В нашей стране медицинская помощь организована по территориальному принципу, однако с развитием страховой и частной медицины этот принцип особенно в отношении плановой помощи начинает меняться.

Организации хирургической помощи

Фельдшерско-акушерский пункт - оказывает экстренную доврачебную помощь, проводит профилактику заболеваний и травматизма жителям одного или нескольких сельских населённых пунктов.

Участковая больница - оказывает экстренную и неотложную врачебную помощь при острых хирургических заболеваниях и травме, проводит работу по их профилактике, руководит работой фельдшерско-акушерских пунктов расположенных на этом участке района.

Районная больница - оказывает хирургическую помощь всем больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмой, проводит плановое лечение наиболее распространённых хирургических заболеваний (грыжа, язвенная болезнь желудка, холецистит и т.д.)

Областная больница - кроме объёма оказываемой помощи в районных больницах, обеспечивает оказания специализированной хирургической помощи: урологической, травматологической, онкологической и т.п.

Городские больницы - оказывают экстренную и плановую хирургическую помощь жителям районов города.

Хирургические кафедры медицинских вузов - помимо оказания хирургической помощи ведут научную разработку определённых разделов хирургии.

Научно-исследовательские институты - в соответствии со своим профилем оказывают специальную хирургическую помощь, проводят научную разработку хирургических проблем.

Стационарная хирургическая помощь оказывается в хирургических отделениях трёх видов: общего профиля, специализированных и высокоспециализированных (центрах).

Общехирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц. Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургической помощи большую часть населения страны. Здесь лечат различные заболевания, среди которых более 50% приходится на острую хирургическую патологию и 20-40% на повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата.

Специализированные отделения открываются в областных, городских больницах и обслуживают от 50 тыс. до 3 млн населения. Они предназначаются для оказания больным хирургической помощи по соответствующей специальности. В основе организации специализированных отделений лежат аналогичные принципы, способствующие концентрации больных по определённому признаку:

* · по заболеванию одной системы органов - отделения хирургии сосудов, хирургии лёгких, проктологические, урологические и т.п.;

* · по нозологическим формам, с учётом локализации - ожоговые отделения, хирургии мочеполового и костно-суставного туберкулёза и т.п.;

* · по разделам хирургической патологии - онкологические отделения, неотложной хирургии, гнойной хирургии и т. п.;

* · по особенностям методик операций - пластическая хирургия;

* · по возрастным особенностям - детская хирургия.

Общехирургические отделения открываются, как правило, на 60 коек и более, специализированные - на 25-40 коек. Значительная часть городских и областных больниц являются клиническими, так как на их базе работают хирургические клиники медицинских институтов. Хирургические койки имеются также в специальных клиниках медицинских институтов, не входящих в городскую сеть, в научно-исследовательских институтах, находящихся в подчинении министерств и ведомств, в институтах АМН РФ.

Организация экстренной и неотложной хирургической помощи. В городах она осуществляется по схеме: скорая медицинская помощь (здравпункт или поликлиника) - хирургический стационар. На селе : фельдшерско-акушерский пункт, участковая больница - хирургическое отделение районной больницы. В хирургических отделениях для оказания экстренной хирургической помощи установлено круглосуточное дежурство хирургов, анестезиологов и операционных медицинских сестёр.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Отделения хирургического профиля должны размещаться в одном корпусе с приёмным покоем, операционным блоком, отделением интенсивной терапии и реанимации, поскольку они функционально зависят друг от друга. Палатные отделения организуются на 60 и более коек. Согласно СНиП (Строительные нормы и правила, 1971), отделения в новых больницах планируются из двух непроходных секций, которые отделяются холлами. В секции должно быть 30 коек. В палатной секции предусматривается: пост дежурной сестры (4 м 2), процедурная (18 м 2), перевязочная (22 м 2), столовая (с числом мест не менее 50% от количества коек), помещение для сортировки и временного хранения грязного белья, предметов уборки (15 м 2), ванная (12 м 2), клизменная (8 м 2), уборная (мужская, женская, для персонала). Наряду с этим в отделении необходимы: кабинет заведующего (12 м 2), ординаторская (10 м 2 на каждого врача, сверх одного дополнительно 4 м 2), комната старшей медсестры (10 м 2), сестры-хозяйки (10 м 2). В клиниках предусматриваются кабинеты профессора, доцента, ассистентов и учебные комнаты на 10-12 человек.

Палата - основное место пребывания больного в лечебном учреждении. В палатах хирургического отделения на одну койку отводится 7 м 2 . Большинство палат в секции планируется на 4 койки, 2 - двух коечные палаты, 2 - одно-коечные. Оптимальное число коек в палате - 3. Перед входом в палату планируется шлюз, который предусмотрен как небольшая передняя, где размещены встроенные индивидуальные шкафы больных и вход в туалет, с умывальником, ванной или душем. Палаты оснащаются кроватями металлической конструкции, к которым можно прикрепить штатив для переливания и приспособление для скелетного вытяжения. Большинство кроватей должно быть функциональными. Интерьер палаты дополняется прикроватной тумбочкой, общим столом, стульями, корзиной для бумаг. Температура в палате должна быть на уровне 20°С. Оптимальная влажность воздуха составляет 50-60%, подвижность воздуха около 0,15 м/с. Палаты должны хорошо освещаться естественным светом, ориентация окон не должна быть на север. Соотношение площади окон и пола должна быть 1:6. Предусматривается общее и местное электрическое освещение. У каждой кровати система вызова палатной сестры.

Пост палатной сестры размещают в коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат. Пост располагают в центре секции. Он оборудуется шкафами для хранения медикаментов, инструментов, предметов ухода и документации (листы врачебных назначений, передачи дежурств и т. п.).

При размещении больных надо учитывать особенности контингента так, должны быть выделены чистые и гнойные отделения. Это сделает лечение более эффективным, а главное предупредит осложнения.

Хирургические отделения следует обеспечить принудительной вентиляцией, а отдельные помещения приточно-вытяжной вентиляцией или кондиционированным воздухом. Помещения хирургических отделений подлежат уборке влажным способом, с использованием дезинфицирующих средств, два раза в день: утром после подъёма больных и вечером перед сном. Один раз в месяц надо проводить генеральную уборку, с влажной дезинфекцией матрацев и подушек. Ежемесячно надо брать пробы воздуха для бактериологического исследования.

Организация труда медицинского персонала регламентируется “Типовыми правилами внутреннего распорядка”, на основании которых составляются правила для различных учреждений в зависимости от их назначения. Каждое хирургическое отделение имеет распорядок дня, который направлен на создание рациональных условий работы медицинского персонала и оптимальных условий для выздоровления больных.

К персоналу хирургического отделения предъявляются особые требования: человеческие качества персонала не менее важны, чем качества их как специалистов. Необходимо безукоризненно выполнять принципы врачебной деонтологии и этики. Деонтология (греч. deon - должное, logos - учение) - совокупность этических и организационных норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Основные элементы деонтологии направлены на создание особого психологического климата в хирургическом отделении. Основной функцией психологического климата в хирургическом учреждении является создание условий для скорейшего, качественного и надёжного выздоровления больных. Из этого вытекают две основные цели:

* · минимизировать действие факторов, замедляющих и качественно ухудшаю-щих процесс выздоровления больных;

* · максимизировать степень восприятия больными более целесообразного для сохранения здоровья образ жизни.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ

В поликлинике обеспечивается приём больных с хирургическими заболеваниями и лечение тех из них, которые не нуждаются в стационарном лечении. Большинство больных посещают отделение повторно для перевязок и лечебных процедур.

Хирургическое отделение поликлиники должны располагаться, если нет лифта, на первом или втором этаже. Это облегчает посещение их больными с заболеваниями нижних конечностей и доставку носилочных больных. При одном работающем хирурге отделение должно включать: кабинет врача, перевязочную, операционную, стерилизационную и материальные комнаты. При большом числе работающих хирургов операционная, стерилизационная, материальная могут быть общими, но кабинет и перевязочная должны быть отдельно для каждого врача. В кабинете хирурга должны быть стол, 2 табуретки, кушетка для обследования больных, которую лучше ставить за ширмой, негатоскоп и т.п.

Стены должны быть гладкими и во всех кабинетах на высоту не менее двух метров окрашены масляной краской, стены операционной покрыты плиткой. Все комнаты хирургического отделения должны иметь умывальники. Помещения хирургического кабинета нужно особенно тщательно оберегать от загрязнения. Меняющийся за время приёма контингент больных, доставка больных в загрязнённой после травм одежде способствует занесению грязи в хирургический кабинет. Поэтому необходимо часто протирать полы кабинетов и перевязочных влажным способом, используя антисептические жидкости, лишённые неприятного запаха. Влажная текущая уборка помещения (пол, стены) должна производиться после каждого приёма. По окончанию дневной работы производится полная уборка кабинета.

Работа хирурга в поликлинике существенно отличается от работы хирурга в стационаре. В отличие от хирурга стационара, амбулаторный хирург имеет значительно меньше времени на каждого больного и часто лишён возможности точно распределить часы своей работы, особенно там, где нет отдельного травматологического кабинета. Обращение больных за неотложной хирургической помощью (вывихи, переломы, ранения) требуют остановки текущего приёма и оказание в первую очередь помощи пострадавшему, однако, это не освобождает хирурга от оказания помощи и всем остальным больным, записанным на приём.

Хирург участвует в консультациях с врачами других специальностей, решает вопросы плановой и экстренной госпитализации больных, вопросы трудоспособности, трудоустройства. Помимо лечебной, консультативной работы поликлинический хирург проводит диспансеризацию отдельных групп больных (варикозное расширение вен, тромбофлебиты, остеомиелиты, грыжи, после операций по поводу язвы желудка и т.п., а так же инвалидов ВОВ), участвует в профилактической работе на участке, в работе инженерно-врачебных бригад. Хирург поликлиники поддерживает связь со стационаром, куда он направляет больных, а также осуществляет их долечивание после выписки из стационара. В некоторых случаях неотложной хирургии врачу приходиться посещать больных на дому, где при отсутствии дополнительных методов исследования, он обязан поставить правильный диагноз и решить тактику дальнейшего лечения больного. Ошибка в диагнозе и промедление в оказании необходимой помощи могут привести к роковым последствиям. Для проведения этой работы хирург должен быть организатором лечебно-хирургического процесса, осуществляя принцип Н.И.Пирогова о значении организации в медицине и хирургии в частности.

Характер работы хирургического кабинета требует, чтобы весь персонал хорошо знал свои обязанности и владел методами своей работы. Сестра хирургического кабинета должна быть осведомлена в области асептики и антисептики, соблюдать её требования в работе и следить за соблюдением их другими сотрудниками и больными, помогать врачу в организации приёма больных. Санитарка хирургического отделения должна быть обучена правилам уборки, мытья инструментов, технике заготовки материала для стерилизации. Она должна умело помогать врачу и сестре при проведении некоторых манипуляций (помочь при раздевании, перевязке и т.д.). Знать об опасности нарушения правила асептики (уметь открывать биксы со стерильным бельём, подать стерилизатор с инструментами, таз для мытья рук и т.п.).

При проведении занятия в хирургическом кабинете поликлиники студенты вместе с работающим в кабинете хирургом ведут приём первичных и вторичных больных, участвуют в их осмотре, знакомятся с правилами заполнения медицинских документов (амбулаторная карта, диспансерная карта, талоны и направления) и отбором больных на госпитализацию. Наиболее интересные и тематические больные более подробно разбираются с преподавателем. По ходу приёма студенты знакомятся с порядком выдачи и продления больничных листов.

Таким образом, на занятиях в поликлинике студенты знакомятся с контингентом больных, который они не видят в стационаре, а также закрепляют практические навыки (наложение повязок, иммобилизация, инъекции и пр.).

В комплекс работы врачей хирургического стоматологического отделения (кабинета) входит оказание хирургической стоматологической помощи населению, участие в плановой профилактике стоматологических заболеваний населения, оказание неотложной помощи на дому больным с хирургической стоматологической патологией, выезд в составе бригады врачей в районы для оказания лечебно-профилактической помощи населению.

В задачу хирурга-стоматолога входит также проведение диспансеризации определенного контингента больных. На диспансерном наблюдении у хирурга-стоматолога находятся больные с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, хроническими одонтогенными воспалительными процессами челюстей, с заболеваниями слюнных желез, нервов, предопухолевыми заболеваниями и опухолями лица и челюстей. Отбор больных на диспансерный учет ведется во время профилактических осмотров населения, во время поликлинического приема. Базами диспансеризации служат стоматологические поликлиники.

