Острый аппендицит может сопровождаться тяжелыми, нередко угрожающими жизни осложнениями. К ним относится аппендикулярный инфильтрат (абсцесс), виутрибрюшные гнойники, перитонит и пилефлебит. Аппендикулярный инфильтрат обычно развивается на 2-4-й день заболевания и выражается в появлении в правом подвздошной области, реже в других местах ограниченного, болезненного, плотного н неподвижного образования различной величины. При пальпации определяется локальная болезненность. Симптом Блюмберга - Щеткина может сохраняться в течение нескольких дней. Температура повышена до 37- 38°С, в крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Считается, что аппендикулярный инфильтрат является одной из форм ограниченного перитонита, исходы его весьма вариабельны. Инфильтрат - это волк в овечьей шкуре» (Л. Г. Бржозовский). При благоприятном течении он у большинства больных подвергается рассасыванию. Однако в ряде случаев может произойти его нагноение, что проявляется усилением болей в животе, дальнейшим повышением температуры, нарастанием лейкоцитоза, ухудшением общего состояния, увеличением размера инфильтрации, возникновением стертости его границ, иногда флюктуации и выраженных симптомов раздражения брюшины.

Перитонит относится к числу самых опасных осложнений острого аппендицита и является одной из основных причин летальных исходов. Его клиника и лечение изложены в специальной главе.

Осложнения аппендэктомии могут быть со стороны раны (местные), внутрибрюшные и системные. К местным относятся гематомы, нагноения, воспалительные инфильтраты и лигатурные свищи. Гематомы возникают в первые дни после операции. Наблюдаются боли и припухлость в области шва. Опорожнение гематомы является основным методом ее устранения. Нагноение раны - наиболее частое осложнение операции. Встречается и 1-6% случаев в зависимости от формы аппендицита. Лечение нагноения заключается в снятии швов, разведении краев раны, применении повязок с антибактериальными средствами и ферментами, иммунотерапии в соответствии с фазами раневого процесса.
При воспалительных инфильтратах назначают антибиотики и физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, электрофорез и др.).

Осложнения со стороны брюшной полости относятся к категории тяжелых и опасных для жизни и включают внутрибрюшные абсцессы (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные), ограниченные и разлитые перитониты, пелифлебиты, кишечную непроходимость, внутрибрюшные кровотечения н кишечные свищи. На долю абсцессов после острого аппендицита приходится 19% внутрнбрюшиых гнойников. Тазовые гнойники возникают при локализации деструктивного аппендицита в малом тазе или в тех случаях, когда экссудат спускается в него из других отделов живота. Обычно на 7- 12-й день после операции вновь повышается температура и нарастает лейкоцитоз, появляются боли над лоном или в глубине таза.

Нередко наблюдаются дизурические расстройства , а также боли при дефекации, тенезмы. При ректальном или вагинальном исследовании определяется болезненный нависающий инфильтрат, нередко с размягчением. Лечение заключается во вскрытии гнойника через прямую кишку у мужчин и через задний свод у женщин.

Поддиафрагмальный абсцесс наблюдается в 0,1-0,5% случаев и протекает с высокой температурой, выраженной интоксикацией, одышкой, болями н груди на стороне поражения при вдохе. Диагностика относительно трудна. Лечение состоит во вскрытии абсцесса, желательно внебрюшинным или внеплевральным доступом. Межкишечные абсцессы и период форм прования отличаются бедной клинической картиной, однако в дальнейшем при увеличении гнойника появляются признаки гнойной интоксикации и определяется болезненное образование чаще всего в области пупка или слева от него с напряжением мышц, положительным симптомом Блюмберга - Щеткина. Лечение - вскрытие и дренирование абсцесса.

К числу редких, но весьма опасных осложнений относится пилефлебит , или восходящий тромбофлебит воротной вены с пиемией и множественными абсцессами печени. Он характеризуется крайне тяжелым гнойно-септическим течением, быстро нарастающей интоксикацией, высокой лихорадкой, иктеричностью, увеличением печени, тахикардией и гипотонией. Прогноз серьезный, летальность 90-98%. Лечение заключается во введении больших доз антибиотиков и назначении антикоагулянтов. При наличии абсцессов печени показано их вскрытие. Спаечный процесс после аппендэктомии может служить причиной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном периоде. К системным осложнениям относятся тромбоэмболические осложнения, пневмонии, острые инфаркты миокарда, расстройства со стороны мочевой системы и др.

В России ежегодно производится более 1 млн. аппендэктомии с летальностью около 0,2%. Основной причиной летальности являются осложнения острого аппендицита, описанные выше. Они связаны с поздней диагностикой, запоздалой операцией и ее осложнениями. Наибольший процент осложнений и летальности наблюдается среди детей и лиц пожилого и старческого возраста.

- Вернуться в оглавление раздела "

Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.

Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.

В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).

Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.

При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.

Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.

При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.

Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.

При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.

Симптом Ровзинг а вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.

При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.

Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.

Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.

Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):

1) катаральную;

2) флегмонозную;

3) гангренозную;

4) гангренозно-перфоративную.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:

1) боль различного характера;

2) рефлекторная рвота;

3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;

До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.

Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».

Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:

1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);

3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита

4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);

5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);

6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).

Лечение острого аппендицита

В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.

Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.

Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.

Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.

Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.

Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.

При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.

Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.

Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.

В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.

Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.

При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.

Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.

При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.

После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.

Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.

Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.

В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1: 5000) или сернокислого серебра (1: 10 000, 1: 5000).

В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.

Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.

Осложнения острого аппендицита

Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.

В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).

В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.

В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.

После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.

После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.

Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).

Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.

Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.

При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.

Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.

При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.

Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.

Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.

Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.

Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).

Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.

Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.

Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:

1. Осложнения со стороны операционной раны:

1) гематома;

2) нагноение;

3) инфильтрат;

4) расхождение краев без эвентрации;

5) расхождение краев с эвентрацией;

6) лигатурный свищ;

7) кровотечение из раны брюшной стенки.

2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:

1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;

2) абсцессы дугласова пространства;

3) межкишечные;

4) забрюшинные;

5) поддиафрагмальные;

6) подпеченочные;

7) местный перитонит;

8) разлитой перитонит.

3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:

1) динамическая кишечная непроходимость;

2) острая механическая кишечная непроходимость;

3) кишечные свищи;

4) желудочно-кишечные кровотечения.

4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

1) сердечно-сосудистая недостаточность;

2) тромбофлебит;

3) пилефлебит;

4) эмболия легочной артерии;

5) кровотечение в брюшную полость.

5. Осложнения со стороны дыхательной системы:

1) бронхит;

2) пневмония;

3) плеврит (сухой, экссудативный);

4) абсцессы и гангрена легких;

4) ателектаз легких.

6. Осложнения со стороны выделительной системы:

1) задержка мочи;

2) острый цистит;

3) острый пиелит;

4) острый нефрит;

5) острый пиелоцистит.

Хронический аппендицит

Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.

Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.

Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.

В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.

При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.

При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.

При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.

Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.

Лечение хронического аппендицита – хирургическое.

Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.

Аппендицит – это острое воспаление аппендикса (червеобразного отростка). При аппендиците почти в 100 процентах случаев требуется срочная хирургическая операция, причем, чем раньше она будет сделана – тем лучше.

При остром аппендиците заболевание можно условно разделить на несколько стадий. Первая стадия – . Продолжается она примерно 48 часов и характеризуется проходящими в стенках аппендикса катаральными изменениями. Опасных осложнений в этот период обычно не бывает.

Осложнения аппендицита, которые могут повлечь за собой серьезные последствия и даже летальный исход, появляются со второй стадией. Называется она флегмонозной. Она длится от 2 до 5 суток и характеризуется гнойным расплавлением стенок отростка. Переходит флегмонозная стадия в гангренозную. Если за это время не предпринять срочных мер хирургического характера, то летальный исход становится все более вероятным. Разлитой перитонит при аппендиците возникают на 5 сутки. В это же время может появиться пилефлебит и аппендикулярный инфильтрат. Аппендицит, при котором происходит разрыв аппендикса, называется перфорацией.

Послеоперационные осложнения острого аппендицита связаны с поздно сделанной аппендэктомией (последствия запоздалой диагностики). Также они могут быть связаны с ошибками хирурга во время аппендэктомии. Факторы, увеличивающие вероятность развития осложнений – наличие у пациента хронических заболеваний, преклонный возраст, несоблюдение врачебных рекомендаций после операции.

Также осложнением можно считать ретроперитонеальный аппендицит. Это клиническая форма острого аппендицита, когда аппендикс находится в забрюшинном пространстве. В этой ситуации наибольшие трудности представляет диагностика заболевания. Встречаются в 1-2 процентах случаев.

Ранние осложнения острого аппендицита у детей возникают быстрее, чем у взрослых. Причина этому – более бурное течение болезни. Аппендицит и перитонит у детей особенно сложно диагностируется до трехлетнего возраста.

Дооперационные осложнения

Деструктивные формы начинают проявляться в аппендиксе приблизительно на 3 день после воспаления. Это может окончиться расплавлением стенок и перфорацией (обывательское название – разрыв аппендицита). В конечном итоге это заканчивается перитонитом. Аппендицит с перитонитом – это когда в брюшную полость вытекает содержимое аппендикса, содержащее большое количество гноя и бактерий. Аппендикулярный перитонит – это воспаление брюшины, которая представляет собой мембрану, выстилающую брюшную полость.

Перфорацию можно опознать по следующим симптомам:

• Боль ощущается во всех областях живота;
• Тахикардия;
• Повышенное беспокойство;
• Нездоровый землистый цвет кожи;
• Черты лица приобретают заостренный характер;
• Высокая температура тела;
• Задержка стула.

