Операции на области головы. Трепанация сосцевидного отростка. Первичнохирургическа обработка челюстно-лицевых ран. Типичные разрезы на лице при поверхостных и глубоких флегмонах. Трепанация гайморовой и лобной пазух. Анатомо-хирургическое обоснование треп

Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia) - операция Шварце, радикальная трепанация сосцевидного отростка (mastoidotomia) - операция танке.

Трепанация сосцевидного отростка была впервые произведена Петитом 1750) и позднее прусским военным врачом Яссером 1776). Эта операция, однако, не получила распространения, так как их методика была недостаточна продумана.

В 1873 году Шварце впервые разработал определенные показания для вскрытия antrumm astoideum при гнойном воспалении среднего уха.

Оперативное вмешательство на сосцевидном отростке и барабанной полости всецело относится к области о т и а т р и и. К их числу относятся мероприятия при распространении гнойного воспаления с полости среднего уха на клетки сосцевидного отростка, и дальше - в полость средней и задней черепных ямок и sinus transversus.

Соответственно этому предпринимается:

а) вскрытие к л е т о к сосцевидного отростка - операция Шварце-Штанке (trepanatio processus mastoidei);

б) вскрытие к л е т о к сосцевидного отростка и полости среднего уха (antrectomia et atticotomia);

в) вскрытие sinus transversus на всем его протяжении до bulbi v.jugularis включительно.

Операция в этой небольшой области требует точного ориентирования в топографических особенностях ее - главным образом это касается расположения sinus sigmoidea, направления канала n.facialis и степени распространения ячеек сосцевидного отростка.

В указанных для техники операции обстоятельствах ориентируются на треугольник Шипо.

спереди - задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью, расположенной над слуховым отверстием (spina suprameatum Henle), сзади - сосцевидный гребешок (crista mastoidea, сверху - горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги.

Практическое значение треугольника Шипо заключается еще и в том, что в его пределах накладывается трепанационное отверстие: задняя его стенка соответствует положению sinus sigmoidea, верхняя - височной доле мозга, передняя - каналу n.facialis.

Показанием трепанации сосцевидного отростка являются: острое гнойное воспаление ячеек сосцевидного отростка (гнойный мастоидит), хроническое воспаление среднего уха.

Целью операции является эвакуации гнойного экссудата, удаление грануляций из воздухоносных полостей сосцевидного отростка при воспалительных процессах в нем и дренирование образовавшейся полости.

Техника: дугообразным разрезом рассекают мягкие ткани с надкостницей, отступя на 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Надкостницу отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо с помощью долота и молотка удаляют кортикальный слой. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. По-возможности, необходимо широко вскрыть основную ячейку сосцевидного отростка antrum mastoideum) и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной.

По вскрытии аntrum mastoideum острой ложечкой Фолькмана выскабливаются грануляции из полости, и костная рана тампонируется, кожная рана не зашивается.

В случаях распространения гнойного процесса из клеток сосцевидного отростка на среднее ухо посредством (aditus ad antrum), к трепанации сосцевидного отростка добавляется еще вскрытие полости среднего уха, главным образом верхней его части - recessus epitympanici. Вследствие этого получается одна общая полость из recessus, aditus и antrum. Накладывают 2-3 шелковых шва, а в нижний угол раны вводят дренаж.

Первично-хирургическая обработка челюстно-лицевых ран.

На особенности челюстно-лицевых операций обратил внимание еще Н.И.Пирогов.

Хирургической обработке подвергаются раны лица и челюстей в разные сроки после ранения, за исключением м е л к и х ранений мягких тканей лица и "дырчатых" переломов верхней челюсти.

Учитывая косметические соображения, при первичной хирургической обработке челюстно-лицевых ран необходимо:

Экономное иссечение ее краев, удаляя лишь нежизнеспособные участки тканей;

Избегать повреждения нервов, сосудов и протока околоушной слюнной железы.

Затем приступают к обработке костной ткани челюстей.

При этом удаляют подвижные свободные осколки кости, лишенные надкостницы, выбитые зубы и др. образования мешающие установке отломков челюстей в правильное положение. Костные отломки, особенно крупные, связанные с окружающими тканями, сохраняют, устанавливают их в возможно более правильное положение и закрепляют, используя различные способы.

При наличие раны больших размеров, проникающей в полость рта, и невозможности сближения и сшивания всех тканевых слоев, нужно стремиться в первую очередь закрыть ее со стороны слизистой оболочки, а рану кожи сближают редкими швами.

