Огибающая ветвь сердца. Особенности кровоснабжения сердца и возможности ЭКГ диагностики уровня окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии. Кровоснабжение сердца. Диагностика коронарных сосудов

Кровоснабжение сердца осуществляется двумя артериями: левой и правой коронарной артериями.

Левая коронарная артерия (ЛКА) отходит на уровне левого синуса аорты. Направляясь к левой части венечной борозды, позади легочного ствола делится на две ветви: переднюю нисходящую артерию (переднюю межжелудочковую ветвь) и левую огибающую ветвь . В 30-37 % случаев здесь отходит третья ветвь - промежуточная артерия (ramus intermedius), пересекающая косо стенку левого желудочка.

Ветви ЛКА васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние отделы межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Передняя нисходящая артерия (ПНА) спускается по передней межжелудочковой борозде к верхушке сердца. На своем пути она отдает передние септальные (S1-S3) ветви, которые отходят от передней нисходящей артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, анастомозируя с ветвями задней нисходящей ветви (задней нисходящей артерии). Кроме септальных, ПНА отдает одну или несколько ветвей - диагональные артерии (D1-D3). Они нисходят вдоль переднелатеральной поверхности левого желудочка, васкуляризируя переднюю стенку и прилежащие к ней отделы боковой стенки левого желудочка.

ПНА кровоснабжает переднюю часть межжелудочковой перегородки и правую ножку пучка Гиса (через септальные ветви), переднюю стенку ЛЖ (через диагональные ветви). Часто (80%) верхушку и частично - нижнедиафрагмальную стенку.

Левая огибающая ветвь (ЛОГ) следует по левой части венечной борозды и у заднего ее отдела переходит на диафрагмальную поверхность сердца. В 38% случаев ее первой ветвью является артерия синусно-предсердного узла . Далее, от ЛОГ отходит одна крупная или до трех более мелких ветвей - артерия (ветви) тупого края (ОМ). Эти важные ветви питают свободную стенку левого желудочка. При переходе на диафрагмальную поверхность ЛОГ дает заднебазальную ветвь левого желудочка , питающую переднюю и задние стенки левого желудочка. В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, ЛОГ постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю нисходящую ветвь (заднюю межжелудочковую ветвь). ЛОГ образует также важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия и большая анастомозирующая артерия ушка .

ЛОГ кровоснабжает большую часть боковой стенки ЛЖ; васкуляризация передней базальной части, средних и апикальных участков ЛЖ осуществляется совместно с ПНА. Часто ЛОА кровоснабжает нижнюю часть боковой стенки за исключением случаев доминирования ПКА. При доминировании ЛОГ васуляризурует значительную часть нижней стенки.

Правая коронарная артерия (ПКА) отходит от правого аортального синуса и проходит в правой венечной борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь - конусную артерию . Она следует вверх и вперед в направлении ПНА. Васкуляризирует переднюю стенку правого желудочка и может участвовать в кровоснабжении передней части межжелудочковой перегородки. Второй ветвью ПКА до 59% случаев является артерия синусного узла , отходящая назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия и достигающей верхней полой вены, окружая ее устье. В 37% случаев артерия синоатриального узла являяется ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение синоатриального узла из двух артерий (как от ПКА, так и от ЛОГ). Кровоснабжает синусовый узел, большую часть межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия. В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от ПКА отходит правожелудочковая (ПЖ) краевая ветвь (ветви), которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем ПКА переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где лежит в глубине заднего отдела венечной борозды. Здесь она отдает веточки к задней стенке правого предсердия и правого желудочка: промежуточная предсердная ветвь и артерию атриовентрикулярного узла. На диафрагмальной поверхности ПКА доходит до задней межжелудочковой борозды сердца, в которой спускается в виде задней нисходящей артерии . Примерно на границе средней и нижней третей она погружается в толщу миокарда. Кровоснабжает задний отдел межжелудочковой перегородки и задние стенки как правого так и левого желудочков. Примерно у 20% случаев ПКА формирует заднебоковые ветви левого желудочка . Это терминальный отдел правой венечной артерии - ветви питают заднедиафрагмальную поверхность левого желудочка.

Ветви ПКА васкуляризируют: правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, частично - заднебазальные отделы, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

ТИПЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ СЕРДЦА

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространенение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца. Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит безсосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд "крест" (crux). В зависимости от того, какая из артерий - ПКА или ЛОГ достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигшая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь (заднюю нисходящую артерию), которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.

Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца ПКА обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а ЛОГ выражено слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца ПКА бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности ПЖ, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности ЛЖ получают кровь из хорошо выраженной крупной ЛОГ.

Кроме того, выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения , при котором ПКА и ЛОГ вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ОККЛЮЗИИ ИНФАРКТ-СВЯЗАННОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ.

I. Наиболее выраженный подъем сегмента ST в грудных, I, aVL.

• 1. Окклюзия ЛПН проксимальнее 1-ой септальной (S1) и диагональной (D1) ветвью. Обширное поражение переднеперегородочной зоны. Подъем ST в отведениях V1-V4 и aVR. Снижение ST в отведениях II, II, aVF, часто в V5-V6. Блокада ПНПГ с зубцом Q. Чем больше выражен подъем в aVR, тем больше вовлечена перегородка.
• 2. Окклюзия ЛПН проксимальнее D1, но дистальнее S1 . Поражена переднеперегородочная или обширная передняя область. Подъем ST от V2 до V5-6,I, aVL. ST снижен в отведениях II, III, aVF.
• 3. Окклюзия ЛПН дистальнее D1 и S1 . Изменения верхушечной области.

ST поднят в V2 V4-5, I, aVL. Небольшой подъем (<2мм) ST в отведениях II, III (II>III), aVF.