Пальпация показывает положительный синдром Щеткина-Блумберга и вздутие. В случае развития перитонита необходима срочная операция. Перед ней пациенту назначаются противошоковые и антибактериальные препараты.

Если происходит нагноение, причиной которого является ограниченный патологический процесс при перитоните либо образование инфильтрата, то вероятно возникновение абсцесса. Если говорить о дооперационном периоде, то абсцесс возникает приблизительно на 10 сутки. Послеоперационный абсцесс является следствием перитонита в ограниченном варианте. Абсцесс нуждается в обязательном лечении. В противном случае происходит его вскрытие и брюшная полость заполняется гноем. О том, что гнойник вскрылся, говорят следующие симптомы:

• Увеличение числа лейкоцитов в крови;
• Интоксикация;
• Лихорадка;
• Ухудшение общего состояния.

Перечислим области, где велика вероятность появления аппендикулярного абсцесса. Это Дугласов карман, пространство между петлями кишечника, правая подвздошная ямка. Если место выявления абсцесса – это Дугласов карман, то к описанным выше симптомам присоединяются еще несколько. Уже имеющаяся боль иррадиирует в промежность и прямую кишку. Учащается дефекация, которая становится болезненной. Чтобы уточнить диагноз, необходимо провести ректальное обследование (у женщин влагалищное). Лечение абсцесса хирургическое, то есть производится вскрытие и дренаж. В процессе лечения используются антибиотики.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикс расположен в окружении других тканей и органов. Проходящие в нем воспалительные процессы вполне могут выйти за его пределы и перекинуться на петли слепой кишки, тонкой кишки, сальник и так далее. В итоге происходит взаимная спайка всех этих структур, что и приводит к образованию аппендикулярного инфильтрата. Данное образование отличается плотностью и болезненностью. Болезненность умеренная, ощущается она в нижней правой области живота. Развивается аппендикулярный инфильтрат примерно на третий день после первого приступа. Осложнение это имеет 2 стадии развития, от которых и зависит симптоматика.

На ранней стадии характерно раздражение брюшины, интоксикация, боли. Поздняя стадия также характеризуется умеренной болезненностью, высокой температурой и небольшим лейкоцитозом. Пальпация показывает плотную опухоль. Боль при пальпации есть, но не сильная.

Операцию по удалению аппендикса, в случае обнаружении у больного аппендикулярного инфильтрата, делать нельзя сразу, ее нужно отложить. Проведение аппендэктомии при этом осложнении чревато повреждением брыжейки, сальника, петлей кишечника, так как они находятся в спайке с аппендиксом. Если это произойдет, то пациент может умереть.

Для лечения аппендикулярного инфильтрата применяются консервативные методы и делается это в условиях стационара. При этом используются:

• Антибиотики, которые убирают воспаление;
• Антикоагулянты, которые борются с появлением тромбов ввиду разжижающего кровь действия;
• Физиопроцедуры;
• Обезболивающие препараты, в том числе двусторонняя новокаиновая блокада;
• Для предотвращения дальнейшего расширения воспаления используются холод.

Больной нуждается в обязательном постельном режиме и соблюдении диеты. Диета заключается в сокращении употребления пищи, содержащей грубую клетчатку.

Дальнейшее течение аппендикулярного инфильтрата может иметь разные проявления. В случае благоприятного развития событий за полтора месяца он может полностью рассосаться. В противном случае происходит дополнительные осложнения – нагноение и абсцесс. При этом наблюдается следующая симптоматика:

• Болезненность при пальпации;
• Озноб, тахикардия;
• Дальнейшее развитие интоксикации;
• Температура тела может перейти за отметку 38.

Самое неблагоприятное развитие событий – это когда абсцесс прорывается в брюшную полость и вызывает аппендикулярный перитонит. Но в 80 процентах случаев терапия оказывается успешной, инфильтрат рассасывается. Аппендэктомию можно проводить через 2 месяца после этого. Может произойти и так, что операция уже началась и тут выявляется наличие инфильтрата. В этой ситуации удаление аппендикса не производятся, а делается дренирование, после чего рана ушивается.

Аппендикулярный инфильтрат, как один из видов осложнения острого аппендицита у детей, представляет наибольшую опасность в младшем возрасте. В частности, это касается консервативных методов лечения, при использовании которых нужно соблюдать особую осторожность.

