термин «острое малокровие» применим только к действительно бурно наступающим анемиям в результате кровотечения (реже-вследствие бурного гемолиза, распада крови) и не должен применяться к больным с тяжелыми затяжными анемиями.
Лечение . Необходимо, с одной стороны, прекратить кровотечение, для чего могут понадобиться или самые разнообразные мероприятия хирургического характера (перевязка сосудов при ранениях, резекция желудка при язвенном кровотечении, сплензктомия при разрыве селезенки и т. п.), или общие срочные меры: переливание крови в гемостатической дозе, вливание в вену гипертонических растворов хлористого натрия, глюкозы, хлористого кальция, глюконата кальция, витамина К; восполнить убыль крови возможно различными, наиболее физиологичными, коллоидальными растворами, преимущественно капельным способом (переливание крови в большей дозе, также плазмы, сыворотки, заменителей плазмы, солевого раствора и т. д.). Подробности см. в курсах хирургии, а также в отдельных главах этого учебника.
В зависимости от этиологии и патогенеза различают:
общее острое малокровие;
общее хроническое малокровие.
Общее острое малокровие (anaemia universalis acuta)
Это состояние, развивающееся при быстрой большой потере крови, то есть уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК) в общем круге кровообращения в короткий промежуток времени.
Причины общего острого малокровия :
разнообразные травмы с повреждением органов, тканей и сосудов (бытовые, производственные, военные, дорожные катастрофы);
самопроизвольный разрыв крупного, патологически измененного сосуда или сердца (разрыв аневризмы аорты при сифилисе, атеросклерозе);
разрыв патологически измененного органа (разрыв фаллопиевой трубы при внематочной беременности, разрыв инфекционной селезенки при малярии, возвратном тифе, массивная кровопотеря при туберкулезе легких, язве желудка, раке различной локализации).
Клинические проявления общего острого малокровия: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, головокружение, нередко обморочное состояние или потеря сознания, частый слабый пульс, низкое кровяное давление. Больные нередко погибают от острого малокровия. От чего погибают больные? Вследствие гиповолемического шока.
Патоморфологические проявления общего острого малокровия : при вскрытии трупа умершего от острого общего малокровия обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов, видимых слизистых, серозных оболочек, ткани внутренних органов. Полости сердца и крупные сосуды пусты, селезенка маленькая, морщинистая. Довольно характерный признак этого процесса – точечные и пятнистые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца (пятна Минакова).
Исход зависит от двух обстоятельств:
от количества утраченной крови;
от темпа кровопотери – как быстро произошла кровопотеря.
В принципе это процесс обратимый, если человек потерял не очень много крови и не очень быстро (или если достаточно быстро и в необходимом объеме восполнена кровопотеря путем струйного переливания крови и кровезаменителей). Вступают в действие компенсаторные механизмы: кровь из кровяных депо выбрасывается в периферические сосуды. Изменяется тонус сосудов – сосудистая стенка сокращается. И благодаря этим двум обстоятельствам организм сохраняет АД крови, совместимое с жизнью. С течением времени начинают активно работать кроветворные органы и восполняется не только объем крови, но и клетки крови. Если кровопотеря развивается быстро, компенсаторные механизмы не успевают включиться, резко снижается АД и давление крови на стенки сердца, нет раздражения рецепторов и наступает рефлекторная остановка сердца.
Значение. Главная опасность общего острого малокровия состоит в нарушении гемодинамики. Мероприятия врача должны быть направлены на восстановление объема крови.
Общее хроническое малокровие (anaemia universalis chronica)
Общее хроническое малокровие, или анемия – это уменьшение количества эритроцитов и/или содержания гемоглобина в объемной единице крови. Общий объем циркулирующей крови в организме не изменяется.
В патогенезе общего хронического малокровия имеют значение два фактора:
нарушение функции органов кроветворения;
усиленный гемолиз эритроцитов.