Оказание хирургической стоматологической помощи населению строится по территориальному принципу в специализированных лечебно-профилактических учреждениях или по цеховому принципу в системе здравпунктов, медико-санитарных частей промышленных центов, что соответствует профилактической направленности советской соматологии.

Структура и объем хирургической стоматологической помощи в условиях амбулаторно-поликлинической сети устанавливается в зависимости от типа лечебного учреждения. Так, в стоматологических поликлиниках 1 категории (центральных, республиканских, краевых, областных, городских, районных) организуют отделения хирургической стоматологии. В стоматологических поликлиник частях промышленных предприятий предусматривается кабинеты хирургической стоматологии. При диспансерах, женских консультациях, здравпунктах, в сельских районных и участковых больницах (при отсутствии стоматологических отделений) организуются стоматологические кабинеты, где проводится лечение всех стоматологических заболеваний.

Организация работы и оборудование хирургического отделения (кабинета стоматологической поликлиники).

В хирургическом отделении стоматологических поликлиники 1 категории и внекатегорийных организуется кабинет хирургической стоматологии на одно или два рабочих места. Он должен иметь площадь не менее 14 м кв. на одно кресло и по 7 м кв. на каждое дополнительное. В отделении также предусматриваются следующие помещения: а)помещение для ожидания больных (из расчета 1,2 м кв. на одного больного) или больные ожидают приема в общем помещении поликлиники; б)предоперационная, площадью не менее 10 м кв.; в)операционная с одним стоматологическим креслом (столом), площадью не менее 23 м кв. при установке каждого следующего кресла (стола) должно добавляться по 7 м кв.; г)стерилизационная, площадью не менее 8 м кв.; д)анестезиологический кабинет; е) комната временного пребывания больных после операции.

В стоматологических поликлиниках 2-4 категории кабинет хирургической стоматологии должен иметь не менее 3 помещений: помещение для ожидания больных, комната для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала для операции, операционная, площадью не менее 12 м кв. на одно стоматологическое кресло и по 7 м кв. на каждое следующее кресло.

К хирургическим кабинетом, операционным предъявляются определенные требования. Стены должны быть гладкими, без щелей. Все углы и места соединения стен, потолка должны быть закругленными, без карнизов и украшений. Стены облицовываются пластиком или плитками из полихлорвинила на высоту не ниже 1,8м, а в операционной на всю высоту. Пол в кабинетах настилается линолеумом или керамической плиткой, а в операционной керамической плиткой. Потолки операционных, предоперационных и стерилизационных окрашиваются красками в белый цвет. Все помещения должны иметь естественное освещение и 2 системы искусственного освещения общее и в виде рефлекторов для каждого рабочего места. Мебель должна быть окрашена нитроэмалевой краской светлых тонов.

Штатные нормативы персонала стоматологических поликлиник устанавливаются согласноприказам министра здравоохранения №386 от 2 сентября 1961г. И №340 от 30 апреля 1986г. В стоматологическихполиклиниках внекатегорийных. А также 1-3 категории должен быть заведующей отделением. В стоматологическо1 практике 1 категории предусматривается 2-3 штатные должности хирурга-стоматолога, в поликлиниках 2-3 категории -2, в поликлиниках 4-6 категории-2, в поликлиниках 2-3 категории-2, в поликлиниках – 4-6 категории – 1-2 должности хирурга-стоматолога, внекатегорйных – более 4 штатных единиц хирурга-стоматолога.

В стоматологических поликлиниках внекатегорийных, а также 1-3 категорий предусматриваются анестезиологические кабинеты. На 20 врачебных должностей (стоматологов) устанавливаетсядолжность врача-анестезиолога. На. 25 должностей врачей предусматривается 1 врач-рентгенолог. На каждую должность врача-хирурга устанавливается 1 медицинская сестра, одна санитарка.

В хирургическом стоматологическом отделении (кабинета) производят удаление зубов, неотложные вмешательства по поводу острых или обострившихся хронических воспалительных процессов (н-р: вскрытие абсцессов), оказывается помощь при травме мягких тканей лица, при некоторых видах травм зубов и челюстей (при отсутствии показаний к госпитализации), накладываются по показаниям транспортные шины. В операционной производятся амбулаторные плановые операции при наличии небольших доброкачественных новообразований, дефектах и деформациях мягких тканей лица, операции по поводу пародонтоза, хронического периодонтита, кист челюстей, острых выступов альвеол, экзостозов, биопсии и т.д.

Все манипуляции врача и назначения подробно записываются в историю болезни, которая хранится в регистратуре поликлиники.

Амбулаторные операции записывают как в историю болезни, так и в операционный журнал установленного образца. Врач ведет ежедневный дневник проделанной работы, заполняет карту диспансерного наблюдения (форма №30). Отчет о проделанной работе за день составляется по форме №39 - стом. На основании записей в дневнике и операционном журнале. По этой форме в конце месяца врач составляет свободный отчет.

Установлены следующие нормативы работы на одного хирурга-стоматолога, работающего на хирургическом приеме взрослых: посещений в день - 25, удалений зубов в день - 22, трудовых единиц - 16.

При проведении амбулаторных операций уменьшается количество удалений зубов.

Организация работы стоматологического стационара.

Хирургические стоматологические стационары организуются в республиканских, областных, городских больницах. Количество коек определяются численностью населения. В районных и городских больницах для лечения больных со стоматологической патологией выделяются койки в общехирургических отделениях.Самостоятельное стационарное отделение организуется при наличии его состава не менее 30 коек. Стационарное стоматологическое отделение состоит из операционного блока, палат, вспомогательных служебных помещений (ординаторская, столовая, материальная, ванная), ирригационная комната, комната для врача-ортопеда и зубных техников. Операционный блок должен иметь следующие помещения: операционную, предоперационную, стерилизационную, наркозную, инструментальную, материальную, кабинет хирурга.Каждое отделение должно иметь 2 операционные: одну для так называемых операций, вторую - для гнойных.При наличии одной операционной гнойные операции производятся после чистых, но тогда применяется особенно тщательная обработка предоперационной, операционной, инструментария химическими (растворы хлорамина, лизола, сулемы) и физическими (ультрафиолетовое облучение) бактерицидными средствами. В стационаре рекомендуются иметь 2 перевязочные, выделяя одну из них для перевязок больных с гнойно-воспалительными процессами. В перевязочных, кроме стола для перевязок, должны быть одно или два стоматологических кресла, где больным удаляют зубы, производят в сидячем и полусидящем положении перевязки, при показаниях дают наркоз. В послеоперационных палатах у каждой койки должен быть газорастворительный щиток с централизованной подачей кислорода, закиси азота. В хирургуческих стоматологических стационарах проводят лечение больных с различными хирургическими стоматологическими заболеваниями оказывается либо экстренная хирургическая помощь, либо выполняются плановые операции, назначенные в определенные операционные дни. Стоматологическое отделение республиканской, областной, городской больницыявляется организационно-методическим центром, в задачи которого входит: а) осуществление высококвалифицированной помощи стоматологическим больным; б) оказание методической помощи районным стоматологам; в) проведение анализа качественных показателей лечения больных; г) консультации больных; д) организация операции и усовершенствования врачей, среднего медицинского персонала по вопросам ранней диагностики, экстренной помощи стоматологическим больным.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТАРИЯ, ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА.

Основной закон хирургии - асептика требует, чтобы все, что соприкасается с раной, было стерильным, т.е. лишенным микроорганизмов. В операцционные раны микробы могут попасть с рук хирурга, инструментов, перевязочногоматериала, если они были нестерильными (контактная инфекция). Имплантационная инфекция вносится в глубь тканей при инфекциях или вместе с инородными телами (осколки, щепки, обрывки одежды и т.д. Воздушная инфекция - заражение раны из воздуха операционной. Капельная инфекция возникает от попадания в рану маленьких капелек слюны, разлетающихся по воздуху во время разговора.

Мероприятия по профилактике хирургической инфекции заключается в следующем: 1) стерилизация инструментария, перевязочного материала, шовного материала и растворов, впрыскиваемых в ткани больного; 2) обработка рук хирурга и операционного поля; 3) соблюдение строго режима операционного блока, осуществление специальных мероприятий по дезинфекции помещений.

Стерилизация, т.е. уничтожение микробов и их спор осуществляется физическим и химическим путем. Из физических факторов используется высокая температура: стерилизация горячим сухим воздухом, кипячением, текучим паром и паром под давлением (автоклавирование). В последние годы для централизованной заготовки стерильных материалов применяются стерилизация ионизирующим излучением. Стерилизация химическими методами чаще применяется для обеззараживания режущих инструментов, аппаратуры с оптическими устройствами, т.е. предметов, которые нельзя подвергать кипячению или автоклавированию. В последние годы для стерилизации используются некоторые газы, обладающие стерилизующим действием: окись этилена, окись пропилена бромистый метил и др.

Стерилизация перевязочного материала, белья (предварительно их укладывают в биксы) осуществляется в автоклавах. Каждый бикс должен иметь маркировку с указанием сведений о содержимом, дате стерилизации. Для стерилизации и хранения наборов перевязочных материалов, белья и других предметов, предназначенных для экстренных операций (трахеотомия, венесекция) применяются крепкие полотняные мешки с завязками типа кисета. После стерилизации материал укладывается в определенном порядке на стерильный стол. Смена стерильного белья производится ежедневно.

Металлические инструменты стерилизуются кипячением в течении 30 минут (с момента закипания), но стерилизация их в стоматологических кабинетах осуществляется чаще в сухожаровых стерилизаторах.

Режущие инструменты (скальпели, ножницы) стерилизуют холодным способом с последующим хранением в дезинфицирующем растворе.

Для этих целей чаще используется тройной раствор (карболовая кислота - 3 г., углекислый натрий - 15 г., формалин - 20г., дистиллированная вода - 1000 г.), в экстренных случаях применяют 96 процентный спирт с тимолом.

Шприцы стерилизуют, при этом их заворачивают в салфетки и заливают холодной дистиллированной водой, а при ее отсутствии - дважды прокипяченной и профильтрованной водопроводной водой. Кипятят 40 минут с момента закипания. Иглы стерилизуют в содовом растворе со вставленными мандренами, отдельно от шприца.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ШВОВ.

Стерилизация материала для швов - одна из наиболее трудоемких и ответственных работ.

В современных операционных для наложения швов широко используют шелк, лавсан, капрон, льняные, хлопчатобумажные нити, конский волос, кетгут. Для стерилизации шелка его тщательно моют в растворе нашатырного спирта с мылом, прополаскивают 6-7 раз в таком же растворе, после чего в растворе сулемы (1:1000) в течении 2-6 мин и помещают в банки с притертой пробкой, залив 96 процентным спиртом на 8 суток. После такой обработки шелк наматывают стеклянные катушки и хранят, залив 96 процентным спиртом, в банкее с притертой пробкой. Можно использовать стерилизацию шелка раствором диоцида по Першину.

Механическая очистка, обезжиривание выполняется как при вышеописанным способе. Затем шелк, намотанный на катушки, помещают в раствор диоцида 1:1000 на 24 часа для стерилизации, дубления и импрегнации. Нити хранят в растворе диоцида 1:5000.

Обработка и стерилизация конского волоса производят ппо общепринятому способу, состоящему из 5 этапов:

1. Механическая очистка: волос тщательно моют в горячей воде зеленым мылом или синтетическим моющим средством, меняя воду 7-8 раз до появления белой пены; 2. Обезжиривание - волос разделяют на пучки, сматывают в кольца и погружают в бензин на 7 суток; 3. Стерилизация мотков волоса кипячением в дистиллированной воде в течении 40 минут, повторно меняя воду до исчезновения окраски;

4. Волос просушивают сухим стерильным полотенцем и перекладывают в 96 процентный спирт на 7 суток;

5. Волос помещают в другую банку и повторно заливают 96 процентным спиртом на 7 суток. По истечении этого времени производят бактериологический контроль, после чего волос пригоден к употреблению. Кетгут стерилизуют обезжириванием в эфире в течении 12-24 часов после чего его заливают раствором Люголя.

В последнее время для наложения швов на кожу лица и шеи применяется тонкая полиамидная нить, которая значительно прочнее конского волоса, не обладает фитильностью как шелк, является вполне индифферентной при наружных швах. Стерилизация полиамидной нити достигается кипячением в дистиллированной воде в течении 20 мин с последующим бактериологическим контролем.

ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА К ОПЕРАЦИИ.