Если имеется большой дефект мягких тканей и сближение краев раны может привести к значительному ограничению подвижности нижней челюсти или сужению отверстия рта, целесообразнее сшить по краям раны слизистую оболочку рта с кожей. Образующийся дефект с ровными гладкими рубцовыми краями создаст благоприятные условия для последующего пластического его закрытия.

При ранении слюнного протока надо попытаться восстановить его проходимость, сшив его концы. В случае неудачи следует зашить кожную рану наглухо, а рану слизистой оболочки оставить открытой для обеспечения оттока в предверие полости рта.

При ранениях основного ствола лицевого нерва необходимо найти концы и сблизить их эпиневральными швами.

При нарушении целостности кожного покрова, которое не может быть восполнено простым сближением краев раны, показано применение кожной пластики (пластика встречными лоскутами, лоскутом на ножке, пересадка кожи на всю толщу).

Наложение глухого первичного шва при ранениях лица показано в течение 36-48 часов после ранения.

При обработке раны после 48 часов следует минимально иссечь края и обязательно зашить рану. Использование антибиотиков позволяет зашить рану наглухо после ее обработке даже спустя 72 часа с момента ранения.

При дефектах тканей используются направляющие или ситуационные швы, которые удерживают раневые лоскуты в правильном положении, не сближая полностью края раны.

На 8-12 сут после ранения показан вторичный шов, когда рана очищена и уже выполнена грануляциями.

Типичные разрезы на лице при поверхостных и глубоких флегмонах.

Для лечения абсцессов и флегмон необходимо создание условий оттока гноя, что обеспечивается вскрытием гнойного очага с последующим дренированием его. При проведении разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица.

Как известно, лицевой нерв при выходе из foramen stylomastoideum вступает в ложе околоушной слюнной железы и разделяется в ней на ветви: rr.temporalis, идущие кверху впереди ушной раковины: rr.zygomatici - направляющиеся косо вверх и кпереди через середину скуловой дуги и достигающие наружного угла глазницы; rr.buccalis - проходящие по направлению, к углу рта и rr.marginales mandibuli, проходящие вниз и вперед по краю нижней челюсти. Часть ветвей проходит в область шеи.

Лицевой нерв проводит двигательные импульсы ко всей мимической мускулатуре, поэтому повреждение его при операциях ведет к тяжелым обезображиваниям лица.

Поэтому при вскрытии поверхостных гнойников разрез делают через кожный покров исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва выбирая наиболее "нейтральные пространства между ними". Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно от козелка уха к наружному углу глазной щели, к кончику носа и к углу рта, а также параллельно нижнечелюстному краю на 1-1,5 см ниже его.

Для вскрытия же глубоких гнойников в области лица рекомендуется подходить к гнойному очагу тупым путем, так как рассечение тканей может осложниться ранением сосудистых и нервных магистралей.

При флегмоне подглазничной области разрез делают по преходной складке слизистой оболочки верхнего свода предверия полости рта и, тупо раздвигая ткани, проникают до дна собачье ямки. Если гной не появляется, вскрывают гнойник через кожные разрезы в месте наибольшего скопления гноя.

Флегмоны скуловой области вскрывают через кожный разрез у нижнего края скуловой кости параллельно скуловой дуге.

При флегмоне щечной области руководствуются топографией основных ветвей лицевого нерва, стенонова протока, в соответствии с чем разрезы имеют радиальное направление от козелка уха к наружному углу глазной щели, к крылу носа, углу рта.

Разрезы со стороны предверия рта целесообразны в случаях, когда гной расположен между слизистой оболочкой и щечной мышцей.

При флегмонах щеки в области m.masseter, являющиеся чаще всего распространением паротита последний, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см кпереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями n.facialis; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях.

Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области (паротиты, парафарингиальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции в близи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым путем (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается r.coli, что не вызывает существенных расстройств: иногда может быть поврежден r.marginalis mandibulae, который иннервирует мышцы подбородка.

Инфекция из вместилища околоушной железы может дренироваться через разрез, предложенный Блэром (Blair). Он начинается на уровне нижнего края скуловой дуги на расстоянии 2 см впереди козелка уха, направляется книзу, позади и под углом нижней челюсти. Разрез проникает до капсулы железы.

Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2-3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4-5 см. Разрез не следует делать глубоким, так как здесь можно повредить v.facialis и ductus Stenoni. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. Чаще всего при околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку предверия рта на щечно-челюстной складке.

В височной области выделяют: поверхостную флегмону, расположенную между кожей и височным апоневрозом; срединную - между апоневрозом и височной мышцей; глубокую - под височной мышцей и разлитую, распространяющуюся на все упомянутые слои.

Основным разрезом при вскрытии поверхостных флегмон височной области, является разрез проведенный позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

При глубоких гнойниках височной области разрезы проводят радиально по ходу мышечных волокон и крупных артериальных магистралей.