Причины общего хронического малокровия :
заболевания самих кроветворных органов (гемобластозы, анемии);
хронические инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис);
экзогенные интоксикации (отравление свинцом, мышьяком и его препаратами, бензолом, угарным газом и др.);
эндогенные интоксикации (отравление продуктами азотистого обмена – при болезнях почек, желчными кислотами при механической желтухе, эндогенными токсинами при злокачественных опухолях и др.);
голодание (полное или частичное), авитаминоз;
маленькие, но часто повторяющиеся кровопотери (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулезе легких, маточные и геморроидальные кровотечения).
Клинические проявления общего хронического малокровия : бледность, легкая утомляемость, слабость, пониженная работоспособность, головокружение, обморочные состояния. В анализах крови – снижение количества эритроцитов и уменьшение содержания гемоглобина.
Патологоанатомические проявления общего хронического малокровия: бледность кожных покровов, слизистых оболочек, внутренних органов. Дистрофические изменения паренхиматозных органов (особенно часто – жировая дистрофия). При усиленном гемолизе эритроцитов развивается общий гемосидероз. В результате гипоксии могут возникать диапедезные кровоизлияния.
Исход и значение . В принципе процесс обратимый. Но если причина не устранена и процесс прогрессирует, он может привести к смерти. Смерть наступает вследствие необратимых нарушений обмена веществ, связанных с кислородным голоданием.
Острое малокровие характеризуется следующими признаками:резкая бледность кожи и слизистых оболочек, лицо осунувшееся, глаза запавшие; снижается артериальное и венозное давление; пульс учащается, наполнение его слабеет (ʼʼнитевидный пульсʼʼ); возникает одышка, дыхание учащается. Для острого малокровия характерны общая слабость, усталость, головокружение, жажда, мелькание и потемнение в глазах, тошнота͵ рвота.
Тяжесть кровопотери увеличивается у голодающих, ослабленных, утомленных больных, при нервно-психической травме и шоке. В этих случаях даже сравнительно небольшая кровопотеря может оказаться смертельной (15-30% от всей массы крови).
Смерть при кровопотере наступает в результате паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятельности на почве тяжелой кислородной недостаточности (гипоксия).
немия или как ее еще называют – малокровие - ϶ᴛᴏ заболевание крови, характеризующееся снижением числа эритроцитов или уменьшение количества гемоглобина, содержащегося в них. Такое заболевание крови может возникнуть в результате острых или хронических кровопотерь, а также при ускоренном разрушении эритроцитов и ослабленной недостаточной функции костного мозга – основного кроветворного органа.
Существуют различные формы анемий и сложная классификация этих заболеваний крови. Наиболее распространенными являются железодефицитная и пернициозная анемия.
Пернициозная анемия (анемия Аддисона) встречается при нарушении всасывания витамина В12. Это происходит из-за того, что желудок вырабатывает недостаточное количество специального вещества, известного как внутренний фактор Кастла и в норме обеспечивающего поглощение крайне важно го количества витамина.
Железодефицитная анемия может развиваться в результате хронической кровопотери вследствие пептической язвы или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, инфекционных заболеваний и болезней, вызванных глистами, а также может возникать при дефиците пищевого рациона, который является следствием укоренившихся привычек, связан с погрешностями в приготовлении пищи или со скудным семейным бюджетом. Вместе с тем, если с пищей не поступают такие химические элементы, как витамин В12 (цианкобаламин), содержащийся в мясе и печени, процесс образования эритроцитов не должна быть завершен и они остаются незрелыми.
Женщинам крайне важно больше железа, чем мужчинам, поскольку они теряют его при менструальном кровотечении. В период беременности потребность в железе еще больше увеличивается, так как в нем нуждается развивающийся плод. Наконец, железо крайне важно кормящей матери для выработки грудного молока.