Осложнения после удаления аппендицита

Осложнение острого аппендицита, возникающее уже после операции, становится причиной патологии внутренних органов и непосредственно самой раны. По этим признакам послеоперационные осложнения и подразделяются:

• Острый аппендицит – осложнения на органы мочевыделительной системы. Это касается задержки мочеиспускания, также возможен острый нефрит и цистит;
• Осложнения, затрагивающие органы дыхания, сердце и сосуды. Это легочный абсцесс, пилефлебит, тромбофлебит, эмболия легочной артерии, пневмония;
• Со стороны желудочно-кишечного тракта. После аппендэктомии в кишечнике могут образоваться свищи, появиться кровотечение. Также возможно развитие кишечной непроходимости;
• Осложнения, возникающие в брюшной полости. В этом случае в различных местах брюшной полости могут образоваться абсцессы и инфильтраты. Кроме того, в послеоперационный период может произойти развитие перитонита, как местного характера, так и общего;
• Поздние осложнения, касающиеся послеоперационной раны. Это может быть свищ, кровотечение, инфильтрат, нагноение, расхождение краев, гематома.

Если неукоснительно соблюдать все врачебные рекомендации, то большинства осложнений удастся избежать. К примеру, если избегать физической активности и не придерживаться диеты, то велик риск возникновения кишечной непроходимости. Ношение компрессионного белья является профилактикой тромбофлебита. Также тромбофлебит предупреждается применением антикоагулянтов.

Самые распространенные осложнения при аппендиците – это осложнения со стороны раны. В то же время они представляют наименьшую опасность . О том, что рана не заживает, так как положено, говорит повышение температуры и возникновение уплотнение. Из шва появляется гной. В этом случае рана еще раз подвергаются обработке, используется дренаж и назначаются антибиотики.

Теперь опишем самые опасные осложнения аппендэктомии.

Кишечные свищи

Причины появления кишечных свищей после аппендэктомии:

• Пролежни. Появляются от применения дренажей и тугих тампонов;
• Технические ошибки, допущенные при операции;
• Воспаление, переходящее на петли кишечника с их последующей деструкцией.

О том, что имеет место развитие кишечных свищей, говорит усиление боли в правой подвздошной области. Проявляется это по прошествии недели (приблизительно) после аппендэктомии. Возможно развитие кишечной непроходимости. В случае неполного ушивания раны, через шов может выделяться содержимое кишечника. Если же рана хорошо ушита, то кишечное содержимое попадает в брюшную полость, что вызывает гнойное воспаление. Для борьбы с кишечными свищами есть только один метод – хирургический.

Пилефлебит

Одним из самых неприятных и опасных последствий аппендицита является пилефлебит. Пилефлебит – это распространения гнойных процессов из аппендикса на воротную вену печени. Так как эта вена имеет ветви, то гнойники появляются в большом количестве. Это осложнение может возникнуть как до аппендэктомии, так и после. В большинстве случаев пилефлебит является послеоперационным осложнениям. Время появления симптомов также может сильно различаться. Они могут возникнуть как на третий день после операции, так и через полтора месяца после нее.

Пилефлебит проявляется следующими симптомами:

• Увеличение селезенки и печени;
• Пульс слабеет, остановится учащенным;
• Резкое повышение температуры, лихорадка;
• Иррадиирующие в поясницу и лопатку боли в правом подреберье;
• Кожа становится бледной, лицо приобретает желтушный оттенок.

При развитии такого осложнения, как пилефлебит, очень высок процент смертности. Спасти жизнь больному удается в редких случаях. Это возможно лишь в том случае, когда пилефлебит обнаруживается на ранней стадии. При пилефлебите используются антикоагулянты и антибиотики, но основной метод лечения – хирургический. Вскрывается и дренируется каждый абсцесс.

Если при аппендиците произошли осложнения, то пациент нуждается в тщательной диагностике и немедленном лечении. Очень часто жизнь пациента зависит только от своевременности операции. Чтобы обезопасить себя от развития различных осложнений, пациент должен обратиться к врачу как можно раньше.

Что можно, а чего лучше не делать после аппендицита

После аппендэктомии необходимо соблюдать щадящий режим в отношении физических нагрузок. От тяжелых нагрузок следует воздерживаться на протяжении 3-х месяцев. Если оперирован неосложненный аппендицит, то начинать ходить можно уже через 5 часов после операции, причем не только можно, но и нужно. Также необходимо избегать попадания воды на послеоперационную рану. Купаться полностью можно только тогда, когда сняты швы. После аппендэктомии лучше воздержаться от секса, примерно в течение недели.

Несмотря на непрекращающееся развитие современной хирургии, все еще отмечается большое количество осложнений этой патологии. Это связано как с невысокой информированностью населения и нежеланием обращаться за врачебной помощью, так и с недостаточной квалификацией некоторых докторов. Поэтому давайте разберемся, как проявляется данное заболевание и какие осложнения после аппендицита могут иметь место.

Что собою представляет аппендицит?

Аппендицит - это заболевание, которое характеризуется воспалением стенки аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки). Он расположен в нижней правой части живота, который еще называют подвздошной областью. Во взрослом организме аппендикс не имеет никакой функции, поэтому его удаление (аппендэктомия) не несет вреда здоровью человека.

Чаще всего червеобразный отросток воспаляется у людей в возрасте от 10 до 30 лет.