При разлитой флегмоне целесообразнее вести разрез по границе прикрепления височной мышцы и ее апоневроза, в виде полуокружности.

Что же остается делать, если ветвь лицевого нерва повреждена в области околоушной железы или даже в канале пирамиды височной кости при операциях в области среднего уха?

В таких случаях следует изучить имеющиеся анатомические резервы и приступить к восстановительной операции для устранения паралича мимической мускулатуры.

В основном борьба с параличами лицевого нерва разрешается двумя путями: подсадкой к лицевому нерву отрезков двигательных нервов, расположенных вблизи, или мобилизацией непарализованных мышц.

Бэлленс и Керте в начале ХХ столетия предложили в качестве нервов - доноров использовать n.accessorius и n.hypoglossus.

Для этой цели пересекали n.accessorius у выхода из-под кивательной мышцы и сшивали центральный отрезок его с лицевым нервом, лежащим к периферии от места его повреждения. Таким же способом сшивают n.hypoglossus с лицевым нервом. Однако пересечение n.hypoglossus может повлечь за собой расстройство двигательной функции мышц шеи и языка. Ф.М.Хитров в 1949 г. предложил для нервной пластикилицевого нерва пересадку n.phrenicus.

Трепанация верхнечелюстной пазухи (sinus maxillaris Highmori).

Носовая полость имеет придаточные пазухи, которые сообщаются с различными носовыми ходами.

Над верхней носовой раковиной в полость носа открывается пазуха клиновидной кости (sinus sphenoidalis).

Вверхний носовой ход открываются задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход - отверстия лобной и верхнечелюстной пазухи, передние и средние ячейки лабиринта решетчатой кости. В нижний носовой ход открывается носо-слезный канал.

Передняя стенка гайморовой полости представлена тонкой пластинкой, соответствующей fossa canina. На этой стенке распологается n.infraorbitalis.

Верхняя стенка пазухи одновременно является нижней стенкой глазницы. В толще стенки располагается canalis infraorbitalis с проходящим там сосудисто-нервным пучком.

Нижняя стенка пазухи представлена альвеолярным отростком челюсти, которая соответствует корням 2-го малого и переднего большого коренного зуба.

Внутренняя стенка пазухи прилежит к среднему и нижнему носовым ходам. Стенка нижнего носового хода сплошная, но тонкая. Здесь относительно легко удается пунктировать гайморову пазуху.

Задняя стенка пазухи представлена верхнечелюстным бугром соприкасающимся с крылонебной ямкой, где находятся n.infraorbitalis, ganglion sphenopalatinum, a.maxillaris с ее ветвями. Через эту стенку можно подходить к крылонебной ямке.

При задержке отделяемого слизистой гайморовой полости вследствие закупорки ее отверстия (открывающегося в средний носовой ход) или при различных патологических процессах (кисты, новообразования и пр.) необходимо создать благоприятные условия для оттока в первом случае, и раскрыть пазуху настолько широко, чтобы можно было удалить новообразование ее - во втором случае.

Для создания оттока из гайморовой полости можно прибегнуть к следующим способам:

1. Экстрагируют большой коренной зуб или второй малый и через его лунку, собственно через канал буккального корня вводят троакар, пробурливая лунку в направлении кверху, к середине и кзади.

Через введенный таким образом троакар промывают полость, а отвертие в лунке закрывают штифтами.

2. Изогнутым троакаром прокалывают боковую стенку пазухи в пределах нижнего носового хода (способ Вагнера, Микулича, Лихтвица).

В 1869 г. Вагнер впервые весьма примитиано вскрыл гайморову полость мизинцем продавив тонкую, латеральную носовую стенку со стороны среднего носового хода.

Шеффер первый вскрыл верхнечелюстную полость со стороны нижнего носового хода.

3. Верхнечелюстную пазуху можно вскрыть и через переднюю стенку пазухи в области fossa caninae (способ Дезо - Кюстер - Люкка).

Эта операция позволяет визуально осмотреть пазуху и в случае необходимости выскаблить слизистую, удалить новообразование и пр. Для этого, оттянув кверху верхнюю губу, по переходной складке слизистой, на протяжении между вторым коренным зубом и резцом, проводят разрез до кости. Распатором отслаивают кверху надкостницу, обнажая углубленную площадку fossa caninaе, но в таких пределах, чтобы не повредить n.infraorbitalis, выходящий на 1-2 мм ниже нижнего глазничного края через foramen infraorbitalis. Долотом или фрезой сносят переднюю стенку пазухи до нужных размеров. Для того, чтобы отток происходил не в полость предверия рта, а в нижний носовой ход, шипцами Люэра выкусывается передняя стенка до края aperturaе piriformis. Наложение швов на рану и тампонирование гайморовой полости не обязательно.