Основные симптомы анемии связаны недостатком кислородпереносящего фактора крови и проявляются отдышкой, вялостью, чувством усталости, потерей аппетита͵ бледностью кожи, бледным цветом лица, губ и десен, впалыми и округленными синевой глазами, частым ознобом, недомоганием и сонливостью, головными болями, частыми головокружениями и тошнотой, сердцебиением и затрудненным дыханием, болями в крестце, обмороками, судорогами, вялостью пищеварения.
Поскольку железо является необходимым компонентом гемоглобина – основного переносчика кислорода, недостаток железа вызывает снижение содержания гемоглобина в эритроцитах и, следовательно, ухудшение снабжения органов и тканей организма кислородом. Вновь образовавшиеся эритроциты, попав в кровь, циркулируют в ней около 110 дней, постепенно старея и приходя в негодность. Погибшие эритроциты задерживает и уничтожает селезенка. Высвобождающееся при этом железо тут же используется при синтезе нового гемоглобина во всех вновь рождаемых эритроцитах. Однажды полученное организмом железо постоянно циркулирует в нем, переходя из одного эритроцита в другой. Железо, содержащееся в пище, почти не усваивается организмом, так как он ʼʼбоитсяʼʼ избытка железа. Потеря эритроцитов при кровотечениях всегда ведет в той иной степени к дефициту железа.
Ежедневное применение на протяжении многих месяцев препаратов железа при анемиях способно вызвать ряд нежелательных эффектов:
принятые внутрь препараты железа связывают образующийся в кишечнике сероводород и лишают кишечник естественного стимулятора. Следствием этого могут стать задержка стула и запора;
усвоение препаратов железа ухудшается при поражениях кишечника или удалении части его хирургическим путем;
инъекции препаратов железа могут вызвать опасный избыток железа в крови и попадание этого железа не только в эритроциты, но и в клетки различных органов, что может привести к гибели этих клеток.
Другая группа противоанемических средств - ϶ᴛᴏ витамины В12 и фолиевая кислота. При недостатке этих витаминов костный мозг производит красные кровяные тельца низкого качества, не способные обеспечить нормальный перенос кислорода кровью. Эти препараты нужно принимать не менее 110 дней.
Такое заболевание крови как анемия иначе называют хлорозом, бледной, или девичьей, немочью: ею чаще страдают девушки в период наступающей половой зрелости до установления у них правильных месячных кровотечений. При этом заболевании в крови становится меньше красных кровяных телец и качество их ухудшается, кровь как бы бледнеет. Причиной болезни бывают также онанизм, неправильное питание, постоянное пребывание в душной, непроветриваемой комнате, неумеренное потребление чая и кофе. В случае если болезнь не запускать она хорошо поддается лечению. В противном случае возможно разложение крови (ее оводнение), могут начаться другие изнурительные болезни – туберкулез легких, водянка, и дело может даже закончиться смертью.
Железодефицитная анемия поддается лечению регулярным назначением препаратов железа; пернициозная анемия – регулярными внутримышечными инъекциями витамина В12.
Чтобы ликвидировать причины заболевания и обеспечить организм всем необходимым для нормального кроветворения. Следует питаться продуктами, содержащими витамины группы В, аминокислоты, никотиновую кислоту и необходимые микроэлементы. Пища для больного должна быть самая простая и хорошо перевариваемая: молоко, хороший хлеб, хлебная похлебка. Есть следует меньше, но чаще. Не рекомендуется пить много молока сразу: в больших количествах оно плохо переваривается и плохо действует на желудок. Не желательно пить много чая, поскольку он содержит танин – вещество, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ может препятствовать усвоению железа. Вместо него можно употреблять чай из трав. Ограничить прием в пищу мороженого, пива, газированной воды, поскольку вещества, содержащиеся в этих продуктах, препятствуют усвоению железа. Хорошими источниками железа являются зеленые листовые овощи, нежирное красное мясо, говяжья печень, птица, рыба, проростки пшеницы, устрицы, сухофрукты и каши. Усваивать железо из пищи помогают продукты, богатые витамином С (к примеру, цитрусовые, помидоры и клубника). Для увеличения количества крови очень полезны физические упражнения и работа на свежем воздухе.