Основная задача подготовки рук состоит в максимальном уменьшения количества микроорганизмов на коже и замедлении поступления их поверхность кожи из ее глубины. На поверхности рук в роговом слое и, в сальных железах, в волосяных мешочках, в выводных протоках находится большое количество самых разнообразных бактерий. В основу подготовки рук к операции кладется: 1) механическая чистка при помощи щетки, мыла и горячей воды; 2) антисептическая обработка рук для уничтожения микрофлоры; 3)дубление верхних слоев для закупорки в более глубоких слоях кожи микроорганизмов.

Наиболее распространенным методом обработки рук хирурга является способ Спасокуцкого-Кочергина. Производится механическая обработка рук при помощи щетки с мылом в проточной воде в течении 5 минут, а затем руки моют в 0,5процентном растворе нашатырного спирта 3 минуты, вытирают руки стерильной салфеткой и продолжают мытье рук в течении 3 минут в новой порции раствора (во втором тазу), вновь высушивают руки стерильной салфеткой и обрабатывают их 96 процентным этиловым спиртом, после чего фаланги пальцев смазывают 3 процентной настойкой йода.

Указанный метод обработки рук в условиях поликлиники при массовых вмешательствах требует много времени.

Для обработки рук в условиях поликлиники сложно применять раствор диоцида. После механической обработки руки моют стерильной салфеткой в течении 3-5 минут в растворе диоцида (1:5000), после чего их высушивают стерильной салфеткой и обрабатывают в течении 1-2 минут в 96 процентном спирте. При приеме последующих больных руки моют в диоциде.

Существует метод обработки рук 2,4 процентного раствора первомура, рекомендуемого приказом министра здравоохранения №720 (1978). При этом методе руки моют с водой с мылом, затем вытирают насухо салфеткой, погружают до локтевого сгиба в раствор первомура на 1 минуту, вытирают салфеткой насухо и надевают перчатки.

Согласно приказа №720 (1978) для обработки рук используют и 0,5 процентный раствор хлоргексидина биглюконата, которым обрабатывают руки в течении 2-3 минут.

Для сохранения эластичности кожи после работы рекомендуется смазать руки питательным кремом или специально приготовленным эмульсиями, в состав которых входят: спирт, нашатырный спирт, глицерин. Ногти должны быть коротко острижены, в области ногтевого ложа не должно быть заусениц, необходимо оберегать руки от мелких травм и ссадин.

ОБРАБОТКА ОПЕРАЦИОННОГОПОЛЯ. ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ОПЕРАЦИИ.

Сложный рельеф лица, наличие эстетических отверстий, способствующих инфицированию его покровов, нежная кожа лица, легко подвергающая раздражению требует особых методов обработки операционного поля.

Для этой цели используют антисептические растворы менее концентрированные, чем на других участках тела. Операционное поле на лице обрабатывают 2-3 раза 96 процентным этиловым спиртом, а затем однократно 2-3 процентной настойкой йода. У лиц с повышенной чувствительностью кожи к йоду, у детей. Можно использовать 5 процентный раствор танина, или кожу обрабатывают только 96 процентным этиловым спиртом. Можно использовать. 0,5 процентный раствор хлоргексидина. Однако, через естественные отверстия происходит инфицирование покровов лица, что не позволяет достигнуть полной стерильности. Поэтому у всех больных, поступающих на оперативное лечение, должна быть проведена тщательная санация полости рта: запломбированы зубы, удалены разрушенные зубы, не подлежащие консервативному лечению, проведено лечение пародонта, слизистой оболочки полости рта. Производится санация полости рта, ЛОР - органов.

Перед операцией больному рекомендуется туалет полости рта раствором перманганата калия /1:5000/ или раствором фурациллина /1:5000/. Механическая обработка полости рта производится струей из кружки Эсмарха, из резинового баллончика или из специального приспособления - ирригатора. При такой обработке жидкости вымывает слизь, остатки пищи, налета.

Слизистая оболочка полости рта в области операционного поля обрабатывается 1 процентной настойкой йода, 0,2 процентным раствором хлоргексидина биглюконата.

ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.

Послеоперационный период является не менее важным и ответственным чем сама операция. От врача требуется знания правил по уходу за больными, знание послеоперационных осложнений, методов профилактики и правильного лечения их. Врач должен знать о первых симптомах осложнений как местного, так и общего характера.

Послеоперационный период у стоматологических больных имеет ряд особенностей, зависящих от общего состояния организма, от характера локализации заболевания. Прежде всего для заживления раны необходим покой оперированным тканям. После небольших амбулаторных операций больной может встать с постели в первый же день, но после таких операций как удаление опухолей, устранение дефектов различных размеров локализации, при обширных травмах челюстно-лицевой области больному необходимо соблюдать постельный режим. Покой оперированным тканям создается при помощи повязки, шин, ограничения движений тканей при разговоре, приеме пищи.

Иногда в первые часы после операции возникает рвота в связи с попаданием во время операции в желудок значительного количества крови или в связи с применением эндотрахеального наркоза. Для предотвращения аспирации рвотных масс, больного укладывают в постели без подушки с повернутой набок головой. После рвоты содержимое полости рта следует удалить. В ближайшие дни после операции могут возникнуть бронхопульмонарное осложнения в виде аспирационных и гипостатических пневмоний. Для их профилактики больному придают полусидящее положение. Несколько раз в день проводят дыхательную гимнастику (по 5-10 глубоких вдохов и выдохов через каждый час), поворачивают больного с боку на бок.

При ряде операций у больных нарушается акт жевания, иногда страдает функция речи, глотания. В подобных случаях назначается сбалансированное питание (челюстная первая или зондовая диета, челюстная вторая диета).

После операций в полости рта и на челюстях нарушается самоочищающаяся способность полости рта. Остатки пищи, сгустки крови, задерживающиеся в межзубных промежутках, являются благоприятной средой для разложения гнилостных микробов - одной из причин воспалительных осложнений. Поэтому всем больным после операции назначается тщательный туалет полости рта различными дезинфицирующими растворами, например, раствором перманганата калия, который обладает еще и дезодорирующим действием и устраняет на некоторое время неприятный гнилостный запах изо рта. Можно пользоваться раствором фурациллина 1:5000, 1-2 процентным раствором гидрокарбонатанатрия.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Принципы организации хирургической стоматологической помощи населению городов, райцетров, сельской местности.

2. Организация и оборудование хирургического кабинета, стационар.

3. Стерилизация инструментов, перевязочного материала.

4. Стерилизация шовного материала.

5. Подготовка рук хирурга к операции.6. Особенности асептики и антисептики при операциях на лице и ротовой полости.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Евдокимов А.И. "Руководство по хирургической стоматологии", 1973/17. 2. Бухман Е.Н. "Организация хирургического приема в стоматологической поликлинике", Стоматология, 1963, 5,90.

3. Дунаевский. В.А. "Хирургическая стоматология", 1979, 9-12. 4. Любин Ф.А. "Потребности городского и сельского населения в экстренной стоматологической помощи", Стоматология,1968, 7. 5. Приказ МЗ СССР от 1 октября 1976г. №950 "О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник". Сборник официальных документов по вопросам стоматологической службы. Алма-Ата, 1980г. 6. Приказ МЗ СССР от 2 ноября 1979г. №1129 "О введение в действие инструкции. По дальнейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых". Сборник официальных документов по вопросам стоматологической службы. Алма-Ата, 1980, 75.

7. Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. "Асептика и антисептика" 1980, 54-61, 108-111.

Глава2Обследование хирургического стоматологического больного.

Знакомство с больным начинается с опроса. Правильно собранный анамнез имеет большое значение в постановке диагноза. Больные иногда не умеют достаточно связано, полно изложить жалобы, историю развития заболевания. Врач должен помочь при помощи наводящих и дополнительных вопросов выяснить: когда появились первые признаки болезни. Причиняют ли боль, что привело больного к врачу, обращался ли больной к врачу ранее. Чем его лечили. какой был достигнут результат лечения.

Жалобы больного могут быть самыми разнообразными. Наводящими вопросами уточняет и детализирует их. Если появившиеся признаки заболевания сопровождаются болевыми ощущениями, то следует выяснить, какого характера эти боли: постоянные, приступообразные, острые или тупые, локализованные или иррадирующие, связанные с приемом пищи, прикосновением(бритье, умыванием) или самопроизвольные.

При жалобах на припухлость в каком-то отделе лица следует выяснить, как давно она возникла. Быстро или медленно увеличивалась. Появляется временами (во время приема пищи) или держится постоянно, вызывает болевые ощущения или нет, служит ли причиной какой-либо функциональных нарушений (препятствует открывания рта, глотанию, движения языка).

При обращении больного к врачу по поводу дефектов и деформации носа, костей лицевого скелета, губ, век, щек, ушных раковин необходимо выяснить. С чем связанно появление этих дефектов(травма, воспалительный процесс, ожог, врожденное уродство). При травме челюстно-лицевой области важно выяснить, когда и при каких обстоятельствах она произошла, сопровождалась ли потерей сознания, рвотой кровотечением из носа, ушей и т. д.

При обращении больного с жалобами на не заживляющие язвы на губах, десне, небе, слизистой оболочке щек нужно выяснить, не связанно ли их возникновение с туберкулёзом и венерическими заболеваниями.

При сборе анамнеза необходимо уделить внимание условиям жизни (питание, жилище, личная гигиена, отдых) и труда больного (для исключения профессиональных вредностей), вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков, курение и т.д.).

Общее клиническое и лабораторное обследование больного проводят по органам и системам с учетом всех требований общей хирургии и терапии. Далее приступают к детальному обследованию челюстно-лицевой области.

Осмотр. Обращается внимание на внешний вид лица, его форму окраску кожи, видимой слизистой оболочки, наличие дефектов. Припухлость лица может быть за счет отеков, воспалительного инфильтрата, опухоли гематомы отломков, нарушении формы лица бывает при дефектах тканей деформации каких-то органов лица. Кожа может быть гиперемированной (воспалительные процессы), цианотичной (сосудистые опухоли, расстройство сердечнососудистой системы), избыточно или недостаточно пигментированной (для пигментации рубцов, родимые пигментные пятна, пигментация при беременности может наблюдаться багрово-красное или желтовато-зеленоватое окрашивание кожи(при кровоподтеках, при заболевании крови).При осмотре определяется также наличие различных патологических образований на коже (язвы,рубцы, свищи, раны, ссадины, пузырьковые высыпания. На слизистой красной каймы возможно появление различных болезней, как воспалительного характера, так и предопухолевых заболеваний, опухолей.

При осмотре определяется состояние отдельных органов лица. При обследовании органов зрения обращается внимание на симметричность глазных щелей, плотность смыкания, подвижность век, изменения со стороны глазных яблок (отсутствие, деформация, выпячивание, западение), обследуется форма зрачков, реакция зрачков на свет, их конвергенция, аккомодация. Производится обследование остроты зрения (при помощи счета пальцев), при котором могут быть выявлены аномалии остроты зрения, резкое ослабление или потеря зрения. Возможно выявление двоение в глазах, которое может зависеть от недостаточной функции глазодвигательного, отводящего или блоковидного нервов, а так же от смещения глазного яблоко к верху опухолью, прорастающей в орбиту от верхней челюсти.

При осмотре носа выявляется его форма, изменения хрящевого, костного отделов (дефекты, деформации), изучается функция носового дыхания. При осмотре слизистой носовых ходов определяется цвет слизистой, устанавливается характер отделяемого.

При поражении ветвей лицевого нерва может быть обнаружено нарушение движение мимических мышц в виде пореза или полного бездействия-паралича причиной которой могут быть травмы мягких тканей лица. Заболевание среднего уха, черепно-мозговая травма оперативные вмешательства на околоушной железе.

При осмотре губ обращается внимание на их анатомическую форму, на пропорциюв размерах верхней и нижней губ, плотность смыкания и подвижность губ, симметричность расположения углов рта. Отмечается степень влажность губ, наличие на красной кайме различных патологических образований (трещины, лейкоплакия, явления дискератоза, язвы).

Ощупывание является дополнительным к осмотру методом исследования. При пальпации мягких тканей лица определяется температура, подвижность мягких тканей, их консистенция, наличие инфильтратов, опухолей, глубина их расположения, форма величина, болезненность. При поверхностной пальпации измененных тканей лица ощупывание производят пальцами правой руки, начиная с непораженного участка. При глубокой пальпации в пределах мягких тканей определяют состояние мышц или органов челюстно-лицевой области. Для этого кожный покров или мышцу берут двумя пальцами в складку, что позволяет определить их толщину, упругость и эластичность. Этим же приёмом можно выяснить смещаемость или спаянность,обнаруженного с прилежащими тканями.