• 4. Окклюзия ЛПН проксимальнее S1, но дистальнее D1 . Изменения переднеперегородочной области. Подъем ST от V1 до V4-5 и aVR. Небольшой подъем ST во II, III. ST снижен в V6.
• 5. Селективная окклюзия D1 . Ограниченная переднебоковая область. Подъем ST в I, aVL, иногда V2-V5-6. Снижение ST II, III (III>II), aVF.
• 6. Селективная окклюзия S1 . Перегородочная область. ST поднят в V1-V2,aVR. Снижение ST в I, II, III (II>III), aVF, V6.

II. Наиболее выраженный подъем сегмента ST в нижних и/или боковых отведениях.

• 7. Окклюзия ПКА проксимальнее ПЖ краевых ветвей . Нижняя стенка и/или нижняя часть перегородки, повреждение правого желудочка. Подъем ST во II, III, aVF (III>II). Снижение ST в I, aVL. Подъем ST в V4R с положительным Т. ST на изолинии или небольшой подъем в V1.
• 8. Окклюзия ПКА дистальнее краевых ПЖ ветвей . Нижняя стенка и/или нижняя часть перегородки. Подъем ST во II, III, aVF (III>II). Снижение ST в I, aVL. Снижение ST в V1-3. При очень малой зоне поражения почти нет ST в V1-V2.
• 9. Окклюзия доминирующей ПКА . Большая часть нижнебоковой зоны.

Подъем ST во II, III, aVF (III>II). Снижение ST в V1-3> подъема ST во II, III, aVF. При проксимальной окклюзии ПКА ST в V1-V3 изоэлектрический или слегка поднят. Cнижение ST в I, aVL (aVL >I). ST поднят в V5-V6 >2 мм.

• 10. Окклюзия ЛОГ проксимальнее первой ОМ ветви . Боковая и нижняя стенки, особенно нижнебазальная часть. Депрессия ST в V1-V3 более выражена, чем подъем ST в нижних отведениях. Подъем ST во II, III, aVF (II>III). Обычно подъем ST V5-V6. Подъем ST в I, aVL (I >aVL).
• 11. Окклюзия первой тупоугольной краевой (ОМ) артерии. Боковая стенка. Часто подъем ST в I, aVL, V5-V6 и/или II, III, aVF. Обычно небольшой. Часто небольшая депрессия ST в V1-V3.
• 12. Окклюзия доминирующей ЛОГ. Большая часть нижнебоковой зоны.

Подъем ST во II, III, aVF (II >/= III) часто больше, чем депрессия ST в V1-V3. Возможно снижение ST в aVL, но не в I. Подъем ST в V5-V6 иногда очень выражен.

Статья

Введение. Мышечный мост (ММ), частично перекрывающий просвет коронарной артерии, является врожденным анатомическим вариантом и чаще встречается в ПМЖВ. ММ обусловливает развитие ИБС посредством двух независимых механизмов, зависящих от его анатомических особенностей (протяженность, толщина, локализация). Одним из механизмов является прямая механическая компрессия ПМЖВ в момент систолы, способствующая отсрочке диастолической релаксации артерии, снижает резерв кровотока и выраженность перфузии. Второй механизм - усиление прогрессии коронарного атеросклероза, обусловливающего стеноз ПМЖВ проксимальнее ММ, вследствие эндотелиального повреждения на фоне аномальной гемодинамики (ретроградный кровоток к устью ПМЖВ в систолу). Анатомические особенности ММ связаны с выбором тактики и исходом вмешательства у пациентов с ИБС. Так, в случаях стентирования по поводу атеросклеротической бляшки, расположенной проксимальнее ММ, возможно позиционирование части стента в области ММ, что увеличивает частоту отдаленных неблагоприятных исходов, обусловленных, в основном, нарушениями в области стентированного участка ММ. Т.о. анатомические особенности ММ необходимо учитывать при диагностике и выборе тактики лечения ИБС у пациентов, имеющих данную анатомическую особенность.

Цель исследования. Определить влияние степени систолической компресии ПМЖВ, обусловленной ММ, на частоту сердечно-сосудистых событий в ближайшем и отдаленном периоде после стентирования атеросклеротического поражения, расположенного проксимальнее ММ.

Материал и методы. В проспективное исследование было включено 17 пациентов с ИБС, которым в период с января 2012 по август 2013 года было выполнено стентирование ПМЖВ. Критериями включения явились: наличие ММ в средней трети ПМЖВ и стеноза, расположенного проксимальнее ММ. При позиционировании стентов использовалось ВСУЗИ с целью профилактики непреднамеренного стентирования части ММ. Ангиографическая эффективность стентирования оценивалась непосредственно после процедуры, а также по истечении 6 месяцев. Учитывали непосредственные результаты: развитие инфаркта миокарда (ИМ) в ближайшем периоде после стентирования, а также наличие и степень остаточного стеноза. В качестве отдаленных клинических результатов оценивались степень стеноза стента в зависимости от исходной степени систолической компрессией артерии, а также наличие осложнений (инфаркт миокарда, потребность в повторной реваскуляризации в данной локализации, летальные исходы). Наличие и степень остаточного стеноза определяли при контрольной ангиографии и ВСУЗИ непосредственно после стентирования и спустя 6 месяцев. В рамках настоящего исследования были использованы стенты только с лекарственным покрытием.

Статистическую обработку результатов выполняли в пакете прикладных программ Statistica 7.0, данные представлены в виде «Медиана (стандартное отклонение)». Различия частот исходов определяли с использованием критериев Фишера и c 2. различия несвязанных групп по количественным признакам оценивали с помощью критерия Манна-Уитни.

Результаты. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 56,6 (4,7) года, количество мужчин - 13. По результатам коронароангиографии (КАГ) миокардиальный мост с максимальной степенью сужения в систолу более 50% отмечался у 8 пациентов (группа I, мужчин — 6, женщин — 2), и менее 50% — у 9 пациентов (группа II, мужчин — 7, женщин — 2), различие групп по половому составу и возрасту не было клинически значимым (р(c 2)= 0,66, р(U)= 0,45 соответсвенно). У всех пациентов после имплантации стента отмечалось восстановление оптимального антеградного кровотока.