Трепанация лобной пазухи (sinus frontalis) по Киллиану Killian).

Лобная пазуха расположена в толще лобной кости соответственно надбровным дугам.

Передняя стенка пазухи представлена надбровным бугром, задняя отностительно тонкая и отделяет пазуху от передней черепной ямки, нижняя стенка составляет часть верхней стенки глазницы и у средней линии тела - часть полости носа, внутренняя стенка является перегородкой, разделяющей правую и левую пазухи. Верхняя и наружная стенка отсутствуют.

Показания к вскрытию лобной пазухи производится по поводу скопления гноя, новообразований в ней, кист, инородных тел и пр.

Техника радикальной операции по Киллиану состоит в удалении передней и нижней стенок пазухи; в случае надобности присоединяется резекция носового отростка верхней челюсти, чем открывается доступ к ячейкам решетчатой кости.

Предварительно тампонируется носовая полость (задняя тампонада). Разрез по длине брови, опускающийся затем на носовой отросток до нижнего конца носовой кости, проникает до надкостницы (щадить n.и a.supraorbitalis).

Растянув края раны, надсекают надкостницу параллельно верхнему краю глазницы и выше его на 5-7 мм; второй разрез надкостницы проводят по самому краю глазницы. Долотом или фрезой сносят переднюю стенку пазухи. Удаляют все перегородки полости, последнюю выскабливают острой ложкой. В лобную пазуху вставляют дренаж, конец которого выводят в отверстие носа. Рану тампонируют. Шов на кожу.

Показаниями к антротомии является гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка (мастоидит). Дополнительно к общехирургическим инструментам нужны долота и стамески из набора Воячека, пуговчатый зонд, костная ложечка Фолькмана. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив кзади на 1 см. Проекция трепанационного треугольника Шипо должна находиться в середине оперативного доступа. Границами треугольника Шипо являются: сверху – продолжение скуловой дуги и область сосцевидного отверстия (место впадения вены в сигмоидальный синус), спереди – задний край наружного слухового прохода и костный выступ (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea). Трепанация сосцевидного отростка выполняется строго параллельно задней стенки наружного слухового хода!

Отделяют распатором надкостницу в области трепанационного треугольника. Долотом снимают наружный слой кости, затем долотом углубляются в направлении параллельно слуховому проходу. При вскрытии пещеры ее полость обследуют пуговчатым зондом, проходя через aditus ad antrum в барабанную полость. Полость пещеры выскабливают острой костной ложечкой, промывают антисептиками и ушивают рану, оставляя дренаж.

3. Колостома и противоестественный задний проход: показания, техника наложения.

Показания: кишечная непроходимость в целях отведения кишечного содержимого (кал и газы), в случае, если радикальная операция для устранения причины, вызвавшей непроходимость в данный момент невозможна. Положение больного на спине. Обезболивание: местная ифильтрац анастезия. Техника операции: брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края раезреза париет брюшины для защиты жиров клетчатки брюшн стенки от ифекций соеден непрерынв швом с краями кожного разреза. В рану выводят участок сигмов кишки 8 см и вшивают его в отверстие, соед стенку кишки частыми узлов шелков швами с пристеночн брюшиной. Просвет кишки вскрывают, если позволяет состояние больного через 2-3 суток, т.е. постле того как образовалось спаяние с висцер и париет брюшиной.Если треб немедлен вскрытие кишки, стенку рассек через все слои в продольн направлении и края ее разреза соед узловыми швами с краями разреза кожи. Цекостомия- наложение калового свища на слепую кишку. Показания:предвар операция перед операцией резекции толст(сигмов) кишки по поводу рака; дополнит операция при резекции сигмов кишки по поводу остр непроходимости-для отведения кала (разгрузочн свищ). Наложени искусст зад прохода. Показания: при опухолях, закрыв просвет нижележащ отделы кишки. Он постоянный если, невозможно удалить прямую кишку или восстановить заднепроход отверстие после радик операции.Техника операции. Обезболивание местное. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края разреза париет брюшины для защиты жиров клетчатки брюшн стенки от ифекций соеден непрерывн швом с краями кожного разреза.В рану выводят часть петли сигмов кишки с брыжейкой. Брыжеечн края обоих колен соед друг с другом узлов шелк швами;привод и отвод колено ложаться параллельно друг другу образуя двустволку. Их стенки соед швами предст собой раздел их перегородку(шпору). Серозн покров кишечн петли по всей окружности соед частыми узлов шелк швами с париет брюшиной, изолируя брюшн полость. Через несколько дней стенку этой петли рассекают поперечн разрезом от одного края до другого. В результате образ 2 отверстия разделен шпорой, кот препятствует переходу кала из центральн колена в периф.