При ощупывании подчелюстных, подбородочных, заушных, шейных лимфатических узлов устанавливаются количество, величина, плотность, болезненность, подвижность их. Увеличенные, болезненные лимфатические узлы характерны для воспалительных процессов. Плотные, увеличенные лимфоузлы наблюдаются при разных стадиях злокачественных опухолей. Для пальпаторного исследования лимфатических узлов в подчелюстной области (подбородочных, подчелюстных, позадичелюстных) врач становится справа от больного, одной рукой фиксирует его голову, на 2,3,4 пальцами другой руки, подведенными под край нижней челюсти, путём осторожных круговых движений прощупывает лимфатические узлы. В ряде случаев отдельные узлы удается вывести на край челюсти и фиксировать их между четырьмя пальцами и 1 пальцем. Пальпация узлов под подбородком производится 3 пальцами правой руки. Лимфатические узлы шеи пальпируются сбоку 2-3-4 пальцами впереди и позади грудино-ключично сосцевидной мышцы и в надключичной области.

Исследование костей лица, помимо внешнего осмотра. Производят ощупыванием края орбиты, скуловой кости, верхней и нижней челюсти. При этом можно выявление изменений со стороны их размеров(утолщение, вздутие, западение), наличие дефектов, подвижности, крепитации. Эти изменения могут быть связанны с аномалией развития, последствиями перенесенной травмы, опухолью челюстных костей и т д.

Степень нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава определяют при открывании рта и боковых движениях нижней челюсти. Подвижность головки нижней челюсти исследуют ощупыванием кпереди от козелка уха или введя кончики пальцев обеих рук в наружные слуховые проходы больного. Открывание рта в норме достигает 4,5-5см по расстоянию между центральными резцами. При патологии может наступить полное или частичное ограничение открывание рта с отсутствием боковых движений головок нижней челюсти(воспаление, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, внесуставная контрактура челюстей, перелом суставного отростка нижней челюсти).

Исследование полости рта начинают с ротовой щеки, губ. На красной кайме губ могут быть пузырьковые высыпания, белесоватые пятна, трещины, изъявления, повышенное слущивание эпителия. Далее определяют степень открывание рта, которая может уменьшаться в связи с различной патологией воспалительного, травматического или врожденного характера.

Осмотр полости рта производится с помощью стоматологического зеркала или шпателя, пинцета, зонда и начинается с осмотра преддверия полости рта. При исследовании преддверия рта обращается внимание на состояние слизистой оболочки губ, альвеолярных отростков челюстей. Могут быть обнаружены следующие изменения состояния слизистой оболочки: а) изменение окраски, пигментные пятна, серая или бурая кайма на десневом крае при попадании в организм свинца, висмута, ртути, гиперемия её при воспалительных процессах и т.д.): б)изменения рельефа её поверхности, обусловленное возникновением различных утолщений и выростов на её поверхности (папула, бугорок, гиперкератоз и т. д.): в)ограниченное скопление жидкости (пустула, гнойник, киста слизистой железы): г) нарушение целостности слизистой оболочки (эрозии, язвы, свищи, раны). Кроме того, осмотром могут быть обнаружены сухость слизистой оболочки, пастозность её и прочие изменения. Помимо исследования слизистой оболочки обращается внимание на состояние переходных складок, симметричность расположения уздечек губ, степень выраженности альвеолярных отростков, вособенности. При беззубых челюстях, состояние десневого края.

При осмотре языка обращается внимание на его форму, размер, окраску, влажность, подвижность, выявляют наличие язв, эрозии, афт, утолщений, рубцов. При различных патологических состояниях могут быть обнаружены увеличение массы языка или изменение формы, связанные с врожденной патологией, воспалительным процессом, наличие опухоли, может наблюдаться наоборот, уменьшение размера языка, например, при дефектах различной этиологии или при атрофии его мышц в результате паралича подъязычного нерва. Подвижность языка может нарушаться при воспалительных процессах, рубцах, укорочение уздечки языка, при поражении подъязычного нерва. Важным методом обследования языка является пальпация. Для проведения пальпации просят больного высунуть язык, захватывают его кончик с помощью салфетки двумя пальцами левой руки, а двумя пальцами правой руки производят ощупывания языка.

При осмотре дна полости рта объектом исследования являются состояние слизистой оболочки её, состояние устьев выводных протоков подчелюстных и подъязычных слюнных желез, характер выделяющейся из них слюны. Исследование функции указанных желез, как и околоушной производится путем массирования их с наружи при одновременном наблюдении за устьями выводных протоков их. Пальпацию тканей дна полости рта, подчелюстных слюнных желез, а также тканей щеки производят бимануально, для него указательный палец вводят в рот, а пальцы другой руки располагают снаружи щеки или со стороны подчелюстной области. Исследуемые ткани сдавливают между пальцами рук встречных направлениях и таким образом осуществляют ощупывание их.

Осмотр твердого и мягкого неба помимо изучения состояние слизистой оболочки имеет целью выявить наличие дефектов врожденного и приобретенного характера, различных опухолевидных образований, нарушение подвижности мягкого неба (рубцовые стяжения, парез или параличи мышц неба, укорочение мягкого неба). Пальпацией выявляют скрытые расщелины неба, детализируют обнаруженные осмотром патологические образования.

Осмотром зева выявляются изменения со стороны небных дужек, миндалин, задней стенки глотки. Устанавливаются наличие изменений в окраске слизистой оболочке, увеличение миндалин, выпячивание и отек со стороны боковых и задних стенок глотки и прочие отклонения.

Исследование зубных рядов начинается с осмотра, обращая внимание на состояние прикуса. При этом могут быть обнаружены различные аномалии прикуса,а также нарушение взаимоотношений зубных рядов, связанные с переломами, дефектами челюстей, вывихом нижней челюсти и т. д.

При осмотре зубных рядов выявляют нарушения формы, количества положения отдельных зубов в зубной дуге.

Обследуя околозубных ткани, осматривают слизистую оболочку десневого края, выявляют глубину десневых карманов, наличие гнойного выделяемого из них, степень обнажения шеек зубов, наличие увеличения десневых сосочков, их окраску, наличие их кровоточивости. Изучается наличие и степень подвижности зубов, которая может наблюдаться при патологическом процессе, ведущим к разрушению. Атрофии пародонта (пародонтоз), при травме опухолях челюстей.

Тщательно исследуется коронка зуба, изучается цвет эмали, глубина кариозной полости при её наличии, болезненность её дна и стенок. Состояние периодонта определяют перкуссией, т.е. постукиванием по зубу пинцетом или ручкой зонда. Постукиванию по зубу должно быть мягким и равномерным, а начинать его надо со здоровых зубов. При осмотре воспалительном процессе в периодонте перкуссия бывает болезненной.

Дополнительные методы обследования больных- используются для уточнения клинического диагноза. Для диагностики, изучение результатов лечения, динамического наблюдения за больным в стоматологии широко применяются рентгенография (внутри

Стоматологические медицинские организации – как бюджетные учреждения, оказывающие стоматологические услуги, так и негосударственные (некоммерческие или частные) стоматологические клиники и кабинеты – обязаны соблюдать санитарные требования. Причем в последнее время приходится постоянно следить за нормативными документами в этой области.

Казалось бы, всего год назад – с 1 октября 2009 года – начали применяться Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям, утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 07.07.2009 № 48 (СанПиН 2.1.3.2524-09), однако они уже утратили силу.

А 17 сентября 2010 года вступили в силу новые Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, – СанПиН 2.1.3.2630-10, утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 08.05.2010 № 58. И пятая глава этого документа полностью посвящена санитарно-гигиеническим требованиям к стоматологическим медицинским организациям.

В этой статье мы начнем рассказывать о новых требованиях.

Требования к медперсоналу

Врач-стоматолог всегда должен работать в сопровождении среднего медицинского персонала, осуществляющего обработку рабочих мест, дезинфекцию, а также в случае отсутствия централизованной стерилизационной предстерилизационную очистку и стерилизацию изделий медицинской техники и медицинского назначения.

При этом должны соблюдаться общие требования к условиям труда и личной гигиене (в том числе правила обработки рук) медицинского персонала, предусмотренные в первых двух главах новых СанПиН.

Размещение стоматологических организаций

Стоматологические медицинские организации могут размещаться как в отдельно стоящих зданиях, так и в приспособленных и встроенных (встроенно-пристроенных) в здания жилого и общественного назначения помещениях – главное, чтобы соблюдались все требования санитарных правил и нормативов.

При этом в жилых зданиях допускается размещать стоматологические кабинеты и стоматологические амбулаторно-поликлинические организации, в том числе имеющие в своем составе дневные стационары. Их можно размещать в цокольных этажах жилых зданий. Но в любом случае они должны иметь отдельный вход с улицы.

Высота стоматологических кабинетов должна составлять не менее 2,6 м.

Помещения, в которых расположены стоматологические медицинские организации, в обязательном порядке должны быть оборудованы системами хозяйственно-питьевого холодного и горячего водоснабжения и водоотведения (канализации).

В подвальных помещениях, имеющих естественное или искусственное освещение, можно размещать только санитарно-бытовые помещения (гардеробные, душевые, складские), вентиляционные камеры, компрессорные установки и стерилизационные-автоклавные.

Если планируется осуществлять стоматологический прием детей, необходимо выделить для этого отдельные кабинеты. Использовать кабинеты взрослого приема для приема детей по графику запрещено. А вообще по возможности следует выделять для организации приема детей отдельный отсек с ожидальней и санузлом.

Беременные женщины могут получать стоматологическую помощь либо в медицинских стоматологических организациях для взрослых, либо в стоматологических кабинетах женских консультаций.

Оперативные вмешательства, для проведения которых осуществляется медицинская деятельность по анестезиологии и реаниматологии, должны проводиться только в условиях операционного блока. Кроме того, должно быть оборудовано помещение для временного пребывания пациента после операции. В операционной при необходимости обеспечивается подача медицинских газов. Работа кабинета хирургической стоматологии организуется с учетом разделения потоков «чистых» (плановых) и «гнойных» вмешательств, при этом плановые вмешательства проводятся в специально выделенные дни с предварительным проведением генеральной уборки.

В конечном счете набор помещений определяется двумя факторами:

1) мощностью стоматологической медицинской организации;

2) видами деятельности.

В Приложении № 2 к новым СанПиН 2.1.3.2630-10 приведены состав, набор и минимальные рекомендуемые площади помещений стоматологических медицинских организаций.

В частности, в нем сказано, что в минимальный набор помещений для работы стоматологической медицинской организации входят:

1) вестибюльная группа (минимальная площадь – 10 кв.м);

2) кабинет врача-стоматолога – минимальная площадь должна составлять 14 кв.м с увеличением на 10 кв.м на каждую дополнительную стоматологическую установку или на 7 кв.м на каждое дополнительное стоматологическое кресло без установки (бормашины);

3) комната персонала (минимально 6 кв.м, с гардеробом);

4) туалет (площадью не менее 3 кв.м);

5) кладовая (не менее 3 кв.м).

Однако этот минимальный набор актуален лишь для маленьких стоматологических организаций. В частности, согласно пункту 4.3 пятой главы новых СанПиН, отсутствие стерилизационной в стоматологической медицинской организации допускается при наличии не более трех кресел – в этом случае установка стерилизационного оборудования возможна непосредственно в кабинетах. Да и наличие только одного туалета для пациентов и персонала допускается исключительно в случаях, когда количество стоматологических кресел не превышает трех.

Если же речь идет о более значительной стоматологической организации, нужно также предусмотреть:

- стерилизационную;

- несколько кабинетов врачей: стоматологов-терапевтов, хирургов, ортопедов, ортодонтов, детских стоматологов;

- операционный блок, включающий предоперационную, операционную и комнату временного пребывания пациента после операции;

- рентгеновский кабинет;

- зуботехническую лабораторию и специализированные помещения (полимеризационную, гипсовочную, полировочную, паяльную, литейную);

- физиотерапевтическое отделение (кабинеты электросветолечения и лазеротерапии, гидротерапии, физиотерапии, а также УВЧ, СВЧ и ультрафиолетового облучения);

- дополнительные административные, подсобные и вспомогательные помещения (помимо комнаты персонала, туалета и кладовой): кабинеты заведующего (администратора) и старшей медсестры, помещение для хранения медикаментов и наркотических материалов, помещения для хранения изделий медицинского назначения и т.д.