Неблагоприятных исходов в ближайшем периоде (острых нарушений коронарного кровообращения, диссекций артерии и проч.) в обеих группах зафиксировано не было.

На протяжении 6-месячного наблюдения у пациентов как I, так и II группы, не было отмечено острых коронарных событий или потребности в повторной реваскуляризации миокарда.

В отдаленном периоде частота рестенозов стентов не различалась в группах пациентов с разной степенью систолической компрессии артерии: так, в группе 1 рестеноз имел место у 2 пациентов, а в группе 2 - у 1 пациента (р(c 2)= 0,55).

Выводы. Обязательным условием при стентировании ПМЖВ, имеющей дистально расположенный ММ, является использование ВСУЗИ для контроля позиционирования стента. Не было выявлено влияния степени систолической компрессии ПМЖВ (более или менее 50%), обусловленной миокардиальным мостом, на частоту неблагоприятных событий после выполнения коронарного стентирования в области проксимально расположенной атеросклеротической бляшки. Необходимо дальнейшее изучение соотношения анатомических параметров ММ и частоты рестенозов стентов, имплантированных по поводу проксимального атеросклеротического поражения ПМЖВ.

Коронарное кровообращение. Левая коронарная артерия

Анатомия коронарного кровообращения весьма вариабельна. Особенности коронарного кровообращения каждого человека неповторимы, как отпечатки пальцев, поэтому и каждый инфаркт миокарда «индивидуален». Глубина и распространённость инфаркта зависят от переплетения многих факторов, в частности от врождённых анатомических особенностей коронарного русла, степени развития коллатералей, выраженности атеросклеротического поражения, наличия «продромов» в виде стенокардии, впервые возникшей в течение предшествующих инфаркту суток (ишемическая «тренировка» миокарда), спонтанной либо ятрогенной реперфузии и др.

Как известно, сердце получает кровь из двух венечных (коронарных) артерий: правой венечной артерии и левой венечной артерии [соответственно a. coronaria sinistra и left coronary artery (LCA)]. Это первые ветви аорты, которые отходят от правого и левого её синусов.

Ствол ЛКА [по-английски - left main coronary artery (LMCA)] отходит от верхней части левого синуса аорты и идёт позади лёгочного ствола. Диаметр ствола ЛКА составляет от 3 до 6 мм, протяженность - до 10 мм. Обычно ствол ЛКА делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМВ) и огибающую (рис. 4.11). В 1/3 случаев ствол ЛКА делится не на два, а на три сосуда: переднюю межжелудочковую, огибающую и срединную (промежуточную) ветви. В этом случае срединная ветвь (ramus medianus) располагается между передней межжелудочковой и огибающей ветвями ЛКА.

Этот сосуд - аналог первой диагональной ветви (см. ниже) и обычно снабжает переднебоковые отделы левого желудочка.

Передняя межжелудочковая (нисходящая) ветвь ЛКА следует по передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении верхушки сердца. В англоязычной литературе этот сосуд называют левой передней нисходящей артерией: left anterior descending artery (LAD). Мы будем придерживаться более точного анатомически (F. H. Netter, 1987) и принятого в отечественной литературе термина «передняя межжелудочковая ветвь» (О. В. Федотов и др. 1985; С. С. Михайлов, 1987). В то же время при описании коронарограмм лучше использовать термин «передняя межжелудочковая артерия», чтобы упростить название её ветвей.

Главные ветви последней - перегородочные (проникающие, септальные) и диагональные. Перегородочные ветви отходят от ПМВ под прямым углом и углубляются в толщу межжелудочковой перегородки, где анастомозируют с аналогичными ветвями, отходящими снизу от задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (ПКА). Эти ветви могут отличаться по количеству, длине, направлению. Иногда встречается крупная первая перегородочная ветвь (идущая либо вертикально, либо горизонтально - как бы параллельно ПМВ), от которой отходят веточки к перегородке. Отметим, что из всех областей сердца межжелудочковая перегородка сердца обладает самой густой сосудистой сетью. Диагональные ветви ПМВ проходят по переднебоковой поверхности сердца, которую и кровоснабжают. Таких ветвей бывает от одной до трёх.

В 3/4 случаев ПМВ не заканчивается в области верхушки, а, огибая последнюю справа, заворачивается на диафрагмальную поверхность задней стенки левого желудочка, кровоснабжая соответственно как верхушку, так и частично заднедиафрагмальные отделы левого желудочка. Именно этим объясняется появление на ЭКГ зубца Q в отведении aVF у больного с обширным передним инфарктом. В остальных же случаях, оканчиваясь на уровне или не доходя до верхушки сердца, ПМВ не играет существенной роли в её кровоснабжении. Тогда верхушка получает кровь от задней межжелудочковой ветви ПКА.

Проксимальным участком передней межжелудочковой ветви (ПМВ) ЛКА называют отрезок от устья этой ветви до отхождения первой перегородочной (проникающей, септальной) ветви или же до отхождения первой диагональной ветви (менее строгий критерий). Соответственно средний участок - это отрезок ПМВ от конца проксимального участка до отхождения второй либо третьей диагональной ветви. Далее располагается дистальный участок ПМВ. Когда есть только одна диагональная ветвь, границы среднего и дистального участков определяются приблизительно.

Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии

Информация, релевантная «Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии»

Огибающая ветвь левой коронарной артерии отходит от ствола под ушком левого предсердия. Продолжается влево и кзади в левой части венечной борозды. После отхождения нескольких задних левожелудочковых ветвей, которые опускаются к тупому краю сердца параллельно диагональным ветвям, отходящим от передней межжелудочковой ветви, огибающая ветвь левой коронарной артерии «отдает» ветвь тупого края

Устье левой коронарной артерии открывается в стенке восходящей аорты в верхней части левого коронарного синуса, несколько кпереди, в пространстве между ЛА и ушком левого предсердия. Ствол левой коронарной артерии (сегмент левой коронарной артерии от устья до места ее деления на переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь левой коронарной артерии) может иметь различную длину. Может

От правого коронарного синуса отходят 5-6 мелких артерий, питающих переднюю поверхность правого и левого предсердий. Устье правой коронарной артерии открывается в передней стенке восходящей части дуги аорты в средней части правого коронарного синуса и располагается несколько ниже устья левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия продолжается вправо и проходит в правой части AV-борозды.

Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой ветви под прямым углом и глубоко проникают в межжелудочковую перегородку. Количество септальных ветвей может быть различным. Иногда первая септальная ветвь имеет диаметр, достаточный для проведения ангиопластики и стентирования. Наличие септальных ветвей в крупной артерии подтверждает, что это передняя межжелудочковая ветвь. Часто именно этот

Кровоснабжение сердца человека осуществляется тремя практически равноценными сосудами. Таковыми являются передняя межжелудочковая и огибающая ветви левой коронарной артерии, образующиеся при перекалибровке ствола левой коронарной артерии, а также правая коронарная

АНАТОМИЯ Миокард обеспечивают кровью правая и левая коронарные артерии (рис. 19-10). Направление артериального кровотока в сердце - от эпикарда к эндокарду. После перфузии миокарда кровь возвращается в правое предсердие через коронарный синус и передние вены сердца. Небольшое количество крови возвращается непосредственно в камеры сердца через тебезиевы вены. Правая коронар- ная артерия в норме

Очередность, в которой происходит дилатация коронарных стенозов, напрямую связана с безопасностью и эффективностью ангиопластики. Полные окклюзии, которые обеспечиваются коллатералями из других артерий, дилатируют в первую очередь, затем дилатации подвергают гемодинамически значимые стенозы в артериях, которые кровоснабжают другую часть миокарда. Если основной гемодинамический стеноз расположен в

Главным источником кровоснабжения сердца являются венечные артерии (рис. 1.22). Левая и правая венечные артерии ответвляются от начальной части восходящей аорты в левом и правом синусах. Расположение каждой венечной артерии варьирует как по высоте, так и по окружности аорты. Устье левой венечной артерии может находиться на уровне свободного края полулунной заслонки (42,6% наблюдений), выше или

Проводниковые катетеры. Чаще всего устье правой коронарной артерии достаточно успешно катетеризируют при помощи катетеров типа Judkins Right и Amplatz Right или Hockey Stick - для левой коронарной артерии. Для устья левой коронарной артерии, огибающей ветви, боковых ветвей и других основных артерий в системе левой коронарной артерии, как правило, используют проводниковый катетер типа Judkins

Сердце человека кровоснабжается левой и правой коронарными артериями, которые отходят от восходящего отдела дуги аорты в левом и правом коронарных синусах (рис. 1.60-1.62). Наиболее достоверным методом прижизненной визуализации коронарных артерий в настоящее время является коронарография. Анализ атеросклеротических поражений, выявленных на коронарограммах, определяет тактику лечения больных с

ЧТКА устья коронарной артерии можно рассматривать как ангиопластику стеноза, расположенного в месте образования артерии (аортокоронарное соустье) или ее ветви (устье боковой ветви) (рис. 1.110а, б). Например, первая диагональная ветвь, отходящая от передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и имеющая стеноз в месте отхождения - стеноз устья первой диагональной ветви. Стенозом устья

Из сказанного выше понятно, что ЛКА снабжает кровью значительно больший как по объему, так и по значению массив сердца. Однако принято рассматривать, какой тип кровоснабжения (левовенечный, правовенечный или равномерный) присутствует у больного. Речь идет о том, из какой артерии в конкретном случае сформирована задняя межжелудочковая артерия, зоной кровоснабжения которой является задняя треть

Сокращения сердца вызываются электрическими импульсами, которые зарождаются в проводниковой системе - это специализированная видоизменённая ткань сердца. В норме импульсы зарождаются в синусовом узле, проходят через предсердия и достигают атрио-вентрикулярного узла (А-В), затем проводятся в желудочки через правую и левую ножку пучка Гиса и сеть волокон Пуркинье и достигают сократительных клеток

Аномалии коронарных артерий редкие. Распространенность этих аномалий в общей популяции неизвестна. По разным данным, их выявляют у 0,3-1,2% пациентов, прошедших коронарографию. Наиболее частая коронарная аномалия - а. сircumflеха (как правило, сосуд отходит от правого коронарного синуса). В этой группе не отмечали неблагоприятных событий. Однако начало левой коронарной артерии от правого или

В клинических наблюдениях в течение 1 года-3 лет пациентов после АКШ и ангиопластики не отмечены серьезные различия по таким показателям, как смертность, ИМ, толерантность к физической нагрузке. Однако, сравнивая результаты АКШ и коронарной ангиопластики, необходимо отметить, что в группе ЧТКА больше пациентов с рекуррентной стенокардией, чем в группе АКШ (30-40% в сравнении с 20-25%), в 3-10 раз

Анатомия коронарного кровообращения весьма вариабельна. Особенности коронарного кровообращения каждого человека неповторимы, как отпечатки пальцев, поэтому и каждый инфаркт миокарда "индивидуален". Глубина и распространённость инфаркта зависят от переплетения многих факторов, в частности от врождённых анатомических особенностей коронарного русла, степени развития коллатералей, выраженности атеросклеротического поражения, наличия "продромов" в виде стенокардии, впервые возникшей в течение предшествующих инфаркту суток (ишемическая "тренировка" миокарда), спонтанной либо ятрогенной реперфузии и др.

Как известно, сердце получает кровь из двух венечных (коронарных) артерий: правой венечной артерии и левой венечной артерии [соответственно a. coronaria sinistra и left coronary artery (LCA)]. Это первые ветви аорты, которые отходят от правого и левого её синусов.