Билет №9

Виды трансплантации тканей и органов. Пересадка почки, сердца, печени.

В мире наиболее часто производят трансплантацию почек (до 50% всех пересадок органов). Показаниями к пересадке почки является: терминальная стадия ХПН, вызванная хроническим гломерулонефритом или инсулинзависимым диабетом; поликистоз почек; гипертензивный нефросклероз; системная красная волчанка. Преимущества пересадки почек перед хроническим гемодиализом очевидны. Наилучшие результаты трансплантации почки наблюдаются, когда реципиент и живой родственный донор имеют идентичные HLA-антигены. Риск для живого донора во время нефрэктомии минимальный, оставшаяся почка умеренно гипертрофируется и полностью замещает функцию удалённой. Донорскую почку обычно пересаживают в подвздошную ямку внебрюшинно. Сосуды почки сшивают с наружными подвздошными артерией и веной. Кососрезанный мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Нормализациядеятельности почки происходит в течение нескольких суток, а явления почечной недостаточности купируются спустя несколько недель. Пересадка сердца занимает второе место после пересадки почек. В качестве донора для пересадки сердца должен быть подобран человек со здоровым сердцем с клинически установленной смертью мозга. Пересадку сердца выполняют в отделениях сердечной хирургии, располагающих опытом проведения искусственного кровообращения с холодовой кардиоплегией. Оперативный доступ – срединная стернотомия. После вскрытия перикарда вводят канюли в нижнюю и верхнюю полые вены для подключения аппарата искусственного кровообращения. Сердце донора и реципиента иссекают почти полностью, оставляя участки задних стенок обоих предсердий (места впадения полых вен в правое предсердие и место впадения лёгочных артерий в левое предсердие). Сердце донора соединяют швами с оставшейся задней стенкой левого предсердия, перегородкой между ними, остатком правого предсердия, аортой и лёгочной артерией реципиента. В специальных центрах пересадки органов применяется трансплантация печени , одна из наиболее сложных и длительных операций. Показанием к пересадке печени является: терминальная стадия цирроза печени, вызванная алкоголем, гепатитом В и С, аутоиммунным гепатитом. Применяют в основном ортотопическую, реже гетеротопическую трансплантации. При ортотопической трансплантации печень реципиента удаляют, на её место пересаживают аллогенную печень донора. Выделенные сосуды печени донора соединяют с нижней полой веной, воротной веной и печёночной артерией реципиента. Желчный проток донорской печени соединяют анастомозом с выключенной по Ру петлёй тощей кишки реципиента. При гетеротопической трансплантации печень реципиента не удаляют.

Показания : гнойное воспаление средн.уха, при распространении гн.восп из полости средн.уха на клетки сосц. Отростка и дальше в полость средн.и задн. Чер.ямок и поперечн.синус

Осложнения: опасность повреждения сигм.синуса, лиц.нерва, полукружн.каналов и верхн.стенки бараб.полости. Во избежании осложнений трепанацию в границах треугольника Шипо и строго параллельно задн.стенке нар.слух.прохода. Выше горизонт.линии, проведенной через верхн.край наружн.слух.прохода вскрыть сосц.отросток нельзя, т.к.можно попасть в средн.черепн.ямку и инфицировать еее состороны сосц.отростка. кпереди от бараб-сосц.щели тоже опасно – м.повредить вертик.часть лиц.нерва. Трепанировать сосц.отросток кзади от пер. края сосц.бугристости, тоже не рекомендуют – м. вскрыть S образный синус.

Техника: дугообразным разрезом рассекают мягк.ткани с надкостницей, отступив 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Надкостницу отслаивают в стороны и обнажают нар.пов-ть сосц.отростка. В пределах треуг. Шипо при помощи долота и молотка удаляют кортикальный слой кости. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Необходимоо широко вскрыть осн.ячейку сосц.отростка(сосц.пещеру) и все прилеж. к ней ячейки, сод.гной. После вскрытия сосц.пещеры ложкой Фолькмана выскабливают грануляции из полости, костную рану тампонируют, кожн рану не зашивают. В случаях распространения гн.процесса из клеток сосц. отростка на средн.ухо через вход в сосц.пещеру к трепанации сосц.отростка добавляют вскрытие полости средн.уха, главным образом верхн.его части – надбарабанного углубления и входа в пещеру. На кожу накладывают 2-3 шва, а в нижн.угол раны вводят дренаж.