Внутренняя отделка помещений

Отдельно в СанПиН оговорены требования к внутренней отделке помещений. В частности, стены операционной, кабинетов хирургической стоматологии и стерилизационной должны быть отделаны на всю высоту глазурованной плиткой или другими разрешенными для этих целей материалами. А потолки стоматологических кабинетов, операционных, предоперационных, стерилизационных и помещений зуботехнических лабораторий надо окрашивать водоэмульсионными или другими красками, либо возможно использование подвесных потолков, если это не влияет на нормативную высоту помещения, но тогда он и должны быть выполнены из плит (панелей), имеющих гладкую неперфорированную поверхность, устойчивую к действию моющих веществ и дезинфектантов.

Цвет поверхностей стен и пола в помещениях стоматологических кабинетов и зуботехнических лабораторий должен быть нейтральных светлых тонов, не мешающих правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов (естественных и искусственных), пломбировочных и зубопротезных материалов.

Особое внимание следует уделить отделке стоматологических кабинетов, в которых применяется ртутная амальгама:

- стены и потолки должны быть гладкими, без щелей и украшений; оштукатуренными (кирпичные) или затертыми (панельные) с добавлением 5% порошка серы для связывания паров ртути в прочное соединение (сернистую ртуть) и окрашенными разрешенными для стоматологических кабинетов красками;

- полы должны настилаться рулонным материалом, все швы свариваются, плинтус должен плотно прилегать к стенам и полу;

- столики для работы с амальгамой должны быть покрыты ртутьнепроницаемым материалом и иметь бортики по краям, под рабочей поверхностью столиков не должно быть открытых ящиков; разрешается использовать только амальгаму, выпускаемую в герметически закрытых капсулах.

Требования к оборудованию

Стоматологические кресла в кабинетах с односторонним естественным освещением нужно устанавливать в один ряд вдоль светонесущей стены.

В случае если в одном кабинете размещают несколько стоматологических кресел, их необходимо разделить непрозрачными перегородками высотой не ниже полутора метров.

Устанавливать стерилизационное оборудование непосредственно в кабинете можно только в том случае, если в стоматологической организации в общей сложности не больше трех кресел. В противном случае должна иметься стерилизационная.

Стоматологические кабинеты должны быть оборудованы раздельными или двухсекционными раковинами для мытья рук и обработки инструментов. Однако при наличии стерилизационной и организации в ней централизованной предстерилизационной обработки инструментария в кабинетах допускается наличие одной раковины. В операционном блоке раковины устанавливаются в предоперационной. В хирургических кабинетах, стерилизационных, предоперационых устанавливаются локтевые или сенсорные смесители.

Помещения зуботехнических лабораторий и стоматологических кабинетов, в которых проводятся работы с гипсом, должны иметь оборудование для осаждения гипса из сточных вод перед спуском в канализацию (гипсоуловители или др.).

Все кабинеты в обязательном порядке должны быть оборудованы бактерицидными облучателями или другими устройствами обеззараживания воздуха, разрешенными для этой цели в установленном порядке. При использовании облучателей открытого типа выключатели должны быть выведены за пределы рабочих помещений.

Бюджетная классификация

В соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации РФ, утвержденными приказом Минфина России от 30.12.2009 № 150н (далее – Указания № 150н) и Методическими рекомендациями по применению КОСГУ, направленными письмом Минфина России от 05.02.2010 № 02-05-10/383 (далее – Письмо № 02-05-10/383):

- п риобретение оборудования для стоматологических кабинетов отражают по статье 310 «Увеличение стоимости основных средств» КОСГУ;

- расходы на покупку умывальников, смесителей и прочих строительных материалов нужно отражать по статье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» КОСГУ.

Если услуги по монтажу оборудования не включены в стоимость данного оборудования и учреждение привлекает для этих целей сторонних специалистов – например, заключает договор с другой организацией на оказание услуг по установке стоматологических кресел, стерилизационного оборудования и т.д., – расходы на оплату таких услуг надо проводить по подстатье 226 «Прочие работы, услуги» КОСГУ.

В случае если учреждению необходимо заменить имеющиеся раковины и смесители и для этих целей оно заключает договор со сторонней организацией, расходы на оплату таких услуг по ремонту нужно относить на подстатью 225 «Работы, услуги по содержанию имущества». Ведь, как разъясняется в Письме № 02-05-10/383, замена элементов систем водоснабжения, канализации и ассенизации (в том числе смесителей, раковин, унитазов), не являющихся отдельными инвентарными объектами, относится к работам по ремонту.

Микроклимат, отопление, вентиляция

Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха должны соответствовать нормам проектирования и строительства жилых и общественных зданий и обеспечивать оптимальные параметры микроклимата и воздушной среды, в том числе по микробиологическим показателям. Причем система вентиляции производственных помещений медицинских организаций, размещенных в жилых зданиях, должна быть отдельной от жилого дома в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к жилым зданиям и помещениям.

На постоянных рабочих местах, где медицинский персонал находится свыше 50% рабочего времени или более 2 часов непрерывной работы, должны обеспечиваться следующие параметры микроклимата:

1) относительная влажность – от 40 до 60%;

2) скорость движения воздуха – 0,2 м/с;

3) температура:

- в холодный и переходный сезон (когда среднесуточная температура наружного воздуха составляет 10 градусов Цельсия и ниже) – от 18 до 23 градусов Цельсия;

- в теплый сезон (если температура наружного воздуха превышает 10 градусов Цельсия) – от 21 до 25 градусов Цельсия.

Особое внимание следует обратить на то, что проектирование и эксплуатация вентиляционных систем должны исключать перетекание воздушных масс из «грязных» зон в «чистые».

Для обеспечения нормативных параметров микроклимата в производственных помещениях допускается устройство кондиционирования воздуха, в том числе с применением сплит-систем, предназначенных для использования в лечебно-профилактических учреждениях. Замену фильтров тонкой очистки необходимо проводить не менее 1 раза в 6 месяцев, если иное не предусмотрено производителем.

В стоматологических медицинских организациях общей площадью не более 500 кв. м в помещениях класса чистоты Б и В (кроме операционных, рентгенкабинетов, кабинетов компьютерной и магнитно-резонансной томографии), допускается неорганизованный воздухообмен за счет проветривания помещений через открывающиеся фрамуги или естественная вытяжная вентиляция.

С другой стороны, для некоторых помещений должны предусматриваться автономные системы вентиляции. Это актуально для:

- операционных с предоперационными;

- стерилизационных;

- рентгенкабинетов (отдельных);

- производственных помещений зуботехнических лабораторий;

- санузлов.

В стоматологических кабинетах, не имеющих автономных вентиляционных каналов, допускается удаление отработанного воздуха от общеобменных систем вытяжной вентиляции на наружную стену здания через устройства, обеспечивающие очистку воздуха от вредных химических веществ и запахов (фотокаталитические фильтры или другие устройства).

В помещениях, к которым предъявляются требования асептических условий, предусматривается скрытая прокладка воздуховодов, трубопроводов, арматуры.

Вне зависимости от наличия систем принудительной вентиляции во всех кабинетах и помещениях, за исключением операционных, должно быть предусмотрено наличие легко открывающихся фрамуг.

Поверхность нагревательных приборов должна быть гладкой, допускающей легкую очистку и исключающей скопление микроорганизмов и пыли. При этом в операционных, предоперационных, наркозных, послеоперационных следует применять нагревательные приборы с гладкой поверхностью, устойчивой к ежедневному воздействию моющих и дезинфицирующих средств.

Обслуживание систем вентиляции и кондиционирования воздуха и профилактический ремонт проводятся ответственным лицом или по договору со специализированной организацией. Это прямо предусмотрено в п. 5.21 главы V новых СанПиН. Безусловно, устранение возникающих неисправностей и дефектов в системе вентиляции должно проводиться безотлагательно.

Бюджетная классификация

Прежде всего обратим внимание на то, что, как уточняется в Письме № 02-05-10/383, в случае если учреждение заключает государственный (муниципальный) контракт, предметом которого является модернизация единых функциональных систем, не являющихся одним инвентарным объектом основных средств, расходы нужно отражать следующим образом:

- в части оплаты поставки основных средств, необходимых для проведения модернизации, – по статье 310 «Увеличение стоимости основных средств» КОСГУ;

- в части услуг по разработке документации, а также работ по проведению монтажа, инсталляции оборудования, его сопряжения – по подстатье 226 «Прочие работы, услуги» КОСГУ.

В случае если обслуживанием систем вентиляции и кондиционирования воздуха, а также их профилактическим ремонтом занимается работник учреждения, операции, связанные с расчетами с этим работником, отражаются в общем порядке:

- заработная плата данного работника относится на подстатью 211 «Заработная плата» КОСГУ;

- страховые взносы с его заработной платы относят на подстатью 213 «Начисления на выплаты по оплате труда» КОСГУ.

Если же эти услуги оказывает сторонняя специализированная организация по договору, заключенному учреждением с этой организацией, расходы на оплату данных услуг нужно относить на подстатью 225 «Работы, услуги по содержанию имущества».

Освещение

Все стоматологические кабинеты и помещения зуботехнических лабораторий (постоянные рабочие места) должны иметь естественное освещение.

Более того, согласно п. 6.2 главы V данных СанПиН во вновь создаваемых стоматологических медицинских организациях окна стоматологических кабинетов по возможности следует ориентировать на северные направления (С, СВ, СЗ) во избежание значительных перепадов яркости на рабочих местах за счет попадания прямых солнечных лучей, а также перегрева помещений в летнее время, особенно в южных районах. На те же северные направления по возможности должны быть ориентированы основные помещения и литейные зуботехнической лаборатории для предупреждения перегрева помещений в летнее время.

А в уже существующих стоматологических медицинских организациях, имеющих иную ориентацию окон, рекомендуется прибегать к использованию солнцезащитных приспособлений (козырьки, солнцезащитные пленки, жалюзи). Причем в операционных и хирургических кабинетах солнцезащитные средства типа жалюзи надо размещать между оконными рамами.

Коэффициент естественного освещения на постоянных рабочих местах во всех стоматологических кабинетах и основных помещениях зуботехнической лаборатории должен соответствовать гигиеническим требованиям, установленным действующими санитарными нормативами.

При установке стоматологических кресел в два ряда в существующих кабинетах с односторонним естественным освещением следует пользоваться искусственным светом в течение рабочей смены, а врачи должны периодически меняться своими рабочими местами.

Расположение столов зубных техников в основных помещениях зуботехнической лаборатории должно обеспечивать левостороннее естественное освещение рабочих мест.

Все помещения стоматологических медицинских организаций должны иметь общее искусственное освещение. Для общего люминесцентного освещения во всех стоматологических кабинетах и основных помещениях зуботехнической лаборатории рекомендуются лампы со спектром излучения, не искажающим цветопередачу. Светильники общего освещения должны размещаться с таким расчетом, чтобы не попадать в поле зрения работающего врача. Рекомендуемые уровни освещенности рабочих поверхностей принимаются в общем порядке – в соответствии с главой I новых СанПиН.

Кроме общего освещения все стоматологические кабинеты, основные и полировочные помещения зуботехнической лаборатории должны иметь и местное освещение в виде:

- стоматологических светильников на стоматологических установках;

- специальных (желательно бестеневых) рефлекторов для каждого рабочего места хирурга;

- бестеневых рефлекторов в операционных;

- светильников на каждом рабочем месте зубного техника в основных и полировочных помещениях.

При этом уровень освещенности от местных источников не должен превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз.

Все светильники местного и общего освещения должны иметь соответствующую защитную арматуру, предусматривающую их влажную очистку и предохраняющую органы зрения персонала от слепящего действия ламп.

Бюджетная классификация

Расходы на приобретение светильников и ламп отражают по статье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» КОСГУ.

Отработанные ртутьсодержащие люминесцентные лампы нужно накапливать и обезвреживать в порядке, предусмотренном постановлением Правительства РФ от 03.09.2010 № 681. Для этого большинство организаций должно заключать договоры со специализированными организациями, имеющими лицензию на осуществление деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортированию, размещению отходов I – IV класса опасности. Расходы на оплату услуг по обезвреживанию ртутьсодержащих ламп следует относить на подстатью 226 «Прочие работы и услуги» КОСГУ.

Радиационная безопасность

Нередко в стоматологических медицинских организациях оборудуют рентгеновский кабинет.