Основные симптомы

Прежде чем непосредственно перейти к тому, какие осложнения после острого аппендицита могут иметь место, разберем, какие же симптомы помогут заподозрить наличие воспаления для своевременного обращения за медицинской помощью.

Если хроническое воспаление червеобразного отростка может долгое время себя не проявлять и не доставлять неудобств больному, то острый аппендицит имеет яркую симптоматику:

• резкая сильная боль в верхней части живота (эпигастрии), которая постепенно спускается вниз и вправо (в подвздошную область);
• усиление боли при повороте на правую сторону, при кашле, ходьбе;
• напряжение мышц передней брюшной стенки, что происходит из-за болей, которые возникают у пациента при движении мышцами живота;
• возможно скопление газов в кишечнике, запор;
• субфебрильная температура (до 37,5 °С).

Классификация аппендицита

Возможно, для обывателей не имеет большого значения, какое именно воспаление червеобразного отростка наблюдается в его случае. Однако для хирурга очень важно знать вид аппендицита, ведь в зависимости от этого можно определить прогноз дальнейшего течения заболевания и вероятность развития осложнений. А также это определяет хирургическую тактику.

Выделяют следующие виды аппендицита:

• катаральный или простой - наиболее распространенная форма;
• поверхностный;
• флегмонозный - гнойное воспаление отростка;
• гангренозный - с развитием некроза отростка;
• перфоративный - с разрушением аппендикса и проникновением содержимого кишечника в брюшную полость.

Именно флегмонозный и гангренозный виды являются наиболее неблагоприятными с точки зрения развития осложнений. Эти разновидности аппендицита требуют наибольшего внимания хирурга и немедленного оперативного вмешательства. А перфоративный вид, по сути, является осложнением после

Виды осложнений

Осложнения после аппендицита можно поделить на две большие группы.

К первой относятся осложнения непосредственно самого воспаления, к которым часто приводит несвоевременное обращение за медицинской помощью. Это такие осложнения, как:

• аппендикулярный инфильтрат - образование конгломерата из петель кишечника, брыжейки и других органов брюшной полости вокруг червеобразного отростка;
• абсцессы в брюшной полости (в малом тазу, между петлями кишечника, под диафрагмой);
• перитонит - воспаление брюшины;
• пилефлебит - воспаление воротной вены (сосуда, который несет кровь к печени), а также ее ветвей.

Осложнения после операции аппендицита чаще всего развиваются в ране и брюшной полости. Однако могут быть осложнения в дыхательных органах, органах мочеполовой и сердечно-сосудистой систем.

Аппендикулярный инфильтрат

При ответе на вопрос, какие могут быть осложнения после аппендицита, в первую очередь нужно выделить образование аппендикулярного инфильтрата. Он является группой спаянных между собой органов и тканей брюшной полости, которые ограничивают аппендикс от остального пространства брюшной полости. Как правило, данное осложнение развивается через несколько дней после начала заболевания.

Симптомы осложнения после аппендицита, конкретно аппендикулярного инфильтрата, характеризуются снижением интенсивности болей внизу живота. Она становится не такой острой, а более тупой, не имеет четкой локализации, немного увеличивается только при ходьбе.

При пальпации брюшной полости можно прощупать нечеткое образование, характеризующееся болезненностью. Далее инфильтрат плотнеет, контуры становятся более размытыми, боль пропадает.

Инфильтрат может рассосаться в течение полутора-двух недель, однако, может и нагноиться с образованием абсцесса. При нагноении состояние больного резко ухудшается, появляется температура, живот становится болезненным при пальпации, мышцы передней брюшной стенки напряжены.

Аппендикулярный абсцесс

Гнойным, прогностически неблагоприятным, осложнением после аппендицита является образование абсцесса червеобразного отростка. Но гнойники могут образовываться не только непосредственно в отростке, а и в других местах брюшной полости. Это происходит, когда выпот в брюшную полость осумковывается и препятствует развитию распространенного перитонита. Часто такая картина возникает как осложнение после флегмонозного аппендицита.

Для диагностики данного осложнения и поиска абсцессов в брюшной полости рекомендуется использовать ультразвук и компьютерную томографию. Если абсцесс образовался как осложнение после аппендицита у женщин, характерна его тазовая локализация. Тогда его наличие можно определить при помощи вагинального обследования.

Выше представлено КТ при образовании абсцесса передней брюшной стенки.

Гнойный перитонит и пилефлебит

Эти два вида осложнений возникают реже всего, но наиболее неблагоприятны для пациента. Перитонит как осложнение после аппендицита возникает лишь в 1 % случаев. Но именно эта патология является основной причиной смерти больных при аппендиците.

Самое редкое состояние при воспалении червеобразного отростка - это пилефлебит (септическое воспаление воротной вены). Как правило, он является осложнением после операции аппендэктомии, однако, может развиться еще до хирургического вмешательства. Характеризуется резким ухудшением общего состояния больного, высокой температурой, резко вздутым животом. Если повреждаются вены, которые проходят непосредственно в ткани печени, возникают желтуха, увеличение печени, развивается печеночная недостаточность. Наиболее вероятный исход такого состояния - смерть больного.