Ствол ЛКА [по-английски - left main coronary artery (LMCA)] отходит от верхней части левого синуса аорты и идёт позади лёгочного ствола. Диаметр ствола ЛКА составляет от 3 до 6 мм, протяженность - до 10 мм. Обычно ствол ЛКА делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМВ) и огибающую (рис. 4.11). В 1/3 случаев ствол ЛКА делится не на два, а на три сосуда: переднюю межжелудочковую, огибающую и срединную (промежуточную) ветви. В этом случае срединная ветвь (ramus medianus) располагается между передней межжелудочковой и огибающей ветвями ЛКА.
Этот сосуд - аналог первой диагональной ветви (см. ниже) и обычно снабжает переднебоковые отделы левого желудочка.

Передняя межжелудочковая (нисходящая) ветвь ЛКА следует по передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении верхушки сердца. В англоязычной литературе этот сосуд называют левой передней нисходящей артерией: left anterior descending artery (LAD). Мы будем придерживаться более точного анатомически (F. H. Netter, 1987) и принятого в отечественной литературе термина "передняя межжелудочковая ветвь" (О. В. Федотов и др., 1985; С. С. Михайлов, 1987). В то же время при описании коронарограмм лучше использовать термин "передняя межжелудочковая артерия", чтобы упростить название её ветвей.

Главные ветви последней - перегородочные (проникающие, септальные) и диагональные. Перегородочные ветви отходят от ПМВ под прямым углом и углубляются в толщу межжелудочковой перегородки, где анастомозируют с аналогичными ветвями, отходящими снизу от задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (ПКА). Эти ветви могут отличаться по количеству, длине, направлению. Иногда встречается крупная первая перегородочная ветвь (идущая либо вертикально, либо горизонтально - как бы параллельно ПМВ), от которой отходят веточки к перегородке. Отметим, что из всех областей сердца межжелудочковая перегородка сердца обладает самой густой сосудистой сетью. Диагональные ветви ПМВ проходят по переднебоковой поверхности сердца, которую и кровоснабжают. Таких ветвей бывает от одной до трёх.

В 3/4 случаев ПМВ не заканчивается в области верхушки, а, огибая последнюю справа, заворачивается на диафрагмальную поверхность задней стенки левого желудочка, кровоснабжая соответственно как верхушку, так и частично заднедиафрагмальные отделы левого желудочка. Именно этим объясняется появление на ЭКГ зубца Q в отведении aVF у больного с обширным передним инфарктом. В остальных же случаях, оканчиваясь на уровне или не доходя до верхушки сердца, ПМВ не играет существенной роли в её кровоснабжении. Тогда верхушка получает кровь от задней межжелудочковой ветви ПКА.

Проксимальным участком передней межжелудочковой ветви (ПМВ) ЛКА называют отрезок от устья этой ветви до отхождения первой перегородочной (проникающей, септальной) ветви или же до отхождения первой диагональной ветви (менее строгий критерий). Соответственно средний участок - это отрезок ПМВ от конца проксимального участка до отхождения второй либо третьей диагональной ветви. Далее располагается дистальный участок ПМВ. Когда есть только одна диагональная ветвь, границы среднего и дистального участков определяются приблизительно.

Учебное видео кровоснабжения сердца (анатомии артерий и вен)

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы

Сердце – важнейший орган для поддержания жизни человеческого организма. Посредством своих ритмичных сокращений оно разносит кровь по всему телу, обеспечивая питание всех элементов.

За насыщение кислородом самого сердца отвечают коронарные артерии . Другое распространённое их название - венечные сосуды.

Цикличное повторение такого процесса обеспечивает бесперебойное кровоснабжение, что поддерживает сердце в рабочем состоянии.

Коронары – это целая группа сосудов, которые кровоснабжают сердечную мышцу (миокард). Они доносят богатую кислородом кровь ко всем участкам сердца.

Отток, обеднённой его содержанием (венозной) крови, осуществляют на 2/3 большая вена, средняя и малая, которые вплетены в единый обширный сосуд – венечный синус. Остаток выводится передними и тебезиевыми венами.

При сокращении сердечных желудочков затвор отгораживает артериальный клапан. Коронарная артерия в этот момент почти полностью заблокирована и кровообращение в этой области прекращается.

Поступление крови возобновляется после раскрытия входов в артерии. Заполнение синусов аорты происходит из-за невозможности возвращения крови в полость левого желудочка, после его расслабления, т.к. в это время перекрываются заслонки.

Важно! Коронарные артерии – это единственно возможный для миокарда источник поступления крови, поэтому любое нарушение их целостности или механизма работы очень опасно.

Схема строения сосудов коронарного русла

Строение коронарной сети имеет разветвлённую структуру: несколько больших ответвлений и множество более мелких.

Артериальные ветви берут своё начало от луковицы аорты, сразу после заслонки аортального клапана и, огибая поверхность сердца, осуществляют кровоснабжение его разных отделов.

Эти сосуды сердца состоят из трёх слоёв:

• Начальный – эндотелий;
• Мышечный волокнистый слой;
• Адвентиция.

Такая многослойность делает стенки сосудов очень эластичными и прочными . Это способствует правильному кровотоку даже в условиях высокой нагрузки на сердечно-сосудистую систему, в т.ч., при интенсивных занятиях спортом, которые увеличивают скорость движения крови до пяти раз.

Виды коронарных артерий

Все сосуды, составляющие единую артериальную сеть, исходя из анатомических подробностей их расположения, разделяют на:

1. Основные (эпикардиальные)
2. Придаточные (остальные ответвления):

• Правая коронарная артерия . Её основная обязанность – это питание правого сердечного желудочка. Частично снабжает кислородом стенку левого сердечного желудочка и общую перегородку.
• Левая коронарная артерия . Осуществляет приток крови во все другие сердечные отделы. Она представляет собой разветвление на несколько частей, число которых зависит от личностных характеристик конкретного организма.
• Огибающая ветвь . Является ответвлением от левой части и питает перегородку соответствующего желудочка. Она подвержена усиленному истончению при наличии малейших повреждений.
• Передняя нисходящая (большая межжелудочковая) ветвь. Тоже исходит из левой артерии. Составляет основу поступления питательных веществ для сердца и перегородки между желудочками.
• Субэндокардиальные артерии . Они считаются частью общей коронарной системы, но проходят в глубине сердечной мышцы (миокарда), а не на самой поверхности.