Локтевая область и локтевой сустав

Локтевой сустав образован тремя костями – плечевой, лучевой и локтевой так, что лучевая и локтевая кости сочленяются друг с другом и с плечевой.

На плечевой кости имеются:

1. с медиальной стороны – блок, которому соответствует полулунная вырезка на локтевой кости;
2. с латеральной стороны – головка, которой соответствует ямка на головке лучевой кости.

На локтевой кости имеется incisura radialis , сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости.

Таким образом, локтевой сустав представлен тремя суставами с одной полостью и общей капсулой:

1. плечелоктевой (articulatio humeroulnaris ),
2. плечелучевой (articulatio humeroradialis ),
3. лучелоктевойпроксимальный (articulatio radioulnaris proximalis ).

Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.

Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Epicondylus lateralis расположен на 1см, аepicondylus medialis на 2см выше суставной линии.

Капсулу локтевого сустава покрывает спереди – m. brachialis ,

сзади – сухожилие m. triceps и m. anconeus .

Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва , а сзади междуolecranon и epicondylus medialis humeri – локтевой нерв .

Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Синовиальная оболочка сустава не доходит до линии прикрепления фиброзной части капсулы и заворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной оболочкой и фиброзной частью капсулы заполнен рыхлой жировой клетчаткой.

В области лучелоктевого сустава имеется несколько «слабых мест»: первое – направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы (recessus sacciformis ), образующееся вследствие недостаточной выраженности фиброзного слоя капсулы. Второе – представляет задне-верхний отдел капсулы.

Капсулу сустава укрепляют связки:

1. lig. anulare radii – кольцевидная cвязка, охватывающая головку и шейку лучевой кости;
2. lig. collaterale ulnare – связка, идущая от внутреннего надмыщелка к локтевой кости;
3. lig. collaterale radiale – связка, идущая от наружного надмыщелка к локтевой кости.

Особенности локтевого сустава:

1. сложная конфигурация суставных поверхностей костей и тесная связь капсулы с проксимальными отделами костей предплечья приводит к тому, что сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых ее отделах. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка отделяет переднюю часть суставной полости от задней, поэтому вскрытие сустава с целью дренирования должно производиться и спереди, и сзади.
2. задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами защищен только покровами локтевой области, вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка.

Кровоснабжение: rete articulare cubiti , образованная ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris .

Локтевую суставную сеть составляют 4 анастомоза :

1. верхняя локтевая коллатеральная артерия с задней ветвью локтевой возвратной артерии;
2. нижняя локтевая коллатеральная артерия с передней ветвью локтевой возвратной артерии;
3. лучевая коллатеральная артерия с лучевой возвратной артерией;
4. средняя коллатеральная артерия с возвратной межкостной артерией.

Венозный отток – по одноименным венам.

Лимфоотток: в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.

Иннервация: ветви nn. radialis, medianus, et ulnaris .

Грудная клетка. Слои

Границы: Верхняя – вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя – от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до Х ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиальному краю дельтовидной мышцы.

Мастоидит — болезнь, с которой сталкиваются многие люди. Но далеко не каждый человек знает о том, что представляют собой сосцевидные отростки, и где они находятся. Каково строение этой части височной кости? Насколько опасно воспаление этих структур, и чем может быть вызвано заболевание? Этими вопросами интересуются многие люди.

Где находятся сосцевидные отростки?

Сосцевидный отросток представляет собой нижнюю часть височной кости. Если говорить о его расположении, то он находится внизу и сзади от основной части черепа.

Сам отросток имеет форму конуса, основание которого граничит с областью вокруг средней черепной ямки. Верхушка отростка направлена вниз — в ней крепятся некоторые мышцы, в частности грудино-ключично-сосцевидная мышца. Основание конуса граничит с твердой оболочкой головного мозга (именно поэтому инфекционное воспаление данного участка столь опасно, ведь патогенные микроорганизмы могут проникать непосредственно в нервные ткани).

В подкожной клетчатке, которая покрывает эту часть височной кости, находятся лимфатические узлы и сосуды, заушная вена и артерия. Здесь же проходят ветви малого и большого ушного нервов.

Стоит отметить, что сосцевидные отростки могут иметь разную форму. У одних людей они длинные с узким снованием, у других — короткие, но с широким основанием. Эта анатомическая особенность во многом зависит от генетической наследственности.

Строение сосцевидного отростка

Как уже упоминалось, эта часть височной кости по форме напоминает конус. В современной анатомии принято выделять так называемый треугольник Шипо, который находится в передневерхней части отростка. Сзади треугольник ограничен сосцевидным гребешком, а спереди его граница проходит у задней части наружного слухового канала.