Острая кровопотеря ведет к развитию острого малокровия, вследствие которого наступает обеднение всех тканей кровью, падение сердечной деятельности и снижение артериального давления.
Общее состояние и тяжесть клинической картины зависят от следующих факторов:
1) количества излившейся крови (общая масса крови в организме человека составляет 1/13 массы тела, кровопотеря 800-1000 мл является уже угрожающей для жизни);
2) скорости истечения крови (наиболее опасными являются кровотечения из крупных артерий - сонной, бедренной и др., так как в короткий промежуток времени происходит большая кровопотеря, и компенсаторные возможности организма иссякают);
3) возраста (особенно тяжело переносят кровопотерю маленькие дети и пожилые люди);
4) пола (установлено, что в силу физиологических особенностей женщины переносят кровопотерю легче, чем мужчины;
5) общего состояния здоровья пострадавшего до травмы (крепкие упитанные люди со здоровой сердечно-сосудистой системой переносят кровопотерю легче, чем слабые, истощенные, с заболеванием сердца, сосудов и легких).
Симптомы острого малокровия на почве кровопотери можно разделить на субъективные и объективные.
К субъективным симптомам относятся:
Общая слабость,
Головокружение,
Потемнение в глазах,
Звон в ушах,
Сонливость и т. д.
К объективным симптомам относятся:
Бледность кожных покровов и слизистых оболочек,
Лабораторные показатели при острой постгеморрагической анемии
Если кровотечение удалось остановить, через 2-3 дня начинается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, главным образом за счет проникновения в кровь тканевой жидкости. В результате этого в первое время после кровопотери анемия носит нормохромный характер.
Такая тромбоцитопения потребления может иногда вызвать предположение, что в основе кровотечения лежит тромбоцитопеническая пурпура.
Через 2-3 дня количество тромбоцитов не только приходит к норме, но и в большинстве случаев превышает ее. Увеличивается количество лейкоцитов, появляется значительный сдвиг нейтрофильных гранулоцитов влево, наблюдается полихромазия, отмечаются единичные эритрокариоциты. Так как большая кровопотеря приводит к значительной потере железа, развивается его дефицит, хотя содержание железа в сыворотке крови в течение определенного времени может быть нормальным, особенно если до массивного кровотечения у больного не было дефицита железа.
Лабораторная диагностика острой постгеморрагической анемии очень затруднительна. Следует помнить, что диагноз массивного кровотечения, скрытого для глаз врача, должен основываться в первую очередь не на данных лаборатории, а на клинических признаках, подкрепленных результатами некоторых лабораторных исследований, в частности выявлением резко положительной бензидиновой пробы и реакции Вебера при исследовании кала больного в случае кровотечения из желудка и кишок, повышением уровня остаточного азота при кровотечении из верхних отделов желудка и кишок в связи с всасыванием значительного количества аминокислот, образующихся при распаде крови, находящейся в желудке и двенадцатиперстной кишке. При этом содержание мочевины остается нормальным.
Похолодание конечностей,
Учащенное поверхностное дыхание,
Частый (100-120 ударов в минуту) и слабого наполнения пульс,
Пониженная температура тела,
Сниженное артериальное давление,
Периодические потери сознания и т. д.
Как правило, кислород потребляется тканями только на 35%. Таким образом, при острых кровопотерях, угрожающих жизни, причиной смерти является не анемия, а гиповолемия, т. е. уменьшение объема крови.
Первая помощь заключается прежде всего в том, чтобы в самый кратчайший срок остановить кровотечение и срочно госпитализировать больного в хирургическое отделение для ликвидации гиповолемии.