Все артерии находятся непосредственно на поверхности самого сердца (кроме субэндокардиальных сосудов). Их работа регулируется собственными внутренними процессами, которые также контролируют точный объём крови, поставляемый для миокарда.

Варианты доминантного кровоснабжения

Доминирующие, питающие заднюю нисходящую ветвь артерии, которые могут быть как правыми, так и левыми.

Определяют общий тип кровоснабжения сердца:

• Правое кровоснабжение является доминантным, если эта ветвь отходит от соответствующего сосуда;
• Левый тип питания возможен, если задняя артерия – это ответвление от огибающего сосуда;
• Сбалансированным можно считать кровоток, если он поступает одновременно из правого ствола и из огибающей ветви левой коронарной артерии.

Справка. Преобладающий источник питания определяется на основании общего поступления кровотока именно к предсердно-желудочковому узлу.

В подавляющем большинстве случаев (около 70%) у человека наблюдается доминанта правого кровоснабжения. Равноценная работа обеих артерий присутствует у 20% людей. Левое доминантное питание через кровь проявляется только в оставшихся 10% случаев.

Что такое коронарная сердечная болезнь?

Ишемической болезнью сердца (ИБС), также именуемой коронарной (КБС), называют любое заболевание, связанное с резким ухудшением кровоснабжения сердца, вследствие недостаточной деятельности коронарной системы.

ИБС может иметь как острую форму, так и хроническую.

Наиболее часто она проявляется на фоне атеросклероза артерий, возникающего из-за общего истончения или нарушения целостности сосуда.

В месте повреждения формируется бляшка, которая постепенно увеличивается в размерах, сужает просвет и тем самым препятствует нормальному течению крови.

В список коронарных болезней входит:

• Стенокардия;
• Аритмия;
• Эмболия;
• Артериит;
• Сердечный инфаркт;
• Искажение коронарных артерий;
• Смерть вследствие остановки сердца.

Для ишемической болезни характерны волнообразные скачки общего состояния, при которых хроническая фаза стремительно переходит в острую фазу и наоборот.

Как определяются патологии

Коронарные заболевания проявляются тяжёлыми патологиями, начальная форма которых – это стенокардия. Впоследствии она развивается в более серьёзные заболевания и для наступления приступов уже не требуется сильного нервного или физического напряжения.

Стенокардия

Схема изменения коронарной артерии

В обиходе подобное проявление ИБС иногда называют «жабой на груди». Это связано с возникновением приступов удушья, которые сопровождаются болью.

Изначально симптомы дают о себе знать в области грудной клетки, после чего распространяются на левую часть спины, лопатку, ключицу и нижнюю челюсть (редко).

Болевые ощущения – это результат кислородного голодания миокарда, обострение которого происходит в процессе физической, умственной работы, волнения или переедания.

Инфаркт миокарда

Сердечный инфаркт – это очень серьёзное состояние, сопровождающееся отмиранием отдельных частей миокарда (некроз). Это происходит из-за сплошного прекращения или неполного поступления крови в орган, которое, чаще всего, возникает на фоне формирования тромба в венечных сосудах.

Блокировка коронарной артерии

• Острая боль в груди, которая отдаётся в соседние области;
• Тяжесть, скованность дыхания;
• Дрожь, мышечная слабость, потливость;
• Коронарное давление сильно понижено;
• Приступы тошноты, рвота;
• Страх, внезапные панические атаки.

Часть сердца, подвергшаяся некрозу, не выполняет своих функций, а оставшаяся половина продолжает свою работу в прежнем режиме. Это может стать причиной разрыва мёртвого участка. Если человеку не оказать срочную врачебную помощь, то высок риск летального исхода.

Нарушение сердечного ритма

Его провоцирует спазмированная артерия или несвоевременные импульсы, возникшие на фоне нарушения проводимость коронарных сосудов.

Основные симптомы проявления:

• Ощущение толчков в области сердца;
• Резкое замирание сокращений сердечной мышцы;
• Головокружение, расплывчатость, темнота в глазах;
• Тяжесть дыхания;
• Несвойственное проявление пассивности (у детей);
• Вялость в теле, постоянная усталость;
• Давящая и пролонгированная (иногда острая) боль в сердце.

Сбой ритма часто проявляется вследствие замедления процессов метаболизма, если эндокринная система не в порядке. Также её катализатором может быть продолжительный приём многих лекарственных препаратов.

Это понятие является определением недостаточной активности работы сердца, из-за чего наблюдается дефицит кровоснабжения всего организма.

Патология может развиваться как хроническое осложнение аритмии, инфаркта, ослабления сердечной мышцы.

Острое проявление чаще всего связано с поступлением токсичных веществ, травмами и резким ухудшением течения других болезней сердца.

Такое состояние нуждается в срочном лечении, иначе высока вероятность наступления смерти.

На фоне заболеваний коронарных сосудов часто диагностируется развитие сердечной недостаточности

Основные симптомы проявления:

• Нарушение сердечного ритма;
• Затруднение дыхания;
• Приступы кашля;
• Затуманивание и потемнение в глазах;
• Отёк вен на шее;
• Отёк ног, сопровождающийся болезненными ощущениями;
• Отключение сознания;
• Сильная утомляемость.

Часто подобное состояние сопровождается асцитом (накоплением воды в брюшной полости) и увеличением печени. Если у пациента непрекращающаяся гипертония или сахарный диабет, то поставить диагноз невозможно.

Коронарная недостаточность

Сердечная коронарная недостаточность – самый часто встречающийся тип ишемического заболевания. Его диагностируют, если кровеносная система частично или полностью перестала снабжать кровью коронарные артерии.