Осложнения, возникающие в операционной ране

А теперь речь пойдет об осложнениях после операции аппендицита. Первая группа осложнений - те, что ограничены операционной раной. Наиболее часто развиваются воспалительные инфильтраты и нагноения. Как правило, возникают на 2-3 день после удаления аппендикса, при этом уже стихшая боль в ране возвращается вновь, повышается температура тела, ухудшается общее состояние.

На ране при снятии повязки визуализируется покраснение и набухание кожи, нити послеоперационных швов врезаются в кожу. При пальпации наблюдается резкая болезненность и прощупывается плотный инфильтрат.

Через несколько дней, если вовремя не вмешаться и не назначить лечение, инфильтрат может нагноиться. Тогда его границы становятся менее четкими, при пальпации можно обнаружить симптом флюктуации, который характеризует наличие гнойной жидкости. Если не вскрыть и не дренировать абсцесс, он может приобрести хроническое течение. Тогда состояние больного становится все хуже и хуже. Он худеет, истощается, аппетит снижен, возникают запоры. Через определенное время гнойный процесс из подкожных тканей распространяется на кожу и самостоятельно вскрывается. Это сопровождается вытеканием гноя и облегчением состояния больного.

Помимо перечисленных выше наиболее распространенных осложнений после удаления аппендицита, могут возникнуть такие патологические состояния в послеоперационной ране:

• гематома;
• кровотечение;
• расхождение краев.

Гематома

Неполная остановка кровотечения при операционном вмешательстве может вызвать образование гематомы. Наиболее частая локализация - в подкожном жире, реже возникает накопление крови между мышечными волокнами. На следующий день после операции больного беспокоят тупые боли в области раны, ощущение давления. Хирург при осмотре определяет припухлость справа внизу живота, болезненность при пальпации.

Для устранения процесса необходимо частично снять операционные швы и убрать сгустки крови. Далее швы накладываются вновь, сверху фиксируются повязкой. К ране прикладывается что-то холодное. В случаях, когда кровь еще не свернулось, можно сделать прокол и удалить гематому при помощи пункции. Главное в лечении гематомы - не откладывать его, так как рана может нагноиться, что ухудшит состояние больного и прогноз заболевания.

Кровотечение

На фото в статье представлен один из видов оперативного устранения источника кровотечения - клипирование сосуда.

Грозным осложнением может быть кровотечение из культи червеобразного отростка. Сначала оно может никак себя не проявлять, но в дальнейшем возникают общие и местные признаки кровопотери.

Среди общих признаков выделяют такие симптомы:

• головная боль и головокружение;
• общая слабость;
• бледность кожи;
• холодный пот;
• снижение давления и уменьшение частоты сердечных сокращений при тяжелом кровотечении.

Среди местных проявлений данного осложнения после удаления аппендицита наиболее характерным симптомом является постепенно нарастающая боль в животе. Сначала умеренная и не сильно беспокоящая больного она свидетельствует о раздражении брюшины. Но если вовремя не остановить кровотечение, боль становится все сильнее, что может говорить о развитии

При значительном накоплении крови в брюшной полости на осмотре хирург определяет неправильную форму живота. При перкуссии (постукивании по передней брюшной стенки) определяется тупой звук в местах скопления крови, приглушены перистальтические шумы кишечника.

Чтобы не пропустить данное осложнение и вовремя оказать помощь больному, необходимо регулярно проверять данные показатели:

• общее состояние пациента;
• артериальное давление и пульс;
• состояние живота, в том числе симптомы раздражения брюшины (наиболее распространенный и информативный - симптом Щеткина-Блюмберга).

Единственным возможным методом лечения в данной ситуации является релапаротомия, то есть повторное вскрытие брюшной стенки, определение источника кровотечения и остановка его хирургическим путем.

Инфильтрат и абсцесс: лечение

Как же проводить терапию наиболее частых осложнений после аппендэктомии?

Лечение инфильтрата начинают с новокаиновой блокады. Также назначают антибиотики, холод на место данного образования. Кроме того, хирург совместно с физиотерапевтом может назначить ряд процедур, например, УВЧ. Если применить все эти терапевтические мероприятия вовремя, выздоровление ожидается уже через несколько дней.

Если же медикаментозное лечение не помогает, состояние больного ухудшается, и появляются признаки образования абсцесса, необходимо обратиться к хирургическому вмешательству.