Основные требования к размещению и эксплуатации рентгеновских аппаратов должны соответствовать положениям действующих санитарных правил, которые определяют основные критерии радиационной защиты, требования к рентгеновскому оборудованию и персоналу, основные требования к размещению рентгеновских аппаратов и их эксплуатации. Однако в седьмой части главы V новых СанПиН детализированы требования к размещению и эксплуатации рентгеновских аппаратов в стоматологических медицинских организациях.

При проведении рентгенологических исследований должен быть обеспечен учет и регистрация доз облучения пациентов и персонала, которые должны быть отражены в радиационно-гигиеническом паспорте организации и в формах государственной ежегодной статистической отчетности. Кроме того, для проведения рентгенологических исследований должна быть оформлена лицензия на осуществление деятельности с источником ионизирующего излучения.

На этапе организации деятельности с источниками ионизирующих излучений (ИИИ) осуществляется выбор помещений, в которых будут проводиться рентгенологические исследования: либо в отдельном рентгеновском, либо в стоматологическом кабинете с установленным рентгеновским аппаратом.

На этом этапе также определяется количество и вид рентгеновских аппаратов, площади и набор помещений для их размещения, а также необходимые дополнительные условия (освещение, вентиляция, электроснабжение, отопление, канализация). Выбранная схема размещения рентгеновского аппарата (в отдельном рентгеновском или стоматологическом кабинете) оформляется в виде технического задания на проектирование.

Для реализации требований обеспечения радиационной безопасности при вводе аппаратов в эксплуатацию, оформлении и продлении действия лицензии администрация стоматологической медицинской организации должна обеспечить проведение комплекса мероприятий по соблюдению требований радиационной безопасности и оформлению целого ряда документов.

О правилах оборудования рентгеновских кабинетов мы расскажем в следующих номерах.

( Продолжение следует ) .

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, профессор Кунин В.А.

«____»______________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №1

для преподавателей по проведению практических занятий на тему

«Организация хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники. Асептика и антисептика при операциях на лице и в полости рта. Профилактика СПИДа и В- гепатита, обследование больного в хирургическом отделении стомат. Поликлиники. Деонтология и врачебная этика»

Обсуждена на кафедральном совещании

«____»______________

Тема № 1: «ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛИЦЕ И В ПОЛОСТИ РТА. ПРОФИЛАКТИКА СПИДА И В- ГЕПАТИТА, ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ СТОМАТ. ПОЛИКЛИНИКИ. ДЕОНТОЛОГИЯ И ВРАЧЕБНАЯ ЭТИКА»

Продолжительность: 135 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения:

Знать организацию работы и оснащение хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники; научиться организовывать рабочее место и планировать работу стоматолога-хирура, знать методы асептики и антисептики в хирургической стоматологии, уметь применять их, научиться обследовать хирургических стоматологических больных. Использовать данные дополнительных методов исследования, заполнять медицинскую документацию в хирургическом отделении стоматологической поликлиники.

План занятия.

	Этапы занятия	Материальное оснащение		Время
		Оборудование	Уч. Пособия, средства контроля
	Введение	Инструктаж раскрытия темы занятия и плана его проведения	Метод. Разработка для ассистентов
	Контроль уровня исходных знаний	Вопросы, ситуационные задачи.	Ответы на вопросы, решение ситуационных задач.
	М/б разбор ООД, ЛДС если есть в метод. Для студентов	Таблицы, схеиы	Трупповое обсуждение таблиц, схем
	Курация (студентами) больных.	Тематические больные, оборудование клинич. Кабинета, инструментарий, бланки историй болезней, наряд. Дневник врача.	Перечень практических навыков
	Контроль результатов усвоения.	Тестирование, коллоквиум, решение ситуационных задач.	Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости
	Заключение (ответы на вопросы студентов, обсуждение курации больных)		Проверка историй болезней
	Задание к следующему занятию, литература

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

Принципы организации медицинской помощи населению РФ, ее задачи.

Виды лечебных учреждений, виды и объем медицинской помощи.

Возбудители и источники хирургической инфекции.

Пути передачи инфекции.

Понятие асептики и антисептики.

Анатомия мягких тканей и костей лица.

Понятие о диагнозе, виды диагнозов.

Вопросы, подлежащие изучению:

Помещения и штаты хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники.

Хирургический инструментарий в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.

Оборудование и медикаментозные средства в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.

Медицинская документация.

Методы обработки рук врача-стоматолога-хирурга и операционного поля на лице и в полости рта.

Методы обработки хирургических стоматологических инструментов: дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация.

Особенности обработки инструментов после приема больных инфицированных ВИЧ-инфекцией и вирусом гепатита.

Опрос больных с патологией челюстно-лицевой области (выяснение жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного, выяснение сопутствующих заболеваний).

Осмотр челюстно-лицевой области (лица, полости рта).

Дополнительные методы исследования и их значение в обследовании больных с патологией челюстно-лицевой области.

Краткое изложение темы практического занятия

Организация хирургического отделения (кабинета)

стоматологической поликлиники

При организации хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники следует учитывать: контингент обслуживаемого населения, санитарно-гигиенические требования при планировании помещения, штатное расписание поликлиники, табель оборудования поликлиник и больниц.

В стоматологических поликлиниках I категории и внекатегорийных организуется отделение хирургической стоматологии, которое должно иметь не менее 5 помещений:

Помещение ожидания больных из расчета 1,2 м 2 на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема врача. Допускается ожидание в общем помещении поликлиники;

Предоперационная – площадь не менее 10,0 м 2 ;

Операционная с одним стоматологическим креслом (столом), площадью не менее 23,0 м 2 , при установке каждого следующего кресла (стола) добавляется по 7 м 2 ;

Стерилизационная – площадь не менее 8,0 м 2 ;

Комната временного пребывания больных после операции.

Кроме этих помещений в отделении хирургической стоматологии стоматологических поликлиник I категории и внекатегорийных могут быть выделены анестезиологический кабинет, кабинет хирургической стоматологии (малая операционная) на 3 стоматологических кресла.

В стоматологических поликлиниках II-V категорий кабинет хирургической стоматологии должен иметь не менее 3 помещений:

Помещение для ожидания больных (допускается ожидание больных в общем помещении);

Комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10,0 м 2 для стерилизации инструментов, приготовление материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);

Операционная или хирургический кабинет не менее 14,0 м 2 на одно кресло и по 7,0 м 2 на каждое следующее кресло, для операции удаления зуба и другие амбулаторные операции.

В стоматологических поликлиниках У1 категории должны находиться самостоятельный хирургический кабинет.

Во всех стоматологических отделениях больнично-поликлинических объединений (ТМО) общего типа в городах и сельского типа, медико-санитарных частях промышленных предприятий и на здравпунктах предусматриваются кабинеты хирургической стоматологии, при отсутствии стоматологических отделений организуются стоматологические кабинеты, где оказывают наряду с другими видами стоматологической помощи и хирургическую.

Самостоятельное и важное место в реформировании стоматологической службы занимает ее негосударственный сектор: преимущественно открываются малые частные кабинеты, где оказываются все виды стоматологической помощи населению.

К другой категории, действующей на рынке стоматологических услуг, относят частные клиники (на 2-4 кресла). Для них характерно профильное разделение труда специалистов, наличие мененджеров и обслуживающего персонала. В занимаемых ими помещениях располагаются специализированные магазины и киоски. На базе более крупных клиник (частных) на 5-20 кресел создаются учебно-методические центры и даже организуется последипломное обучение врачей-стоматологов.

Принципиальное отличие частного кабинета от частной клиники заключается в том, что в кабинетах, как правило, работают сами их владельцы, а в клиниках – наемный персонал. Для частной клиники актуальной является проблема нормализации отношений между работодателем и трудовым коллективом, а также в получении предпринимательского дохода.

Отдельную группу негосударственных стоматологических организаций образуют крупные частные клиники, которые работают как коммерческие организации, ставящие своей главной целью получение максимальной прибыли. Результаты их деятельности напрямую зависят от эффективности управления и широты спектра и качества оказываемых ими стоматологических или иных услуг.

Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники (операционная, предоперационная, перевязочная) должны быть гладкими, без щелей и облицованы пластиком, плитками из полихлорвинила, полиэтирола или глазурированной плиткой на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной – на всю высоту.

Полы в кабинетах настилаются рулонным поливинилхлоридным материалом (линолеумом) или керамической плиткой, а в операционной – из полимерцементных мастик или керамической плиткой.

Потолки операционных, предоперационных и стерилизационных окрашиваются водостойкими водно-эмульсионными, масляными или клеевыми красками в белый цвет.

Двери и окна окрашиваются в белый цвет глифталевыми эмалями или масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддающимися мытью.

Температура воздуха в кабинетах в холодное время должна быть 20 0 С (18-23 0 С), в других помещениях – 18 0 С, в теплое время – 21-25 0 С. Кабинеты должны быть снабжены приточно-вытяжной вентиляцией с механическими побуждениями, а также должны быть оборудованы легко открывающимися фрамугами или форточками.

В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день – между сменами и в конце рабочего дня: один раз в неделю следует производить генеральную уборку помещений с мытьем мебели, оконных стекол, рам, подоконников и т.д., мыльной горячей водой. Ежедневно следует проводить облучение помещений бактерицидными лампами.

ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ . Приказом Минздрава предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10 000 населения. Число хирургов зависит от обращаемости больных в хирургические кабинеты.

В стоматологических поликлиниках внекатегорийных, а также I-III категории должны быть заведующий хирургическим отделением. В стоматологических поликлиниках IV-VI категорий врач-хирург подчиняется заведующему лечебным отделением.

В стоматологических поликлиниках, где имеется хирургическое отделение на 7-12 штатных должностей, заведующий выделяется на 0,5 ставки штата врачей. Если в отделении имеется свыше 12 ставок, то дополнительно выделяется ставка заведующего отделением.

Должность врача-рентгенолога устанавливается из расчета одна должность на 25 должностей врачей. Для организации анестезиологической службы предусматривается одна должность на 20 врачебных ставок.

Штат медицинских сестер устанавливается из расчета одна должность на каждую должность врача хирурга-стоматолога.

Штат санитарок устанавливается из расчета одна должность на 1-3 должности врача хирурга-стоматолога.

ОРГАНИЗАЦИЯ ТРУДА И ЛЕЧЕБНОЙ РАБОТЫ . Большую роль в организации труда играет заведующий отделением. В его обязанности входят подбор и расстановка кадров, определение объема работы каждого сотрудника, зависящий в основном от его образования и квалификации, анализ качественных показателей работы отделения.

Работа среднего и младшего персонала должна проходить под руководством старшей сестры отделения, которая обязана держать в курсе дела заведующего отделением.

Объем и характер хирургических вмешательств зависит от структуры медицинского учреждения и от квалификации хирурга, работающего в отделении.

В поликлинических условиях наиболее часто проводят операцию удаления зуба. Реже – сложные операции удаления зубов по поводу ретенций и полуретенции, зубов мудрости.

Большое место в амбулаторной хирургии занимают операции по поводу острых и хронических воспалительных процессов – операции вскрытия гнойных очагов при остром периостите, ограниченном остеомиелите, абсцессах челюстно-лицевой области, иммобилизация при травмах.

В стоматологических поликлиниках может быть проведен ряд плановых оперативных вмешательств: трансплантация, имплантация, реплантация зубов, резекция верхушки корня, удаление небольших доброкачественных новообразований мягких и костных тканей челюстно-лицевой области, взятие тканей на биопсию, операции по поводу кист челюстей, слюннокаменной болезни. Плановыми операциями можно считать также секвестрэктомию, некротомию, удаление инородных тел, операции при пародонтозе.

Документация – история болезни, журнал принятых больных, операционный журнал, табель, в которых отмечается сводный отчет принятых больных за день по форме № 39 и за каждый месяц: журнал, регистрирующий выдачу больничных листов и справки студентов (учащихся), консультативные бланки, рецептурные и бланки для направления на рентгенографию, цитологическое исследование.

Крупные стоматологические поликлиники являются консультативным, методическим центром по специальности. Важным разделом является участие в стоматологической профилактике населения, организация и проведение диспансерного наблюдения за больными.

ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРА . Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующих хирургического или консервативного лечения в клинических условиях. Стоматологические стационары должны иметь операционный блок, перевязочную, кабинеты для лечения зубов и для работы врача-ортопеда-стоматолога, зуботехническую лабораторию, комнату для гигиены полости рта.

Операционный блок должен иметь следующие помещения: операционную, предоперационную, стерилизационную, наркозную, аппаратную, инструментальную, материальную, гипсовочную, душевую и кабинет для хирургов, анестезиолога.