Основные симптомы проявления:

• Сильные болевые ощущения в области сердца;
• Чувство «нехватки места» в груди;
• Обесцвечивание мочи и её повышенное выделение;
• Бледность кожи, изменение её оттенка;
• Тяжесть работы лёгких;
• Сиалорея (интенсивное слюноотделение);
• Тошнота, рвотные позывы, отторжение привычной пищи.

В острой форме болезнь проявляется приступом внезапной сердечной гипоксии, возникшей из-за спазма артерий. Хроническое течение возможно вследствие стенокардии на фоне скопления атеросклеротических бляшек.

Выделяется три стадии течения болезни:

1. Начальная (слабовыраженная);
2. Выраженная;
3. Тяжёлая стадия, которая без должного лечения может привести к смерти.

Причины возникновения проблем с сосудами

Существует несколько факторов способствующих развитию ИБС. Многие из них – это проявление недостаточной заботы о своём здоровье.

Важно! На сегодняшний день, по данным медицинской статистики, сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смертности №1 в мире.

Каждый год от ИБС умирает более двух миллионов человек, большинство из которых – это часть населения «благополучных» стран, с удобным сидячим образом жизни.

Основными причинами ишемической болезни можно считать:

• Табакокурение, в т.ч. пассивное вдыхание дыма;
• Употребление пищи, перенасыщенной холестерином;
• Наличие избыточного веса (ожирение);
• Гиподинамия, как последствие систематического недостатка движения;
• Превышение нормы сахара в крови;
• Частое нервное напряжение;
• Артериальная гипертензия.

Есть ещё независящие от человека факторы, влияющие на состояние сосудов: возраст, наследственность и пол.

Женщины более стойко переносят такие недуги и поэтому для них характерно длительное течение болезни. А мужчины чаще страдают именно от острой формы патологий, которые заканчиваются летально.

Методы лечения и профилактики заболевания

Коррекция состояния или полное излечение (в редких случаях) возможно только после подробного изучения причин проявления заболевания.

Для этого проводят необходимые лабораторные и инструментальные исследования. После этого составляют план терапии, основу которого составляют лекарственные препараты.

Лечение предполагает применение следующих медикаментов:

Оперативное вмешательство назначается в случае неэффективности традиционной терапии. Чтобы лучше напитать миокард применяют коронарное шунтирование – соединяют коронарные и внешние вены там, где находится неповреждённый участок сосудов.

Коронарное шунтирование сложный метод, который проводится на открытом сердце, поэтому применяется лишь в сложных ситуациях, когда без замены суженых участков артерии не обойтись.

Может быть проведена дилатация, если болезнь связана с гиперпродукцией слоя стенки артерии. Это вмешательство предполагает внедрение в просвет сосуда специального баллона, расширяющего его в местах утолщённой или повреждённой оболочки.

Сердце до и после дилатации камер

Снижение риска развития осложнений

Собственные меры профилактики снижают риск появления ИБС. Также они минимизируют негативные последствия в реабилитационный период после лечения или операции.

Самые простые советы, доступны каждому человеку:

• Отказ от вредных привычек;
• Сбалансированное питание (особое внимание на Mg и K);
• Ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• Физическая активность;
• Контроль сахара и холестерина в крови;
• Закаливание и крепкий сон.

Коронарная система – это очень сложный механизм, который нуждается в бережном отношении. Проявившаяся единожды патология неуклонно прогрессирует, накапливая всё новые симптомы и ухудшая качество жизни, поэтому нельзя пренебрегать рекомендациями специалистов и соблюдением элементарных норм здоровья.

Систематическое укрепление сердечно-сосудистой системы позволит сохранить бодрость тела и души на долгие годы.

Видео. Стенокардия. Инфаркт миокарда. Сердечная недостаточность. Как защитить свое сердце.

Огибающая ветвь левой коронарной артерии начинается в месте бифуркации (трифуркации) ствола ЛКА и идёт по левой атриовентрикулярной (венечной) борозде. Огибающую ветвь ЛКА будем называть в дальнейшем для упрощения левой огибающей артерией. Именно так, кстати, она и зовётся в англоязычной литературе - left circumflex artery (LCx).

От огибающей артерии отходят от одной до трёх крупных (левых) краевых ветвей, идущих по тупому (левому) краю сердца. Это её главные ветви. Они кровоснабжают боковую стенку левого желудочка. После отхождения краевых ветвей диаметр огибающей артерии значительно уменьшается. Иногда только первую ветвь называют (левой) краевой, а последующие - (задне)боковыми ветвями.

Огибающая артерия даёт также от одной до двух ветвей, идущих к боковой и задней поверхностям левого предсердия (так называемые передние ветви к левому предсердию: анастоматическая и промежуточная). В 15 % случаев при лево-(неправо-)венечной форме кровоснабжения сердца огибающая артерия отдаёт ветви к задней поверхности левого желудочка или задние ветви левого желудочка (F. H. Netter, 1987). Приблизительно в 7,5 % случаев от неё отходит и задняя межжелудочковая ветвь, питающая как заднюю часть межжелудочковой перегородки, так и частично заднюю стенку правого желудочка (J. A. Bittl, D. С. Levin, 1997).

Проксимальным участком огибающей ветви ЛКА называют отрезок от её устья до отхождения первой краевой ветви. Краевых ветвей к левому (тупому) краю сердца обычно бывает две-три. Между ними находится средняя часть огибающей ветви ЛКА. За последней краевой, или как её иногда называют (задне)боковой, ветвью следует дистальный участок огибающей артерии.

Правая коронарная артерия

В своих начальных отделах правая коронарная артерия (ПКА) частично прикрывается правым ушком и следует вдоль правой атриовентрикулярной борозды (sulcus coronarius) в направлении перекреста (место на диафрагмальной стенке сердца, где сходятся правая и левая атриовентрикулярные борозды, а также задняя межжелудочковая борозда сердца (sulcus interventricularis posterior)).

Первая ветвь, отходящая от правой венечной артерии - это ветвь к артериальному конусу (в половине случаев она отходит непосредственно от правого коронарного синуса аорты). При закупорке передней межжелудочковой ветви ЛКА ветвь к артериальному конусу участвует в поддержании коллатерального кровообращения.