Внутренняя структура отростка чем-то напоминают пористую губку, так как здесь есть множество полых ячеек, которые представляют собой не что иное, как воздухоносные придатки барабанной полости. Количество и размер таких ячеек может быть разным и зависит от особенностей роста и развития организма (например, воспаление уха в детском возрасте оставляет свой след на структуре сосцевидного отростка).

В области треугольника Шипо находится самая большая ячейка, именуемая антрумом или пещерой. Это структура образуется в связи с тесным взаимодействием с барабанной полостью и присутствует у каждого человека (в отличие от меньших ячеек, количество которых может варьироваться).

Типы сосцевидных отростков

Как уже упоминалось, сосцевидный отросток височной кости может иметь разную внутреннюю структуру. В первый год жизни младенца происходит формирование антрума. До трех лет идет активная пневматизация внутренних тканей отростка, что сопровождается появлением полых ячеек. Кстати, этот процесс длится в течение всей жизни человека. В зависимости от количества и размеров полостей принято выделять несколько типов строения:

• Пневматические сосцевидные отростки характеризуются образованием крупных ячеек, которые заполняют всю внутреннюю часть этой костной структуры.
• При склеротическом типе внутри отростка практически нет ячеек.
• В диплоэтическом сосцевидном отростке находятся мелкие ячейки, которые содержат в себе небольшое количество костного мозга.

Стоит отметить, что чаще всего врачи обнаруживают следы смешанного формирования полостей в этой части височной кости. Опять же здесь все зависит от генетических особенностей организма, темпов развития, а также наличия травм и воспалительных заболеваний в детском и подростковом возрасте.

Воспаление сосцевидного отростка и его причины

Болезнь, при которой наблюдается воспаление тканей сосцевидных отростков, называют мастоидитом. Чаще всего причиной является инфекция, причем патогенные микроорганизмы могут попадать в эту область черепа разными путями.

Чаще всего подобное заболевание развивается на фоне отитов. Инфекция попадает в сосцевидный отросток височной кости из барабанной полости или слухового прохода. В некоторых случаях воспаление развивается при непосредственной травме черепа в области виска или уха. Источником инфекции могут быть воспаленные лимфатические узлы, находящиеся в этой зоне. Гораздо реже причиной заболевания является системное заражение крови.

Основные симптомы воспаления

Основные признаки мастоидита во многом зависят от степени тяжести и стадии развития заболевания. Например, на начальных этапах отличить воспаление сосцевидного отростка от обыкновенного отита очень сложно.

Пациенты жалуются на острую, стреляющую боль в ухе. Наблюдается повышение температуры, слабость и ломота в теле, головные боли. Появляются выделения из слухового прохода.

При отсутствии терапии или недостаточном лечении (например, слишком быстром прекращении приема антибиотиков) клиническая картина меняется. Сосцевидный отросток уха постепенно наполняется гноем, а под давлением разрушаются костные перегородки между ячейками. Кожа и подкожные ткани за ушной раковиной отекают и краснеют, становятся твердыми, горячими на ощупь. Ушная боль становится сильнее, а из ушного канала выделяются густые гнойные массы.

Воспаление из полостей сосцевидного отростка может распространяться под надкостницу — гной накапливается уже в слое подкожной клетчатки. Довольно часто гнойник разрывается самостоятельно, в результате чего на коже образуется свищ.

Насколько опасным может быть заболевание? Самые распространенные осложнения

Как уже упоминалось, расположен сосцевидный отросток за ухом и граничит с важными органами. Поэтому отсутствие своевременной терапии чревато опасными последствиями. Если очаг прорывается в полость среднего и внутреннего уха, развивается лабиринтит. Воспаление внутреннего уха сопровождается шумом в ушах, снижением слуха, а также поражением органа равновесия, что ведет к нарушению координации движений.

Сосцевидные отростки граничат с твердыми оболочками головного мозга. Инфекция может распространяться на нервные ткани, что приводит к развитию менингитов, энцефалитов, а иногда и абсцессов.

Опасным является проникновение инфекций в сосуды, отвечающие за кровообращение головного мозга — это чревато не только воспалением сосудистых стенок, но также образованием тромбов, закупоркой артерий и даже летальным исходом.

К осложнениям мастоидита можно отнести и поражение лицевого нерва. Ведь сосцевидный отросток за ушами находится очень близко к нервным волокнам.

Как лечат мастоидит?

Как видно, мастоидит — крайне опасное заболевание, поэтому адекватная терапия здесь просто необходима. Любое промедление и попытки самолечения могут повлечь за собой массу опасных осложнений.