Желательно, чтобы как операционные, так и перевязочные должны быть для чистых и гнойных операций.

В послеоперационных палатах должен находиться газораспределительный щиток с центральной подачей кислорода, закиси азота, а также штуцер для присоединения резервуара отсоса.

Асептика и антисептика при операциях на лице и в полости рта

Стерилизация инструментов, перевязочного материала в клинике хирургической стоматологии имеет исключительно важное значение для профилактики контактной инфекции, представляющей наибольшую опасность для больных. Она проводится по тем же правилам, как и в общей хирургии. Инструменты, перевязочный материал закладывают в небольшие биксы и стерилизуют в автоклаве.

Подготовка рук хирурга к операции

В настоящее время в нашей стране наибольшее распространение получили способы мытья, основанные на механической очистке с воздействием антисептических средств.

Самым простым, популярным и эффективным методом является метод Спасокукоцкого-Кочергина. Указанный метод обработки рук хирурга-стоматолога в условиях поликлиники при массовых вмешательствах требует много времени.

В поликлинике на амбулаторном приеме лучше обрабатывать препаратом «Новосепт»:

в течение 1-2 мин обрабатывают марлевым тампоном или поролоновой губкой, смоченной в 1 % растворе;

образующуюся при обработке пену смывают, руки насухо вытирают стерильными салфетками.

Высокой бактерицидной способностью обладает диоцид: диоцид в концентрации 1:5000 наливают в эмалированный таз; руки моют с помощью стерильной салфетки в течение 3-5 мин; высушивают стерильной салфеткой и обрабатывают в течение 1-2 мин 96 % этиловым спиртом.

Перед операцией обязательно надевают стерильные резиновые перчатки.

В последнее время перед стерилизацией инструментария обрабатывают его 0,5 % р-ром септодора, а перевязочный материал – 0,2 % р-ром септабека.

Обработка операционного поля:

Операционное поле на лице обрабатывают вначале 96 % этиловым спиртом (2-3 раза) и затем 3%-5% настойкой йода (однократно). У женщин можно ограничиться 3-х кратной обработкой 96 % спиртом. В последнее время рекомендовано обрабатывать хлоргекседином.

В полости рта операционное поле и слизистую оболочку преддверия рта и собственно полости рта обрабатывают 1 % настойкой йода, люголевским раствором, хлоргекседином. Предварительно перед операцией снимают зубные отложения, зубные камни, непосредственно перед операцией больному предлагают прополоскать рот 3% р-ром перекиси водорода, слабым р-ром перманганата калия, р-ми фурацилина, риванола.

Профилактика спиДа и в-гепатита

В последние годы в сознании каждого из нас зловещим набатом звучит страшная инфекция – СПИД, ВИЧ-инфекция. Чем может противостоять чуме ХХ1 века врач-стоматолог, практик, чтобы своевременно поставить правильный диагноз, предотвратить взаимное инфицирование и в конечном итоге помочь больному?

При настоящем дефиците и несовершенстве диагностических, профилактических и лечебных средств реальным средством является постоянная настороженность врача на предмет ВИЧ-инфекции, основанная на твердых знаниях клинических симптомов заболевания в полости рта, в сочетании с применением доступных средств индивидуальной защиты и непреклонным соблюдением общепринятых правил асептики и антисептики. Имеет большое значение и тщательный сбор анамнеза. Это тоже касается и профилактики В-гепатита, на лицевой стороне истории болезни отмечается о перенесенном В-гепатите и в каком году это было.

Известно, что симптомы ВИЧ-инфекции в полости рта могут быть начальными симптомами этого заболевания.

Следующие заболевания в полости рта должны настораживать врача на наличие ВИЧ-инфекции у пациента: различные клинические формы кандидоза, язвенно-некротический стоматит, вирусные инфекции, агрессивная форма пародонтита (ВИЧ-пародонтит), волосистая лейкоплакия, саркома Капоши. В группах риска признаком ВИЧ-инфекции с локализацией в полости рта является также плоскоклеточный рак.

Для профилактики ВИЧ-инфекции и В-гепатита врач-хирург стоматолог должен строго соблюдать процедуры стерилизации и дезинфекции инструментов и операционного поля. Стоматологу-хирургу самому следует понимать, что использование перчаток, очков и маски снизит риск передачи ВИЧ и В-гепатита.

Обследование больного в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.

Целью обследования больного является установление правильного диагноза и составление плана лечения. Обследование состоит из субъективного (опроса) и объективного (осмотра) обследования больного.

При субъективном обследовании (опросе) выясняют жалобы и их характер у больного, а при крайне тяжелом и бессознательном состоянии у родных и окружающих его лиц. Жалобы могут быть самыми разнообразными. Если больной предъявляет жалобы на боль, то следует выяснить, какого характера эти боли: они могут быть постоянными, временными, острыми или тупыми, ноющими, приступообразными, пульсирующими. Боли могут быть самопроизвольными, усиливающимися при дотрагивании, зондировании перкуссии. Иногда боли возникают только при прикосновении, дотрагивании патологического процесса, связанные при разговоре, приеме пищи, акте глотания. Боли иногда принимают ночной характер, они могут усиливаться от холодного и успокаиваться от теплого и наоборот. Болевые ощущения могут быть локализованными или разлитыми – иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва. По выражению некоторых больных боль у них имеет сходство «как бьет электрическим током» или «как сверкает молния».

Больные могут предъявлять жалобы на наличие припухлости за счет отека, инфильтрации мягких тканей челюстно-лицевой области при воспалительных процессах, за счет кровоизлияний, гематомы при травмах, за счет новообразований при доброкачественных новообразованиях, а также за счет эрозий и изъязвлений при злокачественных новообразованиях.

Пациенты могут предъявлять жалобы на наличие ограниченного открывания рта, затрудненного и болезненного глотания, а также затрудненное дыхание.

Больные предъявляют жалобы на наличие кровотечения после операции удаления зуба, или при травме челюстно-лицевой области, а иногда при распадающемся злокачественном новообразовании.

Пациенты могут предъявлять жалобы на наличие дефекта или рубцов в области лица и полости рта.

В большинстве случаев при хронических воспалительных процессах в тканях периодонта больные на амбулаторном приеме предъявляют жалобы на наличие разрушенных зубов или корней, подвижность зубов при пародонтозе.

В анамнезе заболевания больные отмечают, когда появились первые симптомы, длительность и характер течения, в чем они состояли, кто их впервые заметил (больной, окружающие, врач), когда и куда обращался больной за медицинской помощью. Если назначалось лечение, то нужно выяснить, какое, где, с каким результатом. Необходимо выяснить, какие методы исследования проводились (рентгенологические, лабораторные), какая медицинская документация имеется у больного на руках (справки, выписки из историй болезни, анализы, клинические исследования, заключения консультантов). Если были улучшения в течении заболевания или ухудшения, то надо определить, с чем они связаны.

При воспалительных процессах челюстно-лицевой области необходимо выяснить источник инфекции, как развивался патологический процесс, о появлении новых местных симптомов, а также общих, угрожающих жизни больного и решить вопрос о срочной госпитализации и проведении оперативного вмешательства.

При травме челюстно-лицевой области следует выяснить у пострадавшего при каких обстоятельствах она произошла, терял ли больной сознание и на какое время, были ли у пострадавшего тошнота, головокружение, рвота, кровотечение из носа, ушей и полости рта, какая, где и кем была оказана первая помощь. Надо выяснить у пострадавшего, вводили ли ему противостолбнячную сыворотку или столбнячный анатоксин, как, когда и в каких дозах. необходимо выяснить факт получения травмы в трезвом виде или в состоянии алкогольного опьянения. Независимо от результата ответа, необходимо сделать пробу Рапопорта, в сомнительных случаях – взять кровь из вены и исследовать на наличие алкоголя.

При заболеваниях слюнных желез выяснить связь с приемом пищи, следует уточнить развитие заболевания с ранее проведенными операциями на внутренних органах, о перенесенных вирусных или других общих инфекций.

При заболевании височно-нижнечелюстного сустава необходимо выяснить связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата.

При новообразованиях челюстно-лицевой области необходимо уточнить характер роста, болей, нарушение функции и связь с другими внутренними органами.

При приобретенных дефектах важно узнать причину (травма, ожог, специфический или онкологический процессы).

При врожденных дефектах надо выяснить данные семейного анамнеза (наследственность, особенности течения первой половины беременности и родов, развития в детском и взрослом возрасте).

Анамнез жизни – необходимо уделить внимание условиям жизни (питание, жилище, личная гигиена, отдых) и труда больного (профессиональные вредности), вредным привычкам (употребление наркотиков, алкоголя, никотина), выяснить перенесенные и сопутствующие заболевания, особенно болезнь Боткина, непереносимость отдельных медикаментов и анестетиков, обязательно расспросить о длительности кровотечения при операции удаления зуба или других проведенных операциях.

Специальный или местный статус челюстно-лицевой области состоит из внешнего осмотра, пальпации, обследования полости рта, инструментального исследования (зондом, иглами, перкуссия). Клиническое обследование может быть дополнено взятием соскоба и проведением пункции для цитологического исследования, биопсии), рентгенография, томография, биохимические, микробиологические и иммунологические исследования.

При внешнем осмотре тканей лица обращают внимание на симметричность и при наличии припухлости, рубцов, деформаций или дефектов, следует определить их локализацию, размеры, указать характер деформации и степень изменения конфигурации лица.

При осмотре кожных покровов лица важное значение имеет ее окраска. Лицо может быть бледным при анемии, обмороке, гиперемированным при сильном возбуждении или лихорадочном состоянии, ярко-красным при рожистом воспалении, с желтизной при желтухе, от фиолетового до желто-зеленого оттенка при кровоизлияниях, гематомах. Отмечают сыпи, пигментные пятна, рубцы, свищи с отделяемым из него или без него.

Пальпация. С помощью пальпации (ощупывания) определяют состояние мягких тканей лица, костей лицевого скелета: форму и величину образования или инфильтрата, характер поверхности и консистенцию тканей, местную температуру и болевую реакцию, глубину залегания образования и его подвижность, ограничение от окружающих тканей, состояние регионарных лимфатических узлов.

При поверхностной пальпации измененных тканей лица ощупывание производят пальцами правой руки, начиная с непораженного участка. При глубокой пальпации в пределах мягких тканей определяют состояние мышц и органов челюстно-лицевой области.

Ощупывание регионарных лимфатических узлов, расположенных в поднижнечелюстных, подподбородочной и шейной областях, является важным диагностическим приемом в распознавании ряда системных заболеваний (туберкулез, сифилис), воспалительных процессов, а также метастазов злокачественных новообразований. При пальпации лимфатических узлов врач становится справа от больного, одной рукой фиксирует его голову; II,III,IV пальцами другой руки, подведенными под край нижней челюсти, путем осторожных круговых движений прощупывают лимфатические узлы. Пальпацию лимфоузлов в области подподбородка удобнее производить III пальцем правой руки.

Лимфатические узлы шеи пальпируются сбоку II,III,IV пальцами впереди и позади грудинно-ключично-сосцевидной мыщцы и в надключичной области. При пальпации лимфатических узлов обращают внимание на их величину, консистенцию, болезненность, соотношение между собой и с окружающими тканями. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

Исследования костей лицевого скелета начинают с внешнего осмотра. Обращается внимание на их форму, размеры, симметричность расположения. Особенно важное значение приобретает выявление при глубокой пальпации деформаций, гладких или бугристых утолщений в различных отделах челюстей.

Исследование височно-нижнечелюстного сустава начинают с наружного осмотра области его расположения впереди от козелка уха, в норме не определяется. Степень нарушения функции определяется при открывании и боковых движениях нижней челюсти. Подвижность головки нижней челюсти исследуют ощупыванием кпереди от козелка уха или введя кончики пальцев обеих рук в наружные слуховые проходы больного. При патологии может наступить стойкое, частичное или полное ограничение открывания рта с отсутствием боковых движений головок нижней челюсти.

Осмотр и пальпация тканей и органов полости рта . Определяют форму, симметричность углов рта, оттенки красной каймы губ, на которой могут быть пузырьковые высыпания, белесоватые пятна, трещины, изъязвления, повышенное слущивание эпителия. Отмечают степень открывания рта. Обращают внимание на влажность, окраску слизистой оболочки преддверия и собственно, полости рта. Определяют патологические изменения: отечность, гиперемию слизистой оболочки при острых воспалительных процессах, медикаментозные эритемы, кровоизлияния при травме (экхимозы), точечные кровоизлияния (петехии) – при С-авитаминозе, рубцы, свищи, образования.