Вторая ветвь ПКА - это ветвь к синусовому узлу (в 40-50 % случаев она может отходить от огибающей ветви ЛКА). Отходя от ПКА, ветвь к синусовому углу направляется кзади, кровоснабжая не только синусовый узел, но и правое предсердие (иногда оба предсердия). Ветвь к синусовому узлу идёт в противоположном направлении по отношению к ветви артериального конуса.

Следующая ветвь - это ветвь к правому желудочку (может быть до трёх ветвей, идущих параллельно), которая снабжает кровью переднюю поверхность правого желудочка. В своей средней части чуть выше острого (правого) края сердца ПКА даёт начало одной или более (правым) краевым ветвям, идущим в сторону верхушки сердца. Они кровоснабжают как переднюю, так и заднюю стенки правого желудочка, а также обеспечивают коллатеральный кровоток при закупорке передней межжелудочковой ветви ЛКА.

Продолжая следовать по правой атриовентрикулярной борозде . ПКА огибает сердце и уже на задней его поверхности (чуть не доходя до места пересечения всех трёх борозд сердца() даёт начало задней межжелудочковой (нисходящей) ветви. Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде, давая, в свою очередь, начало небольшим нижним перегородочным ветвям, кровоснабжающим нижнюю часть перегородки, а также ветви к задней поверхности правого желудочка. Надо отметить, что анатомия дистального отдела ПКА весьма вариабельна: в 10 % случаев могут быть, например, две задние межжелудочковые ветви, идущие параллельно.

Проксимальным участком правой коронарной артерии называют отрезок от её начала до отхождения ветви к правому желудочку. Последняя и наиболее низко отходящая (если их больше одной) краевая ветвь ограничивают средний отдел ПКА. Затем следует дистальный участок ПКА. В правой косой проекции различают также первый - горизонтальный, второй - вертикальный и третий - горизонтальный сегменты ПКА.

Этот раздел сайта устарел, переходите на новый сайт

Интернет консультации

Тема: Субокклюзия ПКА

Добрый день,

Прошу ответить на мои вопросы.

Жалобы: на ноющее, сжимающие боли в левой половине грудной клетки, возникающие при незначительной физической нагрузке и в покое, иррадиирующие в левую лопатку и руки, купирующиеся приемом нитроглицерина через 1-2 минуты, головные боли при повышении цифр артериального давления до 180/100 мм рт. ст.,головокружения, одышку при незначительной физической нагрузке.

Преобладание коронарных артерий

Термин преобладание применяют к артерии, снабжающей заднюю диафрагмальную часть межжелудочковой перегородки и диафрагмальную поверхность ЛЖ. Когда эти ветки происходят из ПКА, говорят, что система является праводоминантной; когда они происходят из левой огибающей артерии, — система леводоминантная узла в этом случае также происходит из ЛОА).

Смешанная доминантность или кодоминантность имеет место, когда не определяется четкое доминирование ПКА или ЛОА. Коронарная циркуляция является праводоминантной приблизительно у 85% людей, леводоминантной — у 8% и кодоминантной — у 7%. Доминантность при отсутствии ИБС не имеет какого- либо особого клинического значения.

Основной ствол ЛКА берет свое начало в верхней части левого синуса Вальсальвы, имеет диаметр 3-6 мм и длину до 10 мм. Он проходит позади выносящего тракта правого желудочка, после чего происходит его разделение на левую переднюю межжелудочковую артерию и ЛОА.

Левая ПМЖА проходит вдоль передней межжелудочковой борозды в направлении верхушки сердца и от нее отходят септальная перфорирующая и диагональная ветки. Первая септальная перфорирующая ветка обозначает соединение между проксимальным и средним сегментами ЛПМЖА. У небольшого числа пациентов основной ствол ЛКА подвергается «трифуркации», а именно, между ЛОА и ЛПМЖА появляется срединная артерия — ramus intermedius. Эта артерия снабжает свободную стенку вдоль латерального края ЛЖ.

ЛОА появляется в месте бифуркации основного ствола ЛКА и проходит в левой АВ борозде. Маргинальные артерии тупого края отходят от ЛОА и кровоснабжают боковую стенку ЛЖ. Место появления первой маргинальной артерии соответствует соединению между проксимальным и средним сегментами ЛОА. Если она является доминантной, ЛОА дает начало ЗНА, ЗЛА и часто артерии АВ узла. У 30% людей в проксимальном отделе ЛОА отходит большая левопредсердная ветка, и она дает начало артерии синусового узла. У пациентов с ИБС она может являться важным кондуитом для коллатерального кровотока в систему ПКА.

ПКА берет свое начало в правом коронарном синусе в точке, которая находится несколько ниже, чем место появления ЛКА в левом синусе. ПКА проходит вдоль правой АВ борозды в направлении перекреста. Первая ветка ПКА, конусная артерия, может служить источником коллатеральной циркуляции у пациентов с окклюзией ЛПМЖА. У двух третей пациентов артерия синусового узла отходит от проксимальной части ПКА, как раз дистально от конусной артерии. Эта артерия кровоснабжает синусовый узел, часто — правое предсердие или оба предсердия. Как и ЛОА, которая также проходит в АВ борозде, ПКА дает начало маргинальным артериям, первая из которых обозначает соединение между проксимальным и средним сегментами ПКА. Окклюзия ПКА проксимально по отношению к маргинальной ветке правого желудочка может вызвать инфаркт правого желудочка с его гемодинамическими последствиями. В области дистального перекреста ПКА разделяется на ЗНА и ЗЛА. От ЗНА отходят несколько маленьких септальных перфорирующих артерий, которые снабжают нижнюю треть перегородки. Как и для ЛПМЖА, отхождение под прямым углом септальных перфорирующих артерий помогает идентифицировать ЗНА. Верхушка изгиба ЗЛА часто является местом отхождения артерий АВ узла.