Как правило, лечение проводится в условиях стационара, где у врача есть возможность постоянно наблюдать за состоянием пациента. Больным назначают внутривенное введение антибиотиков, помогающих бороться с бактериальной инфекцией. Кроме того, нужно создать условия для свободного выхода гнойных масс из слухового прохода.

Когда нужна трепанация сосцевидного отростка?

К сожалению, консервативная терапия эффективна лишь на начальных стадиях мастоидита. Если гной начал накапливаться в полостях нижней части височной кости, то хирургическое вмешательство простой необходимо. Трепанация сосцевидного отростка начинается с вскрытия костной стенки отростка. После этого хирург с помощью инструментов очищает ткани от гноя, обрабатывает их антисептиками и антибактериальными растворами. Затем устанавливается специальная дренажная система, которая обеспечивает легкое и быстрое удаление выделений, а также местное введение антибиотиков.

Показания к операции : эвакуация гнойного экссудата, удаление грануляций и дренирование образовавшейся полости при воспалительных процессах в нем.

Техника трепанации сосцевидного отростка:

1. Положение больного: на спине с повернутой в здоровую сторону и хорошо фиксированной головой.

2. Хирург левой рукой оттягивает ушную раковину кпереди и проводит дугообразный разрез до кости параллельно прикреплению ушной раковины, отступя кзади от нее 0,5-1 см.

3. Надкостницу вместе с покровами отслаивают кпереди и кзади, после чего выявляется гладкая костная площадка (треугольник Шипо). В передне-верхней части этого треугольника начинают с помощью желобоватого долота и молотка или стамески Воячека сдалбливать поверхностные пластинки кости, направляя инструмент параллельно задней стенки наружного слухового прохода до тех пор, пока не покажется самая крупная ячейка – сосцевидная пещера, сообщающаяся с верхней полостью (трепанация произведена правильно, если зонд из сосцевидной пещеры попадает в барабанную полость).

4. Расширяя с осторожностью трепанационную рану, вскрывают в пределах треугольника другие пораженные костные ячейки, пока не образуется одна общая полость.

5. Патологически измененные ткани (гной, грануляции) удаляют, полость осушают и оставляют дренаж.

6. Накладывают швы на кожу.

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ.

Разрезы при флегмонах шеи.

Классификация флегмон шеи:

1. Поверхностные – распространяются в подкожную клетчатку грудной стенки

2. Глубокие:

а) внутрифасциальные – распространяются между листками первой фасции вниз к молочной железе

б) подфасциальные – распространяются позади молочной железы

3. Во влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (опасность возникновения мастоидита Бецольда с переходом в гнойный мастоидит)

4. В надгрудинном и надключичном пространстве – распространяется в область переднего средостения

5. В дне полости рта – распространяется в окологлоточное пространство и подчелюстную ямку по ходу сосудов

6. В предвисцеральном пространстве – распространяется в переднее средостение

7. В позадивисцеральном пространстве – распространяется в заднее средостение

8. В предпозвоночном пространстве – распространяется в заднее средостение

Вскрытие гнойных процессов шеи определяется их локализацией:

а) подкожная клетчатка передней области - поперечные разрезы через центр флюктуации

б) латеральный треугольник шеи - разрез кожи длиной 2 см параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; при распространении процесса в подтрапециевидное пространство – контрапертура у остистых отростков позвонков

в) влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (абсцесс Бецольда): по заднему краю мышцы в верхней ее трети

г) сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи (флегмона Дюпюитрена)

1) изолированная флегмона - разрез по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в пределах наибольшей припухлости

2) распространенная флегмона – разрезы де Кервена (по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы + поперечный разрез над ключицей и параллельно ей до переднего края трапециевидной мышцы) или Кютнера (по переднему края грудино-ключично-сосцевидной мышцы + поперечный разрез книзу и кзади от сосцевидного отростка)

3) широкая флегмона – поражение сосудистого пучка с двух сторон – два параллельных разреза по боковым сторонам трахеи

д) превисцеральное пространство - поперечный (воротникообразный) разрез между правой и левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцей

е) дна полости рта и подподбородочного треугольника – продольный разрез от подбородочной ости до тела подъязычной кости или поперечный (воротникообразный) разрез

ж) поднижнечелюстной треугольник – разрез на 2 см ниже горизонтальной ветви нижней челюсти

з) позадивисцеральное пространство – разрез вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (заглоточный абсцесс может вскрываться из ротовой полости путем прокола или продольного разреза места наибольшего выпячивания гнойника)

и) надгрудинное межапоневротическое пространство – поперечный разрез кожи на 1,5 см выше вырезки грудины между грудинно-ключично-сосцевидными мышцами или продольный разрез по срединной линии.