Если абсцесс не глубокий, а подкожный, необходимо снять швы, расширить края раны и удалить гной. Далее рану наполняют тампонами, смоченными раствором хлорамина или фурацилина. Если же абсцесс находится более глубоко в брюшной полости, что часто возникает при распознании гнойника спустя неделю после операции, необходимо выполнять повторную лапаротомию и удалять нагноение. После операции необходимо делать ежедневные перевязки с очищением раны раствором перекиси водорода, после образования на ране грануляции используют повязки с мазями, которые способствуют скорейшему заживлению.

Обычно данные осложнения не оставляют никакого следа, однако, при сильном расслоении мышц возможно образование грыж.

У женщин после аппендэктомии может развиться инфильтрат дугласова пространства, которое представляет собой углубление между маткой и прямой кишкой. Подход к лечению данного осложнения такой же, как и при инфильтрате другой локализации. Однако здесь можно добавить выполнение таких процедур, как теплые клизмы с фурацилином и новокаином, спринцевание.

Осложнения со стороны других органов и систем

В восстановительном периоде после операции могут возникнуть не только осложнения в послеоперационной ране, но и патологии других органов.

Так, в весенний период довольно частым является появление бронхитов и пневмоний. Основной профилактический метод - лечебная гимнастика. Ее нужно начинать как можно раньше после операции. Необходимо предотвратить пассивное лежание больного в кровати, так как это способствует возникновению застойных явлений в дыхательных путях. Больной должен сгибать и разгибать ноги, поворачиваться с боку на бок, выполнять дыхательную гимнастику. Для контроля регулярности и правильности выполнения упражнений в больнице должен быть методист. Если такового нет, контроль выполнения упражнений ложится на медицинскую сестру отделения.

Если же легочные осложнения все-таки развились, назначается антибиотикотерапия, отхаркивающие и разжижающие мокроту средства (муколитики).

Одним из аппендицита является Его причиной может быть как рефлекторное влияние на нервные сплетения со стороны операционной раны, так и элементарно неумение больного ходить в туалет в лежачем положении. И хотя хирурги регулярно интересуются у больного о его мочеиспускании, некоторые больные стесняются говорить о такой проблеме. В таких случаях хирург может наблюдать напряжение и вздутие в надлобковой области, у больного появляются боли внизу живота.

После катетеризации и удаления содержимого мочевого пузыря все жалобы исчезают, состояние больного улучшается. Однако прежде, чем прибегнуть к катетеризации, можно использовать более простые методы. Иногда уже после постановки пациента на ноги происходит акт мочеиспускание. Также возможно применение грелок на низ живота, мочегонных.

Послеоперационные осложнения у детей

К сожалению, в данное время определяется высокий процент осложнений после аппендэктомии у детей возрастом до трех лет - от 10 до 30 %. Это связано с более тяжелым течением заболевания и частым развитием деструктивных форм аппендицита.

Среди осложнений после аппендицита у детей наиболее часто возникают следующие патологические состояния:

• инфильтрат и абсцесс;
• послеоперационная непроходимость кишечника вследствие образования спаек;
• кишечный свищ;
• затяжное течение перитонита.

К сожалению, у детей более часто по сравнению со взрослыми возникает летальный исход после операционного вмешательства.

И хотя осложнения после аппендицита все реже возникают в наше время, важно знать их симптомы для предотвращения опасных последствий.

Клиническая картина последствий очень разнообразна и зависит от длительности воспаления, степени деструкции отростка и качества мер, принятых для устранения патологии.

Причины

Причины появления осложненного аппендицита классифицируют на управляемые и неуправляемые. В первом случае к ним относят позднюю или ошибочную диагностику и неверно выбранную хирургическую тактику.

Среди неуправляемых причин наибольшее значение имеет позднее обращение пациента за медицинской помощью.

Симптомы

Ранний период острого аппендицита (первые 2 суток) протекает без ярко выраженных признаков, поскольку воспалительный процесс только начинается. Основная картина заболевания развивается на 3–5 день, проявляясь деструкцией аппендикса и поражением смежных органов и тканей.

Общей клинике острого воспаления в межуточный период соответствуют следующие синдромы:

• болевой. Дискомфорт может быть интенсивным или носить умеренный характер и иметь разную локализацию;
• диспепсический. Проявляется тошнотой, однократной рвотой, иногда диареей, вздутием живота и небольшим парезом кишечника;
• интоксикационный. При развитии дооперационных осложнений острого аппендицита именно он выходит на первый план. У пациента наблюдается слабость, вялость, невысокая температура (37,0–37,2 °C), озноб.

Симптомы осложнений послеоперационного периода возникают на 5–7 сутки после аппендэктомии и носят интенсивный характер:

• умеренная или резкая боль;
• температура 37,8–38 °C;
• учащенное дыхание;
• метеоризм;
• двустороннее вздутие живота;
• тахикардия;

У беременных признаки острого аппендицита могут протекать атипично, однако при более внимательном рассмотрении наблюдается присутствие тех же симптомов, что и у других пациентов.