При исследовании тканей щек, дна полости рта производят пальпацию бимануально: указательный палец вводят в рот, а пальцы другой руки располагают снаружи щеки или со стороны поднижнечелюстной области. Ткани сдавливают между пальцами рук во встречных направлениях.

При осмотре языка обращают внимание на его форму и окраску. Язык может быть увеличенным (макроглоссия), уменьшенным (микроглоссия), красным, влажным, малиновым, красным «полированным», сухим, покрытым трещинами, иметь темный коричневый цвет. При осмотре языка можно выявить язвы, эрозии, афты, рубцы. При пальпации языка, последний высовывают с помощью салфетки, охваченной двумя пальцами левой руки, производят двумя (I-II) пальцами правой руки. Обнаружив уплотнение краев язвы или ее приподнятое основание, можно думать о сифилитическом поражении, а при глубокой, без уплотнения краев и основания резко болезненной язве – о туберкулезе.

При обследовании слизистой оболочки подъязычной области обращают внимание на состояние устьев протоков, поднижнечелюстной слюнной железы, форму подъязычного валика. Для этого зеркалом или шпателем отводят язык в противоположную сторону. При осмотре устья протока околоушной слюнной железы оттягивают зеркалом или крючком угол рта наружу и несколько вперед. Проводят массаж слюнных желез и зондирование протоков.

Альвеолярные отростки челюстей и твердое небо ощупывают путем надавливания указательным пальцем левой или правой руки в зависимости от стороны обследования: определяют наличие узур, пергаментного хруста, образования в кости.

При осмотре зубов обращают внимание на прикус. В зубной формуле отражают положение зубов в зубной дуге: сверхкомплектные, аномалийно-расположенные зубы. Обращают внимание на форму, цвет эмали, потемнение ее говорит о гибели пульпы в интактном зубе при травме. Осмотр проводят с помощью зеркала, зубоврачебного зонда (изогнутого или прямого), определяют глубину, болезненность кариозной полости. Выявляют глубину десневых карманов, наличие гнойных выделений, обнажение шеек зубов, увеличение десневых сосочков, их синюшность, кровоточивость.

Состояние периодонта определяют перкуссией – постукивание по зубу пинцетом или ручкой зонда. Перкуссия начинается со здоровых зубов, а потом приближаются к причинному зубу. Отмечается подвижность зубов I-IV степени.

Специальные методы обследования больных помогают уточнить клинический диагноз. Главными методами в исследовании состояния органов и тканей челюстно-лицевой области являются рентгенография, цитология и гистологическое исследование биопсийного материала.

Рентгенография: применяют внутриротовые и внеротовые укладки рентгеновских пленок, рентгенографию с контрастным веществом, томографию – метод послойной рентгенографии, телерентгенография – показывает истинные размеры исследуемых отделов скелета: черепа, костей лица и контура покрывающих их мягких тканей, ортопантография.

Цитологическое исследование : получают мазок-отпечаток с поверхности язвы с помощью прикладывания предметного стекла к исследуемуму участку. При соскобе берут материал заточенным шпателем с краев язвы и переносят на предметное стекло. При пункции с помощью инъекционной иглы берут материал из патологических тканей и переносят пунктат на предметное стекло и проводят цитологическое исследование.

Большую диагностическую ценность представляет патологогистологическое исследование тканей, взятых с помощью биопсии: различают открытую (инцизионную), пункционную, аспирационную и трепанобиопсию.

При воспалении, травме и новообразовании необходимо определить жизнеспособность пульпы зубов с помощью электроодонтодиагностики (ЭОД): показатели до 8-10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60 и более до 100 – об изменении ее вплоть до гибели, пороги раздражений от 100 до 200 мА свидетельствуют о раздражении электротоком периодонта.

Лабораторные исследования: бактериологические, иммунологические, биохимические применяются чаще в стационарных условиях, реже в поликлинических, для диагностики и контроля лечения.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

В соответствии со структурой отделения хирургической стоматологии в стоматологической поликлинике I категории должны быть предусмотрены: анестезиологический кабинет, операционная на один операционный стол (кресло) с предоперационной и стерилизационной, кабинет хирургической стоматологии (малая операционная) на 2 стоматологических кресла.

В стоматологических поликлиниках II-V категорий и в составе самостоятельных стоматологических отделений - кабинет хирургической стоматологии (малая операционная) на одно стоматологическое кресло (с предоперационной и стерилизационной).

Объем хирургической стоматологической помощи определяется структурой лечебного учреждения (отделение, кабинет хирургической стоматологии) и квалификацией хирурга-стоматолога. В крупных стоматологических поликлиниках (I категории), являющихся организационно-методическими центрами, отделения хирургической стоматологии укомплектовываются опытными и квалифицированными хирургами-стоматологами. В отделения поступают (направляются) стоматологические больные с более сложной патологией, требующей специализированной хирургической помощи, проведения диагностических манипуляций и др.

Самым распространенным оперативным вмешательством, которое проводят в поликлиническом отделении (кабинете) хирургической стоматологии, является операция удаления зуба.

Среди неотложных вмешательств наиболее часты операции по поводу острых и обострившихся хронических воспалительных процессов одонтогенного происхождения. К ним относится, кроме удаления зуба, вскрытие абсцессов различной локализации. В хирургическом отделении поликлиники оказывают помощь при травме мягких тканей лица, некоторых переломах челюстей (когда нет показаний к госпитализации), обрабатывают небольшие раны, накладывают швы, транспортные повязки, закрепляют отломки челюстей.

Экстренные операции производят в операционной (на столе) или в кабинете хирургической стоматологии (в кресле) в зависимости от объема и характера операции.

К плановым оперативным вмешательствам, производимым в операционной, относятся операции при патологии прорезывания зубов, хронических воспалениях периодонта, небольших доброкачественных новообразованиях, операции по поводу кист челюстей, острых выступов альвеол, экзостозов, биопсии, операции при пародонтозе, хроническом остеомиелите, дефектах и деформациях мягких тканей и некоторые другие амбулаторные операции.

В соответствии с принятым распорядком устанавливают 1-2 операционных дня в неделю. В эти дни и часы регистратура не записывает больных на прием в кабинет хирургической стоматологии. Нуждающихся в экстренной хирургической стоматологической помощи принимает дежурный врач. Накануне утром следует составить расписание и передать его в операционную. Операционная медицинская сестра готовит стерильный перевязочный материал, подбирает инструментарий в зависимости от количества операций, проверяет исправность аппаратуры (бормашина, аппарат для отсасывания слюны, крови и т. д., портативный наркозный аппарат со всеми принадлежностями, диагностическая аппаратура и др.). В день операции она стерилизует инструментарий для всех операций и раскладывает его на большом стерильном столе. На малом стерильном столе, расположенном у головного конца операционного стола, раскладывают инструменты для данной операции.

Специальный инструментарий и оборудование отделения (кабинета) хирургической стоматологии

I. Инструментарий для обследования полости рта

1. Зеркало стоматологическое.

2. Зонды зубные: прямой и изогнутый под углом.

3. Зонды конические двусторонние (№ 1-6).

4. Зонды пуговчатые (разные).

5. Пинцет стоматологический изогнутый.

6. Шпатель для языка прямой плоский.

7. Тазики эмалированные почкообразные разных размеров.

II. Инструментарий для стоматологических операций

1. Скальпель брюшистый (малый).

2. Распатор стоматологический.

3. Долота: желобоватое, плоское.

4. Молотки хирургические: металлический (200 г), деревянный.

5. Иглодержатель прямой.

6. Кусачки костные стоматологические.

7. Крючок пластинчатый двусторонний.

8. Набор инструментов для биопсии слизистой оболочки полости рта.

9. Ложки костные стоматологические.

10. Кровоостанавливающие зажимы типа москит: изогнутые, прямые.

11. Ложка ушная острая двусторонняя.

12. Ножницы, изогнутые по плоскости (глазные).

13. Пинцеты: хирургический и анатомический.

14. Щипцы для удаления зубов и корней на верхней челюсти (наборы для взрослых и детей).

15. Щипцы для удаления зубов и корней на нижней челюсти (наборы для взрослых и детей).

16. Щипцы крампонные.

17. Языкодержатель.

18. Набор инструментов для трахеостомии.

19. Элеватор зубной прямой для верхней челюсти (№ 2, 3).

20. Элеватор зубной угловой для нижней челюсти (левый, правый).

21. Элеватор зубной Т-образный.

III. Аппараты и приборы

1. Аппарат для электроодонтодиагностики, электроодонтометр-ЭОМ-1.

2. Бормашина электрическая стационарная (БЭСС-10) или портативная (БЭП-10).

3. Рукав гибкий к бормашине.

4. Наконечники к бормашине: прямой, угловой.

5. Диатермокаогулятор стоматологический ДКС-2М.

6. Кресло стоматологическое с электрическим приводом.

7. Светильник на шарнирно-выносном рычаге, передвижной.

8. Аппарат наркозный стоматологический «Автонаркон» (комплект).

9. Стерилизатор сухожаровой для инструментов СС-1.

10. Отсасыватель хирургический с электроприводом переносной (на напряжение 127 или 220 В).

11. Стол операционный.

12. Установка для промывания полости рта УППР-1.

Во время операции обязанности ассистента может выполнять опытная медицинская сестра, однако желательна ассистенция врача, особенно при сравнительно сложных оперативных вмешательствах.

В кабинетах хирургической стоматологии стоматологических поликлиник II-«V категории и в самостоятельных стоматологических отделениях, кроме операции удаления зуба, производят небольшие амбулаторные операции, которые можно выполнить в малой операционной (в кресле). К ним относятся вскрытие внутриротовым разрезом абсцессов (поднадкостничных, подслизистых), расположенных в области альвеолярного отростка, удаление острых выступов альвеол, удаление небольших ретенционных кист слизистой оболочки, иссечение «капюшона» слизистой оболочки при затрудненном прорезывании зуба и т. п.

В стоматологических кабинетах школ, небольших медико-санитарных частей, непрофильных стационаров производят только операцию удаления зуба и вскрытие поднадкостничных и под-слизистых гнойников полости рта. Для хирургического приема отводят определенные дни и часы, на которые больных с терапевтическими стоматологическими заболеваниями не назначают. Им оказывают только неотложную помощь.

Очередность больных на хирургических приемах регулирует медицинская сестра. Больных в тяжелом состоянии и с высокой температурой принимают в первую очередь.

Среди организационных вопросов в работе отделения хирургической стоматологии большое значение придают ведению документации. История болезни в стоматологических поликлиниках единая для больных всех профилей, в том числе и для хирургического. Она хранится в регистратуре поликлиники. Кроме паспортных и анамнестических данных, результатов объективного исследования, диагноза, в истории болезни отмечают все манипуляции врача и назначения. Важно отразить показания к амбулаторной операции, обоснование метода оперативного вмешательства и срок его выполнения, необходимые назначения в послеоперационном периоде, исходы вмешательств.

Все амбулаторные операции вносят в операционный журнал установленного образца (порядковый номер, фамилия, имя, отчество больного, возраст, номер истории болезни, диагноз, дата операции, ее назначение, обезболивание, описание операции, данные биопсии исход операции, фамилии хирурга и ассистента). Врач ведет дневник проделанной работы установленного образца (порядковый номер, номер истории болезни, фамилия, имя, отчество больного, диагноз, вид вмешательства и др.), заполняет карту диспансерного наблюдения (форма № 30). Отчет о проделанной за день работе составляется по форме № 39-стом. на основании данных дневника и операционного журнала. По этой же форме врач составляет сводный отчет за месяц и сдает его заведующему хирургическим отделением. В кабинетах хирургической стоматологии стоматологических отделений самостоятельных историй болезни для стоматологических больных не ведут, заполняют вкладыш в общей амбулаторной истории болезни. Выдача больничных листов (их количество, продолжительность освобождения от работы, диагноз) регистрируется в специальном журнале.

Консультативную работу, диспансеризацию больных хирургического профиля, посещение больных на дому организует и контролирует заведующий отделением хирургической стоматологии. Он обязан также обеспечить повышение квалификации врачебного и среднего медицинского персонала, санитарно-просветительную и воспитательную работу в отделении.

Важное значение придается анализу качества работы отделения (кабинета), учету ошибок, допущенных в диагностике и лечении больных (ведется журнал учета ошибок), систематическому проведению клинических конференций.