Дооперационные осложнения

Осложнения острого аппендицита до проведения чаще всего возникают из-за позднего поступления больного в стационар. Намного реже неприятные последствия развиваются на фоне неверной диагностики или аномального строения отростка.

В межуточном и позднем периоде рассматривают следующие осложнения:

• перфорацию;
• аппендикулярные абсцессы (подпеченочный, поддиафрагмальный, тазовый);

Самое частое дооперационное осложнение аппендицита - перфорация отростка. Процесс развивается на 2–3 сутки после начала приступа и проявляется резкой болью с нарастанием перитонеальных симптомов. Диагностируется у 3% пациентов, обратившихся за помощью в ранние сроки и у 6%, поступивших в стационар с опозданием. Смертельный исход при перфорации регистрируется в 9–10% от всех случаев.

На 3–4 день от начала болезни развивается аппендикулярный инфильтрат. Это осложнение редко диагностируется в дооперационный период и, по разным данным, выявляется у 4–12% больных только во время вмешательства. В более позднем периоде (8–10 сутки) возникают аппендикулярные абсцессы.

Нагноение в органах малого таза чаще встречается при и составляет 3,5–4% от всех последствий воспаления. Проявляется жидким стулом и учащенным мочеиспусканием, зиянием анального отверстия, иногда резями в животе. Намного серьезнее протекает поддиафрагмальный абсцесс. Осложнение регистрируется нечасто, но в половине случаев заканчивается смертью больного.

При пилефлебите воспалительный процесс захватывает брыжеечные вены и сопровождается изнуряющей лихорадкой, ознобом и пожелтением кожи. Нередко поражает печень и протекает очень тяжело. Это самое опасное состояние из существующих, которое заканчивается сепсисом или смертью.

Послеоперационные осложнения

Осложнения после удаления аппендицита встречаются значительно реже. Обычно от них страдают пожилые или ослабленные пациенты и больные, поздно попавшие на операционный стол.

В хирургии различают ранние и поздние последствия вмешательства. Первые возникают в течение 12–14 суток с момента аппендэктомии. К ним относятся осложнения со стороны раны и смежных органов:

• расхождение краев разреза;
• размягчение культи отростка, что приводит к каловому перитониту;
• кровотечение из раны и вен брыжейки с последующим воспалением брюшины;
• нагноение тканей.

Эти последствия являются наиболее распространенными, но сравнительно безопасными для здоровья и жизни больного. Все они подлежат срочной санации и дренированию.

Самым опасным осложнением раннего постоперационного периода принято считать пилефлебит. Возникает он в первые сутки после операции и развивается очень бурно, нередко сопровождаясь поражением печени и асцитом.

Поздние последствия хирургических вмешательств возникают по истечении двухнедельного постоперационного периода.

Среди них выделяют:

• абсцессы и инфильтрат раны;
• келоидные рубцы;
• невриномы;
• лигатурный свищ (обычно толстокишечный);
• послеоперационную грыжу;
• острую кишечную непроходимость;
• абсцесс брюшной полости.

Все рассмотренные осложнения требуют срочного консервативного либо хирургического лечения с дальнейшим наблюдением.

Самым страшным последствием после аппендицита считается закупорка легочной артерии или ее ветвей. Она может развиться как сразу после операции, так и через 2 недели, если пациент находится на строгом постельном режиме.

Полная тромбоэмболия обычно заканчивается мгновенной смертью. Частичное поражение проявляется внезапным ухудшением самочувствия, бледностью кожи с постепенным переходом в цианоз, одышкой, болью за грудиной. Такое состояние нуждается в срочном хирургическом вмешательстве.

Профилактика

Профилактика осложнений острого аппендицита включает в себя меры по предупреждению дооперационных и постоперационных последствий. Избежать проблем промежуточного и позднего периодов поможет своевременное распознавание патологии и раннее обращение за помощью.

Если уже удалили, больному необходимо соблюдать постельный или полупостельный режим. При несложном воспалении, прооперированном в ранние сроки, пациенту разрешается вставать и ходить уже через 4–5 часов после вмешательства. В первые 1–2 дня рекомендуется употреблять только жидкие продукты: воду, кефир, сок, чай, бульон. После восстановления перистальтики кишечника можно переходить к обычной пище.

При сильных болях пациенту назначают анальгетики, а при необходимости проводят антибактериальную терапию.

Другие меры предосторожности:

• в течение 2,5–3 месяцев избегать физических нагрузок, поднятия тяжестей;
• беречь рану от попадания воды до тех пор, пока не сняты швы;
• воздержаться от секса на 12–14 суток.

В первый месяц после выписки из стационара следует контролировать состояние здоровья. При малейшем отклонении от нормы (боль, температура) необходимо срочно подойти к хирургу.

Несмотря на огромные успехи клинической медицины, последствия острого аппендицита по-прежнему существуют и они опасны. Сохранить здоровье, а иногда и жизнь больного помогут только ранняя диагностика и операция.

Полезное видео об остром аппендиците